Клиника и ведение родов при аномалиях сократительной деятельности матки. Клиника и лечение слабости родовых сил

Эта патология наблюдается редко (лишь 1% от общего количества родов). Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: спазм мускулату­ры всех отделов матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие рас­слабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистопия шей­ки матки).

Этиология. Причины возникновения дискоординированной родовой дея­тельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспали­тельного процесса или наличия миомы матки.

Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением роженицы, жалующейся на болезнен­ные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области кре­стца, а не в низу живота (как при неосложненном течении родов). Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности является пол­ное или почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активными схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особенно отчетливо выражено при тетании матки, дискоор­динации ее сокращений по вертикали и при дистоции шейки матки. Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются тол­стыми и малоподатливыми либо тонкими, но «натянутыми в виде струны*-. При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева, а увеличение раскрытия шейки наступает лишь после глубоких разрывов шейки матки.

При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода.

Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей.

Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и со­стояния шейки матки. С помощью многоканальной гистерографии определя­ют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего градиента и отсутствие доминанты дна. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в I периоде родов.

Лечение. При дискоординированной родовой деятельности основные ле­чебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной деятельности матки. При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмоли­тиков. В результате такого лечения во время сна или после пробуждения наступа­ет нормализация родовой деятельности.

Лечение при гипертонусе нижнего сегмента и дистоции шейки матки име­ет много общего. Если состояние плода удовлетворительное, проводят терапию β-адреномиметиками, назначают спазмолитики на фоне психотерапии или приема

транквилизаторов. При неэффективности терапии прибегают к акушерскому наркозу.

Нередко дискоординированная родовая деятельность требует оперативного родоразрешения. Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипок­сия плода.

Профилактика. Главная роль в профилактике аномалий родовой деятельности принадлежит женским консультациям. Необходимо выявлять женщин группы риска и своевременно начинать готовить их к родам. Важной профилактической мерой является психопрофилактическая подготовка бере­менных к родам с целью устранения неблагоприятных условнорефлекторных факторов, снятия страха перед родами, развития и укрепления положительных эмоций, а также для дисциплинирования женщины.

С 36 нед. беременности назначают витамины А, С, В 6 , В^ галаскорбин.

В 38 нед. беременная госпитализируется в дородовое отделение, где проводят комплексную подготовку организма к родам.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности:

• первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов)
• вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает)

1. Чрезмерная родовая деятельность.

2. Дискоординированная родовая деятельность:

• Общая дискоординация
• гипертонус нижнего сегмента
• тетанус матки (общий повышенный тонус матки)
• циркулярная гистоция шейки матки

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.

Определение:

• нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов
• эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования
• вызывают утомление роженицы
• не приводят к раскрытию шейки матки
• приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода

Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки.

При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки.

Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.

Патологический прелиминарный пероид - это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки.

При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.

Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.

Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия, что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.

Тактика ведения определяется:

• выраженностью клинических проявлений
• состоянием шйки матки
• состоянием плода
• и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет.

Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать.

Снятие патологического прелиминарного периода:

1. медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) - нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание - промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия. Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клинических проявлений.
2. Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил - внутривенно капельно в течение 2-3 часов.

При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требуе времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.

Слабость родовой деятельности отмечается в 10% всех родов. Может быть первичной, вторичной и проявиться только в периоде изгнания.

Группу риска составляют следующие беременные:

1. женщины пожилого и юного возраста
2. женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).
3. Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.
4. У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса
5. гипертрихоз ожирение

Диагноз ставится на основании:

1. характеристики схваток: слабые, короткие
2. недостаточная динамики раскрытия шейки матки (в норме 1 см в час) - 2-3 см в час.
3. Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования
4. диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.

Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.

Лечение (профилактика):

1. Клизма в санпропускнике (снижение АХ)
2. Фон готовности
3. Амниотомия
4. Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины)
5. Спазмолитики
6. Родоусиление:

• Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту(струйно нельзя, иначе ПОНРП), увеличивая каждые 5 – 10 минут на 5 капель до 40 капель в минуту.
• ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недоношенный ребенок
• Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ
• Местное введение ПГ в цервикальный канал, а если он закрыт, то в задний свод.

