Диагностируется заболевание у детей и у взрослых. В большей степени выявляется лимфогранулематоз у детей подросткового возраста, а также встречается у взрослых людей в возрасте 20, 50 лет.
Что это такое?
Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) - злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга (англ.)русск., обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.
Причины
До недавнего прошлого лимфогранулематоз рассматривался как заболевание инфекционного происхождения. Считалось, что его возбудителем может быть палочка туберкулеза. Реже эта роль предписывалась стрептококку, кишечной палочке, бледной спирохете и дифтерийной бацилле. Также выдвигались предположения о вирусной этиологии лимфогранулематоза, но это тоже не подтвердилось.
На данный момент установлено, что опухолевое новообразование (гематосаркомы и лейкозы) считается определённой патологией кроветворной системы, а злокачественные клетки Березовского – Штернберга являются причиной развития лимфогранулематоза.
Также не до конца выяснены определённые факторы жизни, которые могут способствовать возникновению заболевания. К ним можно отнести образ жизни, вредные привычки, характер питания и профессиональные вредности. Некоторые исследования приводят данные о возможном риске возникновения лимфогранулематоза у лиц, которые переболели инфекционным мононуклеозом или кожными болезнями, работающих на швейном или деревообрабатывающем производстве, в сельском хозяйстве, а также среди химиков и врачей.
Зарегистрированы случаи лимфогранулематоза среди нескольких членов в одной семье или в одном коллективе. Это даёт предположение, о существовании роли слабовирулентной инфекции вирусной этиологии и генетического предрасположения организма, однако, окончательных доказательств этому ещё нет. Таким образом, определённые и точные причины возникновения лимфогранулематоза пока не найдены.
Патологическая анатомия
Обнаружение гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми.
Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз.
Соответственно различают 4 основных гистологических типа:
- Вариант с нодулярным склерозом - наиболее частая форма, 40-50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид - Березовского - Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
- Лимфогистиоцитарный вариант - примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид - Березовского - Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
- Вариант с подавлением лимфоидной ткани - самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид - Березовского - Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.
- Смешанноклеточный вариант - примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых людей. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II-III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид - Березовского - Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.
Частота возникновения заболевания - примерно 1/25 000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.
Симптомы
Первыми симптомами, которые замечает человек, являются увеличенные лимфоузлы. Начало заболевания характеризуется возникновением увеличенных плотных образований под кожей. Они безболезненны на ощупь и могут изредка уменьшаться в размерах, но впоследствии снова увеличиваться. Значительное увеличение и болезненность в области лимфоузлов отмечается после употребление алкоголя.
В некоторых случаях возможно увеличение нескольких групп регионарных лимфоузлов:
- Шейные и надключичные – 60-80% случаев;
- Лимфоузлы средостения – 50%.
Наряду с локальными симптомами пациента серьезно беспокоят общие проявления (симптомы группы B):
- Обильное потоотделение в ночное время (см. причины повышенной потливости у женщин и мужчин);
- Бесконтрольная потеря веса (более 10% массы тела в течение 6 месяцев);
- Лихорадка, сохраняющаяся более одной недели.
Клиника «B» характеризуют более тяжелое течение заболевания и позволяют определить необходимость назначения интенсивной терапии.
Среди других симптомов, характерных для лимфогранулематоза, выделяют:
- Кожный зуд;
- Асцит;
- Слабость, упадок сил, ухудшение аппетита;
- Боли в костях;
- Кашель, боль в груди, затрудненное дыхание;
- Боль в животе, расстройство пищеварения.
В ряде случаев единственным симптомом лимфогранулематоза в течение длительного времени является только постоянное чувство усталости.
Проблемы с дыханием возникают при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста узлов они постепенно сдавливают трахею и вызывают постоянный кашель и другие нарушения дыхания. Данные симптомы усиливаются в лежачем положении. В ряде случаев пациенты отмечают болезненность за грудиной.
Стадии заболевания лимфогранулематозом
Клинические проявления гранулематоза нарастают постепенно и проходят в 4 стадии (в зависимости от распространенности процесса и выраженности симптомов).
1 стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.
2 стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).
3 стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.
- Стадия III(1) - опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
- Стадия III(2) - поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.
4 стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением
Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже. Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.
Буква А - отсутствие симптомов заболевания у пациента
Буква В - наличие одного или более из следующего:
- необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
- необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
- проливные поты.
Буква Е - опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.
Буква S - поражение селезёнки.
Буква X - объёмное образование большого размера.
Диагностика
Для выявления злокачественной гранулемы сегодня используются самые современные методики лабораторного и инструментального обследования. Основанные:
- на развернутых анализах крови;
- высокоспецифичных мониторинг-тестов уровня опухолевых маркеров;
- ПЭТ-исследованиях;
- МРТ исследовании органов брюшины, груди и шеи;
- рентгенографии;
- УЗ исследований лимфоузлов брюшины и тазовой области.
Морфологический статус опухоли выявляется методом пунктуации лимфоузлов, либо методом полного удаления узла на выявление двухъядерных крупных клеток (Рида-Березовского-Штернберга). При помощи исследования костного мозга (после проведенной биопсии) проводится дифференцированная диагностика, исключающая другие злокачественные новообразования.
Возможно назначение цитогенетических и молекулярно-генетический тестов.
Как лечить лимфогранулематоз?
Основной способ лечения больных лимфогранулематозом – комбинированная химиолучевая терапия, которая различается по интенсивности в зависимости от объема опухолевой массы, то есть суммарного количества опухолевых клеток во всех пораженных органах.
Кроме этого, на прогноз влияют следующие факторы:
- массивное поражение средостения;
- диффузная инфильтрация и увеличение селезенки или наличие в ней более 5 очагов;
- поражение тканей за пределами лимфоузлов;
- поражение лимфатических узлов в трех и более областях;
- увеличение СОЭ больше 50 мм/ч в стадии А и больше 30 мм/ч в стадии Б.
Для лечения больных с изначально благоприятным прогнозом используют от 2 до 4 курсов химиотерапии в сочетании с облучением только пораженных лимфоузлов. В группе с промежуточным прогнозом применяется 4-6 циклов полихимиотерапии и облучение пораженных зон лимфоузлов. У больных с неблагоприятным прогнозом болезни проводят 8 курсов полихимиотерапии и облучение зон с большим массивом пораженных лимфоузлов.
Прогноз
Наибольшее значение в прогнозе при лимфогранулематозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% пятилетняя выживаемость, у пациентов с 1-2 стадией — 95%. Прогностически наличие признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются «биологические» показатели активности.
К биологическим показателям активности относятся:
- альфа-2-глобулина более 10г/л,
- гаптоглобина более 1.5 мг%,
- увеличение в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/ч,
- повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,
- церрулоплазмина более 0.4 единиц экстинкций.
Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.
Профилактика
К сожалению, к настоящему времени эффективная профилактика данного заболевания не разработана. В большей степени уделяется внимание профилактике рецидивов, для этого требуется неукоснительное соблюдение программы назначенного лечения лимфогранулематоза и выполнение необходимого режима и ритма повседневной жизни.
Среди наиболее распространенных причин повторного проявления болезни можно назвать инсоляции, беременность. После перенесения данного заболевания возможность беременности допустима спустя два года с момента ремиссии.
Содержание
Болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз – это процесс формирования злокачественных опухолей, которое протекает с образованием гранулем (очаговых разрастаний лимфоидной ткани). Согласно статистике, средний показатель заболеваемости составляет 2-3 случая на 100 тысяч человек. Как правило, эта болезнь встречается у молодых людей в возрасте от 20 до 30 лет или у пожилых старше 60 лет. Среди женщин лимфогранулематоз встречается в 1,5-2 раза реже.
Что такое лимфогранулематоз
Злокачественное увеличение лимфоидной ткани называется лимфогранулематозом или лимфомой Ходжкина. Отличительной чертой заболевания является формирование гранулем с гигантскими клетками Березовского-Штенберга, увеличение селезенки и некоторых групп лимфатических узлов (надключичных, медиастинальных, нижнечелюстных). Нередко клиническая картина включает стремительную потерю веса, постоянную слабость, сонливость.
