Страница 94 из 132

Первичные предостережения для применения инъекции депо-провера

Контрацептивные инъекции не должны применяться для женщин с:
известной или подозреваемой беременностью. Несмотря на то, что существующие данные не указывают на повышенный риск развития врожденных дефектов, связанный с приемом гормонов во время беременности, лучше всего предотвратить экспозицию плода с гормонами;
в основном контрацептивные инъекции не должны быть использованы для женщин:
имевших невыясненное патологическое маточное кровотечение за последние 3 месяца. Применение депо-проверы (ДМПА) обычно ведет к нарушению менструального цикла, увеличивая продолжительность необильного кровотечения или кровянистых выделений или аменорею. Эти изменения, связанные с ДМПА, могут маскировать такие проблемы как вматочная или внематочная беременность; воспалительные заболевания органов таза; рак эндометрия, яичников или шейки матки; ранняя или пременопауза; гипо- или гипертиреоидизм, или миома матки. При применении депо-проверы ни одно из этих состояний не ухудшается (а некоторые можно предотвратить). Однако до тех пор, пока клиницистами не будет поставлен диагноз маточного кровотечения, ДМПА не должно быть применено.

Вторичные предостережения для применения инъекции

Особое внимание требуется при рассмотрении вопроса о назначении инъекции депо-проверы женщинам с:
нарушением свертывающей системы крови или болезнями сердца, включая тромбофлебит, стенокардию и циркуляторные заболевания сердца. Все эти заболевания повышают риск для здоровья, связанный с беременностью, таким образом, при таких состояниях женщина нуждается в эффективной контрацепции. Добровольная стерилизация обеспечивает лучшее предохранение, но ВМС, норплант или депо-провера являются хорошим выбором контрацепции;
тяжелыми острыми печеночными заболеваниями, болезнями желчного пузыря или опухолью печени. Несмотря на то, что инъекции не вызывают эти болезни или опухоль, они могут влиять на функцию печени. Женщины с этими болезнями должны избегать беременности. Если они не могут пользоваться эффективно негормональным методом, депо-провера, норплант или таблетки, содержащие только прогестин, будут лучше, чем комбинированные таблетки, содержащие эстроген;
планирующими беременность в ближайшем будущем. Из-за задержки восстановления фертильности должен быть выбран более обратимый метод. Это особенно важно принять во внимание для женщин от 30 до 40 лет;
у которых прибавка в весе недопустима и рискована. Прибавку в весе невозможно предугадать, но она обычно составляет 0,5 - 0,2 кг в год (от 1 до 4 паундов);
у которых во время получения инъекции было бы полезным измерять вес и давать советы о диете и физических упражнениях. Для некоторых женщин прибавка в весе полезна;
сахарным диабетом. ДМПА вызывает только незначительные изменения в углеводном обмене. Однако при применении ДМПА уровень липопротеидов высокой плотности понижается. Прибавка в весе для больных с сахарным диабетом нежелательна и должна контролироваться, если им назначается ДМПА.

Побочные явления и осложнения, связанные с использованием ДМПА

Насколько нам известно, при использовании инъекционных контрацептивов не существует особого риска развития летальных осложнений, хотя до настоящего времени не было проведено точных исследований по данному вопросу.
Интенсивное маточное кровотечение и аменорея являются самыми частыми причинами отмены ДМПА. У женщин, пользующихся инъекционными контрацептивами, могут возникнуть проблемы с сильным маточным кровотечением, для лечения которого применяют оральные контрацептивы в течение 1-2 месяцев (циклов); при ежемесячном продолжительном кровотечении следует проводить лабораторное исследование крови для исключения анемии. В случае понижения гематокрита на 5 или более делений необходима отмена депо-провера или назначение препаратов железа.
Аменорея чаще всего развивается спустя 9-12 месяцев после начала применения ДМПА. Многие женщины, использующие депо-провера, считают аменорею желаемым результатом, в то время как другие рассматривают ее как неблагоприятное побочное явление. Аменорея явилась наиболее частой причиной (14,1% женщин) прекращения и отмены инъекций ДМПА среди 400 женщин Ибадана, Нигерия.19 Беременность
часто наступает у женщин старше 40 лет, у которых длительная аменорея неправильно интерпретируется как аменорея периода менопаузы, вследствие чего они прекращают применение контрацептива. Контрацептивные препараты длительного действия можно назначать в возрасте до 50 лет с учетом риск-факторов возможных осложнений.
Поскольку норэтиндрон-энантат приводит к развитию аменореи значительно реже, чем депо-провера,41 препарат является более приемлемым контрацептивным средством в ряде стран мира. Частота развития других нарушений менструального цикла такая же, как и при использовании ДМПА. Контрацептивный эффект ДМПА продолжается 6-12 месяцев, однако в 80% случаев способность к зачатию восстанавливается обычно через 1 год (в среднем через 10 месяцев) после начала его применения. Клинические исследования, проведенные в нескольких странах, показывают, что задержка восстановления фертильности не ведет к последующему длительному бесплодию.5.10.20
Развитие головных болей, головокружения, депрессии, аллергических реакций, понижение либидо и увеличение массы тела являются редкими побочными явлениями при использовании ДМПА. Депо-провера оказывает метаболический эффект в виде повышения чувствительности инсулина к глюкозе, снижения толерантности к углеводам и содержания липопротеидов высокой плотности16 (как и НЭТ) и увеличения массы тела.
Депо-провера не оказывает заметного влияния на артериальное давление.3 Хотя число потребителей ДМПА все еще остается недостаточным для нижеследующего заключения, можно предположить, что депо- провера не приводит к тромбоэмболическим или другим сосудистым осложнениям, которые более характерны для комбинированных оральных контрацептивов.3,11
Токсикологические исследования, проведенные на собаках, указывают на увеличение риска опухолей молочной железы, в том числе и злокачественных,8 в отличие от которых клинические исследования, проведенные в США, доказали отсутствие такой вероятности (см. табл. 16.7).
Таблица 16.7 Риск развития 5 типов рака у женщин, пользующихся ДМПА

