Частые переломы у детей. Реабилитация после детских переломов

Биомеханика и даже анатомия костной системы детей и взрослых значительно отличается – в детских костях много хрящевой ткани, а их надкостница намного крепче и способна к быстрому образованию костной мозоли. Что же касается прочности самих костей, то у ребенка она меньше, поскольку меньше минеральная их плотность, а пористость напротив большая. Все это приводит к высокому риску костных травм при механическом воздействии на скелет ребенка.

Переломы у детей, связаны с нарушениями зон роста. Связки мышечной системы укреплены к костным эпифизам, а их прочность зависит от перихондральных колец и сосцевидных телец, которые переплетаясь, увеличивают устойчивость сустава к нагрузкам. Поэтому сложность перелома, в большой степени, обусловлена состоянием надкостной ткани. Если она развита, перелом, как правило, не дает смещения костей и наоборот.

Сроки восстановления целостности костей при переломах

Здесь, наиболее значимыми факторами считаются – близость перелома к суставу и возраст ребенка. Чем меньший возраст ребенка, тем быстрее происходит процесс сращения – восстановление кости путем нарастания новой костной ткани в поврежденном участке.

Так же существенное влияние на скорость восстановления оказывает место и тип травмы – переломы в районе участка роста и по оси движения сустава срастаются скорее, а вот если перелом ротационный, со смещением или нарушает суставную подвижность, то он заживает несколько труднее.

Ускоренный рост костей после перелома

Защитная реакция организма при переломе стимулирует усиленное кровоснабжение поврежденного участка, при этом нередко у детей, возрастом менее 10 лет. наблюдается чрезмерный рост косной ткани, особенно длинных костей, например, бедренных. Такое явление может спровоцировать последующее удлинение поврежденной бедренной кости на 2 – 3 см больше чем здоровой. Во избежание таких неприятностей при сращивании бедренных костей, травматологи проводят специальную процедуру – анатомическое восстановление костных обломков. Эта процедура позволяет сохранить нормальную симметрию костей бедра у ребенка в возрасте до 10 лет, а для более взрослых, достаточно обычной репозиции, так как по мере взросления, явление усиленного костного роста выражено значительно меньше.

Виды переломов, встречающихся у детей

Наиболее часто можно встретить следующие травмы детских костей:

• Полный перелом. Он, в свою очередь бывает косой, поперечный и винтообразный. Есть еще один тип – вколоченный, но он в детской травматологии занимает почетное последнее место, то есть встречается крайне редко;
• Перелом компрессионного типа. Как правило он возникает на дистальном участке лучевой кости при ее сильном сдавливании по продольной оси. По причине своей трубчатой структуры она наименее устойчива к таким деформациям. Заживление травмы лучевой кости проходит на протяжении трехнедельного срока;
• Перелом по типу «зеленой веточки». Такие травмы, ребенок получает при поперечном давлении на кость с усилием, которое деформирует кость за пределами ее естественных пластических возможностей. Особенно подвержены этому типа травмирования длинные кости бедра. При этом возникает некоторое нарушение костных тканей, но без полного перелома;
• Пластическая деформация. Этот вид травм наиболее часто наблюдают в центральных суставах верхних и нижних конечностей – в коленках, локтях и суставах бедра. При этом полного перелома не происходит.

Отдельно стоит рассмотреть травмы эпифизарные. Здесь нужно отметить пять разновидностей травм такого типа:

1. Перелом кости в участке роста. Чаще всего такие травмы случаются по причине гипертрофии или дегенеративных процессов в столбе костного хряща;
2. Травмирование ростовой пластины с распространением повреждения на метафиз;
3. Перелом участка пластины роста с повреждением эпифиза и сустава;
4. Переломы эпифиза, метафиза и пластины роста;
5. Раздробление пластины роста.

Такая классификация используется травматологами для определения типа лечения травмы и прогнозирования рисков снижения активности зон эпифизарного роста. В первых двух случаях, применяют репозицию закрытого типа. Переломы, описанные в пунктах 3 и 4, требуют полной репозиции поврежденных участков кости и сустава, а вот переломы 5 типа чаще всего обнаруживаются не сразу. Это происходит несколько позже, по мере ослабления зоны эпифизарного роста.

Особым случаем, считается перелом дистального участка кости бедра. Лечение такой травмы предполагает обязательное полное сведение отломков кости, иначе могут возникнуть негативные последствия – асимметрия левой и правой костей бедра и хромота.

Травмы ключицы

Травмы ключицы, у детей выражены чаще всего переломами на ее среднем и латеральном участках. Причины могут быть различными – от неудачного приземления на выпрямленную руку и ударного воздействия, до родового травмирования. Эти переломы считаются относительно легкими, поскольку им очень редко сопутствуют повреждения нервных окончаний и сосудов. Диагностика вполне уверенная – достаточно рентгеновского обследования, которое показывает смещение в месте перелома на 1-2 см.

Для восстановления целостности ключицы, делают плечевую повязку, фиксирующую кости без движения. При этом абсолютное сведение отломков кости вовсе не обязательно. Травма заживляется в промежутке от 3 до 6 недель, а на протяжении от полугода до 12 месяцев, нередко ощущаются ее последствия в виде костной мозоли.

Перелом плеча проксимальный

Такой перелом чаще всего является последствием заднего падения ребенка на выпрямленную руку. При этом происходит перелом проксимального участка плеча, зачастую сопровождаемый травмированием соседних нервных окончаний и (или) кровеносных сосудов. Для установления четкого диагноза делают рентгеновские снимки надплечья и кости плеча в двух проекциях – переднезадней и боковой.

Проксимальный перелом лечат путем проведения обычной иммобилизации, а если наблюдается существенное смещении отломков кости, то проводят репозицию закрытого типа. Как правило, эти повреждения не требуют полного восстановления деформации. Повязка косынкой или шинирование, считаются вполне достаточными процедурами.

