Вскрытие трупа, оно же аутопсия или секция, производится для исследования тела усопшего с целью определения причины смерти или же для изучения его строения, определения изменений в тканях и органах. Три основных вида этой процедуры: анатомический, судебно-медицинский и патологоанатомический. Эти типы вскрытий несколько отличаются особенностями и последовательностью проведения манипуляций.
Анатомическое вскрытие трупаДанные вскрытия производят, естественно, на кафедрах анатомии. Преследуют они одну единственную цель - изучение строения человеческого тела. Патологическую анатомию как предмет обычно студенты-медики изучают на третьем курсе, ведь в идеале каждый врач должен досконально владеть навыками и умениями судмедэксперта, чтобы при необходимости провести экспертизу в отсутствие специалиста. Но в реальности подобные случаи бывают крайне редко, тем не менее теория нужна.
Патологоанатомическое вскрытие трупа
Всех, кто ушел из жизни в больницах, традиционно подвергают патологоанатомическому вскрытию, которое строго регламентировано специальной Инструкцией.
Процесс проводят по истечении двух часов после фиксации момента смерти. Это делают дипломированные специалисты-патологоанатомы в специально оборудованных помещениях. Целью секции трупа является установление причины смерти или же основного заболевания, осложнений им вызванных. Именно по результатам некропсии можно адекватно оценить правильность поставленного врачом диагноза и назначенного лечения, что является весьма важным для усовершенствования лечебно-диагностической деятельности. Перед тем как приступить к работе, патологоанатом и его помощники надевают спецодежду и совершают наружный осмотр тела, обращая отдельное внимание на состояние кожных покровов, последствия трупного окоченения, опухоли, язвы и т.д. После чего непосредственно начинается вскрытие трупа. Грудную полость путем рассечения реберных хрящей вскрывают, осматривают брюшную, отмечая характерные особенности в расположении внутренних органов. Разрезом мягких тканей головы от уха до уха начинается вскрытие черепа, который после распиливают в горизонтальном направлении, извлекают мозг. Внутренние органы выуживают из трупа в строго обозначенной последовательности. При этом начинают с шеи, грудной, брюшной полости и заканчивают малым тазом и мочеполовой системой. Каждый извлеченный орган осматривается поочередно, определяется и фиксируется его вес, состояние поверхности и цвет. При необходимости берутся кусочки для разнообразных исследований: бактериологического, биохимического, гистологического и т.д. После этого все органы помещаются назад в тело, все разрезы зашиваются, труп обмывают и надевают на него одежду. Естественно, по результатам составляется протокол, в котором указывается эпикриз и патологоанатомический диагноз, то есть заключение о механизме и собственно причине смерти.
Судебно-медицинское вскрытие трупа
Данную аутопсию обязательно проводят в каждом случае насильственной гибели или при подозрении на таковую, обычно по решению суда. Данное вскрытие предполагает определение точного времени наступления смерти, ее причины, наличия в крови алкоголя или наркотических веществ. Также начинают первичный наружный осмотр, обращают внимание не только на повреждения, трупные пятна, гнилостные явления, но и на одежду потерпевшего. В этот момент устанавливается, чем и как наносились повреждения. У официально неопознанных мертвецов фиксируются индивидуальные признаки, которые впоследствии могут помочь в установлении личности умершего. Пока труп в морге, составляется акт, вернее заключение, в котором, в зависимости от назначенной экспертизы, судебно-медицинский эксперт отвечает на все поставленные вопросы.
Разрез и отделение покровов черепа. Под шею трупа, лежащего на спине, кладут деревянный брусок. Хрящевым ножом производят полукружный разрез покровов черепа - от одного сосцевидного отростка через темя до другого, рассекая ткани до кости.
Если на голове трупа имеются длинные волосы, их заранее укладывают таким образом, чтобы по ходу полукружного разреза образовался пробор. У лысых разрез ведут не через темя, а ближе к затылку.
Захватив пинцетом Шора (или левой рукой) передний край разреза, с силой оттягивают кожу вперед, одновременно отделяя ее ножом от кости, вместе с galea aponevrotica
(рис. 28 А). Образующийся передний кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают до лобных дуг, постепенно заворачивая на лицо трупа. Таким же порядком отделяют покровы задней половины черепа. Задний кожно-апоневротический лоскут отделяют до затылочного бугра и заворачивают под затылок. Затем с обеих сторон разрезают височные мышцы и отсепаровывают их книзу. После этого черепная крышка оказывается свободной от покровов (рис. 28 Б).
Осмотр, распил и снятие черепной крышки. Осмотрев снаружи крышку черепа, ее отпиливают в плоскости, проходящей спереди на 2-3 см выше краев глазниц, сзади - через затылочный бугор, по бокам черепа - через чешуи височных костей. Распиливают сперва лобную кость, затем боковые части черепа, потом затылочную кость. Чем ближе подходит распил к затылочной кости, тем сильнее поворачивают голову трупа. Крышку черепа удерживают левой рукой, обмотанной полотенцем (рис. 28 В). Пилить нужно осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку; как только водить пилу становится легко, переходят к следующему месту. Участки кости, оставшиеся недопиленными, рассекают долотом. Полностью отпиленная крышка черепа становится подвижной. Отделяют ее от твердой мозговой оболочки при помощи особого крючка. Иногда таким крючком снабжена рукоятка молотка. Крючок вводят в щель распила лобной кости. (Щель предварительно расширяют долотом). Левая рука, обернутая полотенцем, придерживает голову трупа в области лба. Крючок рывком тянут на себя (рис. 28 Г). Если крючка нет, черепную крышку удаляют руками, захватывая края распила паль цами обеих рук. Снятую крышку черепа осматривают, выясняя состояние ее внутренней поверхности (пахионовы ямки, борозды от сосудов, швы, роднички), а также вид кости на распиле (цвет, толщину слоев, в частности губчатого вещества). Если в крышке черепа имеются истонченные места или участки деструкции, то они становятся хорошо заметными при рассматривании на свет.
У маленьких детей, иногда у стариков, твердая мозговая оболочка сращена с костями настолько прочно, что ее приходится отделять вместе с крышкой черепа. В этом случае твердую мозговую оболочку предварительно разрезают ножницами по линии распила черепа и по месту прикрепления ее к петушьему гребешку решетчатой кости.
Осмотр, рассечение и отделение твердой мозговой оболочки. При осмотре наружной поверхности твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее напряжение, кровенаполнение, цвет, на пахионовы грануляции, располагающиеся по ходу продольного венозного синуса. Степень напряжения твердой мозговой оболочки устанавливают при захватывании ее пинцетом. Напряженную оболочку удается
захватить пинцетом лишь с трудом, при уменьшении напряжения она сравнительно легко образует складку. Увеличение напряжения твердой мозговой оболочки может наблюдаться при многих патологических процессах (воспаление, отек, опухоль, водянка мозга); уменьшение напряжения -- при атрофии головного мозга.
Осмотрев наружную поверхность твердой мозговой оболочки, ножом вскрывают (спереди назад) продольный венозный синус. Обычно в синусе обнаруживают красные и белые свертки. В отличие от тромбов, они не связаны со стенкой и легко извлекаются. При асфиксии синус выполнен жидкой кровью.
Твердую мозговую оболочку разрезают в той же плоскости, в которой только что был произведен распил черепной крышки. Захватив пинцетом Шора твердую мозговую оболочку над левой лобной долей, делают в ней ножом небольшое отверстие. В это отверстие вводят браншу ножниц. Припод-
пимая твердую мозговую оболочку пинцетом, рассекают ее над левым полушарием, в направлении спереди назад, вдоль рас пила черепной крышки (рис. 29А). Голову трупа при этом поворачивают все больше и больше вправо. Когда разрез дойдет до затылочной кости, голову возвращают в срединное положение. Взяв пинцетом свободный край разрезанной мозговой оболочки, выворачивают ее на противоположное, правое полушарие, внутренней поверхностью наружу (рис. 29Б). Осматривают внутреннюю поверхность вывернутой мозговой оболочки. Она должна быть гладкой, влажно-блестящей, перламутрового цвета. Если сращения мешают отделить твердую мозговую оболочку от мягкой, не нужно ее отрывать. Лучше обойти ножницами приросший участок, оставив его на месте. Осмотренную левую половину твердой мозговой оболочки натягивают обратно на левое полушарие. Рассечение и осмотр внутренней поверхности твердой мозговой оболочки правого полушария производят таким же порядком, как и левого.
Для удаления осмотренной твердой мозговой оболочки необходимо отрезать серповидный отросток от петушьего гребешка решетчатой кости. Пинцетом Шора захватывают переднюю часть серповидного отростка. Держа нож отвесно, вводят его параллельно серповидному отростку на глубину примерно 5-6 см. Поворачивают лезвие перпендикулярно серповидному отростку и перерезают его по месту прикрепления к петушьему гребешку осторожными, пилящими движениями. Затем пинцетом, держащим серповидный отросток, уже отделенный от кости, с силой тянут твердую мозговую оболочку назад и вниз. При этом происходит разрыв физиологического сращения между твердой и мягкой мозговыми оболочками в области пахионовых грануляций по ходу продольного синуса Твердая мозговая оболочка сползает с полушарий. Ее оставляют висеть, как передник, по заднему краю распила черепа.
Осмотр полушарий головного мозга и мягкой мозговой оболочки. Мягкая мозговая оболочка, как известно, состоит из паутинной оболочки, перекидывающейся в виде тонкой, лишенной сосудов, прозрачной пленки с одной извилины на другую, и сосудистой оболочки, которая всюду тесно прилегает к мозгу, выстилая стенки борозд и щелей.
Нормальная паутинная оболочка тонка, прозрачна, влажно блестяща. Здоровая сосудистая оболочка может отличаться неравномерным распределением крови из-за трупных гипостазов, обычно образующихся в области затылочных долей. Полнокровие не только задних, но и передних отделов указывает на гиперемию уже прижизненного происхождения.
В подпаутинном пространстве содержится небольшое количество светлой прозрачной жидкости. При отеке количество прозрачной жидкости увеличивается, отечная жидкость приподнимаем паутинную оболочку над бороздами и извилинами.
При хроническом отеке паутинная оболочка слегка мутнеет. Помутнение сильнее выражено при воспалительных процессах, при развитии фиброзной ткани.
В подпаутинном пространстве, помимо" отечной жидкости, может встретиться серозный, гнойный, геморрагический
Рис. 29. Рассечение твердой мозговой оболочки. Извлечение головного
мозга.
экссудат. При кровоизлиянии на поверхность мягкой мозговой оболочки на ней находят сгустки крови; очаги кровоизлияния в самую оболочку обнаруживаются в виде неснимаемых ножом красных пятен. На поверхности мягкой оболочки иногда встречаются наложения. Мягкая мозговая оболочка может быть сращена как с твердой оболочкой, так и с веществом мозга, что наблюдается, например, при прогрессивном параличе. Для выявления сращений между веществом мозга и мягкой мозговой оболочкой последнюю надрезают ножом над бороздой и пинцетом пытаются снять с извилины.
Осматривая мягкую мозговую оболочку, одновременно составляют впечатление и о состоянии полушарий головного
мозга. Полушария должны быть одинаковы по форме и величине. Отсутствие симметрии между обоими полушариями всегда является патологическим признаком. При повышении внутричерепного давления (водянка, опухоль мозга) извилины мозга уплощены, борозды сглажены. При атрофии мозга наблюдается противоположное явление - заострение извилин, углубление борозд.
Извлечение головного мозга. Пальцами левой руки отодвигают лобные доли от основания черепа; вместэ с лобными долями при этом отходят обонятельные тракты (тонкие обонятельные нити рвутся у решетчатой кости). Лобные доли отодвигают до тех пор, пока не станут видны зрительные нервы. Тогда ножом, который держат, как писчее перо, рассекают все связи мозга с основанием черепа. При разрезах на левой стороне основания черепа лезвие ножа направляют влево, на правой стороне - вправо. Все разрезы делают как можно ближе к кости, а не к мозгу.
Продолжая слегка оттягивать левой рукой лобные доли, разрезают зрительный нерв (29В) и сонную артерию, сначала на одной стороне, питом на другой. Затем рассекают оба глазодвигательных нерва и ножку гипофиза. Мозг, освобожденный от связей с черепом, начинает, в силу своей тяжести, свисать. Его приходится уже не оттягивать, а поддерживать. Поэтому левую руку снимают с лобных долей и кладут на полушария. Поддерживая мозг за полушария ладонью левой руки, отодвигают его влево и разрезают намет мозжечка с правой стороны, точно по краю пирамиды височной кости (рис. 29Г). Одновременно с наметом мозжечка рассекают по краям варолиевого моста блоковый и тройничный нервы. Чтобы не повредить мозжечка, разрезы делают самым кончиком ножа, осторожными, пилящими движениями. Отодвинув мозг вправо, таким же порядком рассекают намет мозжечк?, блоковый и тройничный нервы слева.
После разреза намета мозжечка головной мозг поддерживают уже не за полушария, а за затылочные доли, подведя под них ладонь левой руки, иначе может произойти разрыв стволовой части.
Разрезают остальные черепномозговые нервы: у заднего края варолиева моста - отводящие; у внутреннего слухового прохода - лицевые и слуховые, у яремного отверстия - языкоглоточные, блуждающие с добавочными, у олив продолговатого мозга ¦- подъязычные.
Спинной мозг пересекают в позвоночном канале ножом (лучше специально изогнутым миэлотомом) в поперечном направлении. Нож вводят в позвоночный канал поглубже, чтобы отделить как можно большую часть спинного мозга.
Вслед за перерезкой спинного мозга головной мозг сам вываливается на поддерживающую его ладонь левой руки.
Впрочем, иногда приходится помогать его отделению, выводя мозжечок из задней черепной ямки пальцами правой руки. Извлеченный головной мозг укладывают на секционный столик основанием кверху. Перед вскрытием головного мозга производят осмотр основания черепа и, в случае необходимости, вскрытие и осмотр придаточных полостей черепа.
Осмотр основания черепа. Извлечение гипофиза. Осмотр основания черепа начинают с внутренней поверхности покрывающей его твердой мозговой оболочки. Как и в области полушарий, на основании мозга внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки гладка, влажно-блестяща, серовато- белого- цвета. Осматривают корешки черепных мозговых нервов (рис. 30). Разрезают ножом венозные синусы (поперечный синус, сигмовидные, пещеристые, верхние и нижние каменистые синусы), рассматривая их стенки и содержимое.
Далее извлекают придаток мозга. Гипофиз, как известно, лежит в турецком седле, прикрытый сверху твердой мозговой оболочкой. Ее рассекают ножом вокруг гипофиза. Спинку турецкого седла отбивают сзади долотом. Захватив пинцетом не гипофиз, а твердую мозговую оболочку над ним, только что подрезанную, вытягивают его из турецкого седла, помогая извлечению кончиком ножа.
Отделив от кости с помощью пинцета Шора твердую мозговую оболочку, осматривают передние, средние и задние черепные ямки и кости основания черепа. Для обнаружения трещин основания черепа кости сдавливают руками с боков, а также спереди и сзади. Кости при этом несколько смещаются, и трещины становятся более заметными.
Осмотр основания головного мозга. Головной мозг укладывают на секционный столик основанием кверху, затылочными долями к вскрывающему. Обследуют мягкую мозговую оболочку основания, артерии основания, корешки спинномозговых нервов (рис. 31).
В мягкой мозговой оболочке могут обнаружиться бугорки, экссудат (в особенности в области перекреста зрительного нерва при туберкулезном менингите), помутнения, утолщения, наложения, кровоизлияния. Раздвигают лобные доли, чтобы увидеть оболочку, выстилающую их соприкасающиеся поверхности; отодвигают височные доли от лобных и осматривают оболочку в области сильвиевых борозд.
Затем отделяют ее пальцем, чтобы осмотреть a. fossae Syl- vii. Изучают состояние других артерий основания: circulus arteriosus Willisii, a. basillaris, a. vertebralis. Нормальные артерии тонкостенны, спадаются, имеют щелевидный просвет. При атеросклерозе их просвет зияет; стенка уплотнена. Исследуют проходимость артерий, проводя пальцем по их длин- нику и следя, передвигается ли при этом внутри сосуда
кровь. Осматривают корешки спинномозговых нервов и переворачивают головной мозг основанием вниз.
Еще раз осматривают полушария, обращая внимание на симметрию одноименных отделов мозга. Затем ощупывают все доли, определяя консистенцию мозга. Головной мозг обладает известной упругостью, при надавливании слегка пружинит. При обширных очагах деструкции (например, кровоизлиянии), а также у несвежих трупов мозг становится дряблым. При ощупывании головного мозга могут обнаружиться участки уплотнения (гумма, опухоль, солитарный туберкул), или, напротив, размягчения (абсцесс, кровоизлияние, киста). Если ткань мозга размягчена вблизи от поверхности, последняя в этом месте западает.
Перед вскрытием головной мозг измеряют в трех взаимноперпендикулярных направлениях (сагиттальном, фронтальном, вертикальном) и взвешивают.
Вскрытие головного мозга. Существует несколько методов вскрытия головного мозга. Наичаще применяют способы Флексига, Вирхова, Фишера. По Флексигу производят одно горизонтальное сечение, по Вирхову вскрываемый мозг разворачивают как книгу, по Фишеру делают ряд вертикальных разрезов.
В каждом отдельном случае выбирают наиболее подходящий способ. Например, при инсульте делают разрез по Флексигу, так как при горизонтальном сечении кровь из вскрываемого очага, если и изливается, то в незначительном количестве. Благодаря простоте этого способа, его применяют и в тех случаях, когда вообще не ожидают патологических изменений. Если необходимо произвести более подробное исследование, головной мозг вскрывают по 1Вирхову. Способ вертикальных сечений Фишера не уступает в этом отношении вирховскому, к тому же более пригоден для дальнейшего гистологического изучения материала.
По Флексигу и по Вирхову головной мозг чаще вскрывают в свежем виде, для разрезов по Фишеру - предварительно фиксируют.
Фиксация позволяет более точно производить разрезы, сохраняя соотношения разрезаемых частей. Кроме того, из фиксированного мозга можно тут же вырезать кусочек нужной формы и величины для гистологического исследования. Для фиксации головной мозг погружают на неделю в 10% раствор формалина. Быстрое проникновение формалина и, тем самым, предупреждение загнивания обеспечивается предварительным вскрытием боковых желудочков через мозолистое тело на границе с gyrus fornicatus.
Разрезы головного мозга производят большим ампутационным (или специальным мозговым) ножом. Свежий мозг разрезают, смочив лезвие ножа водой.
Каким бы способом не вскрывали головной мозг, при разрезах производят одновременно его осмотр. Каждому отделу мозга свойственен особый рисунок, зависящий от распределения серого и белого вещества. По ходу вскрытия изучают рисунок в области больших серых узлов основания, стволовой части и других отделов. Определяют степень влажности головного мозга, который может быть отечным или сухим. При разрезе из мелких сосудов выступают капли крови, которые могут симулировать точечные кровоизлияния, но, в отличие от них, легко снимаются ножом. JB подозрительных участках пальцем определяют консистенцию мозга, отмечая размягчение или, напротив, уплотнение. При наличии патологического очага (опухсль, кровоизлияние, абсцесс, киста, туберкул, гумма и т. д.) всегда полезно сравнить пораженную область с симметричной неизмененной.
Обращают внимание на размеры желудочков мозга, их содержимое, состояние эпендимы. Желудочки содержат незначительное количество прозрачной, напоминающей воду, жидкости. При водянке желудочки расширяются, количество жчдкости увеличивается. При примеси гноя жидкость становится мутной. При кровоизлиянии в головной мозг с прорывом в желудочки, в них обнаруживают жидкую кровь и кровяные сгустки. Нормальная эпендима мягка, гладка, влажно- блесгяща. Ее утолщение, уплотнение, зернистость свидетельствуют о патологическом процессе.
Вскрытие головного мозга по Флексигу. Сущность способа заключается в том, что головной мозг одним горизонтальным разрезом разделяется на две половины - верхнюю и нижнюю.
Головной мозг укладывают посредине секционного столика основанием книзу, лобными долями впразо от вскрывающего. Ладонь левой руки кладут на полушария, удерживая мозг во время разреза в одном положении. Большой палец при этом приходится на правое полушарие, остальные пальцы - на левое. Горизонтальный разрез начинают в области лобных долей, в плоскости, проходящей через оба полушария на высоте примерно 4 см от основания мозга. На этой высоте, держа лезвие ножа параллельно поверхности столика, мозг разрезают до середины височной доли. Отсюда разрез ведут уже под углом, направляя нож не только назад, но и кверху, и выводя его в верхней части затылочных долей (рис. 32). Это делают для того, чтобы не повредить мозжечок - нож проходит над червячком.
Разрезают мозг короткими пилящими движениями, следя за тем, чтобы кончик ножа находился все время вне мозга и не исчезал в его ткани. Иначе мозг будет разрезан не полностью.
Отрезанную верхнюю часть головного мозга укладыбают извилинами книзу и осматривают обе части головного мозга. На этом вскрытие мозга по Флексигу, собственно, заканчивается (рис. 33). Но для полноты обследования можно сделать ряд дополнительных разрезов, которые вполне сходны с
теми, которые производятся в конце вскрытия головного мозга по Вирхову.
Вскрытие головного мозга по Вирхову. Головной мозг укладывают на секционный столик основанием вниз, затылочными долями к вскрывающему. Раздвигают
(рис. 34). От концов образовавшегося щелевидного отверстия делают два новых разреза - вверх и вниз. Верхним разрезом, проводимым к верхушке левой лобной доли, вскрывают передний рог левого бокового желудочка. Нижним разрезом, направленным к вершине затылочной доли, вскрывают задний рог. Затем производят частичное отделение левого полушария от узлов основания. Для этого делают следующий разрез, уже глубокий, проникающий до мягкой мозговой оболочки левого полушария. В лобной и затылочной долях этот разрез лишь углубляет сделанные ранее, а в своей средней части проникает через нижнюю поверхность желудочка, кнаружи от серых узлов основания. Чтобы миновать серые узлы, не повреждая их, нож держат не отвесно, а наклонив рукоятку к средней линии. После этого глубокого разреза, соединяющего лобную и височную доли, не полностью отделенная часть левого полушария сама, в силу тяжести, отваливается кнаружи (рис. 35). Через отвалившийся ломоть, по средней линии образовавшейся поверхности, опять делают глубокий разрез и снова кнаружи отваливается отделившаяся, уже меньшая, часть полушария.
Подобные же разрезы производят на правом полушарии. (Для удобства мозг при этом можно повернуть на 180°, то есть лобными долями к себе).
