Дыхательная недостаточность у детей и взрослых - виды, причины, симптомы, диагностика, лечение. Дыхательная недостаточность (Легочная недостаточность) Памятка на тему острая дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность - патология, осложняющая течение большинства заболеваний внутренних органов, а также состояний, обусловленных структурно-функциональными изменениями грудной клетки. Для поддержания газового гомеостаза респираторный отдел легких, дыхательные пути и грудная клетка должны работать в напряженном режиме.

Внешнее дыхание обеспечивает поступление кислорода в организм и удаление углекислоты. Когда эта функция нарушается, начинает усиленно биться сердце, увеличивается количество эритроцитов в крови, повышается уровень гемоглобина. Усиленная работа сердца - наиболее важный элемент компенсации недостаточности внешнего дыхания.

На более поздних стадиях дыхательной недостаточности компенсаторные механизмы не справляются, снижаются функциональные возможности организма, развивается декомпенсация.

Этиология

К легочным причинам относятся расстройство процессов газообмена, вентиляции и перфузии в легких. Они развиваются при крупозной , абсцессах легкого, муковисцидозе, альвеолите, гемотораксе, гидротораксе, аспирации водой при утоплении, травматическом повреждении грудной клетки, силикозах, антракозах, врожденных пороках развития легких, деформации груди.

Среди внелегочных причин выделяют:

Альвеолярная гиповентиляция и бронхообструкция - основные патологические процессы дыхательной недостаточности.

На начальных стадиях заболевания активизируются реакции компенсации, которые устраняют гипоксию и больной чувствует себя удовлетворительно. При выраженных нарушениях и изменениях газового состава крови эти механизмы не справляются, что приводит к развитию характерных клинических признаков, а в дальнейшем - тяжелых осложнений.

Симптоматика

Дыхательная недостаточность бывает острой и хронической. Острая форма патологии возникает внезапно, развивается стремительно и представляет угрозу для жизни больного.

При первичной недостаточности поражаются непосредственно структуры респираторного тракта и органы дыхания. Ее причинами являются:

Боль при переломах и прочих травмах грудины и ребер,
Бронхообструкция при воспалении мелких бронхов, сдавлении дыхательных путей новообразованием,
Гиповентиляция и дисфункция легких
Поражение дыхательных центров в коре мозга - ЧМТ, наркотическое или лекарственное отравление,
Поражение дыхательных мышц.

Вторичная дыхательная недостаточность характеризуется поражением органов и систем, не входящих в дыхательный комплекс:

Кровопотеря,
Тромбозы крупных артерий,
Травматическое шоковое состояние,
Кишечная непроходимость,
Скопление гнойного отделяемого или экссудата в плевральной полости.

Острая дыхательная недостаточность проявляется довольно яркими симптомами. Больные жалуются на чувство нехватки воздуха, одышку, затрудненный вдох и выдох. Эти симптомы появляются раньше остальных. Обычно развивается тахипноэ - учащенное дыхание, которое практически всегда сопровождается дыхательным дискомфортом. Дыхательная мускулатура перенапрягается, для ее работы требуется много энергии и кислорода.

При нарастании дыхательной недостаточности больные становятся возбужденными, беспокойными, эйфоричными. Они перестают критически оценивать свое состояние и окружающую обстановку. Появляются симптомы «дыхательного дискомфорта» – , свистящие, дистанционные хрипы, дыхание ослаблено, в легких тимпанит. Кожа становится бледной, развиваются тахикардия и диффузный цианоз, раздуваются крылья носа.

В тяжелых случаях кожные покровы приобретают сероватый оттенок и становятся липкими и влажными. По мере развития заболевания артериальная гипертензия сменяется гипотонией, сознание угнетается, развивается кома и полиорганная недостаточность: анурия, язва желудка, парез кишечника, дисфункция почек и печени.

Основные симптомы хронической формы заболевания:

Одышка различного происхождения;
Учащение дыхания – тахипноэ;
Синюшность кожных покровов – цианоз;
Усиленная работа дыхательной мускулатуры;
Тахикардия компенсаторного характера,
Вторичный эритроцитоз;
Отеки и артериальная гипертония на поздних стадиях.

Пальпаторно определяется напряжение мышц шеи, сокращение брюшных мышц на выдохе. В тяжелых случаях выявляется парадоксальное дыхание: на вдохе живот втягивается внутрь, а на выдохе - движется к кнаружи.

У детей патология развивается намного быстрее, чем у взрослых благодаря целому ряду анатомо-физиологических особенностей детского организма. Малыши более склонны к отекам слизистой оболочки, просвет их бронхов довольно узок, ускорен процесс секретообразования, дыхательные мышцы слабые, диафрагма стоит высоко, дыхание более поверхностное, а обмен веществ очень интенсивный.

Перечисленные факторы способствуют нарушению дыхательной проходимости и легочной вентиляции.

У детей обычно развивается верхний обструктивный тип дыхательной недостаточности, который осложняет течение , паратонзиллярного абсцесса, ложного крупа, острого эпиглотита, фарингита, и . У ребенка изменяется тембр голоса, появляется и «стенотическое» дыхание.

Степени развития дыхательной недостаточности:

Первая - затрудненный вдох и беспокойство ребенка, сиплый, «петушиный» голос, тахикардия, периоральный, непостоянный цианоз, усиливающийся при беспокойстве и исчезающий при дыхании кислородом.
Вторая - шумное дыхание, которое слышно на расстоянии, потливость, постоянный цианоз на бледном фоне, исчезающий в кислородной палатке, кашель, осиплость голоса, втяжение межреберных промежутков, бледность ногтевых лож, вялое, адинамичное поведение.
Третья - выраженная одышка, тотальный цианоз, акроцианоз, мраморность, бледность кожи, падение артериального давления, подавлена реакция на боль, шумное, парадоксальное дыхание, адинамия, ослабление тонов сердца, ацидоз, мышечная гипотония.
Четвертая стадия является терминальной и проявляется развитием энцефалопатии, асистолии, асфикции, брадикардии, судорог, комы.

Развитие легочной недостаточности у новорожденных обусловлено не полностью созревшей сурфактантной системой легких, сосудистыми спазмами, аспирацией околоплодных вод с первородным калом, врожденными аномалиями развития дыхательной системы.

Осложнения

Дыхательная недостаточность – тяжелая патология, требующая безотлагательной терапии. Острая форма заболевания плохо поддается лечению, приводит к развитию опасных осложнений и даже летальному исходу.

Острая дыхательная недостаточность - жизнеугрожающая патология, приводящая без своевременной медицинской помощи к гибели больного.

Диагностика

Диагностику дыхательной недостаточности начинают с изучения жалоб больного, сбора анамнеза жизни и болезни, выяснения сопутствующих патологий. Затем специалист переходит к осмотру больного, обращая внимание на синюшность кожи, учащенное дыхания, втянутость межреберных промежутков, выслушивает легкие фонендоскопом.

Для оценки вентиляционной способности легких и функции внешнего дыхания проводят функциональные пробы, во время которых измеряют жизненную емкость легких, пиковую объемную скорость форсированного выдоха, минутный объем дыхания. Чтобы оценить работу дыхательных мышц, измеряют инспираторное и экспираторное давление в ротовой полости.

Лабораторная диагностика включает исследование кислотно-основного баланса и газового состава крови.

К дополнительным методам исследования относятся рентгенография и магнитно-резонансная томография.

Лечение

Острая дыхательная недостаточность развивается внезапно и быстро, поэтому необходимо знать, как оказывать неотложную, доврачебную помощь.

Больного укладывают на правый бок, освобождают грудь от тесной одежды. Для предупреждения западания языка голову откидывают назад, а нижнюю челюсть выдвигают вперед. Затем удаляют инородные тела и мокроту из глотки с помощью марлевой салфетки в домашних условиях или аспиратора в стационаре.

Необходимо вызвать бригаду скорой помощи, поскольку дальнейшее лечение возможно только в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Видео: первая помощь при острой дыхательной недостаточности

Лечение хронической патологии направлено на восстановление легочной вентиляции и газообмена в легких, доставку кислорода к органам и тканям, обезболивание, а также устранение заболеваний, ставших причиной этого неотложного состояния.