Место развития рака	Количество женщин, которые пользовались ДМПА Все случаи (%)	Количество женщин контрольной группы, ДМПА / все женщины контрольной группы (%)	Относительный риск для женщин, которые когда-либо пользовались ДМПА*
Молочная
Шейка матки
Эндометрий

* Согласовано с центрами и факторами, влияющими на риск развития рака. Ни один из этих показателей относительного риска не отличается от 1,0. Источники: World Health Organization 3-country case-control study, 1986 Адаптировано от Liskin L (1987)

Важные инструкции для потребителей депо-провера

Вы выбрали очень эффективный метод регулирования рождаемости, требующий инъекции депо-провера каждые 3 месяца. Инъекционные противозачаточные средства пролонгированного действия используются более чем 6 миллионами женщин во многих странах мира.16 Депо-провера является наиболее широко распространенным гормональным препаратом длительного действия. При желании забеременеть вы должны прекратить использование депо-провера за несколько месяцев до возможного и желаемого зачатия. Нижеследующая информация поможет вам при применении депо-провера:

1. В течение первых 2-х недель после первой инъекции препарата следует пользоваться дополнительным противозачаточным средством.
2. Необходимо постоянно пользоваться презервативами на фоне применения депо-провера при наличии опасности заражения ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека).
3. Инъекции препарата следует проводить каждые 3 месяца в клинике или отделении планирования семьи.
4. Депо-провера часто приводит к нарушениям менструального цикла и развитию кровянистых выделений, в некоторых случаях и к полному прекращению менструаций. При возникновении у самых пациенток определенных проблем, связанных с нарушениями менструального цикла, следует обратиться к врачу для проведения исследования крови с целью исключения анемии, беременности или воспалительного заболевания половых органов.
5. При возникновении каких-либо проблем следует обращаться к врачу.

Предупреждающие признаки
ПРЕДОСТЕРЕГАЙТЕСЬ
Увеличение массы тела

1. Головные боли
2. Сильные маточные кровотечения
3. Депрессия
4. Частое мочеиспускание

При развитии указанных симптомов обратитесь к врачу.

Депо-провера – один из первых гестагенных препаратов, который и сегодня используется в гинекологической практике для лечения и даже с целью контрацепции, а также при некоторых онкологических заболеваниях. Лекарство очень долго находится в связанном с белками плазмы состоянии в крови, чем и обусловлены многие его действия и побочные эффекты. Например, депо-провера и месячные может задержать на длительное время, и миому с эндометриозом вылечить, но восстанавливаться после него можно до года, а иногда и более. Чем особенный препарат, кому показан и чего ожидать от него?

Читайте в этой статье

Что за препарат

Основное действующее вещество депо-провера – медроксипрогестерона ацетат, оно похоже по своему производимому эффекту на гестагены – гормоны второй фазы у женщины. Выпускаются различные формы лекарства и дозы, но чаще всего назначаются инъекции, они наиболее удобны с точки зрения временного интервала приема и оказываемого эффекта.

Лечебное действие депо-провера обусловлено следующими эффектами:

• Он угнетает выработку гонадотропных гормонов гипофиза ЛГ и ФСГ, что негативно влияет на рост фолликулов, в результате происходит полное подавление овуляции. По итогу многие гормонально-зависимые заболевания не прогрессируют, а даже постепенно значительно уменьшается их проявление.
• Де-провера негативно влияет на рост эндометрия, что используется при лечении патологии полости матки.
• Увеличивает свойства цервикальной слизи, что дополнительно формирует своеобразный барьер для проникновения сперматозоидов.

Некоторые нежелательные действия препарата обусловлены его пирогенным эффектом, т.е. при приеме повышается температура тела, однако она не достигает критических значений. Также депо-провера обладает минералокортикоидной активностью. Это может вызвать развитие синдрома Иценко-Кушинга при длительном использовании.

Важным отличием лекарства от других является его очень долгий период полувыведения. После первого введения максимальных своих концентраций препарат достигает только приблизительно через шесть недель, а еще спустя год некоторое его количество определяется в крови.

Особенностью препарата является и то, что он проникает через гематоэнцефалический барьер, т.е. в структуры головного мозга, а также через плаценту (если принимается вдруг во время беременности, хотя это противопоказано) и в грудное молоко. Это следует учитывать при его применении.

Показания к назначению

Депо-провера используется в различных областях медицины. Так, показания для его применения следующие:

• В онкологической практике при раке молочной железы, эндометрия, простаты, почек и некоторых других состояниях.
• В гинекологии для лечения , хронического , .
• Также возможно использование депо-провера с целью контрацепции у женщин, которые не планируют беременность в течение последующего года-двух.
• Прием препарата показан для коррекции у женщины, таких как , и другие подобные.