1. При отрицательном эффекте – КС.

Лечение слабости потуг.

1. Бинт Вербова
2. Родоусиление (в/в капельно)
3. Если головка на тазовом дне – мед. щипцы
4. Акушерские щипцы
5. Экстракция за тазовый конец (при тазовом предлежании)
6. Пудендальная анестезия и эпизиотомия.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Характеризуется наличием частых, сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:

1. клиническая картина активной родовой деятельности
2. при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.

Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.

1. применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.
2. Фторотан, закись азота. Фторотан не используется так как увеличивает кровопотерю в родах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.

КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам, резкоболезненные схватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка 20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается с повышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные края маточного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляется так как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочится из - за этого. Диагноз подтверждается токографией.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

• Пороки развития матки
• анатомические изменения шейки матки (после диатермокоагуляции)
• женщины с неуравновешенной нервной системы при повышенной чувствительности к болевым реакциям

Осложненния:

• преждевременное излитие околоплодных вод
• затяжение родов
• повышенный процент гнойно-септических инфекций и гипоксии плода
• высокий процент оперативного родоразрешения

1. Нужно снять дискоординацию сходно с тактикой при патологическом прелиминарном периоде так как он чаще всего переходит в дискоординированную родовую деятельность. Медикаментозный сон.
2. Применение обезболивающих средства
3. Амниотомия
4. применения бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии
5. оперативное родоразрешение

Нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышают тонус матки. Применяют только после снятия дискоординации.

При выборе корригирующей терапии дискоординации родовой деятельности следует исходить из ряда положений.

1. Прежде чем вести роды через естественные родовые пути при сложных многокомпонентных нарушениях регуляции сократительной деятельности матки, в том числе и мио-генной (самой древней и прочной в эволюционном развитии человека), необходимо составить прогноз родов, предусмотрев исходы для матери и плода.

Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, течения беременностей, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

К неблагоприятным факторам относятся:

Поздний и юный возраст первородящей;

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного ребенка с гипоксическим, ишемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга);

Наличие какого-либо тяжелого заболевания, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;

Тяжелый гестоз, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке;

Развитие дискоординации схваток в самом начале родов (латентная фаза);

Несвоевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки при малом открытии маточного зева; критический безводный промежуток (10-12 ч);

Образование родовой опухоли при высокостоящей головке и небольшом (4-5 см) открытии маточного зева;

Нарушение нормального биомеханизма родов;

Хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 2500 г) или крупные (3800 г и более) размеры, не соответствующие средним показателям гестационного срока; тазовое предлежание, задний вид, снижение кровотока у плода.

2. При всех перечисленных факторах риска целесообразно избрать метод родоразрешения путем кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.

У роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения.

3. При отсутствии факторов риска или при наличии противопоказаний к кесареву сечению проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности.

Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, противопоказана.

I степень (дистопия матки). Основными компонентами лечения дискоординации родовой деятельности при I степени тяжести являются: спазмолитики, анестетики, токолитики (?-адреномиметики), эпидуральная анестезия.

На протяжении всего первого и второго периода родов необходимо введение (внутривенно и/или внутримышечно) каждые 3 ч препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин, дипрофен, ганглерон) и обезболивающего (промедол, морфиноподобные препараты) действия. Также применяют 5-10 % раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, витамин В6, Е и А в суточной дозировке).

Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают при полном открытии маточного зева.

Из наиболее эффективных методик по устранению базального гипертонуса матки следует выделить применение?-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно первоначально со скоростью 5-8 капель/мин, далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 капель/мин. Через 20-30 мин схватки почти полностью прекращаются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала нормализации тонуса матки или прекращения родовой деятельности.

Через 30-40 мин схватки самостоятельно возобновляются и носят регулярный харак-тер.