Перелом дистальной части кости плеча

Такие травмы дети получают в большинстве случаев. Они делятся на три типа – надмыщелковый, чрезмыщелковый и эпифизарный. При падении на выпрямленную руку, случаются переломы надмыщелковый и эпифизарный, а чрезмыщелковые переломы дистального участка плеча характерны в основном при неаккуратном или даже жестоком физическом обращении с ребенком.

Диагностика, как и в описанных выше ситуациях, проводится путем рентгеновского исследования поврежденного участка в двух проекциях – спереди и сзади, слегка с боку. При чрезмыщелковом переломе нарушаются связи костей плеча с лучевой и локтевой костьми и образуется отечность на локтевом участке руки. Если перелом произошел на участке расположения локтевого, серединного или лучевого нерва, возникают сильные боли и даже расстройства неврологического характера.

Лечение травм дистального участка требует качественной репозиции отломков, иначе возникнет деформация плечевой кости, что в последствии приведет к ее патологическому развитию. Такое требование заставляет травматологов довольно тщательно совмещать отломки кости любыми возможными способами, вплоть до внутренней их фиксации и даже применять репозицию открытого типа.

Перелом дистального участка локтевой и лучевой костей

Такие травмы типичны при сильном ударе руки с разогнутой кистью, например, во время падения. При этом возникает перелом лучевой кости компрессионного типа. Эти повреждения по симптомам очень схожи с ушибами, что нередко приводит к тому, что маленький пациент попадает на прием к травматологу по прошествии нескольких дней с момента травмирования. При подозрении компрессионного перелома лучевой кости, делают снимок кисти с боку и спереди, а лечебная процедура исчерпывается наложением гипсовой предплечной повязки с захватом лучезапястного сустава. Срок заживления травмы – от 3 до 4 недель.

Нередко, компрессионному травматизму подвергается позвоночник, особенно его затылочные позвонки. Помимо травматизма, вызванного падениями, ушибами и подобными физическими воздействиями, переломы затылочных позвонков у ребенка могут быть последствием остеомиелита или остеопороза, при которых способность позвонков ребенка выдерживать компрессионные нагрузки настолько снижаются, что достаточно одного неловкого движения для получения такой травмы. Перелом позвонков затылочной области нередко встречаются и во время сложных родов при неправильном прилежании плода.

Перелом костей фаланг пальцев рук

Наиболее распространенная причина таких переломов – защемление пальцев в дверном проеме. При этом, часто страдают ногти — под ними возникают гематомы, которые необходимо устранять способом дренирования. Такие переломы бывают как закрытого, так и открытого типов. Перелом, открытый часто сопровождается частичным, а иногда и полным отслоением ногтя во время которого, наблюдается кровотечение ногтевого ложка.

Для диагностики делают рентгеновский снимок, после чего проводят наложение гипсовой повязки и профилактический курс терапии антибиотиками, а также обязательный укол против столбняка. В тяжелых ситуациях, при сильной деформации и ротации фаланги, перед наложением гипса, проводят процедуру репозиции.

Перелом пальцев на ногах

Такие переломы случаются чаще всего в теплое время года при хождении ребенка без обуви. Первые симптомы – боль и кровоподтеки на пальцах, а если добавляется кровотечение, можно говорить о переломе открытого типа. Если нет серьезного смещения, то лечение заключается в фиксации поврежденного пальца, путем приматывания его к здоровому, на срок, необходимый для снятия отечности.

Переломы у малышей, делающих первые шаги

Дети, возрастом до четырех лет, нередко ломают большеберцовую кость в ее дистальном участке. Особенность этого возраста — растущее желание у ребенка самостоятельно ходить, при этом его походка крайне нестабильна, что часто приводит к падениям т травмированию. При падении возникает заметный отек мягких тканей, ребенок плачет от боли и не хочет шевелить ножками.

В этой ситуации рентгеновский снимок делают в проекции спереди и сбоку, а иногда, по показаниям нужен дополнительный снимок – косой. Лечение проводят накладыванием гипса по методу высокого сапожка. В течение пары недель нарастает костная ткань, а для полного сращения нужен примерно месяц.

Перелом латеральной части кости лодыжки

Симптоматика такого перелома схожа с растяжением – в латеральном участке лодыжки возникает отечность и боль. Особенность перелома в том, что для установления точного диагноза необходимо рентгенографическое исследование с приложением нагрузки, поскольку обычный снимок здесь не поможет.

Сращивают перелом путем наложения гипсового сапожка на 5-6 недель, необходимых для восстановления кости.

Перелом плюсны

Ушибы стопы ребенка в тыльной ее части, нередко оборачиваются повреждением плюсны, вплоть до ее перелома. Симптомы выражены явными кровоподтеками и сильной отечностью. Предварительный диагноз проверяют на рентгеновских снимках, сделанных с бокового и переднезаднего ракурсов. Лечение – гипсовый сапожок, а если поврежден диафиз плюсневой кости, процесс сращения контролируют рентгеновским исследованием и только по мере появления явных признаков срастания кости, ребенку понемногу позволяют опираться на травмированную конечность.

Хирургические методы лечения сложных детских переломов

Особенность физиологии детского организма позволяет его костям срастаться относительно легко, однако, примерно в 4 случаях из 100, все же требуется хирургическое вмешательство. Оно показано в случае сложных открытых, множественных переломов нестабильного характера, а также для лечения переломов внутри суставов и при сильных смещениях костных отломков. Существует три основных типа хирургического вмешательства для восстановления целостности костей ребенка – открытая и закрытая репозиции с внутренней фиксацией и наружная фиксация.

Открытая репозиция показана при:

• Переломах с заметным смещением отломков кости;
• Переломах костей голени и бедра открытого типа;
• Переломах суставных впадин;
• Нестабильных переломах.

Закрытая репозиция показана при:

• Метафизарном переломе;
• Диафизарном переломе;
• Сложном переломе кости бедра, а особенно его шейки, дистального плечевого участка и фаланг пальцев;
• Сложных переломах внутри суставов;
• Переломах эпифеза.

Наружная фиксация показана при:

• Тяжелых открытых переломах 3 степени;
• Переломах с повреждением сосудов и нервных цепей;
• Нестабильных переломах тазовых костей.