Смотрите на видео о средствах контрацепции:

Противопоказания

Препарат нельзя применять при аллергических реакциях на это и другие подобные средства. Также противопоказаниями являются следующие ситуации:

• Во время беременности и грудного вскармливания, так как депо-провера проникает через все барьеры и может негативно влиять на развитие и рост малыша.
• Учитывая то, что лекарство метаболизируется и выводится через почки и печень, его следует с особой осторожностью применять при нарушении работы этих органов.
• При когда-либо установленной эпилепсии, мигрени, бронхиальной астме, серьезных сердечно-сосудистых расстройств препарат следует использовать только в крайних случаях.
• Если средство назначается с контрацептивной целью, а также для лечения незлокачественных новообразований, обязательно необходимо исключить возможные гормонозависимые опухоли.
• Также при наличии препарат может влиять на степень эффективности основных лекарственных средств.
• Так как депо-провера может способствовать развитию депрессии, его не следует применять в тяжелых случаях этого заболевания.
• При нарушении свертывающих способностей крови, так как лекарство повышает вероятность образования тромбов.

Особенности приема

Депо-провера может использовать как в виде таблеток, так и спрея или внутримышечных инъекций. Последняя форма нашла наибольшее применение в гинекологии.

Дозы и схемы в онкологической практике отличаются большей дозировкой и меньшими перерывами между приемами. Это необходимо для того, чтобы создать подавляющую злокачественный рост концентрацию препарата в крови.

При применении в гинекологии используются следующие варианты:

• с целью контрацепции назначается 150 мг препарата на три месяца;
• для лечения эндометриоза дозу увеличивают до 50 мг каждую неделю или 150 раз в две;
• в период становления менопаузы или уже во время нее используется 150 мг препарата на 12 месяцев, при необходимости курс повторяется.

Даже при использовании небольших доз лекарства возможно развитие побочных эффектов, так как чувствительность к нему различная у всех женщин.

Из основных можно выделить следующие:

• Ановуляция и длительное подавление функции гипоталамуса и гипофиза. Поэтому месячные после депо-провера могут еще достаточно продолжительное время отсутствовать.
• Изменение массы тела. Многие женщины утверждают, что значительно прибавили в весе, однако нет достоверных статистических данных по этому поводу. В большинстве случаев набор массы тела происходит вследствие естественных процессов старения, а также в результате изменения образа жизни.
• Иногда наблюдаются психические нарушения, особенно у предрасположенных к этому пациенток. Помимо депрессии, снижения либидо, появления раздражительности и некоторых других симптомов могут даже возникать снижение внимания и концентрации, мигрени и т.д.
• Часто появляются акне, гирсутизм, выпадение волос и другие.
• Также некоторые нарушения могут наблюдаться в работе сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и иммунной систем.

Месячные после препарата

Достаточно часто можно столкнуться с ситуацией, когда после укола депо-провера нет месячных, и к этому женщина может быть не совсем готова. Подобные ситуации могут быть обусловлены следующим:

• Если используются большие дозы препарата, что характерно для лечения онкологических заболеваний. В этом случае необходимо длительное время для восстановления собственной продукции ФСГ и ЛГ.
• При повышенной чувствительности гипофиза и гипоталамуса на препарат. Месячные могут длительно не восстанавливаться даже после одного укола.
• При нарушении функции печени и почек, когда депо-провера медленнее выводится, тогда он может сохранять свою активность и больше года. Подобное наблюдается при накоплении его в жировой ткани женщины, откуда он поступает затем постепенно в кровь.
• Если период приема препарата совпал с наступлением менопаузы у женщины, в том числе ранней. Или же он может даже несколько ускорить ее приближение. В этом случае после приема лекарства месячные невозможно восстановить, только если создать искусственный гормональный фон с помощью ЗГТ (заместительной гормональной терапии).

Таким образом, учитывая то, что препарат даже в норме длительно достигает своих максимальных концентраций и способен депонироваться после приема, допускается восстановление собственного менструального цикла через 30 месяцев. Но в среднем для этого необходимо от 30 до 90 дней.

Следующие нарушение месячных допустимы на фоне приема депо-провера:

• периодические мажущие выделения на протяжении нескольких месяцев и отсутствие при этом нормальных критических дней;
• прорывные кровотечения;
• отсутствие месячных до 6 и более месяцев, в этом случае обязательно необходимо исключить беременность.

Шансы на зачатие

Молодых женщин часто интересует вопрос, как идут месячные после депо-проверы, и когда можно планировать беременность. В большинстве случаев созревание фолликулов и овуляция начинаются со второго-третьего месяца после отмены препарата. Но не исключено, что потребуется и больше времени.

Если женщина сильно заинтересована в беременности, возможна коррекция гормонального фона с помощью эстрогенов и гестагенов на усмотрение врача. Схемы индивидуальные в каждом случае.

Депо-провера – один из эффективных препаратов для лечения различной гинекологической патологии. Лекарство может оказывать существенное влияние на работу гипоталамо-гипофизарной системы и приводить к различных нарушениям менструальной функции. Собственные месячные и возможность беременности восстанавливается в среднем через 2 — 3 месяца после окончания использования средства.

Похожие статьи

Это гормональные противозачаточные, их начинают принимать со второй половины цикла. ... Провера. Гормональные лекарства содержат аналоги прогестерона... Назначают эти препараты после выскабливания, как правило, на 3-6 месяцев.

Суть искусственной менопаузы и ее проявления. Препараты, назначаемые для введения в искусственный климакс. Состояние организма женщины после выхода.

Депо провера - современный препарат, который предохраняет от нежелательно беременности. Назначить его может только врач, так как действие препарата несколько специфично, да и вся суть в том, что не нужно пить гормональные таблетки или ставить кольцо. Депо провера - контрацептив, который применяется не только на противозачаточное.

