100 р бонус за первый заказ
Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line
Узнать цену
1) БОРЬБА С НЕВСОСАВШИМСЯ ЯДОМ ИЗ ЖКТ . Чаще всего это требуется при пероральном отравлении ядом. Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Обязательным и экстренным мероприятием в этом плане является промывание желудка через зонд даже спустя 10-12 часов после отравления. Если больной в сознании, промывание желудка осуществляется с помощью большого количества воды и последующего вызывания рвоты. Рвоту вызывают механическим путем. В бессознательном состоянии промывание желудка больному осуществляют через зонд. Необходимо направить усилия на адсорбцию находящегося в желудке яда, для чего используют активированный уголь (по 1 столовой ложке внутрь, либо 20-30 таблеток одновременно, до и после промывания желудка). Желудок промывают несколько раз через 3-4 часа до полного очищения от вещества.
Рвота противопоказана в следующих случаях: при коматозных состояниях; при отравлении коррозивными жидкостями; при отравлении керосином, бензином (возможность гидрокарбонатной пневмонии с некрозом ткани легкого и т. д.).
Из кишечника яд лучше всего удалять с помощью солевых слабительных. Поэтому по окончании промывания можно ввести в желудок 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия, а еще лучше сульфата магния. Солевые слабительные являются самыми мощными, быстро действующими на протяжении всего кишечника. Действие их подчиняется законам осмоса, поэтому они в течение короткого периода времени прекращают действие яда.
Хорошо дать вяжущие (растворы танина, чай, черемуха), а также обволакивающие (молоко, белок яиц, растительное масло).
При накожном попадании яда необходимо тщательно промыть кожные покровы, лучше всего пробочной водой.
При попадании токсических веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию, удалив пострадавшего из отравленной атмосферы.
При подкожном введении токсического вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (лед на кожу в месте инъекции).
2) ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВСОСАВШИЙСЯ ЯД, УДАЛЕНИЕ ЕГО ИЗ ОРГАНИЗМА. С целью скорейшего выведения токсического вещества из организма применяют, прежде всего, форсированный диурез . Суть этого метода заключается в сочетании усиленной водной нагрузки с введением активных, мощных мочегонных средств. Наводнение организма осуществляем путем обильного питья больному или введения в/в различных растворов (кровезамещающие растворы, глюкоза и т. п.). Из мочегонных наиболее часто используют фуросемид (лазикс) или маннит. Методом форсированного диуреза мы как бы "промываем" ткани больного, освобождая их от токсического вещества. Этим способом удается лишь вывести только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. Следует учитывать электролитный баланс, который при использовании данного метода может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан. Помимо форсированного диуреза используют гемодиализ и перитонеальный диализ , когда кровь (гемодиализ, или искусственная почка) проходит через полупроницаемую мембрану, освобождаясь от токсических веществ, или осуществляется "промывание" полости брюшины раствором электролитов. Удачным методом детоксикации, получившим широкое распространение, является метод гемосорбции (лимфосорбции). В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (гранулированный уголь с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях нейролептиками, транквилизаторами, ФОС и др. Методом гемосорбции выводятся вещества, плохо удаляющиеся гемодиализом и перитонеальным диализом.
3)ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА путем введения АНТАГОНИСТОВ и АНТИДОТОВ . Антагонисты широко используют при острых отравлениях. Например, атропин при отравлениях антихолинэстеразными средствами, ФОС; налорфин - при отравлении морфином и т. д. Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. В этом плане очень интересным выглядит создание специфических антител (моноклональных) в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений (моноклональные антитела против сердечных гликозидов). Для специфического лечения больных с отравлениями химическими веществами эффективна антидотная терапия. Антидотами называют средства, применяемые для специфического связывания яда, нейтрализующие, инактивирующие яды либо посредством химического или физического взаимодействия. Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол при отравлениях мышьяком, Д-пенициламин, десфераль при отравлениях препаратами железа и т. д.).
4) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ . Особенно большое значение симптоматическая терапия приобретает при отравлениях веществами, которые не имеют специальных антидотов. Симптоматической терапией поддерживают жизненно важные функции: кровообращение и дыхание. Используют сердечные гликозиды, вазотоники, средства, улучшающие микроциркуляцию, оксигенотерапию, стимуляторы дыхания. Судороги устраняют инъекциями сибазона. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (фуросемид, маннит), применяют анальгетики, проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния крови. При остановке дыхания переводят больного на искусственную вентиляцию легких с комплексом реанимационных мер.
Активную детоксикацию организма производят в специализированных центрах по лечению отравлений. Применяют следующие методы.
Форсированный диурез - основан на использовании мочегонных средств (мочевина, маннитол, лазикс, фуросемид) и др. методов, которые способствуют повышенному выделению мочи. Метод используют при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Водная нагрузка создается обильным питьем щелочных вод (до 3-5 л в сутки) в сочетании с мочегонными средствами. Больным в коматозном состоянии или с выраженными диспепсическими расстройствами делают подкожное или внутривенное введение раствора хлористого натрия или раствора глюкозы. Противопоказания к проведению водной нагрузки - острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких) или почечная недостаточность.
Алкалинизация мочи создается внутривенным капельным введением раствора бикарбоната натрия до 1,5-2 л в сутки под контролем определения щелочной реакции мочи и резервной щелочности крови. При отсутствии диспепсических расстройств можно давать бикарбонат натрия (питьевую соду) внутрь по 4-5 г каждые 15 минут в течение часа, в дальнейшем по 2 г каждые 2 часа. Алкалинизация мочи является более активным диуретическим средством, чем водная нагрузка, и широко применяется при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, алкоголем и его суррогатами. Противопоказания те же, что и при водной нагрузке. Осмотический диурез создается при помощи внутривенного введения осмотически активных диуретических препаратов, значительно усиливающих процесс обратного всасывания в почках, что позволяет добиться выделения с мочой значительного количества яда, циркулирующего в крови. Наиболее известными препаратами этой группы являются: гипертонический раствор глюкозы, раствор мочевины, маннитола.
Гемодиализ - метод, при котором используется аппарат "искусственная почка" как мера неотложной помощи. По скорости очищения крови от ядов в 5-6 раз превосходит форсированный диурез.
Перитонеальный диализ - ускоренное выведение токсических веществ, обладающих способностью скапливаться в жировых тканях или прочно связываться с белками крови. При операции перитонеального диализа через фистулу, вшитую в брюшную полость, вводят 1,5-2 литра стерильной диализирующей жидкости, меняя ее через каждые 30 минут.
Гемосорбция - метод перфузии (перегонки) крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим сорбентом.
Операция замещения крови проводится при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови. Используют 4-5 литров одногруппной, резус- совместимой, индивидуально подобранной донорской крови.
Реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение.
Отравленные требуют самого внимательного наблюдения и ухода, чтобы вовремя принять меры против угрожающих симптомов. В случае понижения температуры тела или похолодания конечностей, больных укутывают теплыми одеялами, растирают, дают горячее питье.
Симптоматическая терапия направлена на поддержание тех функций и систем организма, которые наиболее повреждены токсическими веществами. Ниже приводятся наиболее частые осложнения со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, сердечно-сосудистой системы.
Асфиксия (удушье) в коматозном состоянии. Результат западения языка, аспирации рвотных масс, резкой гиперсекреции бронхиальных желез и слюнотечения. Симптомы : цианоз (посинение), в полости рта - большое количество густой слизи, выслушивается ослабленное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы над областью трахеи и крупных бронхов. Первая помощь: удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. Лечение: при резко выраженном слюнотечении подкожно - 1 мл 0,1% раствора атропина.
Ожог верхних дыхательных путей . Симптомы: при стенозе гортани - осиплость голоса или его исчезновение (афония), одышка, цианоз. В более выраженных случаях дыхание - прерывистое, с судорожным сокращением шейной мускулатуры. Первая помощь: ингаляции раствора бикарбоната натрия с димедролом и эфедрином. Лечение: экстренная трахеотомия.