Наружную иммобилизацию применяют также в случаях, когда переломы сопровождаются ожогами или другого типа серьезными повреждениями целостности кожного покрова ребенка.

Анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста. Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Сохранению целости кости способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, с другой, - кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей. Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру. Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава. Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти. При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7-10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Ведущим принципом является консервативный метод лечения (94 %) . В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применя ю т, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности).

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (раз в неделю) за положением костных отломков, так как возможно вторичное смещение костных фрагментов. Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее при­меняется у детей старше 3 лет. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с радиационной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяет выполнить репозицию под визуальным контролем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной или проводниковой анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2 % раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). При выборе метода лечения детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз (рис. 14.2). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений. При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано в следующих случаях: 1) при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента; 2) при двуили трехкратной попытке закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимого; 3) при интерпозиции мягких тканей между отломками; 4) при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей; 5) при неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава; 6) при патологических переломах.

Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных ко стей.

При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах посттравматической этиологии широко используют компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей более короткие, чем у взрослых. У детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях сроки иммобилизации удлиняются, так как репаративные процессы в указанных случаях замедлены (табл. 14.1).

При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и повторный перелом. Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и при повторных переломах на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в основном детям с внутри- и околосуставными переломами, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Дети, перенесшие повреждение вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (до 1,5-2 лет), так как при травме не исключается возможность повреждения ростковой зоны, что может в последующем привести к деформации конечности (посттравматическая деформация типа Маделунга, варусное или вальгусное отклонение оси конечности, укорочение сегмента и т. п.).

Родовые повреждения

К родовой травме относятся повреждения, полученные во время родового акта, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребенка, родившегося в асфиксии. Чаще у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и мозга. Крайне редко встречаются переломы костей предплечья и голени.

Перелом ключицы. У новорожденных перелом ключицы встречается наиболее часто и обусловлен обычно патологическими родами. Повреждение возможно при самопроизвольных родах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр. Перелом, как правило, локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). В области перелома отмечается незначительная припухлость за счет отека, гематомы, смещения отломков и патологической подвижности. При полных переломах ребенок держит руку в вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод ошибочно поставить диагноз паралича типа Эрба вследствие повреждения плечевого сплетения. Наиболее постоянным признаком перелома ключицы у новорожденных является крепитация отломков. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят к концу 1-й недели жизни ребенка, когда появляется большая мозоль в области ключицы.

Переломы плечевой и бедренной костей. Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация - в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении. Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений. При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку. Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей. При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10-14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°. После иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие сроки без дополнительных процедур и манипуляций. При переломе бедренной кости у новорожденных наиболее эффективно вытяжение по Шеде. Срок иммобилизации тот же. При контроле за положением отломков следует учитывать степень допустимого смещения костных фрагментов (смещение по длине до 2-3 см, по ширине - на полный поперечник кости, под углом - не более 25-30°), так как по мере роста произойдут самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения; ротационные смещения не устраняются.

Травматические эпифизеолизы у новорожденных имеют типичную картину и выражены тем ярче, чем больше смещены отломки. Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нерва. Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7-10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно решить вопрос о характере бывшего перелома. Наиболее типичной ошибкой при данной патологии является то, что диагностируется травматический вывих костей предплечья и производится попытка вправления, которая, естественно, обречена на неудачу. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции «на глаз» с последующей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. В катамнезе может отмечаться варусное отклонение оси предплечья за счет неустраненной в процессе лечения внутренней ротации мыщелка плечевой кости.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра. Для травмы характерны припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении новорожденных с указанным повреждением дает применение шины-распорки. Срок иммобилизации -. 4 нед. При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. Во время обследования определяется характерный симптом «щелчка». Рентгенологически выявляется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, что облегчает диагностику и позволяет после репозиции проконтролировать положение отломков. Сроки диспансерного наблюдения детей, перенесших родовую травму, зависят от тяжести и локализации повреждения, но уже к концу первого года жизни можно в принципе решить вопрос об исходе травмы, полученной при рождении.

Переломы ключицы

Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15 % от переломов костей конечностей, уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. У детей перелом ключицы обусловлен непрямой травмой при падении на вытянутую руку, на область плечевого или локтевого сустава. Реже причиной перелома ключицы является прямая травма - непосредственный удар по ключице. На возраст от 2 до 4 лет приходится более 30 % всех переломов ключицы.

При неполных переломах ключицы деформация и смещение минимальные. Функция руки сохранена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие переломы иногда не определяются и диагноз ставят только через 7-14 дней, когда обнаруживается мозоль в виде утолщения на ключице. При переломах с полным смещением отломков диагноз не представляет затруднений. Переломы ключицы хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. В большинстве случаев для фиксации отломков на весь период лечения вполне достаточно повязки типа Дезо. При переломах с полным смещением у детей старшего возраста необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподнятым наружным отломком ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно-гипсовой повязки Кузьминского-Карпенко.

Оперативное лечение применяется крайне редко и показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей.

Переломы лопатки

Переломы лопатки у детей встречаются очень редко. Они возникают в результате прямой травмы (падение на спину, удар, автотравма и др.). Чаще наблюдается перелом шейки лопатки, затем тела и акромиона. Переломы суставной впадины, угла лопатки и клювовидного отростка являются исключением. Смещение отломков почти не бывает.

Характерной чертой переломов лопатки является припухлость, четко отграниченная, повторяющая по форме очертание лопатки (симптом «треугольной подушки» Комолли). Это обусловлено субфасциальным кровоизлиянием над телом лопатки в результате повреждения сосудов, питающих лопатку. Многоосевая рентгенография уточняет диагноз. Лечение состоит в иммобилизации в повязке типа Дезо.

Переломы ребер

Благодаря высокой эластичности реберного каркаса переломы ребер нехарактерны для детей. Они наблюдаются при значительной силе травмирующего агента (падение с высоты, транспортная травма и т. п.).

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных рентгенологического исследования. Ребенок точно указывает место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль. Отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления болей. Сдавление грудной клетки во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного.