Назначение препарата Депо провера

Противозачаточный укол Депо провера назначается только специалистом. Это не простое обыденное средство, которое можно "посоветовать".

Контрацептив Депро провера вводится в организм с помощью внутримышечного укола , что дает достижение наиболее длительного эффекта. Назначается он не только как контрацептив, но и для женщин с онкологией для улучшения состояния и уменьшения нагрузки на организм.

Он может назначаться в случаях:

1. Если у женщины наступила менопауза
2. При эндометриозе
3. Как противозачаточное средство

К тому же, широкое применение медикамент получил при:

1. Раке молочной железы (или во время рецидива)
2. Раке эндометрия, почки
3. При наличии метастаз при раке предстательной железы

Медикамент направлен на подавление созревания фолликулов, тем самым провоцируя очень длительную ановуляцию. Депо провера - противозачаточное средство, которое также может снизить риск воспалительных заболеваний, опухолевых процессов.

Применение Депо провера

Данный контрацептив необходимо колоть раз в три месяца. Его действие рассчитано на такой длительный срок, но нужно помнить, что следующий укол необходимо сделать не позднее чем через 89 дней, или же эффект от него сойдет на нет.

Если же препарат применяется в лечебных целях, то существует определенная схема применения, которой необходимо следовать.

Возможные побочные действия контрацептива

Как и у любого другого препарата, у Депо провера есть побочные действия, которые встречаются у некоторых женщин во время его применения как противозачаточного средства:

1. Могут быть нерегулярные месячные (либо же их отсутствие).
2. Набор веса
3. Длительные менструации
4. Кровотечения

Для тех, кто делает укол лекарства при онкологии, также возможны побочные действия.

Контрацептив Депо провера является одним из надежных противозачаточных средств, к тому же его длительный эффект подкупает многих женщин (укол раз в три месяца). Применять его стоить очень осторожно и перед началом приема необходимо пройти полное обследование, так как во время приема может снижаться уровень различных гормонов, которые необходимо будет восстанавливать. Именно поэтому, только врач может дать рекомендацию и выписать рецепт на медикамент Депо провера.

Депо-провера – противоопухолевый гормональный препарат для внутримышечного введения, проявляющий выраженное контрацептивное действие.

Форма выпуска и состав

Выпускается в форме суспензии для инъекций и упаковано во флаконы и одноразовые шприцы.

В 1 мл Депо-проверы содержатся такие компоненты:

• 150 мг медроксипрогестерона;
• полисорбат-80;
• макрогол-4000;
• натрий хлорид;
• пропилпарагидроксибензоат;
• метилпарагидроксибензоат;
• вода для инъекций.

Фармакологическое действие

• Действующим веществом Депо-проверы является медроксипрогестерон, который относится к гормонам-гестагенам и является химическим производным прогестерона, который совместно с эстрогенами выполняет в организме человека очень важные функции. Лекарственное средство не проявляет эффекты эстрогенов, но при этом отличается низким уровнем активности, которая свойственна андрогенным гормонам.
• Помогает снизить выработку гормонов гипофиза, что ведет к торможению роста и созревания фолликулов в яичниках. Их отсутствие в яичнике объясняет отсутствие овуляции и неспособность организма женщины к зачатию. Также уменьшает выраженность нейровегетативных нарушений во время климакса, повышает вязкость слизи в канале шейки матки иувеличивает количество созревающих клеток в слизистой влагалища.
• Специальные дозы укола подавляюще воздействуют на синтез тестостерона в яичках мужчины. Оказывает анаболическое действие на организм, которое проявляется в ускорении роста, увеличении массы тела, активизации обмена веществ и пр. Высокие дозы лекарственного средства проявляют выраженную противоопухолевую активность в отношении новообразований, чувствительных к деятельности гормонов.

Показания

• рак эндометрия (рецидивирующий или метастатический);
• рак почек (рецидивирующий или метастатический);
• рецидивирующий рак груди у женщин, находящихся в менопаузе;
• рак простаты;
• эндометриоз;
• маточные кровотечения;
• мастопатия;
• предупреждении беременности с помощью подавления процесса овуляции.

Инструкция по применению (способ и дозировка)

Применяется внутримышечно. Перед применением флакон с лекарством следует тщательно взболтать.

• В контрацептивных целях укол ставят по 150 мг каждые 3 месяца. При этом первую инъекцию делают в первые 5 дней цикла, а в случае лактации – на 6-й неделе после родов.
• При раке почек и эндометрия прописывают 400-1000 мг препарата в неделю. Когда состояние пациента улучшится (спустя несколько недель или месяцев после начала лечения), препарат вводят раз в месяц в дозировке 400 мг.
• При раке груди уколы делают на протяжении 4-х недель по 500 мг за сутки, после чего количество приемов сокращается до двух раз в неделю в той же дозировке.