При лимфоме Ходжкина развитие опухоли происходит уницентрически, т.е. из одного очага, но при последующем метастазировании возникают характерные изменения в легких, почках, костном мозге, органах желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Причины образования злокачественной гранулемы не выяснены. В клинической практике рассматривают несколько теорий возникновения лимфогранулематоза: вирусная, генетическая, иммунологическая.
Вирусная этиология подтверждается результатами клинических исследований, в которых отмечают некоторую связь между перенесенным мононуклеозом и наличием в крови антител к вирусу Эпштейна-Барр с возникновением Ходжкинской лимфомы. Не исключается влияние ретровирусов, в т.ч. вируса иммунодефицита человека. На наследственную этиологию указывает частая встречаемость лимфогранулематоза у кровных родственников. Возникновение иммунологической теории обусловлена вероятностью трансплацентарного переноса лимфоцитов матери плоду с формированием иммунной реакции.
Классификация лимфогранулематоза
Различают локальную форму заболевания (поражена только одна группа лимфатических узлов) и генерализованную – с появлением злокачественных клеток в других органах (печени, желудке, легких, коже). По топографическому признаку выделяют следующие формы заболевания:
- периферическую;
- медиастинальную;
- легочную;
- абдоминальную;
- кожную;
- костную;
- желудочно-кишечную;
- нервную.
Самыми частыми локализационными формами являются лимфогранулематоз легких и желудочно-кишечного тракта. В зависимости от скорости развития патологического процесса, болезнь Ходжкина подразделяют на острую и хроническую. Первая характеризуется стремительным течением (несколько месяцев от начальной стадии до терминальной), ярко выраженной клинической картиной. Хронический процесс затяжной, длительностью в несколько лет, выражен чередованием циклов обострений и бессимптомных периодов.
По структуре злокачественной опухоли и количественному соотношению клеточных элементов в ней выделяют четыре гистологические (тканевые) формы патологии:
- Лимфо-гистационную. Опухоль с большим количеством лимфоидной ткани проявляется ограниченным или распространенным неконтролируемым ростом лимфоцитов. Такой тип считается самым благоприятным, развивается без некротического процесса или склерозирования опухоли (замещения функциональной ткани соединительной).
- Нодулярно-склеротическую. Эта форма патологии самая распространённая, составляет от 30 до 60% всех случаев лимфогранулематоза. Характеризуется выраженным разрастанием соединительной ткани в форме узелков. Отличительной чертой течения болезни является медленное, постепенное прогрессирование.
- Смешанно-клеточную. Составляет 20-40% всех случаев болезни Ходжкина, проявляется множественными фиброзными (соединительнотканными) очагами и характеризуется крайне неблагоприятным течением за счет полиморфной пролиферации (разрастания) клеток крови, склонности к некротизированию.
- Лимфоидное истощение. Редкой тип лимфогранулематоза, встречается в 5% всех случаев. Характеризуется резким уменьшением числа лимфоцитов или их полным исчезновением. Лимфоидное истощение имеет две формы: диффузный склероз и ретикулярный тип. В первом случае в патологических фиброзных очагах встречаются скопления клеток Березовского-Штернберга или Ходжкина, а во втором – это патологические гигантские много- или одноядерные измененные клетки лимфоидной ткани.
Стадии
В зависимости от степени распространения опухолевого процесса в клинической классификации лимфогранулематоза выделяют четыре стадии:
- Локальная (I). Поражена одна группа лимфатических узлов (I) или один орган (IE).
- Регионарная (II). Опухолевым процессом затронуты две и более группы лимфоузлов, которые расположены с одной стороны диафрагмы (II) или один не принадлежащий лимфатической системе орган (IIE).
- Генерализованная (III). Пораженные лимфатические узлы находятся по обе стороны диафрагмы. Дополнительно может поражаться экстралимфатический орган (IIIE) или селезенка (IIIS).
- Диссеминированная (IV). Патологический процесс затрагивает два и более экстралимфатических органа с одновременным поражением лимфатических узлов.
Симптомы лимфогранулематоза
Клиническая картина болезни Ходжкина зависит от формы и стадии заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий. Первый симптом лимфогранулематоза при локальной форме - это во много раз увеличенные лимфатические узлы (надключичные, шейные, подмышечные). Затем присоединяются признаки интоксикационного поражения: субфебрильная температура (37-38 °C), головная боль, слабость, кожный зуд, усиленное потоотделение, кашель, одышка.
Симптомы лимфогранулематоза у взрослого человека нередко начинаются с увеличения размера лимфоузлов средостения. Если патологический опухолевый процесс затрагивает подвздошные, бедренные, паховые, забрюшинные и мезентеральные лимфоузлы, развиваются боли в животе, сильные отеки нижних конечностей. При генерализованной форме часто поражаются легкие: присутствуют признаки пневмонии, плеврита (воспаления плевры).
При костной форме опухоль затрагивает позвоночник, ребра, грудину и таз; реже – череп, трубчатые кости. В этих случаях развиваются деструкция (разрушение) и различные деформации костной ткани. Инфильтрация опухоли в костный мозг провоцирует анемию, тромбоцитопению, лейкоцитопению. Лимфогранулематоз пищеварительного тракта характеризуется инвазией (проникновением) в гладкомышечный слой желудка и кишечника, что проявляется язвами, кровотечением, перитонитом.
В терминальной стадии болезни Ходжкина генерализованное поражение организма может затрагивать кожные покровы (гнойные очаги, трофические язвы), глаза (снижение остроты зрения), щитовидную железу (снижение ее функции при увеличенном размере), молочные железы, сердце, органы малого таза (внутренние кровотечения, потеря репродуктивной функции, острая почечная недостаточность) и др.
Диагностика
Основным критерием подтверждения лимфомы служит обнаружение при гистологическом исследовании в биоптате клеток Рида-Березовского-Штернберга. Достоверная диагностика заболевания, правильное определение стадии болезни и выбор подходящего метода терапии возможны после проведения морфологического исследования. С этой целью у пациента проводят биопсию (забор ткани) периферических лимфатических узлов, хирургические диагностические операции:
- Лапароскопия. На исследуемом участке тела хирург делает три надреза, через которые вводят два манипулятора с инструментами и подвижную камеру.
- Лапаротомия. Стандартная хирургическая операция, которая проводится после вскрытия брюшной полости.
- Торакотомия. Оперативное вмешательство, которое заключается во вскрытии грудной клетки для исследования легких, сердца.
Для лабораторного анализа проводят гемограмму и миелограмму - это методы оценки функций костного мозга и печени. Кроме того, выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинной клетчатки, компьютерную томографию, рентген грудной клетки и сцинтиграфию (один из методов лучевой диагностики) скелета для точного определения стадии развития лимфогранулематоза.
Лечение лимфогранулематоза
Современные методы лечения лимфомы основываются на принципах поэтапности и комплексности. При болезни Ходжкина применяются схемы лучевой терапии, цикловой полихимиотерапии (лечение проводится несколькими препаратами), их комбинация. На первой и второй стадиях заболевания применяется лучевое лечение, при котором производят тотальное или субтотальное облучение лимфатических узлов. В некоторых случаях необходимо предварительно провести удаление патологических тканей.
Пациентам с IIВ и IIIА стадиями лимфогранулематоза в большинстве случаев назначается комбинированная химиолучевая терапия, которая состоит из начальной вводной полихимиотерапии одновременно с облучением только пораженных лимфоузлов, а затем - остальных групп лимфоузлов. После основного лечения назначают поддерживающую полихимиотерапию на 2-3 года. Больным на IIIВ и IV стадиях болезни для достижения ремиссии применяется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания – циклы радикального (полного) облучения или медикаментозной терапии.
Прогноз
Шансы на полное выздоровление у взрослых и детей с лимфомой Ходжкина при своевременном выявлении заболевания очень высокие (более 90%). Таких результаты стали возможны благодаря интенсивной терапии, которая подбирается в зависимости от стадии болезни и особенностей течения. Согласно анализу данных, в исследовательской группе по лимфогранулематозу всего у 10-11 % пациентов (до 18 лет) происходит рецидив заболевания. При этом отмечается благоприятный исход, но прогноз для каждого пациента зависит от того, когда заболевание проявилось повторно.