Показаниями к токолизу матки в родах являются:

Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки и ее вариан-ты;

Быстрые и стремительные роды;

Затяжной патологический прелиминарный период.

При недлительном патологическом прелиминарном периоде (не более суток) можно применить токолитик внутрь однократно (бриканил 5 мг).

4. При дискоординации схваток необходимо устранить неполноценный плодный пу-зырь. Плодные оболочки должны быть разведены (с учетом условий и противопоказаний для искусственной амниотомии).

Амниотомию производят непосредственно после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне действия спазмолитиков.

5. В связи с тем что аномалии родовой деятельности сопровождаются снижением маточного и маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода, в родах применяют средства, регулирующие кровоток.

К этим средствам относятся:

Сосудорасширяющие (эуфиллин);

Препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь с агапурином или тренталом);

Средства, улучшающие усвоение глюкозы и нормализующие тканевый метаболизм (актовегин, кокарбоксилаза);

Средства для защиты плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела роженицы).

Вся медикаментозная терапия должна быть регламентирована по часам.

Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем. Постоянно капельно вводят спазмолитики. Базовым раствором для спазмолитиков является глюкозоновокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы и 0,5 % раствор новокаина в равной пропорции) или 5 % раствор глюкозы с тренталом (5 мл), которые улучшают микроциркуляцию и уменьшают патологическую чрезмерную импульсацию матки.

При несвоевременном излитии околоплодных вод необходимо внутривенно ввести спазмолитики. При раскрытии шейки матки на 4 см - произвести эпидуральную анестезию.

6. Во втором периоде родов необходимо рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода.

Медикаментозную профилактику кровотечения осуществляют с помощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина или синтометрина (метилэрометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

При начавшемся кровотечении в раннем послеродовом периоде в толщу матки (выше маточного зева) вводят 1 мл простина F2?. Внутривенно быстрыми каплями переливают 150 мл 40 % раствора глюкозы (подкожно - 15 ЕД инсулина), 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл АТФ и 200 мг кокарбоксилазы.

Роды при дискоординации схваток должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач) совместно с анестезиологом-реаниматологом. При рождении ребенка должен присутствовать врач-неонатолог, умеющий оказать необходимую реанимационную помощь.

Контроль за течением родов осуществляют при постоянном врачебном наблюдении, кардиомониторной записи сердцебиения плода и сокращений матки, с использованием наружной или внутренней токографии. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 мин каждого часа родов. Целесообразно вести партограмму.

II степень (сегментарная дистоция матки). Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной дистоции на плод и новорожденного ведение родов через естественные родовые пути не является целесообразным.

Следует своевременно произвести кесарево сечение.

Наиболее эффективной является эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия блокирует сегменты спинного мозга Th8-S4, угнетает действие оксито-цина и ПГГ2?, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки. Седуксен (реланиум, фентанил) воз-действует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертонической дисфункции матки в родах.

Целесообразно однократно ввести 30 мг фортрала, который обеспечивает повышение устойчивости плода к боли. Фортрал аналогичен по строению и защитному действию эндогенной опиатной антистрессовой системы матери и плода. Поэтому в тяжелых случаях дискоординации родовой деятельности применение морфиноподобных препаратов (фортрал, лексир и др.) может защитить мать и плод от родового шока. Препарат вводят однократно во избежание привыкания, не применяют большие дозы и не назначают его близко к предполагаемому рождению ребенка, так как он угнетает дыхательный центр плода.

Особое внимание обращают на ведение второго периода родов. До самого рождения плода продолжают внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как может возникнуть задержка плечиков плода в спастически сокращенном маточном зеве.

Как и при других формах дискоординации родовой деятельности необходима медикаментозная профилактика гипотонического кровотечения с помощью метилэргометрина.

При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде имеется опасность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остроразвившегося ДВС-сидрома. Поэтому роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой риск возникновения коагулопатических кровотечений.

