Клиника разрывов матки. Угрожающий разрыв матки, причины, клиника, диагностика, акушерская тактика

Разрыв матки.

Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).
2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).
3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).

Классификация по Персианинову.

1. По этиологии:

а) типичные (соответствуют механической теории)

б) атипичные (соответствуют гистопатической теории)

в) комбинированные

1. По патогенезу:

а) самопроизвольные

б) насильственные

1. По клиническому течению:

а) риск разрыва

б) угрожающий разрыв

в) начавшийся разрыв

г) совершившийся разрыв

1. – полный

— неполный (целая висцеральная брюшина)

— разрыв по рубцу

— зияние рубца

1. По локализации:

в) в нижнем сегменте

1. По времени возникновения в беременности:

а) в родах

б) после родов

Клиника.

1 степень – группа риска.

2 степень – угрожающий разрыв матки.

1. Схватки частые, болезненные, но не судороги.
2. Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок
3. Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке
4. Задержка мочеиспускания
5. Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы.

3 степень – начавшийся разрыв.

1. Судорожные схватки, болезненные
2. При пальпации резкая болезненность живота
3. Кровянистые выделения
4. В моче – кровь
5. Над лоном может появиться выпячивание
6. Симптомы страдания плода
7. Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока.

4 степень – совершившийся разрыв матки.

1. Резкая слабость, проливной пот
2. Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки
3. Прекращение родовой деятельности
4. Падение АД, пульс сначала компенсаторно увеличивается, может быть тошнота, рвота, одышка, симптомы раздражения брюшины, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее.

Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота. Сейчас этого почти не встречается за счет применения спазмолитиков, анальгетиков (нет четкой картины – нет болезненности круглых связок, нет контракционного кольца). Можно пропустить.

Диагностика.

1. Анамнез:

а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.

б) акушерский – сколько родов

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО

1. Течение настоящей беременности – боли внизу живота, кровянистые выделения, травма живота, гипотония, снижение работоспособности
2. Течение родов: упорная родовая деятельность, не своевременное излитие вод + инфекция
3. Дополнительные методы:

• УЗИ – несостоятельность рубца
• Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ)
• Вне беременности можно использовать: рентгеногистероскопия, цервикогистеросальпингография (ниша (- ткань), дефект наполнения (+ ткань)).

Лечение.

Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): »неотложные состояния в акушерстве»:

1. Объем помощи беременным зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия), т. о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции.
2. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки).
3. Инфузионно-трансфизионная терапия.
4. Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика.

В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) — госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

Разрыв матки – нарушение целостности стенок детородного органа во время хирургического вмешательства или в процессе родов. Может быть самопроизвольным или насильственным – возникшим под внешним воздействием.

Опасность повреждений возникает при несоответствии в размере таза беременной и предлежащей части плода (поперечное положение ребенка, узкий таз). Угроза существует при асинклитических и разгибательных движениях головки. Также к угрозам относится суженый из-за рубцов родовой канал, крупный плод, опухоли в области малого таза.

Классификация разрывов шейки матки

В зависимости от длины повреждения выделяют:

• Разрыв шейки матки 1 степени – до 2 см.
• Повреждение 2 степени – более 2 см.
• 3 степень – доходит до влагалища и распространяется дальше.

В зависимости от степени повреждения стенок матки разрыв может быть:

• полным;
• неполным - распространяется на миометрий и эндометрий, а периметрии остается целым.

Причины

Основная причина травмы – это несостоятельность рубца после кесарева сечения или других акушерских операций. Не следует путать разрывы матки с расхождением рубца после кесарева сечения. Последняя патология представляет собой неполное расхождение шва с небольшим кровотечением. Целостность брюшины и околоплодной оболочки не нарушается.

Что может спровоцировать разрыв матки:

• низкая эластичность шейки;
• поздние роды;
• стремительная родовая деятельность;
• заболевания репродуктивных органов, вызванные инфекцией;
• рубцы;
• гипоксия тканей.