При условии позднего рецидива (спустя несколько лет) повторный курс химиотерапии и лучевого лечения дают 10-летнюю выживаемость у 90% пациентов. Если у больного лимфома проявилась в сроки от 3 до 12 месяцев после успешной первичной терапии, то необходимо провести аутотрансплантацию (методика заключается в том, что пациент является донором костного мозга для самого себя), высокодозную химиотерапию. Шансы на полное выздоровление в этом случае от 75% и выше.
Неблагоприятными признаками являются острое развитие заболевания, крупные конгломераты лимфоузлов (5 см и более), а также одновременное поражение сразу нескольких групп лимфоузлов, селезенки. Эти проявления патологии говорят об агрессивной форме заболевания, которая требует более тщательного наблюдения. Рецидивы лимфомы Ходжкина возникают при нарушении режима поддерживающего лечения, чрезмерных физических нагрузках, беременности. Пациенты с этой болезнью должны состоять на учете в онкологическом диспансере, наблюдаться у гематолога.
Видео
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
Лимфогранулематоз
Одним из заболеваний, которые поражают лимфатические ткани человеческого организма является злокачественна гранулема, называемая также лимфогранулематоз, что это такое впервые определил в 1832 г. Томас Ходжкин, британский врач, а также объяснил некоторые аспекты этой болезни.
В частности, именно им было сделано предположение, что увеличение лимфоузлов возникает не вследствие иного недуга, например воспаления или метастаз опухолей в других органах, а представляет самостоятельное заболевание.
Лимфогранулёматоз представляет собой патологическое состояние лимфатической системы, при котором наблюдается гранулематозно-опухолевое поражение. При этом опухолевое новообразование включает в себя крупные многоядерные клетки, локализующиеся в области пораженных лимфоузлов.
Отличительной характеристикой лимфогранулематоза является то, что вместе с гранулемами в измененной лимфоидной ткани содержатся клети Березовского-Штернберга. В наибольшей степени лимфогранулематоз распространено среди людей молодого возраста от 14 до 35 лет. У взрослых недуг наблюдается несколько реже, в среднем среди мужчин он наблюдается на 40% чаще, чем у женщин. Чуть чаще он появляется среди людей старше 50 лет.
Ведущие клиники в Израиле
Согласно данным статистике, ежегодно на миллион населения приходится 25 случаев патологии. В научной медицине данное заболевание(лимфогранулематоз) может встретиться под названием ЛГМ, также оно имеет латинское название – Lymphogranulomatosis.
Причины развития лимфогранулематоза
В настоящее время не существует однозначной версии относительно причин развития заболевания (лимфогранулематоз). Существует несколько теорий, основными среди которых является вирусная, иммунная и наследственная. Тем не менее ни одна из них не была принята научным сообществом как общепризнанная.
Вирусное происхождение связано с тем, что довольно часто данная патология наблюдается у больных, перенесших инфекционный мононуклеоз, в крови которых находится большое количество антител к вирусу Эпштейна-Барр. Ученые также отмечают роль таких факторов, как различные ретровирусы, включая ВИЧ.
К наследственным факторам относится распространенность недуга у представителей одного рода, а также наличие генетических маркеров, отличающих данную патологию.
Иммунологическая теория связывает развитие болезни с трансплацентарным переносом лифмоцитов от матери в организм развивающегося плода, стимулирующим иммунопатологическую реакцию.
Ученые не исключают в качестве причины развития недуга роль мутагенных факторов, проявляющихся при лимфогранулематозе в виде действия токсинов, ионизирующего излучения, а также медикаментозных препаратов.
Классификация лимфогранулематоза
Различают несколько форм патологии, среди которых:
- Изолированная (локальная), поражающая только одну группу лифмоузлов;
- Генерализованную, при которой наблюдается злокачественная пролиферация в селезенке, печени, легких, желудке и на кожных покровах.
С точки зрения локализационного признака выделяют ряд форм:
Характер протекания лимфогранулематоза различают в зависимости от того, как быстро развивается патология.
При этом в зависимости от скорости принято различать:
- Острое течение, при котором начальная стадия переходит в терминальную за несколько месяцев;
- Хроническое течение, имеет затяжной характер, на протяжении многих лет может наблюдаться чередование обострений и ремиссий.
Клиническая классификация патологии основана на критерии распространенности опухоли. Выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:
При наличии общих симптомов патологии, к которым относится лихорадка, ночная потливость, похудание, к номеру, обозначающему стадию недуга, добавляют букву «А». При их отсутствии добавляется буква «В».
Лимфогранулематоз — симптомы
Началом заболевания является увеличение лимфоузлов, расположенных под челюстью и на шее. Именно эти первые признаки служат тревожным сигналом необходимости проведения квалифицированной диагностики. Начальные симптомы характеризует плотный узел. Он может быть не очень болезненным, но при этом подвижным. По размеру он может изменяться от диаметра плода черешни до яблока, и даже более, что очень индивидуально.
Следует немедленно обратиться к врачу для прохождения полного обследования, если имеются следующие показатели:
- Общий упадок сил;
- Повышенная потливость;
- Появление время от времени лихорадки;
- Кашель без видимой причины;
- Вздутие живота.
Позднее в данный процесс начинают вовлекаться лимфоузлы, расположенные под ключицей, внутри грудины. Паховый лимфогранулематоз может проявиться в отдельных случаях.
На еще более поздних стадиях появляется массивная опухоль в области забрюшины и средостении. Она может стать причиной сдавливания трахеи, верхней полой вены, что вызывает появление одышки, значительное увеличение селезенки. В этот период состояние больного отмечается как тяжелое.
Появляются следующие симптомы:
- Постоянно держится температура 37,5° и выше;
- В ночное время появляется усиленная потливость;
- Резкое похудение, при котором человек может потерять более 10% общей массы тела;
- На коже возникает непрерывный зуд.
Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака
* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.
Диагностика лимфогранулематоза
Алгоритм проведения медицинского обследования определяется врачом в зависимости от локализации узлов, их плотности, консистенции, состояния тканей вокруг них. Диагноз может быть поставлен по результатам гистологии. С этой целью должна быть сделана биопсия пораженного лимфоузла. По итогам его оценки врач определяет наличие заболевания и стадию его развития.
Также используются следующие методы диагностики:
Разновидности и другие подобные заболевания
Существуют патологии, имеющие близкие названия и похожие признаки, основным источником поражения органов при которых является лимфа. Отличительным признаком всех этих болезней является то, что лимфоузлы при их развитии оказываются чрезмерно расширены.
Одним из них является венерическая лимфогранулема – так называемый лимфогранулематоз венерический, который является инфекционным заболеванием, поражающим в большинстве случаев кожные покровы и лимфоузлы.
Редко, но всё же встречается в медицинской практике заболевание лимфоангиоматоз. Оно представляет собой малоизученный порок, возникающий в лимфатической системе. Его отличает разрастание лимфатических структур, которые состоят из множества полостей и щелей, разделенных перегородками. Недуг чаще всего поражает грудной проток, лимфоузлы и сосуды, находящиеся в области средостения, легких, брюшной полости и забрюшинной клетчатки, мягких тканей, селезенки, почек, костей.
К патологиям онкологического типа, поражающим лифматические ткани, относят заболевание, под названием . Оно характеризуется увеличением лимфатических узлов в размерах, сопровождается значительными повреждениями внутренних органов, внутри которых скапливаются лимфоциты в бесконтрольных количествах.
В медицинской практике также можно встретить такие названия, как лимфоплазмоз и лимфогранулез, суть которых также сводится к злокачественному поражению лимфы.
Видео по теме — Лимфогранулематоз
Прогноз развития лимфогранулематоза
При диагностировании лимфогранулематоза в первую очередь пациентов интересует действительно ли это рак или нет? Не маловажное значение имеет и прогноз, при каких условиях могут возникнуть метастазы и сколько живут после лечения люди, у которых данная патология была обнаружена? Данный недуг относится к онкологии. Прогноз его развития во многом зависит от индивидуальных факторов, таких, как возраст, пол, сопутствующие заболевания, предыдущее лечение.
Выживаемость при лимфогранулематозе также зависит от стадии болезни. Она оценивается по пятилетним периодам:
- Для 1 и 2 стадий характерна выживаемость после прохождения терапии 90%;
- При 3А стадии выживаемость составляет 80%;
- При 3В стадии – 60%;
- При 4 стадии чаще всего по истечении 5 лет в живых остается менее 45% людей.
