Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения субретинальных неоваскулярных мембран. Проводят фотодинамическую терапию путем внутривенного введения фотосенсибилизатора с последующим облучением. При этом в качестве фотосенсибилизатора используют Фотосенс в дозе 0.05-0.3 мг/кг веса. Лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно на третьи сутки после введения Фотосенса. Облучают при длине волны 675 нм и плотности мощности 80-200 мВт/см 2 , облучают многократно. Облучение проводят каждые 3-5 дней без дополнительного введения Фотосенса. Всего проводят от двух до десяти сеансов. Способ позволяет снизить частоту рецидивирования субретинальных неоваскулярных мембран и повысить зрительные функции. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.
Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).
Субретинальная неоваскулярная мембрана является частым осложнением таких заболеваний, как возрастная макулярная дегенерация, миопия, псевдогистоплазмозный синдром и воспалительные заболевания заднего отрезка глаза. Причина образования СНМ до конца не выявлена. По данным многих исследователей происходит появление дефектов в пигментном эпителии, в которые начинают врастать хориоидальные новообразованные сосуды. Вследствие этого процесса под сетчаткой формируется конгломерат фиброваскулярной ткани, что приводит к кровоизлияниям и потере зрения.
Принципы медикаментозной терапии СНМ до настоящего времени не сформулированы. Лечение препаратом лютеина (лютеин-комплекс) основывалось на предположении, что каротиноиды (лютеин [(3R,3"R,6"R)-beta,epsilon-Carotene-3,3"-diol] и zeaxanthin (3R,3"R)-beta,beta-Carotene-3,3"-diol) защищают сетчатку от воздействия свободных радикалов, скапливающихся в ходе фототоксических реакций , однако медикаментозное лечение СНМ с препаратами лютеина не дало значительного эффекта.
Новое направление в лечении СНМ - УМПП - узкий протонный медицинский пучок (12-15 Гр) и брахитерапию (аппликаторы - палладиум 103 использовали Finger et all . В 58% случаев произошла стабилизация процесса, а в 42% зрение продолжало снижаться из-за активности мембраны, что говорит о неэффективности способа. Таким образом, брахитерапия и УМПП также не эффективны.
Переход на малоинвазивную технику эндовитреальной хирургии выдвинул на первый план транслокационную хирургию макулы. Этот способ хирургического лечения СНМ заключается в транслокационной 360° ретинотомии . Однако в ряде случаев проводили повторные операции из-за развития пролиферации. Выявлен широкий спектр осложнений. Среди осложнений метода отмечены: витреоретинопатия, складки сетчатки в области макулы, разрывы в макуле . Эти осложнения не позволяют рекомендовать метод в широкую практику.
Другое направление в лечении хориоретинальных дистрофий, в том числе и СНМ, - применение лазерных способов лечения. В 90-х годах применяли криптоновую лазеркоагуляцию СНМ с целью разрушения мембраны. Способ не получил широкого применения в связи с резким снижением зрения после лазерного вмешательства из-за повреждения сетчатки и снижением качества жизни пациентов. Аргоновая лазеркоагуляция оказалась неэффективной в глазах с большой зоной СНМ. Запустевание зоны новообразованных сосудов происходило в определенном количестве случаев, а снижение остроты зрения и ухудшение качества жизни пациента практически прогрессировало .
Способ транспупиллярной термотерапии (ТТТ) применяется у пациентов со скрытой СНМ. В работе используют диодный лазер с диаметром фокального пятна в плоскости воздействия от 3000 до 6000 μ и с экспозицией 60 секунд, мощность варьирует от 600 до 1000 mW. В 71% отмечалось повышение остроты зрения, в 29% - снижение остроты зрения . Однако использование данного способа приводит к формированию грубых хориоретинальных рубцов и снижению центрального зрения и не эффективно при лечении классических СНМ. Таким образом, этот метод применяется у очень узкого контингента пациентов.
Теоретическим обоснованием для применения фотодинамической терапии (ФДТ) при СНМ служит строгая избирательность лучевого воздействия на патологический очаг независимо от места его локализации. Механизмы ФДТ обусловлены способностью фотосенсибилизаторов (ФС), избирательно накапливающихся в делящихся клетках, генерировать синглетный кислород и другие активные радикалы, оказывающие цитотоксический эффект при воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС [В.W.Henderson, Th. J. Dougherty. "Photodynamic therapy." // Eds. New York: Dekker. - 1992].
Наряду с этим, ФДТ вызывает фотодинамическую окклюзию новообразованных сосудов с сохранением окружающих тканей . Разработки велись одновременно несколькими исследовательскими группами в разных странах мира. Schmidt U. с соавт. в эксперименте произвели селективную окклюзию новообразованных сосудов посредством ФДТ с SnET2 . Schmidt U. и Hassan Т. провели ту же процедуру с вертепорфином (BPD) . Отмечалось разрушение новообразованных сосудов при минимальном повреждении слоя палочек и колбочек, которое могло иметь место и как следствие развития самой СНМ. Мембрана Бруха при этом оставалась интактной.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, представляющий собой фотодинамическую терапию с использованием визудина (синоним: вертепорфин) . Способ включает введение препарата в количестве 6 мг/м 2 , облучают транспупиллярно диодным лазером с плотностью мощности 500 мВт/см 2 с экспозицией 83 сек. Лечение проводят у пациентов с диаметром СНМ<5400 мкм и остротой зрения 20/40-20/200. Критериями эффективности лечения служили показатели остроты зрения, геморрагическая активность и состояние новообразованных сосудов. В ходе лечения отмечали значительное улучшение всех показателей. Однако после изучения большого клинического материала, был сделан вывод, что у большего количества пролеченных пациентов наблюдается рецидив активности СНМ в связи с реваскуляризацией облитерированных после ФДТ сосудов СНМ.
