Хроническая обструктивная болезнь легких. хобл (j44)

1. наличие перерастянутой легочной ткани за счет эмфиземы легких
2. длительное влияние гипоксической легочной вазоконстрикции на правые отделы сердца, вызывающей легочную гипертензию и последующую гипертрофию правого предсердия и правого желудочка (т.е. "легочное сердце").

Эффекты эмфиземы легких на сердце:

Перерастянуые легкие сжимают сердце снаружи, опускается диафрагма, с последующей вертикальной переориентацией сердца. Благодаря фиксированному положению крупных сосудов, сердце вращается по часовой стрелке в поперечной плоскости, при этом правый желудочек смещается вперед, левый желудочек - кзади. Повышенная воздушность легочной ткани между сердцем и электродами ЭКГ гасит сигналы от сердца, что приводит к уменьшению амплитуды комплексов QRS.

Воздействие на сосуды легких:

Хроническая гипоксемия вызывает рефлекс вазоконстрикции в легочных артериолах («гипоксическая легочная вазоконстрикция»), с последующим повышением легочного артериального давления. Разрушение легочной ткани с потерей легочных капилляров повышает резистентность легочной сосудистого русла за счет уменьшения ее эффективной площади поверхности. Со временем постоянное повышение легочного артериального давления приводит к компенсаторной гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.

Наиболее типичные находки на ЭКГ при эмфиземе легких являются:

1. Поворот оси зубца Р вправо с повышением его амплитуды в нижних отведениях и уплощеные или инвертированные зубцы Р в отведениях I и AVL.
2. Поворот оси QRS вправо до +90 градусов (вертикальная ось) или более градусов (отклонение оси вправо).
3. Усиленная деполяризация предсердий приводит к провисанию сегментов PR и ST на изолинией TP.
4. Низкий вольтаж комплексов QRS, особенно в левых грудных отведениях (V4-6).
5. Признак Шамрота (Schamroth) - практически нулевой вектор QRS (изоэлектричный комплекс QRS) в отведении I. Также выявляется низкая амплитуда зубцов Р и Т. С высокой вероятностью указывает на легочную патологию в отсутствии: неправильного положения электродов, в присутствии других признаком легочной патологии.
6. Поворот сердца по часовой стрелке с задержкой переходной зоны и выявлением глубоких зубцов S в V6. Также может быть полное отсутствие зубцов R в отведениях V1-V3 ("SV1-SV2-SV3"-паттерн) - малый прирост зубца R.

С развитием легочного сердца , появляются следующие изменения на ЭКГ:

1. Расширение правого предсердия (P-pulmonale)
2. Гипертрофия правого желудочка

Другие частые изменения ЭКГ:

1. Блокада правой ножки пучка Гиса (обычно из-за гипертрофии правого желудочка)
2. Мультифокальная предсердная тахикардия - быстрая, нерегулярная предсердная тахикардия, по крайней мере 3-х различных морфологий зубцов P (связана с повышенной смертностью пациентов с ХОБЛ).

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (формулировка диагноза ХОБЛ) – это патологический процесс, для которого свойственно частичное ограничение потока воздуха в дыхательных путях. Заболевание вызывает необратимые изменения в организме человека, поэтому существует большая угроза для жизни, если лечение было назначено не вовремя.

Причины

Патогенез ХОБЛ ещё не до конца изучен. Но специалисты выделяют основные факторы, вызывающие патологический процесс. Как правило, патогенез болезни включает прогрессирующую обструкцию бронхов. Основными факторами, влияющими на формирование болезни, являются:

1. Курение.
2. Неблагоприятные условия профессиональной деятельности.
3. Сырой и холодный климат.
4. Инфекция смешанного генеза.
5. Острый затяжной бронхит.
6. Болезни лёгких.
7. Генетическая предрасположенность.

Какие проявления у заболевания?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это патология, которая чаще всего диагностируется у пациентов в возрасте 40 лет. Первые симптомы заболевания, которые начинает у себя замечать пациент, кашель и одышка. Часто такое состояние проходит в комбинации со свистами при дыхании и выделениями мокроты. Вначале она выходит в маленьком объём. Более выраженный характер симптомы приобретают в утреннее время.

Кашель – это самый первый признак, который беспокоит пациентов. В холодное время года обостряются респираторные заболевания, которые играют важную роль в формировании ХОБЛ. Обструктивная болезнь лёгких имеет следующие симптомы:

1. Одышка, которая беспокоит при выполнении физических нагрузок, а далее может поражать человека во время покоя.
2. При влиянии пыли, холодного воздуха одышка усиливается.
3. Симптомы дополняет малопродуктивный кашель с трудно выделяемой мокротой.
4. Сухие хрипы высокого темпа при выдохе.
5. Симптомы эмфиземы лёгких.

Стадии

Классификация ХОБЛ основано определяется с учётом тяжести течения недуга. Кроме этого, она предполагает наличие клинической картины и функциональных показателей.

Классификация ХОБЛ предполагает 4 стадии:

1. Первая стадия – пациент не замечает у себя никаких патологических отклонений. Его может посещать кашель хронической направленности. Органические изменения неопределённы, поэтому поставить диагноз ХОБЛ на этой стадии не удаётся.
2. Вторая стадия - заболевание протекает не тяжело. Пациенты обращаются к врачу на консультацию по поводу одышки во время выполнения физических упражнений. Ещё хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается интенсивным кашлем.
3. Третья стадия ХОБЛ сопровождается тяжёлым течением. Для неё характерно наличие ограниченного поступления воздуха в дыхательные пути, поэтому одышка формируется не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.
4. Четвёртая стадия – крайне тяжёлое течение. Возникающие симптомы ХОБЛ носят опасный характер для жизни. Наблюдается закупоренность бронхов и формируется лёгочное сердце. Пациенты, у которых диагноз 4-й стадии ХОБЛ, получают инвалидность.

Методы диагностики

Диагностика представленного заболевания включает в себя следующие методы:

1. Спирометрия – способ исследования, благодаря которому удаётся определить первые проявления ХОБЛ.
2. Измерение жизненной ёмкости лёгких.
3. Цитологическое исследование мокроты. Такая диагностика позволяет определить характер и выраженность воспалительного процесса в бронхах.
4. Анализ крови позволяет обнаружить при ХОБЛ увеличенную концентрацию эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
5. Рентгенография лёгких позволяет определить наличие уплотнения и изменения бронхиальных стенок.
6. ЭКГ позволяют получить данные о развитии лёгочной гипертензии.
7. Бронхоскопия – метод, позволяющий установить диагноз ХОБЛ, а также просмотреть бронхи и определить их состояние.