В целом лимфогранулематоз не исключает полностью возможность иметь детей, но следует помнить, что беременность, также как и физические нагрузки, нарушения режима поддерживающей терапии могут спровоцировать нежелательные рецидивы.
22.06.2017
Лимфогранулематоз – злокачественное заболевание, при котором образуются гранулемы, патологические клетки из лимфоидной ткани.
Начинается болезнь с поражения одних лимфоузлов, затем опухолевый процесс распространяется в другие органы (печень, селезенку и др.).
Заболевание очень редкое, составляет около 1% от общего количества случаев онкологии. Второе название лимфогранулематоза — болезнь Ходжкина, по имени врача, впервые ее описавшего. Лимфома Ходжкина встречается в 2-5 случаях на миллион человек в год. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы: 20-30 лет и после 50 лет. Заболевание распространено в тропических странах. Чаще болеют мужчины (в 1,5-2 раза), чем женщины. Занимает второе место среди гемобластозов по частоте.
Иногда заболевание проходит в острой форме с яркими и болезненными признаками и такое течение болезни быстро ведет к гибели человека. Чаще (90%) встречается хроническое течение лимфогранулематоза, с периодами обострения и ремиссии, но болезнь быстро поражает жизненно важные органы и имеет неутешительные прогнозы.
Причины
Среди причин возникновения болезни на сегодняшний день называют:
- наследственность (генетическая предрасположенность);
- вирусное происхождение, аутоиммунные заболевания;
- иммунные нарушения (иммунодефицит).
При Т-клеточном иммунодифиците главным признаком лимфогранулематоза считается наличие многоядерных гигантских клеток (Березовского-Рид-Штернберга), а также их предстадий – одноядерных клеток (Ходжкина) в лимфатической ткани. Патологические ткани содержат эозинофилы, плазматические клетки, гистиоциты. Хотя этиология заболевания медиками до конца не изучена.
Возможно влияние и других провоцирующих любую онкологию факторов: радиация, работа на вредных предприятиях (химических, деревообрабатывающих, сельскохозяйственных) питание, вредные привычки.
Опухолевое перерождение лимфоцитов провоцируют вирусы, чаще герпеса (вирус Эпштейн-Барр), который поражает и приводит к быстрому делению и разрушению В-лимфоцитов. У 50% больных этот вирус обнаруживали в опухолевых клетках.
Лица со СПИДом предрасположены к лимфогранулематозу. При иммунодефицитном состоянии снижается противоопухолевая защита и возрастает риск развития лимфогранулематоза.
Медики наблюдают генетическую предрасположенность к данному заболеванию, например, патология часто встречается у близнецов, членов семьи. Однако конкретный ген, который увеличивает риск лимфомы, не установлен.
Больше подвержены риску заболеть лимфомой Ходжкина люди, принимающие медикаменты после пересадки органов, при лечении других опухолей, так как эти препараты понижают иммунитет.
У 90% населения присутствует вирус Эпштейна-Барра, но болезнь развивается только в 0,1% людей.
Симптомы лимфогранулематоза
Сопровождает лимфогранулематоз такие симптомы:
- увеличение лимфоузлов;
- симптомы пораженных болезнью органов;
- системные проявления болезни.
Первые признаки лимфогранулематоза — увеличение лимфоузлов (одного или нескольких). Вначале шейных и подчелюстных или подмышечных и паховых. Лимфатические узлы еще безболезненны, но сильно увеличены (иногда до огромных размеров), плотноэластичные, не спаяны с тканями, подвижны (смещаются под кожей). В лимфоузлах разрастаются плотные рубцовые тяжи и формируется гранулема.
В 60-80% случаев первыми страдают шейные (иногда подключичные) лимфоузлы, в 50% случаев – лимфоузлы средостения. Из первичного очага опухоль метастазирует в важные органы (легкие, печень, почки, ЖКТ, костный мозг).
Общие симптомы, беспокоящие пациента: чрезмерная потливость ночью, периодическое повышение температуры (до 30оС) и лихорадка, ощутимая потеря веса, слабость, кожный зуд.
Явные и более ощутимые симптомы «В», характерные для прогрессирующей формы лимфогранулематоза требуют лечения:
- общий упадок сил, потеря сил;
- боль в грудной клетке, кашель;
- нарушение работы ЖКТ, расстройство пищеварения;
- боли в животе;
- асцит (скопление жидкости в животе);
- суставная боль.
Затрудненное дыхание и кашель, усиливающийся в положении лежа, вызваны сдавливанием трахеи увеличивающимися лимфоузлами. Постоянное чувство обессиленности, потеря аппетита и другие вышеперечисленные симптомы должны заставить человека обратиться к врачу, не откладывая.
Диагностика лимфогранулематоза
Для определения лимфогранулематоза продят диагностику с помощью взятия общеклинических анализов, инструментальных и биохимических методов. Результаты обследования помогают оценить состояние печени, селезенки и определить степень развития болезни. Чтобы поставить диагноз, проводят рентгенографию грудной клетки, КТ и МРТ для оценки степени поражения других важных органов.
Анализ крови может показать анемию, тромбоцитопению, повышенное СОЭ, иногда обнаруживают клетки Березовского-Штернберга и панцитопению (снижение ниже нормы всех элементов крови), что говорит о запущенности болезни.
Биохимический анализ крови может показать превышение нормы билирубина и ферментов, что говорит о поражении печени, глобулинов, серомукоидов.
Рентген в ранней стадии болезни покажет степень увеличения лимфоузлов. КТ, показывающих рост лимфоузлов во всех органах человека и дает возможность уточнить стадию процесса. Схожие результаты дает МРТ и дает возможность установить локализацию опухоли и ее размер.
Когда диагноз поставлен, назначается адекватное лечение, необходимое для конкретного пациента в зависимости от стадии болезни.
Лечение лимфогранулематоза
На 1-й и 2-й стадии показана лучевая терапия. Может дать стойкую ремиссию, но сопряжена с серьезными осложнениями. Чтобы не оказать негативное воздействие на здоровые ткани, ведущие специалисты рекомендуют не проводить расширенную лучевую терапию. А проводить точечное воздействие лучей на опухоль после проведения курса химиотерапии.
Химиотерапия предполагает прием лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток. Эти цитотоксичные препараты воздействуют и на опухоль, и на весь организм. Пациенты, прошедшие химиотерапию, нуждаются в длительном врачебном наблюдении для контроля отдаленных ее последствий.
Применяются 2 стандартные схемы химиотерапии:
- ABVD (аббревиатура 4-х входящих в нее препаратов) — aдриамицин, блеомицин, инбластин, дaкaрбaзин.
- Stanford V (7 препаратов) — адриамицин, блеомицин, винбластин, винкристин, мехлорэтамин, преднизолон, этопозид.
Пациенты проходят 4-8 курсов в зависимости от стадии болезни. Вторая схема применяется при высоком риске злокачественного развития процесса. Максимально эффективен, подтвержден у 95% пациентов положительный результат. Опасен этот метод риском появления вторичных онкозаболеваний, которые могут являться последствием химиотерапии. При рецидивах назначается повторный курс химиотерапии и пересадка костного мозга.
Лимфогранулематоз лечению поддается хорошо, особенно на первых стадиях болезни. И на поздних стадиях процент выживаемости выше, чем при других видах онкологии.
Венерическая лимфогранулема
Разновидность заболевания — венерический лимфогранулематоз (венерическая лимфогранулема) передается половым путем и очень редко – при бытовом контакте. Распространен этот вид лимфогранулемы в Африке, Южной Америке, Африке и портовых городах и крайне редко встречается в России.
Через 5-21 дней (инкубационный период) после заражения на половых органах появляется уплотнение (бугорок или пузырек) и исчезает, часто оставшись незамеченным.
Затем уплотняются и увеличиваются лимфатические узлы: паховые – у мужчин, в области малого таза – у женщин. Лимфоузлы вскоре спаиваются, становятся болезненными и сильно увеличиваются в размерах, самопроизвольно прорывают кожу. Из ранок выделяется гной. Для постановки диагноза — венерическая лимфогранулема проводят исследование: посев, ИФА, РИФ.
Лечение
Как лечить венерический лимфогранулематоз? Лечиться должны оба половых партнера, даже если болен один, чтобы не допустить повторное заражение.