Восстановить легочную вентиляцию и проходимость воздухоносных путей помогут следующие терапевтические способы:

После восстановления дыхательной проходимости переходят к симптоматической терапии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии переходят к хирургическому лечению – трансплантации легких.

Видео: лекция о дыхательной недостаточности

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое дыхательная недостаточность?

Патологическое состояние организма, при котором нарушается газообмен в легких, называется дыхательной недостаточностью . В результате этих нарушений в крови значительно снижается уровень кислорода и повышается уровень углекислого газа. Вследствие недостаточного снабжения тканей кислородом развивается гипоксия или кислородное голодание в органах (в том числе в головном мозгу и сердце).

Нормальный газовый состав крови на начальных стадиях дыхательной недостаточности может обеспечиваться за счет компенсаторных реакций. Функции органов внешнего дыхания и функции сердца тесно связаны между собой. Поэтому при нарушении газообмена в легких начинает усиленно работать сердце, что является одним из компенсаторных механизмов, развивающихся при гипоксии.

К компенсаторным реакциям относятся также увеличение числа эритроцитов и повышение уровня гемоглобина , увеличение минутного объема кровообращения. При тяжелой степени дыхательной недостаточности компенсаторных реакций недостаточно для нормализации газообмена и устранения гипоксии, развивается стадия декомпенсации.

Классификация дыхательной недостаточности

Существует ряд классификаций дыхательной недостаточности по различным ее признакам.

По механизму развития

1. Гипоксемическая или паренхиматозная легочная недостаточность (или дыхательная недостаточность I типа). Она характеризуется понижением в артериальной крови уровня и парциального давления кислорода (гипоксемия). Кислородотерапией устраняется трудно. Наиболее часто встречается при пневмонии, отеке легких, респираторном дистресс-синдроме.
2. Гиперкапническая , вентиляционная (или легочная недостаточность II типа). В артериальной крови при этом повышено содержание и парциальное давление углекислого газа (гиперкапния). Уровень кислорода понижен, но эта гипоксемия хорошо лечится кислородотерапией. Она развивается при слабости и дефектах дыхательной мускулатуры и ребер, при нарушениях функции дыхательного центра.

По причине возникновения

Обструктивная дыхательная недостаточность: этот тип дыхательной недостаточности развивается при наличии препятствий в воздухоносных путях для прохождения воздуха вследствие их спазма, сужения, сдавливания или попадания инородного тела. При этом нарушается функция аппарата дыхания: снижается частота дыхания. Естественное сужение просвета бронхов при выдохе дополняется обструкцией за счет препятствия, поэтому особенно затрудняется выдох. Причиной обструкции могут стать: бронхоспазм, отек (аллергический или воспалительный), закупорка просвета бронхов мокротой , разрушение бронхиальной стенки или ее склероз.
Рестриктивная дыхательная недостаточность (ограничительная): такой тип легочной недостаточности возникает при наличии ограничений для расширения и спадания легочной ткани в результате выпота в плевральную полость, наличия воздуха в плевральной полости, спаечного процесса, кифосколиоза (искривления позвоночника). Дыхательная недостаточность развивается вследствие ограничения глубины вдоха.
Комбинированная или смешанная легочная недостаточность характеризуется наличием признаков и обструктивной, и рестриктивной дыхательной недостаточности с преобладанием одной из них. Развивается она при длительных легочно-сердечных заболеваниях.
Гемодинамическая дыхательная недостаточность развивается при циркуляторных расстройствах, блокирующих вентиляцию участка легкого (например, при тромбоэмболии легочной артерии). Такой тип легочной недостаточности может развиваться и при пороках сердца , когда артериальная и венозная кровь смешивается.
Диффузный тип дыхательной недостаточности возникает при патологическом утолщении капиллярно-альвеолярной мембраны в легких, которое приводит к нарушению газового обмена.

По газовому составу крови

1. Компенсированная (нормальные показатели газового состава крови).
2. Декомпенсированная (гиперкапния или гипоксемия артериальной крови).

По течению заболевания

По течению заболевания, или по скорости развития симптомов заболевания, различают острую и хроническую дыхательную недостаточность.

По степени тяжести

Выделяют 4 степени тяжести острой дыхательной недостаточности:

I степень острой дыхательной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом или выдохом в зависимости от уровня обструкции и учащение сердцебиений , повышение артериального давления .
II степень: дыхание осуществляется с помощью вспомогательной мускулатуры; возникает разлитая синюшность, мраморность кожи. Могут быть судороги и затемнение сознания.
III степень: резкая одышка чередуется с периодическими остановками дыхания и урежением числа дыханий; синюшность губ отмечаются в состоянии покоя.
IV степень – гипоксическая кома : редкое, судорожное дыхание, генерализованный цианоз кожи, критическое снижение артериального давления, угнетение дыхательного центра вплоть до остановки дыхания.

Существует 3 степени тяжести хронической дыхательной недостаточности:

I степень хронической дыхательной недостаточности: одышка возникает при значительной физической нагрузке.
II степень дыхательной недостаточности: одышка отмечается при незначительной физической нагрузке; в состоянии покоя включаются компенсаторные механизмы.
III степень дыхательной недостаточности: одышка и синюшность губ отмечаются в состоянии покоя.

Причины развития дыхательной недостаточности

К возникновению дыхательной недостаточности могут привести разные причины при воздействии их на процесс дыхания или на легкие:

обструкция или сужение дыхательных путей, возникающее при бронхоэктатической болезни , хроническом бронхите, бронхиальной астме, муковисцидозе, эмфиземе легких, отеке гортани, аспирации и инородном теле в бронхах;
повреждение легочной ткани при легочном фиброзе , альвеолит (воспаление легочных альвеол) с развитием фиброзных процессов, дистресс-синдроме, злокачественной опухоли, лучевой терапии , ожогах , абсцессе легкого, лекарственном воздействии на легкое;
нарушение кровотока в легких (при эмболии легочной артерии), что уменьшает поступление в кровь кислорода;
врожденные пороки сердца (незаращение овального окна) – венозная кровь, минуя легкие, попадает сразу к органам;
мышечная слабость (при полиомиелите, полимиозите, миастении, мышечной дистрофии, повреждении спинного мозга);
ослабление дыхания (при передозировке наркотиков и алкоголя, при остановке дыхания во сне, при ожирении);
аномалии реберного каркаса и позвоночника (кифосколиоз, ранение грудной клетки);
анемия , массивная кровопотеря;
поражение центральной нервной системы;
повышение кровяного давления в малом круге кровообращения.

Патогенез дыхательной недостаточности

Функцию легких можно условно поделить на 3 основных процесса: вентиляция, легочный кровоток и диффузия газов. Отклонения от нормы в любом из них неизбежно приводят к дыхательной недостаточности. Но значимость и последствия нарушений в этих процессах разные.

Часто дыхательная недостаточность развивается при снижении вентиляции, в результате чего образуется избыток углекислоты (гиперкапния) и недостаток кислорода (гипоксемия) в крови. Углекислый газ имеет большую диффузионную (проникающую) способность, поэтому при нарушениях легочной диффузии редко возникает гиперкапния, чаще они сопровождаются гипоксемией. Но нарушения диффузии встречаются редко.

Изолированное нарушение вентиляции в легких возможно, но чаще всего отмечаются комбинированные расстройства, основанные на нарушениях равномерности кровотока и вентиляции. Таким образом, дыхательная недостаточность является результатом патологических сдвигов в соотношении вентиляция/кровоток.

Нарушение в сторону увеличения этого отношения ведет к увеличению физиологически мертвого пространства в легких (участки легочной ткани, не выполняющие свои функции, например, при выраженной пневмонии) и накоплению углекислого газа (гиперкапнии). Уменьшение отношения вызывает увеличение шунтирования или анастомозов сосудов (дополнительных путей кровотока) в легких, в результате чего развивается снижение содержания кислорода в крови (гипоксемия). Возникшая гипоксемия может и не сопровождаться гиперкапнией, но гиперкапния, как правило, ведет к гипоксемии.

