Иммуноглобулин при вич инфекции. Применение иммуномодуляторов при вич инфекции

Наименование:

Иммуноглобулин (Immunoglobulinum)

Фармакологическое
действие:

Препарат является иммуномодулирующим и иммуностимулирующим средством . Содержит в себе большое количество нейтрализующих и опсонизирующих антител, благодаря которым эффективно противостоит вирусам, бактериям и другим возбудителям. Также препарат восполняет число недостающих IgG антител , благодаря чему понижает риск инфекции у лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом. Иммуноглобулин эффективно замещает и восполняет природные антитела в сыворотке пациента.

При внутривенном введении биодоступность лекарственного средства равна 100%. Между внесосудистым пространством и плазмой человека протекает постепенное перераспределение активного вещества препарата. Равновесие между этими средами достигается в среднем за 1 неделю.

Дополнительно:

Препарат нужно использовать только по назначению врача . Нельзя использовать Иммуноглобулин в поврежденных емкостях. Если в растворе изменяется прозрачность, появляются хлопья, взвешенные частицы, то такой раствор непригоден к употреблению. При открытии емкости, содержимое нужно использовать немедленно, поскольку уже растворенный препарат хранению не подлежит.

Защитное действие данного препарата начинает проявляться через 24 часа после приема, его продолжительность составляет 30 дней. У пациентов со склонностью к мигрени или с нарушением работоспособности почек необходимо соблюдать повышенную осторожность. Также следует знать, что после использования Иммуноглобулина наблюдается пассивное увеличение количества антител в крови. При серологическом тестировании это может привести к ложной интерпретации результатов.

Показания к
применению:

Препарат назначается для заместительной терапии, если существует необходимость восполнения и замещения природных антител.

Имунноглобулин применяют для профилактики инфекций при:
- агаммаглобулинемии;
- пересадке костного мозга;
- синдроме первичного и вторичного иммунодефицита;
- хроническом лимфолейкозе;
- вариабельном иммунодефиците, связанном с агаммаглобулинемией;
- СПИДе у детей.

Также препарат применяют при:
- тромбоцитопенической пурпуре иммунного происхождения;
- тяжелых бактериальных инфекциях, таких как сепсис (в комплексе с антибиотиками);
- вирусных инфекциях;
- профилактике различных инфекционных заболеваний у недоношенных младенцев;
- Синдроме Гийена-Барре;
- Синдроме Кавасаки (как правило, в комплексе со стандартными для этого заболевания л/c);
- нейтропении аутоиммунного происхождения;
- хронической демиеленизирующей полинейпропатии;
- гемолитической анемии аутоиммунного происхождения;
- эритроцитарной аплазии;
- тромбоцитопении иммунного происхождения;
- гемофилии, вызванной синтезом антител к фактору Р;
- лечении myastenia gravis;
- профилактике привычного выкидыша.

Способ применения:

Иммуноглобулин вводят внутривенно капельным путем и внутримышечно . Дозировку назначают строго индивидуально, учитывая при этом вид и тяжесть заболевания, индивидуальную переносимость больного и состояние его иммунной системы.

Побочные действия:

Если при использовании препарата соблюдены все рекомендации по введению, дозировке и меры предосторожности то наличие серьезных побочных действий отмечается очень редко. Возможно проявление симптомов по прошествии нескольких часов или даже дней после введения. Почти всегда побочные эффекты исчезают после прекращения приема Иммуноглобулина. Основная часть побочных явлений связана с большой скоростью вливания препарата. Снижением скорости и временной приостановкой приема можно добиться исчезновения основной массы эффектов. В остальных случаях необходимо проводить симптоматическую терапию.

Наиболее вероятно проявление эффектов при первом приеме препарата: на протяжении первого часа. Это может быть гриппоподобный синдром – недомогание, озноб, высокая температура тела, слабость, головная боль.

Также имеют место следующие симптомы со стороны:
- дыхательной системы (сухой кашель и одышка);
- пищеварительной системы (тошнота, диарея, рвота, боль в желудке и повышенное слюноотделение);
сердечно-сосудистой системы (цианоз, тахикардия, боль в грудной клетке, прилив крови к лицу);
- центральной нервной системы (сонливость, слабость, редко симптомы асептического менингита – тошнота, рвота, головная боль, светочувствительность, нарушение сознания, ригидность затылочных мышц);
- почек (редко острый некроз канальцев, усугубление почечной недостаточности у больных с нарушениями функции почек).

Также возможны аллергические (зуд, бронхоспазм, кожная сыпь) и местные (гиперемия в месте внутримышечного введения) реакции. Из прочих побочных эффектов отмечены: миалгия, ломота в суставах, боли в спине, икота и потливость.

В очень редких случаях наблюдался коллапс, потеря сознания и тяжелая гипертония. В данных тяжелых случаях необходима отмена препарата. Также возможно введение антигистаминных препаратов, адреналина и растворов, заменяющих плазму.

Противопоказания:

Препарат не следует применять при :
- гиперчувствительности к иммуноглобулинам человека;
- дефиците по IgA за счет наличия антител к нему;
- почечной недостаточности;
- обострении аллергического процесса;
- сахарном диабете;
- анафилактическом шоке на препараты крови.

С осторожностью препарат следует применять при мигрени , беременности и лактации, декомпенсированной хронической сердечной недостаточности. Также, если имеют место болезни, в генезе которых основными являются иммунопатологические механизмы (нефрит, коллагеноз, иммунные заболевания крови), то назначать препарат нужно с осторожностью после заключения специалиста.

Взаимодействие с
другими лекарствен-
ными средствами:

Препарат является фармацевтически несовместимым с остальными лекарственными средствами. Не следует его смешивать с другими препаратами, для вливания необходимо всегда использовать отдельную капельницу. При одновременном применении Иммуноглобулина со средствами активной иммунизации при таких вирусных болезнях, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит может снижаться эффективность лечения. При необходимости парентерального применения живых вирусных вакцин, их можно использовать по прошествии как минимум 1 месяца после приема Иммуноглобулина. Более желательный срок ожидания составляет 3 месяца. Если введена большая доза Иммуноглобулина, то его влияние может длиться на протяжении года. Также нельзя применять данный препарат совместно с кальция глюконатом у детей грудного возраста. Имеются подозрения, что это повлечет негативные явления.

При вирусе иммунодефицита пациентам нельзя принимать некоторые группы препаратов . Это связано не только с уязвимостью организма к воздействию активных компонентов лекарственных средств, но и с их взаимодействием с антиретровирусной терапией.

У больных возникает ряд вопросов по типу - почему нельзя употреблять аспирин при ВИЧ и прочие. Если лечащие врачи (гинеколог, стоматолог, гастроэнтеролог и др.) не знают о диагнозе, после получения списка препаратов для лечения пациенту необходимо проконсультироваться с инфекционистом, которому известно о вирусе иммунодефицита. Врач скорректирует терапию, исходя из особенностей организма и положительного статуса больного.

Иммуномодуляторы природного происхождения

Вобэнзим при ВИЧ-инфекции можно принимать, поскольку это комбинированный препарат, который включает ферменты животного и растительного происхождения. Помимо иммуномодулирующего, средство обладает такими эффектами:

Фибринолитический;
Противоотечный;
Антиагрегантный;
Слабый анальгезирующий.

При приеме таблеток происходит стимуляция активности макрофагов, Т-лимфоцитов.

Можно ли принимать Пантокрин при ВИЧ? Это препарат животного происхождения, стимулирующий работу центральной нервной системы и сердечно-сосудистой.

Пантокрин противопоказан при тяжелой форме нефрита, диарее и злокачественных опухолях. Такие заболевания присущи последним стадиям вируса иммунодефицита, поэтому при наличии инфекции перед применением настойки или раствора для инъекций необходимо проконсультироваться с врачом.

Можно ли Генферон при ВИЧ-инфекции? Препарат включает в состав человеческий рекомбинантный интерферон и таурин. За счет этих активных компонентов проявляет противовирусное, иммунокоррективное и антикоагулянтное действие.

Синтетические иммуномодуляторы при ВИЧ-инфекции

Данная группа препаратов успешно применяется при вирусе иммунодефицита в составе комплексной терапии совместно с антибиотиками и средствами, содержащими противовирусные и противогрибковые компоненты.

Полиоксидоний при ВИЧ-инфекции за счет азоксимера бромида в составе позволяет сократить длительность антибиотикотерапии, приема бронхолитических и глюкокортикоидсодержащих препаратов. Средство активирует лимфоидные клетки, которые вырабатывают иммуноглобулин А - повышается иммунный ответ.

Можно ли Арбидол при ВИЧ? Препарат содержит умифеновир и оказывает противовирусный эффект за счет индукции интерферона, также снижает риск развития осложнений при бактериальных инфекциях. Применяется при развитии оппортунистических инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии.

Препараты, стимулирующие выработку антител

Иммуноглобулин при ВИЧ-инфекции применяют в профилактических целях, для предотвращения развития заболевания и уменьшения воспалительных процессов - чаще в виде заместительной терапии у детей, больных СПИДом.

В некоторых случаях иммуноглобулин для ВИЧ-инфицированных жизненно необходим. Этот препарат стимулирует повышение уровня антител в крови - искусственно создает пассивный иммунитет. За счет этого ослабленный организм борется с патогенной микрофлорой и другими инфекционными возбудителями.

Эргоферон при ВИЧ можно в случае ОРВИ или гриппа. Содержит афинно очищенные антитела к СД4, гистамину и человеческому гамма-интерферону - проявляет выраженное антигистаминное действие. Применяют также при развитии острых кишечных инфекций вирусной этиологии.

Опасность иммуностимуляторов

Иммуностимуляторы и иммуномодуляторы - это разные группы препаратов. Первая предназначена для повышения иммунитета, вторая - для его коррекции.

Почему при ВИЧ нельзя принимать иммуностимуляторы? Основная причина в том, что препараты этой группы стимулируют выброс из резервов СД4+ клеток, за счет чего вирус имеет возможность «укрепить позиции» и активно размножаться.

Однако не все иммуностимуляторы действуют по этой схеме - некоторые лекарственные средства активируют продуцирование новых клеток, а не опустошают резервы.

Можно ли при ВИЧ-инфекции Бронхо-мунал? Препарат действует за счет стандартизированного лиофилизата лизатов бактерий в составе, принимают для лечения инфекций дыхательных путей. Его эффект обусловлен увеличением количества В-лимфоцитов из запасов, поэтому перед применением нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Амиксин при ВИЧ можно, потому что он относится к индукторам интерферона. При иммунодефицитном состоянии его применяют при вирусных энцефаломиелитах (осложнение СПИДа), а также при туберкулезе легких, герпетической и цитомегаловирусной инфекции.

Можно ли Амиксин при ВИЧ совместно с антибиотиками? Ученые не выявили значимого воздействия препарата на эффективность противомикробных средств, но у данной группы пациентов ослабленный организм, поэтому назначать средство нужно после анализа состояния здоровья больного.

Можно ли принимать Ингавирин при ВИЧ?

Активный компонент препарата - имидазолэтанамид пентадиовой кислоты. Выпускают в виде капсул в двух дозировках (30 и 90 мг). Применяют при гриппе, аденовирусе, парагриппе, респираторно-синцитиальном вирусе.

Ингавирин при ВИЧ можно принимать - в инструкции не указано о вреде лекарственного средства при данной инфекции.

Проявляет следующие фармакологические эффекты:

Противовирусный;
Противовоспалительный;
Иммунокорректирующий.

Некоторые специалисты сомневаются в том, можно ли при ВИЧ принимать Ингавирин, но эти сомнения могут быть обоснованы только если врач посчитает, что действие препарата навредит пациенту и спровоцирует увеличение титра возбудителя.

Средство стимулирует факторы врожденного иммунитета, которые подавляются при вирусных заболеваниях. Проявляет интерферониндуцирующее действие, но при этом не поднимает уровень белка выше физиологической нормы.

Можно ли Ингавирин при ВИЧ, если он повышает чувствительность клеток к эндогенному интерферону (на момент лечения иммунная система работает в полную силу)? Препарат безрецептурного отпуска - безопасен в применении и не относится к иммуностимуляторам, которые истощают резервы.

Ингавирин при ВИЧ можно, потому что после его использования иммунная система, поборов вирус гриппа и др., еще в состоянии бороться с основной проблемой - вирусом иммунодефицита. Количество возбудителя в крови на фоне лечения не меняется.

Также средство индуцирует действие антибиотиков и способствует быстрому выздоровлению. Не рекомендуется принимать, если в данном случае это нецелесообразно - при легкой простуде.

Почему нельзя эхинацею при ВИЧ?

Здоровому человеку данный иммуностимулятор растительного происхождения назначают при первых признаках простуды, также используют в комплексной терапии инфекционных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей. Препарат стимулирует иммунокомпетентные клетки.

Можно ли принимать эхинацею при ВИЧ? Мнения специалистов разнятся, но хоть это и растительный препарат, использовать его при данной инфекции не рекомендуется - он ухудшает состояние больного. В инструкции данный пункт, запрещающий его применение, можно найти в противопоказаниях.

Мнения врачей разнятся, потому что эхинацею нельзя принимать при аутоиммунных заболеваниях, к которым СПИД не относится. Запрет приема при иммунодефицитном состоянии, скорее всего, носит предостерегающий характер.

Преднизолон и Тималин при ВИЧ-инфекции - лечение и профилактика осложнений

Тималин содержит полипептидные фракции, выделенные из вилочковой железы крупного рогатого скота. Препарат стимулирует клеточный иммунитет, а также способствует повышению количества Т-, В-лимфоцитов.

Показан при:

Воспалительных и гнойных процессах;
Иммунодефицитном состоянии;
Реабилитации после химиотерапии.

Тималин при ВИЧ можно только после консультации с врачом. Лекарственное средство работает как природный биостимулятор, поэтому применяется в целях профилактики осложнений инфекционных заболеваний, которые появляются на последней стадии СПИДа.

Можно ли применять Преднизолон при ВИЧ-инфекции? Данный препарат относится к группе грюкокортикостероидов и используется для уменьшения воспалительных процессов при некоторых оппортунистических инфекциях (пневмоцистной пневмонии или туберкулезном перикардите).

Преднизолон при ВИЧ-инфекции применяется в крайне тяжелых состояниях, когда риск его побочного действия ниже, чем от сопутствующих заболеваний. Учеными было установлено, что при его применении увеличивается риск возникновения саркомы Капоши, но иногда этот препарат может продлить жизнь пациента.

Ацикловир и некоторые антибиотики - лечение вирусных и бактериальных инфекций

Ацикловир при ВИЧ-инфекции эффективен в комплексной терапии на стадии СПИДа. Препарат нацелен на уничтожение вируса простого герпеса первого и второго типов. Поскольку организм не в состоянии бороться с возбудителями, поражающими кожу и слизистые оболочки, данное средство оказывает прямой противовирусный эффект.

Ацикловир при ВИЧ-инфекции - длительность приема составляет 5 дней (врач может продлить терапию до 10 суток). Взрослым необходимо принимать по 200 мг 5 раз в сутки (интервал днем - 4 часа, ночью - 8). Его назначают не только для лечения, но и с целью профилактики накожных высыпаний.

Можно ли принимать Амоксиклав при заболевании ВИЧ? Этот препарат содержит амоксициллин (антибиотик группы цефалоспорины) и клавулановую кислоту (для лучшего всасывания активного компонента). Применяют с целью профилактики пневмоцистной пневмонии, когда количество СД4 выше 200 клеток в мм 3 крови.

Если болен СПИДом, можно принимать Кларитромицин с целью профилактики распространения микобактериальных инфекций, заболеваний верхних и нижних дыхательных путей при количестве Т-клеток менее 100 в мм 3 крови.

Прием некоторых лекарственных средств

Часто при заболеваниях почек врачи назначают Канефрон - можно ли ВИЧ-инфицированным этот препарат? Поскольку он растительного происхождения, рекомендован к применению для профилактики осложнений, поскольку при СПИДе поражаются все системы органов - в том числе и выводящая, к которой относятся почки.

Можно ли принимать Урсосан при ВИЧ? В некоторых случаях нарушается отток желчи, страдает пищеварительная система, а пациентам с положительным ВИЧ-статусом крайне необходимо поступление в организм микроэлементов и витаминов извне. Также препарат оказывает местное иммуномодулирующее действие.

Можно ли принимать Отофаг с ВИЧ? Если в качестве осложнения воспалились ушные раковины, рекомендуется данный гель, в состав которого входит комплекс бактериофагов. Средство применяется для профилактики бактериальных инфекций в ушах и нормализует микрофлору.

Иммунная система человека защищает его от инфекций, от патологических микроорганизмов. Иммуноглобулины – это антитела, которые участвуют в местном иммунитете. Иммуноглобулины вырабатываются организмом в ответ на внедрение бактерий, вирусов, грибков, различных чужеродных агентов. С помощью анализа на уровень антител в крови диагностируются аутоиммунные заболевания, аллергические реакции и другие патологические процессы в организме.

В лаборатории Юсуповской больницы пациент может пройти исследования крови на определение антител к аллергенам, сдать иммунологические анализы на маркеры аутоиммунных заболеваний, пройти другие исследования, получить консультацию высококвалифицированного специалиста.

Иммуноглобулины A,M,G

Иммуноглобулины – это белковые молекулы, которые производятся В-лимфоцитами. Иммуноглобулины могут не только находиться в крови человека – они прикрепляются к поверхностям поврежденных, чужих организму клеток, которые распознают как чужеродных агентов. Иммунные антитела делятся на пять классов – IgA, IgG, IgM, IgD, IgE. В диагностических исследованиях наибольшее значение придается иммуноглобулинам IgG, IgA, IgM. Во время исследований определяется качественное и количественное их содержание. Первое определяет наличие инфекции в крови, второе исследование определяет уровень антител в крови больного. Для каждой инфекции существует определенная норма уровня антител в крови, некоторые инфекции не сопровождаются повышением уровня иммуноглобулинов.

С помощью анализа на содержание антител определяется инфекционное заражение на самой ранней стадии заболевания – это позволяет обеспечить полный контроль заболевания и эффективность диагностики. Иммуноглобулины относятся к местному, гуморальному иммунитету, который срабатывает позже, чем клеточный иммунитет. Клеточный иммунитет (Т-лимфоциты) первым начинает бороться с чужеродными агентами. Если борьба клеточного иммунитета недостаточно эффективна, организм подключает гуморальный иммунитет – увеличивается выработка иммуноглобулинов. Не всегда выработка иммуноглобулинов повышается из-за появления в крови белка инфекционного происхождения, во многих случаях этому способствуют другие причины:

резус или групповая несовместимость крови матери и плода.
аутоиммунное заболевание.
аллергическое заболевание.

Иммуноглобулины А (IgA) составляют около 15% белка сыворотки крови, участвуют в защите слизистых (желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, урогенитальных слизистых), защищают от патогенных агентов, токсинов.

Мнение эксперта

Пульмонолог-терапевт, кандидат медицинских наук, врач первой категории

Повышение иммуноглобулинов в крови чаще всего свидетельствует об ответе иммунной системы на инфекционное заражение. По анализу определяют стадию болезни и методы ее лечения. Однако, не всегда повышение иммуноглобулинов связано с инфекцией. Главная задача врачей - провести дифференциальную диагностику состояний и определить причину повышенных показателей антител. Информативность метода составляет 80-90%. Этот позволяет врачам с уверенностью ориентироваться на его результаты.

Диагностику концентрации иммуноглобулинов назначают терапевты, аллергологи, иммунологи, онкологи и другие врачи, подозревающие нарушение работы иммунной системы. Показатели иммуноглобулинов информативны при постановке различных диагнозов. В связи с этим увеличивается количество специалистов, в компетенции которых назначение данного обследования. Иммуноглобулины чаще назначаются в составе комплексной диагностики. По полученным результатам врачи Юсуповской больницы подбирают соответствующее лечение.

Иммуноглобулины M и G

Иммуноглобулины типа М (IgM) – самые крупные антитела из всех белковых молекул. Они не проникают через плацентарный барьер, не оказывают влияния на плод. Антитела этого типа находятся в сыворотке крови, составляют около 10% от всего белка. Иммуноглобулины М активизируются первыми при появлении в крови чужеродного агента и служат первым признаком инфекционных заболеваний, в том числе TORCH инфекций. Иммуноглобулины G (IgG) составляют около 75% всех антител в организме человека. Иммуноглобулины G проникают через плацентарный барьер, обеспечивают иммунитет новорожденного в течение нескольких месяцев после рождения. Антитела этого типа относятся к вторичному иммунному ответу, вырабатываются позже антител типа М, могут быть направлены на любой вид антигенов. Исследования на иммуноглобулины G проводятся для диагностики гепатита С, различных инфекционных заболеваний. Антитела G сохраняются в крови человека всю жизнь, служат защитой организма от многих инфекций.

Иммуноглобулины М типа являются маркером первичного инфицирования вирусом простого герпеса, показывают обострение или хроническое течение заболевания. Иммуноглобулин G при заражении герпесом начинает вырабатываться позже иммуноглобулина М, но сохраняется в крови больного всю оставшуюся жизнь. Иммуноглобулины М являются показателем ВИЧ-инфекции на ранней стадии заболевания при условии использования высокочувствительных тестов. Уровень иммуноглобулина М увеличивается в течение месяца после заражения, затем сохраняется не более месяца. Иммуноглобулин G при ВИЧ инфекции находится в крови несколько лет, служит основным показателем для диагностики ВИЧ-инфицирования.

Анализ на иммуноглобулины M и G

Анализы на иммуноглобулины M и G позволяют точно указать на наличие инфекционного или бактериального заражения. Проводятся следующие клинические исследования:

радиоиммунный анализ;
иммуноферментный анализ;
РПГА – реакция непрямой гемагглютинации;
РМП – реакция микропреципитации;
РИФ – реакция иммунофлюоресценции.

Все исследования служат для комплексного обнаружения антител и антигенов, вызвавших рост иммуноглобулинов. Существуют и другие методы диагностики заболеваний с помощью иммуноглобулинов. Гуморальный иммунитет - это процесс очень сложный, требующих обширных знаний по иммунологии и другим направлениям медицины. При обращении к врачу ницы вы можете проконсультироваться у опытного специалиста, пройти полное обследование и получить эффективное лечение. Записаться на прием к врачу можно по телефону Юсуповской больницы.

Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин.
Ингибиторы протеазы (ИП): атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир (практически не используют как ИП, применяют в качестве бустера, преимущественно из класса ИП), дарунавир.

Антиретровирусные лекарственные средства, дозы и схемы их применения

Препарат	Дозы и схема применения
Абакавир	300 мг 2 раза в сутки
Ампренавир	1200 мг 2 раза в сутки
Атазанавир	400 мг 1 раз в сутки
	300 мг атаназавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки
Дарунавир	600 мг дарунавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки
Диданозин	250 или 400 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы тела
Зидовудин	200 мг 3 раза в сутки
Индинавир	800 мг индинавира и 100 мг (или 200 мг) ритонавира 2 раза в сутки
	800 мг 3 раза в сутки
Ифавиренц	600 мг 1 раз в сутки
Ламивудин	150 мг 2 раза в сутки
Лопинавир/ритонавир	399 / 99.9 мг 2 раза в сутки
Невирапин	200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем 2 раза в сутки
Нелфинавир	750 мг 3 раза в сутки
	1250 мг 2 раза в сутки
Ритонавир	100 мг или 200 мг 2 раза в сутки (используют для бустирования других ингибиторов протеаз)
Саквинавир	1200 мг 3 раза в сутки
	1000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки
	1500 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки
	2000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира 1 раз в сутки
Ставудин	30 или 40 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы тела
Фосампренавир	1400 мг 2 раза в сутки
	700 мг фосампренавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки
	1400 мг фосампренавира и 200 мг ритонавира 1 раз в сутки
Энфувиртид	90 мг 2 раза в сутки (подкожно)
Этравирин	200 мг 2 раза в сутки

Факторы, учитываемые при решении вопроса о назначении антиретровирусных препаратов.

Степень иммунодефицита (оценивают на основании количества CD4-лимфоцитов).
Риск прогрессировать болезни (определяют при измерении вирусной нагрузки).
Готовность и желание пациента начать лечение.
Осведомлённость пациента о возможных побочных эффектах препаратов и об изменении качества жизни.
Выбор стартовой терапии для достижения стойкого вирусологического ответа и сохранение максимального выбора комбинаций препаратов для последующего использования.
Фармакоэкономическая целесообразность выбора различных схем ВААРТ.

Для начала лечения ВИЧ-инфекции существуют определённые показания.

Разработаны различные схемы употребления препаратов (схемы первого, второго и третьего ряда), составленные с учётом проведённых клинических исследований эффективности антиретровирусных лекарств.

Показания к проведению высокоактивной антиретровирусной терапии

Клиническая картина	Количество CD4+-лимфоцитов	Концентрация РНК ВИЧ в сыворотке
Наличие СПИД-индикаторных заболевании или тяжелых симптомов	Любое значение	Любое значение	Начинают или продолжают лечение
Бессимптомное течение	Количество CD4+-лимфоцитов превышает 350 клеток в 1 мкл	Значение вирусной нагрузки не превышает 100 000 копий/мл	Продолжают наблюдение за больным. ВААРТ не используют
	Количество CD4+-лимфоцитов превышает 350 клеток в 1 мкл	Значение вирусной нагрузки превышает 100 000 копий/мл	Необходимость назначения ВААРТ обсуждают коллегиально ВААРТ может быть рекомендована при быстром снижении CD4+-лимфоцитов (>50 клеток в 1 мкл в год), возрасте старше 55 лет или ко-инфекции ВИЧ/ВГС
	Число CD4+-лимфоцитов составляет 201-350 клеток в 1 мкл	Значение вирусной нагрузки не превышает 20 000 копий/мл
		Значение вирусной нагрузки превышает 20 000 копий; мл	ВААРТ показана
		Любое значение вирусной нагрузки
	Количество CD4-лимфоцитов не превышает 200 клеток в 1 мкл	Любой уровень вирусной нагрузки

Схемы лечения с использованием препаратов первого ряда

По одному препарату или комбинации из граф А и В (применяют предпочтительную категорию)
		Графа В
Схемы выбора	ННИОТ: ифавиренц	Зидовудин и ламивудин (или комбивир) Фосфазид и ламивудин Абакавир и ламивудин (или кивекса) - схема выбора при возможности скрининга на HW B-5701
	ИП: атазанавир и ритонавир
	ИП: лопинавир или ритонавир (2 раза в день)
	ИП: фосампренавир и ритонавир (2 раза в день)
Альтернативные схемы	ННИОТ: невирапин	Абакавир и ламивудин (или кивекса) Диданозин и ламивудин
	ИП: атазанавир
	ИП: фосампренавир
	ИП: фосампренавир и ритонавир (1 раз в день)
	ИП: лопинавир или ритонавир (1 раз в день)
Другие препараты, используемые иногда в терапии первого ряда	Нелфинавир	Ставудин и ламивудин
	Ритонавир и саквинавир
	Зидовудин, ламивудин и абакавир (или тризивир)
	Комбивир и абакавир
	Зидовудин и кивекса

Схемы терапии с использованием препаратов второго ряда (после оценки причин неудачи первой схемы лечения и проведения теста на резистентность вируса)

Схемы терапии с использованием препаратов третьего ряда (последующие неудачи ВААРТ)

Принцип подхода к лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией - пожизненное применение антиретровирусных препаратов.

Патогенетическая терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у ВИЧ-инфицированных пациентов

Лечение ВИЧ-инфекции должно сочетаться с терапией вторичных и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев лечение таких болезней имеет приоритет перед началом ВААРТ, поскольку тяжесть состояния пациента определяет наличие той или иной нозологии.

Цитомегаловирусная инфекция

Лечение манифестной цитомегаловирусной инфекции.

Проводят трёхнедельную терапию ганцикловиром (цимевеном) в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно медленно в течение часа.
Назначают валганцикловир (вальцит) в дозе 900 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 3 нед (менее предпочтительно).

Лечение и вторичная профилактика активной цитомегаловирусной инфекции.

Назначают цимевен в дозе 1 г 3 раза в сутки в течение 30 дней (энтерально).
Применяют вальцит по 900 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней (энтерально).
Проводят четырёхнедельную терапию цимевеном по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно в течение часа (менее предпочтительно).

Герпесная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 3-го типа (Varicella Zoster)

Назначают ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки (внутрь) или по 750-1000 мг 3 раза в сутки (внутривенно).
Применяют валацикловир по 1 г 3 раза в сутки (внутрь).
Используют фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (внутрь).

Пневмоцистная пневмония

Схема выбора.

Бисептол по 120 мг/кг в сутки в 4 приёма в течение 21 дня.

Альтернативные схемы.

Клиндамицин в дозе 600-900 мг внутривенно каждые 6-8 часов.
Клиндамицин в дозе 300-450 мг внутрь каждые шесть часов в сочетании с примахином (по 15-30 мг - кг) внутрь.

Первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии (при уровне CD4-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл): бисептол в дозе 480 мг 2 раза в сутки через день до повышения количества CD4-лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл и более.

Токсоплазмоз (чаще диагностируют церебральную форму)

Лечение токсоплазмоза начинают при малейшем подозрении на данное заболевание, не дожидаясь результатов обследования.

Схема выбора.

Назначают по 2 таблетки фансидара 2 раза в сутки в сочетании с лейковорином (по 25 мг) внутримышечно через день в течение 6 нед.

Альтернативные схемы.

Применяют бисептол по 60 мг/кг в сутки (в 2 приёма) в течение 6 нед.
Используют 5-фторурацил (в дозе 1.5 мг/кг в сутки внутрь) в сочетании с клиндамицином (по 1.8-2,4 г 2 раза в сутки внутрь или внутривенно) в течение 6 нед.
Назначают доксициклин (внутрь или внутривенно по 300-400 мг в сутки) в комбинации с кларитромицином (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки) или сульфадиазином (внутрь по 1000-1500 мг) каждые шесть часов в течение 1,5 мес.

Саркома Капоши

ВААРТ - основной метод, позволяющий предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения. При тяжёлой форме саркомы Капоши. протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, назначают проспидин в дозе 100 мг внутримышечно в течение 30 дней.

Кандидозный стоматит

Схема выбора.

Пастилки клотримазола (по 10 мг 5 раз в сутки) до исчезновения симптомов.

Альтернативные схемы.

Флуконазол по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.
Нистатин в дозе 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки до исчезновения симптомов.
Итраконазол (суспензия) по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.

Кандидозный эзофагит

Схема выбора.

Флуконазол в дозе 200 мг в сутки внутрь (до 800 мг в сутки) в течение 2-3 нед.

Альтернативные схемы.

Итраконазол в капсулах по 200 мг в сутки в течение 2-3 нед.
Редко, как правило при невозможности назначения другой схемы, используют амфотерицин В (в дозе 0,6 мг/кг в сутки внутривенно) в течение 10-14 дней.

Криптокковый менингит

Схема выбора.

Амфотерицин В (по 0,7 мг/кг в сутки внутривенно) в сочетании с 5-флуцитозином (внутрь по 100 мг/кг в сутки) в течение двух недель. Затем назначают флуконазол в дозе 400 мг в сутки в течение двух месяцев или до санации ликвора. Заключительный этап - поддерживающая терапия флуконазолом (по 200 мг в сутки) до повышения количества СD4+-лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл и более.

Альтернативные схемы.

Амфотерицин В (в дозе 0,7-1.0 мг/кг в сутки внутривенно) в течение двух недель. Затем применяют флуконазол (внутрь по 400 мг в сутки) в течение 8-10 недель.
Флуконазол (внутрь по 400-800 мг в сутки) в комбинации с 5-флуцитозином (внутрь по 100 мг/кг в сутки) в течение 6-10 недель.
Используют амбизом (по 4 мг/кг в сутки внутривенно) в течение двух недель. Затем применяют флуконазол (по 400 мг в сутки) в течение 8-10 недель.

Микобактериальная инфекция

При лечении микобактериозов, обнаруженных у ВИЧ-инфицированных пациентов, назначают стандартные препараты и используют обычные схемы дозирования.

Особенности терапии микобактериальной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов.

При уменьшении количества CD4+-лимфоцитов (менее 100 клеток в 1 мкл) пациентам назначают рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в неделю, поскольку более редкий приём препаратов приводит к формированию резистентности возбудителя. Длительность лечения определяют индивидуально.
При сильном снижении количества СD4+-лимфоцитов (меньше 100 клеток в 1 мкл) для терапии туберкулёза используют не менее четырёх препаратов в течение 2 мес; затем оставляют два препарата (их применяют в течение 4,5 мес). Если при анализе мокроты после 2 мес лечения получают положительные результаты, то терапию проводят в течение последующих 7 мес.
При обнаружении внелёгочных форм туберкулёза назначают стандартные схемы лечения туберкулёза лёгких. Исключение составляют милиарный туберкулёз, туберкулёз костей и суставов, туберкулёзный менингит (лечение проводят в течение 12 мес).
Нельзя одновременно начинать лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции вследствие наложения побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению режима приёма препаратов и вероятности парадоксальных реакций, связанных с восстановлением иммунной системы. ВААРТ и противотуберкулёзное лечение можно начинать одновременно при резком уменьшении СD4+-лимфоцитов до 50 клеток в 1 мкл (если пациент хорошо переносит противотуберкулёзную терапию).
Не рекомендуют при проведении противотуберкулёзной терапии использовать ИП и ННИОТ, за исключением ифавиренца, ритонавира и комбинации ритонавира и саквинавира.

Гепатит

Начальный этап противовирусной терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией представлен в таблице.

Начальные этапы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Количество CD4-лимфоцитов (клеток в мкл)	Принципы лечения ХГС и ВИЧ-инфекции
	ВААРТ целесообразно провести до начала лечения ХГС, учитывая высокий риск возникновения оппортунистических инфекций, а также возможность снижения числа СD4 _ -лимфоцитов на фоне интерферонотерапии
	При увеличении количества СD4+-лимфоцитов до 350 в 1 мкл и выше можно начинать лечение ХГС. в остальных случаях вопрос решают коллегиально Лечение вторичных заболеваний имеет приоритетное значение перед противовирусной терапией вирусного гепатита (вопрос лечения рассматривают позднее)
	Риск прогрессии инфекции невысок, и ВААРТ можно отсрочить Наиболее предпочтительно начать лечение ХГС

Назначение иммуноглобулинов больным ВИЧ-инфекцией можно рассматривать как патогенетическую терапию.

Показания к применению иммуноглобулинов.

Иммунодефицит (с заместительной целью).
Идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития (по 20 г белка в сутки).
Тяжёлые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующие заболевания.

Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов.

Иммуноглобулин человека нормальный (гамимун Н), иммуноглобулин IG VENA N I.V. Разовая доза составляет 25-50 мл (внутривенно капельно), производят от трёх до десяти инфузий. Повторное введение осуществляют только через 24 ч (или 48 ч или через 72 ч).
Октагам назначают по 200-400 мг кг (внутривенно) каждые 3-4 нед.

Медико-социальная экспертиза

При проведении медико-социальной экспертизы ВИЧ-инфицированных пациентов учитывают выраженность клинических признаков заболевания (стадию ВИЧ-инфекции). Социальные причины - невозможность дальнейшего выполнения работы (например, хирург, стоматолог, акушер-гинеколог, реаниматолог, медицинский персонал, производящий парентеральные манипуляции, работники станции переливания крови и заводов биомедицинских препаратов, в профессиональную обязанность которых входит приготовление препаратов для парентерального введения) - основание для определения стойкой утраты трудоспособности. В случае невозможности профессиональной переориентации указанных лиц может быть оформлена III группа инвалидности.

Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индивидуально, на основании тяжести и продолжительности различных клинических признаков, руководствуясь «Инструкцией о правилах экспертизы временной нетрудоспособности для застрахованных лиц», с последующими дополнениями и исправлениями.

Для определения степени стойкой утраты трудоспособности больных ВИЧ-инфекцией используют индекс Карновского.

Если индекс Карновского составляет 100-90%, то активность пациента полностью сохранена.
Способность пациента к напряжённой физической работе ограничена (может выполнять лёгкую работу) при значении индекса 80-70%.
Если величина индекса Карновского не превышает 60-30%. то пациент способен передвигаться и ухаживать за собой, но не может работать (лежит или сидит менее 50% периода бодрствования).
Ограничение способности ухаживать за собой, пациент лежит или сидит более 50% времени бодрствования - значение индекса составляет 40-30%.
Индекс Карновского не превышает 20-10%: при этом больной полностью обездвижен и не может ухаживать за собой.

В течение стадии первичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии II и III) трудоспособность пациентов полностью сохранена (индекс Карновского - 90-100%).

На стадии вторичных заболеваний (стадия IVA) трудоспособность больных также сохранена полностью (индекс Карновского - 90-100%). Вместе с тем у некоторых пациентов отмечают развитие стойких астенических расстройств и формирование психоорганического синдрома; это приводит к снижению способности к трудовой деятельности в полном объёме (индекс Карновского - 70-80%). В таком случае, учитывая характер профессиональной деятельности, рекомендуют оформить больному III группу инвалидности.

На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия IVB) отмечают учащение рецидивов вторичных заболеваний и возникает необходимость в госпитализации (неоднократно) большинства больных, что приводит к стойкой утрате трудоспособности (индекс Карновского - 50-80%). В таком случае пациента переводят на II или III группу инвалидности. Исключение составляют стойкие поражения периферической нервной системы с выраженными нарушениями двигательных функций (индекс Карновского составляет 10-40%). Пациенту оформляют I группу инвалидности.

На стадии вторичных заболеваний (стадия IVB) у всех больных обнаруживают стойкое нарушение трудоспособности (индекс Карновского - 10-50%). В зависимости от характера и тяжести поражений рекомендуют устанавливать I или II группу инвалидности.

Диспансеризация

С целью организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и для увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни, а также для проведения противоэпидемических мероприятий необходимо обеспечить максимальный охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных пациентов.

Все обследования ВИЧ-инфицированного пациента выполняют только после получения добровольного информированного согласия. Рекомендуют активно приглашать ВИЧ-инфицированных пациентов на периодические обследования, но при этом нельзя нарушать права людей на отказ от обследования и лечения. Пациент также имеет право на выбор медицинского учреждения.

Диспансеризацию ВИЧ-инфицированных пациентов проводят, руководствуясь нормативными документами.

Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных больных осуществляют в амбулаторно-поликлинических условиях по месту проживания либо в ЛПУ (для постоянного оказания медицинской помощи пациента прикрепляют, например, к поликлинике или госпиталю).

При постановке ВИЧ-инфицированного пациента на диспансерный учёт необходимо ознакомить его с алгоритмом и целью диспансерного наблюдения, графиком посещения лечащего врача и узких специалистов, возможностью выполнения лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо согласие пациента на проведение диспансерного наблюдения (или отказ от медицинской помощи) в письменном виде.

Мероприятия, проводимые при первичном обследовании

Осмотр лечащим врачом (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование).
Регистрация вторичных заболеваний, их динамики и течения.
Регистрация сопутствующих заболеваний.
Оценка качества жизни пациента (по шкале Карновского).
Рентгенография органов грудной клетки (если исследование не выполняли в течение последних шести месяцев).
УЗИ органов брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, поджелудочная железа) и почек.
Консультация офтальмолога (исследуют глазное дно).
Консультация оториноларинголога (исследуют остроту слуха и вестибулярную функцию).
Консультация невропатолога.
Консультация стоматолога.
Консультация гинеколога (для женщин).
Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ с помощью метода ИФА.
Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит: тромбоциты, эритроциты и лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
Биохимический анализ крови (креатинин и мочевина; активность АЛТ, ACT, ЩФ, ЛДГ, КФК, амилазы или липазы; билирубин и его фракции; глюкоза, общий белок и фракции).
Общий анализ мочи.
Определения маркёров вирусных гепатитов В,. С, дельта.
Серологический анализ - для обнаружения маркёров сифилиса, антител к цитомегаловирусу. токсоплазме, ВПГ, P. carinii.
Исследование кала на яйца глистов и простейших: посев для диагностики сальмонеллёза.
Проба с туберкулином.
Иммунологическое обследование (иммунный статус).
Определение концентрации РНК ВИЧ в сыворотке крови.

Повторные плановые обследования проводят для своевременного выявления показаний к назначению антиретровирусной терапии (или для её коррекции). Объём планового повторного обследования зависит от стадии болезни и уровня CD4-лимфоцитов.

Сроки диспансеризации

Консультации узких специалистов (стоматолог, офтальмолог, невролог) рекомендуют проводить раз в полгода, осмотр другими специалистами - по показаниям.

Исследование для обнаружения маркёров вирусного гепатита В и вирусного гепатита С и сифилиса выполняют также раз в полгода.

Рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости проводят раз в год (при увеличении количества СD4+-лимфоцитов больше 500 клеток в 1 мкл) или 2 раза в год (при снижении числа СD4+-лимфоцитов до 500 клеток в 1 мкл и менее).

Исследование головного мозга с помощью метода КТ или МРТ рекомендуют выполнять по показаниям при резком снижении количества CD4+-лимфоцитов (менее 200 клеток в 1 мкл).

Внеплановые обследования необходимо проводить при обнаружении любых признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции или при развитии сопутствующих заболеваний. По решению лечащего врача выполняют дополнительные исследования.

Важно знать!

У ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом наблюдаются необычные серологические реакции. В большинстве сообщений указывается на более высокие, чем ожидается, титры, однако также сообщалось о ложноотрицательных результатах и задержке проявления серореактивности.

Total: 0
Вконтакте0
Google+0
ОК0
Facebook0