При риске заражения для профилактики можно пройти лечение в течение инкубационного периода, чтобы предотвратить болезнь, которая грозит серьезными осложнениями – возникновением свищей (в заднем проходе, влагалище, мошонке), позднее сужением прямой кишки или мочеиспускательного канала и слоновости (увеличение, отечность) половых органов.
Паховый лимфогранулематоз
«Четвертой» венерической болезнью называется паховая лимфогранулема или паховый лимфогранулематоз. Она распространена в тропиках, опасности заразиться подвергаются в основном туристы, посещающие экзотические азиатские, южноамериканские и африканские страны. Это заболевание поэтому еще называют «тропический бубон». Впервые была описана французскими медиками в XIX веке.
Возбудитель — серотип хламидии trachomatis, ИППП (инфекция, передаваемая половым путем), та же бактерия вызывает и хламидиоз. Хламидийной лимфогранулемой можно заразиться половым путем, а также при использовании бытовых и интимных предметов носителя вируса. Опасны в плане заражения носители вируса с бессимптомным протеканием болезни. Болезнь может протекать в острой и хронической форме.
Бактерии, попадая на слизистую интимных органов или рта, на пальцы рук способны легко распространяться в другие органы. Группа риска молодые люди (20-40 лет), симптомы быстрее проявляются у мужчин.
Инкубационный период от нескольких дней и до 4-х месяцев. В этот момент болезнь никак себя не проявляет. Паховый лимфогранулематоз протекает в 3 стадии.
При первой стадии в месте инфицирования появляется пузырек, со временем созревающий в язву. Очертания гнойной язвы округлые, размером -1-3 см. В отличие от сифилисной, язва без уплотнения в основании, с воспаленным ободком. Через неделю увеличиваются лимфоузлы малого таза – у женщин, паховые – у мужчин.
Вторая стадия (через 2 месяца) характеризуется усилением воспаления, большим увеличением лимфоузлов с распространением воспалительного процесса на близлежащие ткани. В опухоли появляются свищи с гнойными выделениями. Появившиеся спайки, нарушают лимфоток, что сопровождается отеком половых органов.
При этой стадии поражены и глубокие лимфоузлы, инфекция проникает во внутренние органы, суставы, конечности. Могут появиться кожные проявления (крапивница, экзема). Могут возникнуть некротические изменения в лимфоузлах, что ярко отразиться в показателях анализа крови.
Симптомы поражения печени, селезенки, заболевания глаз сопровождаются высокой температурой, лихорадкой, суставными болями.
Паховый лимфогранулематоз в третьей стадии, если лечение не проводилось, наблюдаются тяжелейшие последствия болезни: воспаляется промежность, прямая кишка, окружающие ткани. В них локализуются абсцессы, язвы, свищи, эрозии, из которых выделяется кровь и гной. Больной сильно теряет в весе, страдает от головных болей, полиартрита. У него нет аппетита, общая слабость и анемия.
Диагностика
С помощью лапаротомии сначала исследуют наличие патологических клеток в лимфоузлах. Если стадия болезни сложная и возможно поражены другие органы, проводят дополнительное обследование. Проводят:
- исследование печени, селезенки;
- рентген грудной клетки;
- берут анализ костного мозга на биопсию.
Обычно 1-я и 2-я стадии сопровождаются такими симптомами, что человек вынужден обратиться к врачам. Нельзя доводить болезнь до третьей (тяжелой) стадии, когда некоторые последствия и осложнения уже необратимы.
Лечение пахового лимфогранулематоза
При лечении используют антибиотики для уничтожения возбудителя болезни, проводят мероприятия, чтобы избежать рубцовых деформаций. Прописывают иммуномодуляторы для укрепления защитных сил организма.
Никакое самолечение или народное средство не поможет. Инфекция разрушает здоровье, проникая в важные системы организма. Лечение должен назначать только врач с учетом состояния конкретного пациента и стадии развития заболевания. Курс лечения около 3-х недель. Некоторое время пациент должен находиться под присмотром лечащего врача, чтобы окончательно убедиться, что болезнь отступила.
В тяжелых и запущенных случаях иногда приходится прибегать к помощи хирургов.
Современная медицина имеет достаточно действенные методы и медикаменты для успешной победы над болезнью. Венерическая лимфогранулема легко излечивается эффективные методики лечения Для успешного излечения и полного выздоровления будьте внимательны к своему здоровью и вовремя обращайтесь за помощью к врачам.
Профилактика
Чтобы избежать распространения ЗППП, врачи не только лечат заболевшего, но стараются установить круг его половых партнеров, чтобы предупредить болезнь или своевременно провести лечебную терапию.
Очень важно посетить венеролога, сдать анализы, если вы планируете рождение ребенка, вернулись из поездки в тропические страны, если не уверены в случайном половом контакте.
Избегайте беспорядочных связей, используйте презервативы при сексе, не пользуйтесь чужими предметами гигиены, чтобы избежать ИППП.
Лимфогранулематоз - одна из наиболее частых форм злокачественной лимфомы, в основе которой лежит гиперпластически продуктивное поражение ретикулярной ткани, главным образом в лимфатических узлах.
Этиология лимфогранулематоза
до настоящего времени остается невыясненной. По этому поводу существует 3 теории: инфекционного происхождения, вирусная и опухолевая.
Об инфекционно-воспалительной природе его свидетельствуют четко очерченная клиническая картина (волнообразность температурной реакции, профузные поты, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ), системный характер поражения ретикулоэндотелиальной ткани и, наконец, образование типичных гранулем по аналогии с туберкулезом , сифилисом и другими заболеваниями. Вместе с тем против инфекционной теории выдвигают такие принципиальные возражения, как отсутствие указаний на заразительность лимфогранулематоза , неэффективность противовоспалительной терапии и разногласие во взглядах на природу возбудителя заболевания.
После работ G. Sternberg (1932), нашедшего сходство гистологической структуры лимфогранулематозной ткани с туберкулезной гранулемой, утвердилось мнение о туберкулезной этиологии заболевания. Этому способствовало также частое сочетание лимфогранулематоза и туберкулеза (примерно у 15- 20% больных). Однако причастность лимфогранулематоза к туберкулезной инфекции была отвергнута экспериментальными исследованиями 3. В. Манкина (1938).
Возбудителями лимфогранулематоза
считали также и многие другие микроорганизмы (псевдодифтерийную палочку, стрептококки , стафилококки, пневмококки , грибы , дизентерийную инфекцию и т. д.). Сам факт множественности микрофлоры свидетельствует о случайности находок, что объясняется снижением защитных сил организма - анергией, наблюдаемой уже в самом начале заболевания и связанной, по-видимому, с нарушением фагоцитирующей функции ретикулоэндотелиальной системы.
В последнее время появились работы, в которых лимфогранулематоз рассматривается как заболевание вирусной этиологии. Однако попытка найти специфический вирус методом тканевых культур и другими вирусологическими исследованиями оказались безрезультатными.
В отношении патогенеза лимфогранулематоза
большинство авторов в настоящее время придерживаются опухолевой теории, в подтверждение которой выдвигают такие доводы, как инфильтрирующий рост лимфогранулематозной ткани, наличие переходных форм между лимфогранулематозом и лимфо(ретикуло)саркомой, опухолевая природа которой не подлежит сомнению, и, наконец, характер обменных процессов, свойственных злокачественным новообразованиям (высокое содержание рибонуклеиновой кислоты и кислой фосфатазы в клетках Березовского - Штернберга).
По вопросу распространения патологического процесса существуют 2 точки зрения. Согласно одной из них лимфогранулематоз характеризуется системным поражением лимфатической ткани. Но в последние годы преобладает концепция об уницентрическом происхождении лимфогранулематоза с метастатическим путем его распространения.
Патоморфология . Издавна укоренилось мнение о существовании 3 стадий лимфогранулематоза: гиперпластической, гранулематозной и стадии рубцевания - склеротической. Для первой стадии считалось характерной гиперплазия лимфоидноретикулярной ткани. Во второй стадии отмечалось развитие грануляционной ткани, уменьшение лимфаденоидной ткани и «стирание» общей структуры лимфатического узла. Грануляционная ткань представлялась полиморфноклеточной, содержащей нейтрофилы, лимфоциты , плазматические клетки, эозинофилы и макрофаги, часть из которых гигантских размеров, часто с множественными и разнообразными по форме ядрами (клетки Березовского - Штернберга). Наконец, в третьей стадии наблюдалось рубцевание и сморщивание гранулемы с развитием соединительной ткани.
Морфологический диагноз
считался доказательным лишь при наличии клеток Березовского-Штернберга. В первой и третьей стадиях патологические изменения были неспецифичны. Согласно существовавшему представлению речь шла не столько о морфологических типах лимфогранулематоза, сколько о разных фазах патологического процесса.
В настоящее время общепризнанной считается гистологическая классификация, предложенная в 1966 г. американскими патологоанатомами (R. J. Lukes и соавт.), согласно которой выделяют 4 варианта лимфогранулематоза:
лимфоидно-гистиоцитарный
, характеризующийся пролиферацией лимфоцитов и частично гистиоцитов;
склеро-нодуллярный
, характеризующийся развитием фиброзных тяжей, разделяющих ткань лимфоузла на отдельные участки, в которых встречаются немногочисленные клетки Березовского- Штернберга;
смешанный
, представленный клеточным полиморфизмом (с наличием клеток Березовского - Штернберга) в сочетании с выраженным фиброзом;
ретикулярный вариант
с преобладанием атипичных ретикулярных клеток, в том числе Березовского - Штернберга.
Как утверждают авторы, первые два гистологических варианта сопутствуют начальным стадиям лимфогранулематоза с благоприятным его течением, тогда как два других (с так называемым лимфоидным истощением) наблюдаются во второй- третьей стадиях заболевания, свидетельствуя о неблагоприятном его течении. Однако вряд ли с этим можно согласиться, так как склонность к прогрессии, характер течения и исхода лимфогранулематоза определяются не только гистологическим его типом, но также реактивностью самого организма, эффективностью применяемой терапии и присоединением осложнений. И все же данная классификация способствует оценке распространенности процесса, выбору адекватной терапии и до некоторой степени суждению о прогнозе заболевания.
Клиника . Лимфогранулематоз встречается в различных возрастных группах, у мужчин вдвое чаще, чем у женщин. Одним из наиболее ранних и частых его симптомов является увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, наблюдаемых примерно в 50-75% всех случаев. Пораженные узлы вначале эластической консистенции, безболезненны на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, как правило, не нагнаиваются. На более поздних этапах они становятся множественными, различной величины и плотности, в зависимости от давности поражения (чем старее узел, тем больше в нем рубцовой ткани). Вследствие перехода процесса на капсулу лимфоузлы спаиваются в массивные конгломераты.
Обычно локализованная форма
представляет только определенный этап развития заболевания, которое рано или поздно принимает генерализованный характер с вовлечением новых лимфатических узлов, селезенки и других органов. Лишь в редких случаях наблюдаются изолированные формы с длительным многолетним течением. В 10% случаев наблюдается первично множественное поражение периферических лимфатических узлов.
В связи с генерализацией лимфогранулематозного процесса в клинической картине появляются симптомы постепенно нарастающей интоксикации. К ним относятся лихорадка, общая слабость , потливость, кожный зуд, исхудание, иногда боли в костях и суставах. Одновременно отмечается прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени. Примерно у 1/3 больных заболевание возникает с общих симптомов.
Ф. В. Курдыбайло (1961) выделяет 4 варианта начала заболевания: 1) локальное увеличение лимфатических узлов с последующим повышением температуры и появлении других общих признаков; 2) одновременное развитие интоксикации и увеличение лимфатических узлов; 3) лихорадка, предшествующая появлению увеличенных лимфоузлов (что свойственно в большей степени висцеральным формам); 4) генерализованное увеличение лимфатических узлов с самого начала заболевания. Возможен и 5-й вариант, когда заболевание возникает первично с изменения других органов (легких, желудочно-кишечного тракта, костей).
Наиболее постоянный признак лимфогранулематоза - лихорадка. Температура чаще всего имеет волнообразный характер со снижением до нормы в периоды ремиссии. Только при позднем процессе она остается непрерывно высокой. Ознобы наблюдаются редко, наоборот, сильные ознобы скорее свидетельствуют об отсутствии лимфогранулематоза. Нередко больные жалуются на общую слабость и потливость, которая особенно ярко выражена в развернутом периоде болезни (ночные проливные поты). Необязательным симптомом является кожный зуд, наблюдаемый примерно в 1/3 случаев, часто исчезающий в период ремиссий и вновь возобновляющийся при очередном обострении заболевания. Наличие общих симптомов должно наводить на мысль о возможности скрытой локализации лимфогранулематозного процесса, недоступной выявлению обычными общепринятыми методами исследования.
Второе место по частоте поражения после лимфатических узлов занимает селезенка. На разрезе она имеет характерный вид: на фоне темно-красной пульпы разбросаны серовато-желтые очаги грануляционной ткани различной величины (в связи с этим она получила специальное название - «порфирная селезенка»), При пальпации селезенка гладкая, плотной консистенции и иногда болезненная, что объясняется растяжением капсулы вследствие быстрого увеличения органа при обострении заболевания.
Поражение легких и плевры
связано обычно с распространением лимфогранулематозного процесса с лимфатических узлов средостения и корней легких. В исключительных случаях наблюдается изолированное поражение легких в виде ограниченных опухолевых образований или диссеминированных очагов, локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах, вблизи корней легких и нередко симулирующих диссеминированный туберкулез или карциноматоз легких. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка , боли в грудной клетке, иногда кровохарканье, что, однако, не патогномонично только для лимфогранулематоза.
Поражение желудочно-кишечного тракта чаще всего вторичное, обусловленное изменением мезентериальных лимфоузлов и непосредственным прорастанием лимфогранулематозной ткани различных отделов пищеварительного тракта (в большинстве случаев тонкой кишки и желудка). Однако не исключена возможность первичного развития лимфогранулемы в подсли- зистом слое, богатом лимфоидными элементами.
Основными клиническими симптомами лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта
являются диспепсические явления, боли в животе, метеоризм, похудание больных, а осложнениями его - перфорация лимфогранулематозной язвы или пенетрация ее в соседние органы, кровотечение, кишечная непроходимость.
Ведущее значение в диагностике лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенологически различают 4 формы изменений: инфильтративную (наиболее часто), язвенную, полиповидную и смешанную.
Поражение печени наблюдается преимущественно в конечных стадиях заболевания. В одних случаях патологический процесс так же, как и при поражении селезенки, носит «порфирный» характер (за счет инфильтрации лимфогранулематозной ткани преимущественно вокруг мелких желчных ходов и вдоль сосудов), в других - проявляется в виде токсического гепатита. Не исключается развитие механической желтухи и в результате сдавления общего желчного протока лимфатическими узлами в воротах печени.
Костный скелет вовлекается в патологический процесс преимущественно вторично вследствие перехода лимфогранулематозного процесса с близлежащих лимфатических узлов. Это приводит к деформации и разрушению костей. Наиболее частая локализация костных поражений - позвоночник. Второе место по частоте поражения занимают ребра, затем грудина и тазовые кости. Трубчатые кости и кости черепа, как правило, не поражаются. Возможно гематогенное поражение костей, исходящее из лимфогранулематозных очагов в отдаленных органах. В этом случае процесс носит обычно множественный характер без изменения формы костей, в частности без поражения тел позвонков и межпозвоночных дисков.
Со стороны кожи наблюдаются токсико-аллергические изменения (крапивница, папулезные высыпания, опоясывающий лишай). В исключительно редких случаях возможны специфические поражения в виде отдельных узелков или обширных инфильтратов. Особой разновидностью лимфогранулематоза является грибовидный микоз.
Изменения со стороны нервной системы чаще вторичного характера, обусловлены сдавлением нервных структур или токсическим поражением. Специфические изменения в нервной ткани наблюдаются очень редко.
При лимфогранулематозе возможны также изменения со стороны почек за счет лимфогранулематозной их инфильтрации, токсико-аллергического поражения почечных мембран, развития амилоидоза.