Таким образом, механизмами дыхательной недостаточности являются 2 вида нарушений газообмена – гиперкапния и гипоксемия.

Диагностика

Для диагностики дыхательной недостаточности используются такие методы:

Опрос больного о перенесенных и сопутствующих хронических заболеваниях. Это может помочь установить возможную причину развития дыхательной недостаточности.
Осмотр пациента включает в себя: подсчет частоты дыхания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, выявление синюшной окраски кожных покровов в области носогубного треугольника и ногтевых фаланг, прослушивание грудной клетки.
Проведение функциональных проб: спирометрия (определение жизненной емкости легких и минутного объема дыхания с помощью спирометра), пикфлуометрия (определение максимальной скорости движения воздуха при форсированном выдохе после максимального вдоха с помощью аппарата пикфлуометра).
Анализ газового состава артериальной крови.
Рентгенография органов грудной клетки – для выявления поражения легких, бронхов, травматических повреждений реберного каркаса и дефектов позвоночника .

Симптомы дыхательной недостаточности

Симптомы дыхательной недостаточности зависят не только от причины ее возникновения, но и от типа и степени тяжести. Классическими проявлениями дыхательной недостаточности являются:

признаки гипоксемии (снижения уровня кислорода в артериальной крови);
признаки гиперкапнии (повышения уровня углекислоты в крови);
одышка;
синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры.

Гипоксемия проявляется синюшностью (цианозом) кожных покровов, степень выраженности которой соответствует тяжести дыхательной недостаточности. Цианоз появляется при сниженном парциальном давлении кислорода (ниже 60 мм рт. ст.). При этом появляются также учащение пульса и умеренное снижение артериального давления. При дальнейшем понижении парциального давления кислорода отмечаются нарушения памяти, если же оно ниже 30 мм рт. ст., то у пациента отмечается потеря сознания . Вследствие гипоксии развиваются нарушения функции различных органов.

Гиперкапния проявляется учащением пульса и нарушением сна (сонливость днем и бессонница ночью), головной болью и тошнотой . Организм старается избавиться от избытка углекислого газа с помощью глубокого и частого дыхания, но и оно оказывается неэффективным. Если уровень парциального давления углекислоты в крови повышается быстро, то усиление мозгового кровообращения и повышение внутричерепного давления может привести к отеку головного мозга и развитию гипокапнической комы.

При появлении первых признаков дыхательных расстройств у новорожденного начинают проводить (обеспечивая контроль газового состава крови) кислородотерапию. Для этого используют кювез, маску и носовой катетер. При тяжелой степени дыхательных расстройств и неэффективности кислородотерапии подключают аппарат искусственной вентиляции легких.

В комплексе лечебных мероприятий используют внутривенные введения необходимых лекарственных средств и препараты сурфактанта (Куросурф, Экзосурф).

С целью профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного при угрозе преждевременных родов беременным назначают глюкокортикостероидные препараты .

Лечение

Лечение острой дыхательной недостаточности (Неотложная помощь)

Объем неотложной помощи в случае острой дыхательной недостаточности зависит от формы и степени дыхательной недостаточности и причины, вызвавшей ее. Неотложная помощь направлена на устранение причины, вызвавшей неотложное состояние, восстановление газообмена в легких, обезболивание (при травмах), предупреждение инфекции.

При I степени недостаточности необходимо освободить пациента от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха.
При II степени недостаточности необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Для этого можно использовать дренаж (уложить в постель с приподнятым ножным концом, слегка поколачивать по грудной клетке при выдохе), устранить бронхоспазм (внутримышечно или внутривенно вводят раствор Эуфиллина). Но Эуфиллин противопоказан при сниженном кровяном давлении и выраженном учащении сердечных сокращений.
Для разжижения мокроты применяют в виде ингаляции или микстуры разжижающие и отхаркивающие средства . Если добиться эффекта не удалось, то содержимое верхних дыхательных путей удаляют с помощью электроотсоса (катетер вводят через нос или рот).
Если восстановить дыхание все же не удалось, используют искусственную вентиляцию легких безаппаратным методом (дыхание "рот в рот" или "рот в нос") или при помощи аппарата искусственного дыхания.
При восстановлении самостоятельного дыхания проводится интенсивная кислородотерапия и введение газовых смесей (гипервентиляция). Для кислородотерапии используют носовой катетер, маску или кислородную палатку.
Улучшения проходимости воздухоносных путей можно добиться и с помощью аэрозольной терапии: проводят теплые щелочные ингаляции, ингаляции протеолитическими ферментами (химотрипсин и трипсин), бронхолитическими средствами (Изадрин, Новодрин, Эуспиран, Алупен, Сальбутамол). При необходимости в виде ингаляций можно вводить и антибиотики .
При явлениях отека легких создают полусидячее положение пациента со спущенными ногами или с приподнятым головным концом кровати. При этом используют назначение мочегонных средств (Фуросемид , Лазикс, Урегит). В случае сочетания отека легких с артериальной гипертензией внутривенно вводят Пентамин или Бензогексоний.
При выраженном спазме гортани применяют миорелаксанты (Дитилин).
Для устранения гипоксии назначают Оксибутират натрия, Сибазон, Рибофлавин.
При травматических поражениях грудной клетки применяют ненаркотические и наркотические анальгетики (Анальгин, Новокаин , Промедол, Омнопон, Оксибутират натрия, Фентанил с Дроперидолом).
Для ликвидации метаболического ацидоза (накопления недоокисленных продуктов обмена веществ) используют внутривенное введение Гидрокарбоната натрия и Трисамина.
обеспечение проходимости воздухоносных путей;
обеспечение нормального поступления кислорода.

В большинстве случаев устранить причину возникновения хронической дыхательной недостаточности практически невозможно. Но возможно предпринимать меры по профилактике обострений хронического заболевания бронхолегочной системы. В особо тяжелых случаях прибегают к трансплантации легких.

Для поддержания проходимости воздухоносных путей применяются лекарственные средства (расширяющие бронхи и разжижающие мокроту) и так называемая респираторная терапия, включающая разные методы: постуральный дренаж, отсасывание мокроты, дыхательные упражнения.

Выбор метода респираторной терапии зависит от характера основного заболевания и состояния пациента:

Для постурального массажа пациент принимает положение сидя с упором на руки и наклоном вперед. Помощник проводит похлопывание по спине. Такую процедуру можно проводить дома. Можно использовать и механический вибратор.
При повышенном образовании мокроты (при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого или муковисцидозе) можно также использовать метод "кашлевой терапии": после 1 спокойного выдоха надо сделать 1-2 форсированных выдоха с последующим расслаблением. Такие методы приемлемы для пожилых пациентов или в послеоперационном периоде.
В некоторых случаях приходится прибегать к отсасыванию мокроты из дыхательных путей с подключением электроотсоса (при помощи пластиковой трубочки, введенной через рот или нос в дыхательные пути). Таким способом удаляют мокроту и при трахеостомической трубке у больного.
Дыхательной гимнастикой необходимо заниматься при хронических обструктивных заболеваниях. Для этого можно использовать прибор "побудительный спирометр" или же интенсивные дыхательные упражнения самого пациента. Применяется также метод дыхания при полусомкнутых губах. Этот метод увеличивает давление в воздухоносных путях и предотвращает их спадение.
Для обеспечения нормального парциального давления кислорода используется кислородотерапия – один из основных методов лечения дыхательной недостаточности. Противопоказаний к кислородотерапии нет. Используются для введения кислорода носовые канюли и маски.
Из лекарственных средств применяется Алмитрин – единственное лекарственное средство, способное улучшать парциальное давление кислорода в течение длительного времени.
В некоторых случаях тяжелобольные нуждаются в подключении аппарата искусственной вентиляции легких. Аппарат сам подает воздух в легкие, а выдох производится пассивно. Это спасает жизнь пациенту, когда он не может дышать самостоятельно.
Обязательным в лечении является воздействие на основное заболевание. С целью подавления инфекции применяются антибиотики в соответствии с чувствительностью выделенной из мокроты бактериальной флоры.
Кортикостероидные препараты для длительного применения используются у больных с аутоиммунными процессами, при бронхиальной астме.

При назначении лечения следует учитывать показатели работы сердечно-сосудистой системы, контролировать количество потребляемой жидкости, при необходимости использовать препараты для нормализации артериального давления. При осложнении дыхательной недостаточности в виде развития легочного сердца применяются мочегонные средства . С помощью назначения успокаивающих средств врач может уменьшить потребности в кислороде.

Острая дыхательная недостаточность: что делать при попадании инородного тела в дыхательные пути ребёнка - видео

Как правильно выполнять искусственную вентиляцию лёгких при дыхательной недостаточности - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это острое угрожающее жизни состояние, когда даже сильное напряжение всех органов и систем не приводит к достаточному снабжению всех тканей кислородом. Это состояние считается опасным для жизни и может быстро привести к смертельному исходу. Самыми первыми признаками ОДН является цианоз кожных покровов и слизистых, удушье, нарушение работы сердца, ощущение нехватки воздуха и повышенной возбуждение. По мере развития патологи сознание больного нарушается, появляются судороги, в итоге он впадает в коматозное состояние. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности заключается в устранение причины, которая вызвала это состояние. Может быть применена оксигенотерапия, а также искусственная вентиляция лёгких.

Причины

Острая дыхательная недостаточность может быть спровоцирована разными причинами. Такое состояние возникает на фоне некоторых системных заболеваний или резкого нарушения работу важных органов и систем. Самыми частыми причинами дыхательной недостаточности являются:

Болезни паренхимы лёгких, при которых значительная часть лёгочной ткани выключается из процесса общей вентиляции.
Сильный отёк лёгких разной этиологии.
Длительные приступы бронхиальной астмы.
Пневмоторакс.
Значительное суживание дыхательных путей. Это может возникнуть из-за попадания инородного тела в органы носоглотки, отёка гортани или механического сдавливания трахеи.
Перелом рёбер, особенно если они задевают ткани лёгкого.
Патологии, которые протекают с нарушением работы мускулатуры дыхательных органов. Это происходит при сильнейших отравлениях, столбняке и полиомиелите. Нередко такое состояние встречается у эпилептиков.
Потеря сознания, которая возникла из-за передозировки лекарственных препаратов.
Кровоизлияния в мозг.

Острая дыхательная недостаточность у взрослых и детей может развиться из-за нарушения нормального обмена газов при воспалении лёгких, ателектазе и плеврите. Есть большая вероятность развития этого патологии при сильно нарушенной гемодинамике. Иногда встречаются смешанные типы кислородной недостаточности. В определённых случаях возникает нервно-мышечная форма ОДН. Это возникает при поражении спинного мозга, некоторых мышц или же нервных клеточек.

Дыхательная недостаточность частенько бывает при черепно-мозговых травмах, а также в коматозном состоянии.

Симптоматика

Изначально клиническая картина (клиника) кислородной недостаточности определяется плохо. Первыми признаками могут стать излишнее возбуждение или сильная заторможенность человека. Основным симптомом кислородной недостаточности является синюшность кожи и всех слизистых, причём это состояние усугубляется при малейших физических нагрузках.

Больной дышит очень шумно. Дыхание как бы стонущее, ритм его сильно нарушен. В дыхание вовлекаются дополнительные мышцы. При вдохах сильно напряжены мышцы шеи и заметно втягиваются межрёберные участки.

У человека с ОДН заметно нарушение работы сердца и сильно повышено артериальное давление. По мере прогрессирования кислородного голодания возникают судороги, угнетается работа центральной нервной системы и в большинстве случаев начинается неконтролируемое мочеиспускание.

Если кислородное голодание связано с различными нарушениями в маленьком круге кровообращения, то возникает отёк лёгкого. При прослушивании грудины врач отмечает хрипы мелкопузырчатого и среднепузырчатого типа. У людей с острой дыхательной недостаточностью всегда учащается пульс, появляется одышка и цианоз кожи. При кашле из ротовой полости выделяется пенистая жидкость, розоватого цвета.

Различают три стадии острой дыхательной недостаточности, каждая из них отличается характерными симптомами.

Умеренная степень. У больного появляются жалобы на недостаточность кислорода, он беспокойный и находится в состоянии некой эйфории. Кожа с синеватым оттенком, на ощупь липкая, что объясняется выделением холодного пота. Если дыхательный центр не угнетён, то частота дыхания за минуту около 30. Работа сердца нарушена. Что проявляется тахикардией и гипертензией. При кислородной недостаточности 1 стадии прогноз хороший, но только при своевременно начатом лечении.
Значительная степень. Человек слишком возбуждён, могут наблюдаться бред или галлюцинации. Синюшность кожных покровов хорошо выражена. Частота дыхания около 40 за минуту. Обильно выделяется холодный пот, поэтому кожа на ощупь влажная и липкая. Учащается сердечный ритм, может быть до 140 ударов за минуту. Артериальная гипертензия стремительно возрастает. При срочном проведении реаниматологических мероприятий больного удаётся спасти.
Предельная степень. Человек находится в тяжёлом коматозном состоянии. Это может сопровождаться сильными судорогами. Кожа синеет пятнами, зрачки сильно расширены. Дыхание поверхностное и сильно учащённое, в основном составляет 40 в минуту. В некоторых случаях дыхание наоборот замедляется до 10 в минуту. Пульс у пациента аритмичный и частый. Прощупать его очень тяжело. Давление сильно снижено. Без оказания медицинской помощи такие люди быстро умирают.

При первых признаках острой дыхательной недостаточности больному в срочно оказывают помощь. Неотложная помощь зависит от формы патологии и общего состояния больного.

Дети тяжелее переносят острую дыхательную недостаточность, нежели взрослые. Это объясняется небольшой массой тела и ещё не сформированными окончательно органами.

Экстренная помощь

Первая помощь при дыхательной недостаточности зависима от степени патологии. При гипоксической коме реанимационные мероприятия, как правило, большого эффекта не дадут, поэтому очень важно оказать больному помощь на самой ранней стадии.

До того времени, пока не будет выяснена точная причина такого состояния, больному запрещено вводить седативные, снотворные и нейролептические препараты. Кроме того не стоит прибегать и к любым наркотическим средствам. Такому больному нужна экстренная помощь медиков, поэтому вызов бригады скорой помощи откладывать нельзя. Человека с острой дыхательной недостаточностью помещают в отделение интенсивной терапии или же в отделение реанимации.

До приезда врачей больного удобно укладывают, при этом верхнюю часть туловища нужно несколько приподнять, подложив подушки. В таком положении дыхание значительно облегчается. Вся стесняющая одежда должна быть снята. Рекомендуется убрать галстук, расстегнуть пуговицы или молнии.

Если в ротовой полости больного есть съёмные зубные протезы, их сразу убирают. Кормить и поить человека в таком состоянии строго запрещено. Необходимо обеспечить приток свежего воздуха в комнату, где находится человек с кислородной недостаточностью. Для этого можно открыть окна и двери, но нужно следить, чтобы больной не лежал на сквозняке.

Если причиной острой дыхательной недостаточности стала травма грудной клетки, то больной может погибнуть не только от недостатка кислорода, но и от болевого шока. В этом случае обязательно проводят обезболивание. Человеку вводят Трамадол и Метамизол натрия. Инъекции можно делать как внутримышечно, так и внутривенно. Если есть возможность, то больному дают дышать чистым кислородом через маску.

При оказании первой помощи человеку с дыхательной недостаточностью очень важно восстановить нормальную проходимость дыхательных путей. Для этого спринцовкой отсасывают слизь, а также удаляют инородные предметы из носа и глотки.

Алгоритм первой помощи

Неотложную помощь при острой дыхательной недостаточности оказывают в несколько последовательных этапов. При оказании экстренной помощи больному следует придерживаться такого алгоритма:

Восстанавливают проходимость дыхательных путей. Убирают слизь спринцовкой и снимают сдавливающую одежду.
Проводят мероприятия направленные на активизацию вентиляции и газового обмена.
Проводят борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью и стараются улучшить гемодинамику.

Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, человека требуется положить на правый бок и запрокинуть голову несколько назад, такое действие предотвращает западение языка. В ротовую полость вводятся пластиковые или резиновые воздуховоды, при необходимости удалить патологическую жидкость из бронхов и носоглотки.

По показаниям может быть проведена интубация трахеи. После этого проводят регулярное отсасывание слизи из бронхов и трахеи. Когда интубация невозможна, то проводят трахеостомию. Чтобы улучшить легочный газообмен и вентиляцию всех дыхательных органов, делают оксигенацию и искусственную вентиляцию лёгких.

У больного постоянно контролируют жизненно важные показатели – давление, пульс, работу сердца и дыхание.

Если наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, больному вводят сердечные препараты. Это может быть Дигоксин или Коргликон. В этом случае также показаны диуретики и аналептики. По показаниям врача могут применяться лекарственные препараты, которые нормализуют давление и обезболивающие препараты.

Больных транспортируют с немного поднятой головной частью носилок. При необходимости в машине скорой помощи проводят искусственную вентиляцию лёгких.

Люди с острой дыхательной недостаточностью проходят лечение в отделении интенсивной терапии или в реанимационном блоке пульмонологии. Такие больные находятся под постоянным присмотром медработников, при малейших признаках ухудшения состояния проводятся реанимационные мероприятия. На восстановление больного после ОДН отводится больше месяца. Ещё некоторое время больные состоят на учёте врача.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это состояние организма, при котором легкие не могут превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную. Имеются различные классификации ОДН:

Этиологическая:

первично поражающие легкие – например, ОДН при астматическом статусе;

вторично поражающие легкие – ОДН при респираторном дистресс-синдроме (шоковое легкое);

не поражающие легкие – ОДН при недостатке кислорода в окружающем воздухе, например, в высокогорных условиях.отором легкие немогут превратить прольшого количества гормонов - преднизолон первое место выходит соответствующая инфкзионная т

Патогенетическая классификация наиболее удобна в практическом отношении и выделяет 2 группы причин:

ОДН с преимущественным внелегочным поражением:

А) нарушение центральной регуляции дыхания;

Б) нарушение нервно-мышечной передачи импульсов;

В) поражение мышц;

Г) поражение (травма) грудной клетки;

Д) поражение системы крови (анемии);

Е) поражение системы кровообращения (ТЭЛА, левожелудочковая недостаточность).

Во всех этих случаях легкие повреждаются всегда вторично.

ОДН с преимущественным поражением легких:

А) бронхо-обструктивный синдром;

Б) поражение альвеолярной ткани (отек, пневмония и др.).

Острая дыхательная недостаточность центрального происхождения и миопаралитический синдром

Причины: травмы черепа, головного мозга, опухоли, воспалительный процесс, нарушение кровообращения, экзо- или эндогенная интоксикация и т. д. Основные симптомы дыхательной недостаточности при нарушении ЦНС:

Нарушение регуляции дыхания, ведущее к апноэ, гипер- или гиповентиляции.

Апноэ (остановка дыхания) – возникает в условиях прекращения кровотока в головной мозг и в ствол, при запредельной коме (смерть мозга), а также при острых сдавлениях и смещениях ствола (травма, отек головного мозга с развитием дислокационного синдрома).

Гиперпноэ – регулярное, быстрое и глубокое дыхание – возникает чаще у больных с поражением среднего мозга – опухоли, обширные кровоизлияния и инфаркты. Этот синдром может возникнуть при диабетической коме, гипертермии, гипертиреозе, отравлении салицилатами.

Дыхание Чейна-Стокса . Состоит из серии постепенно увеличивающихся (гиперпноэ) и снижающихся дыхательных объемов, регулярно перемежающихся с прекращением дыхания (апноэ). Возникает при деструктивных процессах в глубоких отделах мозговых полушарий, пи заболеваниях промежуточного мозга. Может появиться при уремии, остром отравлении опиатами, ацетоном и др.

Дыхание Кусмауля . Характеризуется резкими экскурсиями грудной клетки, глубоким вдохом и коротким выдохом. Чаще всего встречается при диабетической коме, возможно при уремической и печеночной коме.

Дыхание Биота . Характеризуется уряженными дыхательными экскурсиями, периодически прерываемыми паузами от 10-15 секунд до 1,5 минут. Такой тип дыхания свидетельствует о понижении возбудимости дыхательного центра, встречается при коматозном состоянии, обусловленном менингитом, энцефаломиелитах стволовой локализации, туберкулезном менингите.

Апнейстическое дыхание (апнейзис). Представляет собой судорожное сокращение дыхательных мышц в фазе вдоха. Полное развитие апнейзиса редкое явление. Апнейзис является признаком обширного поражения центра регуляции дыхания на уровне моста мозга. Изредка наблюдается при гипогликемической коме, тяжелом менингите.

Атоксическое дыхание (гаспинг). Дыхательные движения нерегулярны. Тяжелые и поверхностные вдохи чередуются беспорядочно, при случайно возникающих паузах. Частота дыхания имеет тенденцию замедляться и прогрессивно падает до апноэ. Гаспинг возникает при патологических процессах на уровне продолговатого мозга, в задней черепной ямке (кровоизлияния в мозжечок), при воспалительном процессе в продолговатом мозге.

Миопаралитический синдром паралич дыхательной мускулатуры, приводящий к гиповентиляции.

Миопаралитический синдром развивается вследствие нарушения иннервации дыхательной мускулатуры. Встречается при повреждении шейного отдела спинного мозга (травма, кровоизлияние и т. д.), при полиомиелите и полирадикулоневритах различной этиологии, миастении, ботулизме. При травмах спинного мозга в верхнее – грудном отделе позвоночника возникают тетраплегия и тяжелая дыхательная недостаточность. Сдавление спинного мозга воспалительным инфильтратом, гематомой, костным отломком дает ту же картину, что и перерыв спинного мозга, но при своевременном оперативном вмешательстве функции мозга еще могут восстановиться.

Асфиксия – патологическое состояние, обусловленное остро или подостро протекающей гипоксией и гиперкапнией и проявляющееся тяжелыми расстройствами деятельности нервной системы, дыхания, кровообращения (3).

Асфиксия механическая – обусловленная механическими препятствиями для дыхания (обтурацией дыхательных отверстий и путей, сдавлением шеи, грудной клетки и живота).

Дислокационная – закрытие просвета верхних дыхательных путей, например, языком;

Обтурационная – обтурация просвета инородными телами, например зуб, ватный тампон и др.;

Стенотическая – сдавление просвета дыхательных путей извне, например послеоперационным отеком шеи;

Клапанная – отсутствие акта вдоха из-за перекрытия просвета верхних дыхательных путей, например, мягкими тканями, вследствие травмы;

Аспирационная – ОДН при бронхо-обструктивном синдроме – рвота и регургитация (т. е. пассивное затекание) желудочного содержимого в дыхательные пути у больных с нарушениями сознания происходит вследствие различных видов ком. Кровотечения из носа и рта, ликворея или гиперсаливация у больных с ЧМТ, политравмой. У пострадавших с травмами черепа и головного мозга, опухолью головного мозга, острым нарушением мозгового кровообращения, может развиться аспирация не только жидкости, но и инородных тел, при аспирации кислого желудочного содержимого возникает синдром Мендельсона. Это симптомо-комплекс, характеризующийся механической обструкцией дыхательных путей аспирированным материалом, с последующим ларинго- и бронхоспазмом, бронхиолитом и пневмонией. В развитии синдрома Мендельсона играет роль не количество аспирированного материала, а его кислотность: чем ниже рН (выше кислотность), тем тяжелее протекает синдром. На догоспитальном этапе провести дифференциальную диагностику между аспирационным синдромом и синдромом Мендельсона не представляется возможным.

Клинические признаки. С точки зрения лечебной тактики целесообразно выделить 3 степени ОДН:

Умеренная ОДН, для которой характерны жалобы на чувство нехватки воздуха, беспокойство, эйфория. Кожа бледная, легкий акроцианоз, появляется учащение дыхания (тахипноэ) до 25-30/мин, тахикардия и умеренная артериальная гипертензия;

Значительная ОДН. Характеризуется возбуждением, возможны расстройства сознания (бред, галлюцинации, профузный пот, цианоз кожи, иногда с гиперемией, свидетельствующей о гиперкапнии). Частота дыхания 35-40/мин, появляются патологические дыхательные ритмы. Тахикардия 120-140 уд./мин, артериальная гипертензия. 2 степень ОДН требует немедленных мероприятий интенсивной терапии, т. к. очень быстро переходит в 3 стадию;

Предельная ОДН. Коматозное состояние, возможно развитие судорожного синдрома. Пятнистый цианоз кожи. Расширенные зрачки, реакция на свет сохранена. Одышка более 40/мин, дыхание поверхностное, может переходить в брадипноэ (урежение дыхания до 8-10/мин), что является симптомом приближающейся гипоксической остановки сердца. Пульс частый, аритмичный, плохо сосчитываемый. Вслед за артериальной гипертензией резкое падение давления. Эта степень ОДН представляет собой терминальное состояние, которое без немедленных реанимационных мероприятий очень быстро заканчивается смертью.

При синдроме Мендельсона в начальных стадиях характерно развитие ларингоспазма: появление стридорозного дыхания с высоким свистящим звуком во время выдоха («поросячий визг»), быстрое нарастание одышки, цианоза, участие в дыхание вспомогательных мышц. При нарастании бронхоспазма в легких появляется множество сухих хрипов. В тяжелых случаях возможно падение АД, тахикардия. После проведения лечебных мероприятий (санация дыхательных путей, оксигенотерапия, введение спазмолитиков) состояние больных обычно улучшается и следует «светлый» промежуток, продолжительностью до нескольких часов. После этого состояние больных вновь ухудшается вследствие развития ОДН, представляющей собой «шоковое легкое» (респираторный дистресс-синдром взрослых). При глубоком коматозном состоянии возможна «немая аспирация», при которой начальные проявления синдрома Мендельсона выражены слабо и могут просматриваться, а диагноз ставится позднее, при развитии выраженной дыхательной недостаточности.

Лечение. При ОДН 1 ст., если больной в сознании, необходимо:

Осмотр и санация полости рта и носоглотки;

Придание больному положения с приподнятым головным концом;

При возможности – оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовой катетер.

При ОДН 1 ст., но у больного имеются нарушения сознания, необходимо:

Восстановить свободную проходимость дыхательных путей, используя «тройной прием Сафара».

Максимально разогнуть голову больного в позвоночно-затылочном сочленении. Для этого, оказывающий помощь, подводит правую руку под шею, а левую накладывает на лоб больного;

Вывести нижнюю челюсть вперед таким образом, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних.

Открыть рот. В случае если ротовая полость заполнена слизью, кровью, рвотными массами и т. д. проводят ее санацию, поворачивая голову влево.

Провести искусственное дыхание методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (вдувание воздуха в дыхательные пути проводят 12-15 раз/мин. у взрослых и 20-30 раз – у детей через марлевую салфетку или, что удобнее и гигиеничнее, через воздуховоды Т-образной и S-образной формы, препятствующих западению языка).

Оксигенотерапия.

Медикаментозная терапия – в зависимости от характера основной патологии.

Введение дыхательных аналептиков в таких случаях противопоказано.

При ОДН 2ст. выполняются следующие мероприятия:

Восстановление свободной проходимости дыхательных путей.

Санация полости рта и ротоглотки.

Введение воздуховода.

Оксигенотерапия – через маску дыхательного аппарата.

При необходимости – наложение трахеостомы, интубация трахеи с последующей ИВЛ.

При ОДН 3 ст. в немедленном порядке выполняются:

Интубация трахеи и ИВЛ ручным и аппаратным методом (после премедикации).

Санация трахеи через трубку с помощью вакуум-отсоса.

Показания к интубации трахеи и ИВЛ:

Отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ).

Остро развивающиеся нарушения ритма дыхания, патологические дыхательные ритмы (апнейзис, гаспинг, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля).

Учащение дыхания более 40 в минуту, если оно не связано с гипертермией (температура тела не выше 38,5 0 С) или выраженной, не устраненной гиповолемией (дефицита ОЦК вследствие кровопотери).

Клинические проявления нарастающей гипоксемии (беспокойство, возбуждение, цианоз видимых слизистых оболочек, холодный пот, артериальная гипертензия, стойкая тахикардия, экстрасистолия) и гиперкапния (эйфория, галлюцинации, бред, гиперемия, гиперсаливация, бронхорея), если они не исчезают после проведения консервативных мероприятий: обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии.

При асфиксии в/в вводится преднизолон 60-90 мг, эуфиллин 2,4 % – 10 мл, при наличии шока – полиглюкин 400мл в/в.

Больных с ОДН госпитализируют. При ОДН 2 ст. транспортировку целесообразно производить в спецмашине скорой помощи в положении лежа.

Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности

Острая дыхательная недостаточность - ситуация, при которой организм не в состоянии поддерживать напряжение газов в крови, адекватное тканевому метаболизму. В механизме развития острой дыхательной недостаточности ведущую роль играют нарушения вентиляционных и мембранных процессов газообмена. В этой связи острая дыхательная недостаточность подразделяют на следующие виды:

1. Вентиляционная острая дыхательная недостаточность:
1. Центральная.
2. Торакоабдоминальная.
3. Нейромышечная.
2. Легочная острая дыхательная недостаточность:
1. Обструктивно-констриктивная:
1. верхний тип;
2. нижний тип.
2. Паренхиматозная.
3. Рестриктивная.
3. Острая дыхательная недостаточность вследствие нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения.

Приступая к лечению острой дыхательной недостаточности, необходимо в первую очередь выделить кардинальные критерии, определяющие вид острой дыхательной недостаточности и динамику ее развития. Следует выделить основные симптомы, требующие первоочередной коррекции. Госпитализация при любом виде острой дыхательной недостаточности обязательна.

Общими направлениями терапии любого вида острой дыхательной недостаточности являются:

1. Своевременное восстановление и поддержание адекватной оксигенации тканей. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, дать больному воздушно-кислородную смесь (подогрев, увлажнение, адекватная концентрация кислорода). По показаниям его переводят на ИВЛ.
2. Использование методов респираторной терапии от самых простых (дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос») до ИВЛ (приставки, приспособления или автоматический респиратор). При этом можно назначить как вспомогательную респираторную терапию - дыхание по Грегори, Мартину-Буйеру (при наличии самостоятельного дыхания), так и заместительную ИВЛ с постоянным положительным давлением (ППД) и положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

Верхний обструктивно-констриктивный вид острой дыхательной недостаточности в детском возрасте встречается наиболее часто. Он сопровождает ОРВИ, истинный и ложный круп, инородные тела глотки, гортани и трахеи, острый эпиглотит, заглоточный и паратонзиллярный абсцессы, травмы и опухоли гортани и трахеи. Основной патогенетический компонент острой дыхательной недостаточности этого вида, определяющий тяжесть состояния и прогноз, избыточная работа дыхательных мышц, сопровождающаяся энергетическим истощением.

Клиника стеноза характеризуется изменением тембра голоса, грубым лающим кашлем, «стенотическим» дыханием со втяжением податливых мест грудной клетки, надчревной области. Заболевание начинается внезапно, чаще ночью. В зависимости от выраженности клинической симптоматики, отражающей степень сопротивления дыханию, выделяют 4 степени стеноза. Наибольшее клиническое значение имеют стенозы I, II и III степени, которые соответствуют компенсированной, суб- и декомпенсированной стадиям острой дыхательной недостаточности (IV степень соответствует терминальной стадии).

Стеноз I степени проявляется затруднением дыхания на вдохе, втяжением яремной ямки, которое усиливается при двигательном беспокойстве ребенка. Голос становится сиплым («петушиным»). Цианоза нет, кожные покровы и слизистые оболочки розовые, отмечается небольшая тахикардия. острый дыхательный недостаточность лечение

Стеноз II степени характеризуется участием в дыхании всех вспомогательных мышц. Дыхание шумное, слышится на расстоянии. Голос сиплый, кашель лающий, выраженное беспокойство. В отличие от стеноза I степени, наблюдаются втяжениe межребернй и надчревной области, западение нижнего конца грудины, а также цианоз на фоне бледности кожных покровов, потливость. Тахикардия увеличивается, тоны сердца приглушены, отмечаются гтериоральный цианоз и невыраженный акроцианоз. В крови обнаруживают умеренную гипоксемию. Гиперкапния, как правило, не определяется.

Стеноз III степени соответствует декомпенсированной стадии острой дыхательной недостаточности и характеризуется резкой манифестацией всех вышеуказанных симптомов: шумным дыханием, резким втяжением межреберий, яремной ямки и надчревной области, пролабированием всей грудины, тотальным цианозом и акроцианозом на фоне бледности кожи. Появляется холодный липкий пот. В легких прослушиваются только проводные шумы. Двигательное беспокойство сменяется адинамией. Тоны сердца глухие, появляется парадоксальный пульс. В крови обнаруживают выраженную гипоксемию и гиперкаинию, комбинированный ацидоз с преобладанием респираторного компонента. Развивается выраженная постгипоксическая энцефалопатия. Если больному не будет оказана медицинская помощь, то стеноз переходит в терминальную стадию, которая характеризуется асфиксией, брадикардией и асистолией.

Лечение. Ввиду опасности развития декомпенсированной острой дыхательной недостаточности всех детей со стенозом обязательно госпитализируют в специализированное отделение интенсивной терапии или реанимационное отделение.

На догоспитальном этапе при стенозе I-II степени следует удалить инородные тела или избыточное количество секрета из рото- и носоглотки. Производят ингаляцию кислорода и транспортируют ребенка в стационар. Медикаментозная терапия не требуется. В стационаре назначают ингаляции {увлажненную теплую воздушно-кислородную смесь), проводят санацию полости рта и носовой части глотки, эвакуацию слизи из верхних отделов гортани и трахеи под контролем прямой ларингоскопии. Применяют отвлекающие процедуры: горчичники на стопы, грудную клетку, компрессы на область шеи. Антибиотики назначают но показаниям. Вводят кортикостероиды гидрокортизон, нреднизолон. Своевременная госпитазация, проведение физиотерапевтических процедур, адекватная санация верхних дыхательных путей, как правило, позволяют избежать прогрессирования стеноза и соответственно острой дыхательной недостаточности.

При стенозе III степени - обязательно проводят интубацию трахеи термопластической трубкой заведомо меньшего диаметра и немедленно госпитализируют ребенка в стационар. Интубацию осуществляют под местной анестезией (аэрозольное орошение входа в гортань 2 % раствором лидокаина). При транспортировке больного обязательно проводят ингаляцию кислорода. При развитии острого неэффективного сердца или его остановке проводят сердечно-легочную реанимацию. Трахеостомию при стенозе III - IV степени применяют только как вынужденную меру при невозможности обеспечить адекватную вентиляцию через интубационную трубку.

Лечение в стационаре в основном должно быть направлено на адекватную санацию трахеобронхиального дерева и профилактику вторичного инфицирования.

Нижний обструктивно - констриктивный тип острой дыхательной недостаточности развивается при астматическом состоянии, астматическом бронхите, бронхообструктивных заболеваниях легких. По анамнестическим данным, возникновение синдрома может быть связано с предшествующей сенсибилизацией инфекционными, бытовыми, пищевыми или лекарственными аллергенами. В сложных механизмах аэродинамических нарушений определяющее значение имеет функциональная дезинтеграция центральных и периферических воздухоносных путей вследствие уменьшения их просвета, обусловленного мышечным спазмом, отеком слизистой оболочки и повышением вязкости секрета. Это нарушает вентиляционно-перфузионные процессы в легких.

Клиника заболевания характеризуется наличием предвестников: беспокойством, нарушением аппетита, вазомоторным ринитом, кожным зудом. Затем наблюдается развитие «дыхательного дискомфорта» - кашля, свистящих хрипов, которые слышны на расстоянии (так называемые дистанционные хрипы), с экспираторной одышкой, цианозом. В легких прослушиваются тимпанит, ослабленное дыхание, удлиненный выдох, сухие и влажные хрипы. Неадекватное или несвоевременное лечение могут пролонгировать это состояние, которое может перейти в астматический статус. Различают три стадии развития астматического статуса.

Первая - стадия субкомпенсации, при которой на фоне общего тяжелого состояния, выраженного удушья и хрипов в легких развиваются тахикардия и артериальная гипертензия. Цианоз периоральный либо не выражен. Ребенок в сознании, возбужден.

Вторая - стадия декомпенсации (синдром тотальной легочной обструкции). Сознание спутано, ребенок крайне возбужден, дыхание частое и поверхностное. Появляются развитой цианоз и выраженный акроцианоз. При аускультации в нижних отделах легких обнаруживают «зоны молчания», над остальной поверхностью легких прослушиваются значительно ослабленное дыхание, сухие хрипы. Тахикардия резко усиливается, артериальная гипертензия нарастает.

Третья - коматозная стадия. Эта стадия характеризуется утратой сознания, мышечной атонией, парадоксальным типом дыхания, значительным снижением артериального давления, аритмией (единичными или групповыми экстрасистолами). Может наступить остановка сердца.

При субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях лечение на догоспитальном этапе включает использование немедикаментозных средств: ингаляций кислорода, горячих ножных и ручных ванн, горчичников на грудную клетку (если ребенок переносит эту процедуру). Необходимо изолировать ребенка от потенциально возможных аллергенов: домашней пыли, домашних животных, шерстяной одежды.

При отсутствии эффекта применяют симпатомиметики - Я-адреностимуляторы (новодрин, изадрин, эуспиран), Я 2 - адреностимуляторы (алупент, салбутамол, бриканил) в виде ингаляционных аэрозолей - по 2 - 3 капли указанных препаратов растворяют в 3 - 5 мл воды или изотоническом растворе натрия хлорида.

При гормонозависимой форме заболевания и неэффективности вышеуказанной терапии назначают гидрокортизон (по 5 мг/кг) в сочетании с преднизолоном (по 1 мг/кг) внутривенно.

Из бронходилататоров препаратом выбора является 2,4 % раствор эуфиллина (аминофиллина, диафиллина). Ударную дозу (20 - 24 мг/кг) вводят внутривенно в течение 20 мин, затем вводят поддерживающую дозу - 1 - 1,6 мг/кг в 1 ч. Сальбутамол вдыхают.

Антигистаминные (пииольфен, димедрол, супрастин и др.) и адреномиметические средства типа адреналина и эфедрина гидрохлорида назначать нецелесообразно.

Лечение в стационаре является продолжением догоспитальной терапии. При отсутствии эффекта от применяемой терапии и прогрессировании синдрома обязательно производят интубацию трахеи и трахеобронхиальный лаваж. При необходимости применяют ИВЛ. Детей в состоянии субкомпенсации и декомпенсации и в коматозном состоянии госпитализируют в реанимационное отделение.

Паренхиматозная острая дыхательная недостаточность может сопровождать тяжелые и токсические формы пневмонии, аспирационный синдром, жировую эмболию ветвей легочной артерии, «шоковое» легкое, обострение муковисцидоза, дыхательный дистресс-синдром у новорожденных и младенцев, бронхолегочную дисплазию. Несмотря на различные этиологические факторы, основное значение в механизмах развития острой дыхательной недостаточности этого типа имеют нарушения трансмембранного транспорта газов.

Клинику характеризуют такие основные симптомы, как частота дыхания и пульса, их соотношение, степень участия в акте дыхания вспомогательных мышц, характер цианоза. Врач скорой помощи должен диагностировать дыхательную недостаточность и определить ее стадию (компенсации и декомпенсации).

Компенсированная форма паренхиматозной острой дыхательной недостаточности характеризуется невыраженной одышкой - дыхание учащается сверх возрастной нормы на 20 - 25%. Наблюдаются периоральный цианоз, раздувание крыльев носа.

При декомпенсированной форме одышка резко усиливается частота дыхания увеличивается на 30 - 70 % по сравнению с возрастной нормой. Увеличивается также дыхательная амплитуда грудной клетки, а значит и глубина дыхания. Отмечаются раздувание крыльев носа, в акте дыхания активно участвуют все вспомогательные мышцы. Резко выражен цианоз кожи и слизистых оболочек, появляется акроцианоз.

Психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией. Возникает тахипноэ на фоне урежения ЧСС.

Дополнительная симптоматика - лихорадка, гемодинамические расстройства, изменение газового состава крови (гипоксемия и гиперкапния) определяют тяжесть состояния ребенка.

Лечение зависит от выраженности острой дыхательной недостаточности. При компенсированной форме догоспитальная помощь ограничивается своевременной госпитализацией ребенка в соматический стационар. При транспортировке ребенка проводят мероприятия, направленные на поддержание проходимости дыхательных путей (аспирация носоглоточной слизи и др.).

Декомпенсироваиная острая дыхательная недостаточность требует активного участия персонала на всех этапах лечения. Больного госпитализируют в реанимационное отделение. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (трахеобронхиальная санация, по показаниям - интубация трахеи). При необходимости применяют ИВЛ (ручным или аппаратным способом). Обязательно проводят ингаляции кислорода.

В условиях гипоксии и гиперкапнии сердечные гликозиды и симпатомиметические амины противопоказаны.

На госпитальном этапе продолжают мероприятия по поддержанию адекватной проходимости дыхательных путей. Увлажнение и подогрев кислородно-воздушной смеси, содержащей 30 - 40 % кислорода, должны быть оптимальными. Применяют респираторную терапию ППД, ПДКВ, дыхание по Грегори или Мартину - Буйеру. Если газовый состав крови нормализовать не удается, обязательно проводят ИВЛ.

При правожелудочковой и смешанной формах сердечной недостаточности назначают дигиталис, объем инфузионной терапии ограничивают до 20 - 40 мл /кг в сутки под контролем ЦВД и артериального давления. Осуществляют мониторный контроль за сердечной деятельностью и газовым составом крови. Вазоакгпвные препараты (нанипрус, натрия нитропруссид, нитроглицерин) назначают при венозной гипертензии (по 0,5-1,5 мкг/кг в 1 мин). Для поддержания сердечной деятельности применяют инотропные сосудистые средства: допамин - по 5 мкг/кг в 1 мин, добутамин - по 1 - 1,5 мкг/кг в 1 мин.

До идентификации возбудителя применяют антибиотики резерва, затем назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

При аспирационном синдроме, синдроме дыхательных расстройств у новорожденных, «шоковом» легком, химическом альвеолите обязательно проводят кортикостероидиую терапию (3 - 5 мг/кг по преднизолону), назначают ингибиторы протеолиза: контрикал - по 2000 ЕД/кг в сутки на 3 введения, аминокапроновую кислоту - по 100 - 200 мг/кг. Для уменьшения легочной гипертензии вводят по 2 - 4 мг/кг эуфиллина через каждые 6 ч. Рекомендуются физические методы лечения - вибромассаж, банки, горчичники, компрессы на грудную клетку.

Рестриктивная острая дыхательная недостаточность развивается вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких, при их сдавлении, обусловленном пневмо- и гидротораксом, обширным ателектазом, буллезной эмфиземой. В механизме патофизиологических сдвигов помимо нарушений газообмена, связанных с уменьшением активной вентиляционной поверхности легких, большое значение имеет патологическое шунтирование венозной крови через невентилируемые участки легких. Клинические проявления соответствуют компенсированной либо декомпенсированной формам острой дыхательной недостаточности с типичной симтоматикой нарушения газообмена. Больного госпитализируют в профильное отделение (при гидро- или пневмотораксе - в хирургическое). Следует учитывать, что при проведении ИВЛ века опасность развития напряженного пневмоторакса, смещения органов средостения и остановки сердца, поэтому ИВЛ у таких пациентов является методом повышенного риска.

Вентиляционная острая дыхательная недостаточность центрального типаразвивается при передозировке транквилизаторов, антигистаминных и наркотических средств, барбитуратов, а также при нейроинфекциях - энцефалите и менингоэнцефалите, судорожном синдроме, отеке и дислокации структур головного мозга, черепно-мозговой травме.

В механизмах развития острой дыхательной недостаточности определяющее значение имеет нарушение центральной регуляции дыхания.

Клиника характеризуется патологическим типом дыхания (Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота), тахи- и брадипноэ вплоть до остановки дыхания. Дыхательная недостаточность сопровождается цианозом различной выраженности, периоральным цианозом и акроцианозом, тахикардией, артериальной гипер- и гигготензией, изменением газового состава крови - гиперкапиией и гипоксемией, развивающихся изолированно или сочетанно.

Лечение как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара заключается в поддержании проходимости дыхательных путей при компенсированной форме острой дыхательной недостаточности. ИВЛ проводят при декомпилированной форме. Все эти мероприятия проводят на фоне лечения основного заболевания.

Торакоабдоминалъная острая дыхательная недостаточность развивается при травме груди, живота, после торакальных и абдоминальных хирургических вмешательств, при выраженном метеоризме (особенно у детей раннего возраста), динамической кишечной непроходимости, перитоните. В механизме развития острой дыхательной недостаточности этого типа ведущее значение имеет ограничение экскурсии грудной клетки и диафрагмы. Клиника характеризуется признаками неадекватного газообмена: цианозом, одышкой, гипоксемией, гиперкапиией. Дыхательная амплитуда грудной клетки и живота при этом уменьшается. На догоспитальном этапе решающими факторами являются своевременная диагностика и госпитализация, поддержание газообмена во время транспортировки - ингаляция кислорода, вспомогательное или искусственное дыхание при неадекватности самостоятельного. Эффективность лечения острой дыхательной недостаточности зависит от основного заболевания, вызвавшего дыхательную недостаточность.

Нейромышечная острая дыхательная недостаточность обусловлена патологией на уровне мионевральной синаптической передачи, которая наблюдается при миастении, дерматомиозите, мышечной дистрофии, врожденной амиотонии, полиомиелите, синдромах Ландри и Гийена-Барре, передозировке релаксантов и остаточной кураризации. В механизме развития острой дыхательной недостаточности основную роль играют функциональная недостаточность.дыхательных мышц, утрата способности к воспроизведено кашлевого толчка, нарушение выведения и скопление трахеобронхиального секрета, развитие ателектазов и инфекции.

Клиника острой дыхательной недостаточности характеризуется симптомами ОРВИ, прогрессирующей мышечной слабостью, сочетающейся с расстройствами чувствительности по восходящему или нисходящему типу, уменьшением жизненной емкости легких, а кульминацией заболевания являются тотальное выключение всех дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, и остановка дыхания. Чрезвычайно важным предвестником является симптом «эполет» - утрата способности оказывать противодействие при надавливании на плечи, что позволяет прогнозировать скорое выключение диафрагмального нерва, так как его корешки выходят вместе с нервом, иннервирующим трапециевидную мышцу.

Могут наблюдаться бульбарные расстройства - дисфагия, нарушения речи, симптоматика менингоэнцефалита. Неадекватность газообмена проявляется цианозом (от периорального до тотального), акроцианозом, гипоксемией. Развиваются тахикардия, артериальная гипер- и гинотензия.

Лечение на догоспитальном и клиническом этапах должно быть направлено на поддержание проходимости дыхательных путей. Учитывая реальную опасность выключения дыхательных мышц, следует заблаговременно произвести интубацию, при необходимости проводят ИВЛ (вспомогательную или в автоматическом режиме). Лечение в условиях стационара заключается в профилактике и устранении респираторных нарушений. Проводят лечение основного заболевания, от интенсивности симптомов которого зависит длительность ИВЛ.

Total: 0
Вконтакте0
Google+0
ОК0
Facebook0