В том случае, если после токолиза родовая деятельность ослабла, тонус миометрия нормализовался, схватки редкие, короткие, приступают к осторожной родостимуляции препаратами ПГЕ2 (1 мг простенона на 500 мл 5 % раствора глюкозы). Правила родостимуляции такие же, как при лечении гипотонической слабости родовой деятельности, но проводить ее следует крайне осторожно, контролируя частоту и длительность схваток по секундомеру. Однако такое ведение родов может быть проведено только в тех случаях, когда невозможно произвести кесарево сечение.

Следует еще раз подчеркнуть, что при дискоординации родовой деятельности нельзя применять средства, стимулирующие сократительную активность матки (окситоцин, препараты ПГF2?). Однако в тех случаях, когда гипердинамическая родовая деятельность переходит в гиподинамическую, тонус матки понижается до значений, характерных для слабости схваток, возможна осторожная родостимуляция препаратами ПГЕ2 на фоне эпидуральной анестезии или внутривенного введения токолитиков.

III степень (спастическая тотальная дистоция матки). Основной принцип ведения родов при тотальной спастической дистоции матки заключается в попытке перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия с помощью токолиза.

Необходимо полностью снять общую мышечную и психическую напряженность, восстановить вегетативное равновесие, ликвидировать постоянные болевые ощущения.

Благоприятного исхода родов можно добиться либо своевременно проведенным кесаревым сечением, либо придерживаясь определенной системы по устранению спастического (сегментарного или тотального) сокращения матки.

Учитывая нарушение ведущей регулирующей роли ЦНС в развитии этого вида аномалии родовой деятельности, роженице необходимо прежде всего предоставить сон-отдых на 2-3 ч. Если плодный пузырь цел, его необходимо устранить путем амниотомии с предварительным введением спазмолитиков. Задержка амниотомии усугубляет отрицательное влияние плоского плодного пузыря на дискоординированные сокращения матки.

После отдыха, если родовая деятельность не нормализовалась, осуществляют острый токолиз (методика описана ранее) или производят эпидуральную анестезию. Перед эпидуральной анестезией проводят внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной прегидратации и предупреждения риска возникновения артериальной гипотензии. Если пациентка получала препараты токолитического (?-адреномиметического) действия, нельзя применять адреналин и его соединения.

После токолиза (если родовая деятельность не возобновилась и не нормализовалась в течение 2-3 ч) приступают к осторожному введению препаратов ПГЕ2 с целью родостимуляции.

Выбор оперативного метода родоразрешения объясняется большими трудностями, которые возникают при восстановлении нормальной сократительной деятельности матки при дискоординации родовой деятельности III степени тяжести.

Однако при запоздалом поступлении роженицы или запоздалой диагностике этого вида аномалии родовой деятельности решиться на кесарево сечение бывает непросто.

Во-первых, быстро развиваются клинические симптомы вегетативной дисфункции (повышение температуры тела, тахикардия, гиперемия кожи, одышка).

Во-вторых, имеет место нарушение состояния плода (гипоксия, асфиксия). При кесаревом сечении можно извлечь мертвого или бесперспективного ребенка.

В-третьих, часто наблюдаются длительный безводный промежуток, наличие остроразвившейся инфекции.

Степени дискоординации родовой деятельности разнообразны. Даже истинная слабость схваток и потуг может сочетаться с элементами нарушения координации сокращения матки. Гипердинамический характер схваток переходит в гиподинамический и наоборот.

Для этого явления характерно нарушение всех характеристик сократительной деятельности матки. Дискоординированная родовая деятельность возникает, когда отмечается выраженное повышение тонуса миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки. Характерен неправильный ритм родовой деятельности, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то короткие, а их амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные. В результате такая родовая деятельность болезненная, а поведение женщины беспокойное.

Симптомы развития дискоординированной родовой деятельности

Отмечается в первую очередь повышенный тонус миометрия матки еще до начала родовой деятельности и во время родов. Поэтому затрудняется пальпация предлежащей части плода к входу в малый таз. Как правило, у таких родильниц происходит преждевременное излитие околоплодных вод при малом открытии шеечного канала. Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через разные промежутки времени, отмечается то периодическое снижение, то повышение амплитуды сокращения матки, длительность систолы и диастолы неодинаковая.

