Поскольку возраст женщин, которые планируют беременность, за последние двадцать лет значительно увеличился, впервые за многие годы как в научно-клинических, так и в популярных публикациях начала все громче звучать тема возрастного бесплодия. Все больше врачей, особенно занимающихся репродуктивной медициной, обсуждают эту тему активно и публично, не скрывая важные факты о функционировании женской репродуктивной системы и не навязывая еще не так давно модные мифы о том, что женщина может иметь собственных детей в любом возрасте, потому что в этом ей помогут клиники репродуктивной медицины. Возрастное бесплодие начинает постепенно доминировать среди всех видов бесплодия как у женщин, так и у мужчин, поскольку с прожитыми годами уменьшается количество и ухудшается качество половых клеток.

Как показывают наблюдения за состоянием здоровья людей в ряде стран (специальные регистры заболеваний), постепенно увеличивается количество спонтанных выкидышей в более молодом возрасте, что связывают с тем, что старение яичников начинается у современных женщин теперь раньше — приблизительно на 1,5-2 года по сравнению с женщинами прошлого столетия, несмотря на то, что возраст наступления климакса отодвинулся. Это объясняется тем, что одновремено произошел сдвиг сроков полового созревания и появления первой менструации — они тоже начинаются у нынешних девочек почти на 2 года раньше, чем у подростков 20-го века.

Доля рождения детей с синдромом Дауна и распространенными генетическими пороками развития тоже за последние 15 лет во многих достаточно богатых странах увеличилась, несмотря на практически обязательный пренатальный скрининг и прерывание беременности по медицинским показаниям. Эту тенденцию связывают с заметным увеличением среднего возраста беременных и рожающих женщин.

Тем не менее многие женщины по-прежнему хотят стать матерями даже в очень зрелом возрасте, несмотря на трудности, с которыми они могут столкнуться в ходе планирования и вынашивания беременности. Но шансы родить ребенка у женщин даже одной и той же возрастной категории могут быть совершенно разными.

Обращаясь к врачу за помощью после неудачных попыток зачатия или невынашивания беременности, многие женщины проходят тестирование для определения яичникового запаса, или яичникового резерва.

Что такое яичниковый резерв и почему он так важен?

• Каждая женщина получает свой запас половых клеток, или яйцеклеток, находящихся в маленьких пузырьках (фолликулах) яичников, еще в период своего развития в утробе матери .
• Этот запас постоянно уменьшается — половые клетки гибнут, и скорость их гибели то ускоряется, то замедляется в течение жизни женщины.
• Определены несколько волн ускоренной гибели яйцеклеток, самые заметные из которых выпадают на подростковый (период полового созревания) и предклимактерический возраст (с 37-38 лет до прекращения менструаций).

От чего зависит гибель яйцеклеток?

Это генетически обусловленный процесс, который не может регулироваться по желанию или зависеть от ощущений женщины. Однако весьма заметное негативное влияние на него оказывают следующие внешние факторы:

• хирургические вмешательства, которые проводились на яичниках и других органах малого таза, в том числе лапароскопии, приводящие к нарушению кровоснабжения яичников;
• прием и тем более злоупотребление медикаментами, стимулирующими созре вание половых клеток или же нарушающими микроциркуляцию крови в органах малого таза;
• радиация и химиотерапия;
• любое нарушение кровоснабжения и иннервации яичников и органов малого таза;
• вредные привычки, в первую очередь курение, которое приводит к нарушению микроциркуляции в тканях яичников.

Также к ускоренной гибели фолликулов приводят изменения в ряде генов (мутации), например FMR1. Эти мутации могут возникать спонтанно или передаваться по наследству.

Каждой женщине необходимо помнить следующее :

• потерянный яичниковый резерв не восстанавливается : что утеряно, то утеряно навсегда;
• в современной медицине не существует никакого лекарственного препарата и никакого метода, который бы позволил затормозить истощение яичникового запаса и скорость потери яйцеклеток, и наоборот, есть немало медикаментов, а также неправильных схем их применения, которые могут ускорить гибель яйцеклеток (например, частые перерывы в приеме гормональных контрацептивов);
• гормональные контрацептивы, как и гормональная заместительная терапия, не обеспечивают «отдых» яичников, не омолаживают их, не сохраняют и не увеличивают яичниковый резерв;
• вместе с потерей половых клеток, особенно под влиянием негативных внешних факторов, ухудшается качество яйцеклеток и увеличивается количество генных мутаций.

На созревание фолликула до момента овуляции уходит от 3 до 6 месяцев, иногда и больше, и только две последние недели этого процесса контролируются гормонами гипофиза — эндокринной железы в мозгу человека. При созревании одной яйцеклетки гибнет также около 70 фолликулов. При наличии других факторов, влияющих на темпы созревания яйцеклеток, в течение одного месяца женщина может потерять около 100 фолликулов.

Как можно оценить яичниковый резерв?

До сих пор не существует четкого определения понятия «яичниковый резерв», а также адекватных методов его оценки. Имеется несколько тестов и способов, но ни один из них не имеет доказанных преимуществ перед другими.

1. Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) , который непосредственно влияет на рост фолликулов на их финальной стадии развития. Уровень ФСГ зависит от уровня эстрадиола — женского полового гормона, вырабатываемого фолликулом, и ингибина В, особого вида белка, образующегося там же. Если фолликулы не растут, значит, уровень этих веществ низкий, поэтому автоматически повышается уровень ФСГ. Это называется негативной обратной связью. Поэтому повышенный уровень ФСГ (>18-20 МЕ/л) часто связывается с уменьшением яичникового запаса.

В репродуктивной медицине измерение уровня ФСГ чаще всего проводится для изучения ответной реакции яичников на их искусственную (медикаментозную) стимуляцию, что лучше помогает определить яичниковый резерв. При плохой ответной реакции на стимуляцию (заметным повышением уровня ФСГ) женщина имеет неблагоприятный прогноз в плане получения потомства, поэтому ей может быть предложено ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Одноразовое определение уровня ФСГ в крови (например только для оценки яичникового резерва) часто имеет ограниченное практическое значение, потому что он может меняться у каждой женщины из цикла в цикл и не отражать реальной картины. Поэтому обследование необходимо повторить еще несколько раз в течение полугода.

1. Антимюллеровый гормон (АМГ) — это белок, который вырабатывается маленькими фолликулами. Различают несколько стадий развития фолликула: от примордиальных до антральных, а дальше — доминантных. АМГ вырабатывается гранулярными клетками растущих фолликулов.

Ежегодно у женщины развивается от 20 до 150 растущих фолликулов размерами 0,05-2 мм, но обнаружить их доступными методами диагностики невозможно. Поэтому определяют АМГ, уровень которого часто связывают с количеством антральных фолликулов. До сих пор не известно, имеется ли взаимосвязь между уровнем этого гормона и количеством фолликулов размерами меньше 2 мм. Утверждение, что количество антральных фолликулов, или же уровень АМГ, отражает величину яичникового резерва, еще не признано достоверным. В течение всего цикла уровень АМГ почти не меняется.

Уровень АМГ не отражает величину шанса женщины забеременеть в будущем. Однако определение уровня АМГ используется в ходе лечения бесплодия, и низкие его показатели говорят об отсутствии положительной реакции яичников на лечение. С одной стороны, это может быть результатом неправильной терапии, в том числе вследствие неправильного диагноза. С другой стороны, это действительно может быть связано с истощением яичникового резерва.

1. С помощью УЗИ можно увидеть и подсчитать фолликулы размером 2-10 мм в двух яичниках. Подсчет антральных фолликулов (ПАФ) связан с уровнем АМГ. Половина этих фолликулов прекратит свой рост и затем погибнет, то есть произойдет их атрезия. УЗИ не позволяет определить, является ли фолликул растущим или атрезирующим — во время УЗИ все они выглядят одинаково. Проблема состоит и в том, что не существует четких рекомендаций, фолликулы каких размеров необходимо подсчитывать: по одним рекомендациям — 2-5 мм, по другим — 2-8 мм, по третьим — 2-10 мм. Такая пестрота рекомендаций может привести к ложным выводам и, соответственно, неправильной тактике лечения бесплодия.

Показатели подсчета антральных фолликулов имеют практическое значение для решения вопроса о стимуляции яичников и получении яйцеклеток, в том числе для ЭКО. Если показатели меньше 7, считается, что такие яичники ответят слабой реакцией на стимуляцию, а значит, прогноз неблагоприятный.

Пробная стимуляция яичников часто позволяет определить, чувствительны ли видимые фолликулы к ФСГ и реагируют ли на него ростом, то есть растущие это фолликулы или атрезирующие. При преобладании «умирающих» фолликулов стимуляция будет неэффективной.

В комбинации с АМГ подсчет антральных фолликулов уже имеет ограниченное прогностическое применение в отношении возможной беременности.

Определение уровня ингибина В для диагностики яичникового резерва себя не зарекомендовало из-за отсутствия прогностического значения.

Можно ли по уровню прогестерона определить яичниковый резерв у женщин, страдающих бесплодием? Если измерения проводить без определения уровня других гормонов, то такие результаты не будут иметь практического значения. Уровень прогестерона и эстрогена практически не зависит от возраста женщины вплоть до предклимактерического периода и климакса, поэтому не отражает состояние яичникового резерва. Также определение уровня прогестерона при подготовке женщин к ЭКО не имеет практического значения, особенно при определении яичникового резерва, поэтому проводится редко.

Несмотря на то, что существует несколько методов оценки яичникового запаса, все они, даже в комбинации друг с другом, не зарекомендовали себя как точные практические методы, имеющие прогностическое значение для оценки фертильности женщины. Однако результаты данного обследования все же должны учитываться — вместе с историей бесплодной пары, осмотрами мужчины и женщины и прочими анализами. Например, если у женщины высокий уровень ФСГ при низком уровне АМГ и ПАФ и при этом она в прошлом перенесла операцию на яичниках по удалению кист, то прогноз будет неблагоприятным.

Также учитывается возраст женщины — именно он может объяснить плохие показатели обследования. У молодых женщин такие показатели будут иметь меньшее прогностическое значение, чем у более зрелых. Подход к оценке ситуации всегда должен быть индивидуальным.

Пока ученые и врачи только ищут новые методы определения яичникового запаса и возможности пациенток иметь потомство, сейчас женщинам особенно важно знать, что нормальное функционирование яичников может быть нарушено в результате грубого и необоснованного вмешательства в их работу. Поэтому берегите яичники как зеницу ока, особенно у своих дочерей .

Овариальный резерв (фолликулярный запас, яичниковый резерв) – это количество яйцеклеток, заложенное генетически. Девочка при рождении имеет примерно 1 млн. яйцеклеток. К моменту полового созревания их остается около 300 тыс. Как только у девушки начинаются менструации, ежемесячно в ее организме созревает несколько фолликулов, но овулирует только доминантный. То есть всего одна яйцеклетка выходит из яичника, а остальные подвергаются обратному развитию. Этот процесс является естественным и позволяет зачать ребенка. С возрастом количество яйцеклеток, готовых к созреванию, уменьшается, т. е. наблюдается снижение овариального резерва. Далее речь пойдет о том, что это такое и как с этим бороться.

Снижение овариального резерва яичников – это сокращение числа яйцеклеток и ухудшение их качества. Естественное уменьшение фолликулярного запаса происходит после 35-38 лет, но существуют и другие причины этого явления.

Причинами снижения овариального резерва являются:

• возраст более 35 лет;
• гинекологические операции в анамнезе;
• генетическая склонность к ранней менопаузе;
• наркотическая или алкогольная зависимость;
• курение.

Признаки снижения овариального резерва до наступления менопаузы:

• нерегулярность менструаций;
• кровянистые выделения из влагалища между циклами;
• чувство, что бросает то в жар, то в холод;
• проблемы с зачатием в течение года при регулярной половой жизни без использования презервативов;
• повышенная утомляемость.

Увеличить низкий овариальный резерв нельзя. В течение жизни он постепенно «растрачивается». Наиболее «пригодные» для зачатия яйцеклетки созревают до 30-35 лет, однако считается, что фертильность женщины начинает снижаться после 30 лет. В норме менопауза наступает примерно к 50 годам, но способность забеременеть теряется раньше.

Небольшое количество яйцеклеток, потенциально готовых к оплодотворению, существенно уменьшает вероятность зачатия. Шансы забеременеть с применением ЭКО, при снижении фолликулярного резерва яичников, несколько выше, чем естественным путем. Заметной эффективностью обладает протокол Терамото. При существенном дефиците яйцеклеток рекомендуется воспользоваться услугами донора.

Оценка овариального резерва

Оценка запаса яичников должна проводиться у женщин старше 35 лет. По мере старения организма не только сокращается количество яйцеклеток, но и ухудшается их качество. Помимо всего прочего, снижается вероятность успешной имплантации эмбриона. Мужчинам старше 48 лет, желающим иметь детей, рекомендуется медико-генетическое консультирование.

Показания к оценке яичникового резерва:

• химиотерапия в прошлом;
• бесплодие неясной природы;
• если планируется применение репродуктивных технологий;
• при меноррагии в пременопаузе, когда принимается решение о терапии.

Целью любого ЭКО является выбор лучшего генетического материала и успешный перенос эмбриона. Для этого необходимо отобрать материал с запасом (9-13 фолликулов, а затем 7-11 ооцитов и 5-9 эмбрионов).

Комплексная оценка овариального резерва. Нажмите для увеличения

Анализы на гормоны для оценки овариального резерва

Многие женщины мечтают о том, чтобы фертильность у них была повышена. Рассчитать количество яйцеклеток, которыми располагает репродуктивная система пациентки, можно различными способами. Ниже описаны гормональные исследования, по результатам которых можно судить о качестве овариального резерва:

1. ФСГ в фолликулярную фазу. Во время менопаузы уровень этого гормона превышает 30 мМЕд/л. О хорошем овариальном резерве говорит показатель от 3 до 8 мМEд/л. Небольшое превышение нормы ФСГ при постоянном менструальном цикле нередко указывает на понижение фолликулярного запаса и встречается за 5-6 лет до климакса. После 35 лет концентрация гормона более 10 мМед/л в первую фазу цикла чаще всего гарантирует недостаточную реакцию на стимуляцию. Существенные колебания ФСГ указывают на сокращение фолликулярного запаса. Недостаточная реакция на стимуляцию часто отмечается при небольшом количестве лютеинизирующего гормона на третий день цикла (далее – ДЦ).
2. Эстрадиол. Если он составляет более 250 пг/мл, то это указывает на недостаток яичникового запаса (даже когда ФСГ находится в пределах нормы). Пациентки в возрасте 38-42 лет, у которых содержание эстрадиола на третий ДЦ (день цикла) составляет менее 80 пг/мл, могут рассчитывать на благополучный исход лечения.
3. Ингибин В. Количество этого гормона определяется на третий ДЦ и позволяет прогнозировать результат стимуляции овуляции. Небольшой показатель ингибина В провоцирует ранее повышение содержания ФСГ и недостаточный ответ на стимуляцию.
4. Антимюллеровый гормон (АМГ). Если его количество ниже нормы, то это означает, что у пациентки осталось немного яйцеклеток и реакция на стимуляцию будет недостаточной. Уровень АМГ обязательно определяют перед ЭКО (нормальными считаются значения от 1,2 до 5 нг/мл). Содержание гормона в крови ниже 0,8 нг/мл указывает на небольшой шанс успешной беременности, однако возможность зачать ребенка с использованием донорской яйцеклетки сохраняется.

УЗ-критерии овариального резерва яичников. Нажмите для увеличения

Динамические исследования и УЗИ для оценки фолликулярного запаса

Описание динамических исследований:

1. Тест с КЦ, при котором измеряется количество ФСГ на третий или десятый ДЦ, после приема 100 мг кломифена цитрата — с пятого по девятый ДЦ. Чрезмерное количество ФСГ на 10 ДЦ свидетельствует о негативной пробе и, скорее всего, говорит о сокращении фолликулярного запаса.
2. Тест с применением аГн-Рг, при котором эстрадиол определяется на второй ДЦ, а потом – на третий день после введения аГн-РГ, либо выявляется рост ФСГ спустя два часа после инъекционного введения препарата, указанного выше. Прирост количества эстрадиола в ответ на повышение уровня ФСГ, обусловленного введением аНг-РГ, дает возможность предвидеть итоги стимуляции суперовуляции.

Цели проведения УЗИ:

1. Оценка объема яичника и численности (по мере старения организма наблюдается уменьшение размеров придатков) на 2-3 ДЦ. Об овариальном старении, которое иногда происходит до повышения уровня ФСГ, говорит небольшое число антральных фолликулов и маленький овариальный объем.
2. Анализ кровотока в стромальных артериях. Существует прямая взаимосвязь между скоростью кровотока и числом фолликулов, полученных в результате ЭКО.

Что делать при снижении фолликулярного запаса

Как повысить овариальный резерв? К сожалению, сделать это никак нельзя. Если количество яйцеклеток, которыми располагает организм, мало, то и стимуляция овуляции вряд ли принесет результат. Правда, можно воспользоваться методом ЭКО. Пациенткам старше 38-40 лет нередко приходится прибегать к этой процедуре, т. к. она дает неплохие шансы на эффективное оплодотворение. Важно определить овариальный резерв яичников после 40 лет. Женщина, забеременевшая в таком возрасте путем ЭКО, легко может столкнуться с хромосомными отклонениями у плода и выкидышем. Чтобы увеличить вероятность наступления беременности и уменьшить риск ее неблагоприятного исхода, пациентке может быть рекомендовано использование донорской яйцеклетки.

Последствия сниженного овариального резерва дают знать о себе. У женщин, с недостаточным количеством яйцеклеток, яичники перестают функционировать быстрее, чем в популяции, что влечет за собой проблемы, обусловленные недостатком эстрогенов, (обменно-трофические нарушения, повышение вероятности развития заболеваний сердца и сосудов и т. д.).

Овариальный резерв - запас яйцеклеток в яичниках женщины. Альтернативные названия - фолликулярный запас, яичниковый резерв. Этот запас женских репродуктивных клеток закладывается на генетическом уровне. От количества этих клеток зависит, какова вероятность удачной беременности: чем их больше, тем выше шансы. Снижение овариального резерва говорит о том, что не за горами менопауза.

У эмбриона женского пола яйцеклетки закладываются еще во время пребывания в материнской утробе. На момент рождения их количество может достигать нескольких миллионов! Основной процент женских клеток так и останется в стадии «зачатка», не развиваясь в дальнейшем. К моменту половой зрелости у девушки в запасе имеется лишь небольшая часть от общего числа яйцеклеток (приблизительно около 300 000).

«Невостребованные» яйцеклетки каждый месяц гибнут, этот процесс считается естественным. К моменту, когда женщина взрослеет и уже готова стать матерью, у нее остается всего около 500 развитых фолликулов.

Каждый месяц в женском организме увеличиваются фолликулы. Это происходит потому, что «живущие» в них яйцеклетки растут и просятся «на свободу», то есть к оплодотворению. Но, как правило, своей цели достигают одна-две женские клетки. В таких случаях диагностируется беременность.

Почему снижается резерв

Со временем происходит постепенное снижение овариального резерва. Качественные показатели яйцеклеток и способность к зачатию при этом снижаются. Происходит это по нескольким причинам:

• перенесенные операции на яичниках (удаление кист или миомы, эндометриоз);
• злоупотребление вредными привычками (курение, алкоголь, прием наркотиков);
• проблемы генетического характера (низкий овариальный резерв обусловлен наследственным фактором);
• сбои в работе эндокринной системы;
• дисбактериоз кишечника;
• долгое воздержание от интимной близости;
• лучевая или химиотерапия в прошлом;
• возрастные особенности (после 35 лет).

В случае низкого овариального резерва женский организм вырабатывает очень мало полноценных, готовых к оплодотворению клеток. Параллельно снижается шанс на зачатие и повышается риск патологий развития эмбриона.

Основная причина снижения качества работы фолликулов - это, конечно, возрастные показатели конкретной женщины. Больше всего шансов на скорое зачатие и успешную беременность имеют молодые женщины до 25 лет. Но и в этом возрасте выход яйцеклетки происходит не каждый цикл. После 30 лет фертильность женщины (способность зачать) снижается. К наступлению составляет около 5%. Другими словами, овариальный резерв женского организма каждый год неумолимо снижается.

Зачем высчитывать количество фолликулов

Потребность в определении овариального резерва возникает в таких случаях.

• Терапия бесплодия. Если наблюдается снижение овариального резерва, тратить драгоценное время на осмотры и лечение бессмысленно. Поскольку с течением времени шансы на зачатие снижаются, некоторым женщинам уже через несколько лет будет поздно беременеть даже с помощью высоких медицинских технологий. Самый лучший выход для женщины с пониженным овариальным резервом - настраивать себя на процедуру ЭКО.
• Возраст пациентки. Оценка показана женщинам от 35 лет.
• Курящим женщинам также стоит пройти эту процедуру.
• Наличие в анамнезе травмы или повреждения яичника. Это могло произойти по причине инфекции, перенесенной операции или воспалительных заболеваний.
• Женщинам, страдающим от необъяснимого бесплодия, нужно пройти оценку овариального резерва независимо от возрастных показателей пациентки.
• Женщинам, в прошлом перенесшим лучевую или химиотерапию.
• Перевязка маточной трубы также является показанием к процедуре.

Как оценить овариальный резерв: список обследований

По уровню ФСГ в организме

Определение показателей фолликулосодержащего гормона (ФСГ). Такой анализ обычно проводится в первой фазе менструального цикла (обычно в самом начале). Норма – 3-8 МЕ/л. Если содержание ФСГ высокое - более 10-15 МЕ/л, вероятность выхода яйцеклетки очень мала. Но для получения более достоверного результата нужно наблюдать за состоянием ФСГ в динамике. Если его показатели от цикла к циклу относительно стабильные, это может быть признаком хорошего овариального резерва.

По уровню ингибина В в организме

Уровень ингибина В удобно определять на 2-3 дни цикла. Ингибин В выделяют женские фолликулы. Он снижает показатели ФГС. Нормой считается показатели ингибина в женском организме от 23 до 257 пг/мл. Низкие показатели Ингибина В говорят о снижении количества фолликулов.

По уровню антимюллерова гормона в крови

АМГ можно сдавать практически в любой день цикла. Этот гормон вырабатывается лишь в малых фолликулах, как правило, их размеры не превышают 8 мм. Нормой считаются показатели 1-3 пг/мл. Более низкие цифры указывают на пониженное содержание фолликулов в яичнике. Высокие показатели могут означать поликистоз яичников.

Исследования АМГ особенно популярны в современной медицине. По уровневым показателям данного гормона можно не только оценить овариальный резерв, но и сделать прогнозы относительно наступления беременности. Также с помощью этих данных можно с большой достоверностью определить возраст вступления женщины в период менопаузы.

Ультразвуковое исследование

Во время трансвагинального обследования врач подсчитывает количество антральных (мелких) фолликулов размером до 8 мм в каждом из яичников. Эта процедура проводится в 1-4 дни менструального цикла. Нормой для зачатия считается количество малых фолликулов от 11 до 25. Пониженное количество говорит о снижении овариального резерва.

Количество фолликулов поможет определить, какое время женщина окажется фертильной (способной к зачатию). Когда в яичнике насчитывается до 20 фолликулов, женщина способна зачать на протяжении еще 15 лет, и войдет в стадию менопаузы примерно через 25 лет.

Если фолликулов коло 15, это указывает на то, что женская фертильность продлится еще 9 лет, а через 18 менструации прекратятся вовсе. 10 фолликулов позволят беременеть еще 4 года, а менопауза наступит спустя 13. Наконец, если фолликулов в яичнике 5 или меньше, у женщины вероятнее всего уже наблюдается физиологическое бесплодие и ожидать окончания менструаций можно через 6-7 лет.

В ходе УЗИ оценивается также объем яичника (его толщина, ширина, длина). Эти цифры тоже имеют значение для оценки репродуктивных возможностей женщины. Объем менее 8 кубических сантиметров говорит о сниженном резерве.

Непосредственно перед исследованием женщине нужно обратить внимание на некоторые рекомендации:

• В случае если женщина страдает заболеванием в острой форме, исследование стоит отложить до полного выздоровления;
• Примерно за три дня нужно отказаться от интенсивных физических нагрузок;
• Курящим женщинам нужно отказаться от сигареты минимум за час перед процедурой.

Можно ли повысить фолликулярный запас

Но, может быть, никогда не поздно его повысить?

— К сожалению это очень сомнительно, — считает акушер-гинеколог, врач вышей категории, кандидат медицинских наук, . — Зависит во многом от конкретной ситуации. Если нарушение связано с необратимыми изменениями (возраст, операции, тяжелое воспаление в анамнезе), то вряд ли что-то удастся изменить.

Многие женщины задаются вопросом, как повысить сниженный овариальный резерв. К сожалению, во многих случаях сделать это невозможно. Ни народная медицина, ни медикаментозные препараты, ни хирургическое вмешательство не способны повысить овариальный запас, заложенный еще до рождения. Когда количество яйцеклеток мало, стимулирование овуляции, как правило, малоэффективна. Кроме того, стимулируя яичники для выхода большего количества яйцеклеток, велик риск негативных последствий. Такие процедуры истощают яичник и могут привести к нарушениям его работы в дальнейшем. Поэтому прибегать к такой манипуляции стоит только при бесплодии.

Если женщина все же решилась на стимуляцию яичников, врач может предложить ей сделать это такими способами:

• Медикаментозный. Пием препаратов - индукторов овуляции.
• Стимуляция народными средствами. Прием отваров на основе целебных трав
• Витаминотерапия
• Дополнительные способы стимуляции (гомеопатия, иглоукалывание и т.д.).

Женщине, планирующей зачатие или борющейся с бесплодием, рекомендуется получить информацию о том, в каком состоянии находится фолликулярный запас яичников. Особенно актуальным этот момент станет для женщин после 35 лет. При этом партнеру важно сделать спермограмму — сдать семенную жидкость на специальный анализ. Эти процедуры существенно повысят шансы на успешную беременность женщинам среднего возраста.

Опускать руки не стоит, даже в том случае, когда запас фолликулов истощен окончательно. Тогда пара может позаимствовать здоровую яйцеклетку у молодой женщины-донора и осуществить свою мечту о ребенке.

Овариальный резерв яичников

Овариальный резерв яичников

Под овариальным резервом яичников понимают функциональный резерв, который определяет способность яичников к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой.

Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от многих факторов, влияющих как на количественные параметры фолликулярного аппарата, так и на регуляцию фолликулогенеза.

Таким образом, овариальный резерв является важнейшей составляющей репродуктивного потенциала женщины.

Оценка овариального резерва

1. концентрация ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла);
2. АМГ (анитмюллеров гормон) в крови (сдаётся на любой день менструального цикла);
3. число фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре) и общий объем яичников – во время процедуры УЗИ;
4. ингибин В в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла).

Выделяют следующие клинические значимые границы концентрации ФСГ, определяющие характер ответа на ФСГ-содержащие препараты:

• 3-8 МЕ/л – норма: предполагается хороший ответ на стимуляцию;
• 8-10 МЕ/л – ответ может колебаться от нормального до умеренно сниженного;
• 10-12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный ответ на стимуляцию;
• 12-17 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию и низкая частота наступления беременности;
• Больше 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию.

Также практически значимым маркером фолликулярного резерва, является определяемое с помощью УЗИ на 2-3 день менструального цикла число фолликулов до 10 мм в диаметре:

до 5 фолликулов – предполагается «бедный ответ» на стимуляцию, высокий риск отмены цикла стимуляции;

От 5-7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая и курсовая доза ФСГ;

8-12 фолликулов – умеренный ответ, умеренные стартовые и курсовые дозы ФСГ для стимуляции;

13-20 фолликулов – хороший ответ на небольшие стартовые и курсовые дозы ФСГ, умеренный риск СГЯ;

Более 20 фолликулов – чрезмерный ответ, высокий риск СГЯ (синдром гиперстимуляции яичников).

Ингибин В – гормон, у женщин синтезируется в гранулезных клетках, растущих антральных фолликулов, у мужчин – в семенных канальцах яичка (клетках Сертоли). Ингибин В подавляет секрецию ФСГ. В репродуктивном периоде во время фолликулярной фазы цикла уровни ингибина В и ФСГ обратно пропорциональны.

Таким образом, уровень ингибина В отражает состояние овариального резерва, что позволяет использовать показатель для прогнозирования характера ответной реакции (адекватная или ослабленная) яичников на гонадотропины.

Антимюллеров гормон (АМГ) является представителем трансформирующих факторов роста и у млекопитающих играет важную роль в эмбриогенезе особи мужского пола. Он продуцируется клетками Сертоли и вызывает регресс органов мюллерова протока (маточных труб, матки и верхней части влагалища). У женщин АМГ вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах (менее 4 мм), в фолликулах большего размера продукция гормона резко снижается и почти не определяется при достижении фолликулом размера 8 мм и более. Если ингибин В и эстрадиол являются ФСГ-зависимыми по принципу отрицательной обратной связи, то продукция АМГ не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течение менструального цикла.

Норма АМГ – от 1,0 до 2,5 нг/мл.

Слабый («бедный») ответ на стимуляцию

Проблема слабого ответа («бедного ответа») яичников на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО у женщин репродуктивного возраста волнует специалистов на протяжении длительного времени. Актуальность данной проблемы обусловлена, прежде всего, увеличением числа женщин старшего репродуктивного возраста (после 35-38 лет), обращающихся в центры ЭКО с целью лечения бесплодия. Доля таких пациенток составляет – 40 %.

«Бедный (низкий, плохой) ответ» – это недостаточная реакция яичников на введение даже больших доз (более 300МЕ/сут) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции применяемых циклах программы ЭКО, не удается обеспечить роста и созревания более 3 фолликулов.

Яичники являются не только органом, в котором образуются половые гормоны, но и «банком» пула (запаса) фолликулов. Ведущим прогностическим признаком при оценке их функционального состояния и критерием успешного лечения бесплодия является способность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами (ГТ) созреванием адекватного числа фолликулов. Этот ответ со стороны яичника отражает так называемый «овариальный резерв», который в основном зависит от исходной величины пула примордиальных фолликулов.

Пул ооцитов в процессе жизни женщины не восполняется и является индивидуальной величиной, достигающей пика к 3-4-му месяцу гестации (около 7 миллионов). Затем происходит сокращение количества фолликулов вследствие процессов апоптоза (гибели) от 1 миллиона при рождении девочки до 250 000-300 000 в период менархе (к началу первой менструации).

Процесс «истощения» фолликулярного аппарата происходит постоянно, усиливаясь к концу репродуктивного периода – после 37 лет (т.е. за 10 и более лет до наступления менопаузы). К этому моменту в яичниках остается примерно 25 000 фолликулов, а к перименопаузе – всего около 1 000. Лишь 300-400 фолликулов овулируют от момента менархе до наступления менопаузы, остальные подвергаются атрезии (исчезновению).

Гормонально-независимый этап развития фолликула длится от 180 до 300 суток. Развитие фолликулов на этом этапе обеспечивается внутрияичниковыми факторами; количество «проснувшихся» фолликулов, а также доля фолликулов, подвергающихся атрезии, не зависят от индукторов овуляции и уровня гонадотропинов в крови.

Ооциты из начавшего роста пула 30-300 фолликулов обречены либо на атрезию, либо на овуляцию. Механизмы атрезии и апоптоза обеспечивают выживание наиболее перспективных фолликулов и, возможно, селекцию генетически здоровых ооцитов.

По достижении частью фолликулов определенных размеров начинается гормонально-зависимая фаза. Происходит селекция и рост доминантного фолликула, что зависит от концентрации гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и многих внутрияичниковых регулирующих субстанций.

Таким образом, расход запаса фолликулов и ооцитов происходит по законам внутрияичниковой регуляции и не зависит от применения индукторов овуляции.

Индукторы овуляции влияют на уже зреющие фолликулы, дошедшие до стадии селективных, не затрагивая примордиальных. Индукторы овуляции не способствуют истощению фолликулярного резерва, снижению фертильности, приближению возраста менопаузы.

Не подлежит сомнению, что в программе ЭКО лишь большое число получаемых фолликулов (8-12) и, как следствие, ооцитов (6-10) и эмбрионов (5-8) позволяет отобрать для переноса наилучшие по качеству эмбрионы, соответствующие классу А (или хотя бы классу В). У пациенток с «бедным ответом», при общем числе получаемых эмбрионов эта задача становится фактически неразрешимой.

На практике это приводит к тому, что приходится использовать для переноса эмбрионы, не выбранные в качестве лучших, а «те, что есть» или вообще прервать лечебный цикл при наличии в них очевидных дефектов раннего эмбриогенеза.

При слабом («бедном») ответе отбор ооцитов и эмбрионов основывается не на показателе их качества, а лишь на характеристике жизнеспособности, что снижает эффективность лечения.

Старение как причина снижения репродуктивного потенциала и как фактор риска «бедного ответа» в программе ЭКО

В биологическом отношении старение универсально и неизбежно. Скорость процессов старения репродуктивной системы определяется взаимодействием между генетическими факторами и многообразными влияниями окружающей среды.

Окончательному угасанию репродуктивной функции, т.е. менопаузе, предшествует поздний репродуктивный период, в котором отмечается прогрессирующее снижение функции яичников. Его характерными особенностями являются увеличение частоты ановуляторных циклов, изменение длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации.

Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, приблизительно в 50 лет, а способность к зачатию исчезает у женщин гораздо раньше – в среднем после 40 лет.

Причины «бедного ответа» не связанные с возрастом

У молодых женщин функция яичников может быть потеряна вследствие преждевременного истощения (недостаточности) яичников, их оперативного удаления или обширной двухсторонней резекции, приведшей к развитию посткастрационного синдрома.

Основные причины развития преждевременной недостаточности яичников без хирургического вмешательства:

• Наличие врожденной дисгенезии гонад, которая обычно связана с синдромом Шерешевского-Тернера;
• Аутоиммунная агрессия против антигенов яичника;
• Ферментативные дефекты;
• Генетические дефекты;
• Химиолучевая и другая гонадотоксичная терапия.

Развитие в последние годы технологий криоконсервации ооцитов позволяет обеспечивать сохранение генетического материала для дальнейшего деторождения.

Овариальный резерв (яичниковый резерв, фолликулярный запас) - генетически заложеный запас яйцеклеток в яичниках женщины при отсутствии в ее репродуктивной системе патологических изменений. Яйцеклетки закладываются еще внутриутробно у эмбриона - девочки и к моменту рождения их около 1 миллиона. С наступлением половой зрелости у девушки остается в яичниках около 300 000 яйцеклеток. С каждым месячным циклом созревает несколько фолликулов с яйцеклетками, но овулирует только домининтный фолликул с вызревшей яйцеклеткой, остальные гибнут и это естественный процесс.

За всю жизнь у женщины вызревает только около 300 фолликулов с яйцеклетками. Увеличить фолликулярный запас женщины никаким образом нельзя, ее клетки постоянно тратятся на протяжении всей жизни независимо от количества рожденных ею детей, и самые лучшие образуются в молодом возрасте до 30 - 35 лет.

Снижение овариального резерва

Сниженный овариальный резерв означает уменьшение количества яйцеклеток и ухудшение их качества. Овариальный резерв может снижаться вследствие операций на яичниках, проведения противоопухолевой химиотерапии, радиоактивного облучения, а также с возрастом женщины (после 38 лет).

При низком овариальном резерве (малое количество способных к росту и развитию яйцеклеток и фолликулов в яичниках) даже при проведении стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО (эко короткий протокол)необходимое большое количество яйцеклеток (от 10 до 20 шт.) не может быть получено. При этом вероятность оплодотворения, нормальное развитие эмбриона и его имплантация снижаются. Получение большого количества яйцеклеток в цикле ЭКО необходимо, т.к. не все яйцеклетки бывают качественными, смогут оплодотвориться и хорошо развиваться.

У женщин старше 35 лет нужно обязательно проводить оценку овариального резерва. С возрастом и количество и качество яйцеклеток ухудшается. Возраст мужчин не так сильно влияет на исход лечения бесплодия, но мужчинам старше 48 лет рекомендуется пройти медико-генетическое консультирование.

Овариальный резерв у женщин старше 40 лет

Искусственные инсеминации у женщин после 38 лет не являются эффективными, предпочтительее процедура ЭКО , которая дает более высокий шанс на беременность. Крайне важно определить овариальный резерв у женщин старше 40 лет. Беременности, полученные путем ЭКО со своими яйцеклетками у этой группы женщин чаще имеют неблагоприятные исходы (хромосомные нарушения, выкидыши). В таких случаях врачи рекомендуют использовать донорские яйцеклетки молодых женщин (до 35 лет). Этот метод позволяет повысить вероятность наступления беременности в цикле ЭКО до 60-70%, также увеличивается способность к имплантации и вынашиваемость плода.

Исследования овариального резерва

• Проба с Кломифен цитратом . Кломифен цитрат блокирует эстрогеновые рецепторы гипоталамуса, оказывающего, в свою очередь, стимулирующее воздействие на продукцию гипофизом ФСГ и ЛГ. Последние инициируют рост фолликулов в яичниках. Сначала определяют концентрацию ФСГ и эстрадиола на 3 день цикла. Затем назначается кломифен цитрат в дозе 100 мг ежедневно, с 5 по 9 день цикла. На 10 день цикла вновь измеряются концентрации ФСГ и эстрадиола. Высокий уровень ФСГ на 10 день цикла свидетельствует о низком овариальном резерве. При неадекватном ответе на пробу с Кломифен цитратом вероятность беременности в циклах ЭКО не превышает 10%, в сравнении с 45% при нормальном ответе. Около 10% всех пациенток с бесплодием дают неадекватную реакцию на терапию Кломифен цитратом.
• Проба со стимуляцией агонистами гонадотропин-рилизинг гормона для выявления колебаний содержания эстрадиола на 2-й и 3-й дни цикла, следующие за введением агониста ГНРГ. Варианты результатов пробы:

1. Увеличение содержания эстрадиола Е2 и снижение его к 4 дню цикла;
2. Запоздалое повышение концентрации Е2 и снижение ее к 6 дню цикла;
3. Постоянное повышение концентрации Е2;
4. Отсутствие колебаний в концентрации Е2 после назначения агониста ГНРГ.

Вероятность беременности значительно отличается и составляет соответственно 46%, 38%, 16% и 6%. Проба с агонистами ГНРГ считается более точной по сравнению с измерением концентрации ФСГ.

Таким образом, сегодня существуют несколько способов определения биологического и функционального возраста яичников. Эти способы помогают прогнозировать исходы лечения бесплодия методом ЭКО . Также необходимо учитывать, что сниженные показатели овариального резерва могут быть результатом воспалительных, инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Поэтому пробы необходимо повторять в течение нескольких месяцев, особенно у женщин молодого возраста, чтобы окончательно убедиться в достоверности результатов. При сохраняющихся низких показателях овариального резерва можно воспользоваться донорскими яйцеклетками в цикле ЭКО, что позволяет достичь беременности и родить здорового ребенка.