Разрыв матки насильственного характера вызывает:

• Использование родовспомогательных приемов с нарушением техники безопасности.
• Попытка во время родов при поперечном положении развернуть плод на ножку.
• Экстракция плода за тазовый конец при неполном открытии зева.
• Стимуляция матки повышенной дозой окситоцина.

Диагностика

Единственный видимый симптом травмы шейки – это кровотечение после выхода последа. Для выявления патологии всем роженицам без исключения осматривают после родов шейку в зеркалах. Обнаруженные повреждения зашиваются.

При разрывах наблюдается отек шейки, постепенно распространяющийся на промежность. Роженица приходит в беспокойное состояние, затрудняется мочеиспускание, состояние плода резко ухудшается.

Как определить тип повреждения:

• Угрожающий – сопровождается слабой родовой деятельностью и болезненными схватками. Первая стадия протекает на фоне малоэффективной родовой деятельности, головка расположена намного выше входа в малый таз. Наблюдается некоторое выпячивание над лоном, образованное растяжением мочевого пузыря отеком паравезикальной клетчатки.
• Начавшийся – добавляются признаки надрыва маточной стенки - кровянистые выделения, асфиксия плода.
• Совершившийся – наблюдается типичная клиническая картина. Появляется сильная боль в момент травмы, прекращение родовой деятельности, признаки шока. Плод почти сразу погибает, появляется кровь из влагалища, синдром Щеткина-Блюмберга, метеоризм. Если плод вышел в брюшную полость, живот меняет форму, через брюшную стенку прощупываются части плода.

Лечение

Угрожающий разрыв матки требует проведения мероприятий по прекращению родовой деятельности. Операция проводится под глубоким эфирным наркозом. Угрожающий и начавшийся разрыв шейки матки при родах не позволяет транспортировать пациентку. Родоразрешение осуществляется на месте. Если начавшаяся патология при родах еще позволяет сохранить ребенка, пациентке срочно делают кесарево сечение. Ускорить заживление поможет правильный врачебный уход за швами.

При совершившемся разрыве проводится немедленное чревосечение, плод перед операцией не удаляется. Одновременно вводятся препараты против шока и коллапса. Оперативный метод выбирается в зависимости от давности и стадии повреждения, признаков инфицирования, состояния тканей органа. Если есть такая возможность, медики стараются сохранить детородный орган.

Возможные виды хирургического вмешательства:

• Ушивание матки (на истонченные края накладывается шов).
• Экстирпация матки (удаление органа вместе с шейкой).
• Надвлагалищная ампутация органа (шейка остается).

Очень редко в акушерской практике фиксируются патологии родовой деятельности, заканчивающиеся огромной кровопотерей, а в некоторых случаях — гибелью роженицы и ребенка. Одна из таких патологий – разрыв матки, встречающийся всего в 0,1-0,01 % случаев.

Что такое разрыв матки?

В гинекологии разрывом матки называют нарушение ее целостности, возникающее во время родов, реже во время вынашивания ребенка.

На долю родовых патологий приходится до 90 % от общего числа подобных случаев, а вот разрыв матки происходит во время беременности всего в 8-10% от общего числа , почти они возникают в третьем триместре. Это состояние опасно тем, что оно сопровождается высокими показателями летальных исходов:

• Материнская смертность – 3-5 %;
• Перинатальная смертность – 35-40 %.

Чем тщательнее собран анамнез беременной женщины, тем ниже риск появления патологии.

Причины приводящие к разрыву

В современной гинекологии признаются следующие причины развития патологии в родах:

• Механические препятствия, мешающие рождению ребенка;
• Гистологические отклонения от нормы в структуре миометрия;
• Насильственное приложение чрезмерных усилий медицинского персонала, принимающего роды;
• Сочетание факторов.

Механические препятствия появляются примерно в 10 % от всех случаев повреждения миометрия. Чаще всего они возникают из-за несоответствия размера головки рождающегося ребенка и таза роженицы или по следующим причинам:

• Гидроцефалия;
• Предлежание разгибательное и поперечное;
• Крупный плод;
• Асинклитическое вставление головки;
• Аномалии тазовых костей роженицы;
• Опухоли репродуктивной системы.