Побочные эффекты

Депо-провер имеет следующие побочные эффекты:

• со стороны иммунной системы: аллергические и псевдоаллергические реакции вплоть до анафилактического шока;
• со стороны системы кроветворения: увеличение количества тромбоцитов и лейкоцитов в организме, чрезмерная свертываемость крови с развитием тромбофлебита;
• со стороны ЦНС: возбудимость, постоянное чувство усталости и утомляемости, нарушение сна и бодрствования, головные боли и головокружения, снижение внимания, судороги, эйфория, депрессия;
• со стороны кожных покровов: сыпь, зуд, появление акне и угрей, крапивница, избыточное оволосение,алопеция;
• со стороны половых органов: нарушение менструального цикла,кровянистые выделения, маточные кровотечения, бели, боли в молочных железах и в нижней части живота, приливы, вагинит, эрозия шейки матки, мастодиния, снижение либидо;
• со стороны ЖКТ:сухость во рту, боли в животе, метеоризм, тошнота, рвота,диарея, запор, желтуха;
• со стороны опорно-двигательного аппарата: боли в суставах, судороги мышц голеней, остеопороз, боль в спине;
• со стороны сердечно-сосудистой системы: гипертензия, увеличение частоты сердечных сокращений, инфаркт, тромбозы, тромбофлебит,тромбоэмболия, сердечная недостаточность;
• другие эффекты: болезненные ощущения в месте инъекции, колебания веса, астенический синдром, лунообразное лицо.

При появлении следующих симптомов необходима немедленная отмена препарата:

• желтуха;
• пучеглазие;
• нарушение зрения;
• постоянные мигрени;
• нарушение структур глаза (отек нерва или повреждение сосуда).

Окончание действия лекарственного средства полностью снимает все побочные эффекты, кроме увеличения массы тела. Вес нормализуется в течение 6-10 месяцев.

После последнего укола менструальные кровотечения у женщин возобновляются не раньше, чем через 3 месяца. Однако в некоторых случаях отсутствие менструаций и овуляции может сохраняться в течение 18-30 месяцев.

Противопоказания

• повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата;
• беременность и лактация;
• заболевания печени;
• влагалищные кровотечениях.

Контрацепция ЛС не должна осуществляться при наличии у женщины рака груди.

Применение требует систематического контроля состояния пациента при наличии следующих патологий:

• инсульт;
• эпилепсия;
• почечная, сердечная или печеночная недостаточность;
• тромбоэмболия;
• бронхиальная астма;
• тромбофлебит;
• депрессия;
• приступы мигрени;
• повышенный уровень кальция в крови.

Лекарственное взаимодействие

Условия хранения и срок годности

Препарат годен в течение 5 лет, если хранить его в сухом месте при температуре воздуха +20...+25 °С.

Внимание!

Описание, размещенное на этой странице, является упрощенным вариантом официальной версии аннотации к препарату. Информация предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством для самолечения. Перед применением лекарственного средства необходимо проконсультироваться со специалистом и ознакомиться с инструкцией утвержденной производителем.

Surgeryzone - медицинский сайт > Лекарства > Депо-Провера

Депо-Провера

Депо-Провера (ДМПА, депо-медроксипрогестерона ацетат) - наиболее подробно изученный гестагенсодержащий препарат с основным контрацептивным действием.

Он был разрешен в США в 1992 г., хотя в некоторых странах применялся с середины 60-х гг. Очень боль­шая часть сведений о безопасности, эффективности и приемлемости длительно дей­ствующей контрацепции поступает из Индонезии, Шри-Ланка, Таиланда и Мексики, где Депо-Провера применяли на протяжении десятилетий. Значительно более позднее раз­решение применения в США было обосновано больше политическими и экономиче­скими, чем научными соображениями.

Депо-Провера представляет собой водную суспензию микрокристаллов гестагена. Для контрацепции препарат показан по 150 мг внутримышечно каждые 3 месяца. В сравнительном исследовании установлена существенно меньшая эффективность внутримышечного введения препарата в дозе 100 мг, однако в 2005 г. был выпущен новый препарат, введение которого в дозе 104 мг подкожно каждые 3 мес было равноэффективно внутримышечному введению предыдущего в дозе 150 мг. Эффективная концентрация гормона достигается через 14 недель после введения. Из существующих контрацептивов Депо-Провера имеет наи­большую эффективность.

Депо-Провера не является лекарственной формой с замедленным высвобождением гор­монов; из него выделяются пиковые концентрации, для подавления овуляции и изменения вязкости шеечной слизи. Минимальные концентрации гестагенов в крови при применении препарата в 10 раз выше, чем при применении под­кожных и внутриматочных депо-препаратов с замедленным высвобождением гор­монов. К другим широко применяемым инъекционным контрацептивам относятся норэтиндрона энантат по 200 мг каждые 2 мес, люнелл и мезигина ежемесячно.

Показания к применению Депо-Провера

• Контрацепция при нежелании беременеть в течение ближайшего года и более
• Высокоэффективная длительная контрацепция при нежелании заботиться о предотвращении беременности перед каждым половым актом
• Контрацепция у женщин, скрывающих факт применения контрацептивов
• Случаи, когда показаны препараты, содержащие только гестаген
• Контрацепция у кормящих
• Контрацепция при серповидноклеточной
• Контрацепция у женщин, страдающих судорожными расстройствами

Противопоказания к применению Депо-Провера

Абсолютные

• Беременность
• Влагалищные кровотечения неясного генеза
• Высаженные нарушения свертывания крови
• Аденома печени, вызванная применением гормонов в анамнезе

Относительные

• Заболевания печени
• Тяжелые заболевания сердца
• Необходимость в быстром восстановлении фертильности
• Проблемы с инъекционным введением
• Тяжелая депрессия

Механизм действия Депо-Провера

Механизм действия — повышение вязкости шеечной слизи, изменение состояния эндо­метрия и торможение стимулируемой лютропином овуляции. Подавление секреции ФСГ не столь значительно, как при приеме оральных контрацептивов; концентрация эстрогена в крови сопоставима с таковой в ранней фолликулярной фазе нормального менструального цикла. Проявления недо­статочности эстрогенных гормонов, такие как атрофические изменения слизистой оболочки влагалища или уменьшение размеров молочных желез, не развиваются, но возможно снижение плотности ткани костей.

По мнению отдельных исследователей, случаи возникновения беременности, наступившие в самом начале применения препарата, сопровождаются повышением частоты смерти плода или новорожденного, предположительно связанные с повыше­нием вероятности нарушения внутриутробного развития. Следовательно, наиболее важно соблюдать меры предосторожности в период после первой инъек­ции препарата. Для надежности контрацепции первую инъекцию следует провести в первые 5 дней цикла (до разрыва доминантного фолликула) или на протяжении двух недель после первого введения применять дополнительную контрацеп­цю. Несоблюдение правил применения препарата снижает длительность контрацептивного эффекта. Препарат вводят в мышцу, меняя место инъекции (г-образно), место нельзя массировать. Инъекции не следует проводить в места, подвергаемые естественным растираниям во время движений.

Эффективность Депо-Провера

Эффективность этого метода такая же, как после женской стерилизации, и выше, чем у пероральных методов. В связи с высокой концентрацией гормона эффективность не зависит от массы тела женщины или применения лекарственных препаратов, повышающих активность ферментов печени. Напротив, Депо-Провера служит препаратом выбора для женщин, принимающих средства от , так как высокие концентрации гестагена в крови повышают судорож­ный порог.

Преимущества Депо-Провера

Как и при применении контрацептивных препаратов с постепенным высво­бождением гормонов, при приеме Депо-Провера отсутствует необходимость ежедневно принимать таблетки и заботиться о предотвращении беременности много раз перед каждым половым актом. По сравнению с пероральными контрацептивами при применении у подростков показатели длительности применения выше, а количество повторных беременностей меньше; однако эти показатели не различаются, когда подростки начинают использовать эти методы контрацепции в раннем послеродо­вом периоде. Применение Депо-Провера предпочтительнее для женщин, в силу разных причин забывающих регулярно принимать таблетки, имеющих беспоря­дочные половые связи, а также при нарушениях умственного развития. Однако могут возникнуть затруднения с плановым посещением для проведения инъекций каждые три месяца. Тогда хорошей альтернативой может служить Депо-Провера для подкожного введения, который можно вводить само­стоятельно.

Благодаря отсутствию побочных эффектов эстрогена Депо-Провера можно применять при врожденном пороке сердца, серповидноклеточной анемии или тромбозе в анамнезе, а также после 30 лет, у женщин с такими факторами риска: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Абсолютная безопасность Депо-Провера в отношении развития тромбоза в основном теоретическая, не подтвержденная контро­лируемыми исследованиями. Однако повышение риска не выявлено в эпидемиологи­ческом исследовании лиц, применявших препарат, а исследование, проведенное ВОЗ, не выявило повышения риска инсульта, инфаркта миокарда или венозной тромбоэмболии.

В отношении серповидноклеточной анемии показано, что препарат угнетает образование патологических клеток и улучшает гематологические показатели. Понижается также частота и тяжесть болевых кризов при серповид­ноклеточной анемии.

Другое преимущество Депо-Провера - увеличение количества материнского молока у кормящих грудью, эффект, противоположный действию комбинированных таблеток. Препарат не проникает в молоко, не выявлено его отрицательного действия на рост и развитие детей. Тщательное исследование новорожденных мальчиков, матери которых применяли препарат, не выявило метаболитов в моче, а также изменений концентрации ФСГ и ЛГ, тестостерона и кортизола в крови. В связи с некоторым стимулирующим влиянием на лактацию ДМПА можно начинать применять сразу после родов. Раннее применение препарата не оказало побочного действия на молоко.

Можно применять Депо-Провера при судорожных расстройствах; облегчение контроля судорог возможно, связано с седативными свойствами гестагенов.

Применение Депо-Провера также снижает риск рака эндометрия, эффект сопо­ставим с аналогичным действием пероральных контрацептивов, а также, подобно гестагенам в пероральных контрацептивах, уменьшает объем кровопотери при менструации и анемию, частоту воспалительний органов таза, фиброзных поражений матки, внематочной бере­менности. Неудачу ВОЗ при попытке доказать снижение частоты можно предположительно объяснить недостаточностью статистических данных и большим числом родов у применяющих Депо-Провера (в прошлом).

Подобно пероральным контрацептивам Депо-Провера снижает риск вос­палений органов таза, однако единственное исследование было затруднено недостаточностью наблюдений. В связи с подавлением ову­ляции исключается вероятность возникновения и резко снижается вероятность кист яичников.

Чем больше выбор противозачаточных средств, тем легче женщине подобрать себе оптимальное. Для некоторых женщин основное преимущество Депо-Провера - секретность и легкость применения. Никто, кроме самой женщины, не знает о получаемых инъ­екциях, а введение препарата каждые 3 месяца незатруднительно для тех, кто не боится инъекций. В некоторых популяциях в силу тех или иных причин к инъекциям лекар­ственных препаратов относятся с особым доверием, в этих случаях Депо-Провера является самым популярным контрацептивом, несмотря на вызываемые им нарушения менструального цикла, другие побочные эффекты.

