Лекция бинокулярное зрение патология глазодвигательного аппарата кафедра глазных.

31-01-2014, 12:25

Описание

Патология глазодвигательного аппарата обусловлена как местными причинами, связанными преимущественно с изменениями в мышцах или нервных ветвях, так и центральными - зависящими от поражений проводящих путей и центров глазодвигательных нервов вследствие сосудистых нарушений, воспалительных и опухолевых процессов, травм или аномалий развития головного мозга. У детей наиболее часто встречается такое нарушение, как содружественное косоглазие. Значительно реже и преимущественно у взрослых наблюдаются параличи или парезы глазодвигательных мышц.

Кроме указанных изменений, встречается также гетерофория - скрытое косоглазие. Его можно обнаружить по так называемому установочному движению: если ладонью (заслонкой) выключить глаз из акта зрения, то он отклоняется в сторону мышц с более высоким тонусом, а при включении в акт зрения вновь возвращается в первоначальное положение. Установочное движение свидетельствует о сохранности бинокулярного зрения. Замедление или отсутствие «установочного движения» может указывать на слабость бинокулярного или на наличие лишь одновременного зрения, а следовательно, и на возможность возникновения постоянного косоглазия.

Существует еще так называемое мнимое косоглазие. В отличие от содружественного косоглазия, при котором «косит» то один, то другой глаз, при мнимом косоглазии создается впечатление, что «косят» оба глаза одновременно либо к носу (сходящееся косоглазие), либо к вискам (расходящееся косоглазие). Такое состояние обусловлено особенностями строения лицевого черепа и, в частности, дивергентным или конвергентным расположением оснований глазниц (базисное расстояние), а также выраженным углом между зрительной и оптической осью глаза (угол гамма). При мнимом косоглазии не бывает установочных движений глаз, как при гетерофории. С возрастом оно может уменьшиться или исчезнуть в связи с видоизменением лицевого черепа.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз- от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна (в полном объеме); углы девиации (отклонения) правого и левого глаза идентичны как по величине, так и направлению; чаще косит один глаз, иногда оба глаза поочередно.

Косоглазие не только является косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера детей, но сопровождается большим функциональным недостатком. Ввиду отсутствия бинокулярного зрения имеются ограничения в восприятии внешнего мира. В связи с тем что при косоглазии невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов, возникают большие ограничения в выборе профессии.

В среднем около 2% всех детей страдают косоглазием. Оно, как правило, появляется в первые 3 года жизни и более чем в половине случаев сопровождается понижением остроты зрения на одном или обоих глазах. Все это обусловливает необходимость не только в раннем выявлении и своевременном лечении этой патологии, но и в изыскании методов и средств ее профилактики. Конечная цель лечения косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения.

Среди причин косоглазия наиболее частыми являются аметропия (дальнозоркость, близорукость), врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, детские инфекционные болезни, травмы в период новорожденное, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением остроты зрения и слепотой. Низкое зрение ведет к нарушению бификсации (фиксации предмета обоими глазми) и к расстройству так называемого оптомоторного фузионного рефлекса (от лат. fusio - слияние), обеспечивающего устойчивое бинокулярное зрение.

Амблиопия (понижение остроты зрения от «бездеятельности») при содружественном косоглазии развивается в результате расстройства бинокулярного зрения и называется поэтому дисбинокулярной. Однако не всегда амблиопия при косоглазии может быть дисбинокулярной. Она может предшествовать косоглазию и быть его причиной. К такого рода амблиопиям относится понижение зрения при аметропиях и анизометропиях (рефракционная амблиопия), при катарактах и бельмах роговицы (обскурационная амблиопия).

Может встречаться и так называемая истерическая амблиопия. Степень амблиопии определяется по величине снижения рстроты зрения с коррекцией (табл. 10). Дисбинокулярная (рефракционная) амблиопия, как правило, поддается эффективному лечению, и зрение восстанавливается полностью или почти полностью. Другие виды амблиопии не всегда обратимы. Подчас за амблиопию ошибочно принимают субклиническую форму дегенерации макулы (вследствие перинатальных геморрагий и др.). Такая патология не поддается ликвидации.

Данные этой таблицы необходимо сопоставлять с возрастом, так как у детей в возрасте 1-3 года острота зрения, равная 0,6-0,8 , может быть вариантом возрастной нормы, а не амблиопией, что можно уточнить, проведя пробное лечение.

В зависимости от сроков появления, продолжительности, вида и других признаков косоглазие может иметь различные характеристики (табл. 11). В первую очередь необходимо различать косоглазие по времени появления, т. е. врожденное или приобретенное.

Косоглазие может быть периодическим, переходящим в постоянное, или сразу постоянным. Далее важно установить доминирующую предпосылку косоглазия, т. е. ответить на вопрос: первичное оно (чаще рефракционное), дисбинокулярное или вторичное (бельмо роговицы, катаракта, патология стекловидного тела и глазного дна). Вслед за этим необходимо решить, связано ли оно с состоянием аккомодации или нет.

Различают косоглазие аккомодационное, обусловленное некорригированной аметропией. Оно исчезает при оптимальной коррекции аметропии с помощью очков.

Частично аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что в отличие от аккомодационного оно не полностью исчезает после коррекции аметропии с помощью очков.

Наконец, неаккомодационное косоглазие не изменяется под влиянием коррекции аметропии с помощью очков.

Затем следует установить, является ли косоглазие монолатеральным (право- или левосторонним) или альтернирующим (попеременным, перемежающимся).

Монолатеральное косоглазие является более серьезным нарушением зрения, чем альтернирующее, так как при монолатеральном косоглазии в результате постоянной девиации одного глаза всегда и довольно быстро развивается выраженная амблиопия. Поэтому необходимо в процессе лечения «перевести» монолатеральное косоглазие в альтернирующее.

Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что попеременно «косит» то один, то другой глаз. Вследствие этого при альтернирующем косоглазии почти всегда высокое и одинаковое зрение в обоих глазах, т. е. амблиопия не возникает.

В заключение следует охарактеризовать вид косоглазия. Различают сходящееся, расходящееся, горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие.

Сходящееся косоглазие (рис. 62) встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70-80% случаев сочетается с дальнозоркой рефракцией. Поэтому принято считать, что некорригированная дальнозоркость является одним из факторов, способствующих возникновению сходящегося косоглазия, при этом дальнозоркий глаз постоянно аккомодирует и поэтому всегда стимулирует усиленную конвергенцию. В результате систематического побуждения обоих глаз с повышенной аккомодацией к конвергенции, не требующейся в такой мере для отчетливого рассматривания предметов, расположенных на близком расстоянии, конвергенция расстраивается и один из них начинает «косить» в сторону носа.

Расходящееся косоглазие (рис. 63) сопровождается примерно в 60% случаев близорукой рефракцией. Полагают, что близорукость может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося косоглазия. Это объясняется тем, что у близоруких людей слабая аккомодация, а следовательно, нет достаточных импульсов и к конвергенции.

Наличие той или иной аметропии при различных видах косоглазия не является единственной причиной косоглазия и может считаться лишь одним из многих факторов, способствующих его развитию.

Характеризуя вид косоглазия, необходимо определить величину угла девиации. При этом важно уловить особенность, патогномоничную содружественному косоглазию (в отличие от паралитического). Такой особенностью является равенство первичного и вторичного углов девиации. Первичным углом девиации считается угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным - реже косящего или не косящего глаза. Первичный и вторичный углы девиации определяют в амбулаторной практике с помощью поочередного выключения глаз из акта зрения (прикрытие глаза заслонкой, ладонью). Величина угла отклонения может быть определена лишь приблизительно, так как она не влияет на методику консервативного лечения косоглазия.

После того как закончена характеристика содружественного косоглазия, возникает необходимость выявить и определить степень аметропии или выявить эмметропию.

Для правильного определения причин, которые могут привести к косоглазию, а также установления характера уже имеющегося косоглазия и выбора наиболее рационального лечения необходим тщательный сбор анамнеза с освещением вопросов, касающихся течения беременности и родов, перенесенных тяжелых заболеваний, возраста, в котором появились первые признаки косоглазия, и проведенных лечебных мероприятий. Показано полное офтальмологическое обследование. Должны быть очень тщательно проверены острота и характер зрения (монокулярное, монокулярное альтернирующее, одновременное, бинокулярное). Независимо от определения остроты зрения у всех детей с помощью объективных методов (скиаскопия, авторефрактометрия) исследуют рефракцию и при необходимости на основании полученных данных и с учетом возраста ребенка назначают оптимальную коррекцию с помощью очков. Необходимо помнить, что дети легко привыкают к неправильно подобранным очкам.

Угол косоглазия измеряют чаще зеркальным офтальмоскопом (по Гиршбергу). Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол девиации равен 15° , в центре радужки - 25-30° , на крае роговицы - 45° , за краем роговицы - 60° и более (рис. 64).

Большое значение как для диагностики содружественного косоглазия, так и для выбора того или иного способа лечения имеют функциональное состояние мышц и объем движений глаза.

На основе выявленных изменений у лиц с косоглазием должен быть сформулирован рациональный клинический диагноз, который укажет стратегию, тактику, методику, продолжительность и прогноз лечения. Диагноз должен выглядеть, например, следующим образом: косоглазие первичное, содружественное, постоянное, частично аккомодационное, правостороннее, сходящееся, с амблиопией средней степени и дальнозоркостью высокой степени. Однако врачу любой специальности можно ограничиться таким вариантом диагноза: косоглазие первичное, постоянное содружественное, сходящееся, с амблиопией.

Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения. Только восстановление нормальных зрительных функций может обеспечить стабильность ортофории (оптикотропии) - симметричного прямого положения глаз.

Лечение пациентов с косоглазием начинают с момента установления диагноза и оно носит чаще комплексный нлеопто-ортопто-хирурго-ортопто-диплоптический характер.

Обычно при эффективности этого метода лечения острота зрения быстро повышается в первые недели. Другим условием лечения амблиопии при дальнозоркости (но не при близорукости) является одновременная тренировка амблиопического глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортирование различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.). В определенных условиях лечение может начинаться с обратной окклюзии, при этом выключается хуже видящий глаз на 1-3 нед и затем осуществляется раздражение макулы (при нецентральной фиксации).