На долю нарушений функционального слоя миометрия приходится большая часть разрывов в родах и во время беременности. Почему происходит гистопатический родовой разрыв матки:

• Губцы на матке после неоднократных родов, абортов, ушивания перфораций, миомэктомия;
• Атрофические изменения после выскабливаний;
• Неполноценные рубцы после кесарева сечения вследствие инфицирования раны или неверной техники зашивания, заживления раны путем вторичного натяжения тканей;
• Локализация плаценты в области рубца от предыдущего кесарева сечения, что приводит к внедрению трофобластов в ткань матки, усиливающее ее уязвимость при растяжении и сокращении.

Расхождение тканей матки на ранних сроках беременности происходит по причине пороков ее развития (дивертикулы, рудиментарный рог органа ). Проявления патологии в этом случае похожи на проявления эктопической (внематочной) беременности.

Во втором и третьем триместре повреждение миометрия происходит из-за неспособности тканей растягиваться под действием увеличения массы растущего плода.

Чаще всего это происходит из-за рубца на стенке матки. Миометрий не разрывается, а как-бы расползается в месте патологии. Угрожающий разрыв беременной матки по причине ее гистологической несостоятельности имеет разное местоположение:

• В области рубца от кесарева сечения;
• В нижнем сегменте органа;
• В шейке матки.

Этиология насильственного фактора:

• Длительная стимуляция Окситоцином;
• Наложение акушерских щипцов;
• Приложение чрезмерных усилий при давлении акушерки на дно матки;
• Попытка повернуть плод при запущенном поперечном предлежании;
• Травма живота в результате падения или ушиба, удара;
• Попытка начать родовую деятельность при неполном открытии шейки.

В настоящее время механический фактор практически не встречается в акушерской практике.

Классификация

Самая точная и всеобъемлющая классификация патологии была проведена Персианиновым. Ею пользуются в настоящее время большинство гинекологов.

Классификация по патогенезу:

• Самопроизвольные (механические и гистопатические);
• Насильственные (травматические и смешанные).

По времени возникновения:

• Во время беременности;
• Во время родов.

Классификация по клиническому течению:

• Угрожающий;
• Начавшийся;
• Совершившийся.

По характеру повреждения:

• Надрыв, или трещина;
• Неполный разрыв, не доходящий до брюшной полости;
• Полный разрыв, проникающий в брюшину.

По локализации:

• В дне матки;
• По телу матки;
• В нижнем сегменте матки;
• Отрыв матки от сводов влагалища.

По степени повреждения:

• Полные разрывы с формированием отверстия между полостью матки и брюшиной, откуда может выходить плод;
• Неполные разрывы с образованием гематомы под висцеральной брюшиной.

Что происходит во время разрыва, симптоматика, последствия

Клиническая картина повреждения зависит от стадии, в течение которой протекает нарушение целостности миометрия. Симптомы угрожающей стадии, когда миометрий еще сохранился:

• Бурные или, наоборот, слабые схватки;
• Беспокойное поведение роженицы;
• Резкая болезненность при пальпации;
• Изменение формы матки в виде «песочных часов»;
• Формирование родовой опухоли в области вколачивании головки в малый таз;
• Внутриутробная гипоксия плода;
• Частое мочеиспускание;
• Отек влагалища и наружных половых органов.

При использовании анальгетиков клиническая картина более стертая.

Симптомы начавшегося разрыва матки:

• Образование гематомы из-за повреждения артерий и вен;
• Судорожные болезненные схватки;
• Кровянистые или сукровичные выделения;
• Примесь крови в моче;
• Признаки шока (страх, крик, возбуждение;
• Смерть ребенка из-за гипоксии.

Симптомы свершившегося разрыва матки:

• Внезапная резкая боль в животе;
• Изменение формы живота;
• Выход плода ы полость брюшины;
• Резкое падение АД, нитевидный пульс;
• Скопление крови в брюшной полости;
• Появление крови в моче;
• Гибель плода через несколько минут после разрыва;
• Высокий уровень болезненности при пальпации;
• Признаки геморрагического шока.

