Al амилоидоз лечение. Амилоидоз - симптомы, диагностика и лечение амилоидоза

Амилоидоз - это системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).

Амилоидоз приводит к атрофии, склерозу и недостаточности различных органов.

Частота встречаемости - не менее 1:50 000 (в основном возникает после 60 лет).

Классификация

1. Первичный амилоидоз обусловлен изменениями клеток при миеломной болезни , моноклональной гипергаммаглобулинемии, макроглобулинемии Вальденстрема.

Амилоид состоит из легких цепей иммуноглобулинов, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях.

2. Вторичный амилоидоз возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (например, при ревматоидном артрите , остеомиелите, бронхоэктатической болезни , малярии , туберкулезе, лепре).

Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада - сывороточного амилоидного белка.

3. Семейный (идиопатический) амилоидоз. Обычно - врожденный дефект ферментов. Имеется несколько форм врожденного амилоидоза, например при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит - заболевание неясной причины, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом , артритом и высыпаниями на коже).

4. Старческий амилоидоз.

5. Диализный амилоидоз развивается при проведении гемодиализа.

Причины

Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почек, кишечника, кожи) неизвестны.

Признаки и течение заболевания разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия осложнений.

Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.

Проявления амилоидоза:

*желудочно-кишечного тракта

• Увеличение размеров языка
• Нарушение глотания
• Опухолевидные отложения амилоида в желудке или кишечнике (не часто)

Амилоидоз пищевода обычно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны затруднение глотания при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.

Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Проявления: ощущение тяжести в подложечной области после еды, изжога, отрыжка, тошнота.

Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции.

Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто, характерны увеличение и уплотнение печени, нередко появляются синдром портальной гипертензии , реже возникают боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка, желтуха , кровоизлияния.

Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита ; характерны тупая боль в левом подреберье, отрыжка, тошнота, рвота.

*сердца

• Устойчивая к лечению застойная сердечная недостаточность
• Нарушения ритма и проводимости
• Очаговые поражения миокарда (псевдоинфаркт).

*нервной системы

• Периферическая полиневропатия (ощущение жжения, покалывания, «мурашек» в конечностях, нарушение чувствительности)
• Нарушения вегетативной нервной системы (головные боли, голокружение, потливость)
• Ортостатическая гипотензия
• Импотенция
• Сфинктерные расстройства (недержание мочи, кала).

*сухожилий, хрящей

• Синдром запястного канала (онемение, покалывание и пульсирующая боль в пальцах)
• Симметричный полиартрит, плечелопаточный периартрит, плотный отек околосуставных.

*тканей

• Увеличение селезенки.

*органов дыхания

• Охриплость голоса
• Бронхит
• Опухолевидный легочный амилоидоз.

Поражения кожи - папулы, бляшки, узлы, кровоизлияния вокруг глаз («симптом очков»).

• Вовлечение щитовидной железы со снижением ее функции.
• Вовлечение надпочечников с их недостаточностью.
• Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза.

Диагностика

• В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80 % случаев в начале заболевания возникают снижение количества белков, гиперглобулинемия, снижение уровня тромбоцитов , натрия, кальция.
• При поражении печени - повышение уровня холестерина , в ряде случаев - билирубина , повышение активности щелочной фосфатазы
• Оценка функций щитовидной железы - возможно снижение функций щитовидной железы
• Оценка функций почек - почти в 50 % случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка , в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты , лейкоциты
• При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида
• При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний
• В кале - большое количество жира, крахмала, мышечных волокон

Диагностические мероприятия

• Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)
• Рентгенологическое исследование
• Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их
• фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны
• Биопсия органов - наиболее информативный метод.

Лечение амилоидоза

Общие принципы терапии

Режим домашний, за исключением тяжелых состояний (выраженная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность)

При первичном амилоидозе в начальных стадиях процесса - хлорохин 0,25 г 1 р./сут. длительно, сочетание мелфалана и преднизолона, мелфалана, преднизолона и колхицина или только колхицин

При вторичном амилоидозе - лечение основного заболевания (туберкулез, остеомиелит , эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и проявления амилоидоза

Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ

При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, - вяжущие средства (висмута субнитрат, адсорбенты)

При вторичном амилоидозе - специфическое лечение основного заболевания

При семейном амилоидозе - колхицин (по 0,6 мг 2-3 р./сут.)

Симптоматическая терапия: витамины, диуретические средства, препараты, снижающие давление, переливание плазмы и т. д.

Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) прием сырой печени (по 100-120 г/сут.)

Ограничение потребления белка, соли пациентам с хронической почечной недостаточностью

Ограничение соли для пациентов с сердечной недостаточностью

Хирургическое лечение амилоидоза

Удаление селезенки может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме.

Прогноз

Прогноз при амилоидозе определяется основным заболеванием. Средняя выживаемость - 12-14 месяцев. Женщины часто живут дольше. Заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.

Амилоидоз - это недуг, который может поражать все органы в организме. Основная причина его развития – скопление в тканях белка амилоида, которого в норме в организме быть не должно. Как правило, данное нарушение выработки белка поражает организм людей от 60 лет и старше. Самое опасное состоит в том, что АА и А1 амилоидоз может стать «катализатором» для таких заболеваний, как склероз, недостаточность внутренних органов и даже атрофии конечностей.

Причины

А1 амилоидоз (первичный) и АА амилоидоз (вторичный) может возникнуть на фоне следующих заболеваний:

• воспалительные процессы;
• болезни, которые не свойственные определённому климату;
• инфекционные заболевания ();
• все патологии, которые поражают костный мозг;
• хронические болезни суставов.

Стоит отметить и тот факт, что клетки амилоида могут подвергаться мутации в крови. Как следствие, данное нарушение может носить наследственный характер. Клетки амилоида не распадаются даже после смерти человека длительное время. Процесс может возникнуть в любом внутреннем органе.

Виды

Подтип А1 амилоидоз (первичный)

При первичной форме недуга в клетках тканей внутренних органов откладывается парапротеин. Это лёгкие цепи иммуноглобулинов. Этот процесс является необратимым и ведёт к неминуемому поражению внутренних органов. Как следствие, значительно снижается продолжительность жизни пациента.

Симптоматика зависит от того, какие именно органы поражены. Как правило, наблюдается следующее:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• увеличение лимфоузлов;
• нарушение в работе ЖКТ, сердца.

Окончательный диагноз можно поставить только после нескольких лабораторных и инструментальных исследований.

Подтип АА амилоидоз

Для данного подтипа характерно накопление в тканях сывороточных острофазных соединений белков. В отличие от формы AL, AA амилоидоз образуется вследствие перенесённых воспалительных процессов. В группу риска подпадают чаще всего мужчины от 40 лет. Что касается женщин, то их данная патология поражает гораздо реже.

При данной форме заболевания больше всего поражаются почки. У 10% процентов пациентов может наблюдаться нарушение в работе селезёнки и печени. И лишь у 3% возможны проблемы с сердцем. Обнаружить последнее можно только при проведении специального исследования - эхокардиографии. Практически всегда у трети пациентов через 5 лет начинает прогрессировать почечная недостаточность.

Общая клиническая картина

Как уже было сказано, патология может коснуться практически каждого внутреннего органа. Поэтому точного перечня симптомов на сегодня медицина выдать не может. Так как лечению А1 амилоидоз, так же как и тип АА амилоидоз полностью не поддаётся, терапия направлена на замедление развития патологического процесса в организме человека. Диагностика недуга должна проводиться исключительно специалистами, так как точный диагноз ставится на основе данных, полученных при помощи лабораторных анализов и инструментальных методов обследования. Помимо внутренних органов, А1 и АА амилоидоз может поражать даже участки кожного покрова человека.

Амилоидоз кожных покровов

Амилоидоз кожи проявляется в виде образования кровяных отёков вокруг глаз. В народе его часто называют как «эффект очков». Помимо этого, на коже можно наблюдать образование узлов, бляшек и папул. Такие образования чаще всего локализуются в области лобка, бёдер, подмышек. Кожные покровы в поражённой области могут быть бледными или с кровяным оттенком. На лице эти патологии практически никогда не наблюдаются, только при острой запущенной форме и ослабленной иммунной системе.

Различают три этапа течения болезни:

• первичный системный;
• местный лихеноидный;
• вторичный системный.

Симптоматика

Первичный системный амилоидоз встречается чаще всего у людей пожилого возраста. Симптомы заболевания выражены. Может набрякать язык, увеличиваться в объёмах в 3–4 раза. Ухудшается и общее состояние больного - наблюдается нестабильная температура, слабость, болевые ощущения в мышцах. Узелки могут группироваться, однако зуда или шелушения не наблюдается. Амилоидоз кожи на этой стадии может дополняться другими заболеваниями. Чаще всего это проблемы с почками.

Местный лихеноидный системный амилоидоз кожи напоминает или . Узелки могут располагаться так же, как и при первичной форме, однако наблюдается обильное шелушение. В некоторых случаях пациенты высказывают жалобы на сильный зуд.

Вторичный амилоидоз кожи, как правило, образуется вследствие другого кожного заболевания или ослабленной иммунной системы на фоне других хронических или воспалительных процессов. Дополнительные симптомы зависят уже от состояния здоровья пациента.