Задачей данного изобретения является разработка более эффективного способа лечения СНМ. Для решения этой задачи нами предложен способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, заключающийся в проведении фотодинамической терапии путем внутривенного введения фотосенсибилизатора с последующим облучением, причем в качестве фотосенсибилизатора используют Фотосенс в дозе 0.05-0.3 мг/кг веса, а лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно на третьи сутки после введения Фотосенса по достижении терапевтической дозы фотосенсибилизатора в мембране при длине волны 675 нм и плотности мощности 80-200 мВт/см 2 , облучают многократно, при этом облучение может быть повторено каждые 3-5 дней, а количество сеансов доведено от 2 до 10.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является окклюзия новообразованных сосудов в СНМ с последующим подавлением "активности" самой СНМ.
Технический результат достигается за счет использования при ФДТ фотосенсибилизатора "Фотосенс" и дробного или фракционного облучения поверхности СНМ в определенном режиме.
При однократном введении "Фотосенса" в дозе от 0.05 до 0.3 мг/кг веса терапевтическая концентрация в тканях глазного яблока человека держится в среднем от 3 до 6 недель. Последующее лазерное облучение при длине волны 675 нм инициирует фототромбоз новообразованных сосудов хориоидеи, что способствует снижению активности СНМ с последующим дозированным рубцеванием с сохранением функциональной активности сетчатки. Минимальная плотность мощности, достаточная для инициации фотодинамических явлений, составляет 80 мВт/см 2 , при облучении СНМ плотностью мощности более 200 мВт/см 2 нами выявлено, что в большинстве случаев развивается отек сетчатки. Диаметр светового пятна составляет от 1100 микрон до 6400 мм и выбирается по известным правилам . Этот показатель определяется несколькими моментами. Во-первых, минимальные размеры мембраны к моменту диагностики, как правило, достигают 100 микрон. Далее, при проведении лучевого воздействия с фиксацией на СНМ необходимо учитывать ротаторные движения глазом, которые в норме достигают 500 микрон в разные стороны. Следовательно, при облучении необходимо взять диаметр светового пятна, которое бы перекрывало СНМ со всех сторон на 500 микрон. Тогда, при ротаторных движениях глаза, в ходе ФДТ СНМ не будет периодически выходить из-под зоны облучения и сеанс ФДТ будет полноценным: СНМ получит всю расчетную дозу.
Для полной облитерации сосудов СНМ облучение можно повторять каждые 3-5 дней, всего 2-10 сеансов.
Фотосенс" состоит из смеси натриевых солей сульфированного фталоцианина оксиалюминия в дистиллированной воде с содержанием дизамещенного продукта и тризамещенного продукта, остаток представлен тетразамещенным продуктом со средней степенью сульфирования 3,0+0,2 (Патент РФ 2220722 А 61 К 31/409/2004 г). Субстанция "Фотосенс", применяемая для приготовления лекарственной инъекционной формы препарата, представляет собой натриевую соль сульфированного фталоцианина оксиалюминия и является синтетическим ФС второго поколения для ФД и ФДТ злокачественных опухолей. Субстанция "Фотосенс" - это макроциклическое соединение с замкнутым хромофором, хорошо растворимое в воде благодаря наличию в молекуле сульфогрупп. Обладает интенсивной полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 675 нм. Вторая, менее интенсивная полоса, расположена при 350 нм.
Как оказалось, Фотосенс по существу обладает способностью длительно персистировать в СНМ, при этом его концентрация СНМ держится на уровне терапевтической. Это позволяет уменьшить разовую световую дозу, то есть проводя облучение дробно малыми дозами за 2-10 сеансов в течение нескольких недель (3-6).
Такая методика позволяет предотвратить развитие отека сетчатки, который может появиться при облучении большой плотностью мощности одномоментно. При дробном облучении всей поверхности мембраны с захватом здоровой ткани минимизируется возможность оставления активных участков мембраны, как по длине, так и по глубине. За один сеанс это сделать невозможно, так как истинные размеры неоваскулярной мембраны порой определить невозможно из-за того, что часть ее может быть прикрыта кровью или экссудатом. Однако после нескольких сеансов развивающиеся фототромбозы в СНМ устраняют отек, геморрагии частично рассасываются, а экссудат резорбируется, происходит обнажение тех частей СНМ, которые ранее были скрыты. По мере их обнажения, мы добавляем количество сеансов облучения, включая их в зону облучения, тем самым, увеличивая эффективность фотодинамической терапии.
Способ осуществляют следующим образом. Внутривенно вводят фотосенсибилизатор "Фотосенс" в дозе от 0.05 до 0.3 мг/кг веса, которую выбирают индивидуально, в зависимости от длительности заболевания, толщины СНМ и степени пигментации глазного дна. Чем длительнее заболевание и толще СНМ, тем больше доза вводимого препарата. На протяжении последующего периода определяют концентрацию препарата в тканях с помощью спектроскопического комплекса ЛЭСА-01 Биоспек с целью уточнения присутствия терапевтической концентрации в СНМ [Лощенов В.Б., Стратонников А.А., Волкова А.И., Прохоров A.M. Портативная спектроскопическая система для флюоресцентной диагностики опухолей и контроля за фотодинамической терапией. // Российский химический журнал. - 1998. - Т.ХП. - N.5. - С.50-53.]. На глазном дне регистрируют флуоресценцию "Фотосенса" в тканях глазного дна с помощью прибора, разработанного на базе щелевой лампы ЩЛ-ГЗ (ОАО "ЗОМЗ"). Лампа дополнительно оснащалась видеоканалом, включающим цветную и высокочувствительную черно-белую видеокамеры, и персональным компьютером для обработки и отображения видеоинформации, а также лазером и оптическим адаптером, фокусирующим (с помощью дополнительной линзы Гольдмана) излучение лазера на глазное дно. На 3 сутки, когда градиент контрастности между СНМ и окружающими тканями становится максимален (количество препарата в ретинальных сосудах и здоровой хориоидее меньше, чем в зоне СНМ) и уровень "Фотосенса" достигает терапевтического, проводят фотодинамическую терапию. При этом терапевтический уровень определяют по соотношению флуоресценции ткани и стандартного образца с заведомо известной, терапевтической концентрацией. Зрачок пациента расширяют мидриатиками до максимального размера. Используя 3-зеркальную линзу Гольдмана проводят облучение зоны СНМ при длине волны 675 нм, плотностью мощности от 80 до 200 мВт/см 2 . Конкретную дозу облучения выбирают в зависимости от состояния сетчатки (отек, кистевидные изменения), толщины СНМ и степени пигментации глазного дна. Чем больше отек, тем меньше доза облучения. В течение последующего времени облучение повторяют каждые 3-5 дней, всего 2-10 сеансов в зависимости от степени выраженности отека сетчатки, площади и глубины залегания СНМ. Чем глубже залегает СНМ и более выражен отек, тем большее количество сеансов используют. При этом лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно.