Рис
Картина крови при лимфогранулематозе
зависит от степени генерализации, стадии и локализации процесса. Обычно отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения, особенно в разгаре болезни (вследствие замещения лимфоидной ткани гранулематозным процессом) и примерно у 25% больных - эозинофилия и моноцитоз. При абдоминальных формах, которые сопровождаются поражением селезенки, наблюдается тенденция к уменьшению количества лейкоцитов, вплоть до развития резко выраженной лейкопении. Анемия развивается в поздних стадиях заболевания. На протяжении всей болезни и особенно в период обострения может наблюдаться повышение количества тромбоцитов (до 600 000 и более) и, как правило, увеличение
СОЭ.
Изменения со стороны крови в основном связаны с токсическим поражением костного мозга. Роль иммуногематологических сдвигов в генезе цитопении при лимфогранулематозе невелика (Ф. В. Курдыбайло, 1961). Характер изменений системы крови в известной степени зависит и от терапевтических воздействий. Под влиянием рентгенотерапии или химиотерапевтических средств лейкоцитоз часто сменяется лейкопенией, уменьшается ядерный сдвиг и нарастает лимфопения.
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза проводится в первую очередь с заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов (хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфатических узлов, лимфо(ретикуло) саркома, саркоидоз Бенье - Бека - Шауманна, метастазы рака в лимфатические узлы и, наконец, макрофолликулярная лимфома - болезнь Брилля - Симмерса).
Рис. 25 . Пунктат лимфатического узла при крупноклеточной лимфосаркоме (акварельные зарисовки).
Рис. 26.
Пунктат лимфатического узла при лимфогранулематозе
(акварельные зарисовки). В центре гигантская клетка Березовского - Штернберга, вокруг клеточный полиморфизм.
При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать клинико-гематологические особенности, а также данные цитологического и гистологического исследований лимфатических узлов. Иногда диагноз может быть поставлен только на основании цитологического исследования пунктата, наличие в котором клеток Березовского - Штернберга может считаться достоверным морфологическим признаком лимфогранулематоза (рис. 26). Если же результаты пункции вызывают сомнения, рекомендуется биопсия лимфоузла. В этом случае наряду с гистологическим исследованием необходимо чаще использовать метод отпечатков лимфатических узлов.
К сожалению, определенной, строго специфической клинической картины органных проявлений лимфогранулематоза не существует
. Если, например, поражен желудок, то к общему комплексу симптомов лимфогранулематоза могут присоединиться еще признаки, типичные для рака желудка - диспепсические явления, боли в подложечной области, кровотечения и т. п. Если лимфогранулематозный узел развивается в легком, появляются симптомы, напоминающие злокачественную опухоль: упорный кашель, одышка, боль в груди, нарушение проходимости бронха, ателектаз, плевральный выпот и т. п. При медиастинальной форме лимфогранулематоза могут наблюдаться компрессионные явления (отек шеи и верхних конечностей, застойная венозная сеть на коже груди, синдром Горнера и т. д.). В таких случаях возникают затруднения при дифференциации первично-медиастинальной формы лимфогранулематоза с другими опухолями средостения, такими, как лимфосаркома, метастазы злокачественной опухоли в лимфоузлы средостения, тератома, аневризма аорты, опухоль вилочковой железы и др. Опорными пунктами являются характер тени, ее локализация, отношение опухоли к соседним органам и чувствительность ее к рентгеновым лучам. При абдоминальной форме клиническая картина лимфогранулематоза может напоминать брюшной тиф, сепсис или бруцеллез, а иногда симулирует различные заболевания брюшной полости - острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс или абсцесс печени. Своевременному распознаванию скрытых локализаций лимфогранулематоза способствует рентгенологическое исследование, позволяющее диагностировать поражение лимфатических узлов средостения, легочной ткани, желудочно-кишечного тракта. В частности, для выявления пораженных внутригрудных лимфатических узлов необходимо провести послойное рентгенологическое исследование (томография) в прямой и боковой проекциях. Это диктуется тем, что лимфатические узлы подразделяются на различные группы (паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные), которые подчас глубоко расположены в корнях легких и средостении, вследствие чего не выявляются рентгенографически. Наряду с общепринятыми клинико-рентгенологическими методами исследования в последнее время широко используются контрастная лимфография нижних конечностей, что позволяет судить
о состоянии тазовых и забрюшинных лимфоузлов, сканирование печени и селезенки, внутривенная урография и др. При необходимости допустима торакотомия с биопсией и диагностическая лапаротомия со спленэктомией и биопсией печени и доступных лимфатических узлов. Комплексное применение различных рентгено-радиологических методов, а в отдельных случаях диагностической лапаротомии необходимо как с диагностической целью, так и для определения распространенности процесса, иначе говоря, для оценки стадии заболевания (в соответствии с международной классификацией лимфогранулематоза).
В основу современной классификации лимфогранулематоза положены 2 критерия - острота течения и распространенность патологического процесса. Различают острую, подострую и хроническую формы заболевания. Острая форма характеризуется внезапным началом, высокой температурой (до 40°), проливными потами, резкой слабостью, адинамией, мышечно-суставными болями, что симулирует подчас клинику острого сепсиса или коллагеноза. При подострой форме отмечается поражение не только периферических лимфоузлов, но и висцеральных органов. Подострому течению лимфогранулематоза свойственно неудержимое прогрессирование процесса с нарастающей адинамией, анемией и истощением. Проводимое лечение при этой форме болезни малоэффективно. Хроническая форма лимфогранулематоза (наблюдаемая в преобладающем большинстве случаев) характеризуется длительным локальным увеличением лимфатических лимфоузлов, не причиняющим больным никаких беспокойств. Лишь с течением времени (иногда спустя годы) наблюдается постепенная генерализация процесса с появлением симптомов интоксикации. Эта форма болезни, как правило, протекает волнообразно с чередованием периодов ремиссий и очередных обострений.
В зависимости от распространенности патологического процесса выделяют 4 стадии заболевания, согласно международной клинической классификации лимфогранулематоза (принятой в 1965 г. в Париже и Нью-Йорке):
I стадия - локальная, характеризующаяся поражением одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы;
II стадия - регионарная, когда поражены более двух соседних групп лимфатических узлов или две несмежные группы их по одну сторону диафрагмы;
III стадия - генерализованная, характеризующаяся поражением по обе стороны диафрагмы, но не выходящим за пределы лимфатических узлов, селезенки и вальдейерова кольца;
IV стадия - диссеминированная, когда в патологический процесс помимо лимфатической системы вовлечены другие органы (легкие, желудочно-кишечный тракт, кости и т. д.).
В свою очередь в каждой стадии различают две подгруппы: а) без клинических симптомов интоксикации; б) с наличием последних.
Данная классификация - весьма прогрессивна, так как способствует выбору правильной тактики лечения и адекватной оценке существующих методов лечения лимфогранулематоза. Однако подразделение на вышеуказанные стадии доступно при хронической и подострой формах заболевания, тогда как при быстротекущей форме стадийность течения практически определить невозможно.
Длительность течения лимфогранулематоза зависит от клинической формы, распространенности патологического процесса, морфологического варианта, наличия или отсутствия симптомов интоксикации. При хронической форме она колеблется от 5 до 10 лет, а в отдельных случаях может достигать даже 20 лет, при подострой форме 1-2 года, а при острой - от 6 нед до 6 мес. Прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают от упадка сердечно-сосудистой деятельности, связанного с интоксикацией организма и развитием на этой почве дистрофических изменений в сердечной мышце, пневмонии, обострения туберкулеза, амилоидоза и других причин.
Существует 3 основных метода лечения
: хирургический, рентгено- и химиотерапевтический.
Хирургический
метод показан при локальных формах лимфогранулематоза, а также при органном поражении с последующей рентгенотерапией. Если же солитарный узел локализуется в позвоночнике, средостении или воротах легкого, показана рентгено- или химиотерапия.
Рентгенотерапия в лечении лимфогранулематоза
по-прежнему занимает ведущее место, так как лимфогранулематозные узлы весьма чувствительны к рентгеновым лучам и, что называется, «тают» после первых же сеансов. Действие их сводится к подавлению специфических разрастаний в пораженных органах с развитием соединительной ткани. Успех рентгенотерапии зависит от стадии и давности заболевания, а также общего состояния больного. Наилучший эффект достигается при хронических формах лимфогранулематоза, особенно в начальных его стадиях, где лучевая терапия является методом выбора.