Амилоидоз кожи лечится несколько проще, чем амилоидоз почек или печени. В план лечения обязательно входит курс витаминов. Если наблюдается сильный зуд, то больному могут назначить специальные антисептики. Наиболее оптимистические прогнозы можно делать в том случае, если диагностируется местный тип патологии. В любом случае даже по окончании лечения длительное время нужно регулярно посещать дерматолога. Возможен рецидив заболевания.

Амилоидоз почек

Развитие данного недуга может произойти на фоне уже имеющихся хронических заболеваний в организме. Но также он может развиться и самостоятельно. Именно этот тип патологии считается клиницистами наиболее опасным. Практически во всех клинических случаях пациенты нуждаются в гемодиализе или трансплантации органа. К сожалению, в последние годы болезнь прогрессирует. Возможен и вторичный амилоидоз почек. Последнее возникает на фоне перенесённых острых воспалительных процессов, хронических заболеваний и острых инфекций. Наиболее часто амилоидоз почек встречается, если пациент болеет туберкулёзом лёгких.

Классификация патологии

В современной медицине применяют классификацию Серова. Согласно ей болезнь классифицируют так:

• идиопатический или первичный;
• наследственный;
• приобретённый;
• старческий;
• локальный.

Точного перечня симптомов нет. В этом случае применима общая симптоматика для первичной диагностики:

• недомогание;
• перепады температуры тела;
• отеки под глазами;
• снижение веса и перепады настроения.

К сожалению, амилоидоз почек практически не лечится. При правильных клинических мероприятиях возможно только поддержание жизнедеятельности больного.

Амилоидоз печени

Амилоидоз печени наблюдается довольно часто. Для этой формы патологии характерно увеличение и уплотнение печени. При этом при надавливании никаких болезненных ощущений не возникает. Довольно часто симптомы могут быть схожи с асцитом.

На начальной стадии амилоидоз печени проявляется в виде боли в правом подреберье и . На этом этапе возможно общее недомогание и слабая тошнота. Ввиду этого, данное состояние пациент часто путает с пищевым отравлением и не обращается к врачу. Довольно часто начальный амилоидоз печени переходит в хронический.

Эта форма заболевания наиболее сложная из всех вышеперечисленных в плане диагностики. Амилоидоз сердца можно обнаружить только при проведении специального клинического исследования - эхокардиографии (ЭКГ).

Симптоматика:

• нарушение ритма (аритмия);
• устойчивая к лечению ;
• псевдоинфаркт.

Если лечение не начать своевременно, то в 95 процентах наблюдается летальный исход. Поэтому при первых симптомах следует незамедлительно обращаться к врачу.

Амилоидоз кишечника и селезёнки

В более редких случаях недуг поражает кишечник и селезёнку. Нарушения белковых процессов в работе кишечника диагностировать намного сложнее, чем AL амилоидоз почек или печени. Симптомы недуга практически идентичны пищевому отравлению:

• тяжесть после приёма пищи;
• нарушение стула;
• общее недомогание;
• тупые боли в животе.

Весьма часто амилоидоз кишечника путают с и назначают операцию. Некоторые симптомы могут указывать на опухоль. То, что у больного амилоидоз кишечника, иногда обнаруживается только во время проведения операции. Временное улучшение пациента возможно, но, естественно, проблему это не решает. Диагностировать амилоидоз кишечника можно посредством нескольких клинических исследований.

Амилоидоз селезёнки образуется в результате отложения белка в её фолликулах. Как результат, поражённый орган увеличивается, становится более плотным.

Амилоидоз селезёнки протекает в двух стадиях:

• «саговая»;
• «сальная».

«Саговая» селезёнка

На этой стадии симптомов заболевания практически нет. Орган не увеличивается в размерах, нет каких-либо болезненных ощущений. Обнаружить нарушения можно только при сдаче анализов и проведении соответствующих обследований. Если своевременно начать лечение, то прогнозы по этому подтипу заболевания весьма прогрессивны.

«Сальная» селезёнка

На второй стадии орган становится больше в размерах, более уплотнённым и с «сальным» блеском. Добавляются симптомы общего недомогания, повышенной (37 градусов) температуры, возникают болезненные ощущения в области селезёнки. Лечение на данной стадии только одно – хирургическое вмешательство. Поражённый орган удаляется.

Лечение

Если не наблюдается тяжёлой формы, то стационар не всегда нужен. Чаще всего, это домашний постельный режим. Что касается медикаментозной терапии, то её можно будет назначать только после того, как будет проведено несколько клинических исследований. Корректное лечение амилоидоза подразумевает и правильное питание.

• длительный приём в пищу печени;
• ограниченное потребление соли и белковой пищи;
• потребление витаминов (прописывает врач).

В некоторых случаях возможно удаление органа или трансплантация. Лечение амилоидоза не подразумевает полное освобождение от недуга. У лиц пожилого возраста (от 50 лет и старше) осложнения протекают гораздо сложнее, так как иммунная система уже не в состоянии переносить такое количество антибиотиков и препаратов. Подтип АА лечится гораздо сложнее, чем тип А1.

Успех от лечения недуга зависит от того, на какой стадии обратиться к врачу и начать лечение. Если полностью устранить фоновое заболевание, то симптоматика амилоидоза тоже может исчезнуть.

Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (ами­лоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибрилляр­ные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков; кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок - так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормальным сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами.

Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.

В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав ами­лоидных фибрилл.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, ки­шечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза - AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявля­ется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единствен­ным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза - AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае перио­дической болезни биохимическая форма - АА (предшественником явля­ется белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехте­рева, туберкулезе, хронических нагноениях - остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже - при неспеци­фическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилои­доза - АА (его сывороточный предшественник - белок SAA, синтезируе­мый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз - результат инволютивных нару­шений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула - AS (предшественником явля­ется преальбумин).

Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула - АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез. Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза (схема 22). Из схемы следует, что под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет - уменьшается

количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов. В результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличи­вается количество В-клеток, синтезирующих предшественников амилоид­ной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве.

Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способ­ствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорб­ции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отло­жение амилоида в тканях и органах [Мухин Н.А., 1981].

При миеломной болезни амилоидоз развивается в результате повы­шенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. Состав амилоида при разных формах амилоидоза различен, что определяется составом белка амилоидных фибрилл.

При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается пре­имущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид отклады­вается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложение амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении

почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспе­чивает сочетанные поражения различных органов и систем.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функцио­нирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков, что в последующем приводит к развитию недоста­точности органа.

Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и со­судах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сер­дечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма серд­ца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже ами­лоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчаты­ми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопле­ния амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилля­ров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофиру­ется, погибает или замещается соединительной тканью - возникает ами-лоидно-сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде сле­дующей схемы:

протеинурия -> нефротический синдром -> почечная недостаточность.

Соответственно этому в клинической картине выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую); 2) развернутую (нефротическую); 3) терминальную (азотемическую).

Клиническая картина. Проявления амилоидоза разнообразны и опре­деляются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе; 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе; 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза).

При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определен­ном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «ла­тентный» период от момента отложения амилоида до появления симпто­мов нарушения функционирования органа или системы.

Клиническая картина особенно яркая при поражении почек - наибо­лее частой локализации отложений амилоида.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практи­чески никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным за­болеванием (при вторичном амилоидозе).

В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его тече­нии, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.

В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение коли­чества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособ­ности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе остаются жалобы на проявление основного заболевания.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспеп­сические расстройства), головные боли, нарушение сна (нарушения нерв­ной системы), кожный зуд.

На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обна­руживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной ло­кализации и выраженности; при значительной задержке жидкости в орга­низме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертензию (встречается у 12 - 20 % больных амилоидо-зом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) ар­териальная гипертензия.

На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нару­шения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амило­идных масс.

Мочевой синдром: 1) протеинурия - важнейший симптом амилоидо­за, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделя­ется 2 -20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терми­нальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у-гликопротеиды.

Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или лейкоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеи-нурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени наруше­ний липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с нали­чием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво­дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти­моловая, сулемовая и др.).

Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункцион-ной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.

В начальной стадии (протеину рической) при биопсии слизистой обо­лочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки - положи­тельный результат; в развернутой стадии (нефротической) в первом слу­чае результаты положительные у половины больных, а во втором - еще чаще.

Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизи­стой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, био­псию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашед­шем процессе, а прямой кишки - в любой стадии амилоидоза.

При подозрении на идиопатический амилоидоз (протекает чаще с по­ражением сердца, периферических нервов, реже - почек) целесообразно прежде всего проводить биопсию слизистой оболочки десны, а при вторич­ном (приобретенном) амилоидозе и наследственных его формах (протека­ют с преимущественным поражением почек) - биопсию слизистой обо­лочки прямой кишки.

Ряд других исследований помогает: 1) уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; 2) оценить функциональное состо­яние почек (проба Реберга, Зимницкого, уровень креатинина крови).

Течение. Клиническая картина амилоидоза почек имеет особен­ности, отличающие его от поражения почек иного происхождения: 1) неф-ротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии, отличается упорным течением, отеки часто резис­тентны к различным мочегонным средствам. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует; 2) артериальная гипертензия наблюдается нечасто, даже в стадии хронической почечной недостаточности; 3) при первичном амилоидозе хроническая почечная недостаточность протекает более добро­качественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков по сравнению со вторичными фор­мами амилоидоза); 4) течение вторичного амилоидоза в значительной сте­пени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование амилоидоза.