Для более быстрого лечения амблиопии при дальнозоркости используют активную стимуляцию пятна сетчатки светом (лазером).

Широкое распространение в лечении амблиопии нашла ненализация («штраф», «наказание»). Этот метод заключается в создании у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометрии. При этом зрение ведущего, лучше видящего глаза под влиянием линз сознательно ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопический глаз. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из зрительного акта, а это способствует уменьшению аккомодативной конвергенции и устранению девиации. Педализацию следует начинать у маленьких детей как можно раньше, т. е. сразу после установления диагноза.

При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии малоэффективно. В таких случаях необходимо сначала уменьшить или устранить оперативным путем девиацию, а в дальнейшем провести лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации.

Выбор оперативного вмешательства зависит от состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза. В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. С целью ослабления мышцы производят ее рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение) и др., а для усиления (укорочения) - резекцию мышечно-сухожильной части и проррафию (перемещение кпереди). Правильное положение глаз удается восстановить в подавляющем большинстве случаев (до 90 % ). Оставшаяся после операции незначительная девиация может быть в дальнейшем ликвидирована с помощью ортоптодиплоптическош лечения. Повторные операции требуются редко. При альтернирующем косоглазии предпочтительнее одномоментные операции на одноименных мышцах обоих глаз. Это особенно важно, так как все операции у детей делают под общей анастезией. При показаниях проводят и комбинированные операции, когда одновременно ослабляют (рецессия) одну и усиливают (укорачивают) другую (резекция) мышцу на одном, а затем и на другом глазу.

• 6. Послеоперационное лечение предполагает те же принципы, что и дооперационное, и направлено на восстановление и развитие бинокулярного зрения. Оно очень разнообразно и индивидуально. Если до операции не был достигнут полный успех в лечении амблиопии, то это лечение необходимо продолжать и после операции.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2 года. Достижение устойчивого бинокулярного зрения теоретически возможно не более чем в 70 % случаев.

Лечение детей с содружественным косоглазием должно быть строго индивидуальным и поэтапным. Между каждым этапом лечения должна осуществляться строгая (документированная) преемственность. Для обеспечения быстрого, систематического и высокоэффективного устранения косоглазия и амблиопии у детей в нашей стране создана стройная система детских глазных специализированных учреждений: детские (глазные) сады; кабинеты охраны зрения детей, глазные санатории, специализированные лагеря отдыха, глазные стационары в больницах.

Профилактика содружественного косоглазия . Для предупреждения развития данной патологии необходима большая профилактическая работа в детских районных поликлиниках, яслях, детских садах, детских домах и школах. Большая организаторская и методическая работа в деле профилактики косоглазия должна осуществляться кабинетами охраны зрения детей.

Все медицинские работники и родители должны знать, что в норме движения глаз у ребенка не координированы только до 2-3 мес, а затем глаза принимают правильное положение и благодаря появлению бинокулярной фиксации движения глаз становятся сочетанными. Если к указанному возрасту этого не происходит, то следует предполагать наличие патологического состояния глаз или ЦНС, требующих исследования. Педиатры и патронажные сестры обязаны прививать родителям санитарно-гигиенические навыки, способствующие правильному развитию функций глаз ребенка; родители должны знать, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз, так как это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Очень важно выработать у ребенка до поступления его в школу правильную осанку. Учитывая роль рефракции в развитии косоглазия, офтальмологу необходимо проверять ее у всех детей до года, но не позднее чем в 1 1/2 года жизни. При врожденном косоглазии корригирующие очки (с учетом возрастной рефракции) ребенку можно надевать уже со второго полугодия. Это предупреждает развитие амблиопии.

Следует помнить о значении наследственного предрасположения к развитию аномалий рефракции и косоглазия, и поэтому исследование клинической рефракции у детей, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие, необходимо проводить в первую очередь в первые 3-4 мес. Организованные коллективы необходимо формировать в соответствии со списками, представленными офтальмологом, по принципу клинической рефракции («миопическая» и «гиперметропическая» группы в детских садах и начальных классах школ).

Успех профилактики и лечения косоглазия зачастую зависит от отношения ко всем мероприятиям (профилактические осмотры, режим питания, отдыха и занятий, ношение очков, окклюзионной повязки и др.) родителей, педагогов и медиков, от умения увлечь ребенка, поддержать в нем желание вылечиться. Осуществление перечисленных предупредительных мер позволяет не менее чем в 2 раза уменьшить возможность развития косоглазия, которое обусловлено аметропиями.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Основным ведущим признаком паралитического косоглазия, обусловленного нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы (рис. 69). Это отличает его от содружественного косоглазия.

Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть необычное вынужденное положение головы. Оно может в известной мере заменять повороты глазных яблок. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и таким образом нередко избавляется от мучительного двоения.

При нарушении функций мышц вертикального действия (чаще верхней косой) у детей появляется так называемая глазная кривошея: ребенок наклоняет голову с целью избавления от двоения. При такой кривошее грудино-ключично-сосцевидная мышца не изменена и ребенок может держать голову правильно. Истинная кривошея не зависит от состояния глаз, и наклонение головы при нем обусловлено первичной контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вторичный угол отклонения глаза в отличие от такового при содружественном косоглазии больше первичного. Имеется двоение, головокружение.

В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, возникает расстройство бинокулярного зрения. Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны (табл. 12).

Паралитическое косоглазие в отличие от содружественного встречается у детей и взрослых сравнительно редко (сотые доли процента от всей заболеваемости органа зрения).

Паралитическое косоглазие может быть обусловлено поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц. Параличи могут быть центральные и периферические. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических изменений и травм головного мозга, а вторые - при наличии аналогичных процессов и травм глазницы и самих нервных ветвей. Изменения мышц и нервов могут носить врожденный характер или возникать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон глазницы и часто в результате непосредственной травмы (разрыв самой мышцы). Врожденные параличи встречаются нечасто и бывают, как правило, комбинированными.

При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Таким образом, кардинальными признаками паралитического косоглазия являются следующие:

1. ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону нефункционирующей или малофункционирующей наружной глазной мышцы;
2. первичный угол девиации меньше вторичного;
3. девиация постоянная;
4. двоение предметов перед глазами;
5. вынужденное отклонение головы в сторону действия пораженной мышцы (нерва), головокружение.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекции, опухоли, травмы и др.). Если в результате предпринятых мер паралитическое косоглазие не исчезает, может встать вопрос об оперативном вмешательстве.?

Методы и сроки оперативного лечения содружественного косоглазия при паралитическом косоглазии мало приемлемы. Показания и время операции могут быть определены лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог, инфекционист и др.). Посттравматическое косоглазие, как правило, исправляется оперативным путем по прошествии не менее 6 мес от момента повреждения, так как и в этом случае возможны регенерация как мышцы, так и нерва, а следовательно, и частичное и полное восстановление их функций.

НИСТАГМ. ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ

Нистагм (nystagmus) представляет собой спонтанные колебательные движения глаза. Различают следующие виды нистагма: маятникообразный, клонический (толчкообразный) и смешанный; по направлению - горизонтальный, вертикальный, ротаторный и диагональный (направление оценивают по быстрой фазе колебаний), по размаху - крупно-, средне- и мелкоразмашистый (колебания соответственно15°, 10°, 5° ). Частота колебательных движений может превышать несколько сотен в минуту. Приобретенный нистагм всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий (хотя центральное зрение может быть высоким) и головокружениями, а врожденный нистагм не вызывает головокружения.

Нистагм, как и паралич, имеет в своей основе центральный или местный генез. Развитие нистагма может быть обусловлено поражениями мозжечка, моста, продолговатого мозга, второй лобной извилины, пластинки крыши (четверохолмия), гипофиза и некоторых других отделов большого мозга вследствие воспалительных и опухолевых процессов или сосудистых расстройств. С другой, стороны, он может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз вследствие помутнений, аномалий оптических сред и изменений сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.

При поражениях центральных отделов нервной системы возникают кортикальные, вестибулярные, диэнцефальные, истерические, а также другие виды нистагма. Повреждения периферического отдела зрительного или слухового анализатора вызывают оптический и лабиринтный нистагмы.

Существует и физиологический нистагм, к которому относят такие его виды, как оптокинетический, лабиринтный и нистагмоидные подергивания (при крайних отведениях глаз). Как известно, на основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у малышей и аггравантов. Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль, например, в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата у космонавтов.

Лечение нистагма затруднительно, а часто и безуспешно. Все усилия направляют на устранение общей причины, его вызвавшей, что является уделом многих специалистов. Все лечебные мероприятия, позволяющие повысить остроту зрения (лечение амблиопии, коррекция с помощью очков, рефлексотерапия, экстракция катаракты, кератопластика и др.), а также восстанавливающие тонус мышц, могут приводить к уменьшению нистагма. Оперативное вмешательство на мышцах дает эффект в основном лишь при горизонтальном нистагме.

Офтальмоплегия (ophthalmoplegia) - паралич мышц глазного яблока, может проявляться в виде наружной (паралич глазодвигательных мышц), внутренней (паралич сфинктepa, дилататора, ресничной мышцы) или полной (паралич внутренних и наружных мышц глазного яблока) формы, что характеризуется как «синдром верхнеглазничной щели».

Лечение офтальмоплегии необходимо проводить совместимо с невропатологом. Оно должно быть направлено прежде не его на устранение причины заболевания. Чаще всего приходится прибегать к пластическим операциям, которые не всегда дают положительный (даже косметический) эффект.

Нарушения функции глазодвигательного аппарата могут проявляться в неправильном положении глаз (косоглазие), ограничении или отсутствии их движений (парезы, параличи глазодвигательных мышц), нарушении фиксационной способности глаз (нистагм).

Косоглазие не только является косметическим недостатком, но и сопровождается выраженным расстройством монокулярных и бинокулярных зрительных функций, глубинного зрения, диплопией; оно затрудняет зрительную деятельность и ограничивает профессиональные возможности человека.

Нистагм часто приводит к слабовидению и инвалидности по зрению.

18.2.1. Косоглазие

Косоглазие (strabismus, heterotropia) - отклонение одного глаза от обшей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Это заболевание проявляется не только формированием косметического дефекта, но и нарушением как монокулярных, так и бинокулярных зрительных функций.