В ответ на такое течение родовой деятельности женщина отмечает резкую болезненность схваток. Поведение женщины очень беспокойное, имеется чувство страха родов, постоянно просит обезболить ее, даже в самом начале, в латентную фазу родов. В добавление к этому боль ощущается не только в животе, но отмечаются разламывающие боли в области крестца и поясницы. Нередко возникает затруднение мочеиспускания.

Признаки дискоординированной родовой деятельности:

замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки,

удлинение обеих фаз родового акта, несмотря на выраженную родовую деятельность.

Это происходит из-за того, что при этой патологии вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастического сокращения ткани.

Осложнения дискоординированной родовой деятельности у плода

В результате всего вышеперечисленного нарушается синхронность продвижения плода. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, значительно удлиняется период изгнания плода. Эти нарушения нередко ведут к нарушению нормального биомеханизма родов.

Возникают задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположение плода. Повышенный тонус миометрия нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.

Как уже отмечалось, дискоординированные роды сопровождаются нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Это снижает оксигенацию плода, что приводит к его гипоксии.

Спастические сокращения нижнего сегмента матки приводят к сдавлению плода, что при наличии развивающейся гипоксии, отсутствии околоплодных вод (при раннем их излитии) приводит к травмам плода.

Очень рано образовывается родовая опухоль на предлежащей части плода.

При дискоординированной родовой деятельности возможно также возникновение ранних и непродуктивных потуг вследствие длительного спазма, отека влагалища и шейки матки. В свою очередь плодный пузырь в этой ситуации неполноценный, не выполняет функцию гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Водные оболочки, как правило, не отслоены от стенок нижнего сегмента матки и плотно прижаты к головке плода. Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт. ст. венах матки или амниотической полости или интравелезных пространств может вызвать ряд серьезных осложнений (эмболию околоплодными водами, преждевременную отслойку плаценты). Однако, как правило, характер такой родовой деятельности приводит к раннему излитию околоплодных вод, или плодный пузырь вскрывается для возможной нормализации сократительной деятельности матки.

Характерным осложнением болезни можно назвать дистоцию шейки матки. Для данного осложнения свойственно нарушение крово– и лимфообращения области внутреннего зева. При этом края шейки матки плотные, толстые, ригидные, не поддающиеся растяжению. Следует отметить, что дистоцию шейки матки нужно отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диатермокоагуляции и т. д. Дистоция шейки матки – достаточно серьезная патология, попытки лечить дистоцию путем обкалывания лидазой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.

Важным моментом является то, что течение родов с дискоординацией родовой деятельности часто сопровождается различного рода вегетативными нарушениями, такими как тошнота, рвота, брадикардия или тахикардия, гипертензия или артериальная гипотония, вегетативная сосудистая дистония, бледность или выраженная гиперемия лица, повышенная температура тела до 38 ºС и выше, озноб и т. д.

К тому же существует особый риск развития таких тяжелых состояний, как разрыв матки, массивные и тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, развития ДВС-синдрома и т. д.

Степени тяжести дискоординированных родов и их симптомы

В связи с выраженностью всех клинических симптомов, длительностью течения и состоянием женщины выделяют три степени тяжести течения патологии.

• I степень тяжести

  Базальный тонус матки при этой степени тяжести повышен умеренно, схватки частые, длительные и болезненные, уменьшена длительность диастолы. Структурные изменения шейки матки протекают неоднородно: то слишком быстро, то слишком медленно.

• II степень тяжести дискоординированной родовой деятельности

  Является более тяжелой степенью дискоординации родовой деятельности. Такая родовая деятельность или развивается с момента начала родов, или является усугублением течения предыдущей степени при нерациональном ведении процесса родов. При такой ситуации отмечается более выраженное повышение базального тонуса. Отличительной чертой второй степени тяжести является преобладание спазма круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в вышележащих отделах матки. Роженица ведет себя крайне беспокойно, возможны повышение температуры, потливость, тахикардия, повышение артериального давления.

• III степень тяжести

  Характеризуется самым тяжелым течением. Дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается тотальным и длительным спазмом круговой мускулатуры не только шейки, нижнего сегмента, тела и трубных углов матки, но и влагалища. В конечном итоге, вследствие того что порог возбуждения одних клеток высокий, а других – очень низкий, родовая деятельность замедляется и останавливается.

Особенности лечения дискоординированной родовой деятельности

Для решения вопроса, каким должно быть лечение и ведение больной с дискоординацией родовой деятельности важны многие моменты, в том числе и неблагоприятные для исхода родов факторы. К ним относят поздний и юный возраст, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие какого-либо тяжелого экстрагенитального заболевания, развитие дискоординации схваток в самом начале родов, гестоз, узкий таз, переношенную беременность, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение биомеханизма родов, хроническую гипоксию плода и его крупные размеры.

При всех перечисленных факторах целесообразно избрать метод родоразрешения путем операции кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии. В других случаях нужно помнить, что при дискоординированных родах ни в коем случае не применяется родостимуляция окситоцином или простагландинами.

Лечение дискоординированной родовой деятельности в первую очередь заключается в применении обезболивающих и спазмолитических препаратов, а также токолитиков (бета-миметиков) или эпидуральной анестезии.

Ведение дискоординированной родовой деятельности разной степени тяжести

Медикаментозное лечение патологии первой степени

В течение всего первого периода родов вводятся спазмолитические препараты (Ношпа, Баралгин), холинолитики (Дипрофен, Ганглерон) и обезболивающие препараты (Промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после рождения плода. Для подготовки родовых путей применяются эстрогены (60 тыс. МЕ два раза в сутки) с витаминами (аскорбиновая кислота, В, Е и А) и глюкозой (40%-ной – 20,0 или 40,0 мл) для профилактики гипоксии плода.

Вводятся также бета-миметики (Партусистен, Алупент, Гинипрал) на растворе глюкозы (300 мл 5%-ного раствора). Введение препарата прекращают спустя 30 мин после полного прекращения родовой деятельности. Для улучшения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока применяют Эуфиллин, Трентал, глюкозо-новокаиновую смесь и т. д. При этом постоянно ведется кардиомониторный контроль состояния плода.

В дальнейшем, во втором периоде родов, проводят рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода, а также медикаментозную профилактику кровотечения (введение Метилэргометрина и Окситоцина по 0,5 мл в одном шприце). Вышеуказанные методы лечения применяют при первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.

Лечение дискоординированных родов второй степени

При второй степени тяжести целесообразными являются применение эпидуральной анестезии, лечебного наркоза и повторное введение Седуксена и Фентанила для прекращения родовой деятельности. В дальнейшем роды могут пойти нормально, однако, если этого не произошло, выполняется оперативное родоразрешение.

Медикаментозное лечение дискоординированной родовой деятельности третьей степени

При третьей степени тяжести патологии находят свое применение все методы, используемые выше, однако вероятность дальнейшего возобновления родовой деятельности намного меньше. Как правило, таких женщин родоразрешают оперативным путем.

Непосредственной причиной болезни является нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Также нередко отмечаются снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы, а иногда перевозбуждение обоих отделов.

Причины дискоординированных родов

Основная причина патологии – это нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Принцип действия вегетативной нервной системы на родовую деятельность отличается от других влияний анимальной (холинергической, симпатоадреналовой) нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной регуляцией и необходимой степенью гормонального насыщения тканей половых путей».

Дискоординированная родовая деятельность может возникнуть вследствие перевозбуждения центров гипоталамуса, регулирующих эту систему, в результате ослабления ведущей роли ЦНС или несвоевременном и недостаточно полноценном формировании доминанты родов, а также при отсутствии симметричных очагов расположения доминанты родов в коре головного мозга (бывает при одностороннем расположении плаценты).

Следующая причина дискоординированных родов – патологические изменения миометрия и шейки матки. Это может быть связано с пороками развития матки (двурогая, седловидная и т. д.), врожденной дисплазией шейки матки, воспалительными и рубцовыми изменениями шейки матки (после эндоцервицита, абортов и т. д.), а также может быть следствием такого понятия, как «жесткая» шейка, у первородящих позднего возраста.

Следующий момент, вызывающий нередко дискоординацию родовой деятельности,– наличие механического препятствия в родах. Возникает такая ситуация при узком тазе, неправильных положениях плода, чрезмерной плотности водных оболочек. В свою очередь причинами такого течения родов могут послужить и чрезмерное перерастяжение матки, и фетоплацентарная недостаточность, и нейроэндокринные и соматические заболевания родильницы (сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, сахарный диабет и т. д.).

К возникновению симптомов дискоординированных родов иногда приводят:

неправильная помощь женщине в родах,

назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными окситотическими препаратами без показаний,

недостаточное обезболивание родов и т. д.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Частота этой формы аномалии родовой деятельности составляет 0,8%. Проявляется чрезмерно сильными схватками (более 50 мм рт. ст.) или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 мин) и повышенным тонусом матки (более 12 мм рт. ст.), что приводит к быстрому сглаживанию и раскры­тию шейки матки и изгнанию плода.

Общая продолжительность родов у первородящих составляет 6-4 часа (бы­стрые роды ) или 4-2 часа (стремительные роды ), у повторнородящих соответст­венно 4-2 часа и менее 2 -х часов.

Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточ­но. Чаще всего эта аномалия родовых сил встречается у женщин с повышенной возбудимостью нервной системы

Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности ха­рактеризуется внезапным и бурным началом родовой деятельности. При этом очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и приво­дят к быстрому раскрытию маточного зева. При этом наблюдается нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные поту­ги, иногда за 1-2 потуги рождается плод, а вслед за ним и послед.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (частые, ин­тенсивные, продолжительные схватки, стремительные потуги после излития вод, увеличение скорости раскрытия шейки матки в латентную фазу родов) и данные гистероскопии.

Осложнения для роженицы: преждевременная отслойка плаценты, глу­бокие разрывы мягких тканей родовых путей, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, септические послеродовые осложнения.

Осложнения для плода: острая гипоксия плода, внутричерепные крово­излияния, повреждение черепа.

Ведение родов: Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективно про­ведение токолиза B-адреномиметиками (партусистен, бриконил, ритодрин и др.). Партусистен в дозе 0.5 мг разводят в 250 мл 0.9% раствора NaCL или 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, медленно (начиная с 5-8 капель в мин.), по­степенно увеличивая дозу до нормализации родовой деятельности. Для снятия родовой деятельности можно использовать эфирный или фторотановый наркоз, в/мышечное введение 25% р-ра- 10 мл сульфата магния.

Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понима­ют отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.

Частота патологии - 1-3° о. Причинами дискоординированных сокраще­ний могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения ин­нервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных про­цессов и новообразований.

Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельно­сти: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуля торная дистоция.

Диагноз дискоординации ставится на основании клиники : длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отде­лах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки.

Час­то преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода.

При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокра-шений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжи­тельности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки - неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоордини­рованных сокращений.

В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом - гипотоническое кровотечение.

Лечение заключается в снятии родовой деятельности, для чего использу­ется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка - назначе­ние сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой тера­пии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение опе­рацией кесарева сечения.

Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, послед­ний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоординации.

Тетания матки - патология, характеризующаяся длительными сокраще­ниями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием непра­вильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назна­чение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от аку­шерской ситуации.

Циркуляторная дистоция матки обусловлена сокращением циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Роженицы жа­луются на сильные боли в области "перетяжки" на матке, роды затягиваются, отмечается асфиксия плода. Лечение: назначение бета-миметиков с целью сня­тия родовой деятельности, операция кесарева сечения.