Нарушения дыхания центрального происхождения, вследствие угнетения дыхательного центра. Симптомы: экскурсии грудной клетки становятся поверхностными, аритмичными, вплоть до полного их прекращения. Первая помощь: искусственное дыхание методом "рот в рот", закрытый массаж сердца (см. гл. Внутренние болезни, Внезапная смерть). Лечение: искусственное аппаратное дыхание. Кислородотерапия.
Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также отравлениях окислами азота и др. Симптомы: мало заметные проявления (кашель, боли в груди, сердцебиение, единичные хрипы в легких). Ранняя диагностика этого осложнения возможна при помощи рентгеноскопии. Лечение: преднизолон по 30 мг до 6 раз в сутки внутримышечно, интенсивная антибиотикотерапия, большие дозы аскорбиновой кислоты, аэрозоли с помощью ингалятора (1 мл димедрола + 1 мл эфедрина + 5 мл новокаина), при гиперсекреции подкожно - 0,5 мл 0,1% раствора атропина, оксигенотерапия (кислородотерапия).
Острые пневмонии. Симптомы: повышение температуры тела, ослабление дыхания, влажные хрипы в легких. Лечение: ранняя антибиотикотерапия (ежедневно внутримышечно не менее 2000000 ЕД пенициллина и 1 гр. стрептомицина).
Снижение артериального давления. Лечение: внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей, гормональная терапия, а также сердечно-сосудистые средства.
Нарушение ритма сердца (урежение сердечных сокращений до 40-50 в минуту). Лечение: внутривенное введение 1-2 мл 0,1 % раствора атропина.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение: внутривенно - 60-80 мг преднизолона с 20 мл 40% раствора глюкозы, 100-150 мл 30 % раствора мочевины или 80-100 мг лазикса, оксигенотерапия (кислородом).
Рвота. На ранних этапах отравлений рассматривается как благоприятное явление, т.к. способствует выведению яда из организма. Опасно возникновение рвоты в бессознательном состоянии больного, у детей раннего возраста, при нарушении дыхания, т.к. возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути. Первая помощь: придать больному положение на боку с несколько опущенной головой, удалить мягким тампоном рвотные массы из полости рта.
Болевой шок при ожоге пищевода и желудка. Лечение: обезболивающие и спазмолитические средства (2 % раствор промедола - 1 мл подкожно, 0,1 % раствор атропина - 0,5 мл подкожно).
Пищеводно-желудочное кровотечение. Лечение: местно на живот пузырь со льдом, внутримышечно - кровоостанавливающие средства (1 % раствор викасола, 10 % раствор глюконата кальция).
Острая почечная недостаточность. Симптомы : внезапное уменьшение или прекращение мочеотделения, появление отеков на теле, повышение артериального давления. Оказание первой помощи и эффективное лечение возможно только в условиях специализированных нефрологических или токсикологических отделений. Лечение: контроль за количеством вводимой жидкости и объемом выделяемой мочи. Диета # 7. В комплексе лечебных мероприятий проводится внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, а также ощелачивание крови внутривенными инъекциями 4% раствора натрия гидрокарбоната. Применяют гемодиализ (аппарат "искусственная почка").
Острая печеночная недостаточность. Симптомы : увеличенная и болезненная печень, нарушаются ее функции, что устанавливается специальными лабораторными исследованиями, желтушность склер и кожных покровов. Лечение: диета # 5. Медикаментозная терапия - метионин в таблетках до 1 грамма в сутки, липокаин в таблетках 0,2-0,6 грамм в сутки, витамины группы В, глютаминовая кислота в таблетках до 4 грамм в сутки. Гемодиализ (аппарат "искусственная почка").
Трофические осложнения. Симптомы : покраснение или отечность отдельных участков кожи, появление "псевдоожоговых пузырей", в дальнейшем омертвение, отторжение пораженных участков кожи. Профилактика: постоянная замена влажного белья, обработка кожных покровов раствором камфорного спирта, регулярное изменение положения больного в постели, подкладывание под выступающие участки тела (крестец, лопатки, стопы, затылок) ватно-марлевых колец
Наряду с мерами, направленными на купирование синдромов, большое значение в оказании помощи больным с острыми отравлениями имеют меры, направленные на выведение яда из организма. С этой целью осуществляется выведение яда через желудочно-кишечный тракт (стимуляция рвоты, промывание желудка и кишечника), форсирование диуреза, обменное переливание крови, экстракорпоральный гемодиализ и гемосорбция. Первые два метода обязательно должны применяться на догоспитальном этапе.