Клинический опыт показал, что ранее применяемая методика рентгенооблучения поверхностных и глубоко лежащих очагов небольшими суммарными дозами (1500-2000 Р) не обеспечивает стойкой ремиссии. Вследствие частых и быстрых рецидивов процесса возникает необходимость повторного облучения. Однако при повторных курсах рентгенотерапии эффективность ее обычно снижается, вплоть до развития полной рентгенорефрактерности. В последнее время рекомендуется применение высоких суммарных доз на пораженные (в дозе 4000- 5000 Р) и внешне неизмененные регионарные лимфоузлы (3000- 3500 Р) с целью разрушения опухолевых элементов и для локализации патологического процесса. Эта терапия основывается на всеобщем признании опухолевой природы заболевания и возможности его метастатического распространения как в ближайшие, так и отдаленные лимфатические узлы. Поэтому радикальная лучевая терапия лимфогранулематоза должна широко применяться для лечения заболевания в I и II стадиях.
Лучевая терапия по радикальной программе в отличие от обычной рентгенотерапии позволяет получать ремиссии большей продолжительности (иногда до 10 лет и более), хотя отрицательной стороной ее является развитие цитопенического синдрома и кожных поражений на месте облучения. Для стимуляции гемопоэза помимо гемотрансфузии следует более широко использовать пересадки костного мозга. Противопоказанием к рентгенотерапии являются острые формы лимфогранулематоза, характеризующиеся значительной интоксикацией организма, терминальные стадии его, сочетание лимфогранулематоза с туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, поражение почек и, наконец, угнетение кроветворной функции (в частности, лейкопения ниже 3000).
В настоящее время для лечения лимфогранулематоза предложены различные цитостатические средства, которые можно подразделить на 5 основных групп:
1) анкилирующие соединения - производные β-хлорэтиламина и этиленамина (новэмбихин, допан, лейкеран, дегранол, циклофосфан и др.);
2) противоопухолевые алкалоиды (винбластин, винкристин);
3) производные метилгидразина (натулан);
4) противоопухолевые антибиотики (брунеомицин и др.);
5) кортикостероидные гормоны.
Разовая лечебная доза новэмбихина колеблется от 5 до 8 мг в зависимости от массы больного, индивидуальной чувствительности и функции кроветворения. Практически 1-я доза новэмбихина не должна превышать 5 мг, а при низких цифрах лейкоцитов (3000 в 1 мм3) она снижается до 3 мг. Препарат вводят внутривенно с промежутками в 2-3 дня, на курс лечения от 10 до 20 инъекций. При стойком эффекте (в течение 6- 8 мес), выражающемся в исчезновении симптомов интоксикации и уменьшении лимфатических узлов, проводят профилактический курс из 6-9 инъекций (по 1-2 инъекции в 10 дней). Вследствие резкой токсичности, проявляющейся угнетением гемопоэза и часто диспепсическими явлениями, новэмбихин в настоящее время не применяется.
Допан назначают внутрь из расчета 0,1 мг на 1 кг массы больного, но не более 10 мг на прием. Разовую дозу его для взрослых (6-10 мг) дают I раз в 4-8 дней (на курс 40- 60 мг), прекращая лечение при снижении содержания лейкоцитов до 3000 в 1 мм3 и тромбоцитов - до 100 000. Ремиссия после курса лечения допаном продолжается всего несколько месяцев. Он обладает также побочными свойствами (диспепсические явления, угнетение гемопоэза).
Лейкеран (хлорбутин) эффективен у больных начальными стадиями лимфогранулематоза, а иногда даже с тяжелыми проявлениями его. При обострении заболевания применяют более высокие дозы (15-20 мг в день), чем при хроническом лимфолейкозе (6-10 мг). Суммарная доза его на курс составляет 400-500 мг.
Циклофосфан (эндоксан) вводится внутривенно или внутримышечно по 200-300 мг в день (допустимо по 1000 мг 1 раз в 5-7 дней); на курс - 10-15 г. По мнению большинства исследователей, он обладает высокой противоопухолевой активностью и малой токсичностью, хотя не исключается угнетение кроветворения, а у некоторых больных временная алопеция.
Венгерский препарат дегранол применяют в разовой дозе 50 мг, которую вводят внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида ежедневно или через день. Курс лечения состоит из 20-25 вливаний (1000-1200 мг). Лечебный эффект от дегранола непостоянный и нестойкий.
Наряду с производными хлорэтиламинов высокую оценку получил противоопухолевый алкалоид растительного происхождения винбластин, который назначают внутривенно 1 раз в неделю в разовой дозе 10-15 мг (на курс 80-120 мг). После достижения клинического эффекта проводится поддерживающее лечение (еженедельно по 5-10 мг). Препарат хорошо переносится больными и при поддерживающей терапии способствует наступлению более или менее длительных ремиссий. Однако в случае применения винбластина возможны побочные явления (агранулоцитоз, выпадение волос, диспепсический синдром и др.), исчезающие при временной отмене препарата. Поэтому в процессе лечения винбластином необходимо проводить систематический контроль за составом крови. При наличии выраженной лейкопении (ниже 2500) лечение прекращают и назначают средства, стимулирующие лейкопоэз.
Винкристин дает несколько меньший терапевтический эффект, является нейротоксическим препаратом, хотя цитопенический эффект от него менее выражен, чем от винбластина
Одним из наиболее эффективных цитостатических средств при лимфогранулематозе является натулан. Его назначают с малых суточных доз - 50 мг, увеличивая их в течение 6-8 дней до 200- 300 мг (курсовая доза в среднем равна 6-8 г). Однако ценность препарата снижается из-за коротких ремиссий и неэффективности повторного применения.
Лечение химиопрепаратами следует проводить с учетом их определенной органотропности. Например, винбластин считается высокоэффективным при поражении легких и костей, циклофосфан - при серозитах, а натулан и винбластин быстро снимают общие симптомы интоксикации. Однако, на наш взгляд, это сугубо индивидуально. Поэтому в случаях отсутствия терапевтического эффекта от одного препарата допустима последовательная замена его другим, который может оказаться более эффективным, поскольку все они, как правило, не обладают перекрестной резистентностью.
Учитывая возможность развития устойчивости патологических элементов к мутагенному эффекту химиотерапии, следует назначать цитостатические средства в ударных дозах, сочетать несколько препаратов с различным механизмом действия (полихимиотерапия), а также проводить поддерживающее лечение в период ремиссии.
По сравнению с радикальной лучевой терапией химиотерапия дает преимущественно более короткие ремиссии с частыми рецидивами. По-видимому, несмотря на то что под действием химиопрепаратов лимфогранулематозные очаги подвергаются значительным дегенеративным изменениям, тем не менее в этом случае сохраняются участки грануляционной ткани, которая может стать причиной появления рецидивов. Поэтому химиотерапия является лишь дополнительным методом лечения лимфогранулематоза.
На основании анализа литературных данных и собственных наблюдений мы пришли к выводу, что в начальных стадиях лимфогранулематоза лечение лучше начинать с рентгенотерапии. Химиотерапия может быть рекомендована при генерализованных формах заболевания с последующим проведением радикальной лучевой терапии, направленной на оставшиеся пораженные узлы, не подвергшиеся обратному развитию под влиянием лекарственных средств; при недоступности очагов поражения воздействию рентгенотерапии или при развитии рефрактерности к последней.
Лечение химиопрепаратами и рентгенооблучением следует сочетать с кортикостероидной терапией (преднизолон по 30- 40 мг в сутки).
Прямым показанием к ней являются выраженная интоксикация организма, развитие цитопенического синдрома и аутоиммунных осложнений (в первую очередь гемолитической анемии), а также появление признаков функциональной недостаточности надпочечников.
В общей проблеме лимфогранулематоза недостаточно изучен вопрос о влиянии беременности на течение и прогноз заболевания. Как и при лейкозах, беременность в этом случае таит в себе опасность обострения и генерализации лимфогранулематозного процесса. Поэтому таким больным следует рекомендовать предохраняться от беременности. Доводить ее до родоразрешения допустимо при локальных формах заболевания (I и IIA стадии) и только по настоянию супружеских пар. При этом лактация должна быть прервана с целью избежания дальнейшей гормональной перестройки и сохранения защитных сил организма женщины. От больной матери ребенку заболевание не передается.