Преимущества применения Депо-Провера

• Простота применения; нет необходимости принимать ежедневно или заботиться о контрацепции перед половым актом
• Безопасность
• Высокая контрацептивная эффективность, равна женской стерилизации, внутриматочной и имплантационной контрацепции
• Отсутствие эстрогенных побочных эффектов
• Возможность скрыть от окружающих факт применения
• Стимуляция лактации
• Наличие других положительных фармакологических эффектов

Проблемы и побочные эффекты Депо-Провера

Основные проблемы, возникающие при приеме Депо-Провера, - нерегулярные кровя­нистые выделения, нагрубание грудей, увеличение веса и депрессия. Наиболее частая проблема - нарушения менструального цикла. До 25% женщин прекращают применение препарата в первый годаиз-за нерегулярных кровотечений. Кровянистые выделения редко бывают интенсивными, количество гемоглобина крови у применяющих Депо-Провера обыч­но повышается. Нерегулярные кровотечения возникают у 70% женщин в первый год. Вероятность возникновения кровотечений и мажущих выделений снижается после каждой повторной инъекции, при применении препарата 5 лет у 80% женщин менструации отсутствуют (при применении норпланта - у 10%). Нерегулярность кровянистых выде­лений приносит неудобства и у многих женщин снижает половую активность, поэтому некоторые пациентки испытывают облегчение, когда после дли­тельного применения Депо-Провера развивается аменорея.

При межменструальных кровотечениях для лечения можно при­менить препараты, содержащие экзогенный эстроген, 1,25 мг конъюгированных эстрогенов или 2 мг эстрогена ежедневно 7 дней. Эффективен также прием нестероидных противовоспалительных средств; или можно назначить пероральные контрацептивы на 1-3 мес. Внеочередная инъекция Депо-Провера не изме­няет характера кровотечений. Большинство женщин, если их заранее инфор­мировать, могут просто ожидать, что у них со временем прекратятся менструации. Трансдермально введенный эстроген не снижал вероятности возникновения нере­гулярных кровотечений в такой степени, чтобы улучшить показатели продолжения применения у молодых женщин после .

Приблизительно треть женщин прекращают применение Депо-Провера через год, поло­вина - через 2 года и 80% - через 3 года. Такой же показатель у женщин, решивших сделать первую инъекцию сразу после добровольного прерывания беременности. Согласно большому международному исследованию, наиболее распространен­ными медицинскими причинами прекращения применения в первые 2 года были головные боли (2,3%), повышение веса (2,1%), головокружение (1.2%), боли в животе (1,1%) и беспокойство (0,7%).

В странах Запада в этот список также включают депрессию, усталость, снижение либидо, артериальную гипертензию. Трудно выяснить, связаны ли эти жалобы с действием медроксипрогестерона ацетата, поскольку они типичны и для женщин, не принимающих этот контрацептив. Было установлено, что у женщин, принимающих препарат, не усиливались симптомы депрес­сии, причем даже у тех, кто ее испытывал до начала приема.

Попытки подтвердить способность Депо-Провера повышать массу тела дали противоречи­вые результаты: некоторые исследователи не обнаружили этого влияния, другие выяви­ли небольшое повышение массы тела на фоне препарата (например, приблизительно на 1 кг после более 5 лет в одном исследовании и на 11 кг после 10 лет приме­нения в другом). Согласно результатам плацебо-контролируемого исследо­вания, препарат не влиял на количество принимаемой пищи, энергетические потребности или массу тела. Повышение веса может вызываться не гормоном, а следствием образа жизни и старения. С другой стороны, отдельные пациенты и этнические группы могут быть предрасполо­жены к ожирению, например было сообщение о значительном повышении массы тела после применения у женщин в Навайо и у подростков с уже повышенной массой тела. При нормальным весе после начала применения его повы­шение было таким же, как в контрольной группе.

Если появившиеся побочные эффекты связаны гестагеном, то после пре­кращения применения Депо-Провера они исчезают лишь после 6-8 месяцев (в отличие имплантов, мини-пили, колец и пластырей). Клиренс препарата замедлен у женщин с повы­шенной массой тела. У 50% после окончания применения лекарства нормальный менструальный цикл восстанавливается через полгода после последней инъекции, а у 25% - через год.

Злокачественные новообразования

При анализе клинических случаев, проведенном ВОЗ в течение 9 лет в трех разви­вающихся странах, установлено, что применение Депо-Провера сопряжено с очень незначи­тельным повышением риска в первые 4 года, но этот показатель не возрастает при увеличении длительности приема препарата. Количество случаев заболевания улиц, применявших препарат в прошлом, было небольшим. Возможным объяснением такого результата служит сочетание изменения качества диагностики с ростом имевшейся до начала приема опухоли, как в случае, приведенном выше, при применении пероральных контрацептивов.

Злокачественные новообразования другой локализации

Повышение риска возникновения дисплазии шейки матки не установлено даже при длительном (4 года и более) применении препарата. Согласно данным ВОЗ, не происходит увеличения частоты развития аденокарциномы или аденоскваматозной карциномы. Исследования, проведенные ВОЗ, не нашли повышения риска возникновения инвазивных скваматозных раковых клеток в шейке матки у при­меняющих Депо-Провера, однако риск карциномы шейки матки in situ был слегка повышен. Неясно, отражают ли полученные результаты реальную ситуацию или изменение качества диагностики.

Метаболические эффекты

Влияние препарата на содержание липопротеинов неясно. Отдельные исследования не обнаруживают побочного влияния препарата на этот показатель, так как препарат не подвергается первому прохождению через печень; другие исследования выявили снижение ЛПВП и повышение холестерина и ЛПНП. По данным многоцентрового клинического исследования, проведенного ВОЗ, преходящее отрицательное влияние препарата на содержание липопротеинов отмечали лишь в первые несколько недель после инъекции когда оно было исходно повышено.