Косоглазие полиэтиологично . Причиной его развития могут быть аметропия (гиперметропия, миопия, астигматизм), анизометропия (разная рефракция двух глаз), неравномерность тонуса глазодвигательных мышц, нарушение их функции, заболевания, приводящие к слепоте или значительному снижению зрения одного глаза, врожденные пороки механизма бинокулярного зрения. Все эти факторы оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недостаточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и в случае воздействия неблагоприятных факторов (инфекционные заболевания, стрессы, зрительное утомление) могут привести к возникновению косоглазия.

Различают два вида косоглазия - содружественное и паралитическое, которые различаются как по патогенезу, так и по клинической картине.

От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косоглазие.

18.2.1.1. Скрытое косоглазие, или гетерофория

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией (от греч. ortos - прямой, правильный). В этом случае даже при разобщении глаз (например, посредством прикрывания) сохраняются их симметричное положение и бинокулярное зрение.

У большинства же (70-80 %) здоровых людей наблюдается гетерофория (от греч. heteros - другой), или скрытое косоглазие. При гетерофории отсутствует идеальное равновесие функций глазодвигательных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благодаря бинокулярному слиянию зрительных образов обоих глаз.

Гетерофория может быть обусловлена анатомическими или нервными факторами (особенностями строения глазницы, тонусом глазодвигательных мышц и др.). Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения.

Простым способом определения гетерофории является проба с прикрыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, затем один его глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории) или кнаружи (при экзофории). Если руку убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исключенному при прикрывании рукой) совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.

Наиболее распространенными заболеваниями глазодвигательного аппарата являются косоглазие и нистагм.

Косоглазие характеризуется отклонением одного из глав от общей точки фиксации. Это не только косметический, но и функциональный недостаток. Этот недостаток выражается в снижении остроты зрения косящего глаза и нарушении бино­кулярного зрения, что в значительной степени ограничивает выбор профессии (этим детям недоступны такие профессии» как летчик, водитель транспорта, верхолаз, крановщик и т. д.).

Наличие косоглазия весьма неблагоприятно сказывается на психике ребенка,на формировании его характера.

Принято различать содружественное и паралитическое ко­соглазие. При содружественном косоглазии подвижность глаз­ных яблок не ограничена. Этот вид косоглазия встречается значительно чаще. Около 1,5-2% детей страдают указанным дефектом. К появлению содружественного косоглазия могут привести различные этиологические факторы: поражение центральной нервной системы, аномалии рефракции, резкое понижение зрения на одном глазу.

Немаловажная роль в развитии косоглазия принадлежит наследственности. При этом наследуются в основном те фак­торы, которые привели к косоглазию: аномалии рефракции» аномалии глазодвигательного аппарата и т. д.

Предрасполагающими моментами к возникновению косо­глазия могут быть психическая травма (испуг), острые ин­фекционные заболевания, чрезмерная зрительная нагрузка Чаще же появление косоглазия обусловливается несколькими факторами.

Содружественное косоглазие может быть постоянным или периодическим, сходящимся (глазное яблоко отклонено кнутри, к носу), расходящимся (глазное яблоко отклонено кна­ружи, к виску), односторонним (монокулярным, отклоняется только один глаз), перемежающимся (альтернирующим, от­клоняется попеременно то один, то другой глаз).

При одностороннем косоглазии на косящем глазу зрение обычно притупляется; развивается так называемая дисбинокулярная амблиопия, которая носит функциональный харак­тер.

При перемежающем косоглазии (поскольку оба глаза хо­тя и попеременно, но участвуют в рассматривании предме­тов) одностороннего снижения зрения чаще всего не наблю­дается.

Содружественное косоглазие в большинстве случаев по­является в возрасте от двух до четырех лет. Чем раньше оно возникло, тем хуже поддается лечению. Лучшие результаты от лечения обычно наблюдаются в том случае, если оно воз­никло после трех лет.

Лечение косоглазия следует начинать сразу же после его выявления. Конечная цель лечения - развить бинокулярное зрение.

Лечение косоглазия должно быть комплексным. Вначале (при наличии аномалий рефракции) назначают очки. Если имеется амблиопия, проводят плеоптическое лечение амблиопического глаза. Плеоптическое лечение включает заклейку (окклюзию) лучше видящего глаза, засветы при помощи спе­циальных приборов с целью стимуляции центральной ямки сетчатки, упражнения, направленные на тренировку амблиопического глаза как с помощью аппаратов, так и более про­стых приемов (перерисовывание через прозрачную бумагу, раскрашивание картинок, раскладывание мозаики и т. д.).

В целях развития бинокулярного зрения проводят ортоптическое лечение на специальных аппаратах. Если примене­ние указанных видов лечения не приводит к устранению ко­соглазия, прибегают к операции на глазодвигательных мыш­цах. После оперативного вмешательства курс ортоптического лечения повторяется.

В комплекс лечения косоглазия в последнее время вво­дится диплоптика - принципиально новый метод лечения, разработанный профессором Э.С.Аветисовым и его школой.

Применение диплоптики позволяет ускорить формирова­ние бинокулярного зрения.

Таким образом, лечение косоглазия довольно длительный и трудоемкий процесс. Оно требует большого терпения и на­стойчивости со стороны медицинского персонала, родителей, воспитателей.

Больший успех от лечения наблюдается в тех случаях, когда оно проводится в специализированных санаториях или специализированных детских садах, где лечебная работа сочетается с направленной коррекционно-воспитательной рабо­той.

Подавляющее большинство детей, страдавших косогла­зием, в результате лечения получают возможность обучаться в массовой школе. Лишь небольшая часть из них из-за низ­кой остроты зрения вынуждена обучаться в школах для сла­бовидящих. Эту группу обычно составляют дети, у которых косоглазие сочеталось с высокими степенями аномалий реф­ракции, приводящих к понижению зрения и на лучшем глазу.

У слабовидящих детей косоглазие нередко сопутствует их основной клинической форме глазной патологии (врожден­ная катаракта, микрофтальм, заболевания нейрозрительного аппарата и т. д.).

Паралитическое косоглазие встречается значительно ре­же содружественного. Оно возникает в результате паралича или пареза мышц глаза, вызванных различными причинами (опухоль, травма, инфекция и т. д.). Основной особенностью этого вида косоглазия является выраженное ограничение, а в некоторых случаях полная неподвижность косящего глаза.

Лечение паралитического косоглазия прежде всего направ­лено на устранение причины, которая его вызвала (опухоль, последствия травмы и т. д.). При отсутствии эффекта пока­зана операция.

Нистагм представляет собой самопроизвольные колеба­тельные движения глазных яблок (дрожание глаз). Разли­чают физиологический и патологический нистагм. Одним из форм физиологического нистагма является так называемый оптокинетический нистагм, возникающий при рассматрива­нии быстро движущихся перед глазами предметов.

У слабовидящих детей довольно часто отмечается пато­логический нистагм. Причинами патологического нистагма могут быть изменения в глазу, приводящие к резкому пони­жению зрения с рождения или в раннем детстве, а также по­ражения различных участков головного мозга.

Лечение нистагма по комплексной методике, разрабо­танной сотрудниками Научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, заключается в назначе­нии очков (при наличии аномалии рефракции), плеоптиче-ском лечении, укреплении аккомодационного аппарата, ме­дикаментозной терапии. В некоторых случаях показана опе­рация.

Мы остановились в самых общих чертах лишь на тех глаз­ных заболеваниях, которые чаще всего встречаются у детей с глубокими нарушениями зрения. Во многих случаях име­ются сочетанные формы зрительной патологии. Так, напри­мер, заболевания нейрозрительного аппарата (атрофия зри­тельного нерва, дистрофия сетчатки и пр.) могут сочетаться с аномалиями рефракции; микрофтальм может сочетаться с другой врожденной патологией (микрокорнеа, аниридия, колобома); катаракта-с микрофтальмом, косоглазием.

Имеющиеся сопутствующие изменения со стороны глаз ухудшают зрительные возможности детей. Поэтому вопросы в отношении их зрительных и физических нагрузок, назначе­ния лечения, проведения профессиональной ориентации ре­шаются строго индивидуально, с учетом не только основной зрительной патологии, но и наличия отягчающих признаков.

Глазные заболевания, встречающиеся у слепых и слабо­видящих детей, различаются по своему течению, что по-раз­ному сказывается на динамике их основных зрительных функ­ций.

Одни заболевания, как дистрофия сетчатки, незаконченные формы атрофии зрительного нерва, высокая осложненная близорукость, глаукома и пр., являются прогрессирующими и обычно приводят к понижению остроты зрения; другие- некоторые виды атрофии зрительного нерва, микрофтальм, колобома радужки и сосудистой, стойкие помутнения рогови­цы-чаще не прогрессируют, т. е. имеют стационарный ха­рактер.

Третью группу глазных заболеваний составляют те забо­левания, при которых возможно улучшение зрения: афакия, аномалии рефракции, осложненные амблиопией, нистагм и т. д.

В зависимости от времени возникновения нарушения зре­ния, приводящего к слепоте пли слабовидению, глазные за­болевания делятся на врожденные и приобретенные.

В настоящее время в высокоразвитых странах врожден­ные формы детской слепоты и слабовидения доминируют.

Среди слепых и слабовидящих школьников нашей страны врожденные заболевания глаз составляют более 80%. Причем за последние 20-25 лет среди слепых и слабовидящих детей отмечается тенденция к сокращению приобретенных зритель­ных расстройств. Этому в значительной степени способство­вали ликвидация таких заболеваний глаз, как трахома, блен­норея новорожденных, снижение частоты и тяжести многих детских инфекционных заболеваний, ранее приводивших к по­ражению органа зрения и пр.

Причины врожденной зрительной патологии многообраз­ны. Большой удельный вес принадлежит наследственным факторам. Немаловажную роль наследственные факторы иг­рают при возникновении врожденной катаракты, гидрофтальма, врожденной близорукости, микрофтальме и многих дру­гих врожденных зрительных расстройств.

Врожденные изменения глаз у детей могут быть следстви­ем перенесенных матерью во время беременности вирусных и инфекционных заболеваний (краснуха, грипп, ветряная оспа, корь и пр.). К этому же ведет недостаточность витаминов в организме матери во время беременности и употребление ею алкоголя. К таким же последствиям могут привести поднятие тяжестей во время беременности, ушибы, падения и т. д. Наибольший вред органу зрения ребенка эти и другие не­благоприятные факторы оказывают на третьей-седьмой не­деле беременности.

Определенную роль в появлении врожденных изменений глаз (микрофтальм, аниридия, высокая близорукость, пора­жение области желтого пятна) играет заболевание матери и плода токсоплазмозом. Токсоплазмоз-заболевание, вызы­ваемое токсоплазмой, относящейся к простейшим.

Неблагоприятно на развитие глаз ребенка могут подейст­вовать такие заболевания матери, как туберкулез, сифилис.

К повреждению глаз иногда приводят родовые травмы. В результате могут возникнуть кровоизлияния в сетчатку, атрофия зрительного нерва и др.

В некоторых случаях на развитие глаз отрицательное воз­действие оказывает недоношенность детей. У некоторых из них отмечается врожденная близорукость.

Наиболее тяжелым заболеванием глаз, изредка наблюда­емым у недоношенных, является ретролентальная фиброплазия - приводящее к слепоте тяжелое поражение органа зре­ния.

Причины, приводящие к возникновению приобретенных форм зрительных расстройств, также разнообразны. Это мо­гут быть общие острые инфекции (грипп, дифтерия, корь и пр.), такие заболевания, как туберкулез, различные формы коллагенозов (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит), сахарный диабет и другие болезни обмена.

К резкому снижению зрения нередко приводят заболева­ния центральной нервной системы, которые возникают у не­которых детей после рождения (менингиты, энцефалиты, опу­холи мозга, травмы черепа).

Среди причин приобретенных форм слепоты и слабовидения определенную роль играют травмы глаз: механические, ожоги (термические и химические). Тяжелые последствия имеют проникающие ранения глазных яблок. Такие ранения могут привести к помутнению роговицы, развитию травмати­ческой катаракты, а в некоторых случаях-к гибели всего яблока.

Таким образом, глубокое понижение зрения у детей может возникнуть под влиянием различных причин. Во многих случаях подлинного этиологического фактора слепоты или слабовидения установить не удается. Нередко появление той или иной зрительной патологии обусловливается взаимодействием нескольких этиологических моментов.

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Патология глазодвигательного аппарата может проявляться в виде косоглазия, нарушения движения, нистагма.

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) - одна из наиболее распространенных форм патологии органа зрения в детском возрасте, характеризуется отклонением (девиацией) одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. По литературным данным оно выявляется у 1,5 – 5% детей. Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность и ограничивает возможность выбора профессии.

Клинические формы косоглазия разнообразны. Истинное косоглазие следует отличать от мнимого и скрытого косоглазия.

Мнимое косоглазие создается, когда угол g, образуемый зрительной линией (соединяет центральную ямку желтого пятна с фиксируемым объектом) и оптической осью (между ямкой желтого пятна и центром роговицы) глаза, больше его обычной величины на 2-3°. У большинства людей имеется небольшой угол g, в пределах 3-4°. Нередко зрительная линия проходит кнутри от вершины роговицы - угол g положительный. Если его величина больше 2-3°, то создается ложное впечатление расходящегося косоглазия. Реже зрительная линия проходит кнаружи от вершины роговицы – угол g отрицательный. Если его величина больше 2-3°, то создается ложное впечатление сходящегося косоглазия. Создавать впечатление косоглазия может эпикантус, особенности ширины глазной щели, необычно малое или большое расстояние между зрачками обоих глаз (рис. 1.). Отсутствие установочных движений, наличие бинокулярного зрения подтверждают диагноз мнимого косоглазия, которое не требует лечения.

Рис. 1. Мнимое косоглазие.

Скрытое косоглазие (гетерофория) характеризуется правильным положением глаз при двух открытых глазах и нормальным бинокулярным зрением, но как только один глаз выключается из акта бинокулярного зрения, начинает проявляться скрытое косоглазие. Зрительная линия одного из глаз может отклониться кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория).

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией. Ортофория создает оптимальные возможности для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу. При ортофории центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность. Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, при которой имеется неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц. При гетерофории требуется постоянное, утомительное для ребенка мышечное напряжение, создается мышечная астенопия. Выявить гетерофорию можно, наблюдая за установочным движением, при исключении условий для бинокулярного зрения (рис. 2). Если закрыть один глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после отнятия руки сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. При ортофории глаз остается в состоянии покоя.

Рис.2 Тест с прикрыванием для выявления гетерофории.

Скрытое косоглазие, а также ортофорию, можно определить и по способу Меддокса (рис. 3).

Исследуемого помещают на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса, которая состоит из двух планок: горизонтальной 2 м длины и вертикальной – 1,5 м. На месте их перекреста светится небольшая электрическая лампочка. От этого места, обозначенного "0", как по горизонтальной, так и по вертикальной планке идут в восходящем порядке цифры, которые соответствуют тангенсам углов в 1, 2, 3° и т.д. при расстоянии 5 м. Исследуемому предлагают смотреть на источник света и перед одним глазом ставят "палочку" Меддокса, которая состоит из ряда цилиндров красного стекла, спаянных вместе. Если смотреть через эту палочку, которую ставят, чтобы цилиндры располагались горизонтально, то светящаяся точка вытягивается в красную линию.

Рис.3 Тест с "палочкой" Меддокса.

Бинокулярное зрение при этом расстраивается, и глазом, перед которым стоит палочка, исследуемый увидит длинную вертикальную красную линию, а другим - источник света. Если красная линия проходит через источник света, то имеется ортофория. При гетерофории глаз отклоняется, соответственно тонусу мышц, и красная линия смещается от источника света в ту или другую сторону. Цифра, через которую проходит красная линия на шкале, указывает степень отклонения глаза в градусах.

При гетерофории, сопровождающейся астенопическими жалобами (головная боль, боль в глазах и между надбровными дугами, тошнота), назначают призматические стекла для постоянного ношения. В случае эмметропической рефракции на каждый глаз назначают призмы не сильнее 2 - 3°, основанием в сторону, противоположную гетерофории (если глаз отклонен кнаружи, - то кнутри и наоборот).

При гиперметропии и миопии для устранения гетерофории иногда достаточным бывает назначение корригирующих стекол, их децентрирование (увеличение или уменьшение расстояния между центрами зрачков). В этих случаях к оптическому действию стекла присоединяется и его призматическое действие. Проводят также ортоптические упражнения на синоптофоре или с помощью призм для воссановления нормальных фузионных резервов. В редких случаях, для исправления больших степеней гетерофории, применяют оперативное лечение, как и при явном косоглазии.

Мнимое косоглазие, большинство видов гетерофорий не относят к патологии глазодвигательного аппарата. Патологией является лишь истинное косоглазие, которое подразделяют на содружественное (strabismus concomitans) и паралитическое (strabismus paralyticus).

Содружественное косоглазие.

Содружественное косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.

Причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, аметропии, резкое понижение остроты зрения или слепота на один глаз. Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является отсутствие точного совмещения зрительных осей глазных яблок с объектом фиксации и невозможность удержания их на объекте фиксации, так как основной регулятор (бинокулярное зрение) расстроен. Из-за нарушении бинокулярного зрения появляется двоение и чтобы избавиться от него, один глаз отклоняется к носу или к виску,- возникает косоглазие. Содружественное косоглазие обычно проявляется в возрасте от 6 мес. до 1,5 лет, т.е. в период становления бинокулярного зрения, когда осуществляется наиболее активная совместная работа глаз.

Содружественное косоглазие характеризуется следующими признаками: сохранением полного объема движений глазных яблок; равенством первичного и вторичного углов отклонения; отсутствием двоения, несмотря на нарушенное бинокулярное зрение.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным - здорового. Углы отклонения (угол косоглазия) определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если исследуемому, предложив фиксировать взором предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонился ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем его отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

Для определения угла косоглазия используют метод Гиршберга. Больной фиксирует глазами отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив его к своему глазу, наблюдает с расстояния 35-40 см за положением световых рефлексов на роговице одного и другого глаза. О величине угла косоглазия судят по степени смещения рефлекса с центра роговицы косящего глаза. Совпадение светового рефлекса с краем зрачка (при средней ширине его 3,5 мм) соответствует углу косоглазия в 15°; рефлекс на радужке вблизи края зрачка соответствует 20°; рефлекс на середине расстояния между краем зрачка и лимбом - 30°; на лимбе - 45°; на склере в 3 мм от лимба - 60° (рис. 4).

Рис.4 Диаграмма положения роговичного рефлекса при определении угла косоглазия

по Гиршбергу.

Рис.5 Тест Гиршберга (угол косоглазия 15 о).

Рис. 6 Тест Гиршберга (угол косоглазия 45 о).

Точнее угол косоглазия можно определить на периметре и синоптофоре.

Методика определения угла косоглазия при помощи периметра. Исследуемый ставит подбородок на подставку так, чтобы косящий глаз находился в центре дуги периметра. Здоровым глазом, по направлению центральной точки, больной фиксирует отдаленный предмет. По внутренней поверхности периметра передвигают светящийся объект до тех пор, пока его изображение не попадет в центр роговицы косящего глаза. Цифра периметра, против которой будет находиться светящийся объект, указывает величину отклонения глаза в градусах.

В соответствии с клинической классификацией содружественного косоглазия, предложенной Э.С. Аветисовым в 1976 году, различают косоглазие: периодическое; постоянное; монолатеральное (косит один глаз); альтернирующее (попеременно косят оба глаза); сходящееся (конвергирующее, эзофория) - глаз отклоняется от точки фиксации к носу; расходящееся (дивергирующее, экзофория) - глаз отклоняется к виску; суправергирующее (гиперфория) - косоглазие кверху; инфравергирующее (гипофория) - косоглазие книзу (рис.5-6).

Сходящееся косоглазие, как правило, развивается в раннем детстве. Расходящееся косоглазие встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений. Причинами его могут быть недостаточность конвергенции, связанная с поражением ее нервного аппарата или понижением аккомодационного стимула, ослаблением фузии и избыточный импульс к дивергенции. Вторичное расходящееся косоглазие иногда возникает в результате гиперэффекта операций по поводу сходящегося косоглазия.

При наружном осмотре, помимо установления направления, характера девиации и ее величины, для выявления эксцесса дивергенции (усиленный импульс к расхождению зрительных осей), угол девиации следует определять при фиксации вдаль. Направление и величина угла косоглазия должны исследоваться не только в первичном положении глаз (при взгляде прямо вперед), но и при взгляде кверху и книзу, что позволяет выявлять синдромы А, У, X.

Конвергенция (отклонение зрительных осей обоих глаз к носу) является важной глазодвигательной функцией, лежащей в основе бинокулярного зрения. В отличие от приобретенного косоглазия, при котором эта функция, как правило, сохранена, для больных врожденным косоглазием характерно ее недоразвитие или даже полное отсутствие.

Оценка состояния конвергенции возможна по методу Уорса путем приближения к глазам какого-либо объекта. При этом наблюдается симметричное одновременное отклонение обоих глаз до ближайшей точки конвергенции, которая в норме находится в 8-10 см от глаз. Если она ближе 5 см, то конвергенция считается усиленной, если она дальше 10 см от глаз - то конвергенция ослаблена. Отсутствие конвергенции при врожденном косоглазии проявляется либо полным отсутствием какого-либо движения одного глаза, либо дивергентным движением, отклонением одного глаза кнаружи, в то время как другой глаз совершает нормальное конвергентное движение.

Более точно определить положение ближайшей точки конвергенции можно с помощью прибора конвергенцтренера.

Содружественное косоглазие называют аккомодационным, если под влиянием ношения очков девиация устраняется, и неаккомодационным, когда оптическая коррекция не оказывает влияния на положение косящего глаза. Если угол отклонения при ношении очков устраняется не полностью, говорят о частично-аккомодационном косоглазии. Неаккомодационное косоглазие, как правило, требует хирургического вмешательства. Операция может потребоваться и в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует при ношении очков, но появляется после их снятия.

Аккомодационное косоглазие обычно формируется в 2-4 года при некорригированной гиперметропии выше возрастной нормы (+3,0 Д). В эти годы ребенок начинает рассматривать близко расположенные мелкие предметы, что предъявляет большие требования к аккомодации. Чрезмерное напряжение аккомодации, особенно при некорригированной гиперметропии, вызывает избыточный рефлекс к конвергенции. Недостаточно развитая фузия не удерживает правильного положения глаз. Они отклоняются кнутри, сначала непостоянно, затем довольно быстро косоглазие становится постоянным.

Аккомодационное косоглазие устанавливают при медикаментозной циклоплегии (закапывание в глаз атропина 1% для расслабления аккомодации), проводимой для определения рефракции. Выписывают очки в соответствии со скиаскопическими данными со скидкой +0,5 Д. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Частично аккомодационное косоглазие имеет все особенности аккомодационного косоглазия, но медикаментозная циклоплегия и коррекция гиперметропии не устраняют полностью угол девиации, а лишь уменьшают его. В процессе исследования и наблюдения ребенка выявляется, что наряду с аккомодационными патогенетическими факторами (диссоциация аккомодации и конвергенции) имеются моторные нарушения: неполное отведение, нистагм при крайних положениях глаз, вертикальные отклонения.

Лечение такое же, как при аккомодационном косоглазии. Консервативное лечение способствует значительному уменьшению угла косоглазия, но не устраняет его полностью. Как только устанавливается стабильность уменьшенного угла косоглазия, т.е. девиация больше не уменьшается, показано оперативное лечение с последующим интенсивным плеоптическим и ортоптическим лечением.

Неаккомодационное косоглазие клинически отличается от аккомодационного тем, что под влиянием медикаментозной циклоплегии и полной коррекции аметропии угол девиации не исчезает. Бывает врожденным или очень рано приобретенным. При сочетании различных патогенетических факторов ведущая роль принадлежит чисто неврогенным, центральным и моторным факторам. В основе неаккомодационного косоглазия лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Вторичное неаккомодационное косоглазие обусловлено монокулярными органическими поражениями, которые резко снижают зрение. Последовательное неаккомодационное косоглазие обусловлено гиперэффектом хирургического вмешательства.

Лечение оперативное, многоэтапное. Консервативное заключается в циклоплегии путем закапывания атропина, полной коррекции гиперметропии с уменьшением на тонус цилиарной мышцы, коррекции астигматизма или лечения амблиопии.

Осложнения косоглазия.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия: скотома торможения; дисбинокулярная амблиопия; анормальная корреспонденция сетчаток (АКС).

Скотома торможения, т.е. подавление сознанием изображения, идущего от косящего глаза, и освобождающая больного от двоения. Как только фиксирующий глаз выключается из акта бинокулярного зрения (прикрывается), скотома исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается, поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.

При альтернирующем косоглазии тормозится восприятие отклоненного в данный момент глаза, при сохраняющейся хорошей остроте зрения каждого из глаз. Оба глаза принимают поочередное участие в монокулярном акте зрения, амблиопия не развивается. При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения может привести к значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических причин обозначается как амблиопия от неупотребления или дисбинокулярная амблиопия. Амблиопия может быть не только следствием, но и причиной косоглазия. Это может наблюдаться при помутнении роговицы, хрусталика или патологии глазного дна, которые, заметно снижая остроту зрения одного из глаз (ниже 0,4 – 0,3), выключают его из акта бинокулярного зрения, что в дальнейшем приводит к его отклонению, развивается "вторичное косоглазие".

По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии (по Э.С. Аветисову):

1. Истерическая.

2.Рефракционная – при аномалиях рефракции (гиперметропия,астигматизм).

3. Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0 – 6,0 дптр и выше).

4. Обскурационная (от лат. obscure – затемнение, помутнение) – при врожденных или рано приобретенных помутнениях оптических сред глаза.

5. Дисбинокулярная – при расстройствах бинокулярного зрения.

6. Врожденная (visus=0,04 и ниже).

Дисбинокулярная амблиопия подразделяется на амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза, при выключении второго, фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна; под амблиопией с неправильной фиксацией – фиксирование предмета так называемой ложной макулой.

При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:

Амблиопию с правильной центральной фиксацией.

Амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, неустойчивой нецентральной, перемежающейся центральной и нецентральной) фиксацией.

Амблиопию с отсутствием фиксации.

В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.

При аккомодационном и альтернирующем косоглазии фовеола сохра­няет возможность фиксации, при неаккомодационном чаще утрачивает. Утрата центральной фиксации является тяжелым и частым осложнением дисбинокулярной амблиопии.

Исследование фиксации основано на офтальмоскопии центра сетчатки (рис.7). Врач должен четко видеть фовеолу, макулярный рефлекс. Различными способами на глазное дно проецируется тень непрозрачного предмета. Например, предлагают прикрыть центр офтальмоскопической лупы +13,0 Д кружком диаметром 3 мм (тушь). Прикрыв исследуемому здоровый глаз, просят его фиксировать косящим глазом затемняющее пятно на лупе. Зрачок обследуемого глаза расширен. При центральной фиксации врач видит тень от кружка в центре фовеолы, а вокруг нее ореол. Тень от кружка смещается от центра соответственно особенностям фиксации. На практике характер фиксации определяют преимущественно с помощью "БО-58" (безрефлексный офтальмоскоп). Перед исследованием фиксационную иглу устанавливают так, чтобы конец ее совпадал с центром офтальмоскопической линзы. Благодаря тому, что линза увеличивает изображение фиксационной иглы, конец ее хорошо виден больному, даже при очень низкой остроте зрения. Во время офтальмоскопии больной должен смотреть на конец фиксационной иглы. При центральной фиксации изображение конца фиксационной иглы будет проецироваться на центральную ямку сетчатки, при неправильной фиксации - располагаться вне центра желтого пятна на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация), либо на сменяющих друг друга участках (неустойчивая нецентральная фиксация). При отсутствии фиксации изображение конца фиксационной иглы перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном его участке

Рис.7 Исследование характера фиксации: а – фиксация центральная;

б – перемежающаяся;в – устойчивая нецентральная;г – неустойчивая нецентральная.

Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, служит анормальная корреспонденция сетчаток (АКС). Суть этого феномена заключается в том, что между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно, и настоящего слияния изображений не происходит (отмечается одновременное восприятие двух картинок); тем не менее, этот "суррогат бинокулярного зрения" обеспечивает некоторую рельефность зрения. Вообще же, говоря о корреспонденции сетчаток, следует понимать функциональную связь не самих участков сетчаток, а соответствующих им корковых отделов зрительного анализатора.

АКС развивается чаще при альтернирующем косоглазии (около 65 % случаев). Чем выше зрение и чем меньше угол косоглазия, тем быстрее и легче образуется АКС. При значительном косоглазии (35° и больше) АКС обычно не бывает, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатки; возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции. Вместо АКС образуется скотома торможения с последующим развитием амблиопии.

Следует отметить, что центральная функциональная скотома существует и при альтернирующем косоглазии, но обычно невелика и не препятствует образованию АКС. Вместе с тем, в принципе у каждого косящего ребенка следует предполагать наличие АКС той или иной выраженности, поскольку нормальной корреспонденции при косоглазии быть не может.

Рис.8 Схема топографического деления нецентральной фиксации.

АКС имеет весьма большое значение в клинике содружественного косоглазия, так как наличие ее резко затрудняет лечение и нередко приводит к рецидиву косоглазия, даже после успешной операции. Доказательством наличия аномальной корреспонденции является парадоксальная диплопия, возникающая иногда после оперативного устранения содружественного косоглазия. Для суждения о характере корреспонденции сетчаток при содружественном косоглазии обычно используют синотипные приборы, где имеются объекты для совмещения или объекты для бифовеолярного слияния (синоптофоры). О характере корреспонденции сетчаток судят по способности больного сливать фовеальные изображения объектов.

Этиопатогенез косоглазия

Содружественное косоглазие – полиэтиологичное заболевание, которое обусловлено действием многих факторов, препятствующих формированию и приводящих к срыву непрочно закрепленного стереотипа бинокулярного зрения.

Непосредственной причиной содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации. За счет тонких корректировочных фузионных движений, важнейшего компонента механизма бификсации, возможно точное совмещение и удержание зрительных осей на объекте фиксации.

В период формирования, т.е. в возрасте 6 мес.-2 лет, бинокулярное зрение очень несовершенно, может расстраиваться при воздействии разнообразных факторов и привести к развитию косоглазия.

Одной из таких причин может быть низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. Причиной косоглазия также является анизометропия с разными величинами изображений на сетчатке (анизейкония). При этом нарушается развитие фузии и анизейкония в сочетании с другими неблагоприятными факторами способствует возникновению косоглазия.

Важнейшее значение в этиологии содружественного косоглазия имеет аккомодационно-рефракционный фактор. Диссоциация аккомодации и конвергенции изучается как патогенетический фактор косоглазия с 1851 г. (Дондерс и др.). Эта диссоциация, выраженная в различной степени, имеется почти при всех формах косоглазия. У 1/3 «косящих» она является основным патогенетическим фактором при сходящемся аккомодационном косоглазии. Оптимальное соотношение между аккомодацией и конвергенцией складывается в условиях эмметропии. При этом связь между аккомодацией и конвергенцией приобретает почти линейный характер: каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т.е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. У лиц с некорригированной аметропией это соотношение нарушается. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает и повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет и стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии - к расходящемуся косоглазию.

Аккомодационно-рефракционный фактор имеет несравненно меньшее значение в происхождении расходящегося косоглазия, чем сходящегося. В значительной мере это объясняется тем, что миопическая рефракция чаще всего формируется в школьные годы, когда механизм бификсации уже хорошо развит и достаточно прочен.

Поражение центральной нервной системы играет ведущую роль в патогенезе некоторых форм косоглазия. На основании комплекса офтальмоневрологических и электрофизиологических исследований считают, что возникновение неаккомодационного косоглазия имеет паретическую природу и обусловлено поражением ствола головного мозга в раннем детстве; и имеет условнорефлекторную природу при содружественном косоглазии. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез - состояние подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. У детей старшего возраста парез мышцы «протекает» как и у взрослых, т.е. сопровождается двоением, изменением величины девиации при различных направлениях взора и глазным тортиколисом.

Ряд исследователей существенную роль отводят наследственности, причем наследуется не косоглазие как таковое, а комплекс факторов, способствующих его появлению.

Природу содружественного косоглазия связывают с врожденной сенсорной бинокулярной диссоциацией, т.е. врожденным отсутствием способности к развитию фузии, обусловленным как местными, так и общими причинами (низкое зрение одного из глаз, лихорадочные заболевания, психические аффекты, судороги) - фузионная теория.

В основу функциональной теории положено допущение о наличии врожденного недостатка бинокулярного зрения, при отсутствии каких-либо изменений мышечного аппарата.

Таким образом, в основе содружественного косоглазия может лежать разнообразный комплекс факторов, неодинаковый в каждом отдельном случае, и вряд ли следует стремиться объяснить косоглазие с какой-то одной точки зрения. Задача скорее состоит в том, чтобы выяснить все многообразие возможных причин содружественного косоглазия и на этой основе индивидуально проводить профилактику и лечение.

Лечение косоглазия

Лечение косоглазия заключается в восстановлении бификсации при правильном положении глаз, с развитием бинокулярного зрения. Оно включает: плеоптику - оптическую коррекцию аметропий и лечение амблиопии;; ортоптику - развитие бинокулярного зрения; хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах.

Очки при лечении косоглазия назначаются с целью коррекции аномалии рефракции. Это улучшает зрение, оказывает существенное влияние на положение глаз, нормализует взаимоотношения аккомодации и конвергенции, создает условия для развития бинокулярного зрения.

Рис.9 Аккомодационное косоглазие.

Очки назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. По прошествии действия циклоплегических средств целесообразна субъективная проверка оптической коррекции, если этому не препятствует возраст ребенка. В дальнейшем, по мере роста глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии, сила корригирующих стекол должна уменьшаться, и в конечном итоге они вообще могут быть отменены.

Рис.10 Врожденное сходящееся косоглазие

При сходящемся косоглазии почти у 70% детей имеется гиперметропия. Гиперметропию корригируют полностью со скидкой на 0,5-1,0 Д на тонус цилиарной мышцы.

Ношение очков рекомендуют и при редком сочетании сходящегося косоглазия с миопией, хотя минусовые линзы могут способствовать увеличению степени отклонения глаза. При близорукости до 6,0 Д назначают полную коррекцию для дали и более слабые линзы (на 1,0-3,0 Д в зависимости от степени миопии) для работы на близком расстоянии. При миопии выше 6,0 Д величина коррекции для дали и для близи определяется по переносимости.

У 60% детей с расходящимся косоглазием имеется миопия. В этих случаях назначают полную коррекцию имеющейся близорукости.

Рис.11 Расходящееся косоглазие

Если при расходящемся косоглазии имеется гиперметропия, коррекция может усилить дивергенцию, так как освобождение от необходимости аккомодации ослабляет конвергенцию. В таких случаях, если острота зрения достаточно высокая, очки не назначают и проводят аппаратное лечение. Если острота зрения низкая (0,6 и ниже), назначают минимальную коррекцию гиперметропии.

При анизометропии у детей допустима разница в силе стекол до 5,0 Д.

Призматические очки применяют при лечении косоглазия и гетерофории. При расходящемся косоглазии назначают рассеивающие стекла в комбинации с призмой основанием к носу, при сходящемся - собирающие с призмой основанием к виску; т.е. основание призмы располагается со стороны, противоположной девиации глаза. Призмы применяют также для освобождения от диплопии при паралитическом косоглазии.

Плеоптика - это вид лечения амблиопии, которой страдает около 70% детей с косоглазием. Основная задача лечения амблиопии заключается в получении остроты зрения, допускающей возможность бинокулярного зрения. Такой следует считать остроту зрения 0,4 и выше. К лечению амблиопии приступают после ношения назначенных очков. В основу тактики лечения амблиопии положен характер зрительной фиксации.

К основным способам лечения амблиопии относятся: прямая окклюзия, пенализация, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное "слепящее" раздражение светом центральной ямки сетчатки.

У детей дошкольного возраста лечение амблиопии, независимо от вида фиксации, целесообразно начинать с прямой окклюзии или пенализации, сочетая их по возможности с методом локального "слепящего" раздражения светом центральной ямки сетчатки.

Окклюзия - выключение из акта зрения одного глаза. Постоянная окклюзия лучше видящего глаза называется прямой, хуже видящего - обратной. Чем раньше начата прямая окклюзия, тем лучше результаты лечения амблиопии. Цель постоянного выключения ведущего глаза - добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Каждые 2-4 нед. необходимо проверять у ребенка остроту зрения и состояние фиксации. Постоянное выключение ведущего глаза должно проводиться не менее 4 мес. После получения одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее для стабилизации достигнутого результата окклюзию необходимо продолжать не менее 3 мес. Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза снижается. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии: например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день - амблиопичный или соответственно 5 дней и 2 дня.

Удобно выключать глаз посредством окклюдоров, которые крепятся к очковой оправе.

Основное назначение прямой окклюзии - снижение форменного зрения лучше видящего глаза настолько, чтобы "ведущим" стал амблиопичный глаз. Так как при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении нормального глаза, целесообразно проводить полупрозрачную окклюзию. В этом случае в качестве окклюдоров используют полупрозрачные поливиниловые пленки, в зависимости от того, насколько интенсивно нужно снизить остроту зрения выключаемого глаза.

Принцип пенализации (от франц. penalite - штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего, глаза ухудшается (этот глаз "штрафуется"), и фиксирующим становится амблиопичный глаз. При этом один глаз становится как бы "пресбиопическим", а другой - "миопическим".

Задача пенализации при монолатеральном косоглазии - сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, а ведущий глаз - для дали. Осуществляется это посредством длительной атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции амблиопичного. Срок применения пенализации для близи не должен превышать 4-6 мес., так как в большинстве случаев эффект лечения определяется уже в этот период. После 3-4 лет пенализацию следует применять только тогда, когда по каким-либо причинам не удается прямая окклюзия.

Использование отрицательного последовательного образа. Заслуга в обосновании и разработке этого способа принадлежит Cuppers (1956). Принцип способа заключается в том, что освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают фовеолярную зону с помощью шарика. В результате возникает последовательный зрительный образ (положительный или отрицательный), который соответственно прикрывающему объекту имеет центральное поле.

Для лечения амблиопии по способу Cuppers удобно пользоваться большим безрефлексным офтальмоскопом, в систему которого введен затемняющий шарик диаметром 3 мм, совпадающий с центром офтальмоскопической линзы. Быстро производят интенсивное освещение в течение 20-25 сек. Больной поворачивается к белому экрану (50/50 см), находящемуся на уровне его глаз на расстоянии 40 см. Сначала он видит большой светлый круг с темным центром (положительный последовательный образ), который быстро сменяется темным кругом со светлым центром (отрицательный последовательный образ). В светлый круг помещают оптотип соответственно остроте зрения ребенка и побуждают его видеть их. Такие упражнения повторяют 3 раза. Лечение проводят 1-2 раза в день, курс - 15-20 засветов с повторением через 2-4 месяца.

Рис.12 Последовательный зрительный образ (объяснение в тексте).

Локальное "слепящее" раздражение светом центральной ямки сетчатки. Суть способа заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы или гелий-неонового лазера, введенных в систему большого безрефлексного офтальмоскопа. Метод особенно удобен при парацентральной и центральной фиксации.

Помимо описанных, полезны и другие упражнения, которые можно проводить в домашних условиях. Прямую окклюзию целесообразно сочетать с такими играми-упражнениями для амблиопичного глаза как раскрашивание мелких деталей рисунка, обведение рисунков, вычерчивание фигур путем соединения точек, обнаружение различия в двух на первый взгляд одинаковых картинках и др.

Ортоптика - развитие бинокулярного зрения. Как только под влиянием лечения или операции устанавливается ортофория, при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, нужно к плеоптике присоединить упражнения для развития бинокулярного зрения в следующей последовательности: расторможение скотомы подавления, создание бифовеолярного слияния, развитие фузии и бинокулярного зрения. В систему ортоптического лечения включают также электростимуляцию глазодвигательных мышц и упражнения по развитию подвижности глаз. Ортоптические упражнения допустимы лишь при центральной фиксации и доступны детям в возрасте 4-5 лет и старше.

Расторможение скотомы подавления и развитие бифовеолярного слияния производится на гаплоскопических аппаратах, основанных на разделении полей зрения. Гаплоскопические приборы облегчают деятельность бинокулярной зрительной системы, они не требуют бификсации объекта, т.е. участия того самого механизма, нарушение которого составляет патогенетическую основу содружественного косоглазия. Наиболее удачным из таких приборов является синоптофор (рис.13).

Синоптофор представляет собой усовершенствованный стереоскоп, рисунки которого можно устанавливать в различных положениях. Аппарат состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок. В случае отсутствия косоглазия при параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что вместо кружка или кошки без ушей (рисунок перед правым глазом) и квадрата или кошки без хвоста (рисунок перед левым глазом) будет виден кружок в квадрате или кошка с хвостом и ушами. Аналогичным образом используются разнообразные рисунки.

Рис.13 Синоптофор для развития бинокулярного зрения,

способности к диффузии и мышечному балансу.

Для получения такого же слияния изображений при наличии косоглазия надо изменить положение труб синоптофора, повернув их на соответствующий угол. Синоптофор используется не только для лечебных целей, он позволяет также определить угол косоглазия и состояние корреспонденции сетчаток.

При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов. Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы - положительные или отрицательные - хотят развивать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слитыми. Когда изображения объектов начинают двоиться, переводят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят и разводят до очередного двоения.

Если после комплекса плеопто-ортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному лечению. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.

Для устранения косоглазия применяют операции двух типов – усиливающие и ослабляющие действие мышц. К операциям, усиливающим действие мышц, относят резекцию - укорочение мышцы, посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому же месту. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия – перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах), с подшиванием ее к склере. Этапы операции, ослабляющей действие мышцы.

Оптимальным для осуществления операций по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 3-5 лет, когда уже достаточно отчетливо выявилась неэффективность оптической коррекции аметропии, и можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Вид оперативного вмешательства, величину резекции или рецессии избирают в зависимости от вида косоглазия, угла косоглазия. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, к рецессии и резекции), вмешательствам на обоих глазах (при альтернирующем косоглазии), производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции производят через 6-8 месяцев.

В послеоперационном периоде продолжают плеопто-ортоптическое лечение, направленное на восстановление и укрепление бинокулярного зрения перечисленными выше способами.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Наиболее часто наблюдается одностороннее поражение наружных прямых мышц и у 25 % детей - двустороннее. Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также при поражении этих нервов в мышцах или самих мышц в результате различных причин (при кровоизлияниях или опухолях в области ядер, травмах черепа, нейроинфекции, заболеваниях глазницы). У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц.

Признаки паралитического косоглазия: отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенст первичного и вторичного углов отклонения, наличием диплопии. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение.

Паралитическое косоглазие более чем у половины детей осложняется вынужденным положением головы ("глазной тортиколлис"). Вынужденное положение головы до некоторой степени компенсирует функцию парализованной мышцы и является приспособлением к бинокулярному восприятию. Необходимо дифференцировать "глазной тортиколлис", обусловленный поражением глазодвигательной мышцы (чаще парез m. obliquus superior) от истинного тортиколлиса – кривошеи (из-за фиброза m. sternocleidomastoideus). При "глазном тортиколлисе" положение головы зависит от того, какая мышца парализована, появляется он не раньше 18 мес., кривошея у большинства больных исчезает при закрытии одного глаза.

Глазной тортиколлис (вынужденное положение головы) – своеобразный симптом паралитического косоглазия. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и, нередко, при этом избавляется от мучительного двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаза.

Разница в углах отклонения глаз при паралитическом косоглазии связана с тем, что при попытке фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового, вызывая более сильное отклонение последнего.

Двоение возникает оттого, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспарантные точки сетчатки. У части больных, особенно у детей, двоение со временем исчезает, вследствие активного подавления (торможения) зрительных впечатлений больного глаза, несмотря на то, что он продолжает косить.

В младшем детском возрасте косоглазие, возникшее в результате пареза нервов, ведающих движениями глаз, обычно принимает характер содружественного, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Диагноз паралитического косоглазия основывается на характерных симптомах. Для определения локализации очага поражения проводят тщательное неврологическое обследование.

Лечение неврогенного паралитического косоглазия должно быть причинным и проводится невропатологом, педиатром, отоларингологом и другими специалистами. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше. Офтальмолог уточняет диагноз, определяет рефракцию, назначает очки при аметропии, следит за динамикой движений, проводит окклюзию, проводит электростимуляцию пораженной мышцы и упражнения, направленные на развитие подвижности глаз. При легких парезах полезны ортоптические упражнения. Для устранения двоения применяют очки с призмами. Назначают медикаментозную рассасывающую и стимулирующую терапию. При стойких параличах и парезах проводят оперативное лечение. Операцию производят не ранее чем через 6-12 мес. после активного лечения и по согласованию с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т. д.

Нистагм (дрожание глаз) проявляется непроизвольными ритмическими колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные формы патологического нистагма - глазной или фиксационный, и нейрогенный или центральный.

Глазной нистагм обычно возникает при врожденной или рано приобретенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также может передаваться по наследству.

При относительно высокой остроте зрения можно думать о преимущественно центральной природе нистагма, который обусловлен прежде всего нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.

Существует два морфологических типа нистагма: маятникообразный и толчкообразный.

Маятникообразный нистагм характеризуется примерно одинаковой скоростью в обоих направлениях, подобно колебаниям маятника часов. Толчкообразный нистагм характеризуется двухфазным ритмом с медленным и быстрым компонентами в противоположных направлениях, и определяется он по направлению быстрой фазы. Так, правый толчкообразный нистагм описывается как колебательный цикл, состоящий из медленного движения влево и быстрого - вправо.

Согласно классификации Дюк-Эльдера, глазной нистагм подразделяется на физиологический и патологический. К физиологическому относятся оптокинетический нистагм, нистагм крайнего отведения и произвольный нистагм.

Общеизвестный пример оптокинетического нистагма – возникающий при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), например, железнодорожный нистагм. На основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у маленьких детей и агравантов. Нистагм крайнего отведения определяется только, когда объект зрения перемещается в горизонтальном направлении при бинокулярной фиксации, и в норме не наблюдается при вертикальном взоре, возникает вследствие быстрой утомляемости глазных мышц. Произвольный нистагм (истерический, психологический) оценивается как быстрый глазной тремор, который некоторые лица могут вызывать по желанию или психологическим напряжением.

Патологический тип глазного нистагма, возникающий от дефектов механизма фиксации, связан с патологией внутри глаза или в афферентных зрительных путях на любом участке от сетчатки до зрительной коры. Такой тип нистагма чаще маятникообразный, чем толчкообразный. Другие формы патологического нистагма относятся к лабиринтному (периферическому) или центральному (нейрогенному) и связаны с патологией вестибулярной и центральной нервной систем. Больные с такими видами нистагма проходят обследование у отоневрологов и невропатологов.

Больным с патологическими формами глазного нистагма необходимо проводить обследование и лечение у офтальмологов с целью повышения остроты зрения и уменьшения нистагма. В ряде случаев (в основном при горизонтальном нистагме) удается добиться благоприятного исхода путем миопластических операций.

Содружественное косоглазие

Паралитическое косоглазие

Глазодвигательный аппарат обеспечивает поворот глаз, фиксацию взора (определенное положение глазных яблок) и конвергенцию, благодаря чему он также создает условия для бинокулярного зрения (см. главу 3 «Зрительные функции»).

Амплитуду движений глаз оценивают следующим способом: больной наблюдает двумя глазами за перемещением объекта в прямых и косых меридианах. Движение глаз в сторону парализованной мышцы будет ограничено.

Способность к конвергенции характеризуется возможностью пациента фиксировать взор на приближающемся к переносице предмете (в норме ближайшая точка конвергенции расположена на расстоянии 5 см).

Тонус глазодвигательных мышц сбалансирован, то при рассматривании удаленных предметов зрительные оси обоих глаз параллельны друг другу.

Ортофория - абсолютно сбалансированный тонус всех глазодвигательных мышц (отмечают у 20-30% людей).

Гетерофория - дисбаланс тонуса глазодвигательных мышц. Различают гетерофорию незначительную (не препятствующую бинокулярному зрению, но вызывающую скрытое косоглазие) и выраженную (нарушающую бинокулярное зрение и приводящую к явному косоглазию).

К патологии глазодвигательного аппарата относят неправильное положение глаз (косоглазие), ограничение или отсутствие движения глаз в ту или иную сторону (парезы или параличи глазодвигательных мышц), нарушение конвергенции и дивергенции, а также нарушение фиксационной способности глаз (нистагм).

КОСОГЛАЗИЕ

Косоглазие (strabismus) - отклонение (девиация) одного глаза от общей точки фиксации.

Угол косоглазия - величина отклонения оси косящего глаза от оси парного глаза, выраженная в градусах.

Угол первичного отклонения - угол косоглазия косящего глаза. Для его измерения просят пациента фиксировать взор на какомлибо объекте, при этом один глаз будет косить.

Угол вторичного отклонения - величина отклонения оси некосящего глаза. При закрывании ранее некосившего глаза он отклоняется, а пациент смотрит на объект ранее косившим глазом (т.е. угол первичного отклонения «исчезает», а «появляется» угол вторичного отклонения).

Наиболее простым является способ определения угла косоглазия по Гиршбергу. Врач находится напротив пациента на расстоянии 35- 40 см. Врач через офтальмоскопическое зеркало наблюдает за положением светового рефлекса на роговице сначала одного, а затем другого

глаза. При сохранении нормального положения глазного яблока рефлекс практически совпадает с центром роговицы. При наличии косоглазия он отклонен в ту или иную сторону (рис. 18.1). Более точно определить угол косоглазия можно с помощью синаптофора.

Мнимое косоглазие возникает, если угол между зрительной (ана- томической) и оптической осями глаз превышает 3-4?. Мнимое косоглазие обусловлено смещением центров роговиц в ту или иную сторону под влиянием особенностей строения лицевого черепа. Бинокулярное зрение не нарушено, поэтому при мнимом косоглазии лечения не требуется.

Скрытое косоглазие возникает при незначительном дисбалансе тонуса глазодвигательных мышц с сохранением фузионного рефлекса и бинокулярного зрения. Диагностика основана на пробе с прикрыванием глаза, при которой исключаются необходимые для бинокулярного зрения условия. Больного просят фиксировать предмет двумя глазами, затем один глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории он

Рис. 18.1. Определение угла косоглазия по Гиршбергу

отклонится в сторону действия превалирующей мышцы. Когда врач убирает руку, то ранее прикрытый глаз совершает установочные движения по направлению к исходной позиции (при ортофории установочные движения отсутствуют). Лечения гетерофории, как правило, не требуется. Однако если у больного возникает бинокулярная декомпенсация и астенопия, то применяют сферические или призматические очки.

Явное косоглазие развивается при выраженной гетерофории и сопро- вождается нарушением бинокулярного зрения. Выделяют косоглазие содружественное (без изменения угла косоглазия при движении глаз) и паралитическое (с изменением угла косоглазия при движении глаз).

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие возникает у 2-3% детей раннего возраста.

Этиология

Содружественное косоглазие развивается при невозможности формирования бинокулярного зрения. Причины:

Острота зрения одного или обоих глаз ниже 0,3;

Анизейкония - различная величина изображений на сетчатках двух глаз вследствие анизометропии;

Несоответствие конвергенции и аккомодации;

Нарушение координации движений глаз и фиксации взора;

Снижение фузионного рефлекса (способности мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков сетчаток).

Классификация

Различают следующие разновидности содружественного косоглазия:

По этиологии и механизму формирования содружественное косоглазие классифицируют на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное (смешанное).

По направлению отклонения выделяют сходящееся (глаз косит в сторону другого глаза, то есть медиально), расходящееся (глаз отклоняется от парного глаза, то есть латерально) и вертикальное косоглазие.

По отклонению одного или обоих глаз различают косоглазие монолатеральное (от точки фиксации всегда отклоняется один и тот же глаз) и альтернирующее (от точки фиксации попеременно отклоняется то один, то другой глаз).

Патогенез

Невозможность формирования нормального бинокулярного зрения приводит к выделению ведущего глаза, который смотрит желтым пятном, в то время как в косящем глазу функция желтого пятна вытормаживается, и он смотрит другой областью сетчатки (возникает эксцентричная фиксация). При закрывании ведущего глаза второй глаз начинает фиксировать объекты макулой, так как при этом достигается большая острота зрения. Однако постоянное зрение двумя глазами приводит к формированию скотомы торможения и стойкой утрате функции желтого пятна косящего глаза (дисбинокуляторной амблиопии). Острота зрения выторможенной макулы становится ниже остроты зрения другой области сетчатки, на которую падает изображение объекта в косящем глазу. Постепенно эта область сетчатки берет на себя роль функционального центра косящего глаза (становится «ложной макулой»), что приводит к аномальной коррес- понденции сетчаток (корреспондирующими участками для макулы ведущего глаза являются немакулярные области сетчатки косящего глаза). Возникающее при этом бинокулярное зрение неполноценно.

Монолатеральное косоглазие гораздо быстрее, чем альтернирующее, приводит к формированию дисбинокуляторной амблиопии, так как всегда вытормаживается макула одного и того же глаза.

Клиническая картина

Признаки содружественного косоглазия следующие:

Сохранение полного объема движения глазного яблока;

Равенство углов первичного и вторичного отклонения;

Отсутствие двоения при нарушении бинокулярного зрения. Аккомодационное косоглазие обусловлено различной аккомодацией

двух глаз или несоответствием между аккомодацией и конвергенцией. Аккомодационное косоглазие возникает, как правило, в возрасте 2-3 года. Это наиболее частая разновидность содружественного косоглазия. Аккомодация нарушается при несоответствующей воз- расту рефракции: высокая гиперметропия приводит к чрезмерной, а миопия - к недостаточной аккомодации. Возникают затруднения при фиксации объектов двумя глазами, и происходит вытормаживание хуже видящего глаза. Положение этого глаза зависит только от тонуса его глазодвигательных мышц, поэтому он начинает косить в сторону преобладающей мышцы. У детей с гиперметропией наблюдается склонность к конвергенции, поэтому глаз отклоняется кнут-

ри (возникает сходящееся косоглазие). При миопии конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи (формируется расходящееся косоглазие). При оптимальной коррекции аметропии на ранних эта- пах аккомодационное косоглазие исчезает.

Неаккомодационное косоглазие обусловлено парезами глазодвигательных мышц вследствие внутриутробной травмы или заболеваний ребенка в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо, поэтому медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению.

Частично аккомодационное косоглазие связано как с нарушениями аккомодации, так и с парезом глазодвигательных мышц. Оно может развиваться после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Лечение

Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление нормального бинокулярного зрения. Для этого проводят следующие мероприятия:

Исправление неправильного положения глаз;

Устранение амблиопии;

Восстановление нормальной фузионной способности. Лечение должно быть своевременным (максимально ранним),

комплексным, индивидуальным и поэтапным. Достичь устойчивого бинокулярного зрения удается у 70% больных детей.

На протяжении всего лечения необходима рациональная коррекция аметропий (назначают очки для постоянного ношения). На ранних стадиях аккомодационного косоглазия этого достаточно для восстановления нормального положения глазного яблока и создания условий для формирования бинокулярного зрения.

Этапы лечения

Первый этап - лечение амблиопии (плеоптика). Основные методы плеоптики: прямая и обратная окклюзия, пенализация, локальная световая стимуляция макулы и использование феномена последовательного образа.

Прямая окклюзия - выключение лучше видящего глаза из акта зрения в течение 2-6 мес. Метод достаточно эффективен, острота зрения амблиопичного глаза в первые 3-4 нед после начала окклюзии быстро повышается. Необходим регулярный контроль

остроты зрения, и в случае снижения остроты зрения закрытого глаза применяют попеременную окклюзию (выключают из акта зрения то один, то другой глаз). Прямую окклюзию назначают при амблиопии с правильной фиксацией, когда еще не сформировалась «ложная макула».

Обратная окклюзия - выключение из акта зрения амблиопичного глаза на 3-4 нед. Метод применяют в том случае, если уже произошло формирование «ложной макулы» с целью ее вытормаживания и активации желтого пятна.

Пенализация - создание невыгодных условий (наложение «штрафа») для ведущего глаза путем создания в нем с помощью очков искусственной аметропии. При этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Скотома торможения в этом случае ликвидируется. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из акта зрения.

Локальная световая стимуляция макулы служит для растормаживания истинной макулы при эксцентричной фиксации.

Феномен последовательного образа возникает, если во время засвечивания всей сетчатки макулу экранируют. Образ предмета, используемого для экранирования, сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвечивания сетчатки. Это также создает условия для активации желтого пятна при эксцентричной фиксации.

Второй этап - развитие нормального бинокулярного зрения (ортоп- тика). Ортоптика возможна лишь при достижении всех условий, которые необходимы для развития бинокулярного зрения (в том числе при корригированной остроте зрения не менее 0,3). Разработаны ортоптические упражнения на синотипных аппаратах (синаптофор), упражнения со стереоскопическими картинками и т.д. Ортоптику применяют в течение 6-12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения. При частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии ортоптическое лечение применяют до момента проведения операции.

Третий этап - тренировка фузионного рефлекса (диплоптика). Диплоптика направлена на развитие способности преодолевать диплопию путем восстановления зрительной фиксации макулами обоих глаз. Искусственную диплопию создают с помощью назначения призматических очков после достижения правильного положения глаз.

При недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения, которое обычно проводят в течение 1,5-2 лет, прибегают к хирургическому лечению. Прооперировать ребенка необходимо в дошкольном возрасте, иначе произойдет психическая травматизация личности. Оперативное лечение по поводу косоглазия заключается в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз) и усиления действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия мышцы добиваются путем ее удлинения или перемещения места прикрепления кзади. Усиления действия мышцы добиваются путем ее укорочения (резекции) или перемещения места прикрепления кпереди. После операции продолжают плеопто-ортоп- то-диплоптическое лечение, которое направлено на дальнейшее повышение остроты зрения и формирование бинокулярного зрения.

Профилактика

Профилактика развития содружественного косоглазия заключается в раннем выявлении аметропий. У детей, у которых высок риск развития аметропий (тяжелое течение беременности и родов у матери, наличие аметропий у родителей и т.д.), исследовать рефракцию необходимо в течение первых 3-4 мес жизни. У остальных детей оценку рефракции проводят в течение 6-12 мес жизни. Очень важно обращать внимание на наличие координированного движения глазных яблок у ребенка (в норме с 2-3 мес жизни движения глаз становятся сочетанными). Кроме того, следует соблюдать гигиенические требования, необходимые для нормального развития органа зрения (нельзя подвешивать игрушки на близком расстоянии от глаз и т.п.).

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте. Среди заболеваний органа зрения паралитическое косоглазие встречается редко.

Причины появления паралитического косоглазия - парезы и параличи глазодвигательных мышц. Нарушение функции глазодви- гательных мышц возникает вследствие различных поражений: центральных (токсического поражения, опухоли, воспаления, ишемии, травмы головного мозга) или периферических (опухоли, воспаления, травмы орбиты с повреждением иннервирующих нервов или непосредственно самих мышц).

Признаки паралитического косоглазия следующие:

Ограничение или отсутствие движения глазного яблока в сторону пораженной мышцы;

Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения;

Выраженная мучительная диплопия (вынужденный поворот головы в сторону пораженной мышцы уменьшает двоение).

Паралитическое косоглазие следует дифференцировать от содружественного косоглазия (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Дифференциально-диагностические признаки содружествен-

ного и паралитического косоглазия

Признак	Вид косоглазия
	Содружественное	Паралитическое
Возраст дебюта заболевания	Обычно до 3 лет	Любой
Движения глазных яблок	Сохранены в полном объеме	Ограничение в сторону пораженной мышцы
Конвергенция	Сохранена	Нарушена
Симметричность поражения	Монолатеральное или альтернирующее	Моноили билатеральное
Соотношение первичного и вторичного углов девиации	Угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения	Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения
Диплопия	Отсутствует	Выраженная
Головокружение	Отсутствует	Выраженное
Положение головы	Не изменено	Изменено

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в устранении основного заболевания. Сроки оперативного лечения паралитического косоглазия определяют индивидуально. Посттравматическое паралитическое косоглазие оперативным путем устраняют по прошествии не менее 6 мес после травмы. До операции для восстановления функции мышцы применяют физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры, электрофорез, электростимуляцию), а для уст- ранения диплопии назначают призматические очки.