Лечение больных с неосложненными переломами ребер состоит в межреберной новокаиновой блокаде по паравертебральной линии на стороне поражения, анестезии перелома 1-2 % раствором новокаина и инъекции 1 % раствора пантопона в возрастной дозировке (0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне поражения по Вишневскому. Иммобилизации не требуется, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легких, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде плеврита и пневмонии).

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть множественные переломы ребер в сочетании с повреждением внутренних органов. Значительные разрывы легочной ткани и повреждения сосудов сопровождаются сильным кровотечением в плевральную полость, которое приводит к летальному исходу. Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов. При разрывах бронхов, нарастающем гемопневмотораксе, открытой травме показано срочное оперативное вмешательство.

Переломы грудины

Переломы грудины у детей являются редкостью. Они возможны при непосредственном ударе в область грудины. Наиболее типичным местом повреждения является соединение рукоятки грудины с телом. При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Рентгенологическое исследование грудной клетки только в строго боковой проекции позволяет выявить место перелома и степень смещения костного отломка. Эффективны местная анестезия области повреждения, а при явлениях плевропульмонального шока - вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При значительном смещении костных отломков производят закрытую репозицию или, по показаниям, оперативное вмешательство с фиксацией отломков шовным материалом.

Переломы плечевой кости

В зависимости от локализации различают переломы плечевой кости в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы и в области дистального метаэпифиза.

Характерными видами повреждения проксимального конца плечевой кости у детей являются переломы в области хирургической шейки, остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы, причем типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри. При переломах со смещением костных отломков клиническая картина типична: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной ямке пальпируется периферический отломок. Рентгенография производится в двух (!) проекциях.

При показаниях репозиция выполняется, как правило, в условиях стационара под общим обезболиванием и периодическим контролем рентгеновского экрана. После репозиции при абдукционных переломах руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При аддукционном переломе со смещением отломков не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразно применять метод, разработанный Уитменом и М. В. Громовым. В процессе репозиции один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности, максимально отводя руку кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильном положении, надавливая на их концы (осторожно - сосудисто-нервный пучок!).

Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 14.3). Срок фиксации в гипсовой лонгете - 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14- 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации 28 дней). На фоне лечебной физкультуры и физиопроцедур движения в плечевом суставе восстанавливаются в ближайшие 2-3 нед. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки может быть вызвано нарушение роста кости в длину. Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 1,5-2 лет.

Переломы диафиза плечевой кости у детей встречаются нечасто. Клиническая картина типична. Переломы в средней трети плечевой кости опасны вследствие возможного повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость. Смещение отломков может вызвать травматический парез или, в тяжелых случаях, нарушение целости нерва. В связи с этим все манипуляции при переломе в средней трети диафиза плечевой кости необходимо производить с особой осторожностью. Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучший результат. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Обращают внимание на правильность оси плечевой кости, ибо смещение костных отломков по длине до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в процессе роста не устраняются. Переломы дистального конца плечевой кости у детей встречаются часто. Они составляют 64 % от всех переломов плечевой кости. Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная Г. А. Баировым в 1960 г. (рис. 14.4).

Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей - не редкость. Плоскость перелома при чрезмыщелковых повреждениях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсульно-связочного аппарата (95 % от всех повреждений). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5 %). Механизм повреждения типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. Смещение дистального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи - в радиальную сторону или кнутри - в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого Чрезмыщелковые переломы плечевой кости или срединного нерва.

Важно своевременно выявить нарушение периферического кровообращения. Пульс на лучевой и локтевой артериях может отсутствовать по 4 причинам: вследствие посттравматического спазма артериальных сосудов, сдавления артериального сосуда костным отломком или нарастающим отеком и гематомой и разрыва сосудисто-нервного пучка (самое серьезное осложнение). При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением в подавляющем большинстве случаев применяют консервативное лечение. Закрытую репозицию производят под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. Введение новокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции по сопоставлению отломков и удержанию их во вправленном положении. После хорошего сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости с грузом от 2 до 3 кг. Если перелом нестабильный (чаще наблюдается при косой плоскости), можно воспользоваться чрескожной фиксацией костных отломков по К. Паппу (диафиксация) или чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера по методике Джуде. При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции. Операцию производят в крайних случаях: при повторных безуспешных попытках закрытой репозиции, при интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, при открытых и неправильно срастающихся переломах. Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Они наблюдаются у детей, которым производят неоднократные закрытые репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. По мнению Н. Г. Дамье, оссификация суставной сумки чаще всего развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Неустраненные в процессе лечения внутренняя ротация и смещение дистального фрагмента плечевой кости кнутри приводят к варусной деформации локтевого сустава. При отклонении оси предплечья на 15° у девочек и на 20° у мальчиков показана корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости. Ее выполняют не ранее чем через 1-2 года после травмы по методу Баирова-Ульриха (рис. 14.5). Важное значение имеет предварительный расчет объема предполагаемой резекции кости. Производят рентгенографию двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях.

Проводят ось плечевой кости и ось костей предплечья. Определяют величину полученного угла а. Измеряют степень физиологического отклонения оси предплечья на здоровой руке - угол /3, прибавляют его значение к величине угла а и таким образом определяют угол предполагаемой резекции кости. Построение угла на контурограмме производят в области дистального метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже вершины ямки локтевого отростка. Стороны клина по величине должны максимально приближаться друг к другу. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 14.6.

Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерными повреждениями для детского возраста (наиболее часто встречается у детей от 8 до 14 лет). Они относятся к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Наиболее часто встречается отрыв медиального надмыщелка плечевой кости. Его смещение связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв этого надмыщелка у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При разрыве капсульно-связочного аппарата смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава. В подобном случае происходит ущемление апофиза в плечелоктевом сочленении; возможен парез локтевого нерва. Последствия несвоевременной диагностики внедренного в полость сустава оторванного медиального надмыщелка могут быть тяжелыми: нарушение артикуляции в суставе, тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки.

Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами: 1) при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье); 2) воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции отломок может быть извлечен из сустава и репонирован); 3) в процессе оперативного вмешательства; 4) по методу В. А. Андрианова. Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмыщелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем. Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья. Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка. Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет. Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.

При лечении детей с переломом головчатого возвышения плечевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных отломков. Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает артикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псевдоартроза и контрактуре локтевого сустава. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45-60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера. Хороший результат достигается с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем. Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Особенности переломов костей у детей такие, что анатомо-физиологические особенности трубчатых костей определяют большое разнообразие видов переломов.

Анатомо-физиологические особенности костей у детей

Диафизы и метафизы трубчатых костей развиваются из первичных точек, закладка которых происходит на 2-м месяцев внутриутроб­ного развития. Они окостеневают путем перихондрального и энхондрального остеогенеза.

Эпифизы трубчатых костей образуются из вторичных точек сразу же после рождения путем энхондрального остеогенеза. В центре хрящевого эпифиза возникает ядро окостенения, которое разрастается и становится костным эпифизом. Первичные и вто­ричные точки образования костей в последующем становятся основными. У детей появляются добавочные точки, из которых окостеневают части костей, называемые апофизами.

В процессе роста кости вся энхондральная часть диафиза расса­сывается и образуется костно-мозговая полость. Рассасывается также и слой перихондральной кости, создавая условия для обра­зования новых слоев со стороны надкостницы, что способствует росту кости в толщину.

В течение всего периода детства сохраняется прослойка хряща между эпифизами и метафизами, называемая метаэпифизарным хрящем или пластинкой роста. Она способствует росту кости в длину благодаря размножению клеток.

У детей в костном веществе преобладают органические вещества (ос­сеин), что обеспечивает кости большую гибкость и эластичность.

Физиологические особенности костей у детей основываются на возмож­ности заживления, роста и ремоделирования. Заживление костей у детей быстрое и зависит от возраста.

Кости детей порозны и более устойчивы к деформации. Надкост­ница отличается большой толщиной и хорошим кровоснабжени­ем. Она образует вокруг кости подобие футляра, защищающего кость от перелома.

Виды переломов костей у детей

Надломы и переломы по типу зеленой веточки обусловлены высокой гибкостью костей у детей. Особенностью такого перело­ма является то, что кость слегка сгибается и нарушается ее целость по выпуклой поверхности, а по вогнутой поверхности кость сохра­няет свою структуру.

Поднадкостничные переломы костей у детей характеризуются сохранением целостности надкостницы и отсутствием смещения костных от­ломков.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы характеризуются отры­вом и смещением эпифиза от метафиза или смещением с частью метафиза по линии ростковой пластинки.

Апофизиолиз это отрыв апофизакости по линии росткового хряща.

В комплексе детских костей, связок и хрящей ростковая пла­стинка - самая слабая часть, поэтому в этом месте легче всего возникают переломы.

Для детей не характерным бывает растяжение запястья, но харак­терно наличие перелома в результате смещения зоны роста в дистальной части лучевой кости.

Вращательные повреждения в возрасте 2-5 лет могут приво­дить к внутрисуставным костно-хрящевым переломам или спи­ральным переломам диафиза.

Переломы в области ростковой пластинки могут быть сле­дующих типов: горизонтальное смещение; перелом, вовлекаю­щий часть Зины роста и часть метафиза; перелом части метафиза с продолжением через эпифиз в сустав; продольные переломы через ростковую зону от метафиза до эпифиза; компрессия ростковой пластинки

Особенности клинических проявлений переломов костей у детей

Основными клиниче­скими признаками полных переломов у детей служат , нарушение функции, припухлость, деформация, патологическая под­вижность. При неполных переломах (надломы) указанные кли­нические признаки могут отсутствовать.

Особенности рентгенологической диагностики переломов костей у детей

Эпифизы и определенная часть метафизов трубчатых костей у детей, а также апофизы имеют хрящевое строение и нерентгеноконтрастны.

Наличие ростковых пластинок, которые имеют хрящевое строение, обусловливает то, что эпи­физы и метафизы трубчатых костей представляются разъединен­ными.

По мере роста происходит изменение формы и размеров оссифицированной части кости и соответственно - изменение рентгенологической картины.

Рентгенологические характеристики нормы и патологии костей у детей

Форма кости - показателем нормы служит соответствие формы изображения на снимке анатомической форме.

Размеры костей - определяются при сравнении пар­ных костей. К патологическим изменениям относятся уменьшение или увеличение кости.

Контуры костей - норма определяется ровно­стью, непрерывностью и плавностью дугообразного перехода одной части кости в другую.

Костная структура - показанием нормы служат дифференцировка на кортикальный слой и костно-мозговой канал, равномерная плотность кортикального слоя, однородность костно-мозгового канала.

Анатомические соотношения в суставах - критерием нор­мы служит равномерная высота суставной щели. На рентгеновском снимке состояние ростковых зон харак­теризуется тремя показателями: высота ростковой зоны, ее равномерность; характер контуров ростковой зоны (умеренно дугообразные); широта и однородность зон обызвеств­ления (должны быть выражены и однородны по плотности).

Особенности лечения переломов костей у детей

Ведущий принцип лечения переломов детей - консервативный, который включает раннюю одномо­ментную репозицию костных отломков с последующей иммобилизаци­ей гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 ее окружности и с фиксацией двух соседних с переломом суставов.

Вытяжение применяют при переломах у детей плечевой кости, костей голени и бедренной кости. До 3 лет используют лейкопластырные вытяжения, после 3 лет пользуются скелетным вытяжением.

Оперативное лечение проводят в случаях сохраняющегося сме­щения отломков после неоднократных попыток одномоментной репозиции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Перелом руки у детей является одной из наиболее распространенных травм. Согласно статистике, подобная травма встречается чаще в костях локтевого сустава и предплечья. Переломы могут быть разные, однако чаще всего встречаются односторонние со смещением или без него.

Перелом руки может иметь негативные последствия и сказаться на раннем закрытии кости, образовании искривлений или конечность – стать короче, когда ребенок будет расти. Осложнением может рассматриваться возможность появления повреждений выростов, к которым крепится мышечная ткань, могут порваться связки и мышцы от основания самой кости. Кости у детей срастаются быстрее по сравнению с взрослыми людьми, потому что надкостница хорошо снабжается кровью, образуется костный мозоль. Таким образом, лечение проходит сравнительно быстрее.

Перелом руки у ребенка может быть диагностирован:

• открытым, когда повреждения имеет костная ткань и покровы кожи, их разрывают осколки кости. Площадь повреждения может быть разной – от небольшой ранки до большого дефекта с разрушением тканей мягкого типа, попадания туда грязи и пыли;
• закрытым, когда повреждается только костная ткань, а покров кожи остается целым. Поврежденная таким способом кость изолирована от внешней среды. Закрытая форма переломов встречается неполной, полной и единичной;
• простым, когда поврежденная кость плохо сгибается;
• сдавливающим – наличие трещины появляется, когда одна кость испытывает сильное давление, особенно при физических нагрузках;
• со смещением, при котором кости сдвигаются, площадь поражения тканей вокруг становится больше. Могут быть затронуты нервные ткани и большие сосуды;
• двойной формы проявления – травма, возникающая при падении на выпрямленную руку (ломается лучевая и локтевая кость, расположенные в нижней трети поврежденной конечности).

Причины

В качестве одной из основных причин травматизма выступает достаточно активный образ жизни маленьких детей. Каждый ребенок может получить перелом в следующих случаях:

• при падении на руку с высоты;
• при занятиях спортом;
• игре на площадке, в доме;
• при происхождении ДТП;
• при падении тяжелого предмета на руку.

Признаки

Как понять, что это именно перелом? После того, как ребенок получил травму, он будет жаловаться на наличие резкого болевого синдрома. Боль, внезапно возникающая, постепенно становится интенсивнее, когда ребенок пытается пошевелить травмированной рукой – это первый признак наличия перелома или трещины в кости.

• Возможно, вам будет интересно:

Если возник перелом предплечья, рука деформирована, нарушена ее функция, в результате чего активно двигать конечностью ребенок не может, а в спокойном состоянии испытывает сильную боль. Он напуган, плачет, ищет защиты у родителей.

При переломе со смещением возможно укорочение руки по причине смещения кости. При ощупывании можно услышать хруст в кости. Если перелом открытого типа, то из раны виднеются отломки поврежденной кости. Таковы основные признаки перелома руки.

Симптомы

Наличие перелома можно определить по следующей симптоматике:

• резкий и сильный болевой синдром в зоне повреждения кости (не редко возникает шок);
• наличие липкого холодного пота;
• голова кружится, лицо бледнеет, отмечается общая слабость (состояние ребенка может дойти до потери его сознания);
• сердце бьется чаще вместе с дыханием;
• наличие отека и припухлости кожного покрова в том месте, где травмирована кость;
• деформирование руки, невозможно шевелить ей;
• наличие гематомы в месте перелома;
• кровотечение (если перелом открытый и повреждены сосуды).

При переломе руки со смещением симптомы те же, только боль характеризуется своим ноющим проявлением (она постоянно усиливается, ее можно описать термином «тупая»), рука провисает и становится холодной, потому как нарушено кровообращение. Если крупные артерии разорвутся, то есть риск потери крови в большом количестве.

Первая помощь

• Интересная информация:

Если на лицо будут симптомы, описанные выше, то трогать травмированную руку и вправлять кость самостоятельно нельзя. Единственное, чем можно помочь ребенку до посещения врача, это зафиксировать и обездвижить конечность. Также фиксировать надо суставы, находящиеся рядом, чтобы не было смещения костей дальше. Для этого можно использовать все материалы, находящиеся под рукой – палку, линейку, доску, либо привязать ее к туловищу. Сразу же приложить холодный компресс, чтобы снять первую отечность. Снять болевые ощущения можно с помощью таблетки баралгина, Пенталгина. Хорошо, если ребенок будет лежать, и мало двигаться.

Если у детей наблюдается перелом открытого типа, то может возникнуть кровотечение из раны, его надо сразу останавливать. Рана обрабатывается перекисью водорода и сверху накладывается повязка из стерильного бинта или марли. Также необходимо освободить травмированный участок на руке от одежды и избегать попадания в рану микробов. При переломе руки надо своевременно обратиться за квалифицированной помощью врача, чтобы он провел корректное обследование, установил точный диагноз и назначил грамотное лечение.

Диагностика

Поставить правильный диагноз может только грамотный хирург, либо травматолог в приемном отделении больницы для детей. Врач опрашивает родителей и ребенка обо всех обстоятельствах, спровоцировавших травму, потом осматривает больного – это нужно для того, чтобы выявить механизм травмирования и степень тяжести.

Специалист тщательно изучает все симптомы и ищет признаки перелома, смотрит, имеются ли повреждения сосудов и нервных тканей. Чтобы точно поставить диагноз, делают снимок на рентген аппарате. Если рентген перелома не выявит, то могут прибегнуть к методу компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Только после полного обследования назначают лечение.

Лечение

Наличие перелома руки у ребенка не мешает ему самостоятельно ходить, поэтому в большинстве случаев детей отправляют домой после того, как наложат гипс и выпишут соответствующее лечение. Госпитализировать ребенка могут в случае, если:

• имеется открытый перелом со смещением и повреждением сухожилий, сосудов, нервных тканей;
• имеется много осколков кости, которые надо удалять;
• имеется сильная кровопотеря;
• в рану попала инфекция и распространилась дальше по организму;
• перелом руки сочетается с ожогом средней степени тяжести;
• присутствует наличие факта перелома, который проходит сквозь сустав;
• встает необходимость проведения операции ребенку.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. При консервативном способе лечения накладывают гипс, либо иммобилизирующую повязку. Она должна хорошо фиксировать травмированную руку и расположенные рядом суставы, а также не перекрывать доступ крови к конечности и не нарушать функции нервных тканей. Если сделать ее правильно, то болевой синдром будет постепенно снижаться. Параллельно, ребенку дают средства, которые снимают боль и отечность.

Детская костная система отличается от взрослой костной системы не только по физиологическим, но и по биомеханическим и анатомическим характеристикам. Поэтому методы диагностики и лечения переломов у детей имеют особенности.

В костях ребенка содержится хрящевая ткань. Надкостница у детей прочнее, чем у взрослых, поэтому быстрее образует костную мозоль. Костная система ребенка поглощает большее количество энергии, у детских костей меньше минеральная плотность и больше пористость, чем у взрослых. Повышенную плотность обеспечивает наличие большого числа гаверсовых каналов. Поэтому у детей кости менее упругие и менее прочные, чем у взрослых. Примерно 10-15% всех повреждений у детей заканчивается переломами костей. С возрастом кости становятся менее пористыми, их кортикальный слой утолщается и становится прочнее.

Особенности переломов у детей

При травмировании конечностей возможно повреждение зон роста, поскольку связки часто крепятся к эпифизам костей. Но их прочность увеличивается за счет перихондральных колец и переплетающихся сосцевидных телец. Связки и метафизы прочнее зон роста: они более устойчивы к растяжению. Тяжесть перелома (будет ли он смещенным) во многом зависит от надкостницы: если надкостница толстая, это препятствует закрытой репозиции отломков кости.

Заживление переломов

На заживление перелома влияет, в первую очередь, возраст ребенка, а также то, насколько место травмы расположено близко к суставу и есть ли препятствия движению сустава. Анатомическая репозиция отломков при переломах у детей оказывается не всегда нужной. При заживлении происходит ремоделирование кости за счет резорбции старой костной ткани и образования новой.

Чем младше ребенок, тем больше возможности ремоделирования. Если деформация кости оказалась рядом с зоной роста в плоскости движения оси сустава, то перелом заживет быстрее. Внутрисуставные переломы со смещениями, нарушающие движения в суставе ротационные переломы, переломы диафиза заживают хуже.

Чрезмерный рост

При заживлении перелома зоны роста костей дополнительно стимулируются притоком крови, поэтому длинные кости (такие как бедренная) могут начать чрезмерно расти. Таким образом, у детей младше 10 лет перелом бедра и его последующее заживление может спровоцировать удлинение за следующие два года этой кости на 1-3 см. Для того, чтобы этого не произошло, штыкообразно соединяют отломки кости. Детям старше 10 лет делают простую репозицию отломков, поскольку у них чрезмерный рост выражен не так сильно.

Прогрессирующая деформация

Укорочение кости или её угловая деформация может произойти при повреждении эпифизарных зон (из-за полного или частичного их закрытия). В разных костях такая деформация возможна в разной степени, которая зависит от возможностей дальнейшего роста этих костей.

Быстрое заживление

В детском возрасте переломы заживают намного быстрее, чем у взрослых людей. Это обуславливается толстой надкостницей и способностью детских костей к росту. С каждым годом скорость заживления переломов уменьшается и постепенно приближается к скорости заживления костей у взрослых. Большинство переломов у детей лечится закрытым способом. Характер переломов костей у детей определяется физиологическими, биомеханическими и анатомическими особенностями их костной системы.

Чаще всего у детей случаются:

Полные переломы (когда кость ломается с обеих сторон). Полные переломы бывают поперечными, косыми, винтообразными, вколоченными (впрочем, вколоченный перелом не характерен для детского возраста).

Компрессионные переломы происходят при сдавлении вдоль длинной оси трубчатой кости. У детей компрессионный перелом часто локализуется в области метафиза и дистальной части лучевой кости. Срастается такой перелом при простой иммобилизации за 3 недели.

Перелом кости у детей по типу «зеленой ветки» возникает в тех случаях, когда изгиб кости сильно превышает её же пластические возможности: полного перелома не происходит, но повреждение возникает.

Пластическая деформация, или изгиб — чаще всего данные переломы возникают в коленных и локтевых суставах при недостаточном давлении для перелома кости.

Эпифизарные переломы у детей делятся на пять типов:

1. перелом в зоне роста происходит на фоне дегенерации клеточных столбов хряща или на фоне гипертрофии;

   перелом ростовой пластинки (ее части) – распространяется на метафиз;

   перелом части ростовой пластинки, который распространяется на сустав через эпифиз;

   перелом метафиза, эпифиза и ростовой пластинки;

   размозжение ростовой пластинки.

Эта классификация позволяет выбрать способ лечения и спрогнозировать риск досрочного закрытия эпифизарных зон роста. При лечении переломов 1-го и 2-го типов применяется закрытая репозиция, т.е. полного совмещения отломков не требуется (только при переломе дистальной части бедренной кости по 2-му типу нужно полное совмещение отломков открытым или закрытым способом, в другом случае возможен неблагоприятный исход). При 3-м и 4-м типе переломов смещается ростовая пластинка и суставная поверхность, поэтому при лечении этих переломов нужна репозиция. Перелом 5-го типа чаще всего распознается уже по последствиям – преждевременном закрытии эпифизарной зоны роста.

Жестокое обращение с ребенком

Бывает так, что травмы костей у детей вызваны намеренной травмой. О жестоком отношении к ребенку могут свидетельствовать травмы ребер, лопаток, метафизов длинных костей или отростков позвонков и грудины. О том, что ребенок пережил жестокое обращение, свидетельствуют множественные переломы, которые могут находиться на разных стадиях заживления, переломы тел позвонков, отрыв эпифиза, переломы пальцев. О нанесении намеренной травмы маленькому ребенку, который ещё не умеет ходить, может говорить винтообразный или ненадмыщелковый перелом бедра.

Перелом ключицы между её средней и латеральной частью часто наблюдается в детском возрасте. Такой перелом может быть вызван родовой травмой, быть следствием прямого удара или падения на вытянутую руку. Перелом ключицы обычно не вызывает повреждения сосудов или нервов, а диагноз легко устанавливается по клиническим признакам и рентгеновскому снимку (в верхней или переднезадней проекции). Отломки при этом смещены и находят на 1-2 см друг на друга.