Когда происходит разрыв матки при родах, возникают тяжелые последствия в виде геморрагического шока из-за потери крови. Роженица теряет сознание, у нее снижается давление и замедляется пульс. Если не оказать женщине помощь, она в 90 % случаев погибнет из-за выраженной кровопотери.

При стертой симптоматике единственным симптомом может быть выделение небольшого количества крови. Ребенок чаще всего рождается мертвым или с признаками тяжелой патологии. При появлении такой симптоматики требуется тщательная ручная ревизия полости матки.

Как лечат?

Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения и на скорейшее родоразрешение, что достигается путем оперативного вмешательства. Для профилактики резкого уменьшения объема циркулирующей крови применяют переливание крови в сочетании с введением антибиотиков.

Когда начинается угрожающий разрыв стенки матки – последовательность действий медперсонала:

Первое.

Введение роженицы в состояние общего наркоза и остановка любых сокращений матки методом введения миорелаксантов.

Второе.

Проведение кесарева сечения в целях предупреждения летального исхода и тяжелых повреждений у плода.

Третье.

Выполнение срединной лапаротомии для детального осмотра брюшной полости и полости матки, ушивания небольших разрывов и удаления краев.

Четвертое.

Удаление матки при наличии большого разрыва и размозжения тканей.

Пятое.

Терапия неполных разрывов путем выведения крови из гематомы и выполнения гемостаза.

Чтобы снизить риск повреждения матки во время беременности и родов, нужно исключить неблагоприятные факторы, влияющие на его появление. Для этого следует тщательно проводить скрининг беременной, выбирать метод родоразрешения в индивидуальном порядке, учитывая все противопоказания.

Ищенко Ирина Георгиевна Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ-диагностики, кандидат медицинских наук, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Разрыв матки во время беременности или родов — это тяжелейшее осложнение беременности и родов, которое может привести к летальному исходу, как для матери, так и для плода.

В настоящее время причиной большинства случаев разрыва матки считается несостоятельность рубца на матке при беременности. Рубец на матке может возникнуть вследствие перенесенного кесарева сечения и некоторых других медицинских манипуляций на матке.

В прошлом наиболее частыми причинами разрывов матки, кроме несостоятельности рубца на матке, являлись большое количество родов и акушерская травма вследствие затянутых родов, неправильное предлежание плода, извлечение ребенка при ягодичном предлежании, мануальная дилатация (расширение) шейки матки и инструментальные вагинальные роды.

Сейчас, когда большинство этих факторов можно выявить еще во время беременности при помощи УЗИ, а затянутые роды и осложненные вагинальные роды могут быть разрешены при помощи кесарева сечения, количество случаев разрывов матки при родах в значительной мере сократилось.

Разрыв матки во время родов, как и любой другой разрыв, может быть самопроизвольным или насильственным. Самопроизвольный разрыв матки возникает без внешнего воздействия, а насильственный разрыв матки является следствием постороннего вмешательства.

Разрыв матки может классифицироваться как полный, когда он захватывает все оболочки матки, и неполный, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрий остается неповрежденным.

0Array ( => Беременность => Гинекология) Array ( => 4 => 7) Array ( =>.html => https://ginekolog.policlinica.ru/prices-ginekology.html) 4

От разрыва матки следует отличать расхождение шва после кесарева сечения: оно представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми.

Разрыв матки — крайне опасное для жизни матери и плода осложнение. Например, в США уровень материнской смертности при разрыве матки ежегодно составляет 5%. Причинами летального исхода становятся геморрагический шок, сепсис, легочная эмболия, паралитическая кишечная непроходимость и почечная недостаточность. Уровень смертности плода при разрыве матки еще более высок и может достигать 61,5%. И даже в случае благоприятного исхода и рождения живого ребенка у него в большинстве случаев наблюдается высокий уровень постнатальной заболеваемости, особенно типичны неврологические нарушения.

