РОССИЙСКИЙ РЫНОК АНТИГЕРПЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ О.А. Мирошник, Э.Ф. Зайкова
ЗАО "Биомедсервис", ГКИБ №1 им. Д.М. Далматова (Омск)
Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом герпетических заболеваний у взрослых и детей. В настоящее время описано более 100 типов герпесвирусов, из которых клинически значимы по крайней мере 8 типов:
- Вирус простого герпеса 1 и 2 типов (возбудители простого герпеса (ПГ) кожи и слизистых, офтальмогерпеса, генитального герпеса (ГГ), нейрогерпеса у новорожденных).
- Вирус варицелла-зостер - 3 тип (возбудитель опоясывающего герпеса (ОГ)).
- Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) - 4 тип (возбудитель инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркитта, рака носоглотки).
- Цитомегаловирус - 5 тип (возбудитель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ)).
- Герпесвирус 6 типа (вызывает фатальные интерстициальные пневмонии и инфекционные розеолы новорожденных).
- Герпесвирус 7 типа (предположительно вызывает синдромом хронической усталости).
- Герпесвирус 8 типа (ассоциированный с саркомой Капоши и лимфопролиферативными заболеваниями).
Наибольшее клиническое значение представляют заболевания, обусловленные первыми 5 типами вирусов, среди которых, в свою очередь, доминируют инфекции, связанные с вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, охватывающими по различным данным от 50 до 100% населения.
Широкое распространение герпесвирусных инфекций диктует необходимость разработки эффективных методов профилактики и лечения разнообразных проявлений данной патологии. Арсенал существующих противогерпетических препаратов за последние несколько лет существенно увеличился [ 2, 3, 4, 9, 10 ]. Однако многие из новых препаратов, доступные для использования в клинической практике, практическим врачам не известны. Задачей настоящей работы является ревизия и систематизация препаратов разных фармакотерапевтических групп, применяемых для лечения герпетической инфекции. При этом наибольший акцент сделан на препаратах, применяемых для лечения герпетической инфекции, вызываемой первыми двумя из названных выше типов герпесвирусов.
Среди всех существующих на российском фармацевтическом рынке препаратов нами были отобраны противовирусные или иммуномодулирующие препараты, в сопроводительной документации к которым указано на возможность их применения для лечения герпетической инфекции. Препараты систематизированы по фармакотерапевтическим группам в виде сводной таблицы. Помимо наименования, состава, формы выпуска, фармакологического действия, показаний, способа применения и дозировки препаратов указана также их розничная цена, что должно ориентировать врача в экономической целесообразности выбора той или иной схемы лечения для пациентов с различным уровнем доходов. В таблице указаны средние розничные цены на иммуноактивные препараты в г. Омске (в аптеке ЗАО "Биомедсервис") в первом полугодии 2002 г.
В таблицу не вошли традиционно упоминающиеся в обзорах данной тематики препараты, производство которых в России остановлено (хелепин, флакозид, флореналь, таблетированная форма бонафтона, теброфеновая мазь), еще не начато (гефин (3,13 % крем фоскарнета), кемантан, бромантан) или экспорт которых не осуществляется (госсипол, менасин, ларифан, леакадин, крем виразол (рибавирин) и триаптен (фоскарнет), глазные капли вира-МП (видарабин), витоптик (трифлюридин) и берофор). В России в настоящее время не производится и не экспортируется инъекционная форма фоскарнета - препарата резерва при формировании резистентности к ганцикловиру и ацикловиру при лечении ЦМВИ и герпеса у иммунодефицитных больных.
В таблицу не включены цитарабин и рибавирин. Цитарабин нецелесообразно рассматривать как реальный противогерпетический препарат в силу его цитотоксичности и иммуносупрессивного действия. Рибавирин, обладая широким спектром противовирусного действия, вряд ли найдет практическое применение в России в качестве средства для лечения герпеса из-за токсичности и, в большей степени, из-за высокой стоимости (от 6,5$ за 1 капсулу 200 мг Ребитола производства "Шеринг-Плау" до 1,3$ за 1 капсулу 200 мг производства ЗАО "Биофарма", Россия).
Зарегистрированные в России препараты,
используемые в лечении больных с герпетической инфекцией
|
Основными задачами противогерпетической терапии являются уменьшение клинических проявлений инфекции, частоты рецидивов, а также предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному. Лечение при этом нацелено на подавление репродукции вирусов герпеса в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации вирусов в очагах персистенции. Существуют два основных подхода к лечению герпетической инфекции: этиотропная противовирусная терапия и комбинированная терапия с одновременным или поэтапным использованием иммуномодуляторов и противовирусных средств.
1. Этиотропная противовирусная терапия
Основное место в этиотропной терапии занимают аномальные нуклеотиды (препараты группы 1.1.). При низкой терапевтической эффективности этой группы препаратов применяются противогерпетические лекарственные средства с другим механизмом противовирусного действия (препараты групп 1.2. и 1.3.). Большинство зарубежных специалистов отдают предпочтение противовирусной химиотерапии аномальными нуклеотидами, так как применение иммуномодулирующих препаратов, по их мнению, нецелесообразно в связи с несформированной концепцией иммунодефицита, возникающего при герпетической инфекции.
В рамках этиотропного подхода к терапии герпетической инфекции выделяют два варианта противовирусной терапии: эпизодическая (в период обострения) и превентивная супрессивная терапия (ежедневно в непрерывном режиме в течение года и более).
2. Комбинированное использование иммуномодуляторов и противовирусных средств
Именно этот комплексный метод лечения хронической рецидивирующей герпетической инфекции получил в России наиболее широкое распространение. Вместе с тем необходимо признать, что в связи с недостаточной расшифровкой иммунопатогенеза герпетической инфекции и наличием в арсенале герпетологов достаточно большого перечня иммуноактивных препаратов, в настоящее время не еще выработана единая схема или тактика иммунотерапии при данной инфекционной патологии. По нашему мнению, при назначении иммуномодуляторов целесообразно придерживаться общих принципов иммунотерапии, разработанных в ГНЦ "Институт Иммунологии" [ 8 ]:
- Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с противовирусными средствами. Тем самым достигается эффект двойного удара, когда иммуномодулятор повышает активность иммунной системы, а химиотерапевтическое средство снижает функциональную активность возбудителя.
- Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, а именно с первого дня применения химиотерапевтических этиотропных средств.
- При вторичной иммунной недостаточности основанием для назначения иммуномодуляторов является клиническая картина заболевания.
- Применение иммуномодуляторов желательно проводить под контролем иммунного статуса.
- Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий (т.е. при восстановлении
Вирусная патология, вызванная герпетической инфекцией, является очень распространенным явлением. Основными представителями этой группы заболеваний являются опоясывающий лишай, простой герпес, ветряная оспа и патологические процессы, вызванные вирусом Эпштейна-Барр. Для этиотропного лечения этих вирусных инфекций была разработана группа противогерпетических препаратов.
Механизм действия
Ацикловир - это представитель группы соединений аналога гуанозина (нуклеотидное основание, которое входит в ДНК вируса). Он является пролекарством. Это означает, что он в зараженных клетках претерпевает химическую модификацию, в результате которой образуется трифосфат этого соединения (результат реакции фосфорилирования). После такой химической модификации, он становится активным лекарством, которое ингибирует (подавляет) вирусный фермент ДНК-полимеразу, ответственный за «сшивание» участков вирусной ДНК в процессе ее репликации (удваивание). Это приводит к нарушению образования новых вирусных частиц и постепенной элиминации (освобождение) вируса из зараженной клетки. Основной особенностью этого соединения является то, что оно не проходит необходимой для активации химической модификации в клетках, не зараженных вирусом.
Спектр активности и свойства
Ацикловир обладает максимальной активностью в отношении вирусов простого герпеса (Herpes simplex) типов 1 и 2. Немного меньшую активность он оказывает на вирус опоясывающего лишая (Varicella zoster). К этому лекарственному средству устойчив цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр (это связано с тем, что вирусы длительное время находятся в состоянии «покоя» без репликации ДНК). Большинство препаратов с этим действующим веществом выпускаются в виде таблеток. После приема внутрь, ацикловир хорошо всасывается из просвета тонкого кишечника в кровь и равномерно распределяется во всех тканях. Благодаря тому, что это соединение не активируется в здоровых клетках, препарат практически не оказывает негативного влияния на организм и не приводит к развитию побочных эффектов.
Другие представители противогерпетических препаратов
Существует несколько аналогов ацикловира, которые обладают практически таким же спектром активности, но имеют отличия в отношении их молекулярной структуры и биодоступности. К ним относятся:
Для достаточной терапевтической эффективности противогерпетических лекарственных средств, важно применять их в фазу активной вирусной репликации (размножение вируса внутри клетки). Обычно этот процесс происходит на начальных этапах заболевания - на протяжении первых трех дней от момента появления первых симптомов.
Все противогерпетические средства изготавливаются в виде лекарственной формы таблетки для приема внутрь, мазь или крем для наружного применения. Современными представителями этой группы лекарственных препаратов, которые встречаются практически в каждой аптеке, являются Герпевир, Зовиракс и Ацикловир в виде таблеток или крема.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ
Существует несколько групп противовирусных препаратов, различающихся по клинико-фармакологическим характеристикам и особенностям практического использования:
противогерпетические,
противоцитомегаловирусные,
противогриппозные,
препараты расширенного спектра,
антиретровирусные.
ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ
К основным противогерпетическим ЛС с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Причем валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир, соответственно. Все эти ЛС блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов герпеса, но не действуют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии.
При резистентности ВПГ и вируса varicella-zoster применяют фоскарнет в/в .
Для местного применения используются ацикловир, пенцикловир, идоксуридин , фоскарнет и тромантадин.
В России при офтальмогерпесе применяется отечественный препарат полудан, обладающий интерфероногенными и иммуномодулирующими свойствами, однако рандомизированных клинических испытаний этого препарата не проводилось.
Аналоги нуклеозидов
Механизм действия
Ацикловир является родоначальником противогерпетических препаратов – блокаторов синтеза вирусной ДНК. Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикловира - ацикловира трифосфат, который образуется в клетках, пораженных вирусом герпеса. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловира трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. Препарат обладает очень низкой токсичностью, так как не действует на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках.
Пенцикловир в пораженных вирусом клетках человека активируется, превращаясь в пенцикловира трифосфат, который нарушает синтез вирусной ДНК. Пенцикловир имеет длительный внутриклеточный период полувыведения (7–20 ч), что значительно выше, чем у ацикловира (менее 1 ч). Но он обладает меньшим сродством к вирусной ДНК-полимеразе, чем фосфорилированный ацикловир.
В целом, все три препарата (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) при приеме внутрь имеют сравнимую клиническую эффективность.
Фоскарнет образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ.
Спектр активности
Наиболее чувствительны к ацикловиру ВПГ 1 и 2 типа. Вирус varicella-zoster более чем в 20 раз, а ЦМВ в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ 1 типа. Пенцикловир очень близок к ацикловиру по активности в отношении к ВПГ 1 и 2 типа и вируса varicella-zoster .
Резистентность к противогерпетическим препаратам является редким явлением, особенно у пациентов с нормальным иммунитетом. Ацикловирорезистентные штаммы при умеренном иммунодефиците могут встречаться у 6–8% пациентов, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и при СПИДе резистентность возрастает до 17%. Следует учитывать, что ацикловирорезистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру. В этом случае препаратом выбора является фоскарнет .
Лекарственная форма для в/в введения не зарегистрирована в России
Фармакокинетика
Для перорального применения используются три препарата: ацикловир, валацикловир и фамцикловир, а в/в вводится только ацикловир. Наиболее низкую биодоступность при приеме внутрь имеет ацикловир (15–20%), но даже суточная доза 0,8–1,0 г достаточна для подавления ВПГ. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира, предназначенным для приема внутрь, и имеет значительно более высокую биодоступность (54%). В процессе всасывания в ЖКТ и в печени он превращается в ацикловир.
Биодоступность фамцикловира при приеме внутрь натощак - 70–80%. В ЖКТ превращается в пенцикловир, который затем фосфорилируется в клетках, пораженных вирусом.
Пенцикловир применяют только наружно, так как при приеме внутрь он имеет очень низкую биодоступность (5%).
Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.
Как ацикловир, так и пенцикловир экскретируются преимущественно почками, на 60–90% в неизмененном виде. Ацикловир выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Препараты имеют примерно сходный период полувыведения – 2–3 ч, у детей младшего возраста - до 4 ч. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) период полувыведения значительно возрастает, что требует коррекции доз и режимов введения.
Фармакокинетика фоскарнета при местном применении не исследована.
Нежелательные реакции
Ацикловир, как правило, хорошо переносится пациентами, НР развиваются редко.
Местные
Жжение при нанесении на слизистые оболочки, особенно при вагинальном применении;
флебит при в/в введении.
Системные
ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея.
ЦНС: у 1–4% пациентов при в/в введении ацикловира отмечаются заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 сут лечения, связаны с высоким уровнем ацикловира в сыворотке крови (более 25 мкг/мл) и постепенно исчезают по мере его понижения. Факторы риска: почечная недостаточность, сопутствующее применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата.
Почки: вследствие кристаллизации препарата в почечных канальцах у 5% пациентов при в/в введении развивается обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болью в пояснице, азотемией. Факторы риска: детский возраст, быстрое в/в введение, большие дозы, высокие концентрации ацикловира в плазме, обезвоживание, заболевания почек, сопутствующее применение других нефротоксичных препаратов (например, циклоспорина). Меры профилактики: обильное питье. Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия.
Другие: головная боль, головокружение (чаще у пожилых людей).
Валацикловир по переносимости близок к ацикловиру для перорального приема. Особенностью являются редкие случаи развития тромботической микроангиопатии у пациентов с иммуносупрессией (больные СПИДом, онкологические пациенты), получающих множественную фармакотерапию.
По профилю безопасности у взрослых фамцикловир близок к ацикловиру. Наиболее частыми НР являются головная боль и тошнота.
Показания
Инфекции, вызванные ВПГ 1 и 2 типа:
инфекции кожи и слизистых оболочек;
офтальмогерпес (только ацикловир);
генитальный герпес;
герпетический энцефалит;
неонатальный герпес.
Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster :
опоясывающий лишай;
ветряная оспа;
пневмония;
энцефалит.
Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации почек (ацикловир, валацикловир).
Местная терапия
Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ.
Противопоказания
Аллергические реакции.
Предупреждения
Беременность. Безопасность системной терапии ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром беременных полностью не доказана. Назначение ацикловира в I триместре беременности не увеличивает риска возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного применения. Однако ацикловир может с осторожностью применяться у беременных внутрь как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.
Кормление грудью. Ацикловир проникает в грудное молоко, поэтому ацикловир и валацикловир следует применять с осторожностью женщинам, кормящим грудью.
Педиатрия. Основным препаратом для применения в педиатрии является ацикловир, так как он наиболее хорошо изучен у детей. Имеются рекомендации о возможности применения валацикловира и фамцикловира у детей старше 12 лет с иммунодефицитом. Однако валацикловир нельзя применять у детей с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ. Дозу ацикловира у детей до 12 лет лучше рассчитывать на площадь поверхности тела: 0,25 г/м 2 , вместо 5 мг/кг; 0,5 г/м 2 , вместо 10 мг/кг.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, перед началом терапии, особенно внутрь в больших дозах и при в/в введении, следует оценивать клубочковую фильтрацию. Может потребоваться коррекция режима дозирования.
Нарушение функции почек. Перед применением системных противогерпетических препаратов желательно определять клубочковую фильтрацию. Это обязательно следует делать при использовании внутрь в больших дозах и при в/в введении. У пациентов с нарушением функции почек дозу следует уменьшить. У пациентов, получающих гемодиализ, валацикловир применяют в дозе, рекомендуемой при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин, причём препарат лучше принимать после сеанса гемодиализа.
Нарушение функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекции дозы ацикловира и валацикловира не требуется, однако опыт применения этих препаратов у пациентов с тяжелым нарушением функции печени недостаточен. При печеночной недостаточности дозу фамцикловира следует уменьшить.
СПИД. При использовании валацикловира в больших дозах (0,8–3,2 г/сут) у пациентов со СПИДом отмечено повышение частоты развития тромботической микроангиопатии. При длительной супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25–1 г/сут частота её развития не повышается.
Лекарственные взаимодействия
При сочетании ацикловира с аминогликозидами или другими нефротоксичными ЛС возрастает риск неблагоприятного воздействия на почки.
При сочетании ацикловира с зидовудином увеличивается риск развития нейротоксических реакций.
При сочетании валацикловира с циметидином увеличивается концентрация в крови ацикловира.
Информация для пациентов
Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания. Внутрь можно принимать независимо от приема пищи.
Следует строго соблюдать предписанный режим назначений во время всего курса лечения, не прекращать лечение раньше положенного срока. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать ее, если почти наступило время приема следующей дозы (не удваивать дозу).
Необходимо проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Пораженные участки кожи следует содержать в чистоте и по возможности не носить плотно прилегающую к ним одежду. При герпетических высыпаниях на половых органах воздерживаться от половых контактов до полного заживления изъязвлений. Прием противогерпетических препаратов не предотвращает передачу генитального герпеса при половом контакте, поэтому рекомендуется пользоваться барьерными методами контрацепции (презерватив).
Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии.
Идоксуридин
Противогерпетический препарат, который применяется только в офтальмологии для лечения и профилактики инфекций, вызванных ВПГ.
Нежелательные реакции
Раздражение, боль, зуд краснота, отек, помутнение роговицы, появление пятен или точечных дефектов на эпителии роговицы.
Аллергические реакции в редких случаях.
Показания
Герпетический кератит, вызванный ВПГ, особенно эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» форма.
Профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперационном периоде после лечебной кератопластики.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к препарату.
Беременность.
Предупреждения
Не применять при глубоких формах кератита.
Соблюдать осторожность при совместном применении с глюкокортикоидами.
Неэффективен при аденовирусных конъюнктивитах.
Тромантадин
Тромантадин является производным амантадина, применяющегося для терапии гриппа. Противовирусное действие обусловлено торможением репликации герпесвирусов.
В настоящее время вместо тромантадина применяют более активные препараты из группы ациклических нуклеозидов (ацикловир и др.).
Нежелательные реакции
Контактный дерматит.
Показания
Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и varicella-zoster .
Противопоказания
Аллергические реакции на препарат.
Предупреждения
Данные о безопасности применения тромантадина при беременности и кормлении грудью отсутствуют.
Таблица. Противогерпетические препараты.
Основные характеристики и особенности применения
МНН | Лекформа ЛС | F (внутрь), % |
Т ½ , ч * | Режим дозирования | Особенности ЛС |
---|---|---|---|---|---|
Ацикловир |
Табл. 0,2 г; 0,4 г и 0,8 г Капс. 0,2 г Сусп. 0,2 г/5 мл Пор. д/ин. 0,25 г; 0,5 г и 1,0 г в амп. Крем 5% Мазь 5% Глаз. мазь 3% |
Внутрь
Взрослые и дети: 0,2 г - 5 раз в сутки или по 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней Пациенты с иммунодефицитом: 0,4 г - 5 раз в сутки в течение 5–10 дней. Для супрессивной терапии генитального герпеса - 0,2–0,4 г каждые 8–12 ч в течение 1 года и более. При герпесе varicella-zoster - 0,8 г - 5 раз в сутки в течение 7–10 дней. При ветряной оспе у детей 2–16 лет - 20 мг/кг (но не более 0,8 г) каждые 6 ч в течение 5 дней. Для профилактики и супрессивной терапии при Herpes zoster у пациентов с иммунодефицитом после трансплантации - 0,4–0,8 г каждые 6 ч до 3–6 мес. В/в Взрослые и дети старше 12 лет: 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней. Дети до 12 лет - 0,25 г/м 2 . При слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом - 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней. При герпесе varicella-zoster у пациентов с иммунодефицитом - 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7–10 дней. При герпетическом энцефалите - 10–15 мг/кг каждые 8 ч в течение 2–3 недель. При неонатальном герпесе - 1,5–3 г/м 2 /сут в 3 введения в течение 3 нед. Местно Крем или мазь 5% наносят на пораженные участки кожи. Глаз. мазь 3% закладывают в нижний конъюнктивальный мешок 5–6 раз в сутки в течение 5–10 дней |
Ведущий противогерпетический препарат. Действует только на клетки, пораженные вирусом. Обладает хорошей переносимостью. Основной противогерпетический препарат для детей. Препарат выбора для в/в введения. При использовании 5 раз в сутки препарат принимают каждые 4 ч, независимо от приема пищи, с ночным перерывом 8 ч. В/в вводят медленно, не менее чем за 1 ч. На 1 г ацикловира вводят 1 л жидкости. В/в ацикловир имеет выраженную щелочную реакцию и при попаданию под кожу может вызывать раздражение и флебит, поэтому необходимо не допускать его экстравазации. При местном применении менее эффективен, чем при системном. Крем или мазь 5% используют только при инфекциях кожи и слизистых оболочек. При офтальмогерпесе местно применяют только глаз. мазь 3% |
||
Валацикловир |
Табл. 0,5 г |
Внутрь
Взрослые и дети старше 12 лет: при слизистокожном герпесе - 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней; при слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом - 1 г каждые 12 ч в течение 5–10 дней; при опоясывающем лишае - 1 г каждые 8 ч в течение 7–10 дней. При первичном эпизоде генитального герпеса -0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней. При рецидивах генитального герпеса - 0,5 г каждые 12 ч в течение 3–5 дней. При длительной супрессивной терапии рецидивирующего генитального герпеса - 0,5 г каждые 24 ч или по 0,25–0,5 г каждые 12 ч. Для профилактики ЦМВ инфекции после трансплантации - 2 г каждые 6 ч в течение 3 мес |
Отличия от ацикловира:
- пролекарство ацикловира, при всасывании превращается в ацикловир; - применяется только внутрь; - имеет более высокую биодоступность и более длительный Т ½ ; - принимается с меньшей кратностью (2 раза в сутки); - не используется у детей; - у пациентов со СПИДом при приеме в больших дозах иногда вызывает тромботическую микроангиопатию |
||
Пенцикловир | Крем 1% | Местно
Крем наносят на пораженные участки каждые 2 ч (в дневное время) в течение 4 дней |
По структуре и спектру активности близок к ацикловиру. Отличия от ацикловира: - эффективен на поздних стадиях Herpes labialis (папула, везикула); - применяется только местно; - создает более высокие внутриклеточные кон- центрации; - имеет более длительный Т ½ |
||
Фамцикловир | Табл. 0,25 г | 70–80 | 2–3 | Внутрь
Взрослые: при слизистокожном и генитальном герпесе - 0,25 г каждые 8 ч (при первичном эпизоде) и 0,125 г каждые 12 ч (при рецидивах) в течение 5 дней При слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом - 0,5 г каждые 12 ч в течение 5–10 дней. Для супрессивной терапии генитального герпеса - 0,25 г при нормальном иммунитете и 0,5 г при иммунодефиците каждые 12 ч в течение 1 года и более. При опоясывающем лишае - 0,25–0,5 г каждые 8 ч в течение 7–10 дней |
Отличия от ацикловира:
- пролекарство пенцикловира, при всасывании превращается в пенцикловир; - применяется только внутрь; - имеет более высокую биодоступность; - имеет более длительный Т ½ ; - принимается с меньшей кратностью (2–3 раза в сутки); Имеет более узкие показания: - инфекции, вызванные H. simplex: генитальный герпес, слизистокожный герпес; - опоясывающий лишай (Herpes zoster ) у пациентов без иммунодефицита |
Идоксуридин | Глаз. кап. 0,1% во флак.-кап. | - | - | Местно
Закапывают по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час днем и каждые 2 ч ночью. При улучшении состояния по 1 капле каждые 2 ч днем и каждые 4 ч ночью. Продолжают еще в течение 3–5 дней после исчезновения клинических симптомов Длительность терапии не более 3 нед |
Применяется в офтальпологии для лечения инфекций вызванных ВПГ: герпетический кератит, особенно эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» форма; профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперацион- ном периоде после лечебной кератопластики |
Фоскарнет | Крем 3,13% в тубах по 3 г | - | - | Местно
Наносят на пораженные участки 6 раз в сутки |
Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ. Контролируемые клинические исследования не проводились |
Тромантадин | Гель 1% | - | - | Местно
Наносят на пораженные участки 3–5 раз в сутки, слегка втирают |
Является производным амантадина. Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и вирусом varicella-zoster |
Какие препараты для лечения герпеса предлагает сегодня современная медицина?
Консультирует доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией иммунологии Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта в Санкт-Петербурге Сергей Алексеевич Сельков.
- Появились ли новые противогерпетические средства?
- Сначала для полноты картины - о традиционных лекарствах. Первый препарат этой группы ацикловир (зовиракс) уже на протяжении 20 лет широко используется в клинической практике для лечения заболеваний, вызванных вирусом герпеса. Зовиракс безопасен, дает эффект у 75-95% больных, выпускается в виде кожного крема, глазной мази, раствора для внутривенного введения, суспензии и таблеток. Так что он может помочь практически при любой форме болезни. В России до 1990 года он был практически неизвестен. Сейчас, конечно, ситуация изменилась. Многие отечественные производители, например концерн "Акрихин", выпускают его аналоги. Новый противогерпетический препарат - валацикловир (валтрекс). Это близкий родственник ацикловира. Он отличается тем, что легче проникает внутрь вируса и быстрее его убивает. Валацикловир начали использовать всего 3 года назад. У нас в России он известен всего 2 года. По эффективности новое лекарство на 25-40% превосходит ацикловир.
Еще его достоинство в том, что принимать его нужно не 5 раз в день, как ацикловир, а всего 1-2 раза. Применяется он для лечения опоясывающего лишая, инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса. Тем не менее валацикловир не заменяет предшественников, прежде всего из-за высокой токсичности для клеток крови, печени и почек при приеме внутрь. Фамцикловир (фамвир) - тоже новый препарат, родственный ацикловиру. Отличается тем, что эффективнее своего предшественника при лечении некоторых редко встречающихся форм герпетической инфекции. Он используется для лечения опоясывающего лишая и генитального герпеса. Ганцикловир - самое новое и самое эффективное на сегодняшний день противогерпетическое средство. Достаточно сказать, что при цитомегаловирусных инфекциях лекарство в 25-100 раз действеннее валацикловира и фамцикловира. Однако ганцикловир применяется не столь широко, как его предшественники, из-за довольно высокой токсичности.
- А какие из новых средств вы можете порекомендовать для защиты от герпеса?
- Например, валацикловир, о котором я уже упоминал. Прием его 1 раз в сутки больными половым герпесом снижает риск передачи инфекции здоровому человеку почти на 80%, даже если не пользоваться презервативом. К нам в Россию новое лекарство поставляется компанией "ГлаксоСмит Кляйн" под названием "валтрекс". Стоимость профилактической терапии составляет около 80 рублей в день.
- Какие противогерпетические препараты лучше: отечественные или импортные?
- Могу сказать только о самых распространенных средствах - тех, что содержат в своем составе ацикловир. Так вот, все подобные препараты работают практически одинаково. Надо только принимать лекарство вовремя, столько дней, сколько необходимо, и в назначенных дозах. Если эти правила выдерживаются, любой содержащий ацикловир препарат помогает.
Мази с ацикловиром Примерная стоимость в аптеках Москвы, руб.
Ацикловир 80
Ацикловир-Акри 80
Виолекс 180
Герперакс 60
Зовиракс 130
Цикловир 60
А по поводу отечественных препаратов и того же зовиракса можно сказать следующее. Ацикловир в принципе ничем его не хуже, только импортный аналог прошел клинические испытания на большем количестве больных. И если человек может себе позволить этот препарат, то лучше принимать его. Один нюанс: ничего, кроме зовиракса, мы не рекомендуем пациенткам во время беременности.
- Правда ли, что лечение герпеса нужно начинать с "исправления" работы иммунной системы?
- Частые обострения герпетической инфекции - это всегда проявления какого-то неблагополучия в иммунной системе. Поэтому успешное лечение болезни зависит не только от использования противовирусных препаратов, но и от коррекции иммунологических нарушений. У нас в институте разработаны новые эффективные препараты именно для этих целей. Один из них - полидерм - уже разрешен Минздравом к клиническому использованию. Преимуществом этого препарата перед уже известными средствами является сочетание противовирусного и иммуномодулирующего эффекта. На очереди препарат виросан для обработки кожи и слизистых оболочек, пораженных герпесом. Он тоже удачно сочетает в себе противовирусные и иммуностимулирующие свойства. Это позволяет использовать лекарство и при других вирусных поражениях кожи и слизистых, например при остроконечных кондиломах, или, как еще их называют, генитальных бородавках. Немаловажно, что новые препараты несравненно дешевле традиционных противогерпетических средств. Главным барьером на пути вирусных инфекций является так называемая система интерферона - важнейшего защитного белка. Он, кстати, в больших количествах образуется именно тогда, когда в организм проникают вирусы. Поэтому многие противовирусные препараты создаются как раз на его основе или заставляют организм усиленно вырабатывать защитный белок. К подобным лекарствам относится, например, отечественный полудан. Он очень эффективен в лечении и профилактике герпеса. Препарат наносят на пораженные участки кожи с помощью тампонов. Еще один очень хороший отечественный препарат - амиксин. Он тоже увеличивает производство в организме защитного белка, выпускается в виде таблеток. Кстати, амиксин подавляет размножение не только вирусов герпеса, но и гриппа. Для лечения и профилактики герпетической инфекции успешно применяют иммуностимуляторы: арбидол, тактивин, тималин, тимоген, миелопид.
Как вы относитесь к вакцинации против герпеса?
- С моей точки зрения, эта концепция не выдерживает критики. Иммунизация иммунологически полноценного и уже заведомо инфицированного человека - а таковыми, кстати, являются более 90% людей старше 18 лет, - вакциной по всем законам иммунологии не способна качественно изменить сложившийся специфический иммунитет.
- Можно ли лечить герпес препаратами растительного происхождения?
- Да, и довольно эффективно. Мы даже надеемся, что вещества растительного происхождения могут в обозримом будущем стать основой новых противовирусных препаратов. Но и сейчас многие из них используют в клинической практике. Все растительные препараты практически не дают побочных эффектов, легко переносятся больными. Поэтому перспектива их использования для лечения герпеса весьма оптимистична.
- И все-таки, можно ли вылечить герпес?
- К сожалению, в большинстве случаев вирус герпеса пожизненно сохраняется в организме. И пока не создано лекарственных препаратов, которые помогли бы навсегда от него избавиться. Но это не значит, что болезнь обязательно возникнет. У большинства людей так и происходит. Ведь вирусом герпеса поражено 90% населения в возрасте 20 лет! А в том, что в последнее время все больше больных обращаются за помощью с симптомами герпеса, "виноват" иммунодефицит. Когда организм перестает бороться, инфекция проявляет себя высыпаниями и на лице, и на половых органах. В тяжелых случаях поражается нервная система. Если заболевание дало о себе знать, задача состоит в том, чтобы перевести его в бессимптомную форму так, чтобы больной не представлял опасности для окружающих людей и, конечно, не страдал.
Флакозид - из листьев бархата амурского.
Назначают взрослым при острых и хронических формах простого герпеса, эффективен при генитальном герпесе.
Алпизарин - из травы копеечника альпийского.
Эффективен на начальных стадиях простого герпеса.
Хелепин (Helepinum) - очищенный экстракт из надземной части леспедеции копеечниковой. Назначают взрослым внутрь и наружно при опоясывающем герпесе, хронических формах простого герпеса, при заболеваниях слизистых оболочек вирусного происхождения.
Госcипол (Gossipolum) - натуральный пигмент, получаемый при переработке семян или корней хлопчатника. Назначают для лечения опоясывающего герпеса, простого герпеса, псориаза.