Для лечения такого перелома накладывают повязку, охватывающую плечи и препятствующую смещению отломков. Полное совмещение отломков при лечении перелома ключицы не обязательно. Перелом срастается за 3-6 недель. Костная мозоль может прощупываться через 6-12 месяцев.

Проксимальный перелом плеча

Перелом проксимального отдела плеча 2-го типа у детей вызывается падением назад при опоре на прямую руку. Такой перелом может сопровождаться повреждением нервов и сосудов. Диагностику проводят при помощи рентгеновского снимка надплечья и плечевой кости в боковой и переднезадней проекциях.

При лечении проксимального перелома плеча используют простую иммобилизацию. Иногда возникает необходимость провести закрытую репозицию отломков. Но необязательно полностью устранять деформацию: будет достаточно носить косыночную повязку или шину. Закрытая репозиция отломков и иммобилизация конечности необходима при резком смещении отломков.

Дистальный перелом плеча

Одним из часто встречающихся переломов является дистальный перелом плеча. Этот перелом может быть эпифизарным, надмыщелковым или чрезмыщелковым. Эпифизарный и надмыщелковый переломы могут быть вызваны падением на вытянутую руку, а чрезмыщелковый перелом – следствие жестокого обращения с ребенком.

Диагноз устанавливается при помощи рентгена конечности в заднебоковой и передней прямой проекциях. Нарушение связи плеча с локтевой и лучевой костями или при появлении отека на задней поверхности локтя говорит о наличии чрезмыщелкового или рентгенологически невыпрямляемого перелома. При таких переломах попытка движения рукой вызывает болевые ощущения и отек. Также могут появиться и неврологические расстройства: если травма локализована рядом со срединным, лучевым или локтевым нервами.

Для лечения дистального перелома плеча важна репозиция отломков. Только тщательная репозиция может предотвратить деформацию плечевой кости и обеспечить нормальный её рост. Репозицию проводят закрытым способом или при помощи внутренней фиксации отломков, в крайнем случае, производится открытая репозиция.

Дистальный перелом лучевой и локтевой костей

Часто у детей встречается и компрессионный перелом метафиза лучевой кости. Вызывается он падением на руку с разогнутой кистью. Иногда такой перелом можно принять за ушиб, поэтому в больницу с такими переломами обращаются только через 1-2 дня после получения травмы.

Диагноз ставится по рентгену кисти в боковой и переднезадней проекциях. Для лечения накладывают гипс на лучезапястный сустав и предплечье. Срастается он за 3-4 недели.

Перелом фаланг пальцев

Причиной перелома фаланг пальцев у детей чаще всего является защемление пальцев дверью. Под ногтями при таком переломе могут образоваться гематомы, требующие дренирования. При открытии кровотечения из-под ногтевого ложа или при частичном отслоении ногтя может быть диагностирован открытый перелом. В этом случае необходимо провести профилактику столбняка и применять антибиотики.

Диагноз ставится по рентгену пальца в боковой и передней прямой проекциях. При лечении накладывают гипсовую повязку. Закрытая репозиция отломков нужна только при ротации фаланги или при её изгибе.

Переломы у детей, начинающих ходить

Винтообразный перелом большеберцовой кости (дистальной её трети) бывает у детей 2-4 лет. Такой перелом может возникнуть при спотыкании о что-нибудь или при падении во время игры. В результате появляется отек мягких тканей, ребенок ощущает боль и оказывается ходить.

Диагноз ставится по рентгену в боковой и передней прямой проекциях. В некоторых случаях дополнительно необходимо делать рентген в косой проекции или сцинтиграфию костей. Лечение состоит в накладывании высокого гипсового сапожка. Уже через 1-2 недели происходит поднадкостичное образование костной ткани, а срастание кости происходит через 3 недели.

Латеральный перелом лодыжки

Отрыв эпифиза малоберцовой кости имеет симптомы растяжения: в латеральной области лодыжки появляется боль и отек. Диагноз подтверждается рентгенографией под нагрузкой (обычная рентгенография перелома не выявляет).

Лечение латерального перелома лодыжки производится при помощи иммобилизации малоберцовой кости гипсовым сапожком. Лечение длится 4-6 недель.

Перелом плюсны

Перелом плюсны может быть вызван травмой тыла стопы. При этом у ребенка отекают мягкие ткани и появляется кровоподтек. Диагноз устанавливают по рентгену стопы в боковой и переднезадней проекции.

В качестве лечения используют гипсовую повязку, имеющую вид гипсового сапожка. При переломе диафиза V плюсневой кости перелом может не срастаться. В этом случае опираться на ногу можно только после рентгенологического подтверждения наличия признаков срастания кости.

Перелом фаланг пальцев ног

Такой перелом у ребенка может возникнуть вследствие травмы при хождении босиком. При этом на пальцах появляются кровоподтеки, они опухают и становятся болезненными. Диагноз устанавливается при помощи рентгена. Наличие кровотечения указывает на открытый перелом.

При отсутствии сильного смещения закрытая репозиция отломков не проводится. Лечение состоит в приматывании больного пальца к здоровому на несколько дней: до тех пор, пока не спадут отеки.

Хирургическое лечение переломов у детей

Хирургическое лечение переломов у детей проводится в 2-5% случаев. Стабилизацию хирургическим способом проводят при нестабильном переломе, при множественных или открытых переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифизов со смещением отломков.

При лечении переломов у детей применяют три основных хирургических метода:

открытая репозиция с внутренней фиксацией;

закрытая репозиция с внутренней фиксацией;

наружная фиксация.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией применяется внутрисуставных переломах, при смещенных переломах эпифизов, при нестабильных переломах, при повреждении сосудов и нервов, а также при открытом переломе голени или бедра.

Закрытая репозиция с внутренней фиксацией используется метафизарном или диафизарном переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифиза, а также при переломе шейки бедра, фаланг пальцев или дистальной части плеча.

Наружную фиксацию (полную иммобилизацию места перелома) делают при переломах, сопровождающихся тяжелым ожогом, при нестабильном переломе таза, при открытом переломе 2-й или 3-й степени, при переломе, сопровождающемся повреждением нервов и сосудов.