Для того чтобы спасти мать и ребенка, при разрыве матки необходима немедленная постановка диагноза и лечение. Идентификация или подозрение на разрыв матки должно сопровождаться немедленными действиями акушерской команды. Необходимо произвести катетеризацию вен и выполнить переливание кристаллоидов, скорее всего, понадобится переливание крови и точно — экстренное кесарево сечение.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

При угрожающем разрыве матки симптомы могут быть различны. Если угрожающий разрыв матки связан с несоответствием размеров плода и таза матери, то, как правило, на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента. При этом матка вытягивается в длину, ее контуры напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны.

При пальпации нижнего маточного сегмента появляются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Родовая деятельность при этом слабая, но схватки болезненны.

Начавшийся разрыв матки характеризуется теми же признаками, что и угрожающий разрыв матки, но к ним добавляется появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки диагностируется совершенно безошибочно из-за типичной клинической картины. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно.

Скидка на первичную диагностикупо ортокератологии

НовинкаТест на установление отцовства и материнства

гастроэнтерологиядиагностический комплекс - 5 000 рублей

Иногда разрыв матки диагностируется после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода. Такая ситуация крайне опасна для родильницы из-за риска развития сепсиса или перитонита. Поэтому при подозрении на возможность разрыва матки (при задержке плаценты и невозможности ее ручного отделения, после трудных акушерских операций) необходимо провести ручное исследование матки, чтобы выявить разрыв.

При любом типе разрыва матки родовую деятельность необходимо срочно прекратить с помощью глубокого общего наркоза. Родоразрешение проводится немедленно.

Если при угрожающем или начавшемся разрыве матки есть шанс спасти плод, делается экстренное кесарево сечение. Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно с этим применяются меры против шока и коллапса. После операции разрыв зашивается.

Риск повторного разрыва матки довольно высок, поэтому женщине предлагается стерилизация, но, разумеется, применить ее можно только с согласия самой пациентки.

Разрыв матки — редкое осложнение родов, особенно в настоящее время, когда большинство факторов риска можно выявить заранее. Поэтому для профилактики разрыва матки по рубцу (наиболее частый вариант) во время родов, женщины, перенесшие кесарево сечение или другие операции на матке, входят в группу риска, и наблюдение за ними в течение беременности должно быть особенно тщательным.

То же самое касается женщин имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод и другие осложнения, опасные в отношении разрыва матки. Госпитализация таких женщин в роддом проводится, как правило, не менее чем за две недели до родов, и чаще всего роды проходят с помощью планового кесарева сечения.

В медицинском центре «Евромедпрестиж» акушеры-гинекологи проводят тщательную диагностику беременной женщины с целью предотвращения осложнений во время родов. Врачи нашего центра также консультируют будущих родителей по вопросам подготовки к родам, способов родоразрешения, профилактики разрывов, послеродового периода.

Когда нарушается целостность маточной стенки во время гестации или в процессе родового акта, говорят о разрыве матки. Данная патология считается одним из грозных акушерских осложнений и стоит на 7-ом месте в ряду триггеров материнской смертности. Первое описание разрыва матки зафиксировано в 16 веке. Чаще матка разрывается в родах (92 – 90%), реже при беременности, причем на последних неделях. До 28 недель гестации данная патология практически не наблюдается.

Обратите внимание

Разрывы матки наблюдаются в 0,05 – 0,1% от общего количества родов. По статистике ВОЗ патология составляет 0,05 – 0,3% от всех родоразрешений, а частота ее после перенесенного возрастает до 1%. На 100 разрывов приходится 18,6 случаев материнской смертности и 40 случаев гибели плода. Если медицинская помощь отсутствует, то женщины погибают в 100% случаев, а плод в 70%.