Затем оттягивают кверху среднюю часть мозолистого тела и разрезают его в передней части вместе с колоннами свода, введя нож в foramen Monroi лезвием кверху из правого бокового желудочка. Отводят кзади рассеченное мозолистое тело со сводом. Отрезают от стенок бокового желудочка сосудистое сплетение и тоже откидывают его назад. Пересекают правую ножку свода, спускающуюся в задний рог правого желудочка. При этом образуется лоскут, состоящий из мозолистого тела, свода и сосудистого сплетения. Этот лоскут, держащийся на левой, не пересеченной ножке свода, отбрасывают назад и влево. Становятся видными поверхность больших серых узлов основания, третий желудочек, шишковидная железа, четверохолмие. Остается разрезать серые узлы основания, вскрыть IV желудочек с мозжечком и разрезать стволовую часть мозга. Это производится с помощью тех же разрезов, которые применяются в качестве дополнительных к способу Флексига. Подведя левую руку под мозжечок и слегка приподняв его, делают ряд фронтальных сечений через серые узлы основания. Благодаря тому, что задняя часть мозга слегка приподнята, нарезаемые ломтики легко отваливаются кпереди и становятся доступными для обозрения. Продолжая поддерживать левой рукой мозжечок, рассекают по средней линии червячок, открывая
- желудочек. Разрезают каждое полушарие мозжечка в горизонтальной плоскости, начиная разрез от средней линии.
- Д. Головни
Наконец, производят серию фронтальных разрезов через четверохолмие с ножками мозга, продолговатый мозг с варолие- вым мостом и начальную часть спинного мозга.
При некотором изменении последовательности разрезов удается произвести одновременный осмотр всех желудочков мозга. Вскрывают сначала левый боковой желудочек, его передний и задний рог, потом правый. Разрезают переднюю
часть мозолистого тела вместе с колоннами свода, одновременно вскрывая V желудочек (щель в прозрачной перегородке, натянутой между мозолистым телом и сводом). Отделяют мозолистое тело со сводом и сосудистым сплетением, открывая доступ в III желудочек. Разрезают червячок, обнажая дно IV желудочка. Соединяют IV желудочек с III, вскрывая сильвиев водопровод. Осмотрев желудочковую систему, производят отделение полушарий от серых узлов основания и ведут вскрытие уже в обычном порядке.
Вскрытый по Вирхову мозг напоминает развернутую книгу. Применяя этот способ, удается обследовать мозг очень подробно, причем не нарушая связей между различными отделами. Все же, из-за нежности мозгового вещества, при разрезах оно иногда как бы расползается и соотношения частей
оказываются несколько измененными. Поэтому, если хотят сохранить ’головной мозг, способ Вирхова мало пригоден.
Вскрытие головного мозга по Фишеру. Предварительно фиксированный головной мозг укладывают на секционном столике основанием кверху, лобными долями вправо от вскрывающего. Делают 7 следующих фронтальных разрезов: 1) непосредственно под луковицами обонятельных нервов; 2) не-
посредственно впереди от хиазмы; 3) сразу сзади от хиазмы, через титечные тела; 4) впереди от варолиева моста, через ножки мозга; 5) через середину моста; 6) позади моста в начале продолговатого мозга; 7) через середину олив продолговатого мозга (рис. 36).
Первые три разреза идут отвесно, остальные с наклоном кзади (рис. 37).
Это - не образцово-показательное вскрытие, которые показывают в кинах, а типичное для провинциального морга, в котором нет даже холодильника (сломался несколько лет назад, новый так и не купили).
Вот - собственно, инструменты, в походном мешочке. В «походном» - потому что эксперт наш межрайонный, один на три или четыре района, по которым мотается раза два или три в неделю, в зависимости от объема происшествий. Из всего реквизита нам понадобятся, в основном, скальпель, пила, реберный нож и ложечка-ковшик (не знаю, как правильно по-научному ее назвать), и еще «распатор» - нечто, похожее на грабли с четырьмя загнутыми зубцами. Никаких циркулярных пил для крышки черепа нема. ГондуRussia, sir…
А вот - наш клиент: ноги вместе, руки вытянуты. За день до этого найден в своей постели посреди жуткого срача, с раной на голове. Это, чаще всего, ни о чем не говорит: у алкашей все время так - в квартире как будто дрались неделю, а хозяин выглядит, как будто дрались именно с ним. Обычное состояние и квартиры, и хозяина, так что - как говорится, «вскрытие покажет». Справедливости ради - скажу, что и «криминальные» трупы принадлежат преимущественно этому же контингенту.
(Кстати, если вы зашли на этот пост откуда-то из неизвестности, то, скорее всего, уже поняли, что здесь описано. Так что еще не поздно повернуть обратно. Я вас предупредил).
Этап первый - вскрытие черепа. От виска к виску скальпелем делается надрез, от которого на брови и на затылок распатором сдвигается кожа. Циники сразу вспомнят анекдот про Красную шапочку, которая носила свой головной убор из волчьей шкуры… эээ, мехом внутрь…
Распиливаем крышку черепа: надрезы от висков через лобную и теменную части. Должно образоваться чечевицеобразное отверстие. Крышка черепа снимается с помощью распатора, а к тому звуку, который при этом издается, я не могу привыкнуть до сих пор. К сожалению, не смог его конвертировать из внутреннего формата диктофона на мобиле в обычный wav, а то бы тоже выложил.
…вот что должно получиться в результате. На заднем плане видна пила, она делается из каких-то мягких сортов металла, и, чтобы ее не согнуло в процессе, там есть специальное «ребро жесткости» в виде согнутой пластины, которая фиксирует само лезвие пилы. Мягая наша пила тупится, к сожалению, быстро, и даже этот распил производился ею в тупом состоянии… На мозге следов черепно-мозговой травмы не оказалось, то есть, рана на голове - поверхностная. Следы гематомы выглядят на поверхности мозга как кровяные сгустки (да и сама гематома, собственно, и есть кровоизлияние в оболочку мозга). При черепно-мозговой травме смерть и наступает от сдавливания мозга гематомами. Ну, а поскольку ничего на мозге нету (красное пятно на снимке - просто помарка кровью), то мы его откладываем пока в сторону, и принимаемся за ливер.
…Производим надрез по центру грудной клетки, а затем, помогая скальпелем, раздвигаем кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы в стороны.
…Вынимаем кишечник и откладываем в сторонку.
Затем - ковшиком берем на анализ мочу из разрезанного мочевого пузыря. Циники, вероятно, сейчас вспомнят анекдот про официанта в ресторане с веревочкой, торчащей из ширинки, и «ложечкой» на поясе. Моча (а также кровь) идут экспертам-химикам, по содержанию в них алкоголя можно определить, злоупотреблял ли алкоголем подэкспертный перед смертью, и насколько зло он им употреблял.
Затем реберным ножом делаем надрезы ребер по обе стороны грудины, и извлекаем вырезанное. Доступ к легким открыт. Кстати, посередине грудной клетки на ребрах заметно красное пятно. Это - уже не помарка, в этом месте ребро может быть и сломано.
…А вот,собственно, и легкие - вместе с другими внутренними органами, кроме кишечника, который мы вынули раньше.
Вот так определяем, сломаны ли ребра - их просто надо отделить друг от друга и немного пошатать. То ребро, которое казалось сломанным, на самом деле, цело, там было просто кровоизлияние. А вот самое нижнее из тех, что видны на снимке, девятое - действительно, сломано. Оно чаще всего попадает под замес при драках или падениях.
А вот это (я специально попросил показать) - внутренняя стенка вскрытой аорты. Судя по ее идеальному состоянию, покойный был не дурак выпить. Сердечно-сосудистая система алкоголиков - всегда в отличном состоянии, и соответствующими заболеваниями они практически не болеют. Правда, на заключительных стадиях алкоголизма происходят какие-то изменения в сердце. На которое мы, кстати, сейчас и посмотрим…
…И убедимся, что в нашем случае алкоголизм далеко не зашел: оно тоже как у младенца. А выглядит так странно потому, что искромсано скальпелем: надо же повреждения искать телесные.
Теперь вскрываются почки…
…и печень. Вот печень подкачала: она неестественно светлая. Это - тоже признак алкоголизма: нормальная печень гораздо темнее, почти коричневая.
Вот это, кстати, та самая ложечка, которой забирали мочу на анализ.
А вот так - забирают уже кусочки внутренних органов. Они пойдут экспертам-гистологам. При гистологическом исследовании определяются повреждения органов и время наступления смерти - более точно, чем это можно сделать при вскрытии.
Теперь осталось только вернуть все, что брали, на прежнее место. В пределах погрешности, разумеется.
…И раскромсать-таки оставленный напоследок мозг. Он тоже чист, без кровоизлияний. Короче говоря, ничего фатального, кроме сломанного ребра и поверхностной раны на черепушке, не найдено. Первичный диагноз - алкогольная интоксикация. Гистологи, может быть, найдут что-то другое, но это будет минимум дней через десять (с поправкой на российские условия - через месяц: гистологи сидят в областном центре, куда пузырьки с анализами надо еще отвезти).
Если засунуть мозг на место, в череп, то в тепле голова начнет подтекать. Так что мозг идет в грудную клетку. Иногда туда же помещается и одежда усопшего, если место остается, чтобы грудная клетка не сильно проавливалась. Но не сейчас.
Ну все, осталось теперь только зашить покойного, и нашпиговать его формалином. Формалин закачивается обычным десятикубовым шприцем. Эту часть процесса я уже не снимал: некогда было.
Фоторепортаж и комментарии к нему предназначены исключительно для удовлетворения любопытства. Можно их также использовать как наглядное пособие в лекциях о вреде (или пользе) алкоголя, для избавления подростков от суицидальных настроений, консультации писателей-детективщиков, и тому подобного прочего.
конец
Сегодня на парах смотрели видео судебно-медицинского исследования трупа (в народе — вскрытия). Полтора часа.
После фильма, фотки как-то совсем не впечатляют.
Копирайт не стоит, т.к. не нашёл первоисточник.
Если авторство фотографий и текста принадлежат Вам — дайте знать.
Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода.
Осмотр головного мозга
Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, просвечиваемость рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку).
Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.
Исследуют субдуральные гематомы , которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес.
Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут быстро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращения в базальных цистернах мозга.
После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагии осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.
Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса. Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.
Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.
Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование. Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию.
Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают субарахноидальные геморрагии . При травме они часто имеют ограниченнолокальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.
Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагии, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний. Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться, дополнительным критерием при определении механизма травмы.
Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности мозга, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин - их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.
При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).
Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.
Методика разрезов головного мозга
Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов, которые обеспечивают осмотр всех отделов мозга. Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях. Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарий и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга. Последующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.
Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уровне его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх. Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области. Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок.
При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер. Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее.
ВСКРЫТИЕ трупа (син.: секция, аутопсия, обдукция ) - исследование тела умершего с целью выяснения характера имеющихся в нем изменений и установления причины смерти. Принято различать В. патологоанатомическое и судебно-медицинское. Патологоанатомическое - В. трупов лиц, умерших от различных болезней в больничных учреждениях; производство патологоанатомического В. должно быть правилом для этих учреждений. Суд.-мед. В. производят по предписанию судебных органов в отношении трупов лиц, причиной смерти к-рых можно предполагать какие-либо насильственные или преступные деяния.
В. трупа сыграло большую роль в развитии материалистических взглядов на строение человеческого тела, его функции и сущность болезненных процессов. В. является главной базой для разработки проблем танатологии (см.). Огромная роль принадлежит В. в мед. образовании. Кроме того, оно имеет большое сан.-эпид, значение, т. к. нередко благодаря В. устанавливается наличие тех или иных инфекционных заболеваний, к-рые могли явиться началом эпидемии. В больничных учреждениях путем В. осуществляют контроль над деятельностью отделений больницы и сопоставляют клинический и патологоанатомический диагнозы (см. Диагноз , Диагностика).
История
Первые вскрытия трупов относятся к последним столетиям до нашей эры.
В Египте по распоряжению царя Птоломея II трупы преступников стали передавать врачам для научных изысканий. К этому времени относятся первые анатомические исследования Герофила и Гиппократа. Однако в последующее время под влиянием религиозных предрассудков В. трупов прекратилось; лишь немногие, напр. К. Гален (2 в. н. э.), изредка вскрывали трупы животных. Известно, что В. трупов людей производил Ибн-Сина; Леонардо да Винчи произвел несколько десятков В. трупов. В начале средних веков на В. смотрели как на кощунственное действие и лица, заподозренные в его производстве, преследовались. В этот период редко кому удавалось произвести В. и опубликовать его результаты [Мундинус (Mundinus), 13-14 вв.]. После специальное энциклики» (циркуляра) папы Пия IV (16 в.), не только разрешавшей, но и рекомендовавшей В. для выяснения причин смерти, В. стало постепенно входить как научный метод в анатомию, патологию и судебную медицину. Значительную роль В. как научному методу придавал А. Везалий. Однако даже в первой половине 19 в. В. производились редко, а существовавшие в то время кафедры анатомии крайне нуждались в трупах. Обычно В. подвергались почти исключительно трупы лиц, не имевших родных. В дальнейшем количество В. в больничных учреждениях стало возрастать, и в начале второй половины 19 в. уже вскрывали 40-45% всех умерших в больнице (берлинская больница Шарите).
Прозекторское дело в России имеет более чем двухсотлетнюю давность; оно возникло с появления первых госпиталей, при к-рых с самого начала были основаны мед. школы; в госпиталях производили В. трупов с целью обучения слушателей нормальной анатомии. Там же производились и суд.-мед. В. для педагогических целей. Первый анатомический театр был основан по указу Петра I в 1706 г. при Московском госпитале. Постановка прозекторского дела в России связана с именем П. 3. Кондоиди, к-рый провел ряд мероприятий, послуживших началом организации прозекторского дела.
Наряду с анатомическими и суд.-мед. В. в первой половине 18 в. стали производить и аутопсии патологоанатомического характера.
В 1735 г. был опубликован «Генеральный регламент о госпиталях», в к-ром предписывалось производить патологоанатомическое В. трупов. По указу 1745 г. все трупы скоропостижно умерших доставлялись для В. в анатомические театры при госпитальных школах. В «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» (5 февраля 1754 г.), имелись пункты, регламентирующие прозекторское дело. В 1824 г. И. В. Буяльский в «Военно-медицинском журнале» опубликовал «Руководство врачам к правильному осмотру мертвых человеческих тел для указания причин смерти, особливо при судебных исследованиях», к-рое знакомило с правилами В.
До Великой Октябрьской социалистической революции в России по существовавшему правилу В. трупов производилось через 24 часа после смерти; в больницах вскрывали не более 60-65% трупов; лишь в клиниках Московского ун-та уже издавна действовало установленное правило об обязательном вскрытии всех умерших в них.
В 1919 г. было разрешено в случае необходимости В. трупа ранее 24-часового срока, но не ранее чем через полчаса с момента смерти.
В связи с внедрением методов электронной микроскопии и развитием трансплантологии В. разрешается производить в любые сроки после констатации врачами леч. учреждения биол, смерти (приказ М3 СССР № 667 от 15/Х 1970 г., приложение № 3; там же инструкция о порядке В. трупов в леч. учреждениях).
Патологоанатомическое вскрытие
Методика В. трупа развивалась и совершенствовалась постепенно. В начале второй половины 19 в. Р. Вирхов первый указал определенный и наиболее рациональный порядок В. трупа. Вирховский метод является наиболее распространенным и служит основой для всех других методов (Геллера - Ценкера, Киари, Летюлля, Шора), отличающихся от него лишь в деталях.
Патологоанатомическое В. производят в специально приспособленных учреждениях, существующих при больницах и клиниках (см. Патологоанатомическое отделение), специальными секционными инструментами. Для предупреждения заражения инфекционными заболеваниями прозектор надевает поверх платья халат и клеенчатый фартук, а на руки резиновые перчатки. Наиболее реальна опасность заражения гноеродной флорой из очага гнойной инфекции в результате оставшихся незамеченными уколов пальцев отломками ребер, острием скальпеля и т. п., напр, может появиться трупный бугорок, возникающий на коже рук прозектора в области бывшего укола.
В. необходимо производить при дневном свете, т. к. при искусственном освещении трудно сделать правильное заключение об изменениях в цвете покровов и органов трупа.
Рис. 2. Разрезы и распилы при вскрытии некоторых органов: 1 - отделение кожно-мышечных лоскутов; жирные линии - места рассечения реберных хрящей и грудино-ключичных сочленений; 2 - разрезы Медведева для вскрытия шеи; 3 - разрезы Медведева для вскрытия кистей рук; 4 - разрезы для вскрытия сердца; сплошная линия - правого желудочка, пунктирная - левого желудочка и аорты; 5 - разрезы для вскрытия матки; 6 - вскрытие полостей сердца; жирные линии и буквы показывают направление и последовательность разрезов (а - б - в - правой половины сердца; г - д - e - левой половины сердца); 7 - разрезы для вскрытия легких; 8 - разрезы для вскрытия почек, мочевых путей, надпочечников (жирные линии) и крупных забрюшинных сосудов (пунктир); 9 - линия распила основания черепа для вскрытия придаточных пазух носа (по Харке); 10 - места рассечений долотом основания черепа для вскрытия (а - б - в - глазниц; г - д - e -пазух основной кости и решетчатой кости; ж - з - барабанных полостей); 11 -линия разреза мозга по Флексигу; 12 - разрезы для вскрытия основания больших полушарий головного мозга; 13 - разрезы для вскрытия мозжечка и моста (варолиева моста).
Для патологоанатомического В. трупа принят общий порядок. Перед В. вскрывающий и присутствующие знакомятся с клиническим течением болезни и прижизненным диагнозом из истории болезни или устного сообщения врача, наблюдавшего ход болезни. Затем вскрывающий производит наружный осмотр трупа, отмечая данные о поле, размерах, телосложении, конституциональном облике, питании, состоянии покровов (цвет, трупные пятна, сыпи, кровоизлияния, раны, язвы, рубцы, пролежни, опухоли и отек покровов и т. д.), трупном окоченении, трупном запахе, определяет соответствие признаков возраста умершего паспортным данным. За наружным осмотром следует разрез и отделение мягких покровов и В. полостей и органов тела (рис. 1 и 2). Для этого делают основной разрез покровов, чаще всего идущий от подбородка до лобка. Нек-рые пользуются разрезами другого типа. Во всех случаях необходимо следить за тем, чтобы основной секционный разрез не проходил через послеоперационные раны или дефекты кожных покровов, подлежащие специальному изучению. После разреза покровы отделяют и отводят в стороны от средней линии; при этом открывается брюшная полость и обнажается грудная полость, к-рую вскрывают путем рассечения хрящевых частей ребер близ места их перехода в костные части. После В. полостей производят подробный осмотр их с выяснением особенностей положения и взаимоотношения органов, наличия каких-либо скоплений, спаек и т. д. и затем начинают извлекать органы из трупа.
Порядок извлечения органов из трупа и исследования их может быть различным в зависимости от особенностей случая. Так, в ходе В. отступают от основного метода на основании данных истории болезни и результатов осмотра органов in situ. Основной метод извлечения и исследования органов в различных патологоанатомических учреждениях в связи с традицией, особенностями школы или личной привычкой руководителя может представлять те или иные отклонения от вирховской схемы. В нек-рых ин-тах извлекают органы поодиночке, отделяя их друг от друга, в других - предпочитают извлекать комплексы органов; нек-рые патологоанатомы считают рациональным производить разрезы органов in situ, т. e. до извлечения их.
В московской патологоанатомической школе, исходя из стремления по возможности, как это описал А. И. Абрикосов, не разъединять органов и частей анатомо-физиол. систем, обычно извлекают органы шеи и грудной полости в виде общего комплекса, затем отдельно кишечник, печень, желудок и двенадцатиперстную кишку - одним комплексом; почки, мочевые пути и половые органы также комплексом. В Ленинграде при вскрытии большей частью пользуются методом полной эвисцерации (Г. В. Шор), к-рый заключается в том, что органы шеи, грудной, брюшной полостей и малого таза извлекают в виде одного сплошного комплекса, причем и в дальнейшем органы не отделяют друг от друга, а исследуют их во взаимной связи. При В. трупов больных, умерших после хирургических вмешательств, производят тщательное обследование области операционного поля (состояние хирургических швов, сосудов, наличие и характер экссудата, правильность производства операции).
После извлечения из трупа органов (тем или иным методом) изучают их размеры, вес, форму, состояние поверхности, цвет, консистенцию; затем, если исследуют полые органы, делают разрезы и рассматривают поверхность разреза и состояние полостей.
При В. черепа для исследования головного мозга делают разрез покровов головы от одного уха к другому через темя, отделяют мягкие покровы черепа кпереди и кзади от разреза, производят круговой распил черепа и снимают свод черепа, после отделения твердой мозговой оболочки вынимают и вскрывают мозг. Для исследования придаточных пазух носа производят сагиттальный распил основания черепа (по Харке). Спинной мозг извлекают после разреза покровов вдоль линии остистых отростков и вскрытия позвоночного канала путем перепила задних дужек позвонков. В. черепа и позвоночного канала может предшествовать В. полостей тела или следует за ним, смотря по особенностям случая.
Последними вскрывают конечности, если для этого имеются данные; на конечностях исследуют состояние мышц, костей и костного мозга, суставов, сосудов, нервов.
При В. трупов новорожденных производят продольный распил нижнего эпифиза бедренной кости; при помощи этого распила выясняют состояние линии энхондрального окостенения (граница между эпифизом и диафизом), что важно для диагностики врожденного сифилиса, а также устанавливают наличие и размеры эпифизарного ядра окостенения (см. Доношенность , рентгенологическое определение).
По окончании В. вкратце суммируют обнаруженные изменения и сообщают патологоанатомический диагноз, затем сопоставляют обнаруженные находки с прижизненными проявлениями болезни и объясняют с точки зрения обнаруженных данных развитие и проявление основной болезни, ее осложнения и причину смерти. Из органов и тканей трупа берется материал для микроскопического изучения; в нек-рых случаях производится рентгенография костей скелета. Кроме того, часто берут материал для бактериоскопического, бактериол., серол., биохим, и вирусол. исследований. Мазки для окраски на микробную флору при обнаружении абсцессов органов, флегмон, а также гнойных, гнойно-геморрагических экссудатов полостей берут по ходу В. Для серол, исследования берется кровь (с соблюдением правил асептики) из бедренной или локтевой вены до В., из правого предсердия и желудочка - по ходу В.; цереброспинальную жидкость получают с помощью спинномозговой пункции, однако при соответствующих мерах предосторожности ее можно взять из желудочков мозга после снятия свода черепа. Взятие материала для посевов производится с соблюдением правил бактериол, техники.
Взятие материала для бактериол, исследования при особо опасных инфекциях (сибирская язва, чума, холера и т. п.) регламентируется соответствующими инструкциями М3 СССР, составленными на их основе служебными письмами местных органов здравоохранения и методическими рекомендациями Всесоюзного научно-методического центра патологоанатомической службы при Ин-те морфологии человека АМН СССР. Этими же инструкциями определяется порядок В. и организационные мероприятия при подозрении на особо опасную инфекцию, напр, срочные меры против распространения инфекции, специальная защитная одежда и дезинфицирующие растворы (растворы хлорамина, хлорной извести, карболовой к-ты, лизола) в патологоанатомическом отделении. Следует особо подчеркнуть, что перечисленные методы исследования в условиях терапевтически обусловленного патоморфоза (см.) часто имеют решающее значение для патологоанатомической диагностики. Порядок В. может быть значительно изменен в зависимости от характера патологического процесса, сложности оперативного вмешательства, необходимости проведения специальных научных исследований, напр, с помощью рентгеноконтрастного метода или препарирования и т. п. В нек-рых случаях для изучения патологии головного мозга В. черепа производят после введения через сонные артерии 5% раствора формалина и других фиксирующих смесей.
В целях сохранения материала для демонстрации не рекомендуется делать лишних разрезов органов, в особенности в разных направлениях. При необходимости по ходу В. производится фотографирование наиболее важных патологических процессов, сохранение картины анатомо-топографических соотношений к-рых важно для последующей демонстрации. Заключительным моментом В. является уборка трупа: органы помещают обратно в полости, зашивают разрезы, труп обмывают и одевают. Благодаря тому что при В. не делают никаких разрезов на открытых частях трупа, на одетом трупе незаметны признаки произведенного В. Нельзя производить частичных В., напр, только полости живота или полости черепа, т. к. при этом можно получить неправильные результаты.
Протоколирование вскрытия лучше производить под диктовку вскрывающего. При отсутствии соответствующего персонала, а также при необходимости во время В. подробно объяснять обнаруженные изменения протокол надо написать не откладывая, тотчас после В.
Во многих патологоанатомических отделениях для записи протоколов непосредственно по ходу В. используются пишущие машинки. Имеются попытки использовать диктофон, по к-рому прозектор передает машинистке, находящейся в другом помещении, результаты В. Запись результатов В. на магнитофонную ленту широкого распространения не получила, т. к. при этом способе прозектор затрачивал значительно больше времени, чем при диктовке протокола непосредственно в секционном зале.
Каждый протокол В. состоит из описательной части, представляющей строго объективное и точное описание найденных изменений, и заключительной части, или патологоанатомического диагноза, определяющей суть этих изменений посредством кратких патологоанатомических терминов.
Для большей наглядности протокол В. целесообразно иллюстрировать схемами, напр, оперативных вмешательств, готовыми отпечатками (штампами) контуров тела и внутренних органов. В конце протокола оставляют место для записи результатов микроскопического, бактериол. и других исследований.
Вскрытие трупов экспериментальных животных должно проводиться по общим правилам, принятым в практике; специальных инструкций не существует.
Судебно-медицинское вскрытие
Судебно-медицинское вскрытие производится по постановлению следственных органов и определению суда при насильственной смерти или подозрении на нее в случае скоропостижной смерти (независимо от места ее наступления, когда причина смерти лечащим врачом не установлена), смерти в леч. учреждениях при неустановленном диагнозе, при поступлении в леч. учреждение трупа больного, умершего по дороге, при расследовании жалоб на неправильное или противозаконное лечение, при обнаружении трупа неизвестного лица. Основной целью суд.-мед. В. согласно статье 79 УПК РСФСР, соответствующим статьям УПК союзных республик и «Правилам судебно-медицинского исследования трупа» является установление причины смерти, характера телесных повреждений.
Суд.-мед. В. трупов производится штатными суд.-мед. экспертами бюро суд.-мед. экспертиз, входящих в систему органов здравоохранения. При отсутствии такого эксперта для В. трупа может быть привлечен любой врач (врач-эксперт) независимо от его специальности. Поэтому каждый врач должен знать права, обязанности и степень ответственности экспертов, изложенные в соответствующих статьях УПК РСФСР и в статьях 181 и 182 УК РСФСР, а также в соответствующих статьях УПК и УК союзных республик.
Перед В. трупа суд.-мед. эксперт должен тщательно изучить доставленные ему документы: постановление о назначении суд.-мед. экспертизы или предписание органов дознания о В. трупа, протокол осмотра трупа на месте происшествия (или обнаружения), историю болезни (если труп доставлен из леч. учреждения) и другие материалы дознания или следствия. При недостаточности материалов, необходимых эксперту для дачи заключения, в соответствии со статьей 82 УПК РСФСР он имеет право ходатайствовать о предоставлении недостающих материалов.
Суд.-мед. В. трупов следует производить при дневном свете, в светлых специально приспособленных помещениях (моргах), т. к. использование случайных помещений с недостаточным освещением, а также наличие искусственного освещения искажает окраску кожных покровов, исследуемых органов и затрудняет применение современных научно-технических средств. Суд.-мед. В. целесообразно производить в присутствии представителя следствия или дознания, вынесшего постановление или предписание о В. Любая стадия гнилостного изменения трупа не может служить причиной отказа от суд.-мед. В. При обнаружении замерзшего трупа его вскрытие откладывается до полного оттаивания в помещении с температурой воздуха 18-20°; недопустимо производить оттаивание с применением разных источников высокой температуры, в т. ч. и горячей воды, т. к. это может исказить данные суд.-мед. В.
Согласно «Правилам судебно-медицинского исследования трупов» В. разрешается только через 12 час. после смерти. В исключительных случаях его можно произвести и раньше, но при условии констатации смерти группой из трех врачей и составления протокола, в к-ром приведены доказательства наступившей смерти с указанием причин, по к-рым потребовалось более раннее В.
Наружный осмотр трупа, как правило, начинается с осмотра одежды, что имеет большое экспертное и следственное значение. Так, в карманах и складках ее можно обнаружить, напр., предсмертные записки, лекарственные вещества; на одежде могут быть повреждения, различные помарки и загрязнения, связанные с происшествием, осколки стекол и отпечатки протекторов при автомобильных травмах, дробинки, пули, пыжи, отложение копоти и порошинок при огнестрельных повреждениях, разрывы, разрезы и другие дефекты. Все повреждения одежды необходимо сопоставить с повреждениями на трупе. При В. трупа неизвестного лица одежда может способствовать его опознанию, поэтому она должна быть подробно охарактеризована (указание вида и цвета материалов, фасона, размеров и т. д.).
По снятии одежды с трупа определяют пол, возраст, телосложение, степень упитанности. При В. трупов неизвестных лиц с целью их опознания применяют метод словесного портрета (см. Идентификация личности). Кроме того, следует обращать внимание на индивидуальные особенности организма, пороки развития, наличие рубцов, родимых пятен, пигментации и депигментации, татуировки, следов оперативного вмешательства. Для следственного опознания эксперты-криминалисты производят фотографирование трупа (обзорное и детальное), получают дактилоскопические отпечатки и составляют опознавательную карточку; при наружном осмотре определяют расположение и характер трупных пятен, состояние трупного окоченения, что дает возможность судить о давности смерти. Окраска, интенсивность и расположение трупных пятен позволяют предположительно судить о причине смерти, а также о первоначальном положении трупа, к-рое впоследствии могло измениться. Осмотр трупа для обнаружения возможных повреждений (ссадин, кровоподтеков, ран, следов уколов, входных и выходных раневых отверстий и т. д.) начинают с головы, затем осматривают грудь, живот, спину, конечности. Особое внимание уделяют осмотру глаз, ушей, носа, рта. Обнаруженные повреждения (их локализация, размеры, цвет, глубина, состояние краев), возможные наложения или загрязнения вокруг и около повреждений тщательно исследуют с применением объективных методов; определяют признаки прижизненного или посмертного происхождения повреждений. Путем ощупывания убеждаются в наличии или отсутствии повреждений костей лица, головы, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей. При необходимости делают крестообразные разрезы мягких тканей для дифференцирования подкожных кровоизлияний и трупных пятен. Затем осматривают наружные половые органы, область заднего прохода; у женщин обращают внимание на состояние девственной плевы: ее целость, свежие или зарубцевавшиеся разрывы. При подозрении на наличие спермы и при выделениях берут мазки из влагалища для лабораторного исследования.
Внутренний осмотр трупа по технике имеет свои особенности, обусловленные видом насильственной смерти (напр., при огнестрельных повреждениях, авто-травмах). Суд.-мед. В. трупа обязательно предусматривает В. трех полостей: черепной, грудной и брюшной. При наличии повреждений в области позвоночника или при подозрении на них вскрывают спинномозговой канал. При наличии любых повреждений на трупах берут кровь для определения групповой и типовой принадлежности. При В. черепной полости обращают внимание на целость костей свода и основания черепа, на напряженность твердой мозговой оболочки, ее кровенаполнение, цвет и характер крови в синусах (жидкая, свертки); при осмотре мягкой мозговой оболочки - на прозрачность, отечность, гнойные наложения. При исследовании головного мозга отмечают наличие посторонних запахов, состояние сосудов, коры, белого вещества, желудочков, определяют вес мозга. После удаления твердой мозговой оболочки внимательно осматривают основание черепа. Путем скалывания долотом исследуют полости пирамид височных костей и пазухи основной кости. После основного разреза кожных покровов шеи, груди и живота, если не имеется подозрений на воздушную эмболию, приступают к исследованию тканей шеи. В первую очередь обращают внимание на возможные прижизненные кровоизлияния от сдавления органов шеи, на целость рожков щитовидного хряща и подъязычной кости. По извлечении грудины с хрящевой частью ребер производят осмотр грудной и брюшной полостей и отмечают их состояние. После этого извлекают органы. При осмотре легких описывают их консистенцию, наличие экхимозов, цвет поверхности и разреза, кровенаполнение, наличие отека и т. д. При исследовании сердца отмечают наличие экхимозов под эпикардом или эндокардом, отложения на нем жира, кровенаполнение и толщину мышечных стенок, характер мышц на разрезах, состояние венечных артерий и клапанов. Исследуя состояние селезенки, отмечают получение или отсутствие соскоба на разрезе. Определяют состояние слизистой оболочки пищевода. Желудок вскрывают (в чистой посуде) по малой кривизне и выявляют наличие и степень переваренности содержимого, измеряют его количество, описывают цвет, запах, консистенцию; определяют наличие веществ непищевого характера (хим. вещества, инородные тела и т. д.); отмечают состояние слизистой оболочки, ее кровенаполнение. Производят вскрытие тонкого и толстого кишечника, устанавливают особенности его содержимого и слизистой оболочки. Переходя к исследованию печени, определяют ее плотность, цвет на разрезе, рисунок, кровенаполнение и т. д. Одновременно исследуют желчный пузырь и проходимость желчных путей. Почки осматривают одновременно с надпочечниками: отмечают состояние капсулы и лоханок, наличие камней, цвет и выраженность рисунка почечной ткани, корковый и мозговой слой надпочечников. Вскрывают мочевой пузырь и половые органы, затем брюшную аорту и нижнюю полую вену. Путем ощупывания и разрезов мягких тканей убеждаются в целости костей позвоночника и таза. Сердце, селезенку, печень и почки измеряют в сантиметрах и взвешивают.
Если при суд.-мед. В. обнаруживают признаки острых или особо опасных инфекций, об этом немедленно сообщают на сан.-эпид, станцию и в отдел здравоохранения, а В. продолжают, выполняя соответствующие проф. мероприятия.
При подозрении на отравление внутренние органы вскрываются в чистой посуде без применения воды. Направляя органы на хим. анализ, руководствуются «Правилами изъятия и направления трупного материала на судебно-химическое исследование». При отравлении взрослого человека неизвестным ядом органы в количестве 2 кг должны быть помещены в тщательно вымытые банки: в банку № 1 кладут желудок с содержимым, по 1 л тонкой и толстой кишок с содержимым, в банку № 2 - не менее 2/3 наиболее полнокровных участков печени и желчный пузырь с содержимым, в банку № 3 - одну почку и всю мочу, в банку № 4 - 1/3 головного мозга, в банку № 5 - сердце с содержащейся в нем кровью, селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокровных участков легких. При подозрении на введение яда через влагалище берут матку с влагалищем, а при подозрении на введение яда через прямую кишку - прямую кишку вместе с ее содержимым. При подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда берут участки кожи и мышц из мест предполагаемого введения вещества. При отравлении яды в организме распределяются в отдельных органах и тканях по-разному, поэтому в зависимости от предполагаемого яда берется и соответствующий трупный материал. С целью количественного определения этилового спирта на исследование направляют кровь, взятую из периферических венозных сосудов (бедренной, плечевой) или пазух твердой мозговой оболочки, а также мочу в количестве 10 мл, к-рую набирают стерильными стеклянными пипетками в отдельные стерильные флаконы.
При суд.-мед. В. трупов, в частности при скоропостижной смерти, острых инфекционных заболеваниях, отравлениях и т. д., возникает необходимость в производстве других лабораторных исследований. В связи с этим эксперт должен знать соответствующие правила и инструкции по изъятию и направлению материала на гист., биол., бактериол., ботаническое, спектральное и другие исследования.
Судебно - медицинское вскрытие трупов новорожденных дает возможность установить живорожденность (см.), доношенность (см.), жизнеспособность (см.), продолжительность жизни младенца после родов, причину смерти (см. Мертворожденность).
Судебно-медицинское повторное вскрытие трупа производят по постановлению органов следствия или определению суда в тех случаях, когда предполагают, что заключение эксперта необоснованно или возникает сомнение в его правильности. Повторное В. целесообразно производить комиссионно и желательно в присутствии эксперта, производившего первичное В.
Документация . При суд.-мед. вскрытии составляется документ (заключение, акт), в к-ром обязательно и точно регистрируются фактические данные, на основании к-рых делаются выводы, отвечающие на вопросы органов дознания, следствия и суда. Документ составляется по определенной форме и состоит из трех разделов - введения, описательной части и выводов.
Во введении приводят данные о том, кто производил В. трупа (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, специальность, квалификационная категория, ученая степень); время и место В., на каком основании оно произведено; имя, отчество, фамилию и возраст умершего; кто присутствовал при В., какие вопросы поставлены перед экспертом. В этот раздел входит подраздел «Предварительные сведения», куда вносят краткие сведения из материалов, представленных следствием (протокол осмотра места происшествия и трупа, история болезни и др.).
Описательная часть имеет два подраздела: наружный осмотр и внутренний осмотр. При составлении описательной части необходимо придерживаться определенных правил: нельзя вместо описания тех или иных видимых изменений в органах употреблять латинские слова, диагностические термины и обозначения; к описательной части заключения (акта), особенно при В. погибших от травмы и при наличии на трупах повреждений, необходимо приобщать контурные схемы тела человека с нанесением на них обнаруженных повреждений и особенностей, желательны фотоснимки и зарисовки. При описании повреждений нельзя прибегать к различным сравнениям; размеры даются в сантиметрах, форма в геометрических фигурах, окраска по цвету полос спектра и их сочетаний.
Выводы - одна из ответственных частей заключения (акта). В них излагается научно обоснованное, объективное заключение эксперта о причине смерти и мотивированные ответы на поставленные следствием вопросы, подтверждаемые морфол, изменениями. Под выводами ставится разборчивая подпись эксперта.
Заключение (акт) составляется или в процессе В., когда эксперт диктует его лаборанту, или немедленно по окончании В.
Документацию при повторном В. составляют, как и при первичном В.; в ней отмечают, что было вскрыто первично, какие дефекты обнаружены и что установлено вновь. См. также Труп , Экспертиза (судебно-медицинская), Эксгумация .
Библиогр.: Абрикосов А. И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов, М., 1948; Головин Д. И. Вскрытие трупов (метод полной эвисцерации), Кишинев, 1957; Житков В. С. Основы техники судебномедицинского исследования трупов, Южно-Сахалинск, 1969, библиогр.; Медведев И. И. Основы патологоанатомической техники, М., 1969; Методические указания о судебно-медицинском исследовании трупов детей грудного и раннего возраста, умерших от острых респираторных заболеваний, М., 1973; Науменко В. Г. и Грехов В. В. Методика секционного исследования при черепно-мозговой травме, М., 1967, библиогр.; Хазанов А. Т. и Ч а л и с о в И. А. Введение в секционный курс, М., 1969, библиогр.; Хруще-левски Э. и Шперль-Зей-фридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных, пер. с польск., М., 1962; Шор Г. В. О смерти человека, с. 224, Л., 1925; Falk H. u. Pfeifer K. Praktische Sektionsdiagnostik mit Schnell-methoden, Lpz., 1964, Bibliogr.
И. В. Давыдовский, H. К. Пермяков; В. И. Прозоровский (суд).