Пример 1. Пациент Г., 68 лет, поступил в клинику с жалобами на снижение зрения, искажение предметов, появление темного пятна перед левым глазом в течение последнего месяца.
При обследовании острота зрения ОД-1.0, OS-0.2.
Офтальмоскопическая и ангиографическая картина представлены на фиг.№1. Был поставлен диагноз: Возрастная макулярная дегенерация, субретинальная неоваскулярная мембрана левого глаза.
Учитывая непродолжительный период заболевания, небольшие размеры мембраны, пациенту введен Фотосенс в дозе 0.1 мг/кг веса.
На 3 сутки концентрация препарата в тканях глаза была сопоставима с терапевтической.
Проведена ФДТ. Плотность мощности составила 100 мВт/см 2 . После первого сеанса образовался перифокальный отек сетчатки, который резорбировался на 2 сутки, после чего сеанс облучения с теми же параметрами был повторен. При этом всего проведено 4 сеанса. Достигли фототромбозов новообразованных сосудов с последующей их облитерацией.
Острота зрения повысилась, и составила OS-0.7. На офтальмоскопической и ангиографической картине (смотри фиг.2), отмечается снижение активности СНМ и резорбция геморрагии.
Пример 2. Пациентка Н., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на снижение зрения, искажение и раздвоение предметов, появление пятен перед обоими глазами в течение последних 3-х месяцев.
11536 0
Определение
Миопическая дегенерация - это дегенеративное состояние сетчатки, при котором происходит истончение пигментного эпителия и хориоидеи, развивается атрофия пигментного эпителия сетчатки, ХНВ и субретинальные кровоизлияния у пациентов с прогрессирующим удлинением глазного яблока при миопии более 6 диоптрий.Распространённость миоиической дегенерации варьирует среди различных рас и этнических групп и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Анамнез
Пациенты с осложнённой миопией медленно теряют центральное зрение из-за прогрессирующей атрофии сетчатки в макулярной области. Более резкая потеря зрения может произойти из-за макулярного субре-тинального кровоизлияния или ХНВ. Если субретинальное кровоизлияние, не связанное с ХНВ, резорбируется, происходит спонтанное улучшение зрения.Важные клинические признаки
Считается, что клинические проявления миопической дегенерации связаны с прогрессирующим удлинением глазного яблока. Отличительной чертой является так называемый миопическаий конус (атрофия) пигментного эпителия сетчатки вокруг диска зрительного нерва в виде полумесяца или кольца (рис. 2-14, А). Эта а трофическая область расположена, как правило, с височной стороны от диска, однако она может быть локализована в любом месте вокруг диска и распространяться в макулярную область.Сам диск зрительного нерва может быть косо входящим или удлинённым в вертикальном направ-лепии, могут присутствовать оба эти признака (рис. 2-14, Б). Изменения в макулярной области могут быть причиной снижения зрения.
К таким изменениям относятся извилистые участки атрофии в заднем полюсе глазного яблока, которые могут захватывать область центральной ямки. Лаковые трещины представ-ляк)т собой спонтанные линейные разрывы мембраны Бруха (Bruch"s membrane) (см. рис. 2-14, Б) и развиваются у 4% пациентов с высокой степенью миопии; лаковые трещины считают причиной появления спонтанных субретинальных кровоизлияний, не связанных с ХНВ (рис. 2-14, В).
Очаги Фукса (Fuchs spots) представляют собой округлые участки субретинальной гиперпигментации, изредка с окружающими их участками атрофии, которые считают исходом субретинального кровоизлияния или ХНВ. Очаги Фукса (Fuchs"spots) выявляют в 10% случаев при миопии высокой степени у пациентов старше 30 лет.
Рис. 2-14, А. Мистическая дегенерация, миопический конус. Миопический конус с височной стороны. Определяется «истончение» пигментного эпителия сетчатки (на увеличенном изображении видны истинные границы диска зрительного нерва).
Б. Миопическая дегенерация, косо входящий диск зрительного нерва. Выраженное косое вхождение диска зрительного нерва с темпоральным конусом и лаковой трещиной сверху от центральной ямки (стрелка).
В. Миопическая дегенерация, ретинальная геморрагия. Спонтанное субретинальное (фовеальное) кровоизлияние из лаковой трещины без хориоидальной неоваскуляризации.
Г. Миопическая дегенерация, хориоидальная неоваскуляризация. Субретинальная хориоидальная неоваскуляризация (стрелка) с пигментацией и небольшим количеством субретинальной жидкости.
Сопутствующие клинические признаки
Хориоидальная неоваскуляризация развивается у пациентов с миопией с частотой от 5 до 10% случаев при длине переднезадней оси глаза больше 26,5 мм (рис. 2-14, Г), часто в сочетании с лаковыми трещинами. На глазном дне можно наблюдать заднюю стафилому — экскавацию в заднем полюсе, сопровождающуюся хориоретинальной атрофией (рис. 2-14, Д).
Рис. 2-14, Д. Миопическая дегенерация, задняя стафилома. Показана стафилома вокруг диска зрительного нерва.
Е. Миопическая дегенерация. Обширная хориоретинальная атрофия в заднем полюсе и на периферии сетчатки правого глаза.
Ж. Миопическая дегенерация, Обширная хориоретинальная атрофия в заднем полюсе и периферии сетчатки левого глаза.
На периферии сетчатки определяются диффузное перераспределение пигмента и пятнистые или диффузные участки хориоретинальной дегенерации (рис. 2-14, Е, Ж). Задняя отслойка стекловидного тела встречается чаще у пациентов с дегенеративной формой миопии и развивается в более молодом возрасте. Решётчатая дегенерация встречается при миопи-ческой дегенерации не чаще, чем в среднем, тем не менее такие пациенты составляют группу повышенного риска возникновения разрыва и отслойки сетчатки.
Дифференциальная диагностика
. Синдром косого входа диска зрительного нерва.. Колобома диска зрительного нерва.
. Синдром предположительного глазного гистоплазмоза.
. Возрастная макулярная дегенерация.
. Гиратная атрофия.
Диагностика
Анамнез, определение рефракции, измерение длины глаза, а также множество офтальмоскопических признаков — всё это помогает поставить диагноз миопической дегенерации.Для оценки ХНВ показана флюоресцентная ангиография.
Прогноз и лечение
Эффективной терапии, предупреждающей прогрессирование миопии и дегенеративное воздействие этой патологии на сетчатку, не существует. По некоторым данным, склероукре-пляющие операции и методы резекции склеры ограничивают удлинение глазного яблока, однако не обеспечивают полной стабилизации процесса или достоверного улучшения зрения.Пациентам с миопической ХНВ рекомендовать лазерную коагуляцию следует достаточно осторожно. Без лечения ХНВ часто остаётся небольшой по размеру, а расширение площади атрофических участков после фотокоагуляции может привести к дальнейшему прогрессированию потери зрения. При субфовеальной ХНВ целесообразным может быть применение фотодинамической терапии с вертепорфином. Без лечения ХНВ при миопической дегенерации может оставаться стабильной без значительного снижения остроты зрения в отличие от возрастной макулярной дегенерации.
С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
При экссудативной форме возрастной дегенерации макулы (ВДМ) сначала больной может предъявлять жалобы на острую восприимчивостьь к свету, понижение контрастной чувствительности, нарушение цветовосприятия, фотопсию, затуманивание зрения.
При прогрессировании патологии человек отмечает понижение остроты зрения, появление метаморфопсий (искривление ровных линий, искажение изображения, «прыгающие» буквы при чтении).
Заболевание прогрессирует быстро, возможна утрата центрального зрения за 6 месяцев. Больной может потерять способность читать и писать. Больные с односторонним развитием экссудативной формы возрастной макулодистрофии входят в группу риска развития хориоидальной неоваскуляризации на другом глазу в течение 3-5 лет.
При офтальмоскопии могут быть обнаружены мягкие сливные друзы, локальное отслоение нейроэпителия сетчатки, скопления твердых экссудатов вокруг субретинального неоваскулярного комплекса. Разрыв новообразованных сосудов при этой форме может приводить к кровоизлиянию в субретинальное пространство или в стекловидное тело (редко).
Офтальмоскопически преимущественно классическая СНМ визуализируется как очаг серо-зеленого цвета, который локализуется под нейроэпителием сетчатки.
Основные офтальмоскопические признаки в этой стадии существования субретинального неоваскулярного комплекса характеризуются наличием дискообразного очага серого или белого цвета с четкими контурами, отложением пигмента, возможно наличие хоре-ретинальных шунтов и анастомозов.
Субретинальная неоваскуляризация
Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) - довольно частое обострение разнообразных аномалий глазного дна, прежде всего ВДМ, осложненной миопией, ангиоидных полос сетчатки, центрального хориоретинита.
CHM, ассоциирующаяся с высокой миопией и особенно возрастной макулодистрофией, - патология с отягощенным прогнозом. Патогенез этого процесса совершенно не изучен; терапевтические возможности очень ограничены. Основные диагностические методы - биомикроскопия и флюоресцентная ангиография, дополнительные - оптическая когерентная томография и ангиография с индоцианином зеленым, длинноволновая фундусграфия. Флюоресцеино-ангиографическая картина на стартовых фазах выглядит как кружева, на запущенных - сплошная гиперфлюоресценция, которая сливается, это определено экстравазальным уходом флюоресцеина сквозь стенку новообразованных сосудов. На оптической когерентной томограмме СНМ выглядит субретинально размещенным оптически плотным образованием с наличием отслойки нейроэпителия сетчатки и / или пигментного эпителия сетчатки.
СНМ, учитывая ее анатомическую локализацию по фовеолам, разделяют на три основные группы:
- Экстрафовеальная - границы СНМ удалены от геометрического центра фовеальной аваскулярной зоны;
- Юкстафовеальная - границы СНМ удалены от центра;
- Субфовеальная - размещена под геометрическим центром ФАЗ.
На основании данных флюоресцентной ангиографии различают два основных компонента СНМ - классический и скрытый (оккультный). Классический компонент СНМ определяется на ранних фазах ФАГ, характеризуется четко выраженными границами неоваскулярного комплекса. На снимках поздних стадий наблюдается прогрессирующее протекание красителя в окружающее субнейроэпителиальное пространство.
Скрытый компонент СНМ характеризуется неоваскулярным комплексом, который не соответствует ангиографической картине классической СНМ. К категории скрытых СНМ относятся фиброваскулярная отслойка и позднее протекание из неустановленного источника, с появлением гиперфлюоресценции в поздних фазах ФАГ; пределы скрытой СНМ сложно определить, потому что она находится под пигментным эпителием сетчатки.
Эти ангиографические различия важны для установления, в какой группе больных есть возможность благоприятного эффекта от проведения лазерной коагуляции или фотодинамической терапии.
Чаще СНМ при ВДМ имеют смешанный характер, когда превалирует классический (преимущественно классический) или скрытый (минимально классический) компонент. Некоторые авторы выделяют особую форму экссудативной ВДМ - ретинальную ангиоматозную пролиферацию - формирование анастомозов между ретинальным и хориоидальным кровообращением, а также полипоидную хориоваскулопатию.
Уже давно известно, что для сохранения защитной функции макулы важно поддержание макулярного пигмента - ксантофила, который страдает при ВДМ. Три каротиноида, которые мы получаем с пищей, - лютеин, зеаксантин и мезозеаксантин, накапливаются в макуле и вместе участвуют в создании макулярного пигмента. Важность макулярного пигмента обусловлена его антиоксидантной активностью и способностью задерживать синий спектр света, защищая макулу. Для сохранения защитной функции макулы и поддержания макулярного пигмента рекомендуют препараты с содержанием лютеина и зеаксантина, например лютеин форте.
Лазерное лечение
В мире существуют два принципиальных подхода к профилактическому лечению возрастной макулопатии: прямая и косвенная коагуляция друз. Прямая лазерная коагуляция (ЛК) предусматривает непосредственное повреждение друз лазерным излучением. Косвенная лазерная коагуляция осуществляется опосредованно в близлежащих неповрежденных участках сетчатки.
Учитывая огромную важность раннего лечения ВДМ, был создан новый способ непрямой селективной ЛК для лечения больных возрастной макулопатией. Косвенную селективную ЛК проводили с использованием определенного лазера с длиной волны излучения 532 нм. Методика заключается в том, что коагуляты наносят серией импульсов в количестве от 8 до 12 в каждой серии в 4 ряда в виде концентрических кругов по макулярной области на расстоянии от центра фовеа 750 мкм. Диаметр луча - 50 мкм, экспозиция - 0,01 с, мощность - от 0,04 до 0,09 Вт. Энергия импульса подбирается для каждого больного индивидуально.
Показанием к косвенной селективной лазерной коагуляции является начало слива мягких друз. На ОКТ обнаруживается, как при этом друзы изменяют рельеф внутренних слоев сетчатки. У больных при этом острота зрения составляет больше 0,7.
Эффективность лечения определяли на основании функциональных показателей зрительного анализатора, ОКТ, а также частоты формирования субретинальных неоваскулярных мембран.
14.08.2013
Субретинальная неоваскуляризация (СНМ) имеет очень вариабельный вид на оптических томограммах. Чаще всего она проявляется в виде утолщения и часто сопровождается интра-или субретинальными полостями накопления жидкости. Классическая СНМ выглядит оптически плотным гиперрефлектирующим образованием под нейроэпителием сетчатки с четкими границами. Скрытая СНМ не визуализируется за счет экранирующих свойств пигментного эпителия. Однако часто сопровождается отслойкой ПЭС, интра-и субретинальным накоплением жидкости.
Для терминальной стадии ВДМ характерно образование геморрагических отслоений ПЭС и дисциформного рубца. Геморрагическую отслойку ПЭС на томограммах достаточно сложно дифференцировать от опухолей хориоидеи, поскольку для всего этого характерна гиперрефлективность поверхности. Дисциформный рубец выглядит как гомогенный, высокорефлективный очаг, который захватывает все слои сетчатки. Сетчатка над ним истончена.
При так называемой псевдотуморозной форме проявляется куполообразная отслойка нейроэпителия над гомогенным, высокорефлективным очагом, который захватывает внешние слои сетчатки (субретинальный фиброз).
Характерным признаком классической СНМ является появление гиперфлюоресценции с четкими границами в ранней фазе (начиная с хориоидальной) с последующим нарастанием флюоресценции до поздних фаз, при этом четкость границ неоваскулярного комплекса снижается.
Характерным признаком скрытой СНМ является появление гиперфлюоресценции с нечеткими размытыми границами в поздние фазы. протекания флюоресцеина обычно определить точно не удается. В ранних фазах гиперфлюоресценция отсутствует за счет экранирующих свойств слоя пигментного эпителия сетчатки.
На ранних фазах в области отслойки пигментного эпителия обнаруживается очаг гиперфлюоресценции с четкими границами. Интенсивность гиперфлюоресценции растет в поздние фазы исследования. Однако форма и пределы очага гиперфлюоресценции не изменяются.
При отрыве листа пигментного эпителия сетчатки дефект визуализируется в виде участка гиперфлюоресценции, а зона дубликатуры пигментного эпителия гипофлюоресцентна во всех фазах ангиографического исследования.
В зоне отслойки нейроэпителия на ангиограмме формируется гиперфлюоресценция с нечеткими контурами в раннюю фазу с нарастанием очага гиперфлюоресценции в поздние фазы. В отличие от отслойки пигментного эпителия при отслойке нейроэпителия пределы очага флюоресценции размыты.
При субретинальном фиброзе во всех фазах флюоресцентной ангиографии видны множественные зоны гипер-и гипофлюоресценции, при гиперфлюоресцирующем очаге видна отслойка нейроэпителия в фазе рециркуляции.
При мультифокальной ЭРГ определяется выраженное снижение амплитуды и показателей латентности. Для этой формы макулярной дегенерации на электроретинограмме характерно значительное уменьшение колбочковой и палочковой активности в макулярной области.
Дифференциальный диагноз проводится с разрывом макроаневризмы, опухолями хориоидеи, центральной серозной хориоретинопатией.
А если же вы не знаете Как похудеть быстро и при этом кушаю все, что вам хочется, то мы подскажем вам хорошие народные средства, которые проверены уже десятками людей и показывали положительный результат.
Устраняем причину болезней глаз! Неумывакин
28-04-2012, 00:01
Описание
В данной статье мы рассмотрим наиболее популярные поражения макулы, такие как: сенильная дистрофия желтого пятна, центральная серозная хориоретинопатия, кистозный отек макулярной области, преретинальная фиброплазия макулярной области, макулярные разрывы и лучевой ретинит.Сенильная дистрофия желтого пятна
(Сенильная макулодистрофия, сенильная дисковидная дегенерация желтого пятна, сенильная хориоидальная дегенерация желтого пятна, дисковидная дегенерация Кунта-Юниуса).
Сенильная дегенерация желтого пятна - главная причина тяжелой, обычно необратимой потери зрения у пожилых людей. Патологические проявления этого хронического дегенеративного состояния обнаруживаются, прежде всего, в пигментном эпителии сетчатки, мембране Бруха и а хориокапиллярном слое желтого пятна.
Этиология
Причина заболевания неизвестна, многие исследователи уверены, что сенильная дегенерация является комплексом болезненных проявлений, следующих из влияния комбинации генетических и экологических факторов.
Симптомы болезни чаще всего обнаруживаются в возрасте старше 50 лет. По данным обследований, большинство людей старше 75 лет страдают сенильной макулодистрофией , приводящей к разным степеням потери зрения.
Сенильная макулодистрофия наиболее часта у голубоглазых представителей белой расы, относительно редко она оказывается причиной потери зрения у лиц негроидной и азиатских рас. Из других возможно сказывающихся факторов риска указывают на некоторые особенности питания, такие, как низкое содержание в пище антиоксидантов, каротиноидов, витамина С, витамина Е, низкие уровни содержания в диете (следовательно, и в сыворотке крови) селена и цинка, повышенные количества холестерина, Кроме того, предполагается учащение случаев заболевания в связи с повышенной солнечной радиацией, курением, системной артериальной гипертензией, эластозом открытых поверхностей кожи, дальнозоркостью и повышенной ригидностью склеры.
Анамнестические признаки заболевания
Ведущий признак заболевания - незаметное и безболезненное снижение центрального зрения; обычно оно происходит медленно, однако может резко упасть в течение дней или недель. Пациент жалуется на все более явные метаморфоз сии. Субъективно, а затем и объективно выявляется центральная скотома. Заболевание, как правило, оказывается двусторонним, но часто наблюдается переменная асимметрия степени поражения (то один, то другой глаз оказывается «лучшим»). Вместе с тем, немало пациентов, у которых начальные фазы болезни протекают бессимптомно, не вызывая каких-либо изменений зрения, а само заболевание оказывается случайной клинической находкой при осмотре глаз.
Клиническое течение
Подозрение в отношении сенильной макулодистрофии должно возникнуть при обнаружении не поддающегося коррекции снижения остроты зрения. Нередко это обнаруживается в первые дни после перенесенной операции экстракции катаракты, неполнота восстановления зрения после которой даже может быть причиной недовольства больного.
При исследовании поля зрения редко обнаруживаются отчетливые дефекты, хотя в поздних стадиях заболевания может быть выявлена центральная скотома.
При офтальмоскопии и центральной области сетчатки обнаруживаются друзы, гиперпигментация или атрофия пигментного эпителия, отслойка пигментного эпителия, скопление субретинального экссудата, субретинальный фиброваскулярный рубец, субретинальные кровоизлияния, субретинальная пеоваскулярная мембрана, Эти признаки поражения могут присутствовать как поодиночке, так и в сочетании, перечислены они в порядке утяжеления состояния глаза. Изредка обнаруживается и кровоизлияние в стекловидное тело. Такое геморрагическое осложнение, как правило, оказывается следствием хрупкости и кровоточивости новообразованных сосудов.
Самое раннее клиническое проявление сенильной макулодистрофии - друзы в виде желтоватых хлопьев, которые обнаруживаются в макулярной области на уровне пигментного эпителия сетчатки. Обычно друзы обнаруживаются в сетчатке обоих глаз. Друзы состоят из отложений, скапливающихся между базальной пластинкой пигментного эпителия сетчатки и внутреннего коллагенового слоя мембраны Бруха , Число и размеры друз могут быть различны, вариабельна также и степень связанных с ними изменений пигментного эпителия. Иногда область отложения друз ограничивается центральной ямкой, но нередко они образуют ее окружение, не затрагивая непосредственно саму ямку.
Друзы редко обнаруживаются до 45-летнего возраста; они перестают быть редкостью между 45 и 60 годами жизни, а после 60 лет различные их виды обнаруживаются практически у всех лиц, С возрастом друзы увеличиваются в размерах, постепенно увеличивается и их число. Хотя они могут обнаруживаться в любом месте глазного дна, именно в центральной области сетчатки они особенно отчетливо заметны.
Выделяют пять типов друз:
Следует отметить, что не все авторы придерживаются разделения друз на различные типы. Возможно, такая позиция объясняется тем, что клиническое подразделение основано на офтальмоскопической картине, а именно на ее качественных и количественных особенностях. Гистологическими исследованиями наличие такого многообразия не подтверждается.
Друзы - частая находка у пожилых лиц, далеко не всегда сопровождающаяся снижением зрения, Однако у некоторых пациентов с наличием друз сетчатки в дальнейшем все же развивается сенильная дистрофия сетчатки, сопровождающаяся различной степенью потери центрального зрения.
«Сухая» (неэкссудативная) форма сенильной макулодистрофии.
«Сукая» неэкссудативная форма чаще всего обнаруживается в виде так называемой «географической» атрофии и наблюдается примерно в 90% случаев. Она характеризуется медленно прогрессирующей атрофией фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки, из-за чего считается доброкачественной формой течения заболевания. Затрагиваться заболеванием могут как один, так и оба глаза, Снижение зрения происходит в течение многих месяцев или лет.
Однако в некоторых случаях и при этой форме возможно образование отслойки пигментного эпителия с тяжелой потерей центрального зрения. Тогда при офтальмоскопии выявляются хороша отграниченные крупные очаги атрофии пигментного эпителия, как правило, круглой формы. На фоне атрофических очагов иногда стушевываются ранее хорошо заметные друзы, но становятся заметны относительно крупные сосуды хориоидеи.
«Влажная» (экссудативная) форма сенильной макулодистрофии.
«Влажная» форма макулодистрофии - менее часто встречающаяся форма, однако именно при этой форме течения пациенты в течение нескольких дней или недель могут потерять зрение. Сенильная макулодистрофия может с самого начала протекать как экссудативная форма, но возможен и переход в нее доброкачественной сухой формы течения. Главные особенности течения влажной формы заключаются в быстром поражении пигментного эпителия сетчатки, приводящем к его отслойке, и образовании неоваскулярных шунтов кровообращения в слое хориокапилляров - формирование скрытой или классической формы субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).Формирование хориоидальном неоваскуляршацни. Субретинальная неоваскулярная мембрана представляет собой разрастание рыхлой фиброваскулярной ткани, происходящей из хориокапиллярного слоя. Сосуды неоваскулярной ткани изначально отличаются слабостью эндотелиального барьера.
Через дефекты в мембране Бруха эта ткань проникает в пространство между мембраной и пигментным эпителием, постепенно отслаивая пигментный эпителий (рис. 12). Если на этом развитие неоваскуляризационной ткани задерживается, то мембрана остается скрытой, только иногда обнаруживая свое присутствие изменением рельефа макулярной сетчатки, и, разумеется, снижением зрительных функций. При образовании дистрофических «окон» неоваскулярная ткань проникает сквозь пигментный эпителий под сенсорные слои сетчатки, образуя «классическую» форму субретинальной неоеаскуляризации.
Развитие неоваскулярной ткани может предшествовать отслойке пигментного эпителия, но иногда ее появление отмечается позже возникновения отслойки. Множество клинических наблюдений заставляют думать, что эти два явления - развитие неоваскулярной ткани и отслойка пигментного эпителия - не обязательно последовательны и не имеют между собой тесной связи.
Значительная часть мембран невидима офтальмоскопически , хотя их присутствие может подозреваться по снижению функций зрения и по имеющимся изменениям макулярной области сетчатки. К таким косвенным проявлениям можно отнести проминенцию центральной области сетчатки, приобретение этой областью розово-желтого или серо-рогового оттенка, При прорыве неоваскулярной мембраны в субретинальное пространство макулярная сетчатка принимает бледно-розовый или желто-белый цвет, при этом часто исчезают ранее видимые друзы (рис. 13-14), Обычно в это же время у пациентов проявляются искажения восприятия (метаморфопсии) или скотомы. Важность этого момента заключается в том, что именно в этой клинической стадии проведенное лазерное лечение может оказаться самым эффективным.
Другое частое проявление экссудативного процесса - образование отслойки пигментного эпителия, практически всегда сопровождающей клинические проявления наличия СИМ. Экссудация из мембраны, кровоизлияния и формирование фиброваскулярного ретинального рубца обычно и являются непосредственной причиной потери центрального зрения. Иногда эту стадию, собственно исход заболевания, обозначают как псевдотуморозную стадию. Изредка наблюдается кровоизлияние в стекловидное тело, усугубляющее и без того выраженное ухудшение зрения,
Таким образом, при сохранении глазными средами прозрачности установление диагноза не представляет особой сложности, В немалой степени это стало возможным благодаря флюоресцентной ангиографии сетчатки, ставшей фактическим стандартом методики изучения состояния сосудов глазного дна и выявления СНМ. Однако, как инволюционное состояние, сенильная макулодистрофия достаточно часто сочетается с выраженным помутнением хрусталика.
И в этих случаях немалое значение приобретает обоснованность предположения о наличии сенильной макулодистрофии в глазу , который предстоит оперировать. Ведь фактически это прогноз в отношении функции, ради которой и предпринимается операция - функции центрального зрения. Надо признать, что клинически доступная надежная методика для прогнозирования возможного зрения после операции экстракции катаракты иди пересадки роговицы в пожилом возрасте пока еще не создана.
Описанные выше способы определения сохранности функции макулярной области сетчатки (аутоофтальмоскопические и энтоптические феномены, поляризационный феномен Гайдингера, «кобальтовая проба», определение критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ), лазерная ретинометрия и т.д.) не дают надежных критериев для однозначного заключения. Их клиническая ценность не превышает возможностей тщательного исследования предоперационного анамнеза. Возможно, в будущем эта задача будет решена с помощью инфракрасной офтальмоскопии и ультразвуковой биомикроскопии.
Лечение и профилактика
К сожалению, эффективных медикаментозных способов профилактики развитий заболевания не найдено, Можно считать некоторой мерой предупреждения запрет курения, поскольку отмечена несколько более высокая частота обнаружения сенильной дистрофии у курильщиков.
Предполагалась полезность снижения внешнего облучения глаз солнечными лучами с целью замедления развития СНМ. Некоторые исследователи полагают необходимыми меры защиты, уменьшающие долю ультрафиолетового и синего участков спектра в попадающем в глаза свете. Однако существование защитного эффекта от повседневного использования окрашенных линз до сих пор убедительно не доказано.
Рекомендуется диета, обогащенная плодами и овощами, и дополнение пищевого рациона продуктами, содержащими цинк, селен, бета-каротин, витамины С и Е. Однако клинические исследования пока не подтвердили достаточной эффективности и этих мер. Проводимые широкомасштабные клинические исследования должны определить, может ли лазерная терапия на стадии появления друз быть профилактическим средством, предотвращающим развитие сенильной дистрофии с потерей зрения в будущем. Пока же этот вопрос не решен однозначно. Не менее активно изучаются профилактические свойства ангиопротекторных препаратов .
Таким образом, акцент лечения сегодня приходится на попытку стабилизировать состояние сетчатки привлечением оздоровительных, диетических и лечебных мер, фактически призванных улучшить как состояние ретинального кровообращения и состояние сосудов сетчатки, так и состояние общего кровобращения.
Поскольку рост и само существование субретинальной неоваскулярной мембраны связаны с активным распространением сосудистой эндотелиальной ткани, резонно предположить, что применение ангиостатических препаратов может замедлить или остановить прогрессивное распространение этих мембран. Известны попытки использования в лечении изотретиноина, альфа-интерферона, агоурона и некстара, даже талидомида. Однако к настоящему времени недостаточно клинических данных, свидетельствующих о достаточной эффективности таких препаратов.
Большие надежды возлагались на методику фотодинамической терапии (ФДТ) . Предварительные результаты первых лет наблюдения действительно указывают на эффективность этого лечения у некоторых пациентов с классической формой проявления СНМ. К сожалению, и этот способ лечения направлен на стабилизацию имеющихся зрительных функций, а не на кардинальное излечивание сенильной макулодистрофии. Поскольку не ликвидируются сами предпосылки для возникновения неоваскулярных мембран, к лечению приходится возвращаться неоднократно.
Так, в течение первого года в среднем проводится 3 курса, а в течение 2 лет в среднем оказываются необходимы 5 курсов лечения. Затем у половины пролеченных больных отмечается стабилизация процесса. Существует также мнение, обоснованное клиническими результатами, что ФДТ не эффективна при лечении сенильной макулоднстрофии, протекающей с наличием скрытых неоваскулярных мембран,
В 2003 году FDA было разрешено клиническое применение нового препарата для лечения влажной формы сенильной макулоднстрофии - пегаптаниба натрия. Его коммерческое название - Macugen (Макуген)
. Макуген блокирует действие одного из ведущих патогенетических факторов развития макулоднстрофии -фактора роста сосудистого эндотелия. Но мнению ряда авторов, макуген расширяет возможности лечения возрастной макулодистрофии, поскольку его применение возможно у 75% всех пациентов с этим заболеванием. Для сравнения, фотодинамическая терапия с визудином показана только у 10% пациентов с влажной формой заболевания. Первые результаты клинического применения макугена вполне обнадеживающие.
Транспупиллярная термотерапия (ТТТ)
- эта методика лечения вызывает особенный интерес тем обстоятельством, что лечение оказалось эффективным в случаях наличия скрытых мембран, неперспективных в отношении лечения с помощью ФДТ.
Радиационная терапия
малыми дозами излучения представлялась многообещающим направлением в лечении сенильной макулоднстрофии. Механизм ее воздействия на сосуды новообразованных мембран близок к тому, который использован при ФДТ - свободные радикальные группы, избирательно поражая сосудистый эндотелий, вызывают склерозирование новообразованных сосудов. Такой способ лечения в равной степени может быть использован для лечения как классических, так и скрытых неоваскулярных мембран. Что особенно важно - лучевое поражение разрушает радиочувствительный макрофаг, провоцирующий образование неоваскулярных мембран, чем препятствует рецидивированию процесса. Однако на сегодня еще не имеется достаточных данных длительного наблюдения, подтверждающих эти предположения, а сложности реализации методики очевидны.
Из «истинно хирургических» мер в настоящее время исследуется возможность удаления С НМ или эвакуации значительных субретинальных масс крови, используя методы витрэктомии. Субретинальное кровоизлияние провоцирует значительное снижение зрения, как в ближайшем периоде, так и отдаленном, что связано как с разрушением анатомических связей, так и с токсическим воздействием продуктов распада крови на фоторецепторный слой сетчатки. Именно поэтому при массивных субретинальных кровоизлияниях быстрая эвакуация массы крови может препятствовать необратимой потере зрения. При кровоизлияниях в стекловидное тело следует выждать определенное время! до спонтанного просветления стекловидного тела. Тем не менее, иногда при массивных кровоизлияниях целесообразно рассмотреть вопрос проведения втрэктомии, как первого этапа лечения.
Практически оставлены из-за неэффективности реваскуляризирующие операции перевязки варикозных вен и ветви височной артерии. Зато рассматриваются возможности других хирургических процедур, таких, как трансплантация сетчатки и пигментного эпителия, имплантация клеточных культур и транслокация отделов сетчатки.
Прогноз
При лазерном лечении субфовеолярных мембран в ближайшем периоде все же может наблюдаться снижение зрения, особенно если зрение до вмешательства выше, чем 0,1. Стабилизация процесса, и соответственно зрения, более вероятна при фотокоагуляции областей, не превышающих в размере двух дисков зрительного нерва и сопутствующем зрении 0,1 и меньше.
У большинства пациентов при наличии друз в желтом пятне все же сохраняется высокий уровень функций центрального зрения. Пациенты, потерявшие центральное зрение одного глаза, могут потерять центральное зрение второго глаза с вероятностью, увеличивающейся на 5-10% каждый последующий год жизни.
Рецидив образования СНМ - частое явление при этой патологии сетчатки, оно наблюдается более чем в половине случаев фотокоагуляции. Большая часть рецидивов обнаруживается в течение первого года наблюдения после лазерного лечения. Тщательное обследование в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаружить рецидивы, сохраняя возможность дальнейшего лечения. Такое обследование проводится, прежде всего, с целью обнаружения изменений зрения, раннего обнаружения субретинальных скоплений экссудата или крови. Пациент должен ежедневно контролировать зрение пролеченного глаза, желательно с использованием сетки Амслера, Желательно документировать возможными способами анамнестические данные, как в отношении зрения, так и в отношении итогов теста Амслера.
Своевременному обнаружению и лечению рецидивов способствует периодически проводимая флюоресцентная ангиография, основанием для выполнения которой и оказываются обнаруженные симптомы. Все же большинство пациентов приходится лечить повторно, и особенно часто при наличии неточно локализованной или значительной по протяженности субретинадной мембраны, причем для таких случаев трудно предложить ясно сформулированные принципы лазерного вмешательства.
Пациенты, страдающие сенильной дистрофией макулы , и потерявшие вследствие этого центральное зрение обоих глаз, должны быть достаточно информированы л отношении существующих возможностей улучшения зрения техническими средствами. Оптические приспособления и другие устройства могут все же значительно улучшить качество жизни многих из этих пациентов,
Для слабовидящих предназначены различные лупы, очки (микроскопические, телескопические, гиперокулярные), моно- и бинокуляры, проекционные увеличивающие аппараты, телевизионные устройства, специальные компьютерные приспособления (см. главу «Средства повышения остроты зрения при слабовидении»).
Статья из книги: .