Классификация разрывов

Систематизация патологии, предложенная Персианиновым, пользуется наибольшей популярностью среди акушеров всего мира:

1. По моменту возникновения:
   • разрывы матки в гестационный период;
   • разрывы матки в родовый период.
2. По механизму развития:
   • самопроизвольные (возникают самостоятельно без внешних вмешательств) и включают: механические (имеющаяся механическая преграда для изгнания плода), гистопатические (дистрофические преобразования маточной стенки), механогистопатические (совмещение механической преграды и патологии стенки плодовместилища).
   • насильственные (результат медицинских вмешательств, травма живота), включают: травматические (акушерские пособия: вакуум-экстракция плода, применение щипцов, падение, удар в живот), смешанные (перерастяжение нижнего маточного сегмента, которое сочетается с внешним воздействием).
3. По течению:
   • угрожающий;
   • начавшийся;
   • совершившийся разрыв.
4. По степени нарушения целостности стенки:
   • надрыв или трещина;
   • неполный (без проникновения в полость живота, когда повреждаются только слизистый слой или в сочетании с миометрием);
   • полный (проникает в абдоминальную полость, травмируются все маточные слои, плод оказывается в полости живота).
5. По расположению:
   • повреждение маточного дна;
   • повреждение тела плодовместилища;
   • повреждение нижнего сегмента органа;
   • отрыв органа от влагалищных сводов.

Чаще всего повреждение маточной стенки происходит по ребру тела органа, в нижнем сегменте либо по рубцу после операций на органе в прошлом (абдоминальное родоразрешение, иссечение либо маточного угла в случае ).

На сегодняшний день значительно расширились показания к абдоминальному родоразрешению, снизилась частота применения акушерских щипцов и эмбриотомических операций, в результате существенно сократилось количество насильственных повреждений плодовместилища.

Отдельно выделяют степени повреждения шейки матки:

• I – шейка надорвана на 2 и менее см;
• II – разрыв 2 и больше см, не доходит до влагалищного свода;
• III – разрыв распространяется на влагалищный свод (требует проведения ручного контроля матки с целью исключения ее повреждения).

Причины разрыва матки

Причины и механизмы возникновения патологии подразделяются на 3 группы. К 1 группе этиопатогенеза разрыва органа относится наличие механического затруднения для рождения ребенка:

• сужение таза (клиническое или анатомическое);
• новообразования малого таза, шейки матки (миоматозные узлы, забрюшинные опухоли, );
• крупный плод;
• шеечные, влагалищные рубцовые стенозы;
• поперечное положение;
• асинклитизм 3 степени;
• гидроцефалия плода;
• патологические изменения костного кольца таза ( , опухоли, переломы в прошлом);
• разгибательное вставление головы плода;
• генитальный инфантилизм.

Ко 2 группе этиопатогенеза относятся структурные изменения маточной стенки, что способствует утрате ими эластичности. В результате стенки органа не способны выдержать нагрузку в процессе роста плода и растяжения матки либо в процессе маточных сокращений в родах. Данная группа включает дистрофическое перерождение миометрия:

• постоперационный рубец на органе;
• наличие в анамнезе осложненных родов (гнойно-септические заболевания, ручное отделение последа, контроль полости матки, постродовые выскабливания);
• три и более родов в прошлом;
• множественные аборты, выскабливания маточной полости;
• большое количество ;
• операции на органе (неоднократное кесарево сечение, миомэктомия, ушивание перфоративного отверстия).

Третья группа этиопатогенетических факторов включает насильственное воздействие, оказываемое на орган, что вызывает его разрыв:

• акушерские пособия в родах (эмбриотомия, применения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);
• запущенное поперечное положение (вколачивание плечика в малый таз с выпадением ручки);
• родостимуляция утеротониками или простагландинами без учета противопоказаний;
• извлечение плода за тазовый конец, либо при разгибательном вставлении или неполном раскрытии шейки);
• некорректное выполнение приема Кристеллера.

Разрывы матки: как проявляются

Симптоматика патологии определяется ее стадией и этиопатогенезом. Механическое повреждение маточной стенки наблюдается только в родах, когда размеры таза не соответствуют размерам плода.