Препарат не вызывает существенных изменений углеводного обмена и количества факторов свертывания крови. Данные о влиянии препарата на женщин, больных сахарным диабетом или с гестационным диабетом беременности в анамнезе, отсутствуют.

Влияние на плотность костной ткани

Врачи озабочены тем, что применение препарата сопряжено со снижением плотности ткани костей, что оговорено в инструкции к применению препарата. Обоснование для применения эстрогена для предупреждения снижения плотности ткани кости - установленный факт, что концентрации в крови эстрогена при применении препарата сравнительно ниже, чем в аналогичный период нормального цикла. В патологоанатомических исследованиях было установ­лено снижение плотности крестцовой и бедренной костей у женщин, применявших препарат. Согласно данным патологоанатомического исследования амери­канских ученых, снижение плотности костей усиливается с увеличением времени применения, особенно у женщин 18-21 лет.

Снижение плотности костей было слабее, чем в раннем климактерическом периоде. К тому же оно было частично обратимым. Определение плотности ткани костей у женщин, прекративших применение (даже длительное), установило значи­тельное восстановление этого показателя в поясничной области, но не в шейке бедра, в течение 2 лет; в другом когортном исследовании показано, что в обеих областях этот показатель частично восстанавливался через 30 мес. Наиболее важно, что в патологоанатомических исследованиях женщин в постменопаузальном периоде, про­веденных в Новой Зеландии, и в большом мультицентровом исследовании не выявлено различия в плотности ткани костей у применявших и не применявших препарат, что свидетельствует об отсутствии выраженного действия на этот показатель.

Плотность костей повышается быстро и значительно в подростковом периоде. Практически полностью костная масса бедренной кости и тел позвонков сформиро­вана у девушек в возрасте 18 лет, причем наиболее важны первые годы после насту­пления менструаций. Именно поэтому любое лекарственное средство, тор­мозящее повышение плотности кости в этот период, способно увеличить вероятность развития в дальнейшем остеопороза. Проспективное исследование 48 подростков выявило, что применение Депо-Провера (16 человек) сопровождалось снижением плотности костей поясничной области (приблизительно на 1,5% в течение года), в тс время как у применявших норплант (7 человек) и пероральные контрацептивы (9 человек) она повысилась в соответствии с возрастными изменениями.

Противоречивость результатов исследований, различная степень снижения плот­ности костей, а также некоторая обратимость изменений свидетельствуют, что вероятность развития этого побочного эффекта не должна ограничивать применение Депо-Провера и дополнительная профилактическая терапия эстрогеном не показана (к тому же она может отрицательно повлиять на выбор данного метода контрацепции). Ввиду возможности развития этого побочного эффекта женщины, применявшие препарат в прошлом, должны находиться под соответствующим наблюдением. Однако обеспокоенность относительно возможного снижения плотности ткани костей не должна быть причиной отказываться от этого метода контрацепции. Маловероятно, что этот эффект настолько значителен, чтобы существенно повысить в последующем риск развития остеопороза.

Влияние на фертильность

Поздние сроки восстановления фертильности после завершения приема Депо-Провера - проблема, характерная только для инъекционной контрацепции, так как при всех остальных существующих методах контрацепции фертильность восстанавливается быстро. Однако медроксипрогестерон не окончательно подавляет функцио­нальную активность яичников, при этом тот факт, что возможность в сочетании с нарушением менструальной функции может быть обусловлена при­менением Депо-Провера не подтвержден эпидемиологическими данными. Количество воз­никших желаемых беременностей у женщин, прекративших введение препарата, не отличается от нормальных показателей. Через 18 мес после последнего введения у 90% развилась беременность такой же показатель выявлен у женщин, применявших другие методики контрацепции. Фертильность восста­навливается приблизительно через 9 мес после последней инъекции независимо от длительности применения. Следовательно, женщины, желающие забереме­неть немедленно после прекращения приема контрацептива, не должны применять препарат. Подавление менструальной функции в течение более 18 месяцев после последней инъекции не связано с действием препарата и служит показанием к дополнительному обследованию женщины.

Подкожное введение Депо-Провера

Внутримышечное введение имеет ряд недостатков. Максимальные концентрации выше, чем это необходимо для подавления овуляции, и вызывают уменьшение образования эндогенного эстрадиола, что может снижать плотность ткани костей. Пролонгированное поступление препарата из мышечной ткани может привести к восстановлению способности к ову­ляции только через несколько месяцев после последней внутримышечной инъекции.

Женщины, применяющие препарат, должны посещать врача каждые 3 месяца для проведе­ния повторной инъекции.

Все эти проблемы отсутствуют при подкожной инъекции суспензии, содержащей 104 мг Депо-Провера в 0,65 мл растворителя, отличающемся от тех, которые используются в лекарственных формах для внутримышеч­ных инъекций. Создающиеся максимальные уровни в крови ниже при сохранении высокой эффективности; согласно первому клиническому испытанию, нежелательные беременности не возникли у 1783 женщин, из которых 11% страдали ожирением. Плотность костной ткани не изменялась в течение года применения, а способность к овуляции восстанавливалась быстрее, чем при применении препарата для внутри мышечных инъекций. Изменения менструального цикла были такими же, как при внутримышечном введении, кроме того, что аменорея развивалась позднее; через год у 45% прекращались менструации, а при внутримышечном приеме - у 54%.

Подкожные инъекции можно проводить самостоятельно. Часть женщин в первом клиническом исследовании могли самостоятельно делать инъекции, и они были эффективны.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург