В настоящее время количество источников по доказательной медицине постоянно растет, но несмотря на это Кокрановская библиотека остается наиболее важной. Она создана в рамках Кокрановского сотрудничества международного сообщества ученых различных специальностей, поставивших целью отыскивать, систематизировать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных контролируемых клинических исследований. Принципиальным критерием отбора исследований является отбор испытуемых методом случайной выборки. Кокрановская библиотека содержит информацию обо всех испытаниях, проводившихся по данной теме (испытания лекарств, методов лечения и т. д.), а также систематические обзоры по наиболее актуальным и дискуссионным темам медицины, которые регулярно обновляются. Данные в Кокрановской библиотеке представлены в электронном формате и могут быть доступны в режиме on-line или распространяться на лазерных дисках по подписке.

Имея доступ к Кокрановской библиотеке, врач или исследователь может быстро проверить, насколько информация, содержащаяся в анализируемой научной статье, соответствует принятому мировому опыту, проводились ли ранее подобные исследования и какие результаты были получены.

Важно, что за последние годы не только появились базы данных, где можно найти практически любую интересующую информацию медицинской направленности, но и разработаны единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT), целью которых является повышение качества отчетов о рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ).

Для всесторонней оценки результатов РКИ необходимо хорошо представлять особенности его структуры, проведения, анализа данных и их интерпретации. Стремительный рост числа РКИ сделал особенно актуальным вопрос о необходимости правиль-

ного представления их результатов, так как очень часто качество отчетов остается неудовлетворительным. Группа, состоящая из исследователей и редакторов медицинских журналов, разработала Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT - CONsolidated Standards Of Reporting Trials), призванные помочь исследователям повысить качество отчетов за счет использования специального алгоритма, отражающего процесс проведения и анализа РКИ. Если его авторы представляют неполные или неправильно подготовленных отчеты, это крайне затрудняет или часто делает невозможной интерпретацию полученных данных. Очень часто тенденциозно представленные результаты являются основой недобросовестной практики научных публикаций, когда ошибочные результаты выдаются за некую новую истину.

Стандартными разделами отчета являются следующие разделы: название, реферат, «Введение», «Методы исследования», «Результаты» и «Обсуждение». Должна содержаться подробная информация об актуальности и целях исследования, особенностях его структуры, проведения и анализа данных. Например, недостаточно полная информации о рандомизации приводит к неправильной оценке эффективности вмешательства . Чтобы судить о сильных и слабых сторонах РКИ, читателю необходимо знать о качестве применявшихся методов.

Помимо дизайна исследования необходима детальная схема его проведения, которая должна отражать изменение состава его участников в динамике (включение участников, рандомизация на назначение того или иного вмешательства, наблюдение и анализ данных). Эти данные позволяют четко представить, какое число больных в каждой группе было включено в первичный анализ и сделать вывод, использовался ли в РКИ анализ данных, проводимый исходя из того, что все больные получили предписанное лечение.

Впервые стандарты CONSORT были опубликованы в середине 1990-х годов группой авторов, куда входили клинические исследователи (врачи), специалисты в области медицинской статистики и неинфекционной эпидемиологии, а также редакторы ведущих биомедицинских журналов . Эти стандарты стали основой редакционных требований при оформлении статей для публикации в медицинских журналах . Стандарты CONSORT периодически

обновляются, и их последняя версия доступна в Интернете: www. consort-statement.org

Использование стандартов CONSORT реально способствует повышению качества отчетов об РКИ и медицинских публикаций , снижая количество неудовлетворительных медицинских публикаций с 61% до 39%.

В настоящее время стандарты CONSORT настоятельно рекомендуют указывать, было ли получено одобрение этического комитета лечебного учреждения, где проводилось исследование; источники финансирования и регистрационный номер исследования, например международный стандартный номер РКИ (International Standard Randomized Controlled Trial Number - ISRCTN), присваиваемый перед началом исследования .

Сегодня CONSORT включают контрольный список из 22 пунктов (табл. 8.1) и схему проведения РКИ (рис. 8.1), которые ориентированы в основном на повышение качества отчетов о простых РКИ с двумя группами сравнения. Однако принципы CONSORT позволяют использовать их при составлении отчетов об исследованиях с любым другим дизайном.

Стандарты CONSORT касаются не только участников РКИ, но и любых исследователей, поскольку широко используются рецензентами и редакторами медицинских журналов при отборе статей для публикаций с целью исключения систематических ошибок, которые могли бы привести к ошибочным результатам и выводам . Особое внимание уделяется статистическому представлению результатов клинического испытания в соответствии с положением «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы .

В основу CONSORT были изначально заложены принципы доказательной медицины, ранее использованные при разработке стандартов представления мета-анализов рандомизированных испытаний, мета-анализов обсервационных исследований и материалов исследований, в которых оценивалась эффективность методов диагностики.

В настоящее время помимо Кокрановской библиотеки существует около 200 баз данных, где можно найти материалы, соответствующие принципам доказательной медицины (наиболее важные из них приведены в табл. 8.2).

Рис. 8.1. Схема проведения рандомизированного испытания, отражающая данные о числе участников на всех стадиях (включение участников, рандомизированное назначение того или иного вмешательства, наблюдение и анализ данных)

Таблица 8.1. Контрольный список разделов, которые должны быть включены в отчет о рандомизированном испытании

Продолжение таблицы 8.1

Окончание таблицы 8.1

Таблица 8.2. Медицинские электронные базы данных, где используются данные доказательной медицины

Для разработки новых и анализа уже существующих клинических рекомендаций могут быть полезными следующие Интернет-ресурсы.

Национальный центр анализа и синтеза данных по рекомендациям (National Guidelines Clearinghouse (NGC), www. guideline.gov

Руководство по профилактическим мероприятиям в клинической практике (Guide to Clinical Preventive Service), http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Руководство по профилактическим мероприятиям в клинической практике, издание второе (Guide to Clinical Preventive Service, Second Edition), http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/ guidecps/default.htm

Руководство по лечению в семейной клинической практике (Family Practice Disease Treatment Guides), www.familymed.com/ References/ReferencesFrame.htm

Институт совершенствования клинических систем (Institute for Clinical Systems Improvement), www.icsi.org

Агентство по изучению системы здравоохранения и качеству медицинского обслуживания: профилактика на практике (AHRQ: Put Prevention into Practice), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Агентство по изучению системы здравоохранения и качеству медицинского обслуживания / Agency for Healthcare Quality and Research (AHRQ), www.ahrq.gov

Библиотека АМСЗ (AIHA Multilingual Library), www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm, www.eurasiahealth.org/russian/library/ index.cfm

Агентство по изучению системы здравоохранения и качеству медицинского обслуживания: Профилактика на практике (AHRQ: Put Prevention into Practice), www.ahcrp.gov/clinic/ ppipix.htm

Медицинская ассоциация Канады: руководство и клинические рекомендации в Канаде (Canadian Medical Association: Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines), www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Здравоохранение на научной основе (Bandolier: Evidence-Based Health Care), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Поиск существующих клинических практических руководств может быть осуществлен по адресам:

Http://www.guideline.gov (US National Guideline Clearinghouse);

Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Center for Disease Control and Prevention, USA);

Http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agency for Healthcare Research

and Quality, USA);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Health Services Technology Assessment Text and National Library of Medicine, USA);

Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Canadian Medical Association Infobase of Clinical Practice Guidelines);

Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada - Population and Public Health Branch Guidelines);

Http://www.nice.org.uk (National Institute for Clinical Excellence - NICE, UK);

Http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, UK);

Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge Clinical Guidelines, UK);

Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (National еlectronic Library

for Health, UK);

Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, UK);

Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Scotland);

Http://www.lehtinen.de/english/english/view (German Guidelines Information Service, Germany);

Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm(Australian National Health and Medical Research Council, Australia);

Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (New Zealand Guidelines Group, New Zealand).

Полезная информация по различным аспектам доказательной медицины применительно к более «узким» специальностям может быть найдена по адресам:

American Holistic Health Association, www.ahha.org;

American Whole Health and Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

European Society of Cardiology, www.escardio.org;

Vascular Disease Foundation, www.vdf.org;

British Dental Association, www.bda-dentistry.org.uk;

British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;

The American Society for Bone and Mineral Research, www.asbmr.org;

The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

American Academy of Family Physicians, www.aafp.org;

Canadian Health Network, www.canadian-health-network.ca;

Organisation Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Society of Gynecologic Oncologists, www.sgo.org;

American Cancer Society, www.cancer.org;

International Society for Infectious Diseases, www.isid.org;

Hepatitis B Foundation, www.hepb.org;

American Society of Gene Therapy, www.asgt.org;

Human Genome Project Information, www.ornl.gov/hgmis;

American Academy of Neurology, www.aan.com;

Alzheimer"s Disease International, www.alz.co.uk;

International Federation of Gynecology and Obstetrics, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

International society of Refractive Surgery, www.isrs.org;

The Glaucoma Foundation, www.glaucoma-foundation.org;

American Academy of Orthopedic Surgeons, www.aaos.org;

National Osteoporosis Society, www.nos.org.uk;

American Academy of Pediatrics, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

World Psychiatric Association - WPA online, www.wplanet.org;

The Mental Health Foundation, www.mentalhealth.org.uk;

Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com;

Canadian Lung Association, www.lung.ca;

International League of Associations for Rheumatology, www.ilar.org;

Arthritis Foundation, www.arthritis.org;

International Society of Surgery, www.iss-sic.ch;

The International Radiosurgery Support Association, www.irsa.org;

The Bristol Urological Institute, www.bui.ac.uk;

American Foundation for Urologic Disease, www.impotence.org;

The American Academy of Forensic Science, www.aafs.org;

The American Medical Association, www.ama-assn.org;

The Antibody Resource Page, www.antibodyresource.com;

Site for different medical specialties, www.atemergency.com;

Drug directory publication MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Neurology, Gastroenterology (journals), www.b2imed.com;

Site for information related to clinical trials, www.centerwatch.com;

Interactive online conferences, www.cyberounds.com;

Dental-related Internet resources, www.dental-resources.com;

The CPR Diary and Patient Education, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Pediatrics health problems, www.generalpediatrics.com;

The Global Drug Database, www.globaldrugdatabase.com;

Electronic Journal for hypertension, dialysis and clinical nephrology, www.hdcn.com;

General Information portal on health and medicine, www.healthscount.com;

Internet version of a leading consumer health magazine in the Asia Pacific, www.healthtoday.net;

The Howard Hughes Medical Institute, www.hhmi.org;

Medical database, www.internets.com/mednets;

The Institute for the Study and Treatment of Pain, www.istop.org, www. lipitor.com;

SmartMed site for physicians, www.medicinenet.com;

Medical conferences worldwide, www.mediconf.com;

Site specialties: clinical management series, ask the experts, conference, and lost more, www.medscape.com;

Free internet service, medical information in a concise slide presentation format, www.medslides.com;

Microbiology, virology sites, www.microbiol.org;

Nephrology, www.nephroworld.com;

Neuroscience resources, www.neuroguide.com;

The United States National Library of Medicine, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Denmarks Lundbeck Institute, www.psychiatrylink.com;

Radiology related sites, www.radcenter.com;

Post-graduate medical life, www.residentpage.com;

Reuters Health offers, www.reutershealth.com;

Holistic health and alternative medicine, www.saffronsoul.com;

Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Site for cardiologists, www.theheart.org;

Transplantation and donation, www.transweb.org;

Urology, www.uroguide.com;

Surgical education, www.vesalius.com;

The Virtual Hospital, www.vh.org;

The Directory of Dentists, www.webdental.com;

Web Health Centre, www.webhealthcentre.com.

Professional Associations Alternative Medicine

National Integrative Medicine Council, www.nimc.org;

The British Naturopathic Association, www.naturopaths.org.uk;

The Canadian Complementary Medical Association, www.ccmadoctors.ca;

Association of European Pediatric Cardiologists, www.aepc.org;

Cardiac Society of Australia and New Zealand, www.csanz.edu.au;

Society of Geriatric Cardiology, www.sgcard.org;

American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;

European Union of Dentists, www.europeandentists.org;

American Academy of Dermatology, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Diabetes & Endocrinology

American Thyroid Association, www.thyroid.org;

Association of British Clinical Diabetologists, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Society for Endocrinology, www.endocrinology.org;

Pacific Dermatologic Association, www.pacificderm.org.

Family Medicine

Primary Care Doctors" Organization Malaysia, www.jaring.my/pcdom;

Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;

Royal College of General Practitioners, www.rcgp.org.uk.

Gastroenterology

British Society of Gastroenterology, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Philippine Society of Gastroenterology, www.psgpsde.com.ph.

Hematology - Oncology

American Society of Clinical Oncology, www.asco.org;

American Society of Hematology, www.hematoIogy.оrg, Bonetumor.org.

Infectious Diseases

Infectious Diseases Society of America, www.idsociety.org;

International Association of Physicians in AIDS Care www.iapac.org;

National Foundation for Infectious Diseases, www.nfid.org.

Molecular Medicine

BioMetNet, www.bmn.com;

Gene Therapy - A Professional Community, www.gtherapy.co.uk;

National Society of Genetic Counsellors, www.nsgc.org.

Neurology

American Association of Electrodiagnostic Medicine, www.aaem.net;

American Board of Psychiatry and Neurology, www.abpn.com;

National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Obstetrics & Gynecology

Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, www.apgo.org;

European Society of Human Reproduction and Embryology, www. eshre.com;

International Society of Gynecologic Endoscopy, www.isge.org.

Ophthalmology

American Board of Ophthalmology, www.abop.org;

American Society of Cataract and Refractive Surgery, www.ascrs.org;

Contact Lens Association of Ophthalmologists, www.clao.org.

Orthopedics

American Association of Orthopedic Surgeons, www.aaos.org;

Asia Pacific Orthopedic Association, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Clinical Orthopedic Society,www.cosociety.org.

Pediatrics

European Society for Pediatric Urology, www.espu.org;

Society for Pediatric Anesthesia, www.pedsanesthesia.org;

Society for Pediatric Radiology, www.pedrad.org.

Psychiatry

American Psychiatric Association, www.psych.org;

Canadian Psychiatric Association, www.cpa-apc.org;

Society of Clinical Psychiatrists, www.scpnet.com.

Respiratory Care

American Association of Respiratory Care, www.aarc.org;

National Association for Medical Direction of Respiratory Care, www. namdrc.org;

The Canadian Society of Respiratory Therapists, www.csrt.com.

Rheumatology

Association of Rheumatology Health Professionals, www.rheumatology. org/arhp;

British Society for Rheumatology, www.rheumatology.org.uk;

New Zealand Rheumatology Association, www.rheumatology.org.nz.

Canadian Society of Plastic Surgeons, www.plasticsurgery.ca;

International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery, www. ismics.org;

Society of Thoracic Surgeons, www.sts.org. Urology

American Urological Association, www.auanet.org;

European Association of Urology, www.uroweb.org;

International Society of Andrology, www.andrology.org.

Orthopedics

Orthopedic Network, www.orthonetwork.cog.

Public Info Sites

Alternative Medicine, Holistic.com;

Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;

Dentistry, Smileworks.com;

Dermatology, OneSkin.com;

Diabetes & Endocrinology, EndocrineWeb.com;

Family Medicine, MayoClinic.comwww.mayohealth.org;

Gastroenterology Gastro net, www.gastro.net.au;

Haematology - Oncology CancerSource.com, www.cancersource. com/community;

Infectious Diseases Infection Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Molecular Medicine The DNA Files, www.dnafiles.org;

Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Obstetrics & Gynecology Oestronaut, www.womenshealth.org;

Ophthalmology National Eye Institute, www.nei.nih.gov;

Pediatrics QualKids, www.qualkids.com;

Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;

Respiratory Care The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Rheumatology Arthritis Link, www.arthritislink.com;

Surgery, Transplantation.org;

Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.

CME Providers

American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation, www. aapmr.org/cme.htm;

American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Cancer Control: Journal of the Moffitt Cancer Centre, www.moffitt.usf. edu/providers/ccj;

CardioVillage.com;

Cleveland Clinic Center for Continuing Education www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Emerging Issues in Neurotoxin Therapy, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Hospital Practice, www.hosppract.com/cme.htm;

Interactive Grand Rounds, http://igr.medsite.com;

Physician and Sports Medicine Online, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ ce.html;

Postgraduate Medicine CME Online, www.postgradmed.com/ cme.htm;

Power-Рак C.E., www.powerpak.com/CE;

Pragmaton Office of Medical Education, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Southern Medical Association On-Line, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/ online;

The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/ index.htm;

U.S. Pharmacist, www.uspharmacist.com;

University of Alabama School of Medicine, http://main.uab.edu/ uasom/new/show.asp?durki = 14510;

Vaccine Safety, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Virtual Dermatology, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm;

Virtual Lecture Hall, www.vlh.com.

Литература

1. Altman D.G. Better reporting of randomised controlled trials: the CONSORT statement . BMJ 1996; 313: 570-1.

2. Altman D.G. The scandal of poor medical research . BMJ 1994; 308: 283-4.

3. Bailor J.C. 3rd, Mosteller F. Guidelines for statistical reporting in articles for medical journals. Amplifications and explanations. Ann Intern Med 1988;

4. Chalmers I. Current controlled trials: an opportunity to help improve the quality of clinical research. Сшт Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Davidoff F. News from the International Committee of Medical Journal Editors . Ann Intern Med 2000; 133: 229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Size and quality of randomized controlled trials in head injury: review of published studies. BMJ 2000; 320: 1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Extending the CONSORT statement to

cluster randomized trials: for discussion. Stat Med 2001; 20: 489-96.

8. Freemantle N., Mason J..M, Raines A., Eccles M.P. CONSORT: an important step toward evidence-based health care. Consolidated Standards of Reporting Trials . Ami Intern Med 1997; 126: 81-3.

9. Hollis S., Campbell F. What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials. BMJ 1999; 319: 670-4.

10. Huston P., Hoey J. CMAJ endorses the CONSORT statement.

CONsolidation of Standards for Reporting Trials. CMAJ 1996; 155: 1277-82.

11. Lee Y.J, Ellenberg J.H., Hirtz D.G, Nelson K.B. Analysis of clinical trials by treatment actually received: is it really an option? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. for the CONSORT Group. «The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials». Ann Intern Med 2001; 8:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Intention to treat analysis is related to methodological quality . BMJ 2000: 320: 1007-8.

15. Schulz K.F. The quest for unbiased research: randomized clinical trials and the CONSORT reporting guidelines. Ann Neurol 1997; 41: 569-73.

16. Schulz K.F., Chalmers L, Hayes R.J., Altman D.G. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of

treatment effects in controlled trials. JAMA 1993; 273: 4O8-12 .

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA 1996; 2 76: 637-9.

Д остаточно часто результаты исследований, в которых оценивается эффективность одного и того же лечебного или профилактического вмешательства или диагностического метода при одном и том же заболевании, различаются. В связи с этим возникает необходимость относительной оценки результатов разных исследований и интеграции их результатов с целью получения обобщающего вывода.К одной из самых популярных и быстро развивающихся методик системной интеграции результатов отдельных научных исследований сегодня относится методика мета-анализа.

Мета-анализ – это количественный анализ объединенных результатов эколого-эпидемиологических исследований по оценке воздействия одного и того же фактора окружающей среды. Он предусматривает количественную оценку степени согласованности или расхождения результатов, полученных в разных исследованиях.

Введение

В соответствии с концепцией доказательной медицины научно обоснованными признаются результаты лишь тех клинических исследований, которые проведены на основе принципов клинической эпидемиологии, позволяющих свести к минимуму как систематические ошибки, так и случайные ошибки (с помощью корректного статистического анализа полученных в исследовании данных) .

Международная эпидемиологическая ассоциация характеризует такой род исследования, как методику «объединения результатов различных научных трудов, складывающихся из качественного компонента (например, использование таких заранее определенных критериев включения в анализ, как полнота данных, отсутствие явных недостатков в организации исследования и т.д.) и количественного компонента (статистическая обработка имеющихся данных)» – методика мета-анализа .

Первый в науке мета-анализ был проведен Карлом Пирсоном (Karl Pearson) в 1904 году. Собрав вместе исследования он решил побороть проблему уменьшения мощности исследования в малых выборках. Анализируя результаты этих исследований, он получил, что мета-анализ может помочь получить более точные данные исследований .

Несмотря на то, что мета-анализ сейчас повсеместно применяется в области эпидемиологии и в медицинских исследованиях. Работы, в которых применялся мета-анализ не выходили свет до 1955 года. В 1970-х годов, более сложные аналитические методы были внедрены в учебных исследованиях, работами Гласса, Шмидта и Хантера (Gene V. Glass, Frank L. Schmidt and John E. Hunter .

Оксфордский Словарь Английского языка дает нам понять, что первое применения этого термина произошло в 1976 году Глассом. Основа этого метода была развита такими учеными как: Ражду, Хеджес, Купер, Олкин, Хантер, Коен, Чалмерс и Шмидт (Nambury S. Raju, Larry V. Hedges, Harris Cooper, Ingram Olkin, John E. Hunter, Jacob Cohen, Thomas C. Chalmers, and Frank L. Schmidt) .

Мета-анализ: количественный подход к исследованию

Цель мета-анализа - выявление, изучение и объяснение различий (вследствие наличия статистической неоднородности, или гетерогенности) в результатах исследований .

К несомненным преимуществам мета-анализа относятся возможность увеличения статистической мощности исследования, а, следовательно, точности оценки эффекта анализируемого вмешательства. Это позволяет более точно, чем при анализе каждого отдельно взятого небольшого клинического исследования, определить категории больных, для которых применимы полученные результаты .

Правильно выполненный мета-анализ предполагает проверку научной гипотезы, подробное и четкое изложение применявшихся при мета-анализe статистических методов, достаточно подробное изложение и обсуждение результатов анализа, а также вытекающих из него выводов. Подобный подход обеспечивает уменьшение вероятности случайных и систематических ошибок, позволяет говорить об объективности получаемых результатов .

Подходы к выполнению мета-анализа

Существуют два основных подхода к выполнению мета-анализа.

Первый из них заключается в статистическом повторном анализе отдельных исследований путем сбора первичных данных о включенных в оригинальные исследования наблюдениях. Очевидно, что проведение данной операции далеко не всегда возможно.

Второй (и основной) подход заключается в обобщении опубликованных результатов исследований, посвященных одной проблеме. Такой мета-анализ выполняется обычно в несколько этапов, среди которых важнейшими являются:

· выработка критериев включения оригинальных исследований в мета-анализ

· оценка гетерогенности (статистической неоднородности) результатов оригинальных исследований

· проведение собственно мета-анализа (получение обобщенной оценки величины эффекта)

· анализ чувствительности выводов

Необходимо отметить, что этап определения круга включаемых в мета-анализ исследований часто становится источником систематических ошибок мета-анализа. Качество мета-анализа существенно зависит от качества включенных в него исходных исследований и статей .

К основным проблемам при включении исследований в мета-анализ относятся такие, как различия исследований по критериям включения и исключения, структуре исследования, контролю качества.

Существует также смещение, связанное с преимущественным опубликованием положительных результатов исследования (исследования, в которых получены статистически значимые результаты, чаще публикуются, чем те, в которых такие результаты не получены).

Поскольку мета-анализ основан главным образом на опубликованных данных, следует обращать особое внимание на недостаточную репрезентативность отрицательных результатов в литературе. Включение в мета-анализ неопубликованных результатов также представляет значительную проблему, так как их качество неизвестно в связи с тем, что они не проходили рецензирование .

Основные методы

Выбор метода анализа определяется типом анализируемых данных (бинарные или непрерывные) и типом модели (фиксированных эффектов, случайных эффектов).

Бинарные данные обычно анализируются путем вычисления отношения шансов (ОШ), относительного риска (ОР) или разности рисков в сопоставляемых выборках. Все перечисленные показатели характеризуют эффект вмешательств. Представление бинарных данных в виде ОШ удобно использовать при статистическом анализе, но этот показатель достаточно трудно интерпретировать клинически. Непрерывными данными обычно являются диапазоны значений изучаемых признаков или нестандартизованная разница взвешенных средних в группах сравнения, если исходы оценивались во всех исследованиях одинаковым образом. Если же исходы оценивались по-разному (например, по разным шкалам), то используется стандартизованная разница средних (так называемая величина эффекта) в сравниваемых группах .

Одним из первых этапов мета-анализа является оценка гетерогенности (статистической неоднородности) результатов эффекта вмешательства в разных исследованиях .

Для оценки гетерогенности часто используют критерии χ2 с нулевой гипотезой о равном эффекте во всех исследованиях и с уровнем значимости 0,1 для повышения статистической мощности (чувствительности) теста .

Источниками гетерогенности результатов разных исследований принято считать дисперсию внутри исследований (обусловленную случайными отклонениями результатов разных исследовании от единого истинного фиксированного значения эффекта), а также дисперсию между исследованиями (обусловленную различиями между изучаемыми выборками по характеристикам больных, заболеваний, вмешательств, приводящими к несколько разным значениям эффекта - случайными эффектами).

Если предполагается, что дисперсия между исследованиями близка к нулю, то каждому из исследований приписывается вес, величина которого обратно пропорциональна дисперсии результата данного исследования.

Дисперсия внутри исследований в свою очередь определяется как

где μ — среднее внутри исследований .При нулевой дисперсии между исследованиями можно использовать модель фиксированных (постоянных) эффектов. В этом случае предполагается, что изучаемое вмешательство во всех исследованиях имеет одну и ту же эффективность, а выявляемые различия между исследованиями обусловлены только дисперсией внутри исследований. В этой модели пользуются методом Мантела-Ханзела.

Метод Мантела-Ханзела

В таблице представлены пропорции пациентов в Нью-Йорке и в Лондоне, которым был поставлен диагноз шизофрения.

— взвешенное среднее отдельных отношений шансов по группам. Критерий хи-квадрат Мантела-Ханзела проверки значимости общей меры связи основан на взвешенном среднем g разностей между пропорциями.

Статистика хи-квадрат Мантела-Ханзела задается выражением

с 1 степенью свободы.

Для того, чтобы статистика имела распределение хи-квадрат с 1 степенью свободы, каждая из четырех сумм ожидаемых частот

должна отличаться не менее чем на 5 как от своего минимума, так и от своего максимума.

Значит, чтобы с уверенностью пользоваться для статистики распределением хи-квадрат с 1 степенью свободы, вовсе не обязательно иметь большие маргинальные частоты. Число наблюдений в таблице может быть даже равно двум, как в случае связанных пар. Единственное, что нужно при этом – достаточно большое число таблиц, чтобы каждая сумма ожидаемых частот была велика.

Другие подходы к выполнению мета-анализа

Модель случайных эффектов предполагает, что эффективность изучаемого вмешательства в разных исследованиях может быть разной.

Данная модель учитывает дисперсию не только внутри одного исследования, но и между разными исследованиями. В этом случае суммируются дисперсии внутри исследований и дисперсия между исследованиями. Целью мета-анализа непрерывных данных обычно является представление точечных и интервальных (95% ДИ) оценок обобщенного эффекта вмешательства .

Существует также ряд других подходов к выполнению мета-анализа: байесовский мета-анализ, кумулятивный мета-анализ, многофакторный мета-анализ, мета-анализ выживаемости.

Байесовский мета-анализ позволяет рассчитать априорные вероятности эффективности вмешательства с учетом косвенных данных. Такой подход особенно эффективен при малом числе анализируемых исследований. Он обеспечивает более точную оценку эффективности вмешательства в модели случайных эффектов за счет объяснения дисперсии между разными исследованиями .

Кумулятивный мета-анализ - частный случай байесовского мета-анализа - пошаговая процедура включения результатов исследований в мета-анализ по одному в соответствии с каким-либо принципом (в хронологической последовательности, по мере убывания методологического качества исследования и т.д.). Он позволяет рассчитывать априорные и апостериорные вероятности в итерационном режиме по мере включения исследований в анализ .

Регрессионный мета-анализ (логистическая регрессия, регрессия взвешенных наименьших квадратов, модель Кокса и др.) используется при существенной гетерогенности результатов исследований. Он позволяет учесть влияние нескольких характеристик исследования (например, размера выборки, дозы препарата, способа его введения, характеристик больных и др.) на результаты испытаний вмешательства. Результаты регрессионного мета-анализа обычно представляют в виде коэффициента наклона с указанием ДИ .

Следует заметить, что мета-анализ может выполняться для обобщения результатов не только контролируемых испытаний медицинских вмешательств, но и когортных исследований (например, исследований факторов риска). Однако при этом следует учитывать высокую вероятность возникновения систематических ошибок .

Особый вид мета-анализа — обобщение оценок информативности диагностических методов , полученных в разных исследованиях. Цель такого мета-анализа - построение характеристической кривой взаимной зависимости чувствительности и специфичности тестов (ROC-кривой) с использованием взвешенной линейной регрессии .

Устойчивость. После получения обобщенной оценки величины эффекта возникает необходимость определить ее устойчивость. Для этого выполняется так называемый анализ чувствительности.

В зависимости от конкретной ситуации его можно проводить на основе нескольких различных методов, например:

· Включение и исключение из мета-анализа исследований, выполненных на низком методологическом уровне

· Изменение параметров данных, отбираемых из каждого анализируемого исследования, например, если в каких-либо исследованиях сообщается о клинических исходах в первые 2 нед. заболевания, а в других исследованиях - о клинических исходах в первые 3-4 нед. заболевания, то допустимо сравнение клинических исходов не только для каждого из этих периодов наблюдения, но и для суммарного периода наблюдения длительностью до 4 нед.

· Исключение из мета-анализа наиболее крупных исследований. Если величина эффекта того или иного анализируемого вмешательства при анализе чувствительности существенно не изменяется, то имеются основания полагать, что выводы первичного мета-анализа достаточно обоснованы.

Для качественной оценки наличия такой систематической ошибки мета-анализа обычно прибегают к построению воронкообразной диаграммы рассеяния результатов отдельных исследований в координатах (величина эффекта, размер выборки). При полном выявлении исследований эта диаграмма должна быть симметричной. Вместе с тем существуют и формальные методы оценки существующей асимметрии .

Результаты мета-анализа обычно представляются графически (точечные и интервальные оценки величин эффектов каждого из включенных в мета-анализ исследований; пример на рис.1) и в виде таблиц с соответствующими статистиками.

Заключение

В настоящее время мета-анализ представляет собой динамическую, многоаспектную систему методов, позволяющую теоретически и методологически убедительным способом объединять в одно целое данные различных научных исследований.

Мета-анализ по сравнению с первичным исследованием, требует относительно мало ресурсов, что позволяет не участвующим в исследованиях врачам, получить клинически доказанную информацию.

Главным условием использования мета-анализа является доступность необходимой информации о статистических критериях, используемых в обозреваемых исследованиях. Без сообщения в публикациях точных значений необходимой информации, перспективы применения мета-анализа будут весьма ограниченными. С увеличением доступности такой информации будет продолжаться реальное расширение мета-аналитических исследований и совершенствование его методологии.

Таким образом, тщательно выполненный мета-анализ может выявить области, требующие дальнейших исследований.

Список использованной литературы :

1. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология.- М.: МедиаСфера, 1998.- 350с.
2. Chalmers TC , Lau J. Meta-analytic stimulus for changes in clinical trials. Stat Methods Med Res. 1993 ; 2: 161 -172.
3. Greenland S . Quantitative methods in the review of epidemiologic literature. Epidemiol Rev. 1987 ; 9: 1 -30.
4. Stephen B. Thacker, MD, MSc. Meta-analysis. A Quantitative Approach to Research Integration. JAMA. 1988;259(11):1685-1689.
5. Peipert JF , Phipps MG. Observational studies. Clin Obstet Gynecol. 1998 ; 41: 235 -244.
6. Petitti D. Meta-Analysis, Decision Analysis, and Cost Effectiveness Analysis. New York, NY: Oxford University Press; 1994.
7. Sipe TA , Curlette WL. A meta-synthesis of factors related to educational chievement. Int J Educ Res. 1997 ; 25: 583 -598.
8. Shapiro S. Meta-analysis/shmeta-analysis. Am J Epidemiol. 1994;140:771-778.
9. Schmidt LM, Gotzsche PC. Of mites and men: reference bias in narrative review articles: a systematic review. J Fam Pract. 2005;54(4):334–338.
10. Lu G, Ades AE. Combination of direct and indirect evidence in mixed treatment comparisons. Statist Med 2004;23:3105-24.
11. Lumley T. Network meta-analysis for indirect treatment comparisons. Statist Med 2002;21:2313-24.
12. Hedges LK, Olkin I. Statistical Methods for Meta-Analysis. San Diego, CA: Academic Press; 1986.
13. Berry SM. Understanding and testing for heterogeneity across 2×2 tables: application to meta-analysis. Statist Med 1998;17:2353-69.
14. Higgins JPT, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med. 2002;21(11):1539–5.
15. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327:557–560.
16. Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst. 1959;22(4):719–748.
17. Cochran WG. The combination of estimates from different experiments. Biometrics. 1954;10(1):101–129.
18. Efron B. Empirical Bayes methods for combining likelihoods. JASA 1996;91:538-50.
19. Morris CN. Parametric empirical Bayes inference: theory and applications. JASA 1983;78:47-55.
20. Thompson SG, Higgins JP. How should meta-regression analyses be undertaken and interpreted? Stat Med. 2002;21(11):1559–1573.
21. Hum Reprod. 1997 ; 12: 1851 -1863.
22. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций, Финансы и статистика, 1989.
23. Schlesselman JJ . Risk of endometrial cancer in relation to use of combined oral contraceptives. Hum Reprod. 1997 ; 12: 1851 -1863.
24. Hopewell S, McDonald S, Clarke M, Egger M. Grey literature in meta-analyses of randomized trials of health care interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2007.

Талдау мете бұл дәлел дәрігерліктің аспабы

Турдалиева Б.С., Рахматуллаева Н.У., Тен В.Б., Раушанова А.М.,

Мусаева Б.А., Омарова Д.Б.

Асфендияров С.Ж. атындағы ҚазҰМУ

Дәлелді медицина орталығы

Алматы, Казахстан

Түійн Бiр ауру бойынша бағаланған зерттеу нәтижелері ылғи бiр емдiк, алдын алу немесе диагностикалық әдiстiң тиiмдiлiгi жиi жеткiлiктi өзгешеленедi.

Әртүрлi зерттеулердiң нәтижелерiнiң салыстырмалы бағасы және олардың жалпылауыш қорытындының нәтижелерi осыған байланысты пайда болатын қажеттiлiк кiрiгуiн мақсаты.

Ең әйгiлi және жеке ғылыми зерттеулердiң нәтижелерiнiң жүйелiк кiрiгуiнiң жылдам дамитын әдiстемелерiнiң бiрiне бүгiн мета — талдау әдiстеме жатады.

Мета — талдау — бұл экологтiң эпидемиологиялық зерттеулер бiрiккен нәтижелерiнiң сандық талдауы — қоршаған ортаның ылғи бiр факторының әсерiнiң бағасы. Ол келiсушiлiктiң дәрежесi немесе әртүрлi зерттеу алған нәтижелердiң айырмашылығының сандық бағасын ескередi.

A meta-analysis as a tool for evidence-based medicine

Turdalieva B.S., Rakhmatullayeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,

Musaeva B.A., Omarova D.B.
KazNMU оf S.D.Asfendiyarov, Almaty, Kazakhstan
Abstract Quite often, the results of studies that evaluated the effectiveness of the same therapeutic or preventive intervention or a diagnostic method for the same disease are different.

Часто оригинальные статьи о выполненных исследованиях могут быть более реальным источником ответа на узкие вопросы чем обзорные статьи и лекции. Считается что чтение журналов и статей необходимо ограничить теми которые действительно имеют отношение к повседневной практике или текущим научным исследованиям. Значительная часть публикаций представляющих результаты исследования нового вмешательства содержит непригодную для использования информацию. Встреча со знакомой и известной фамилией и уважаемым учреждением позволяют заранее...

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
20915.		Анализ рынка медицинских услуг	3.1 MB
	Анализ теоретической информации о практике создания и применения ГЧП, характеристике и пользе данной модели для общества; анализ теоретического материала концепции бизнес-моделирования; определение экономических характеристик медицинской услуги; проведение анализа отрасли;
4601.		АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОСТОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ	60.63 KB
	Практическая актуальность связана с тем, что дипломная работа может послужить автоматизации работы постовой сестры по ведению документации по учету медикаментов и движения больных; выдаче медицинских препаратов больному; формированию и распечатыванию направлений на исследования каждому пациенту; ведению температурного листа и т.д.
11969.		Анализ экономической эффективности использования медицинских информационных систем	16.93 KB
	Разработана модель и описаны алгоритмы анализа экономической эффективности медицинских информационных систем МИС. Разработан макет программного средства ПС анализа экономической эффективности применения МИС в лечебнопрофилактическом учреждении Программное средство анализа экономической эффективности использования медицинских информационных систем. Эксплуатационным назначением ПС является его использование экономистомэкспертом и руководителем ЛПУ при анализе экономической составляющей деятельности лечебнопрофилактического учреждения а...
18273.		Анализ правового статуса Президента Республике Казахстан с позиций общепринятых критериев правового государства и принципа разделения властей	73.64 KB
	Суть подхода Президента состояла в том что страна должна развиваться естественным образом эволюционно. Президентское правление - предусмотренное Конституцией государства это прекращение деятельности институтов самоуправления определенного регионального административного образования и осуществление управления последним посредством уполномоченных назначаемых главой государства - президентом и подотчетными ему лицами; предусмотренное Конституцией наделение главы государства - президента чрезвычайными полномочиями в масштабе всего...
13186.		Проектирование информационной системы учета научных публикаций в среде Adobe Dreamweaver	2.29 MB
	Автоматизация для любых организаций производится при помощи проектирования и последующего создания и развертывания единой корпоративной информационной системы – системы обработки информации также включающей в себя и соответствующие организационные ресурсы человеческие технические финансовые и т. Такая ситуация получила название лоскутной автоматизации и является довольно типичной для многих предприятий. Так как информационные системы предназначены для сбора хранения и обработки информации в основе любой из них лежит среда хранения и...
15989.		Применение нанотехнологий в отраслях медицины	80.04 KB
	Из истории следует что человечество всегда стремилось к прогрессу и с древних времён искало способы лечить болезни и продлевать жизнь. Можно сказать что развитие нанотехнологий в XXI веке изменит жизнь человечества больше чем освоение письменности паровой машины или электричества. Швейцарский физик Альберт Эйнштейн опубликовал работу в которой доказывал что размер молекулы сахара составляет примерно 1 нанометр. Американский футуролог Эрк Дрекслер пионер молекулярной нанотехнологии опубликовал...
6178.		ГИГИЕНА – ОСНОВНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ДИСЦИПЛИНА МЕДИЦИНЫ	409.78 KB
	Термин «гигиена» происходит от греческого слова хигиейнос, что означает «приносящий здоровье» (Слайд №1). Согласно древнегреческой мифологии, у бога врачевания Асклепия (в древнеримских мифах – Эскулап) была дочь Гигиейя, помогавшая отцу в его делах.
5069.		Роль правовых идей Авиценны в развитии медицины	31.86 KB
	Ибн-Сина выступал за идеальное государство население которого должно состоять из правителей производителей и войска и каждый должен заниматься полезной работой. Особенно велики заслуги...
17864.		Тенденции и Проблемы развития системы и рынка страховой медицины в США	75.24 KB
	Понятие и классификация медицинского страхования: обязательное и добровольное медицинское страхование. Системы страхования здоровья в зарубежных странах. Анализ рынка медицинского страхования в США. Характеристика и особенности рынка медицинского страхования в США.
20590.		Собственный капитал коммерческого банка с позиций его формирования	326.53 KB
	Особую актуальность в проблеме управления собственным капиталом банка и вопросам его регулирования придает Базельский комитет по надзору который предпринял попытку коренного изменения системы оценки достаточности собственного капитала банка. Несмотря на незначительный удельный вес в совокупных пассивах банков собственный капитал остается основой надежности и устойчивости банка фундаментом деятельности банка и подушкой его безопасности. В последнее время вопросы банковского дела связанные с собственным капиталом банка привлекают особо...

У Лизы сильные боли после операции. Врачу необходимо сделать выбор в пользу таблеток, исходя из внешних клинических подтверждающих данных, или инъекции, исходя из личного клинического опыта и предпочтений пациентки. Врачу известно, что, согласно внешним клиническим подтверждающим данным, таблетки, содержащие морфий, были бы лучшим выбором. Однако, как выяснилось при операции, Лиза страдает от распространенного побочного эффекта анестезии — рвоты. Это означает что, если Лиза примет таблетку и у нее начнется рвота, содержимое таблетки выйдет наружу и не окажет обезболивающего эффекта. Врачу и Лизе известно по предыдущему опыту, что рвота у Лизы может начаться в течение 30 минут после окончания действия анестезии. Поэтому вместо таблетки врач решает назначить Лизе инъекцию с морфием.

В приведенном примере врач, основываясь на личном клиническом опыте и предпочтениях пациентки, принимает решение использовать инъекцию с морфием вместо таблетки с морфием, хотя именно в пользу последней говорят лучшие внешние клинические данные. Врач использует одно и то же медицинское вещество (т.е. морфий), как и предполагают внешние клинические данные, однако выбирает другую лекарственную форму (инъекцию вместо таблетки).

Это пример принятия врачом определенного решения в процессе лечения, основанного на подтверждающих данных, после обсуждения с пациентом.

Что такое доказательная медицина?

(evidence-based medicine, EBM) — это процесс систематического пересмотра, оценки и использования результатов клинических исследований с целью оказания оптимальной медицинской помощи пациентам. Информированность пациентов о доказательной медицине имеет большое значение, поскольку позволяет им принимать более осознанные решения об управлении и лечении заболевания. Она также позволяет пациентам сформировать более точное представление о риске, способствует целесообразному использованию отдельных процедур и позволяет врачу и (или) пациенту принимать решения, исходя из подтверждающих данных.

Доказательная медицина сочетает в себе принципы и методы. Благодаря действию этих принципов и методов решения, инструкции и стратегии в медицине основываются на текущих подтверждающих данных об эффективности разных форм течения и медицинских услуг в целом. В отношении лекарственных средств доказательная медицина во многом опирается на информацию, полученную в ходе оценки преимуществ и рисков (результативности и безопасности).

Понятие доказательной медицины появилось в 1950-х гг. До этого момента врачи принимали решения в основном на основе своего образования, клинического опыта и чтения научных периодических изданий. Однако исследования показали, что решения о медицинском лечении у разных медицинских специалистов значительно различались. Была формирована база для внедрения систематических методов сбора, оценки и организации данных научных исследований, что и стало началом доказательной медицины. Появление доказательной медицины было признано врачами, фармацевтическими компаниями, контрольно-надзорными органами и общественностью.

Тому, кто принимает решение, необходимо опираться на собственный опыт лечения пациентов в сочетании с лучшими подтверждающими данными, полученными в ходе контролируемых исследований и научных разработок. Важно в процессе принятия решений сочетать клинический опыт и контролируемые исследования. При отсутствии клинического опыта Риск — это вероятность причинения вреда или нанесения травмы в результате лечения, проводимого в клинической практике или в рамках исследования. Вред или травма могут быть физическими, а также психологическими, социальными или экономическими. Риски включают развитие побочных эффектов лечения или прием препарата, чья эффективность ниже стандартного лечения (в рамках испытания). При проведении испытания нового медицинского препарата могут возникнуть побочные эффекты или другие риски, не предвиденные исследователями. Такая ситуация наиболее характерна для начальных этапов клинических испытаний.

Проведение любых клинических испытаний сопряжено с рисками. Участники должны получить информацию о возможных преимуществах и рисках до принятия решения об участии (см. определение информированного согласия).

" target="_blank">риск , связанный с определенным лечение, может закончиться появлением нежелательных эффектов.

Пятиэтапная модель доказательной медицины

Один из подходов к доказательной медицине предполагает модель из 5 этапов:

1. формирование клинически релевантного запроса (поиск врачом информации для постановки правильного диагноза),
2. поиск лучших подтверждающих данных (поиск врачом подтверждающих данных в поддержку информации, обнаруженной на этапе 1),
3. оценка качества подтверждающих данных (обеспечение врачом высокого качества и надежности),
4. формирование медицинского решения на основе подтверждающих данных (принятие пациентом и врачом осознанного решения о лечении на основе этапов 1-3),
5. оценка процесса (оценка врачом и пациентом достигнутого результата и соответствующая корректировка решений о лечении в случае необходимости).

В вышеприведенном примере выбор врача согласуется как с принципами доказательной медицины, так и с обратной связью от пациента. Решение, принятое врачом, подразумевает сознательное, открытое и осознанное использование лучших подтверждающих данных на текущий момент времени, в том числе опыт пациентки, для выбора наилучшего из возможных способов медицинской помощи данной пациентке.

Участие пациентов в процессе принятия решений имеет важное значение для выработки новых принципов лечения. Такое участие подразумевает чтение и понимание информации о лечении и осознанное следование рекомендациям, совместную работу с клиническими специалистами, направленную на оценку и выбор лучших вариантов лечения, а также предоставление обратной связи относительно полученных результатов. Пациенты могут активно участвовать в создании подтверждающих данных на любом уровне.

Оценка подтверждающих данных для нужд доказательной медицины

Собранная информация классифицируется в зависимости от уровня содержащихся в ней подтверждающих данных с целью оценки их качества. Пирамида на нижеуказанном рисунке демонстрирует разные уровни подтверждающих данных и их ранжирование.

уровни подтверждающих данных

Комментарии или экспертные мнения

Это данные, основанные на мнениях панели экспертов и направленные на формирование общей медицинской практики.

Исследование серии случаев и описания клинических случаев

Исследование серии случаев — это описательное исследование небольшой людей. Как правило, оно служит дополнением или приложением к описанию клинического случая. Описание клинического случая представляет собой подробный отчет о симптомах, признаках, диагнозе, лечении и сопровождении одного пациента.

Исследования случай-контроль

— это наблюдательное ретроспективное исследование (с обзором исторических данных), в котором пациенты, страдающие каким-либо заболеванием, сравниваются с пациентами, не имеющими этого заболевания. Такие случаи, как заболевание раком легких, как правило, изучаются методом исследования случай-контроль. Для этого набирается группа курящих лиц (группа под воздействием) и группа некурящих лиц (группа не под воздействием), за которыми устанавливается наблюдение на протяжении определенного периода времени. Затем разница в частотности заболевания раком легких фиксируется документально, что позволяет рассмотреть переменную (независимую переменную — в данном случае, курение) как причину зависимой переменной (в данном случае, рака легких).

В этом примере значимое увеличение случаев заболевания раком легких в группе курящих по сравнению с некурящей группой рассматривается как подтверждение причинной связи между курением и возникновением рака легких.

Когортное исследование

Современное определение когорты в клиническом исследовании — группа лиц, обладающих определенными характеристиками, за которыми ведется наблюдение с целью выявления последствий, связанных со здоровьем.

Фрамингемское исследование сердечных заболеваний — это пример когортного исследования, проводимого с целью найти ответ на вопрос в области эпидемиологии. Фрамингемское исследование начато в 1948 году и продолжается до сих пор. Цель исследования — изучить воздействие ряда факторов на частоту возникновения сердечных заболеваний. Вопрос, который стоит перед исследователями — связаны ли такие факторы как высокое артериальное давление, избыточная масса тела, диабет, физическая активность и другие факторы с развитием сердечных заболеваний. Для исследования каждого из факторов воздействия (например, курения) исследователями набирается группа курящих людей (группа под воздействием) и группа некурящих людей (группа не под воздействием). Затем за группами ведется наблюдение на протяжении определённого периода времени. Затем в конце периода наблюдения документально фиксируется разница в частоте возникновения сердечных заболеваний в этих группах. Группы сопоставляются с точки зрения многих других переменных факторов, таких как

• экономический статус (например, образование, доход и род занятий),
• состояние здоровья (например, наличие других заболеваний).

Это означает, что переменная (независимая переменная — в данном случае, курение) может изолироваться в качестве причины зависимой переменной (в данном случае, рака легких).

В этом примере статистически значимое увеличение случаев сердечных заболеваний в группе курящих по сравнению с некурящей группой рассматривается как подтверждение причинной связи между курением и возникновением сердечных заболеваний. Результаты, обнаруженные в ходе Фрамингемского исследования на протяжении многих лет, убедительно доказывают, что сердечно-сосудистые заболевания в значительной мере являются результатом измеримых и поддающихся коррекции факторов риска, и что человек может контролировать состояние здоровья своей сердечной системы, если внимательно следит за своим питанием и образом жизни и отказывается от потребления рафинированных жиров, холестерина и курения, снижает вес или начинает вести подвижный образ жизни, регулирует уровень стресса и артериального давления. В основном именно благодаря Фрамингемскому исследованию мы сейчас имеем ясное представление о связи определенных факторов риска с сердечными заболеваниями.

Еще одним примером когортного исследования, которое проводится уже много лет, является «Национальное исследование развития ребенка» (National Child Development Study, NCDS) — самое изучаемое из всех британских когортных исследований новорожденных. Самое крупное исследование, касающееся женщин — это «Исследование здоровья медицинских сестер» (Nurses Health Study). Оно началось в 1976 году, количество сопровождаемых лиц — более 120 тысяч человек. По данным этого исследования анализировались многие заболевания и результаты.

Рандомизированные клинические испытания

Клинические испытания называют рандомизированными, если при распределении участников в разные группы лечения используют метод рандомизации. Это означает, что группы для лечения наполняются случайным образом с использованием формальной системы, и для каждого участника существует попасть в каждое из исследуемых направлений.

Мета-анализ

— это систематическое, основанное на статистике рассмотрение данных, в котором сопоставляются и комбинируются результаты разных исследований, направленное на выявление шаблонов, несоответствий и других связей во множестве исследований. Мета-анализ может служить подтверждением для более убедительного вывода по сравнению с любым отдельным исследованием, но необходимо помнить о недостатках, связанных с систематическими ошибками из-за предпочтительных публикаций положительных результатов исследования.

Исследование результатов

Исследование результатов — это широкое зонтичное понятие, не имеющее постоянного определения. В исследовании результатов изучаются конечные результаты медицинской помощи, иначе говоря, эффект от процесса оказания медицинских услуг на здоровье и самочувствие пациентов. Другими словами, исследования клинических результатов направлены на мониторинг, понимание и оптимизацию воздействия медицинского лечения на конкретного пациента или определенную группу. В таких исследованиях описываются научные изыскания, которые связаны с эффективностью мер здравоохранения и медицинских услуг, то есть результаты, полученные благодаря таким услугам.

Часто внимание концентрируется на лицо, страдающее заболеванием — иначе говоря, на клинические (общие результаты), наиболее релевантные для этого пациента или группы пациентов. Такими конечными точками могут быть или степень болевых ощущений. Однако исследования результатов могут также быть сфокусированы на эффективности предоставления медицинских услуг, при этом параметрами измерения могут быть , состояние здоровья и тяжесть заболевания (влияние проблем со здоровьем на человека).

Разница между доказательной медициной и исследованиями результатов состоит в концентрации внимания на разных вопросах. В то время как основной задачей доказательной медицины является обеспечение пациенту оптимальной медицинской помощи в соответствии с клиническими подтверждающими данными и опытом, исследования результатов направлены прежде всего на предопределение конечных точек. В исследовании клинических результатов эти точки обычно соответствуют клинически релевантным конечным точкам.

Примеры конечных точек, соотнесенных с изучением результатов исследований

Вид конечной точки	Пример
Физиологический параметр ()	Артериальное давление
Клиническая	Сердечная недостаточность
Симптом В медицине симптомом, как правило, называют субъективное восприятие заболевания, отличное от признака, который можно выявить и оценить. К симптомам, например, относятся боль в животе, люмбаго и усталость, которые чувствует лишь пациент и о которых только он может сообщить. Признаком же может быть кровь в кале, определяемая врачом кожная сыпь или высокая температура. Иногда пациент может не обратить внимание на признак, тем не менее он даст врачу необходимую для постановки диагноза информацию. Например: Сыпь может быть признаком, симптомом или тем и другим одновременно. Если пациент замечает сыпь, — это симптом. Если ее выявляет врач, медсестра или третье лицо (но не пациент), тогда это признак. Если сыпь замечают и пациент, и врач, то она является симптомом и признаком одновременно. Легкая головная боль может быть только симптомом. Легкая головная боль может быть только симптомом, так как она выявляется исключительно пациентом. " target="_blank">Симптомы	Кашель
Функциональные способности и потребность в уходе	Параметр измерения функциональных способностей, например, способности выполнять ежедневные бытовые действия, оценки качества жизни

В исследованиях результатов релевантными конечными точками часто становятся симптомы или параметры измерения функциональных способностей и потребности в уходе — то, что пациент, получающий лечение, считает важным. Например, пациент, страдающий от инфекции, которому введен пенициллин, может обращать большее внимание на то, что у него нет высокой температуры и улучшилось общее состояние, чем на воздействие пенициллина на фактический уровень инфекции. В этом случае симптомы и то, как он себя чувствует, рассматривается как прямая оценка состояния его здоровья — а это те конечные точки, на которых концентрируется внимание при проведении исследования результатов. Пациент также, вероятнее всего, будет заинтересован в возможных побочных эффектах, связанных с пенициллином, а также в стоимости лечения. В случае с другими заболеваниями, такими как рак, важным клиническим результатом, релевантным для пациента, будет риск смертельного исхода.

В случае если исследование является продолжительным по времени, при изучении результатов исследований могут использоваться « ». Суррогатная конечная точка предполагает использование биомаркера для измерения результата, действуя в качестве замены для клинической конечной точки, измеряющей, в котором эффект от пенициллина проверяется по снижению количества одного из видов белка (С-реактивного белка), который всегда присутствует в крови. Количество этого белка в крови здорового человека очень мало, но при острой инфекции оно стремительно повышается. Таким образом, измерение уровня С-реактивного белка в крови — косвенный способ определения наличия инфекции в организме, поэтому в данном случае белок служит «биомаркером» инфекции. Биомаркер — это измеримый показатель состояния болезни. Этот параметр также коррелируется с риском возникновения или прогрессирования заболевания или с тем, как предписанное лечение повлияет на заболевание. Ежедневно у пациента производится забор крови на анализ для измерения количества биомаркера в крови.

Необходимо подчеркнуть, что для использования суррогатной конечной точки с целью контроля и надзора, маркер нужно заранее подтвердить или проверить. Необходимо продемонстрировать, что изменения с биомаркером коррелируются (согласовываются) с клиническим результатом в случае с конкретным заболеванием и эффектом от лечения.

Дополнительные источники

• World Health Organisation (2008). Where are the patients in decision-making about their own care? Retrieved 31 August, 2015, from

ГЛАВА V АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКИХ ПУБЛИКАЦИЙ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ГЛАВА V АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКИХ ПУБЛИКАЦИЙ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Заглавие статьи. Интересное заглавие привлекает внимание. Если оно заинтересовало, можно приступать к дальнейшей работе над статьей. Особого интереса заслуживают статьи и обзоры, в названии которых заложена информация по принципу «за» и «против», поскольку помимо возможной интересной авторской позиции здесь будут приведены аргументы и контраргументы. Используя список рекомендуемой литературы, можно будет легко ознакомиться с первоисточниками и составить собственное мнение о проблеме (в качестве

примера в приложении приведена статья «Диуретики: доказанное и недоказанное»).

Вслед за заглавием всегда идет список авторов и название учреждения, в котором выполнена работа. Встреча со знакомой и известной фамилией и уважаемым учреждением позволяют заранее представить себе качественный уровень исследования. Если в статье приведены результаты РКИ, целесообразно потрать время и найти на сайте Росздрава информацию о том, имеет ли данное учреждение лицензию на проведение исследований. Наличие лицензии, а также опыт аналогичной работы позволяют с большим доверием отнестись к информации, изложенной в публикации.

Реферат позволяет получить расширенное представление о сути исследования, контингенте его участников и выводах. Если данные отвечают поставленной задаче по поиску информации, можно переходить к анализу статьи. При отсутствии реферата нужно сразу ознакомиться с выводами исследования, публикуемыми в конце статьи.

Заглавие, реферат и выводы должны дать представление о возможном научно-методическом уровне исследования, категории пациентов и возможности применения его результатов в условиях реальной практики (например, диагностические возможности поликлиники и специализированных центров существенно различаются в пользу последних).

Методы исследования - один из ключевых разделов публикации, поскольку именно он дает представление о качестве полученных результатов и выводов, поскольку плохо спланированное и выполненное с использованием нестандартных методик исследование не может быть основой для принятия решений.

В настоящее время сформированы методологические требования к качественно-выполненным клиническим исследованиям:

Наличие контрольной группы (плацебо, традиционная терапия, вмешательство сравнения);

Критерии включения и исключения пациентов из исследования;

Дизайн исследования (распределение пациентов, включенных в исследование, до и после рандомизации);

Описание метода рандомизации;

Описание принципов применения препарата (открытое, слепое, двойное слепое, тройное слепое);

. «слепая» и независимая оценка результатов лечения не только по конечным точкам, но и с учетом лабораторно-инструментальных показателей;

Представление результатов (особое внимание уделяется клинико-демографической сопоставимости контрольной и исследуемой групп);

Информация об осложнениях и побочных эффектах лечения;

Информация о числе больных, выбывших в ходе исследования;

Качественный и адекватный задачам статистический анализ с применением лицензированных статистических программ;

Представление результатов в той форме, которая может быть перепроверена (только проценты и дельта изменения показателя неприемлемы);

Указание на конфликт интересов (с какими организациями сотрудничает автор и кто был спонсором исследования).

Достаточно немного публикаций отвечает всем перечисленным требованиям, поэтому при анализе статей необходимо не просто констатировать имеющиеся недостатки, а оценить их влияние на достоверность полученных выводов.

Большинство экспертов в области доказательной медицины выделяют наиболее важные составляющие качественной медицинской публикации.

Использование рандомизации пациентов в исследовании.