Угрожающий разрыв

Симптоматика угрозы разрыва плодовместилища обусловлена чрезмерным растяжением нижнего сегмента органа (его толщина уменьшается до 0,1 см, а в норме составляет 0,3 – 0,5 см). Характерная клиника появляется после отхождения вод. Роженицу беспокоят частые и очень болезненные , интенсивность которых постоянно нарастает. Женщина беспокойна и во время схваток, и в минуты затишья. С течением времени паузы между маточными сокращениями укорачиваются, учащаются дыхание и сердцебиение, температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается высокое стояние мочевого пузыря над лонной костью, что обусловлено прижатием его предлежащей частью ребенка. Мочеиспускание вследствие сдавления пузыря затрудняется, в урине появляется кровь.

Патогномичным симптомом угрозы разрыва считается высокое нахождение контракционного кольца ввиду перерастяжения нижнего сегмента органа. Кольцо хорошо визуализируется на уровне пупка либо несколько выше, разделяя матку на 2 части, что придает ей конфигурацию песочных часов.

Верхняя половина органа очень плотная, четко определяется и отклонена в правое или левое подреберье. Нижняя часть более широкая и расплывчатая. Пальпация круглых связок плодовместилища болезненна, отмечается их напряжение и асимметричное расположение (одна выше, другая ниже). Прощупывание нижней части органа резко болезненно, отмечается ее напряжение, что делает невозможным пропальпировать части плода (он целиком находится в нижнем сегменте).

Влагалищное исследование позволяет выявить отек вульвы, вагины и шейки. Может ущемиться передняя губа шейки, она становится багрово-синей. Несмотря на полное раскрытие зева, предлежащая часть находится высоко, на ней пальпируется массивная родовая опухоль, что создает иллюзию ее низкого расположения.

Из-за судорожных и длительных маточных сокращений нарушается фетоплацентарный кровоток. При отсутствии принятия мер возникает , которая ведет к повреждению его мозга, а в дальнейшем к антенатальной смерти.

Начавшийся разрыв

Сопровождается повреждением мышечного слоя органа (надрыв) в его нижнем сегменте. Из-за травмирования сосудов начинает формироваться гематома, которая определяет симптомы данной стадии патологии. У роженицы развивается эректильная фаза шока, проявляющаяся сильным возбуждением, выраженным страхом, расширением зрачков, покраснением лица, и криком. Интенсивность и судорожность схваток нарастает, болевой синдром ярко выражен. Ввиду сформировавшейся гематомы, значительной родовой опухоли, раздражения миометрия женщина начинает тужиться, хотя головка расположена высоко.

Выделение сукровичного секрета или крови из родовых путей подтверждают начавшийся разрыв. Ребенок испытывает острую гипоксию, которая может закончиться его интранатальной смертью .

Совершившийся разрыв

Характеризуется крайне резкой болью на пике одной из схваток. Шоковое состояние эректильной фазы сменяется торпидной. Родовая деятельность полностью прекращается, пациентка перестает метаться и кричать, возбуждение переходит в апатию. Нарастают признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи, слизистых, мидриаз, западение глаз, учащение и ослабление пульса (нитевидный), резкое падение кровяного давления, поверхностное и частое дыхание, спутанность и утрата сознания.

После разрыва плодовместилища ребенок покидает его полость и перемещается в живот.

Предлежащая часть плода смещается вверх, становится подвижной и локализуется над входом в таз. Возможен одновременный выход плода в абдоминальную полость вместе с плацентой. Части ребенка прощупываются непосредственно под абдоминальной стенкой, рядом располагается сократившаяся матка. Живот вздувается, появляются признаки раздражения брюшины. Из родовых путей выделяется кровь (количество ее незначительное либо умеренное), а плод погибает сразу после разрыва . Если матка повреждается в конце периода изгнания, то ребенок появляется на свет в тяжелой асфиксии.

Гистопатический разрыв

Патология, обусловленная дистрофией миометрия или рубцовой ткани, протекает со стертой клиникой. Разрыв органа при наличии постоперационного рубца может случиться и в период гестации и в родах.