Лечение

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это патологический процесс, вылечить который невозможно. Однако врач назначает своему пациенту определённую терапию, благодаря которой удаётся уменьшить частоту обострений и продлить жизнь человека. На курс назначаемой терапии оказывает большое влияние патогенез заболевания, ведь здесь очень важно устранить причину, способствующую возникновению патологии. В этом случае врачом назначаются следующие мероприятия:

1. Лечение ХОБЛ предполагает использование медикаментов, действие которых направлено на увеличение просвета бронхов.
2. Для разжижения мокроты и её выведения в процесс терапии задействуют муколитические средства.
3. Помогают купировать воспалительный процесс при помощи глюкокортикоидов. Но продолжительное их использование не рекомендовано, так как начинают возникать серьёзные побочные эффекты.
4. Если имеет место обострение, то это говорит о наличие его инфекционного происхождения. В таком случае врач прописывает антибиотики и антибактериальные препараты. Их дозировка назначается с учётом чувствительности микроорганизма.
5. Для тех, кто страдает на сердечную недостаточность необходима кислородотерапия. При обострении пациенту назначают санитарно-курортное лечение.
6. Если диагностика подтвердила наличие лёгочной гипертензии и ХОБЛ, сопровождающиеся отчётностью, то лечение включает диуретики. Устранить проявления аритмии помогают гликозиды.

ХОБЛ – заболевание, лечение которого не может обойтись без правильно составленной диеты. Причина в том, что потеря мышечной массы может привести к смерти.

Пациента могут положить на стационарное лечение, если у него:

• большая интенсивность нарастания выраженности проявлений;
• лечение не даёт необходимого результата;
• возникает новая симптоматика;
• нарушается ритм сердца;
• диагностика определяет такие заболевание, как сахарный диабет, пневмония, недостаточная работоспособность почек и печени;
• не удаётся оказать медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• сложности в диагностике.

Профилактические мероприятия

Профилактика ХОБЛ включает в себя комплекс мероприятий, благодаря которым каждый человек сможет предостеречь свой организм от этого патологического процесса. Она состоит в выполнении следующих рекомендаций:

1. Пневмония и грипп - самые частые причины формирования ХОБЛ. Поэтому необходимо ставить прививки от гриппа каждый год.
2. Раз в 5 лет проводить вакцинации от пневмококковой инфекции, благодаря чему удаётся защитить свой организм от поражения пневмонией. Назначить вакцинацию сможет только лечащий врач после проведения соответствующего осмотра.
3. Табу на курение.

Осложнения ХОБЛ могут быть самыми разнообразными, но, как правило, все они ведут к инвалидизации. Поэтому важно вовремя осуществлять лечение и все время находиться под контролем специалиста. А лучше всего качественно проводить профилактические мероприятия, чтобы предупредить формирование патологического процесса в лёгких и предостеречь себя от этого недуга.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Астма - хроническое заболевание, которое характеризуется кратковременными приступами удушья, обусловленное спазмами в бронхах и отёком слизистой оболочки. Определённой группы риска и возрастных ограничений эта болезнь не имеет. Но, как показывает медицинская практика, женщины болеют астмой в 2 раза чаще. По официальным данным, на сегодня в мире проживает более 300 миллионов людей, больных астмой. Первые симптомы болезни проявляются чаще всего в детском возрасте. Люди пожилого возраста переносят заболевание намного сложнее.

Симптомы заболевания освещены в разделы Симптомы, мы остановимся в основном на необходимых исследованиях, применяемых в нашей клинике для диагностики ХОБЛ.

История болезни

При анализе истории заболевания необходимо уделить особое внимание некоторым особенностям ее течения:

• - Выявить факторы риска развития ХОБЛ. Прежде всего, это - курение, профессиональные вредности и тяжелые заболевания легких в раннем детском возрасте
• - Частота обострений ХОБЛ
• - Наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца, гипертонической болезни, остеопороза, снижения веса
• - Наличие аллергии и бронхиальной астмы у родственников

Внешний вид пациента ХОБЛ

В начале заболевания внешний вид пациента не имеет каких-либо характерных черт. Однако постепенно появляются, как называемые «системные» признаки ХОБЛ (ведь это заболевание поражает не только легкие, но и другие органы). Одни пациенты худеют, появляется потеря мышечной массы и силы мышц. Другие наоборот, приобретают избыточную массу тела. Кожа может больных с тяжелой степенью ХОБЛ приобретает пепельно-серый цвет, выдох человек производит через сомкнутые трубочкой губы, грудная клетка становится похожей на бочку, появляются отеки ног.

Диагностические исследования при хронической обструктивной болезни легких проводится для взрослых, которые жалуются на одышку, хронический кашель, отхаркивание мокроты, а также при снижении активности, особенно, если они имеют историю воздействия факторов риска для заболевания (например, курение, к которому относится и пассивное курение).

Лабораторное обследование (анализы крови) - ни один лабораторный тест не может диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких, но некоторые тесты могут исключить причины одышки и сопутствующие заболевания.

• - Оценка анемии является важным шагом в оценке одышки.
• - Измерение в плазме мозгового натрийуретического пептида (англ. BNP) или измерение натрийуретического гормона (В-типа) N-концевого пропептида (англ. NT-proBNP) полезно в качестве компонента оценки подозреваемой сердечной недостаточности.
• - Измерение содержания глюкозы в крови, мочевины крови, креатинина, электролитов, кальция, фосфора и тиреотропного гормона может быть целесообразным в зависимости от степени клинических подозрений для альтернативного диагноза.
• - Среди хронических больных обструктивной болезнью легких с нормальной функцией почек, повышенный сывороточный бикарбонат может косвенно определить повышенное содержание двуокиси углерода в крови (хроническая гиперкапния). При наличии хронической гиперкапнии, сывороточный бикарбонат, как правило, увеличивается за счет компенсаторного метаболического алкалоза.
• - Тестирование на дефицит альфа-1- антитрипсина (англ. ААТ) должно быть проведено у всех взрослых с персистирующей бронхиальной обструкцией с помощью спирометрии. Особенно вызывают подозрения группы пациентов, у которых наблюдается наличие эмфиземы легких в молодом возрасте (≤45 лет), у некурящих или у умеренных курильщиков, так же у тех пациентов, у которых эмфизема характеризуется преимущественно базальными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, или эмфизема в наследственном анамнезе. Тем не менее, дефицит альфа-1-антитрипсина может присутствовать у пациента с типичными проявлениями хронической обструктивной болезни легких.

На фото показаны буллы на фоне эмфиземы легких

Легочные функциональные тесты - вчастности, спирометрия (ФВД), являются краеугольным камнем диагностической оценки пациентов с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Кроме того, тесты используются для определения степени тяжести ограничения воздушного потока, оценки ответной реакции на лекарства и помогают следить за прогрессированием заболевания.

Спирометрия - при диагностировании у пациента хронической обструктивной болезни легких, спирометрия проводится до и после введения бронхолитика (например, ингаляции сальбутамола 400 мкг), чтобы определить, присутствует ли нарушение дыхания.

Обструктивные нарушение дыхания, которое является необратимым или частично обратимым с помощью бронхолитиков, является характерной физиологической особенностью хронической обструктивной болезни легких. Спирометрия должна обязательно проводиться у пациентов с симптомами, указывающими на наличие заболевания.

Наиболее важными показателями спирометрии являются объем форсированного выдоха за одну секунду ОФВ1 (англ. FEV1) и жизненная форсированная ёмкость легких ФЖЕЛ (англ. FVC). Соотношение форсированного объема выдоха и жизненной форсированной ёмкости легких после применения бронходилататоров определяет, присутствует ли ограничение скорости воздушного потока; процентный прогноз значения для форсированного объема выдоха после приема бронходилатора определяет тяжесть нарушения дыхания.

Объемы легких - измерение объема легких не требуется для всех пациентов с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Тем не менее, когда при постбронхолидилатационной терапии отмечается сокращение форсированной жизненной ёмкости легких, измерение объема легких с помощью бодиплетизмографии используется для определения обусловлено ли данное снижение гиперинфляцией или сопутствующим дефектом ограничения вентиляционной (диффузионной) функции. Снижение объема вдоха и жизненного объема легких, сопровождается увеличением общего объема легких (англ. TLC), функциональной остаточной емкости (англ. FRC), и остаточный объемом (англ. RV). Всё это свидетельствует о гиперинфляции. Увеличение остаточной емкости при нормальном объеме легких указывает на попадание воздуха в легкие без гиперинфляции.

Оценка диффузионной способности легких по оксиду углерода (англ. DLCO) - отличительный показатель степени анатомической эмфиземы у курильщиков с нарушением дыхания, требующийся для общей диагностики хронической обструктивной болезни легких. Показания для выполнения оценки включают анализ на гипоксемию (парциальное давление кислорода в альвеолах) посредством пульсоксиметрии (например, РаО2 45 мм рт. ст), а также оценка оксигенации с помощью пульсовой оксиметрии может быть неточной в условиях острого обострения хронической обструктивной болезни лёгких. Показания для измерения газов артериальной крови (например, парциальное давление кислорода в артериальной крови [РаО2], напряжение углекислого газа в артериальной крови [РаСО2], и кислотность [рН]), которые должны быть рассмотрены в клиническом контексте, включают в себя следующее:

• - Низкий объём форсированного выдоха за 1 секунду (например,

Диагностика ХОБЛ: Спирометрия

FEV 1 <0.7 после бронхолитика подтверждает наличие бронхиальной обструкции, неполностью обратимой

курит или имеет контакт с поллютантами

имеет кашель, мокроту или одышку

имеет семейный анамнез заболеваний

ХОБЛ: Nutrition

Schols A AJRCCM 1998;157:1791

Тест с 6 мин ходьбой (6MWD) и выживаемость в течение 1 года

Pinto-Plata Ann Int Med

Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии

Длительная терапия кислородом

Могут уменьшать или прерывать симптомы, увеличить обьем физических нагрузок, снижать количество и тяжесть обострений, и улучшать статус здоровья

В настоящее время нет ЛС, которые могли бы изменять уровень снижения ФВД

Изменения в ФВД после краткого лечения любыми ЛС не помогает предсказать клинического исхода

Ингаляционный способ применения ЛС является предпочтительным

Лекарственные средства при ХОБЛ:

После применения бронхолитиков изменения в ОФВ 1 могут быть незначительными, однако они часто сопровождаются существенными изменениями в обьеме легких, приводящими к уменьшению имеющейся одышки.

Комбинация препаратов из различных групп оказывает большее изменение в параметрах спирометрии и симптомах, чем когда они применяются отдельно

Наиболее распространенными являются 3 типа бронхолитиков: β2-aгонисты, aнтихолинергические ЛС и метилксантины.

Бронхолитики при ХОБЛ:

β2-aгонисты КД могут увеличивать толерантность к ф/н

ИБ (4 раза/день) может улучшать статус здоровья на период > 3- х мес

Комбинация бронхолитиков КД (salbutamol/ipratropium) вызывает большее изменение в спирометрических показателях на период >3-х мес, чем их прием в отдельности

β2-aгонисты ДД улучшают статус здоровья больше, чем регулярный прием ИБ. Дополнительно они уменьшают симптомы, прием β2aгонистов КД (средств спасательной медицины) и удлиняют время между обострениями

Комбинация β2-aгонистов ДД и ИБ приводит к меньшим обострениям, а с теофиллином – больше спирометрических изменений, чем когда они принимаются в отдельности

Tиотропиум бромид улучшает статус здоровья и снижает частоту обострений и госпитализаций по сравнению с плацебо и регулярным приемом ИБ

ГКС при ХОБЛ:

ГКС действуют на многие механизмы воспалительного каскада, однако их эффект при ХОБЛ отличается от эффекта при астме

У больных, более тяжелых, (обычно при снижении ОФВ 1 <50% ДВ), имеются данные, что иГКС может снижать частоту обострений в течение года

Lung Health Study II Динамика ОФВ 1 после

Изменение ОФВ 1

Годы после окончания исследования

Lung Health Study Research Group NEJM 2000

EUROSCOP

Среднее изменение ОФВ1

Pauwels et al. NEJM 1999

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Спросите доктора!

Болезни, консультации, диагностика и лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение

Для эффективного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходима ее ранняя диагностика.

Диагностика

• выявление факторов риска (курение, профессиональные загрязнения, угольный дым);
• сбор жалоб и объективное обследование;
• лабораторную и инструментальную диагностику.

В любом случае диагноз ХОБЛ подтверждается данными спирометрии. После ингаляции бронхорасширяющего препарата у пациента с хронической обструктивной болезнью легких соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ всегда меньше 70%. Это обязательный признак, свидетельствующий о необратимой бронхиальной обструкции. Он наблюдается на любой стадии болезни.

Таким образом, налицо проблема гиподиагностики, ведь долгое время пациент чувствует себя здоровым и не обращается к врачу, а тем более не проходит исследование функции внешнего дыхания. В большинстве случаев болезнь диагностируется уже в крайне запущенной форме, когда она приводит к дыхательной недостаточности и инвалидности.

Для раннего выявления ХОБЛ необходима подробная беседа с каждым пациентом-курильщиком или подвергающимся действию вредных газов.

Опросник для выявления ХОБЛ

Если пациент набрал 17 баллов и больше, у него вероятна ХОБЛ.

При внешнем осмотре пациента на ранних стадиях болезни отклонений не выявляют. При нарастании выраженности эмфиземы появляется выдох через сомкнутые губы, участие в дыхании дополнительных мышц, втяжение брюшной стенки на вдохе. Грудная клетка постепенно приобретает бочкообразную форму. При перкуссии и аускультации врач выслушивает сухие хрипы и определяет коробочный звук над легкими.

Лабораторные и инструментальные исследования

Пациенту с подозрением на ХОБЛ выполняются следующие диагностические процедуры:

1. Анализ крови. При обострении нередко отмечается увеличение числа нейтрофилов и в целом лейкоцитов, появление в крови палочкоядерных форм, увеличение СОЭ в результате бактериальной инфекции. В крови может определяться снижение уровня гемоглобина (анемия) как проявление системного воспаления. Если же количество гемоглобина и эритроцитов, напротив, повышено – это может быть признаком длительного кислородного голодания (полицитемический синдром).
2. Цитологическое исследование мокроты с определением содержания в ней различных клеток дает представление о характере отделяемого (слизистое, гнойное), а также помогает заподозрить бронхиальную астму (при обнаружении эозинофилов), рак органов дыхания (при наличии атипичных клеток), туберкулез (при определении палочек Коха).
3. Для подбора адекватной терапии антибиотиками необходимо культуральное исследование мокроты или смывов, взятых при бронхоскопии. Выращенные колонии микроорганизмов подвергают действию различных антибактериальных препаратов, тем самым определяя их эффективность у конкретного пациента.
4. Рентгенография органов грудной клетки проводится для исключения других болезней (рак, туберкулез) и осложнений (жидкость в плевральной полости – выпот, или воздух в ней – пневмоторакс).
5. Дополнительный метод – бронхоскопия.
6. Для определения состояния правых отделов сердца и исключения вторичной сердечной недостаточности назначается электрокардиография, а при отклонениях на кардиограмме – эхокардиография.

Спирометрия

Исследование функции внешнего дыхания должно выполняться всем пациентам с подозрением на обструктивную болезнь легких. Это главный метод диагностики заболевания. Он также позволяет определить степень тяжести болезни.

Исследование функции внешнего дыхания

ХОБЛ сопровождается снижением скорости выдоха вследствие нарастания сопротивления потоку воздуха в бронхах. Такой тип нарушений называется обструктивным и характеризуется снижением показателя ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%.

При выявлении бронхиальной обструкции необходимо определить степень ее обратимости. Для этого пациенту предлагают сделать ингаляцию бронхорасширяющего препарата (чаще всего это сальбутамол). Через 15 минут после ингаляции лекарства спирометрию повторяют и смотрят, увеличилась ли скорость выдоха, а точнее, показатель ОФВ1. Если прирост ОФВ1 составил более 200 мл в абсолютных цифрах или более 12%, обструкцию считают обратимой, а пробу с сальбутамолом положительной.

Для оценки тяжести ХОБЛ смотрят на показатель ОФВ1 до проведения пробы с бронхолитиком. О легком течении говорят при ОФВ1 большем или равным 80% от нормы. Значения 50 – 80% от нормы – средняя степень тяжести, 30 – 50% – тяжелая, менее 30% – крайне тяжелая.

Дифференциальная диагностика

Чем отличается ХОБЛ от бронхиальной астмы:

Факторы риска: аллергены

Частое начало у детей или молодых людей

Факторы риска: курение, производственная вредность

Начало в возрасте старше 35 лет

Неуклонное нарастание проявлений

Нередко поздняя диагностика

Основные признаки других болезней легких, напоминающих ХОБЛ

Большой объем гнойной мокроты

Разнообразные сухие и влажные хрипы

Признаки бронхоэктазов при рентгенографии или томографии

Начало может быть в молодом возрасте

Характерные рентгенологические проявления

Обнаружение микобактерий в мокроте

Высокая распространенность заболевания в регионе

Начало у молодых людей

Наличие ревматоидного артрита или острого отравления газами

Начало у некурящих мужчин

У большинства – сопутствующий синусит (гайморит и т. д.)

Специфические признаки на томограмме

Имеющееся заболевание сердца

Характерные хрипы в нижних отделах легких

При спирометрии – отсутствие обструктивных нарушений

Лечение ХОБЛ

Терапия направлена на снятие симптомов, улучшение качества жизни и переносимости нагрузки. В отдаленной перспективе терапия имеет целью предотвратить прогрессирование и развитие обострений, снизить смертность.

• отказ от курения;
• физическая активность;
• вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

Медикаментозное лечение

В терапии ХОБЛ стабильного течения используются следующие группы препаратов:

• бронходилататоры;
• комбинация бронходилататоров;
• ингаляционные глюкокортикоиды (иГКС);
• комбинация иГКС и длительно действующих бронходилататоров;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа;
• метилксантины.

Напомним, что назначить лечение должен врач; самолечение недопустимо; перед началом терапии следует ознакомиться с инструкцией по применению и задать интересующие вопросы врачу.

Ингаляционные бронходилататоры – основные препараты для лечения ХОБЛ. Преимущество за длительно действующими препаратами. Их можно назначать постоянно или при необходимости. Используются короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), длительно действующие бета-2-агонисты (формотерол, индакатерол – действует до 24 часов). Используются также антихолинергические средства короткого действия (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид, гликопиррония бромид).

Формотерол – один из препаратов для лечения ХОБЛ

Комбинированное применение длительно действующих бета-2-агонистов и антихолинергических средств (фенотерол / ипратропия бромид) позволяет снизить их дозы и побочные эффекты, лучше влияя на обратимость бронхиальной обструкции.

иГКС (беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат) эффективно уменьшают выраженность симптомов, улучшают качество жизни, уменьшают риск обострений. Тем не менее эти препараты не замедляют прогрессирование болезни и не снижают смертность.

При комбинации иГКС с длительно действующими бета-2-агонистами (формотерол / будесонид, сальметерол / флутиказон) отмечается снижение смертности у больных с ХОБЛ. Одновременно улучшается качество жизни, облегчается одышка и кашель, снижается частота обострений.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (рофлумиласт) снижают частоту обострений при тяжелом течении ХОБЛ.

Метилксантины (теофиллин) назначаются для расширения бронхов и снижения количества обострений.

В зависимости от тяжести заболевания, выраженности симптомов и степени риска осложнений врач назначит индивидуальную схему лечения, включающую один или несколько из перечисленных препаратов.

В тяжелых случаях используются дополнительные методы лечения:

• кислородотерапия;
• неинвазивная вентиляция легких с помощью переносного аппарата в домашних условиях;
• хирургическое лечение: удаление части легкого для уменьшения его объема, а также трансплантация легких.

Лечение обострений

Обострения ХОБЛ чаще возникают в холодное время года. Их вызывают риновирусы, гемофильная палочка, пневмококк, моракселла и другие бактерии и вирусы.

В лечении обострений ХОБЛ применяют комбинацию бронходилататоров, системные или ингаляционные глюкокортикоиды. В случае бактериальной инфекции назначают антибиотики:

• при обострении средней тяжести – азитромицин, цефиксим;
• при тяжелом обострении – амоксиклав, левофлоксацин.

При развитии дыхательной недостаточности назначают кислород, неинвазивную вентиляцию легких, в тяжелых случаях – перевод на искусственную вентиляцию легких.

Реабилитация больных

Легочная реабилитация должна длиться не менее 3 месяцев (12 занятий дважды в неделю длительностью 30 минут). Она улучшает переносимость нагрузки, уменьшает одышку, тревогу и депрессию, предупреждает обострения и госпитализацию и положительно влияет на выживаемость.

Реабилитация включает физические тренировки, коррекцию питания, обучение больных, поддержку социальных работников и психолога.

Основное в реабилитации – это физические тренировки. Они должны сочетать упражнения на силу и выносливость: ходьба, упражнения с эспандерами и гантелями, степ-тренажер, езда на велосипеде. Дополнительно используется дыхательная гимнастика, в том числе с помощью специальных тренажеров.

Коррекция питания заключается в нормализации веса, достаточном количестве в рационе белка, витаминов и микроэлементов.

Пациентов необходимо обучать навыкам оценки своего состояния, распознавания ухудшений и способам коррекции, а также подчеркивать необходимость постоянного лечения и наблюдения у врача.

Спирометрия при ХОБЛ

Спирометрия с оценкой показателей экспираторного маневра является обязательным методом обследования при диагностике ХОБЛ. Это необходимо для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний со сходными симптомами. Спирометрия остается «золотым стандартом» для диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования. Она лучше всего стандартизирована, хорошо воспроизводима и является наиболее объективным методом оценки ограничения скорости воздушного потока.

Для диагностики ХОБЛ и последующего мониторирования наиболее важным является оценка спирограммы экспираторного маневра. При спирометрии необходимо определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ОФВ1), а также должно подсчитываться отношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ – тест Тиффно). Физиологический смысл теста Тиффно заключается в следующем: при нормальном просвете бронхов за 1-ю секунду выдыхается практически весь объем форсированного выдоха (более 70%), что позволяет использовать резервный объем вдоха и выдоха при учащении дыхания и, соответственно, значительно увеличивать минутный объем дыхания при физической нагрузке без формирования воздушных ловушек. Максимальная вентиляция легких (в нормел/мин) враз превышает минутный объем дыхания в покое (в норме 6-8 л), что позволяет аппарату дыхания обеспечить кислородом максимальные физические нагрузки. При бронхиальной обструкции возможность быстро выдыхать большой объем воздуха уменьшается, что приводит к невозможности за 1-ю секунду форсированного выдоха выдыхать большую часть ФЖЕЛ, что приведет к формированию воздушных ловушек, сначала при максимальном учащении дыхания, а в дальнейшем и при обычных нагрузках.

Оценка спирометрических показателей должна проводиться по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста и пола. На рисунке 6показана нормальная спирограмма экспираторного маневра и спирограмма, типичная для среднетяжелой ХОБЛ.

Обычно у больных ХОБЛ наблюдается снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ. Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.

Чтобы минимизировать вариабельность результатов, спирометрию следует проводить после ингаляции адекватной дозы короткодействующего бронхолитика (400 мкг сальбутамола) .

Рисунок 6. Нормальная спирограмма экспираторного маневра и

«Спирометрия хобл»

Спирометрия - единственный общедоступный точный метод количественной оценки обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ. Обязательность осуществления и правильной оценки данных спирометрического исследования подчеркивается тем, что наличие или отсутствие обструкции является ключевым моментом диагностики ХОБЛ.

Английские исследователи отмечают, что если раньше спирометрическое исследование осуществлялось в условиях стационара или поликлиники, то в последние годы диапазон поля исследований значительно расширился: теперь спирометрию может провести практически любой участковый врач. Но из-за этого стали актуальными вопросы качества проведения и интерпретации результатов спирометрического исследования.

Спирометрия является методом исследования функции легких посредством измерения объема воздуха, который может выдохнуть человек после максимального вдоха. На основании сравнения полученных результатов со стандартными показателями можно довольно точно и достоверно подтвердить наличие или отсутствие ХОБЛ у исследуемого, а также степень тяжести ХОБЛ.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ достаточно удостовериться в том, что при проведении функциональной пробы с использованием бронходилататора отношение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1, FEV1 - forced expiratory volume in 1 sec) к форсированной жизненной ёмкости легких(ФЖЕЛ, FVC - forced vital capacity) меньше 0.7 (70%) от нормы, а сам ОФВ1 меньше 80% от нормы. Если ОФВ1 больше или равен 80% нормы, то диагноз ХОБЛ правомочен лишь при наличии типичных симптомов - одышки и/или кашля. С помощью спирометрии можно отслеживать развитие заболевания или эффективность лечебных мероприятий. Надо учитывать, что отдельно взятое значение ОФВ1 плохо коррелирует с прогнозом заболевания, качества жизни и функционального статуса больного.

При отсутствии типичных клинических симтомов ХОБЛ у пожилых людей, у которых соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%, и при наличии типичных симптомов у молодых, у которых соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ больше или рано 70%, надо тщательно исключать одно из альтернативных заболеваний органов дыхания.

Виды спирометров

Существуют и используются в клинической практике спирометры разных видов.

Большие объемные спирометры (сухие и водяные с мехами (колокольные), горизонтальные роликовые) могут использоваться только в стационарных условиях. Они требуют регулярной калибровки, но обеспечивают высокую точность измерений.

Современные настольные спирометры компактны, мобильны и удобны в использовании. Некоторые из них снабжены дисплеем за наблюдением хода исследования в режиме реального времени и принтером для немедленной распечатки результатов. Некоторые из них так же требуют периодического контроля и калибровки, точность других проверяется с помощью специального устройства, похожего на большой шприц, имеющего объем в несколько литров. Обычно никаких специальных мер по уходу кроме чистки не требуется.

Маленькие недорогие спирометры («ручные» или «карманные») способны зафиксировать определенные важные показатели, но принтер у них, естественно, отсутствует. Они очень удобны для осуществления простых скриннинговых обследований, но пригодны даже для диагностической работы при отсутствии настольного спирометра.

Многие типы спирометров обеспечивают два вида представления результатов:

• время выдоха (ось абсцисс), объем выдыхаемого воздуха (ось ординат) - «объем/время»;
• объем выдыхаемого воздуха (ось абсцисс), величина воздушного потока (в литрах в секунду) (ось ординат) - «поток/объем»;

Показатели спирометрии

Основные показатели спирометрии:

• Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ, FVC - Forced Vital Capacity) - объем воздуха в литрах, который может выдохнуть больной (испытуемый);
• Объём форсированного выдоха в литрах за первую секунду форсированного выдоха (ОФВ1, FEV1 - Forced Expiratory Volume in 1 second);
• ОФВ1/ФЖЕЛ - отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ в виде десятичной дроби или в процентах;

ОФВ1 и ФЖЕЛ выражаются так же в процентах (отношение к известным заранее стандартным значениям (predicted), которые являются нормальными для людей тех же пола, возраста, роста и расовой принадлежности).

Величина ОФВ1/ФЖЕЛ обычно равна 0.7–0.8. Значение меньше 0.7 обычно отмечаются при обструкции дыхательных путей, хотя у пожилых людей нормой могут быть значения в диапазоне 0.65–0.7, и это надо учитывать при исследовании (в противном случае возможна гипердиагностика ХОБЛ). При рестриктивных видах патологии этот показатель равен или превышает 0.7.

Менее важных показателей спирометрического исследования значительно больше. Некоторыми из них являются:

Объём форсированного выдоха в литрах за 6 секунд форсированного выдоха (ОФВ6, FEV6 - Forced Expiratory Volume in 6 seconds) У здоровых людей ОФВ6 примерно равен ФЖЕЛ. Использование ОФВ6 вместо ФЖЕЛ может оказаться полезным при обследовании больных с выраженной обструкцией легких, которым для то, чтобы сделать полный выдох, требуется до 15 сек. «Медленная» жизненная ёмкость лёгких (МЖЕЛ, slow VC - Slow Vital Capacity) Значение, которое фиксируется после максимального вдоха и НЕфорсированного максимально полного выдоха. У больных с развитой обструкцией и динамической компрессией дыхательных путей величина МЖЕЛ может превышать величину ФЖЕЛ примерно на 0.5 л. В соответствующих медицинских руководствах недалекого будущего соотношение ОФВ1/МЖЕЛ может быть предложено в качестве более точного индекса обструктивных изменений дыхательных путей. Средняя объёмная скорость в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75 , Forced mid-expiratory flow, FEF25-75) Этот показатель может быть полезным при диагностике обструкции мелких бронхов.

Интерпретация показателей спирометрического исследования

Интерпретация или расшифровка данных спирометрического теста сводится к анализу абсолютных значений ОФВ1, ФЖЕЛ и их отношения (ОФВ1/ФЖЕЛ), сравнения этих данных с ожидаемыми (нормальными) показателями и изучению формы графиков. Достоверными можно считать данные, полученные при условии проведения трех попыток, если они не отличаются между собой более, чем на 5% (это соответствует примерно 100 мл).

В норме график типа «объем/время» должен иметь крутую и без зазубрин восходящую часть и достигает горизонтального «плато» через 3–4 сек. По мере увеличения степени обструкции увеличивается время, требующееся для полного выдоха (иногда до 15 сек), а восходящая часть графика становится более пологой.

Отражение нормы и патологии легких в данных спирометрического теста:

Причины преимущественно ОБСТРУКТИВНОЙ патологии легких:

Причины преимущественно РЕСТРИКТИВНОЙ патологии легких:

• нейромышечные заболевания;
• заболевания с преимущественным поражением интерстициальной ткани легких;
• кифосколиоз;
• плевральный выпот;
• морбидное ожирение;
• отсутствие легкого (вследствие оперативного удаления);

Функциональная спирометрическая проба с использованием бронходилататоров при ХОБЛ

Данное исследование необязательно, если диагноз ХОБЛ не вызывает сомнений. Но если имеются данные, наводящие на мысль о возможности бронхиальной астмы (анамнез, объективное исследование) или лечение бронхорасширяющими препаратами и кортикостероидами дает неожиданно быстрый положительный эффект, то выполнить его надо. Тем более, что некоторые руководства в последнее время настоятельно рекомендуют выполнение пробы с бронходилататором в качестве рутинной и обязательной при базовом диагностическом исследовании.

Сначала проводится обычное спирометрическое исследование, а после него больной получает ингаляцию 400 μг сальбутамола (2.5 мг распыленного) и через 20 мин проводятся повторные замеры. Увеличение значения ОФВ1 на 400 мл и более убедительно свидетельствует в пользу бронхиальной астмы.

Примерно такой же результат можно наблюдать, если проводить повторную спирометрию через 2 недели, в течение которых больной ежедневно принимает 30 мг преднизолона, или через 6–8 недель при условии ежедневной ингаляции 400 μг беклометазона.

Результаты спирометрии, представленные по типу «поток/объем»

Представление результатов спирометрии в виде соотношения «поток/объем» является полезным дополнением исследований легочных функций и позволяет просто и быстро определить наличие или отсутствие обструкции, причем обструктивные изменения могут быть выявлены в ранних стадиях развития.

Кроме того, этот способ анализа данных спирометрии дает дополнительную информацию и облегчает диагностику патологии смешанного типа (микст обструктивных и рестриктивных изменений).

При нарушениях дыхания обструктивного характера на нисходящем колене обнаруживается вогнутость кривой, выраженность и кривизна которой тем больше, чем больше степень обструкции. При выраженной ХОБЛ, когда потеря эластичности дыхательных путей значительна, они буквально отказывают в функциональном отношении при форсированном выдохе, что находит свое отражение в так называемой «шпилеобразной» кривой.

При рестриктивной патологии дыхательных путей форма кривой графика в общем-то нормальна, но уменьшенный объем легких сказывается на ее местоположении: она смещается левее кривой, получающейся при нормальном функционировании легких.

Спирометрия -противопоказания

• свежий острый инфаркт миокарда, гипертонический криз или инсульт;
• умеренное или выраженное кровохарканье неизвестной этиологии;
• установленная или подозреваемая пневмония и туберкулез;
• недавний или имеющий место в день обследования пневмоторакс;
• недавнее оперативное хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, брюшной полости;
• офтальмологическая операция;

Как проводится спирометрическое обследование

Спирометрия осуществляется при условии стабильного состояния больного. Если он принимает бронхорасширяющие препараты, то за какое-то время до исследования лучше отменить их прием (вещества короткого действия - примерно за 6 часов, длительного действия - за 12, а некоторые препараты группы теофиллина - за сутки). Больной, особенно, если он до этого еще не проходил спирометрического исследования, нуждается в понятных и лаконичных инструкциях опытного и умелого медицинского работника.

Следует не забывать о следующих моментах:

• перед исследованием не забыть занести данные больного (возраст, рост, пол) в базу данных компьютера или прибора;
• зафиксировать время последнего приема бронхорасширяющих препаратов;
• учитывать расовую принадлежность исследуемого и вносить соответствующие коррективы, если они требуются;
• присоединить чистый мундштук к спирометру;
• использование носового зажима необязательно, но желательно;
• попросить больного сделать максимально возможный вдох;
• попросить больного задержать дыхание и плотно обхватить губами мундштук прибора;
• попросить больного выдохнуть как можно более энергично и быстро весь содержащийся в его легких воздух;
• внимательно наблюдать за состоянием больного во время процедуры;
• если исследование проводится на соответствующем приборе, проверить форму кривой и степень утечки воздуха вследствие недостаточно плотно сомкнутых губ, при удовлетворительных показателях зафиксировать попытку;
• повторять исследование до тех пор, пока не будет зафиксировано три приемлемых и схожих результата, но число попыток не должно превышать восьми; два наилучших результата не должны отличаться более, чем на 100 мл (

фиксируются наивысшие полученные значения ОФВ1 и ФЖЕЛ;

(создана:1 14:50:27, дополнена:7 23:13:28)

Тиотропиум эффективнее сальметерола при профилактике обострений среднетяжелых и тяжелых форм хронической обструктивной болезни лёгких.

Подробности

Клинический диагноз

Паспортная часть

1. Больной Е

2. Пол мужской

3. Год рождения 1929, возраст 81 год

4. Постоянное место жительства г.Москва

5. Профессия главный инженер клиники

6. Дата поступления 18.10.2010

Жалобы на:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.

С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.

С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.

Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.

Образование: высшее (энергетик), второе высшее - авиационный институт.

Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.

Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.

Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.

2003г. - преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.

2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.

2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.

Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность

Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.

Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.

Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.

Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.

Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.

Status praesens. Данные объективного обследования

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела: 36,7ºС.

Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.

Небольшие отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Эластичность грудной клетки отсутствует.

При сравнительной перкуссии - перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.

Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая - IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,

левая - IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,

верхняя - III межреберье,

Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.

Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 90/60 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: частые запоры.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

План обследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

КТ грудной клетки

ревмопробы

КСР на сифилис

УЗИ простаты

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ФВД 20\10\10

ЖЕЛ 56,1%

ОФВ1 53,7%

Индекс Тиффно 68,4%

Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.

ЭКГ 19\10\10

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

Ревмопробы 21/09/10

КСР на сифилис 21/09/10

Hbs Ag, HCV ab 21/09/10

PSA 21/09/10

Биохимический анализ крови 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения
Трансферрин
% насыщ.железом
Общий белок
Альбумин
Креатинин
Азот мочевины
Мочевая кислота
Общий билирубин
Р креат.крови
п E креат.мочи
р Б конц.индекс
о Е сут.диурез
б Р мин.диурез
а Г фильтрация
А реабсорбция
Экскр.мочевины
Экскр.натрия
Экскр.калия
Общ.холестерин
Триглицериды

Общий анализ крови 21/10/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Средний объем эритроцитов			фемтолитр
Тромбоциты
Средняя концентрация гемоглобина
Нейтрофилы
Моноциты
Лимфоциты
Базофилы

Общеклинический анализ мочи 21\10\10

Анализ мочи по Нечипоренко 22\10\10

КТ грудной клетки 01\11\10

Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

УЗИ 8\11\10

Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь - 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.

Заключительный диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Обоснование диагноза

Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ", до 33 в " при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ", до 33 в " при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Лекарственная терапия:

Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д

Содержит ипратропия бромид(м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид(бета2-адреномиметик). Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.

Прогноз:

Прогноз неблагоприятный, т.к. по данным КТ в язычковом сегменте левого легкого обнаружены признаки периферического лучистого образования. Известно также, что уровень PSA повышен, и по данным УЗИ простата увеличена, неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок. Необходимо исключить метастатический рак простаты, первичный рак легкого и туберкулез. Необходимо дообследование (биопсия, ПЭТ), а также консультация онколога и фтизиатра.

Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Проявляется как результат ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, заболеваний легких, миокардита, ревматизма. В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность – это естественный исход многих заболеваний сердца и сосудов.

В настоящее время одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире помимо заболеваний сердечно-сосудистой системы является хроническая обструктивная болезнь легких. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени, так как она имеет широкое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах. Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое следствие – хроническое легочное сердце – являются наиболее частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями ХОБЛ. Критерием наличия ЛГ при хронических заболеваниях легких является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) в условиях покоя выше 20 мм рт. ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9–16 мм рт. ст.). Кроме ЛГ, очень популярным понятием является cor pulmonale – легочное сердце. Комитет экспертов ВОЗ предложил следующее определение: «сor pulmonale – гипертрофия правого желудочка, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и структуру легких…».

Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ЛГ при ХОБЛ обычно не имеют такого значения, как при других формах ЛГ, что связано с относительно невысоким повышением Ppa и влиянием легочной гиперинфляции на позиционные изменения сердца. К основным ЭКГ-критериям ЛГ относятся: 1) поворот электрической оси сердца более 110° (при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса); 2) R

1) низкий вольтаж QRS. Некоторые из данных признаков могут иметь важное прогностическое значение. В исследовании R. Incalzi и соавт., в котором проводилось наблюдение за 263 больными ХОБЛ в течение 13 лет, было показано, что такие ЭКГ-признаки, как перегрузка правого предсердия и признак S1S2S3, являются сильными предикторами летальности больных (отношение риска – ОР – 1,58; 95 % ДИ: 1,15–2,18 и ОР 1,81; 95 % ДИ: 1,22–2,69 соответственно).

Цель работы – изучить особенности электрокардиографических изменений у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Под наблюдением находилось 156 человек в возрасте от 40 до 80 лет (в среднем 55,6 ± 12,4) из них 45 (28,8 %) женщин и 111 (71,2 %) мужчин. На момент обследования курили 114 (73 %) человек, из них 23 (14,7 %) женщин со стажем курения от 7 до 50 лет (индекс курильщика > 10 пачка/лет), 31 (19,9 %) пациент за предшествующие 2–3 года отказался от вредной привычки, 11 (7 %) больных никогда не курили. Все пациенты были разделены на три группы в соответствии с основным заболеванием, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Первую группу (n = 50) составляли больные ХОБЛ III стадии (группа С) (ОФВ1 от 30 % до 50 %), во вторую группу (n = 52) были включены пациенты с хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка, в третью (n = 54) – пациенты с сочетанной патологией ХОБЛ III стадии (группа С) и ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка.

Всем пациентам при поступлении в стационар были проведены физикальное обследование, лабораторные анализы, электрокардиография и эхокардиография (ЭхоКГ), спирография, компьютерная томография органов грудной клетки. Обследование проводили при гемодинамически компенсированном состоянии пациентов. Терапия основного и сопутствующих заболеваний проводилась согласно действующим рекомендациям МЗ РФ.

Из 104 страдающих ХОБЛ пациентов 55 (52,9 %) больных находились в стационаре в связи с ухудшением состояния на фоне неинфекционного обострения (усиление одышки), у 31 (29,8 %) пациентов отмечалось бактериальное обострение (увеличение отхождения мокроты, усиление ее гнойности), в связи с чем пациенты получали дополнительно антибактериальную терапию макролидами (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки). Остальные 18 (17,3 %) человек были госпитализированы в связи с обострением сердечно- сосудистого заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность у находившихся под наблюдением 106 пациентов была обусловлена следующими патологическими состояниями: хронической ревматической болезнью сердца страдали 4 (3,8 %), дилатационная кардиомиопатия была выявлена у 8 (7,5 %) человек. У остальных 94 (88,6 %) обследуемых была ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ф. к. у 10 (9,4 %), III ф. к. у 27 (25,5 %), IV ф. к. у 9 (8,5 %) человек; диффузный кардиосклероз у 43 (40,5 %), постинфарктный кардиосклероз у 42 (39,6 %), атеросклероз коронарных артерий и аорты у 70 (66 %), мерцательная аритмия у 40 (37,7 %) пациентов. Гипертонической болезнью страдали 49 (46,2 %), из них I стадия была у 2 (4,08 %), II – у 27 (55,1 %) и III – у 20 (40,8 %) больных. Симптоматическая артериальная гипертензия выявлена у 45 (42,5 %) человек. ХСН II А стадии у 85 (80,2 %), II Б – у 18 (17 %) и III – у 3 (2,8 %) пациентов. Гидроперикард был диагностирован у 13 (12,3 %) человек и у 3 (2,9 %) – гидроторакс. У всех пациентов хроническая сердечная недостаточность была со сниженной систолической функцией левого желудочка. В анамнезе у двоих (3,7 %) больных было проведено аорто-коронарное шунтирование.

Изменения на ЭКГ представлены в Табл.1.

Таблица 1

Изменения ЭКГ в зависимости от группы наблюдения

Изменения ЭКГ	1 группа (n = 50)	2 группа (n = 52)	3 группа (n = 54)
Синусовый ритм
Мерцание предсердий
Трепетание предсердий
Желудочковая экстрасистолия (бигеминии)
Желудочковая экстрасистолия (тригеминии)
Суправентрикулярные экстрасистолы
Блокада ПНПГ
Неполная блокада ПНПГ
Блокада ЛНПГ
Неполная блокада ЛНПГ
Передне-верхний гемиблок
Признаки гипертрофии ПЖ
Признаки гипертрофии ЛЖ
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Эктопический ритм

Из таблицы следует, что у 50 (100 %) пациентов с ХОЗЛ (1 группа) был синусовый ритм, в то время как у пациентов с ХСН (2 группа) синусовый ритм был у 34 (65,4 %), а у пациентов с сочетанной патологией (3 группа) – у 34 (63 %) человек, из них мерцание предсердий во второй группе было у 32,7 %, в третьей – у 32,5 % человек, а трепетание предсердий во второй группе – у 1,9 % а в третьей – у 5,55 % пациентов.

Желудочковая экстрасистолия отмечалась у пациентов всех групп. Так, у пациентов 1 группы она встречалась в 6 % случаев, у пациентов 2 группы – в 13,5 %, а в третьей группе – у 14,8 % пациентов. В то же время суправентрикулярные экстрасистолы у пациентов первой группы не фиксировались, тогда как у пациентов 2 и 3 групп они встречались у 4 (5,8 %) и 6 (11,1 %) человек соответственно.

У пациентов всех групп были зафиксированы нарушения проводимости в виде блокад правой и левой ножек пучка Гиса (ПНПГ и ЛНПГ). Они распределились по группам следующим образом: блокада правой ножки (полная и неполная) в первой группе пациентов отмечалась у 16 (32 %) пациентов, во второй группе – у 7 (13,4 %) пациентов, в третьей группе – у 18 (33,3 %) больных. Блокада левой ножки пучка Гиса (полная и неполная) в первой группе встречалась у 3 (6 %) пациентов, во второй группе – у 7 (13,4 %) больных и в третьей группе – у 7 (12,96 %) человек. Эти показатели соответствуют литературным данным о том, что у пациентов с патологией дыхательной системы чаще поражаются правые отделы сердца, а в случае сочетанной патологии (например, ХОБЛ и ХСН) увеличивается частота поражения проводящей системы обоих желудочков.

Признаки гипертрофии правого желудочка у пациентов 1 группы встречались в 8 % случаев (Рисунок 1), в то время как у пациентов второй и третьей групп были зафиксированы у 9,6 % и 14,8 % случаев соответственно. Гипертрофия левого желудочка была у 7 (14 %) пациентов первой группы, у 24 (46,2 %) пациентов второй группы и у 28 (51,9 %) пациентов третьей группы.

По данным ЭхоКГ, среднее значение фракции выброса 38,4 ± 2,8 % (от 25 % до 45 %). Обращает на себя внимание, что у пациентов с ФВ менее 30 % были зафиксированы трепетание предсердий у 1 (1,85 %) пациента, мерцание предсердий – 4 (7,4 %), блокада ЛНПГ – 1 (1,85 %), передневерхний гемиблок – 1 (1,85 %). У всех больных была дилатация левых отделов сердца, а также гипо- или дискинезия межжелудочковой перегородки.

Выводы: У пациентов с ХОБЛ и сопутствующей ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка увеличивается частота поражения обоих желудочков, чаще проявляются признаки гипертрофии правого и левого желудочков, увеличивается процент блокад, а также мерцания и трепетания предсердий.

Таким образом, сочетание у больного ХОБЛ и ИБС обусловливает увеличение вероятности развития нарушений ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятных форм. Поэтому для данной категории больных особенно необходима терапия, направленная на профилактику аритмической смерти.

Список литературы

1. Авдеев С.Н. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких с острой дыхательной недостаточностью. Сonsilium Medicum 2006; 08:3.

2. Респираторная медицина. Руководство. В 2 томах / под ред. А. Г. Чучалина. – 2007. – Т. 1. – С. 620–624.

3. Albert P., Calverley PMA. Drug therapy (including oxygen). Eur Respir J 2007; 31: 1114–1124.

4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Workshop report, global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Hypoxaemia enhances peripheral muscle oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 834–841.

6. Plant P.K., Elliott M.W. Chronic obstructive pulmonary disease: management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003; 58: 537–542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O"Donnell D. E. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Plant P.K., Elliott M.W. Chronic obstructive pulmonary disease: management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003; 58: 537–542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O"Donnell D. E. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respiratory Diseases in the Elderly/ R. Antonelli Incalzi.- 372 p.

11. Simonds AK. Care of end stage lung disease. Breathe 2006; 4: 315–320.