В международных рецензируемых журналах сообщения о рандомизации приводятся в 90% статей о клинических исследованиях, однако только в 30% из них описан конкретный метод рандомизации. В настоящее время упоминание понятия «рандомизация», особенно в отечественных работах, стало признаком «хорошего» тона. Однако используемые методы часто таковыми не являются, и обеспечить однородность сравниваемых групп не могут. Иногда разница по количеству пациентов в группах сравнения указывает, что рандомизация вообще не проводилась. Нельзя отнести к методам рандомизации и «распределение пациентов по группам случайным образом». Использование некачественных методов рандомизации, явные огрехи в проведении или ее отсутствие делают бесполезным и бессмысленным дальнейшее изучение публикации, так как полученные выводы будут бездоказательны. Отсутствие качественной информации по интересующей проблеме лучше, чем использование некачественной в принятии решения. К сожалению, в реальной практике некачественные преобладают над качественными исследованиями.

Основные критерии оценки эффективности лечения. Очень важно, чтобы в публикации были использованы общепринятые «жесткие» и «суррогатные» конечные точки для конкретного заболевания. Нельзя согласиться с мнением В.В. Власова «К сожалению, подмена "конечных" результатов (истинных критериев оценки - клинических исходов) "промежуточными" (косвенными критериями оценки вроде снижения уровня глюкозы или холестерина в крови, артериального давления) весьма распространена». Сегодня для каждой нозологии существуют строго определенные суррогатные конечные точки, влияющие на прогноз заболевания. В ряде исследований достижение «жестких» конечных точек невозможно в принципе, поэтому оценка эффективности вмешательства по его влиянию на суррогатные конечные точки вполне допустима. Другое дело, что они должны быть выбраны корректно: например, для артериальной гипертензии, это уровень АД, а не состояние перекисного окисления липидов. Вообще работа над исследованием очередного изофермента, как правило, не имеет клинического значения по двум причинам: во-первых, кроме авторов их больше никто не определяет, во-вторых, связь с конечными «жесткими» точками практически никогда не доказана.

Значимость результатов исследования и их статистическая достоверность. Только то, что происходит с высокой вероятностью, статистически достоверно, причем вероятность необходимо задать до начала исследования. Клинически значимо то, что можно применить у широкого круга пациентов. По своей эффективности он достоверно превосходит, а по безопасности не уступает уже существующим альтернативным методам лечения и диагностики.

Большой размер выборки (число пациентов) в крупных РКИ позволяет статистически достоверно выявить даже небольшие эффекты от применения изучаемых лекарственных препаратов. Малый размер выборки, характерный для большинства публикаций, не позволяет этого сделать, поэтому малая выраженность эффекта в них означает, что лишь у малой части пациентов (1-2%) будет получен положительный эффект от вмешательства. Оценка безопасности вмешательства у небольшого числа пациентов считается неэтичной. Нельзя принимать решения, основываясь на «выраженной тенденции», они могут быть предметом дальнейшего научного исследования, но не основой для принятия клинических решений. Кроме этого, данные корреляционного и регрессионного анализов не могут быть положены в основу клинически значимых выводов, так как отражают направлен-

ность и выраженность связи показателей, а не изменение в результате вмешательства.

В последнее время появились определенные проблемы и с крупномасштабными исследованиями. Количество их участников иногда настолько велико, что даже незначительное отклонение признака в результате вмешательства может стать статистически достоверным. Например, в исследовании ALLHAT участвовали 33357 пациентов, из которых 15255 получали терапию хлораталидоном, а оставшиеся принимали амлодипин или лизиноприл. К окончанию исследования в группе на хлорталидоне было выявлено повышение глюкозы на 2,8 мг/дл (2,2%), а в группе амлодипина ее снижение на 1,8 мг/дл (1,3%). Эти изменения, которым в условиях реальной клинической практики могли и не придать никого значения, оказались статистически достоверными.

Отсутствие достоверных различий в эффективности сравниваемых методов исследования наиболее часто связано с малым числом пациентов в выборке. Недостаточная по размерам выборка делает отрицательный результат недостаточным для негативной оценки лечения, а в случае получения положительного эффекта вмешательства не позволяет с уверенностью рекомендовать его для широкой клинической практики.

Помимо оценки эффективности вмешательства по отношению к «жестким» и «суррогатным» конечным точкам важно знать о его влиянии на качество жизни (например, для пациента с болевым синдромом изменение этого показателя важнее, чем влияние на риск декомпенсации хронической сердечной недостаточности при применении НСПВС).

Доступность метода в условиях реальной клинической практики.

Врач должен решить, насколько сопоставима группа больных, включенных в исследование, с теми пациентами, к которым он собирается его применить (демографические характеристики, тяжесть и длительность заболевания, сопутствующая патология, пропорция мужчин и женщин, существующие противопоказания к диагностическим и/или терапевтическим мероприятиям, и т.д.).

Представленные выше сведения в основном касались исследований по оценке эффективности новых методов лечения. Публикации по проблемам диагностики и фундаментальным проблемам этиологии и патогенеза заболеваний имеют ряд отличий как по своей сути, так и по атрибутивным признакам, позволяющим считать их информативными с позиции доказательной медицины.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

Диагностические процедуры могут быть использованы с разной целью:

Как обязательный стандарт обследования (например, измерение АД, определение веса, анализ крови и мочи и т.д.) проводят всем лицам, оказавшимся в медицинском учреждении в связи с любым заболеванием для исключения сопутствующей патологии (case finding);

В качестве скрининга для выявления больных в здоровой популяции (например, тест на фенилкетонурию в родильном доме или измерение АД для выявления лиц с артериальной гипертензией);

Для постановки и уточнения диагноза (например, ЭКГ и эзофагогастроэндоскопия при наличии болей в левой половине грудной клетки);

Для динамического контроля за эффективностью лечения (например, суточное мониторирование АД во время антигипертензивной терапии).

В этой связи необходимо наличие в статье четкой информации о цели предпринятого диагностического вмешательства.

Для оценки достоверности информации о преимуществах предлагаемого диагностического вмешательства необходимо ответить на ряд вопросов:

Проводилось ли сравнение предлагаемого метода с существующим «золотым стандартом» для конкретной патологии (например, ЭхоКГ с ЭКГ при ИБС, скорости измерения пульсовой волны с ультразвуковым определением толщины комплекса интима-медиа);

Является ли выбранный метод сравнения действительно «золотым стандартом»;

Проводилось ли сравнение диагностических вмешательств с использование слепого метода;

Приведены ли границы возможного применения диагностического метода (например, первые часы инфаркта миокарда для тропонинов, уровень гликированного гемоглобина и т.д.);

Достаточно ли широко представлена сопутствующая патология, влияющая на эффективность диагностического вмешательства;

Насколько воспроизводим диагностический метод, и является ли он «оператор» зависимым (например, морфометрия при ЭхоКГ).

Врачи переоценивают воспроизводимость результатов исследований, связанных с оценкой изображения (ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных, электрокардиографических и эндоскопических);

На основании каких тестов разграничивалась норма и патология.

Понятие нормы и точки разделения должны быть четко сформулированы. Точкой разделения называют величину физиологического показателя, которая служит границей, разделяющей лиц на здоровых и больных. Так, за нормальный уровень АД могут быть приняты значения 140/90 и 130/80 мм рт.ст. Естественно, что в зависимости от этого могут быть получены существенные различия, например по частоте гипертрофии левого желудочка с использованием любой оценочной диагностической методики. Точка разделения (х2) позволяет оценить чувствительность, специфичность и прогностическую ценность диагностического вмешательства. Повышение значений точки разделения снижает чувствительность, но повышает специфичность и прогностическую ценность положительного диагностического вмешательства. Соответственно при уменьшении значения точки разделения влево (х1) повышаются чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата, но снижаются специфичность и прогностическая ценность положительного результата диагностического теста. Для описания изменений результатов исследования в зависимости от выбора точки разделения используют называемый ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis), которая позволяет оценить риск ложноположительных результатов.

При анализе публикаций по диагностическим вмешательствам необходимо оценить:

Насколько убедительно доказано, что использование нового диагностического теста в сочетании с другими стандартными для данной патологии тестами повышает эффективность диагностики. Неэффективное диагностическое вмешательство не повысит и результативность диагностики при его добавлении к существующей «батарее диагностических тестов». Критерием полезности диагностического теста является возможность с его помощью положительно повлиять на исход заболевания (например, за счет более раннего или более надежного выявления патологии);

Возможно ли применение нового диагностического вмешательства в условиях реальной повседневной клинической практики;

Каков риск от нового диагностического вмешательства (даже рутинное диагностическое вмешательство имеет свой риск осложнений, например велоэргометрия, и тем более коронарография при ИБС);

Какова стоимость нового диагностического вмешательства при сравнении с уже существующими, и особенно с «золотым стандартом» (например, стоимость ЭКГ и ЭхоКГ для определения гипертрофии левого желудочка существенно различаются, но последний метод гораздо точнее);

Насколько детально описаны процедура проведения диагностического вмешательства (подготовка пациента, техника проведения диагностического вмешательства, способы хранения полученной информации).

ПУБЛИКАЦИИ О ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наиболее сложными для анализа являются публикации, касающиеся течения заболевания, поскольку они требуют от врача знаний в области неинфекционной эпидемиологии.

Важными вопросами, на которые должен ответить врач, анализируя качество представленной информации, являются:

Какой принцип был положен в формирование исследуемой группы пациентов (скорая помощь; стационар общего или специализированного профиля, поликлиника);

Есть ли четкие диагностические критерии для отнесения пациентов к исследуемой группе? Например, в медицинской литературе нет четкого определения понятия вегетососудистой дистонии. Таким образом, в исследуемую группу могут попасть совершенно разные пациенты;

Четко ли сформулированы ли критерии исхода заболевания и соответствуют ли они принятым в настоящее время. Только документированный смертельный исход является очевидным, хотя и здесь на причину смерти может оказывать серьезное влияние место, где она констатирована (дома или в стационаре, проводилось вскрытие или нет). Для всех остальных случаев должны быть разработаны четкие критерии, желательно, чтобы конечные точки оценивал независимый комитет экспертов («streaming committee»);

Каким образом было организовано проспективное наблюдение за течением заболевания (обращаемость к врачу, госпитализации, смерть).

Полнота отслеживания является ключевым моментом качественного исследования по течению заболевания. Если в ходе наблюдение выбывает более 10% больных, то результаты такого исследования считаются сомнительными. При выбытии более 20% пациентов результаты исследования вообще не представляют никакой научной ценности, так как в группах с высоким риском развития осложнений и смертностью их просто не удастся отследить. Специальному независимому комитету необходимо анализировать причины выбытия каждого пациента:

Кто и как (вслепую или нет) оценивал исход заболевания;

Учтено ли влияние сопутствующей патологии на конечные точки. Если нет, то имеющиеся результаты существенно искажаются клинико-демографическими особенностями исследуемой группы;

Как и с какой точностью рассчитывалась прогностическая значимость симптомов и событий. Вероятность развития изучаемых событий (смертность, выживаемость, развитие осложнений) является основным результатом. Она может быть представлена в виде вероятности или частоты в долях от единицы (0,35), в процентах (35%), промилле (35?), отношения шансов (3,5:6,5). Обязательно указывают доверительный интервал, который позволит корректно экстраполировать полученные результаты на реальный контингент пациентов. При этом практически всегда необходима стандартизация полученных данных по полу, возрасту и другим клинико-демографическим показателям;

Влияют ли полученные результаты о течении заболевания на выбор диагностического и лечебного вмешательства;

Соответствует ли характеристика участников исследования тому контингенту пациентов, с которым врач сталкивается в условиях реальной клинической практики.

Приведенные выше критерии оценки исследований о течении заболеваний применимы только к проспективным наблюдениям. Ретроспективные наблюдения практически никогда не выдерживают критики с позиции неинфекционной эпидемиологии и доказательной медицины. Именно по этой причине результаты подобных исследований (особенно отечественные), выполненные в 70-80-х годах прошлого столетия, не представляют никакой ценности.

МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Такие исследования относятся к области фундаментальных медицинских знаний. В их основе лежит анализ причинно-следственных связей и большинство ошибок в них связано с игнорированием известного принципа «появление чего-либо после события не означает, что это произошло вследствие этого события». Классическим примером причинно-следственных связей является выявление дозазависимых эффектов. Любая доказательная связь должна быть понятной и объяснимой с позиций эпидемиологии и общемедицинских знаний.

В отличие от экспериментальных исследований, клинические имеют единственную возможность получения данных об этиологии и патогенезе заболеваний через проведение эпидемиологических (проспективных и «случай-контроль») исследований. Ключевую роль при их интерпретации и оценке достоверности результатов имеет систематическая ошибка вследствие недоучета смещения отбора пациентов. Преднамеренное исключение определенной группы пациентов может привести к совершенно необъяснимым с точки зрения логики результатам. Если подобное происходит, необходимо еще раз проанализировать клинико-демографические особенности исследуемой популяции.

Среди эпидемиологических исследований наиболее надежными, свободными от многих возможных ошибок являются проспективные исследования. Вместе с тем они чрезвычайно дороги и редко проводятся. Значительно чаще генез заболеваний изучают в исследованиях типа «случай-контроль» (ИСК). В таблице приведены основные требования, предъявляемые к исследованиям этиологии и патогенеза заболеваний. Основные стандарты проведения подобных исследований хорошо известны (Horwitz R.I., Feinstein A.R. Methodologic standards and contradicting results in case-control research. Am J Med 1979;

. заранее определенный метод отбора обследуемых определяется до начала исследования с четким указанием критериев включения и исключения пациентов из исследования;

. четко определенный изучаемый причинный фактор развития заболевания и метод его выявления;

. неискаженный сбор данных. Лица, собирающие информацию о пациентах, не должны знать, с какой целью ведется сбор. Классическим

примером последствий целенаправленного сбора информации является увеличение числа пациентов с кашлем при приеме ингибиторов АПФ почти в 5 раз по сравнению с группой пациентов, которые самостоятельно сообщали о его возникновении;

. отсутствие различий при сборе анамнеза в группах сравнения. Необходимо использовать формализованные и при необходимости валидизированные опросники. Если используется переводной опросник, необходимо подтверждение точности перевода его обратным переводом;

. отсутствие излишних ограничений при формировании групп сравнения;

. отсутствие различий в диагностическом обследовании групп сравнения. Контрольная группа гарантировано не должна иметь изучаемой патологии. Следовательно, должен быть разработан набор высокоинформативных диагностических тестов для каждой патологии;

. отсутствие различий по частоте и характеру обследования на догоспитальном этапе ведения групп сравнения;

. отсутствие различий в демографических характеристиках групп сравнения;

. отсутствие различий в других факторах риска, кроме изучаемого, в группах сравнения.

В идеале для решения поставленных задач необходимо проведение проспективного исследования. Однако на это потребуются годы и десятилетия, тем более если речь идет о редкой патологии. Так, если болезнь развивается за 10 лет у 2 из 1000, то для выявления 10 случаев надо отследить как минимум 5000 человек на протяжении 10 лет. В таких случаях используют исследования, организованные по принципу «случай-контроль» (ИСК). В них сравнивают частоту какого-либо фактора (например, ожирения) у больных с интересующей патологией и другими заболеваниями. Для уточнения роли факторов риска могут сравниваться популяции в различных регионах с разной выраженностью присутствия этого фактора. Наименее надежными источниками для выявления причинно-следственных отношений являются исследования отдельных случаев заболевания или описание групп больных.

При выявлении недостатков в публикации необходимо попытаться понять, что послужило их причиной: незнание основ планирования исследования и математической статистики, заведомо неправильная интерпретация данных, увлеченность автора («если факты мешают теории, то их можно отбросить») или интерес спонсора исследования.

Типичными ошибками при проведении исследований являются:

Отсутствие «опытной» (с анализируемым вмешательством) и «контрольной» (получающая плацебо или «традиционное», «стандартное» лечение). При отсутствии контрольной группы статья бесполезна (иногда даже вредна) и ее читать не следует. В настоящее время можно говорить о следующей закономерности: применяя такие средства, как гомеопатия, иглорефлексотерапия, липосакция, биологически активные добавки, авторы получают впечатляющие результаты, однако качество исследования при этом низкое;

Отсутствие критериев исключения не дает полноценной возможности сравнить однородность опытной и контрольной групп;

Не приведены количество и причины выбытия пациентов в ходе исследования. Статьи с выбытием более 20% пациентов можно не читать;

Отсутствие «ослепления» исследования;

Отсутствие деталей статического анализа. Приведение только общепринятых показателей (средняя, среднеквадратичное отклонение, проценты, дельта) бывает недостаточным, особенно при малочисленных группах. Оценить достаточность числа больных для отрицательного результата исследования можно с помощью специальных таблиц. В ячейке, соответствующей частоте событий в группе лечения и в контрольной группе, представлено число больных в каждой группе, необходимое для выявления снижения частоты на 5%, 10%, 25%, 50% и т.д. Если в рассматриваемом материале число больных меньше, значит эффект мог быть не обнаружен только из-за малого числа пациентов;

Недоучет сопутствующих факторов (confounding factors), например пола, возраста, курения, употребления алкоголя и т.д. Хорошо известно, что эффективность одних β-адреблокаторов, например атенолола, снижается у курильщиков, а других (бисопролол) - нет. Статистический анализ должен быть скорректирован с учетом таких факторов, потенциально влияющих на оцениваемый параметр. Эта процедура называется стандартизацией по одному или нескольким показателям.

При окончательном принятии решения о возможности использования опубликованных данных врач должен сопоставить, насколько выводы исследования соответствуют существующим представлениям. Выбор в пользу нового метода или подхода в лечении и диагности-

ке должен базироваться не на желании врача удовлетворить свой профессиональный интерес (в данном случае за счет здоровья пациента), а на стройной и бесспорной системе доказательств его преимущества и безопасности.

Критический подход к научным данным является основой силы прогресса в любой сфере знаний, в том числе и медицине.

Литература

1. How to Read Clinical Journals: 1. Why to Read them and How to start

Reading them Critically. Can Med Ass J 1981; 124:555-558.

2. Currie B.F. Continuing education from medical periodicals. J Med Educ

3. Statistical Methods in Cancer Research: Part 2. The design and analysis of cohort studies. IARC Sci Publ. N.82. Lyon:WHO, IARC,1987: 1-406.

4. Bailar J.C., Louis T.A., Lavori P.W., Polansky M. A classification for

biomedical research reports. N Engl J Med 1984; 311: 23: 1482-1487.

5. Brown G.W., Baca G.M. A classicification of original articles. Am J Dis Child 1986; 140: 641-645.

6. How to Read Clinical Journals: 2.To Learn about a Diagnostic Tesr. Can Med Ass J 1981;124:703-710.

7. Der Simonian R., Charette L.J., McPeck B., Mosteller F. Reporting on methods of clinical trials. N Engl J Med 1982; 306: 1332-7.

8. Detsky A.S., Sackett D.L. When was a «negative» clinical trial big enough? How many patients you needed depends on what you found. Arch Int

Med 1985; 145: 709-12.

9. CONSORT Group. Improving the quality of reporting of randomised

controlled trials: the CONSORT statement. JAMA 1996; 276: 637-9.

10. Feinstein A.R. Meta-analysis: Statistical alchemy for the 21st century. J

Clin Epidemiol 1995; 48: 71-9.

11. User"s guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA 1993; 270: 2598-601.

12. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. User"s guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients. JAMA 1994; 271: 59-63.

13. Rosenbaum P.R. Discussing hidden bias in observational studies. Ann

Int Med 1991; 115: 901-5.

14. Schultz K.F., Chalmers I., Altman D.G., Grimes D.A., Dore C.J. The methodologic quality of randomisation as assessed from reports of trials in specialist and general medical journals. Online J Clin Trails, 1995 (doc N 197).