Проявления угрозы разрыва по рубцу в гестационный период определяются рефлекторным раздражением париетальной брюшины в участке расхождения рубца. Проявляется , которые позднее спускаются вниз, чаще справа, что расценивают как . Если рубец находится на задней стенке органа, беспокоят , которые путают с . В некоторых ситуациях болезненность выявляется непосредственно в районе постоперационного рубца при прощупывании.

Начавшийся разрыв в гестационный период сопровождается формированием гематомы, что проявляется маточным гипертонусом, выделениями крови из половых путей (не всегда), признаками острой внутриутробной гипоксии.

Совершившийся разрыв при беременности помимо проявлений угрозы и начавшегося разрыва характеризуется явлениями болевого и/или геморрагического шока. Состояние пациентки резко ухудшается, присоединяются слабость с головокружением, учащается сердцебиение, кровяное давление падает, кожа и слизистые бледнеют.

Диагностика

Поскольку патология относится к ургентным состояниям, то ее диагностика должна проводиться быстро с целью принятия немедленных лечебных мер. Поздняя постановка диагноза или неверная трактовка выявленных признаков значительно повышает вероятность гибели матери и ребенка. Выявление разрыва матки основано на тщательном сборе анамнеза и внимательном физикальном осмотре пациентки. В сомнительных случаях выполняется .

Сбор анамнестических данных помогает определить:

• характер болевого синдрома, его локализацию;
• наличие/отсутствие выделений крови из половых путей;
• перенесенная гинекологическая патология (воспалительные болезни, опухоли, кисты репродуктивной сферы, операции на матке);
• паритет;
• течение, исход предыдущих беременностей (самопроизвольное, искусственное прерывание, осложненные роды, осложнения в послеродовом периоде).

Физикальный осмотр включает:

• подсчет сердцебиения, частоты дыхания;
• измерение кровяного давления;
• пальпация живота (особое внимание обращают на постоперационный рубец после абдоминального родоразрешения);
• измерение ОЖ, ВСДМ;
• оценка тонуса плодовместилища;
• положение и предлежание плода.

Для оценки жизнедеятельности плода выполняется кардиотокография. Несостоятельность рубца после предыдущего кесарева сечения оценивается на УЗИ. О неполноценности рубца свидетельствует его толщина меньше 0,3 см по всей длине либо в отдельных местах.

Оценка рубца после перенесенных хирургических вмешательств на матке должна выполняться при каждом плановом УЗИ плода (трижды за беременность) и обязательно в родах. При необходимости количество УЗ-сканирований в гестационный период и в родах увеличивают.

Акушерская тактика

Лечение разрывов матки проводится только оперативным путем, независимо от стадии патологии, периода родов, срока гестации (несостоятельность постоперационного рубца). Роженице вводятся миорелаксанты с дальнейшим проведением интубации трахеи с целью остановки родовой деятельности. После выполняется кесарево сечение.

Обратите внимание

Акушерская тактика около 30 лет назад в случае угрозы разрыва органа и антенатальной смерти плода заключалась в проведении плодоразрушающей операции. На сегодняшний день, учитывая высокую травматичность эмбриотомии и перерастянутость нижнего сегмента, показано проведение абдоминального родоразрешения (высокий риск насильственного травмирования плодовместилища).

Операционное вмешательство необходимо выполнить как можно быстрее. Операционный доступ – срединная лапаротомия. Объем операции определяется состоянием женщины, стадией и локализацией повреждения. По возможности матка сохраняется. В процессе чревосечения из матки или живота извлекают плод, плаценту, кровяные сгустки. После удаления ребенка и последа тщательно обследуют маточные стенки, сшивая обнаруженные повреждения. При совершившемся разрыве его края иссекают, рану зашивают. Если рана на органе имеет большие размеры с размозжением тканей, проводится гистерэктомия. После ушивания или удаления матки проводится ревизия органов живота. По возможности выполняется аутогемотрансфузия (переливание собственной крови пациентки после ее извлечения из брюшной полости и фильтрации).

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог