Сестринский диагноз (проблема пациента) - это описание настоящего или потенциального дефицита самоухода, вызванного нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека в связи с состоянием его здоровья. Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и преодоление.
С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения.
1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).
2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).
Как правильно сформулировать сестринский диагноз?
Для этого необходимо проанализировать данные, собранные сестрой на первом этапе сестринского процесса.
Схема анализа данных, полученных при проведении сестринского обследования:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено. Для этого необходимо сопоставить по каждой из 10-ти потребностей обычную способность самоухода и способность самоухода в данный момент, выявляя имеющийся или потенциальный дефицит самоухода.
2. Следует выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности, например, заболевание или травма, лечение, окружающая среда, в том числе обстановка стационара, личные обстоятельства (семейные или профессиональные).
3. Следующий шаг - необходимо выявить настоящие и потенциальные возможности пациента в удовлетворении тех или иных потребностей, что для него является посильным, а что непосильным сейчас, в ближайшем и отдаленном будущем. Это даёт направление для сестринского вмешательства. Сестра должна четко представлять себе, будут ли с течением времени возможности самоухода для ее пациента расширяться (к примеру, после несложной операции) или, наоборот, сужаться, становиться все более ограниченными (у стариков, инкурабельных пациентов).
Например:
| Потребность | Обычная способность самоухода | Способность самоухода в данный момент | Сестринский диагноз (дефицит самоухода) |
| СОН | Привык спать на низкой подушке | В положении лёжа усиливается одышка | Не может спать в горизонтальном положении из-за усиления одышки |
| ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | Т = 36,6° С | Т=37,9° С, озноб. С собой нет тёплой одежды. | У пациента озноб из-за лихорадки |
| ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | Принимал душ ежедневно | Неприятный запах от тела и изо рта, врачом назначен постельный режим | Не может осуществлять мероприятия личной гигиены из-за необходимости соблюдения постельного режима |
| ЕСТЬ, ПИТЬ | Не испытывал затруднений | Не удерживает и проливает пищу из-за тремора кистей рук | Не может принимать пищу самостоятельно из-за тремора |
| ДЫШАТЬ | Нет трудностей с дыханием, небольшая одышка при подъёме на третий этаж. Курит 8-10 папирос в день | Без изменений. Курит тайком в постели, часто роняет папиросы. | 1.Не знает, что курение ухудшает течение его заболевания. 2.Риск несчастного случая (ожоги, пожароопасная ситуация). |
Для правильной формулировки сестринского диагноза могут помочь следующие вопросы:
1. Отражает ли эта проблема дефицит самоухода?
Например, желтуха, являясь проблемой здоровья пациента, не является сестринским диагнозом, так как не отражает дефицит самоухода у пациента.
2. Поддаётся ли эта проблема коррекции или устранению приёмами сестринской помощи?
Например, одышка у пациента, являясь проблемой здоровья и затрудняя самоуход, не является сестринским диагнозом, так как не поддаётся коррекции методами сестринского вмешательства.
3. Является ли выбранная Вами формулировка ясной и конкретной, понятной пациенту? Например, дискомфорт - не сестринский диагноз, так как непонятно, в чём именно состоит проблема пациента.
4. Может ли выбранная Вами формулировка сестринского диагноза служить базой для планирования сестринской помощи? Из формулировки сестринского диагноза должно вытекать направление сестринского вмешательства. Например, лихорадка - не сестринский диагноз, так как непонятно, имеет ли место дефицит самоухода и каким именно должен быть характер сестринского вмешательства. Правильнее: пациент не понимает необходимости пить больше жидкости при лихорадке, пациент не может самостоятельно сменить влажное бельё, пациент может получить травму из- за дезориентации.
Формулируя сестринский диагноз следует указать, что пациент не знает, не умеет, не желает, не может, не понимает в сложившейся ситуации с его здоровьем, что его беспокоит. При этом источниками проблем пациента могут являться не только заболевание или травма, но и лечение (боится операции или перевязки), окружающая среда, в том числе обстановка ЛПУ (не может спать из-за шума холодильника в палате или духоты, постельного дискомфорта), возраст (забывает принимать назначенные врачом препараты), семейные или профессиональные обстоятельства (волнуется из-за конфликта в семье).
Таким образом, проблема сформулирована верно, если она описывает дефицит самоухода и направлена на скорейшее обретение пациентом ощущения комфорта и независимости.
Примеры возможных проблем пациента:
Не может самостоятельно принимать пищу и жидкость (указать причины);
Не понимает необходимости пить больше жидкости;
Стыдится принимать помощь посторонних людей при интимных процедурах;
Не может самостоятельно дойти до туалета;
Трудно дышать в положении лёжа.
1. Сестринское обследование .
2. Сестринская диагностика.
3. Планирование сестринского вмешательства.
4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).
5. Оценка результата.
Этапы последовательны и взаимосвязаны.
1 этап СП - сестринское обследование .
Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.
Цель : создание информативной базы о пациенте.
Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.
Потребность есть физиологический и (или) психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.
В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):
1. Физиологические потребности.
2. Безопасность.
3. Социальные потребности (общение).
4. Самоуважение и уважение.
5. Самовыражение.
Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.
Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека:
1. Нормальное дыхание.
3. Физиологические отправления.
4. Движение.
6. Личная гигиена и смена одежды.
7. Поддержание нормальной температуры тела.
8. Поддержание безопасности окружающей среды.
9. Общение.
10. Труд и отдых.
Основные источники информации о пациенте
пациент члены семьи, обзор
мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.
друзья, обследований лит-ры
прохожие
Методы сбора информации о пациенте
Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.
субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;
М/с получает два вида информации:
объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.
Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.
Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.
Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.
Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.
Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.
2 этап СП – сестринская диагностика
- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.
Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.
С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:
1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).
2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).
Проблемы м.б. :
Существующие и потенциальные.
Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.
Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.
По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).
К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.
Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.
Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.
На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.
Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:
Врачебный диагноз сестринский диагноз
1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента
или сущность патологического на болезнь или свое состояние
процесса
2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем
пациента при острой патологии пациента
или вывести заболевание в стадию
ремиссии при хронической
3. как правило, правильно поставленный меняется периодически
врачебный диагноз не меняется
Структура сестринского диагноза:
1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;
2 часть – описание возможной причины такой реакции.
Например : 1ч. – нарушение в питании,
2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.
Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).
Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).
Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).
Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства и т.д.
Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и преодоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется несколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:
Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;
Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.
3 этап СП – планирование сестринского вмешательства
Это определение целей и составление индивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значимости.
Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.
Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.
Цель сестринского процесса
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
Создание базы информационных данных о пациенте;
Выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
Обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
Составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
Определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента
Этапы сестринского процесса
В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:
Первый этап - сестринское обследование.
Сестринское обследование проводится двумя методами:
субъективным.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Расспрос пациента;
Беседа с родственниками;
Беседа с работниками скорой помощи;
Беседа с соседями и т. д.
Расспрос
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
Предварительном заключении о причине болезни;
Оценке и течении заболевания;
Оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
Паспортная часть;
Жалобы пациента;
Anamnesis morbe;
Anamnesis vitae;
Аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
Актуальные (приоритетные);
Главные;
Дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
Уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
Затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
Уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
Следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
Уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
Физическое обследование;
Знакомство с медицинской картой;
Беседа с лечащим врачом;
Изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану: общий осмотр; осмотр определенных систем.
Методы обследования: основные; дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
Общий осмотр;
Пальпация;
Перкуссия;
Аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
Крайне тяжелое;
Удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
Активное;
Пассивное;
Вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
Ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
Сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
Кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
5. дыхание;
Самостоятельное;
Затрудненное;
Свободное;
6. наличие или отсутствие одышки; различают следующие виды одышки:Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Экспираторная;
Инспираторная;
Смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
9. пульс (Ps);Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
10. данные термометрии и т. д. Термометрия – измерение температуры тела термометром
Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.
Второй этап - сестринская диагностика.
Цели второго этапа сестринского процесса: анализ проведенных обследований; определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья; определить направление сестринского ухода.
Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Все проблемы пациента делятся на:
Потенциальные;
Актуальные;
Первичные - требующие оказания неотложной помощи;
Промежуточные – неопасные для жизни;
Вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.
Каждая из проблем может быть:
Соматической;
Психологической;
На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться
сестринским диагностированием состояния пациента. На данном ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры, В котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменениями окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями жизни, изменениями динамического стереотипа поведения больного, личными обстоятельствами.
Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законодательно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сестры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна обосновать применительно к конкретному пациенту.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за про-блем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем, классификация которых приведена на рис. 8.4.
Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие, действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и по-тенциальные (осложнения), возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому и существующие, и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значи-
Проблсмы
г 1 Существующие Потенциальные
I Г 1
Приоритетные Второстепенные Приоритетные Второстепенные
I I
Физиологические Психосоциальные
Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-вание)
мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:
неотложные состояния;
проблемы, наиболее тягостные для пациента;
проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
проблемы, ограничивающие способность пациента к само- уходу.
В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы пациента подразделяют на физиологические, психологические, социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции меди-цинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, поэтому на практике принято их подразделять на физиологические и психосоциальные.
Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схемы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности ткани, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные).
Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, дефицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинскому персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смерти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в социальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве за свое будущее (трудоустройство, размещение).
Наличие у пациентов существующих проблем способствует возникновению потенциальных, что требует от медицинской сестры постоянного наблюдения за больным и проведения качественных сестринских мероприятий для их профилактики. К потенциальным проблемам относятся риски:
возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, развития контрактур у неподвижного пациента;
нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;
падений и травм у пациентов с головокружением;
возникновения ожогов при проведении гигиенической ванны больному с нарушениями чувствительности;
ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;
развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым жидким стулом.
После обследования, выявления проблем пациента и определения приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.
Проблемы пациента
Существующие Потенциальные
Первичные Вторичные Первичные Вторичные
Промежуточные Промежуточные
Сестринский диагноз
Необходимо отметить, что цель данного этапа сложна и многообразна. Она заключается:
· во-первых, в определении проблем, возникающих у пациента как своего рода ответные реакции организма на болезнь.
· во-вторых, в установлении факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем.
· в-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.
Проблемы пациента подразделяютсянасуществующие и потенциальные. Существующие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.
Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.
Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются - появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).
Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.
Приоритеты классифицируются какпервичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, которые если их не решить сейчас, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом. Они представляют опасность для жизни и здоровья. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проблемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу. При обследовании пациента можно пользоваться шаблонами Гордона, принятыми в США в 1987 году. Они включают в себя следующие аспекты:
1. Восприятие и управление здоровьем. Здесь медсестра задаёт вопросы: как человек описывает своё текущее здоровье, что делает для поддержания здоровья, что знает о связях между выбором образа жизни и здоровьем, знает ли какие лекарства принимает, если есть аллергия, то что делает для предупреждения проблемы, что известно о медицинских проблемах в семье, имеет ли серьёзные болезни или повреждения.
2. Оценка метаболизма и питания: хорошо ли питается, как сочетаются рекомендуемая и реально используемая диеты, есть ли болезни, связанные с нарушением метаболизма и/или пищеварения.
3. Оценка выделительной функции: в пределах ли нормы находятся ли выделительные функции, имеет ли болезни пищеварительной, мочевой системы или кожи.
4. Двигательная активность: как человек может охарактеризовать свою двигательную активность, досуг, упражнения, развлечения; есть ли заболевания сердечно-сосудистой, респираторной или опорной системы.
5. Восприимчивость и образованность: есть ли нарушения чувствительности, адекватны ли сенсорные ощущения, может ли этот человек объясняться понятно и логично, насколько он образован, есть ли болезни, нарушающие умственную и/или сенсорную функции, если человек испытывает боль, то может ли назвать её причины.
6. Сон и отдых : описать режим сна и пробуждения, насколько этот человек непринуждён и отдохнувший.
7. Самовосприятие и самопонимание: что человек чувствует, что необычно в его ощущениях, комфортно ли ему.
8. Ролевые отношения : как человек описывает свои роли в жизни (роль супруга, родителя, профессионала и т.д.), есть ли у него положительные модели этих ролей, что для человека наиболее важно для человека в настоящее время, есть ли сейчас какие-то изменения в ролях или отношениях.
9. Репродуктивная и сексуальная сфера: есть ли болезни, связанные с репродуктивной системой, как сочетаются планы и жизненный опыт в отношении планирования рождения детей, есть ли проблемы, связанные с сексуальностью.
10. Толерантность к стрессу: как человек обычно справляется с проблемами, его действия обычно помогают или ухудшают ситуацию, существуют ли какие-то личные приёмы при эмоциональном дистрессе.
11. Увлечения и жизненные приоритеты: какие принципы являются важными ещё с детства, можно ли отнести этого человека к какой-то культурной, этнической, религиозной или др. группировке, какова поддерживающая система жизненных ценностей.
Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы.
Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - риск пневмонии, снижение тонуса мышц. По каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.
Следующей задачей второго этапа являетсяформулировка сестринского диагноза.
Из истории сестринской науки : в 1973 году в США состоялась первая научная конференция по проблеме классификации сестринских диагнозов. Задачи ее заключались в том, чтобы определить функции медицинской сестры в диагностическом процессе и разработать систему классификации сестринских диагнозов. В этом же году сестринский диагноз был включен в Стандарты сестринской практики, изданные Американской ассоциацией медицинских сестер. В 1982 году была основана Северо-Американская Ассоциация Сестринского Диагноза (NANDA). Своей целью эта ассоциация преследовала «развитие, улучшение, терминологии сестринского диагноза для общего употребления профессиональными медицинскими сестрами» (Ким, Макфарленд, Маклейн, 1984). Впервые Классификация сестринских диагнозов была предложена в 1986 году (Маклейн), в 1991 году она дополнена. Всего перечень сестринских диагнозов NANDA включает 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность, сниженная индивидуальная способность адаптации и преодоления стрессовых реакций, излишнее питание, превышающее потребности организма, высокая степень риска инфицирования и т. д..
В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры. В 1982 году в учебнике по сестринскому делу Карлсон, Крафт и Макгюре появилось новое определение: «Сестринский диагноз - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».
На протяжении многих лет медсестры в разных странах стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы своей профессиональной деятельности, различия между врачебными и сестринскими обязанностями, создать терминологический и понятийный аппарат профессии и определить научный метод оказания сестринской помощи больным.
Самым серьезным недостатком в развитии сестринского дела как профессии и научной дисциплины оставалось отсутствие единого для всех медсестер терминологического и понятийного аппарата, иными словами, общего для всех медсестер профессионального языка. Терминологическая путаница создавала существенные препятствия для профессионального общения и взаимопонимания медсестер. Одному и тому же феномену давались разные названия - симптом, синдром, потребность, проблема пациента и т.д. Отсутствие классификации этих основополагающих для сестринской практики понятий, существенные расхождения в их определении приводили к тому, что представители других специальностей в здравоохранении и в первую очередь врачи все чаще стали высказывать свои сомнения относительно самостоятельного статуса профессии медсестры.
Врачи во всем мире используют общий информационный инструмент, который позволяет им понимать друг друга, описывать свою деятельность, сравнивать с другими и оценивать результаты. Периодически врачи его обсуждают, пересматривают, вносят изменения, коллегиально утверждают и вновь используют все без исключения, как обязательный международный профессиональный стандарт. Этим информационным инструментом или иными словами профессиональным языком является ни что иное, как Международный классификатор болезней (МКБ). Последний его пересмотр, десятый по счету, был одобрен представителями всех стран на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве. В России переход на МКБ-10 начат с 01.01.99 г. в соответствии с приказом Минздрава РФ №3 от 12.01.98.
Попытки унифицировать и стандартизировать профессиональный сестринский язык неоднократно предпринимали медсестры в разных странах. Наиболее успешных результатов добились американские коллеги - созданием классификации сестринских диагнозов NANDA, классификации сестринских вмешательств (NIC) и классификации сестринских результатов (NOC) исследовательского центра университета штата Айова США. К недостаткам этих документов медсестры относят несовершенство и сложность формулировок, неоднозначность некоторых понятий, несоответствие между классификациями сестринских диагнозов, вмешательств и результатов.
Следует признать, что в сестринском диагнозе пока имеет место многословность и неточность диагностического языка, и это, безусловно, ограничивает его применение медицинскими сестрами. В то же время без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов медицинские сестры не смогут использовать в практической деятельности сестринский диагноз и общаться друг с другом на понятном для всех профессиональном языке.
Таким образом, задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.
Тем не менее, далеко не все школы сестринского дела признают необходимость сестринских диагнозов как формализованной системы. В настоящее время можно выделить три основных подхода к классификации проблем пациента в сестринском деле:
v Отрицание классификации,
v Классификация путем перебора всех возможных вариантов,
v Мозаичная классификация.
Отрицание классификации
Подобный подход в рамках добавочно-дополняющей модели сестринского дела Вирджинии Хендерсон пропагандируется в нашей стране авторами учебников по теории сестринского дела С. А. Мухиной и И. И. Тарновской. Как известно, в этой теории источником проблем пациента является неспособность удовлетворить одну или несколько фундаментальных потребностей . Прежде всего, проблемы происходят от нарушения баланса приоритетов, лежащих в основании пирамиды Маслоу. Хотя в теории Хендерсон учитываются все уровни пирамиды, в основном сестре приходится иметь дело с физиологическими проблемами пациента, а потом уже с высшими потребностями. В адаптации С. А. Мухиной и И. И. Тарновской сестра оценивает степень удовлетворенности 10 основных потребностей пациента (у В. Хендерсон их было 14) и выводит из этого его проблемы. Проблемы формулируются простым медицинским языком без всякой формализации и заносятся в лист сестринской оценки. К примеру:
Пациент не умеет пользоваться карманным ингалятором,
Пациент не знает принципов лечебного питания при данной патологии,
Пациент страдает от необходимости бросить курить,
Пациент не может застегнуть одежду одной рукой,
Пациента беспокоит непривычная обстановка и т. д.
Цели сестринского вмешательства в этой модели фактически идентичны проблемам, только формулируются в повелительном наклонении, к примеру:
Пациент обучится принципам лечебного питания при данной патологии и станет их соблюдать и т. д.
Преимуществами такого подхода являются, прежде всего, близость к практической работе большинства российских сестер, а также хорошо понятная направленность на удовлетворение нужд пациента. Недостатками - огромный по нашим меркам объем сестринской документации с обязательной записью каждого сестринского действия, да еще с разбивкой по 10 – 14 потребностям пациента. В текущих условиях это нереально. Кроме того, от сестры требуется постоянное «словотворчество», т. к. формулировать проблемы пациента она может как угодно, в меру личной грамотности и медицинских знаний. Такой подход, во-первых, вносит неразбериху в процесс ухода и контроль его качества, во-вторых, дискредитирует саму идею сестринской науки.
Классификация путем перебора всех возможных вариантов
В 1973 году в США состоялась первая научная конференция по проблеме классификации сестринских диагнозов. Задачи ее заключались в том, чтобы определить функции медицинской сестры в диагностическом процессе и разработать систему классификации сестринских диагнозов. В этом же году сестринский диагноз был включен в Стандарты Сестринской практики, изданные Американской ассоциацией медицинских сестер. В 1982 году была основана Северо-Американская Ассоциация Сестринского Диагноза (North American Nursing Diagnostic Association – NANDA ). Своей целью эта ассоциация преследовала «развитие, улучшение, терминологии сестринского диагноза для общего употребления профессиональными Медицинскими сестрами» (Ким, Макфарленд, Маклейн, 1984). Впервые Классификация сестринских диагнозов NANDA была предложена в 1986 году Маклейн, в 1991 году она дополнена. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 основных наименований.