Осложнения. При амилоидозе в 2 -5 % случаев развиваются:

1) тромбоз почечных вен (при вторичном амилоидозе), что проявля­
ется гематурией и болями в поясничной области, нарастанием протеину­
рии и падением диуреза;

2) интеркуррентная инфекция;

3) фибринозно-гнойный перитонит, появление которого сопровожда­
ется резким увеличением асцита.

Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным ме­тодом достоверной диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориен­тироваться на клинические проявления патологического процесса.

Наличие заболевания, при котором может развиться вторичный
амилоидоз (клинические или анамнестические признаки).

Появление и прогрессирование протеинурии или возникновение
нефротического синдрома.

Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует,
однако имеется протеинурия или нефротический синдром.

Наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома не­
достаточности всасывания, полинейропатии (если при этом послед­
ние три синдрома трудно объяснить другими причинами).

Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабора­торных признаках нефротического синдрома (который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек):

а) выраженная диспротеинемия + гипоальбуминемия + гипер-ссг- и ги-
пергаммаглобул инемия;

б) повышение уровня аг-гликопротеида, р-липопротеидов;

в) появление в моче а- и особенно у-гликопротеидов и а-липопро-
теидов.

Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойст­венных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом ге­нерализованном амилоидозе).

Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной увереннос­тью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать много труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефритов (острого, хроничес­кого). При этом следует учитывать:

1) более медленное прогрессирование поражения почек при амилои­
дозе;

2) отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболева­
ниями;

3) постоянное наличие при гломерулонефритах микрогематурии (при
амилоидозе в 20 % случаев).

Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после периода дли­тельного наблюдения за больным. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза учитывает следующие компоненты: 1) форму амилоидоза; 2) стадию ами­лоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная); 3) функцио­нальное состояние почек (отсутствие или наличие почечной недостаточ­ности, степень ее выраженности); 4) основное заболевание (при вторич­ном амилоидозе); 5) состояние других органов (сердце, печень, нервная система и пр.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.

Лечение. Все еще остается нерешенной проблема лечения амилоидо­за, так как не выяснены причины, приводящие к усилению амилоидогене-за и недостаточности его резорбции. Тем не менее возможно проведение серии лечебных мероприятий, улучшающих состояние больного. В настоя­щее время лечение больного амилоидозом проводится с учетом: 1) воздей­ствия на основное заболевание, на фоне которого развился амилоидоз

(вторичный); 2) воздействия на механизмы патогенеза; 3) воздействия на основные клинические синдромы.

Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивает­
ся вторичный амилоидоз, необходимо ввиду того, что частые обо­
стрения или высокая активность патологического процесса ведут к
прогрессированию амилоидоза.

Это воздействие заключается в следующем:

а) при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) необходима
длительная специфическая терапия;

б) при хронических неспецифических заболеваниях легких - ком­
плексная терапия с применением антибиотиков, бронхиального дренажа, а
при необходимости и оперативное вмешательство (например, при хрони­
ческом абсцессе легкого);

в) при системных заболеваниях соединительной ткани, например при
ревматоидном артрите, показана комплексная терапия, включающая на­
значение базисных препаратов (D-пеницилламин, соли золота, аминохи-
нолиновые препараты).

Воздействие на механизмы патогенеза предполагает уменьшение
синтеза амилоида:

а) ежедневный прием 80-120 г сырой печени в течение 6-12 мес
приводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров пече­
ни и селезенки;

б) аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил, по
0,25 - 0,5 г в день в течение многих месяцев и даже лет) снижа­
ют прогрессирование процесса. По-видимому, эти средства влия­
ют на синтез амилоидных фибрилл. Лечение эффективно только
в ранних стадиях амилоидоза; при далеко зашедшем процессе
(развернутый нефротический синдром, почечная недостаточ­
ность) назначение этих препаратов нецелесообразно;

в) при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни ре­
комендуется колхицин;

г) при первичном амилоидозе назначают также мелфалан, угнетаю­
щий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности син­
тезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в
формировании амилоидной фибриллы (это имеет отношение и к
амилоидозу, развивающемуся при миеломной болезни).

Воздействие на основные клинические синдромы предусматривает
ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные на
борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:

а) при развитии нефротического синдрома и выраженных отеков
необходимо достаточное содержание в пище белка, снижение по­
варенной соли, а также введение цельной крови или эритроцит-
ной массы (особенно при наличии анемии), осторожное приме­
нение мочегонных средств;

б) артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе,
однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначе­
ние гипотензивных средств различного типа;

в) при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При по­чечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и трансплантации почек.

Прогноз. Длительность протеинурического периода установить труд­но, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточ­но серьезным.

Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амило­ид оза.

На поражение почек может указывать:

• Протеинурия (появление белка в моче ). Является первым и наиболее значимым проявлением поражения почек при амилоидозе. В норме концентрация белка в моче не превышает 0,033 г/л, однако при нарушении целостности почечного фильтра клетки крови и крупномолекулярные белки начинают выделяться с мочой. Протеинурия более 3 г/л свидетельствует о выраженном нефротическом синдроме и тяжелом поражении почечной ткани.
• Гематурия (появление эритроцитов в моче ). В норме при микроскопическом исследовании мочи допускается не более 1 – 3 эритроцитов в поле зрения. Кровь в моче может указывать на развитие нефротического синдрома либо являться признаком воспалительного поражения почечной ткани (гломерулонефрита ).
• Лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ). При микроскопическом исследовании мочи допускается наличие 3 – 5 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия редко наблюдается при почечном амилоидозе и чаще свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного заболевания почек или других органов мочеполовой системы.
• Цилиндрурия (наличие цилиндров в моче ). Цилиндры представляют собой слепки, которые образуются в почечных канальцах и имеют различную структуру. При амилоидозе они обычно образуются из слущенных клеток почечного эпителия и белков (гиалиновые цилиндры ), однако могут также содержать эритроциты и лейкоциты.
• Снижение плотности мочи. Нормальная плотность мочи колеблется в пределах от 1,010 до 1,022, однако при разрушении почечных нефронов концентрационная способность органа заметно снижается, в результате чего плотность мочи будет уменьшаться.

Биохимический анализ крови

Данное исследование позволяет не только оценить функциональное состояние внутренних органов, но и заподозрить причину амилоидоза.

Диагностическую ценность при амилоидозе представляют:

• белки общей фазы воспаления;
• уровень холестерина ;
• уровень белков в крови;
• уровень креатинина и мочевины.

Белки общей фазы воспаления
Данные белки вырабатываются печенью и некоторыми лейкоцитами в ответ на развитие воспалительного процесса в организме. Главной их функцией является поддержание воспаления, а также предупреждение повреждения здоровых тканей.

Белки острой фазы воспаления

Белок	Нормальные значения
Сывороточный белок амилоида А (SAA )	Менее 0,4 мг/л.
Альфа-2-глобулин	М: 1,5 – 3,5 г/л.
	Ж: 1,75 – 4,2 г/л.
Альфа-1-антитрипсин	0,9 – 2 г/л.
С-реактивный белок	Не более 5 мг/л.
Фибриноген	2 – 4 г/л.
Лактоферрин	150 – 250 нг/мл.
Церулоплазмин	0,15 – 0,6 г/л.

Следует отметить, что прогрессирующее повышение концентрации фибриногена в крови часто встречается и при наследственных формах амилоидоза, что необходимо учитывать при оценке данного показателя.

Печеночные пробы
В данную группу входит ряд показателей, позволяющих оценить функциональное состояние печени.

Печеночные пробы при амилоидозе печени

Показатель	Что обозначает	Норма	Изменения при амилоидозе печени
Аланинаминотрансфераза (АлАТ )	Данные вещества содержатся в клетках печени и попадают в кровоток в большом количестве лишь при массивном разрушении ткани органа.	М: до 41 Ед/л.	Концентрация повышается при развитии печеночной недостаточности .
		Ж: до 31 Ед/л.
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ )
Билирубин общий	При распаде эритроцитов в селезенке происходит образование несвязанного билирубина. С током крови он поступает в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой и в таком виде выделяется из организма в составе желчи.	8,5 – 20,5 мкмоль/л.	Концентрация повышается при массивном отложении амилоида в печени.
Билирубин (несвязанная фракция )		4,5 – 17,1 мкмоль/л.	Концентрация повышается при печеночной недостаточности и нарушении желчеобразующей функции органа.
Билирубин (связанная фракция )		0,86 – 5,1 мкмоль/л.	Концентрация повышается при сдавливании внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих протоков.

Уровень холестерина в крови
Холестерин представляет собой вещество жировой природы, которое образуется в печени и играет важную роль в поддержании целостности мембран всех клеток организма. Увеличение концентрации холестерина в крови более 5,2 ммоль/л может наблюдаться при нефротическом синдроме , причем, чем выше данный показатель, тем тяжелее протекает заболевание.

Уровень белков в крови
Норма общего белка в крови составляет 65 – 85 г/л. Снижение данного показателя может наблюдаться при развитии нефротического синдрома (в результате потери белка с мочой ), а также при тяжелой печеночной недостаточности, так как все белки организма синтезируются в печени.

Уровень креатинина и мочевины
Мочевина (норма – 2,5 – 8,3 ммоль/л ) представляет собой побочный продукт белкового обмена, который выделяется через почки. Креатинин (норма – 44 – 80 мкмоль/л у женщин и 74 – 110 мкмоль/л у мужчин ) образуется в мышечной ткани, после чего поступает в кровь и также выделяется почками. Увеличение концентрации данных веществ в крови является очень чувствительным показателем степени нарушения почечной функции при амилоидозе.

Ультразвуковое исследование внутренних органов

Данное исследование позволяет оценить строение и структуру внутренних органов, что необходимо для оценки степени нарушения их функции и определения распространенности патологического процесса.

УЗИ при амилоидозе может выявить:

• Уплотнение и увеличение (или уменьшение в азотемической стадии ) почек.
• Наличие почечных кист (что могло стать причиной вторичного амилоидоза ).
• Увеличение и уплотнение печени и селезенки, а также нарушение кровотока в данных органах.
• Гипертрофию различных отделов сердечной мышцы.
• Отложения амилоида в стенках крупных сосудов (например, аорты – самой крупной артерии организма ).
• Скопление жидкости в полостях организма (асцит, гидроторакс, гидроперикард ).

Генетическое исследование

Генетическое исследование назначается при подозрении на наследственный амилоидоз (то есть если не удается подтвердить вторичную природу данного заболевания ). Обычно для этого используется полимеразная цепная реакция, принцип которой заключается во взятии генетического материала у больного человека (обычно это кровь, моча, слюна или любая другая биологическая жидкость ) и исследовании генов на определенных хромосомах. Выявление генетических мутаций в определенной области будет являться стопроцентным подтверждением диагноза.

При выявлении одной из форм наследственного амилоидоза генетическое исследование рекомендуется выполнить всем членам семьи и ближайшим родственникам больного, чтобы исключить наличие у них данного заболевания.

Биопсия

Биопсия представляет собой прижизненное взятие небольшого кусочка ткани или органа и исследование его в лаборатории с помощью специальных методик. Данное исследование является «золотым стандартом» в диагностике амилоидоза и позволяет подтвердить диагноз более чем в 90% случаев.

При амилоидозе для исследования может быть взята мышечная ткань, ткань печени, селезенки, почки, слизистой оболочки кишечника или другого органа (в зависимости от клинической картины заболевания ). Забор материала проводится в стерильной операционной, обычно под местным обезболиванием. С помощью специальной иглы с острыми краями производится прокол кожи и забор небольшого количества ткани органа.

В лаборатории часть полученного материала обрабатывают раствором Люголя (йода в водном растворе йодида калия ), а затем 10% раствором серной кислоты. При наличии большого количества амилоида он окрасится в сине-фиолетовый или зеленоватый цвет, что будет видно невооруженным глазом.

Для микроскопического исследования материал окрашивают специальными красителями (например, конго красным, после которого амилоид приобретает специфический красный цвет ), и исследуют под микроскопом, причем фибриллы амилоида четко определяются как хаотично располагающиеся палочковидные образования.

Лечение амилоидоза

Выявить амилоидоз и начать лечение на ранних этапах его развития довольно сложно, так как клинически заболевание проявляется через десятки лет после его начала. В то же время при выраженной почечной недостаточности лечебные мероприятия малоэффективны и носят поддерживающий характер.

Нужна ли госпитализация для лечения амилоидоза?

При подозрении на амилоидоз рекомендуется госпитализация в отделение нефрологи или терапии с целью проведения тщательного обследования мочеполовой системы, так как поражение почек является наиболее частым и в то же время наиболее опасным осложнением амилоидоза. Также должны быть привлечены специалисты из других областей медицины (гепатолог, кардиолог, невролог и так далее ) для выявления и лечения повреждений других органов и систем.

Если в процессе диагностики не выявлено серьезных функциональных нарушений со стороны каких-либо органов, дальнейшее лечение может проводиться в амбулаторных условиях (на дому ) при условии, что пациент будет строго соблюдать все предписания врача и являться на контроль как минимум 1 раз в месяц.

Основными показаниями для госпитализации являются:

• наличие системного воспалительного процесса (подтвержденное лабораторно или клинически );
• наличие гнойного инфекционного заболевания;
• нефротический синдром;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• надпочечниковая недостаточность;
• выраженная анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л );
• гиперспленизм;
• внутреннее кровотечение.

Если в процессе амбулаторного лечения состояние пациента ухудшается, он также должен быть госпитализирован для уточнения диагноза и коррекции лечения.

В лечении амилоидоза применяется:

• медикаментозное лечение;
• диетотерапия;
• перитонеальный диализ;
• пересадка органов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на замедление процесса образования амилоида (если это возможно ). Хорошая эффективность наблюдается в случае AL-амилоидоза, в то время как при других формах заболевания добиться положительного результата удается не всегда. Хуже всего медикаментозному лечению поддается вторичный амилоидоз.

Медикаментозное лечение амилоидоза

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Стероидные противовоспалительные препараты	Преднизолон	Угнетают иммунные реакции, обладают выраженным противовоспалительным действием. Снижают скорость образования лимфоцитов, а также тормозят миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, чем и обусловлен положительный эффект при амилоидозе.	Дозировка, длительность применения и путь введения подбирается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести основного и сопутствующих заболеваний.
	Дексаметазон
Противоопухолевые препараты	Мелфалан	Нарушает процесс образования ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ), что угнетает синтез белка и размножение клеток. Так как амилоидобласты в определенной степени считаются мутантными (опухолевыми ) клетками, их уничтожение может замедлить процесс образования амилоида (особенно при первичной форме заболевания ).	Внутрь, один раз в сутки в дозе 0,12 – 0,15 мг/кг. Длительность лечения 2 – 3 недели, после чего необходимо сделать перерыв (не менее 1 месяца ). При необходимости курс лечения можно повторить.
Аминохинолиновые препараты	Хлорохин (хингамин )	Противомалярийный препарат, который также тормозит синтез ДНК в клетках человеческого организма, уменьшая скорость образования лейкоцитов и амилоидобластов.	Внутрь, по 500 – 750 мг ежедневно или через день. Длительность лечения определяется эффективностью и переносимостью препарата.
Противоподагрические препараты	Колхицин	Угнетает скорость образования лейкоцитов и процесс синтеза амилоидных фибрилл в амилоидобластах. Эффективен при семейной средиземноморской лихорадке и в меньшей степени при вторичном амилоидозе.	Внутрь по 1 мг 2 – 3 раза в стуки. Лечение длительное (более 5 лет ).

Диетотерапия

Специфической диеты , которая смогла бы предотвратить развитие амилоидоза или замедлить процесс образования амилоида не существует. Основными осложнениями амилоидоза, требующим соблюдения строгой диеты, являются нефротический синдром и почечная недостаточность. При развитии данных синдромов рекомендуется диета номер 7 , целью которой является защита почек от действия токсических продуктов обмена веществ, нормализация водно-солевого баланса и артериального давления.

Принимать пищу рекомендуется малыми порциями по 5 – 6 раз в сутки. Основным условием является ограничение потребления поваренной соли (не более 2 грамм в сутки ) и жидкости (не более 2 литров в сутки ), что в определенной степени предотвращает образование отеков и нормализует артериальное давление. Сложность в данном случае заключается в необходимости восполнять потери белка при нефротическом синдроме и в то же время уменьшить их потребление с пищей, так как при почечной недостаточности нарушается процесс выделения побочных продуктов их обмена.

Диета при амилоидозе

Что рекомендуется употреблять?	Что не рекомендуется употреблять?
овощные бульоны; нежирные сорта мяса (говядины, телятины ) не более 50 – 100 грамм в сутки; бессолевой хлеб и выпечку; свежие фрукты (яблоки, сливы, груши и т.д. ); свежие овощи (помидоры, огурцы, картофель и т.д. ); рис (не более 300 – 400 грамм в сутки ); 1 – 2 яичных белка в сутки (без соли ); молоко и кисломолочные продукты; некрепкий чай; свежевыжатые соки.	мясные и рыбные продукты в больших количествах; сдобную выпечку; некоторые фрукты (абрикосы, виноград, черешню и смородину ); сухофрукты; сырные изделия; яичный желток; кофе; минеральные и газированные напитки; алкоголь.

Перитонеальный диализ

Принцип данного метода схож с принципом гемодиализа (который описан ранее ), однако существуют определенные различия. При перитонеальном диализе полупроницаемой мембраной, через которую происходит удаление побочных продуктов обмена веществ, является брюшина – тонкая, хорошо кровоснабжаемая серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность и органы брюшной полости. Общая площадь брюшины близка к площади поверхности тела человека. Специальный раствор вводится в брюшную полость через катетер (трубку в животе ) и вступает в контакт с брюшиной, в результате чего из крови в него начинают просачиваться продукты обмена веществ, то есть происходит очищение организма. «Недостатком» данного метода является более медленное очищение крови, чем при гемодиализе.

Основными преимуществами данного метода перед гемодиализом являются:

• Выведение В 2 -микроглобулина, который может стать причиной развития амилоидоза.
• Постоянное (непрерывное ) очищение крови от побочных продуктов обмена веществ.
• Возможность использования в амбулаторных условиях (на дому ).

Техника выполнения
Установка катетера выполняется в операционной под местным или общим обезболиванием. Обычно он устанавливается в нижней части брюшной стенки, причем наружу выходит лишь небольшое его отрезок. Через катетер в брюшную полость вводится около 2 литров специального диализирующего раствора, после чего катетер плотно закрывается и жидкость остается в брюшной полости на срок от 4 до 10 часов. В это время пациент может заниматься практически любой повседневной деятельностью.

Через установленные промежуток времени (обычно каждые 6 – 8 часов ) необходимо слить «старый» раствор из брюшной полости и заменить на новый. Вся процедура занимает не более 30 – 40 минут и требует минимальных усилий.

Перитонеальный диализ противопоказан:

• при наличии спаек в брюшной полости;
• при инфекционных заболеваниях кожи в области живота;
• при психических заболеваниях.

Пересадка органов

Пересадка донорских органов является единственным средством спасения жизни пациентов с развившейся органной недостаточностью. Однако стоит помнить, что данный метод лечения является лишь симптоматическим и не устраняет причину развития амилоидоза, поэтому в отсутствии постоянного адекватного лечения возможен рецидив заболевания.

При амилоидозе возможно пересадить:

• почку;
• ткань печени;
• сердце;
• кожу.

Донорские органы могут быть получены от живого донора (кроме сердца ), а также от трупа либо от человека, у которого диагностирована смерть мозга, однако функциональная активность внутренних органов поддерживается искусственно. Кроме того, сегодня существует искусственное сердце, представляющее собой полностью механизированный аппарат, который может перекачивать кровь в организме.

Если донорский орган приживется (что бывает не всегда ), пациенту требуется пожизненное применение иммуносупрессоров (препаратов, угнетающих активность иммунной системы ), чтобы предотвратить отторжение «чужеродной» ткани собственным организмом.

Осложнения амилоидоза

К последствиям амилоидоза обычно относят различные острые состояния, развивающиеся на фоне нарушенных функций одного или нескольких органов. Зачастую данные осложнения становятся причиной смерти пациента.

Наиболее опасными осложнениями амилоидоза являются:

• Инфаркт миокарда. При повышении системного артериального давления (всегда наблюдающемся при нефротическом синдроме и почечной недостаточности ) нагрузка на сердечную мышцу возрастает в несколько раз. Данное состояние отягощается отложением амилоида в ткани сердца, что еще больше ухудшает его кровоснабжение. В результате этого при резкой физической нагрузке либо эмоциональном стрессе может развиться несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и уровнем его доставки, что может привести к гибели кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца ). Если человек не погибает сразу (что наблюдается довольно часто ), в зоне инфаркта формируется рубец, что еще больше «ослабляет» сердце (так как рубцовая ткань не способна сокращаться ) и может привести к хронической сердечной недостаточности.
• Инсульт. Инсультом называется острое нарушение кровоснабжения ткани головного мозга. При амилоидозе данное состояние обычно развивается в результате кровотечения через деформированную стенку кровеносного сосуда (геморрагический инсульт ). В результате пропитывания нервных клеток кровью они погибают, что в зависимости от зоны инсульта может проявляться самыми разными симптомами – от нарушения чувствительности и двигательной активности до смерти больного.
• Тромбоз печеночных вен. Данное осложнение может развиваться в результате повышения концентрации фибриногена (белка свертывающей системы крови ) в системе почечных вен, что приводит к образованию тромбов , которые закупоривают просветы сосудов. В результате этого развивается острая почечная недостаточность. Механизм развития данного осложнения обусловлен тем, что при нефротическом синдроме через почки выделяется большое количество альбуминов (основных белков плазмы крови ), в то время как фибриноген остается в крови и его относительная концентрация повышается.
• Инфекционные заболевания. Истощение защитных систем, потеря большого количества белков с мочой и развитие полиорганной недостаточности делает организм больного практически беззащитным перед различными патогенными микроорганизмами. При амилоидозе часто регистрируется пневмония (воспаление легких ), пиелонефрит и гломерулонефрит, инфекции кожи (рожистое воспаление ) и мягких тканей, пищевые токсикоинфекции, вирусные инфекции (например, паротит ) и так далее.

Возможна ли беременность при амилоидозе?

Беременность при амилоидозе возможна только в тех случаях, когда функциональной активности жизненно важных органов женщины достаточно, для того чтобы выносить и родить ребенка. В противном случае беременность может закончиться смертью как плода, так и матери.

Некоторые локальные формы амилоидоза не представляют никакой опасности для беременности. Если скопление амилоида происходит лишь в одном органе или ткани (например, в мышце или в стенке кишечника ) и не достигает больших размеров, беременность и роды будут протекать без осложнений, и ребенок родится абсолютно здоровым. В то же время при генерализованных формах амилоидоза прогноз для матери и плода целиком и полностью определяется длительностью заболевания и сохранившимися функциональными резервами жизненно-важных органов.

Исход беременности и родов определяется:

• функциями сердца;
• функциями почек;
• функциями печени;
• функциями надпочечников;
• скоростью образования амилоида.

Функции сердца
Опасным осложнением амилоидоза является сердечная недостаточность (СН ), развивающаяся из-за отложения амилоида в ткани сердца. Это приводит к нарушению его сократительной активности, в результате чего при нагрузках появляются определенные симптомы – слабость, одышка (чувство нехватки воздуха ), учащенное сердцебиение, боли за грудиной. Так как вынашивание ребенка и роды сопровождаются значительной нагрузкой на сердце, поражение данного органа может стать причиной развития серьезных осложнений во время беременности.

В зависимости от тяжести выделяют 4 функциональных класса СН. Первый характеризуется появлением симптомов лишь при крайне тяжелых физических нагрузках, в то время как четвертый выставляется пациентам, которые не могут самостоятельно себя обслуживать. Женщины с I – II функциональным классом могут спокойно выносить ребенка, однако им рекомендуется искусственное родоразрешение (с помощью кесарева сечения ). При наличии III – IV функционального класса беременность и роды абсолютно противопоказаны, так как организм в данном случае не сможет справиться с возрастающей нагрузкой. Вероятность гибели плода и матери в данном случае крайне велика, поэтому рекомендуется искусственное прерывание беременности (аборт по медицинским показаниям ).

Функции почек
Развивающемуся плоду требуется постоянная доставка различных питательных веществ, в том числе и белков. Однако при отложении амилоида в почках матери происходит разрушение почечной ткани, вследствие чего клетки крови и крупномолекулярные белки начинают выделяться с мочой, что в конечном итоге приводит в выраженной белковой недостаточности, отекам и асциту (скоплению жидкости в брюшной полости ). Плод также начинает испытывать недостаток в белках (являющихся основным строительным материалом для растущего организма ), в результате чего может наблюдаться задержка в развитии, а после рождения могут отмечаться пороки развития, отставание в росте, умственные и психические отклонения.

Крайней степенью поражения почек при амилоидозе является хроническая почечная недостаточность, при которой почки не в состоянии удалять побочные продукты обмена веществ из организма. В результате этого они скапливаются в крови матери, оказывая токсическое влияние на все органы и системы, что может отразиться и на состоянии плода (от легкой задержки развития до внутриутробной гибели ).

Функции печени
При отложении амилоида в ткани печени происходит сдавливание кровеносных сосудов органа, в результате чего повышается давление в системе так называемой воротной вены, которая собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (от желудка, кишечника, селезенки и других ). Вены данных органов расширяются, а их стенки истончаются. При дальнейшем повышении давления жидкая часть плазмы начинает выходить из сосудистого русла и скапливаться в брюшной полости, то есть развивается асцит. Если ее скапливается достаточно много, она начинает оказывать давление на растущий плод. Результатом этого может стать задержка в развитии, различные врожденные аномалии, а при выраженном напряженном асците (если количество жидкости превышает 5 – 6 литров ) может произойти внутриутробная гибель плода.

Функции надпочечников
В нормальных условиях надпочечники секретируют определенные гормоны, участвующие в регуляции обменных процессов в организме. При поражении амилоидозом количество функциональной ткани в данных органах уменьшается, в результате чего заметно снижается продукция гормонов.

Во время беременности важную роль играет гормон надпочечников кортизол, функция которого заключается в активации приспособительных механизмов в организме матери. При его недостатке данные механизмы выражены крайне слабо или вовсе отсутствуют, в результате чего любая физическая или эмоциональная травма может привести к гибели плода и матери.

Скорость образования амилоида
Обычно данный процесс протекает довольно медленно, ввиду чего от начала заболевания до развития полиорганной недостаточности проходит не менее десятка лет. Однако в некоторых случаях (обычно при вторичном амилоидозе, развивающемся на фоне хронических гнойно-воспалительных процессов в организме ) амилоид образуется очень быстро. Результатом этого может стать амилоидная инфильтрация сосудов плаценты (органа, обеспечивающего обмен веществ между матерью и плодом ), что приведет к кислородному голоданию плода, задержке его развития или даже к внутриутробной гибели.

Встречается ли амилоидоз у детей?

Дети болеют амилоидозом несколько реже, что, очевидно, связано со временем, необходимым для развития патологического процесса (обычно для этого требуется несколько лет ). Тем не мене, при некоторых формах наследственного амилоидоза, а также при вторичном амилоидозе возможно поражение внутренних органов в раннем детском возрасте.

Причиной амилоидоза у детей может быть:

• Семейная средиземноморская лихорадка. Генетически обусловленное заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу, то есть ребенок родится больным только в том случае, если унаследует дефектные гены от обоих родителей. Если же от одного родителя ребенок получит дефектный ген, а от второго – нормальный, он будет являться бессимптомным носителем заболевания, а его дети могут унаследовать дефектные гены с определенной долей вероятности. Клинически данный недуг проявляется генерализованным амилоидозом, который развивается в первые 10 лет жизни. Преимущественно поражается почечная ткань. Помимо амилоидоза наблюдаются приступы лихорадки (повышение температуры тела, озноб , повышенная потливость ) и психические расстройства.
• Английский амилоидоз. Характеризуется преимущественным поражением почек, а также приступами лихорадки и потерей слуха.
• Португальский амилоидоз. В клинической картине преобладает поражение нервов нижних конечностей, что проявляется чувством ползания мурашек, нарушением чувствительности и двигательными расстройствами. Прогноз для жизни благоприятный, однако часто развивается паралич (неспособность выполнять произвольные движения ).
• Американский амилоидоз. Характеризуется преимущественным поражением нервов верхних конечностей. Клинические проявления такие же, как при португальском амилоидозе.
• Вторичный амилоидоз. Данная форма заболевания развивается при наличии в организме хронических гнойно-воспалительных процессов (туберкулеза, остеомиелита, сифилиса и других ). Если ребенок был заражен во время родов или сразу после рождения, вполне вероятно, что через 5 – 10 (а иногда и меньше ) лет у него начнут появляться первые признаки генерализованного амилоидоза. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятен – довольно быстро развивается полиорганная недостаточность и наступает смерть. Проводимое лечение дает положительные результаты лишь в половине случаев и на короткий промежуток времени, после чего заболевание обычно рецидивирует (обостряется повторно ).

Существует ли эффективная профилактика амилоидоза?

Эффективность первичной профилактики (направленной на предотвращение развития заболевания ) зависит от формы амилоидоза и своевременности профилактических мероприятий. Вторичная профилактика (направленная на предупреждение рецидивов заболевания ) малоэффективна и не дает желаемых результатов.

Профилактика амилоидоза

Форма амилоидоза	Краткая характеристика	Профилактические мероприятия
Первичный (идиопатический амилоидоз )	Причина данной формы заболевания неизвестна.	Отсутствуют.
Наследственный амилоидоз	Развитие амилоидоза в данном случае связано с наличием мутантных генов на определенных хромосомах (в генетическом аппарате человека их всего 23 пары ). Данные гены передаются из поколения в поколение, в результате чего все потомство больного человека с определенной долей вероятности может заболеть амилоидозом. Дефектные гены запускают образование мутантных клеток (амилоидобластов ), синтезирующих фибриллярные белки, которые впоследствии превращаются в амилоид и откладываются в тканях организма.	Так как заболевание возникает еще при зачатии ребенка (при слиянии 23 материнских и 23 отцовских хромосом ), постнатальная профилактика (проводимая после рождения ребенка ) неэффективна. Единственным эффективным мероприятием является генетическое исследование плода на ранних сроках внутриутробного развития (до 22 недели беременности ). При выявлении генов, отвечающих за развитие амилоидоза, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям. Если кто-либо из ближайших родственников человека болел амилоидозом, ему с супругой (супругом ) также рекомендуется пройти генетическое обследование с целью выявления скрытой формы заболевания (носительства ).
Вторичный амилоидоз	Развитие данной формы заболевания возникает при хроническом воспалительном процессе в организме – при гломерулонефрите (воспалении почечной ткани ), туберкулезе, остеомиелите (гнойном процессе в костной ткани ) и других. В данном случае в крови повышается концентрация особого белка – сывороточного предшественника амилоида, который и обуславливает развитие заболевания.	Профилактика заключается в своевременном и полноценном лечении хронических воспалительных и гнойных процессов в организме. Это осуществляется с помощью применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (пенициллинов, цефтриаксона, стрептомицина , изониазида и других ) до исчезновения клинических и лабораторных проявлений заболевания, а также в течение определенного периода времени после полного излечения.

Сколько живут люди с амилоидозом?

При наличии развернутой клинической картины амилоидоза (с явлениями полиорганной недостаточности ) прогноз, в общем, неблагоприятный - более половины пациентов умирает в течение первого года после постановки диагноза. Однако чаще удается диагностировать заболевание в более ранние сроки. В таком случае прогноз для жизни определяется формой амилоидоза, а также выраженностью поражения жизненно-важных органов. При любой форме заболевание протекает более тяжело у людей в старческом возрасте.

На выживаемость пациентов с амилоидозом влияет:

• Функция почек. При развитии почечной недостаточности пациент погибает в течение нескольких месяцев. Гемодиализ (очищение крови с помощью специального аппарата ) продлевает жизнь больного на 5 лет и более. Пересадка почки может стать эффективным методом лечения, однако отложение амилоида в донорском органе наблюдаются более чем в половине случаев.
• Функция печени. При выраженной портальной гипертензии (повышении давления в системе воротной вены ) происходит расширение вен внутренних органов (кишечника, пищевода, желудка ). Пациент с такой симптоматикой может умереть в любой момент в результате кровотечения из разорвавшейся вены. Длительность жизни таких больных без радикального лечения (пересадки печени ) не превышает 1 – 2 лет.
• Функция сердца. При развитии сердечной недостаточности VI степени большинство пациентов умирает в течение 6 месяцев. Пересадка сердца может продлить жизнь больных (при условии, что остальные органы и системы функционируют нормально ).
• Функцией кишечника. При амилоидозе кишечника нарушение всасывания может достигать крайней степени выраженности. В отсутствии специфического лечения (полноценного внутривенного питания ) смерть пациента может наступить уже через несколько недель из-за крайней степени истощения организма (кахексии ).

В зависимости от формы заболевания выделяют:

• Идиопатический генерализованный амилоидоз. Причина заболевания неизвестна. Проявляется поражением всех органов и тканей, быстрым развитием полиорганной недостаточности и смертью больного. Через год после постановки диагноза в живых остается лишь 51 человек из ста. Пятилетняя выживаемость составляет 16%, в то время как десятилетняя – не более 5%.
• Наследственный амилоидоз. Если заболевание развивается в раннем детском возрасте – прогноз неблагоприятен. Смерть обычно наступает из-за почечной недостаточности в течение нескольких лет после установления диагноза.
• Вторичный амилоидоз. Прогноз определяется функциональным состоянием внутренних органов. Основной причиной смерти при данной форме заболевания также является хроническая почечная недостаточность.

Локальные (местные ) формы амилоидоза обычно представляют собой опухолевидные образования различных размеров (от 1 – 2 до десятков сантиметров в диаметре ). В процессе роста они могут сдавливать соседние органы, однако своевременное хирургическое лечение позволяет устранить заболевание. Угроза для жизни практически отсутствует.

Можно ли вылечить амилоидоз народными средствами?

Существуют народные методы, которые на протяжении многих лет применялись в лечении данного недуга. Однако стоит отметить, что самолечение при таком серьезном заболевании как амилоидоз может привести к самым нежелательным последствиям, поэтому перед началом применения народных рецептов настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.

При амилоидозе можно применять:

• Травяной противовоспалительный настой. В состав входят свежие цветки полевой ромашки (обладают противовоспалительным и противомикробным действием ), цветки бессмертника (обладают противовоспалительным действием, а также улучшают выделение билирубина с желчью ), трава зверобоя (повышает физическую и психическую выносливость ) и березовые почки (обладают мочегонным действием ). Для приготовления настоя необходимо по 200 грамм каждого ингредиента поместить в стеклянную банку и залить литром кипятка. После этого плотно закрыть крышкой и оставить в темном месте на 5 – 6 часов. Принимать по 200 мл 1 раз в сутки перед сном. Длительность непрерывного лечения не более 3 месяцев.
• Настой из плодов рябины и черники. Для приготовления настоя необходимо взять по 100 грамм плодов каждой ягоды и залить литром кипятка. Через полчаса процедить, дать остынуть и принимать по 100 мл 3 раза в день перед едой. Настой обладает противовоспалительным и вяжущим действием.
• Настой из глухой крапивы. Данное растение содержит дубильные вещества, аскорбиновую кислоту, гистамин и много других веществ. Применяется при хронических инфекционных заболеваниях почек. Для приготовления настоя 3 – 4 ложки измельченной травы крапивы следует залить в термосе 500 миллилитрами горячей воды (не кипятком ) и принимать по 100 миллилитров 4 – 5 раз в день.
• Настой из плодов можжевельника. Обладает противовоспалительным, противомикробным, желчегонным и мочегонным действием. Для приготовления настоя 1 столовую ложку сушеных ягод необходимо залить 1 литром кипятка и настаивать в темном месте в течение 2 – 4 часов. Принимать по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день перед едой.
• Настойка травы посевного овса. Обладает противовоспалительным и общетонизирующим действием. Повышает работоспособность и стрессоустойчивость организма. Для приготовления настойки необходимо 200 мг измельченной травы овса залить 70% спиртом и настаивать в темном месте в течение 3 недель, ежедневно взбалтывая банку. После этого процедить и принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день, разбавляя в 100 мл теплой кипяченой воды.

Кандидат медицинских наук В.Н. Кочегуров

АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

В последние годы изменились многие представления об амилоидозе и методах его лечения. Под названием «амилоидоз» объединяется группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях особого гликопротеида, состоящего из фибриллярных или глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами, с нарушением структуры и функции пораженных органов.

Термин «амилоид» ввел в 1854 г. Р. Вирхов, который подробно изучил вещество, откладывающееся в тканях при так называемой сальной болезни у лиц, страдающих туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, и счел его похожим на крахмал из-за характерной реакции с йодом. И только через 100 лет Кохеном с помощью электронной микроскопии была установлена его белковая природа.

Амилоидоз - достаточно распространенная патология, особенно если учесть существование его локальных форм, частота которых значительно увеличивается с возрастом.

Многообразие форм и вариантов амилоидоза не дает возможности систематизировать сведения об этиологии и патогенезе.

Современная классификация амилоидоза построена по принципу специфичности основного белка, образующего амилоид. По классификации ВОЗ (1993), вначале приводится тип амилоида, затем указывается белок-предшественник и уже потом - клинические формы заболевания с перечислением преимущественных органов-мишеней. Во всех названиях типов амилоида первой буквой является «А», означающая «амилоид», далее за ней следует аббревиатура конкретного фибриллярного белка, из которого он образовался:

АА-амилоидоз . Второе «А» - это обозначение острофазового белка (SSA--глобулин), продуцируемого в ответ на воспаление или наличие опухоли (an acute-phase protein);

AL -амилоидоз. «L» - это легкие цепи иммуноглобулинов (light chains);

ATTR -амилоидоз. «TTR» - это транстиретин, транспортный белок для ретинола и тироксина;

A  2 М-амилоидоз. « 2 М» - это  2 -микроглобулин (диализный амилоидоз).

АА-амилоидоз. АА-амилоид образуется из сывороточного острофазового белка, представляющего собой -глобулин, который синтезируется гепатоцитами, нейтрофилами и фибробластами. Его количество повышается многократно при воспалении или наличии опухолей. Однако участвуют в образовании амилоида лишь отдельные его фракции, поэтому амилоидоз развивается лишь у части пациентов с воспалительными или опухолевыми заболеваниями. Конечный этап амилоидогенеза – полимеризация растворимого предшественника в фибриллы – до конца не выяснен. Считается, что этот процесс происходит на поверхности макрофагов при участии мембранных ферментов и тканевых факторов, что и определяет органное поражение.

АА-амилоидоз объединяет 3 формы:

Вторичный реактивный амилоидоз при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Это самая распространенная форма. В последние годы среди причин вторичного амилоидоза на первый план вышли ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит и опухоли, в т.ч. системы крови (лимфома, лимфогранулематоз), а также неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В то же время хронические гнойно-обструктивные заболевания легких отступают на второй план, так же как туберкулез и остеомиелит.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) с аутосомно-рецессивной формой наследования. Отмечается этническая предрасположенность к ней у арабов, армян, евреев и цыган. Выделяют 4 формы этого заболевания: лихорадочную, суставную, торакальную и абдоминальную. На первом-втором десятилетиях жизни у больных возникают немотивированная лихорадка или проявления артрита. Дебют болезни возможен с развития клиники сухого плеврита или картины «острого» живота. Причем эти эпизоды обычно кратковременные, длительностью 7-10 дней, стереотипны по своим проявлениям и длительное время не вызывают осложнений (деформаций и дефигураций суставов, спаек или шварт плевральных листков, спаечной болезни брюшной полости). Однако у 40% больных на втором-третьем десятилетиях жизни развивается прогрессирующий амилоидоз почек.

Синдром Макла-Уэльса или семейная нефропатия с крапивницей и глухотой, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. В первые годы жизни у больных периодически возникают аллергические сыпи, чаще в виде крапивницы или отека Квинке, сопровождающиеся лихорадкой, лимфаденопатией, артро- и миалгиями, болями в животе, эозинофильными инфильтратами в легких. Эти симптомы спонтанно исчезают через 2-7 суток с последующей ремиссией. Параллельно возникает и прогрессирует снижение слуха, а на втором-третьем десятилетиях жизни присоединяется амилоидоз почек. Это наиболее распространенный вариант наследственного амилоидоза.

Органами-мишенями при АА-амилоидозе чаще всего бывают почки, а также печень, селезенка, кишечник и надпочечники.

А L -амилоидоз . АL-амилоид образуется из легких цепей иммуноглобулинов, в которых изменена последовательность аминокислот, вызывающая дестабилизацию этих молекул и способствующая образованию фибрилл амилоида. В этом процессе участвуют местные факторы, особенности которых определяют поражение тех или иных органов. Иммуноглобулины синтезируются аномальным клоном плазматических или В-клеток в костном мозге, появившихся, по-видимому, в результате мутации или Т-иммунодефицита и снижения контролирующей функции последних.

АL-амилоидоз включает в себя 2 формы:

1) Первичный идиопатический амилоидоз , при котором нет предшествующего заболевания;

2) Амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях (болезнь Вальденстрема, Франклина и др.). АL-амилоидоз сейчас рассматривают в рамках единой В-лимфоцитарной дискразии.

К основным органам-мишеням при АL-амилоидозе относятся сердце, желудочно-кишечный тракт, а также почки, нервная система, кожа. Дефицит Х фактора свертывания крови при АL-амилоидозе считают причиной развития геморрагического синдрома с характерными кровоизлияниями вокруг глаз («глаза енота»).

В дифференциальной диагностике системного амилоидоза следует принимать во внимание то, что АА-тип более «молодой», средний возраст заболевших составляет менее 40 лет, а при АL-амилоидозе - 65 лет, причем при обоих типах отмечается преобладание мужчин (1,8-1).

ATTR -амилоидоз включает в себя 2 варианта:

Семейная нейропатия (реже кардио- и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом наследования. При этом ATTR-амилоид образуется из мутантного транстиретина, синтезируемого гепатоцитами. Мутантные белки нестабильны и при определенных условиях преципитируют в фибриллярные структуры, образуя амилоид.

Системный старческий амилоидоз , развивающийся исключительно у пожилых людей (старше 70 лет). В его основе лежит нормальный по аминокислотному составу транстиретин (т.е. не мутантный), но с измененными физико-химическими свойствами. Они связаны с возрастными метаболическими сдвигами в организме и обусловливают образование фибриллярных структур.

Для этого варианта характерно поражение нервной системы, реже почек и сердца.

A  2 М-амилоидоз – это относительно новая форма системного амилоидоза, появившаяся в связи с внедрением в практику хронического гемодиализа. Белком-предшественником является  2 -микроглобулин, который не фильтруется при гемодиализе через большинство мембран и задерживается в организме. Его уровень повышается в 20-70 раз, что служит основой для развития амилоидоза в среднем через 7 лет от начала гемодиализа.

Основными органами-мишенями являются кости и периартикулярные ткани. Могут возникнуть патологические переломы костей. В 20% случаев наблюдается синдром карпального канала (онемение и боль в первых трех пальцах кисти, распространяющиеся на предплечье с последующим развитием атрофии мышц тенара из-за сдавления срединного нерва отложениями амилоидных масс в области карпальной связки).

Кроме системных форм выделяют локальный амилоидоз , который возникает в любом возрасте, но чаще в пожилом, и поражает любую ткань или орган. Практическое значение имеет амилоидоз островков поджелудочной железы у стариков (ААIАРР-амилоид). Сейчас накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о том, что почти все случаи диабета 2 типа у людей пожилого возраста патогенетически связаны с амилоидозом островкового аппарата поджелудочной железы, который образуется из полипептида -клеток.

Церебральный амилоидоз (АВ-амилоид) рассматривают как основу церебральной деменции Альцгеймера. При этом сывороточный -протеин откладывается в старческих бляшках, мозговых нейрофибриллах, сосудах и оболочках.

Среди всех типов амилоидоза наибольшее значение имеют АА- и АL-формы системного амилоидоза.

Амилоидоз почек. Наиболее часто поражаемым органом при системном амилоидозе являются почки. Сначала амилоид откладывается в мезангиуме, потом вдоль базальной мембраны клубочков, пенетрируя в нее и вскрывая подэпителиальное пространство и камеру Шумлянского-Боумена. Затем амилоид откладывается в стенках сосудов, строме пирамид, капсуле почек.

Первым клиническим проявлением амилоидоза почек является протеинурия , которая зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от деструкции клеток-подоцитов и их ножек. Сначала она носит транзиторный характер, иногда сочетается с гематурией или/и лейкоцитурией. Это латентная стадия нефропатического варианта амилоидоза. С момента стабилизации протеинурии наступает вторая – протеинурическая стадия. По мере увеличения протеинурии и формирования гипопротеинемии с развитием вторичного альдостеронизма и возникновением нефротических отеков наступает третья – нефротическая стадия . При снижении функций почек и появлении азотемии наступает четвертая – азотемическая стадия поражения почек.

В «классических» случаях у больных амилоидозом почек формируется нефротический синдром (НС) с его отечным периодом, причем время развития НС индивидуально. Важно отметить, что артериальная гипертензия не является характерным признаком , так как происходит поражение ЮГА со снижением продукции ренина, и она может возникнуть лишь у 10-20% больных при далеко зашедшей ХПН.

Примечательно, что при амилоидозе размеры почек сохраняются неизмененными или даже увеличиваются («большие сальные почки» ), несмотря на нарастание их функциональной неполноценности. Выявление этого симптома с помощью УЗ–сканирования и рентгенологического метода является важным диагностическим критерием амилоидного поражения почек.

Сердце при амилоидозепоражается часто, особенно при АL-варианте. В результате отложения амилоида в миокарде нарастает ригидность сердечной стенки, страдает функция диастолического расслабления.

Клинически это проявляется кардиомегалией (вплоть до развития «бычьего сердца»), глухостью тонов, прогрессирующей рефрактерной к лечению сердечной недостаточностью , которая является причиной смерти у 40% больных. У части больных развивается инфаркт миокарда вследствие отложений амилоида в коронарных сосудах, стенозирующих их просвет. Возможно вовлечение клапанов сердца с развитием того или иного порока сердца и поражения перикарда, напоминающего констриктивный перикардит.

На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа зубцов, при эхокардиографии отмечается симметричное утолщение стенок желудочков с признаками диастолической дисфункции. В зависимости от локализации депозитов амилоида в миокарде может наблюдаться синдром слабости синусового узла, АВ-блокада, разнообразные аритмии, иногда очаговые поражения с инфарктоподобной картиной на ЭКГ.

Желудочно-кишечный тракт при амилоидозепоражается на всем протяжении. Макроглоссия, встречающаяся у 22% больных с амилоидозом, является патогномоничным симптомом . При этом развивается дисфагия, дизартрия, глоссит, стоматит , а по ночам не исключена асфиксия вследствие западения языка и перекрытия им дыхательных путей.

Отложение амилоида в пищеводе сопровождается нарушениями его функций, иногда находят опухолевидные образования в желудке и кишечнике . Нередко поражается мышечный слой кишечника и нервные сплетения, что приводит к нарушению моторики ЖКТ, вплоть до возникновения илеуса . Отложение амилоида в тонком кишечнике приводит к появлению синдромов мальабсорбции и мальдигестии . Вследствие поражения сосудов образуются язвы кишечника с развитием кровотечений, что симулирует картину опухолей или неспецифического язвенного колита.

Отложение амилоида в поджелудочной железе приводит к ее внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

С большой частотой вовлекается в процесс печень (у 50% больных АА-амилоидозом и у 80% - АL-амилоидозом). Характерно длительное сохранение функций печени с отсутствием синдромов цитолиза и холестаза . В развернутой стадии появляются признаки портальной гипертензии с кровотечениями из варикозно расширенных вен. Типична желтуха за счет сдавления желчных капилляров. Часто определяется спленомегалия с явлениями гиперспленизма , а также увеличение периферических лимфоузлов .

Дыхательная система чаще всего вовлекается в процесс при АL-амилоидозе (у 50% больных), реже - при АА-амилоидозе (10-14%).

К ранним признакам относится осиплость голоса , связанная с отложением амилоида в голосовых связках. Затем присоединяется поражение бронхов, альвеолярных перегородок, сосудов. Возникают ателектазы и инфильтраты легких, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита с дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, способствующие формированию хронического легочного сердца . Возможны легочные кровотечения или развитие локального легочного амилоидоза, имитирующего картину рака легкого.

Вовлечение периферической и вегетативной нервной системы отмечается при системном амилоидозе разных типов, но в большей степени при АL- и АТТR-типах. Периферическая сенсорная, иногда моторная нейропатия (как правило, симметричная, начинающаяся с дистальных отделов конечностей и распространяющаяся на проксимальные) может преобладать в клинической картине, создавая диагностические трудности. Нарушения вегетативной нервной системы могут быть значительно выражены и проявляются симптомами ортостатической гипотонии, импотенцией, сфинктерными расстройствами.

Центральная нервная система при амилоидозе поражается редко.

Среди поражений других органов следует отметить возможность поражения надпочечников и щитовидной железы с развитием симптомов их недостаточности.

Амилоидные отложения в коже могут иметь вид папул, узлов, бляшек, диффузной ее инфильтрации с трофическими изменениями, приобретенного тотального альбинизма.

Вовлечение в процесс суставов и периартикулярных тканей , как уже упоминалось, связано с диализным амилоидозом.

Поражение скелетных мышц обычно резко снижает качество жизни больных. Сначала отмечается псевдогипертрофия мышц с последующей их атрофией, приводящей к обездвиживанию больного.

Изменение лабораторных показателей при амилоидозе неспецифично: увеличение СОЭ, гиперглобулинемия, тромбоцитоз, который наряду с малыми размерами тромбоцитов и появлением эритроцитов с тельцами Жолли рассматривают как свидетельство гиперспленизма .

Диагностика амилоидоза, предполагаемого по клиническим признакам, должна быть подтверждена обнаружением субстрата патологии, а именно, амилоида.

С этой целью можно использовать красочные пробы . В одной из модификаций больному внутривенно вводят краситель (синька Эванса, конго-красный ), который может захватываться амилоидными массами, что приводит к снижению его концентрации в крови.

В другом варианте исследования больному подкожно в подлопаточную область вводят 1 см 3 1% свежеприготовленного раствора метиленового синего и затем следят за изменением цвета мочи. Если амилоидные массы захватили краситель, цвет мочи не изменяется, и проба считается положительной, что подтверждает диагноз амилоидоза. Если проба отрицательная (цвет мочи изменен), то это не исключает наличие амилоидоза.

Другим методом диагностики является биопсия. Если производится биопсия пораженного органа (почки, печени и др.), то частота положительных результатов достигает 90-100%. Чем выше степень инфильтрации органов-мишеней амилоидом, тем больше возможность его обнаружения. Обычно диагностику амилоида начинают с биоптатов слизистой оболочки полости рта с подслизистым слоем в области десны около 3-4 моляра или в прямой кишке. При АL-амилоидозе рекомендуют в первую очередь проводить биопсию костного мозга или аспирационную биопсию подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (чувствительность около 50%). При диализном амилоидозе целесообразна биопсия периартикулярных тканей.

В последние годы все шире применяется сцинтиграфия с меченым I 123 сывороточным Р-компонентом для оценке in vivo распределения амилоида в организме. Метод особенно полезен для контроля динамики его тканевых отложений в процессе лечения. Важно не только обнаружить амилоид в тканях, но и провести его типирование с помощью красочных методов или, что более точно, с помощью антисывороток (поли- и моноклональные антитела) к основным белкам амилоидных фибрилл.

Лечение амилоидоза должно быть направлено на уменьшение синтеза и доставки белков-предшественников, из которых строится амилоид.

При лечении АА-амилоидоза , его вторичного варианта, необходимым условием является терапия заболевания, приведшего к развитию амилоидоза всеми доступными методами (антибиотики, химиопрепараты, хирургическое вмешательство).

Препаратами выбора являются 4-аминохинолиновые производные (делагил, плаквенил, резохин, хингамин и др.). Они тормозят синтез амилоидных фибрилл на ранних стадиях амилоидогенеза, ингибируя ряд ферментов. Делагил назначают по 0,25 г длительно (годами).

Белковые фибриллы, образующие амилоид, содержат большое количество свободных сульфгидрильных групп (SH), которые активно участвуют в агрегации белков в стабильные структуры. С целью их блокады применяют унитиол по 3-5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно с постепенным увеличением дозы до 10 мл в сутки в течение 30-40 дней и повторными курсами 2-3 раза в год.

По-прежнему рекомендуется прием сырой или кулинарно обработанной печени по 100-150 г в сутки в течение 6-12 месяцев. Белки и антиоксиданты печени тормозят развитие амилоидоза. Можно использовать также печеночные гидролизаты , в частности сирепар (2 мл сирепара соответствуют 40 г печени), и проводить лечение, чередуя прием сырой печени в течение 1-2 месяцев с 2-3 месячным применением сирепара (внутримышечно по 5 мл 2 раза в неделю).

Применяют иммуномодуляторы: левамизол (декарис) по 150 мг 1 раз в 3 дня (2-3 недели), тималин по 10-20 мг внутримышечно 1 раз в день (5 дней), Т-активин по 100 мкг внутримышечно 1 раз в день (5 дней).

Признается положительный эффект димексида , оказывающего прямое рассасывающее действие. Его применяют перорально в виде 10-20% раствора в суточной дозе не менее 10 г в течение 6 месяцев.

При периодической болезни показан колхицин , обладающий антимитотическим действием. Препарат замедляет амилоидогенез. Его раннее назначение может предупредить возникновение амилоидоза почек, что является наиболее опасным при данной патологии. Назначают длительно (пожизненно) в дозе 1,8-2 мг в сутки (таб. 2 мг).

Лечение А L -амилоидоза . Поскольку этот тип амилоидоза рассматривают в рамках моноклональной пролиферации плазматических или В-клеток, то в лечении применяют различные схемы полихимиотерапии с целью уменьшить продукцию предшественников – легких цепей иммуноглобулинов. Чаще всего используют схему цитостатик мелфолан+преднизолон (мелфолан в дозе 0,15 мг/кг, преднизолон по 0,8 мг/кг по 7 дней каждые 4-6 недель в течение 2-3 лет). Сейчас применяют и более агрессивные схемы с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфана.

Существует мнение о целесообразности применения левамизола или других иммуномодуляторов для повышения функции Т-супрессоров.

В лечении АТТ R -амилоидоза наиболее эффективна трансплантация печени .

Для лечения A  2 М- илидиализного амилоидоза применяют высокопоточный гемодиализ с гемофильтрацией и иммуносорбцией. Благодаря этому снижается уровень  2 -микроглобулина. При необходимости производят трансплантацию почек .

Следует отметить, что проведение адекватного лечения часто оказывается невозможным из-за позднего распознавания болезни с вовлечением в патологический процесс многих органов. Поэтому решающее значение имеет ранняя диагностика, основанная на знании разнообразных проявлений амилоидоза.

Профилактика. Основной профилактики вторичного амилоидоза является успешное лечение гнойно-воспалительных, системных и опухолевых заболеваний. В случаях идиопатического амилоидоза проблема профилактики должна решаться путем тщательного сбора анамнеза семейно-наследственных заболеваний и медико-генетического консультирования.