Стимуляция рвоты. Проводится в том случае, когда произошло отравление пищей или крупными таблетками, которые не могут пройти через желудочный зонд. Может осуществляться только у больных, находящихся в полном сознании. Достигается приемом максимально возможного количества воды с последующим раздражением пальцем или ложкой задней стенки глотки. Стимуляции рвоты способствует прием теплого раствора поваренной соли (1 столовая ложка на стакан воды) или введение апоморфина (0,5 - 1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно). Процедура проводится до полного исчезновения примесей и появления чистой воды.
Промывание желудка является главной мерой выведения яда и на догоспитальном этапе должно проводиться как можно раньше. Противопоказаний к промыванию желудка при острых отравлениях не существует.
Для промывания больным через рот в желудок вводится толстый зонд, смазанный вазелиновым маслом. Следует быть очень осторожным при введении зонда больным, принявшим яды, вызывающие деструкцию тканей (кислоты, щелочи), так как у них возможна перфорация стенки пищевода или желудка. Малейшее насилие при введении зонда в этом случае недопустимо. Введению зонда больным, находящимся в состоянии возбуждения, должно предшествовать применение седативных средств (седуксена).
У больных, находящихся в бессознательном состоянии, введение зонда должно проводиться в положении на боку с опущенным головным концом. Для профилактики аспирации у таких больных целесообразны предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой.
При возможности до начала промывания следует вывести (отсосать) желудочное содержимое, а затем ввести через воронку, соединенную с зондом, 300 - 400 мл теплой воды, не допуская попадания воздуха в желудок. Детям на одномоментное введение следует использовать 4 - 5 мл воды на 1 кг массы тела.
Первую порцию промывных вод следует собрать в стеклянный сосуд для определения в дальнейшем характера яда. Промывание проводится до тех пор, пока не будет выводиться чистая вода. Обычно для этого применяется 15 - 20 л воды. В воду при отравлениях ядами, не обладающими деструктивным действием, добавляется поваренная соль (2 столовые ложки на 10 л). Это способствует развитию пилороспазма и препятствует продвижению яда по пищеварительному тракту.
При отравлениях алкалоидами (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин и др.), сердечными гликозидами перед промыванием нужно ввести в желудок 2 - 3 столовые ложки активированного угля, танина или жженой магнезии в виде водной кашицы.
После промывания следует ввести через зонд (за исключением отравлений деструктивными ядами!) 30 г магния сульфата в 100 мл воды, а также обволакивающие средства (яичный белок, молоко, кисель, растительное масло). Необходимо помнить, что вводить животные или растительные жиры при отравлениях хлорированными углеводородами нельзя, так как при этом улучшаются их растворимость и всасываемость.
После окончания промывания зонд следует извлечь, предварительно пережав его зажимом. Это предупредит возможность вытекания содержимого зонда в ротовую полость и его аспирацию.
Форсированный диурез является мощным и доступным методом, усиливающим выведение яда из организма. С его помощью может быть ускорена детоксикация многих ядов, плохо всасывающихся с белками и липидами, - кислот, щелочей, барбитуратов, сульфопрепаратов, гемоглобина (при отравлении кислотами и развитии гемолиза) и др.
На догоспитальном этапе форсирование диуреза достигается назначением обильного питья. При этом тормозится выработка антидиуретического гормона и усиливается диурез. Это усиление начинается через 20 - 30 мин после приема жидкости, достигает максимума через 60 - 80 мин, а через 3-4 ч весь избыток жидкости оказывается выведенным из организма.
В стационаре форсирование диуреза достигается внутривенным введением сбалансированного полиионного раствора в объеме 3 - 4 л в сочетании с осмотическим диуретиком (маннит) или салуретиком (лазикс).
Проведение форсированного диуреза допускается при удовлетворительном общем состоянии организма (отсутствие сердечной и почечной недостаточности, угрозы отека легких) и требует тщательного контроля за соответствием количества вводимой и выводимой жидкости, а также основными показателями состояния организма - гемодинамикой, КОС, содержанием калия, натрия, белков крови и мочи.
Обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ и гемосорбция - это мощные способы детоксикации организма. С их помощью может быть форсировано выведение из организма уксусной кислоты, хлорированных углеводородов, метгемоглобино-образователей, снотворных средств, ФОС, гемо- и миоглобина, салицилатов и многих других ядов. Эти способы применяются только в стационаре. Методика гемосорбции в настоящее время начинает применяться специализированными токсикологическими бригадами в Москве и некоторых других городах.
В связи с ограниченностью использования этих методов на догоспитальном этапе в настоящем руководстве их детального описания не приводится.
Тактика врача скорой помощи при контакте с больными, находящимися в состоянии острого отравления, заключается в оказании необходимого объема помощи на месте с обязательной последующей транспортировкой в токсикологический или терапевтический стационар.
Под ред. В. Михайловича
"Выведение яда из организма при остром отравлении" и другие статьи из раздела
Преследуют следующие цели: а) Определение ядовитого вещества; б) немедленное выведение яда из организма; в) обезвреживание яда при помощи противоядий; г) поддержание основных жизненных функций организма (симптоматическое лечение).
Первая доврачебная помощь. Удаление яда. Если яд попал через кожу или наружные слизистые оболочки (рана, ожог), его удаляют большим количеством воды - физиологическим раствором, слабыми щелочными (питьевой соды) или кислыми растворами (лимонной кислоты и т.п.). При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания. Из желудка яд извлекают промыванием (техника промывания через зонд - см. раздел Уход за больными), рвотными средствами или рефлекторно вызывают рвоту щекотанием глотки. Запрещается вызывать рвоту улица бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. Перед рефлекторным вызыванием рвоты или приемом рвотных средств рекомендуется выпить несколько стаканов воды или 0,25 - 0,5 % раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды), или 0,5 % раствора калия перманганата (раствор бледнорозового цвета), теплый раствор поваренной соли (2-4 чайных ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют корень ипекакуаны и др., можно мыльную воду, раствор горчицы. Из кишечника яд удаляют слабительными средствами. Нижний отрезок кишечника промывают высокими сифонными клизмами. Отравленным дают обильное питье, для лучшего выделения мочи назначают мочегонные средства.
Обезвреживание яда. Вещества, которые входят в химическое соединение с ядом, переводя его в неактивное состояние, называются противоядиями, так кислота нейтрализует щелочь и наоборот. Унитиол эффективен при отравлении сердечными гликозидами и при алкогольном делирии. Антарсин эффективен при отравлении соединениями мышьяка, при котором применение унитиола противопоказано. Тиосульфат натрия применяется при отравлениях синильной кислотой и ее солями, которые в процессе химического взаимодействия переходят в нетоксические роданистые соединения или циангидриды, легко удаляющиеся с мочой.
Способностью связывать ядовитые вещества обладают: активированный уголь, танин, марганцовокислый калий, которые добавляют к промывной воде. С этой же целью. используют обильное питье молока, белковой воды, яичных белков (по показаниям).
Обволакивающие средства (до 12 яичных белков на 1 л кипяченой холодной воды, растительные слизи, кисели, растительное масло, водная смесь крахмала или муки) особенно показаны при отравлениях раздражающими и прижигающими ядами, такими как кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов.
Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2-3 столовых ложки на 1-2 стакана воды), обладает высокой сорбционной способностью ко многим алколоидам (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин и пр.), гликозидам (строфантин, дигитоксин и пр.), а также микробным токсинам, органическим и в меньшей степени неорганическим веществам. Один грамм активированного угля может адсорбировать до 800 мг морфина, до 700 мг барбитуратов, до 300 мг алкоголя.
В качестве средств, ускоряющих прохождение яда по желудочно-кишечному тракту и препятствующих всасыванию могут быть использованы при отравлении бензином, керосином, скипидаром, анилином, фосфором и др. жирорастворимыми соединениями вазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела) или глицерин (200 мл).
Методы ускоренного выведения яда из организма. Активную детоксикацию организма производят в специализированных центрах по лечению отравлений. Применяют следующие методы.
1. Форсированный диурез - основан на использовании мочегонных средств (мочевина, манпитол, лазикс, фуросемид) и др. методов, которые способствуют повышенному выделению мочи. Метод используют при большинстве интоксикации, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками.
Водная нагрузка создается обильным питьем щелочных вод (до 3-5 л в сутки) в сочетании с мочегонными средствами. Больным в коматозном состоянии или с выраженными диспепсическими растройствами делают подкожное или внутривенное введение раствора хлористого натрия или раствора глюкозы. Противопоказания к проведению водной нагрузки - острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких) или почечная недостаточность.
Алкалинизация мочи создается внутривенным капельным введением раствора бикарбоната натрия до 1,5-2 л в сутки под контролем определения щелочной реакции мочи и резервной щелочности крови. При отсутствии диспепсических расстройств можно давать бикарбонат натрия (питьевую соду) внутрь по 4-5 г каждые 15 минут в течение часа, в дальнейшем по 2 г каждые 2 часа. Алкалинизация мочи является более активным диуретическим средством, чем водная нагрузка, и широко применяется при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, алкоголем и его суррогатами. Противопоказания те же, что и при водной нагрузке.
Осмотический диурез создается при помощи внутривенного введения осмотически активных диуретических препаратов, значительно усиливающих процесс обратного всасывания в почках, что позволяет добиться выделения с мочой значительного количества яда, циркулирующего в крови. Наиболее известными препаратами этой группы являются: гипертонический раствор глюкозы, раствор мочевины, маннитола.
2. Гемодиализ - метод, при котором используется аппарат "искусственная почка" как мера неотложной помощи. По скорости очищения крови от ядов в 5-6 раз превосходит форсированный диурез.
3. Перитонеальный диализ - ускоренное выведение токсических веществ, обладающих способностью скапливаться в жировых тканях или прочно связываться с белками крови. При операции перитонеального диализа через фистулу, вшитую в брюшную полость, вводят 1,5-2 литра стерильной диализирующей жидкости, меняя ее через каждые 30 минут.
4. Гемосорбция - метод перфузии (перегонки) крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим сорбентом.
5. Операция замещения крови проводится при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови. Используют 4-5 литров одногруппной, резус-совместимой, индивидуально подобранной донорской крови.
Реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение. Отравленные требуют самого внимательного наблюдения и ухода, чтобы вовремя принять меры против угрожающих симптомов. В случае понижения температуры тела или похолодания конечностей, больных укутывают теплыми одеялами, растирают, дают горячее питье. Симптоматическая терапия направлена на поддержание тех функций и систем организма, которые наиболее повреждены токсическими веществами. Ниже приводятся наиболее частые осложнения со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, сердечно-сосудистой системы.
Асфиксия (удушье) в коматозном состоянии. Результат западения языка, аспирации рвотных масс, резкой гиперсекреции бронхиальных желез и слюнотечения.
Симптомы: цианоз (посинение), в полости рта - большое количество густой слизи, выслушивается ослабленное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы над областью трахеи и крупных бронхов.
Первая помощь: удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод.
Лечение: при резко выраженном слюнотечении подкожно - 1 мл 0,1% р-ра атропина.
Ожог верхних дыхательных путей. Симптомы: при стенозе гортани - осиплость голоса или его исчезновение (афония), одышка, цианоз. В более выраженных случаях дыхание - прерывистое, с судорожным сокращением шейной мускулатуры.
Первая помощь: ингаляции р-ра бикарбоната натрия с димедролом и эфедрином.
Лечение: экстренная трахеотомия.
Нарушения дыхания центрального происхождения, вследствие угнетения дыхательного центра. Симптомы: экскурсии грудной клетки становятся поверхностными, аритмичными, вплоть до полного их прекращения.
Первая помощь: искусственное дыхание методом "рот в рот", закрытый массаж сердца (см.раздел Внутренние болезни, Внезапная смерть).
Лечение: искусственное аппаратное дыхание. Кислородотерапия.
Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также отравлениях окислами азота и др.
Симптомы. Мало заметные проявления (кашель, боли в груди, сердцебиение, единичные хрипы в легких). Ранняя диагностика этого осложнения возможна при помощи рентгеноскопии.
Лечение: преднизолон по 30 мг до 6 раз в сутки внутримышечно, интенсивная антибиотикотерапия, большие дозы аскорбиновой кислоты, аэрозоли с помощью ингалятора (1 мл димедрола + 1 мл эфедрина + 5 мл новокаина), при гиперсекреции подкожно - 0,5 мл 0,1% р-ра атропина, оксигенотерапия (кислородотерапия).
Острые пневмонии. Симптомы: повышение температуры тела, ослабление дыхания, влажные хрипы в легких.
Лечение: ранняя антибиотикотерапия (ежедневно внутримышечно не менее 2000000 ЕД пенициллина и 1 гр стрептомицина)
Снижение артериального давления. Лечение: внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей, гормональная терапия, а также сердечно-сосудистые средства.
Нарушение ритма сердца (урежение сердечных сокращений до 40-50 в минуту). Лечение: внутривенное введение 1-2 мл 0,1 % р-ра атропина.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение: внутривенно - 60-80 мг преднизолона с 20 мл 40% р-ра глюкозы, 100150 мл 30 % р-ра мочевины или 80-100 мг лазикса, оксигенотерапия (кислородом).
Рвота. На ранних этапах отравлений рассматривается как благоприятное явление, т.к. способствует выведению яда из организма. Опасно возникновение рвоты в бессознательном состоянии больного, у детей раннего возраста, при нарушении дыхания, т.к. возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути.
Первая помощь: придать больному положение на боку с несколько опущенной головой, удалить мягким тампоном рвотные массы из полости рта.
Болевой шок при ожоге пищевода и желудка. Лечение: обезболивающие и спазмолитические средства (2 % р-р промедола - 1 мл подкожно, 0,1 % р-р атропина - 0,5 мл подкожно).
Пищеводно-желудочное кровотечение. Лечение: местно на живот пузырь со льдом, внутримышечно - кровоостанавливающие средства (1 % р-р викасола, 10 % р-р глюконата кальция).
Острая почечная недостаточность. Симптомы: внезапное уменьшение или прекращение мочеотделения, появление отеков на теле, повышение артериального давления.
Оказание первой помощи и эффективноелечение возможно только в условиях специализированных нефрологических или токсикологических отделений.
Лечение: контроль за количеством вводимой жидкости и объемом выделяемой мочи. Диета N 7. В комплексе лечебных мероприятий проводится внутривенное введение глюкозо-новокаи новой смеси, а также ощелачивание крови внутривенными инъекциями 4% р-ра натрия гидрокарбоната. Применяют гемодиализ (аппарат "искусственная почка").
Острая печеночная недостаточность. Симптомы: увеличенная и болезненная печень, нарушаются ее функции, что устанавливается специальными лабораторными исследованиями, желтушность склер и кожных покровов.
Лечение: диета N 5. Медикаментозная терапия - метионин в таблетках до 1 грамма в сутки, липокаин в таблетках 0,2-0,6 грамм в сутки, витамины группы В, глютаминовая кислота в таблетках до 4 грамм в сутки. Гемодиализ (аппарат "искусственная почка").
Трофические осложнения. Симптомы: покраснение или отечность отдельных участков кожи, появление "псевдоожоговых пузырей", в дальнейшем омертвение, отторжение пораженных участков кожи.
Профилактика: постоянная замена влажного белья, обработка кожных покровов р-ом камфорного спирта, регулярное изменение положения больного в постели, подкладывание под выступающие участки тела (крестец, лопатки, стопы, затылок) ватномарлевых колец.
При острых отравлениях большое значение имеют мероприятия по деконтаминации, направленные на удаление яда из организма. К ним относят стимуляцию рвоты, промывание желудка (кишечника), проведение форсированного диуреза и эфферентные методы детоксикации.
Необходимо обязательно удалить ядовитое вещество с поверхности кожи, слизистых оболочек и конъюнктив глаз. Некоторые яды, особенно коррозионные, даже при непродолжительном контакте с кожным покровом резорбируются и оказывают общетоксическое действие.
Некоторые коррозионные яды, оказывающие системное действие
при попадании на кожу
При проведении мероприятий по удалению яда следует принять меры по предотвращению отравления бригады скорой помощи, особенно при ингаляционном поражении (см. гл. 57). При попадании ядовитого вещества в глаза их необходимо как можно быстрее промыть большим количеством воды или изотонического раствора натрия хлорида (не менее 1 л на каждый глаз). Не применять нейтрализующие жидкости! Закапать в конъюнктивальные мешки растворы местных анестетиков.
Стимулировать рвоту можно только у больных, находящихся в сознании, если известно, что яд не является коррозионным. Больному дают выпить максимальное количество воды (без добавления соды, соли, калия перманганата, мыла, горчицы и т.д.), после чего пальцем (или черенком ложки) раздражают заднюю стенку глотки, что приводит к рвоте. Процедуру можно повторять до «чистой воды».
Спонтанная или вызванная рвота не заменяет последующего промывания желудка. У детей и пожилых людей рвоту вызывать не рекомендуют.
Промывание желудка - обязательная часть первой врачебной помощи. Эту процедуру временно откладывают при судорожном синдроме, декомпенсирован- ной недостаточности кровообращения, а также на время проведения мероприятий по стабилизации состояния больного. Если пострадавший в коме, то перед промыванием желудка проводят интубацию трахеи и раздувают манжету с целью предупреждения попадания промывных вод в дыхательные пути.
При отравлении коррозионными ядами желудок допустимо промывать только в ранние сроки после их приема, в более поздние сроки содержимое желудка отсасывают (зонд вводят осторожно, смазывают его вазелином и/или анестезиновой пастой). Повторное промывание проводят, если:
Яд участвует в энтерогепатической циркуляции и вновь поступает в желудок (алкалоиды, амитриптилин, морфин, бутадион, резерпин, ФОС и другие промышленные яды);
Яд был в таблетках и при промывании удалены их фрагменты;
Для инактивации яда были применены специальные, как правило, вяжущие вещества (например, таннин), действие которых временное и их следует удалять.
При промывании предпочтительнее пользоваться орогастральным зондом, положение которого необходимо часто менять. Удобен зонд в модификации Е. А. Мошкина.
Первую порцию промывных вод, которую лучше отсосать для того, чтобы в желудок не попадал воздух, собирают в стеклянный сосуд для химико-токсикологических исследований. Далее в воду для промывания добавляют энтеросорбенты (из расчета 1 г/кг массы тела для активированного угля; 0,1 -0,5 г/кг массы тела для лигнина). Сорбенты смешивают с водой в соотношении не менее 1:4. Суспензия должна быть тщательно размешана! Объем жидкости для промывания составляет не менее 10-15 л. Температура раствора должна быть комнатной. При отравлении коррозионными ядами используют холодную воду. По окончании процедуры в желудок целесообразно ввести солевое (осмотическое) слабительное (30 г магния сульфата, растворенного в 200 мл воды). Зонд пережимают зажимом и извлекают. У коматозных больных при отравлении промышленными ядами зонд оставляют в желудке для повторного промывания и введения энтеросорбентов. При возникновении самопроизвольной рвоты назначают противорвотные средства: метоклопрамид (10 мг внутривенно), галоперидол (5 мг внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы).
Гемодилюция и форсированный диурез - два метода детоксикации, проведение которых начинают на догоспитальном этапе. Если больной в сознании, ему назначают обильное питье, так как оно способствует подавлению секреции вазо- прессина и усиливает диурез (в среднем через 30 мин после назначения). Параллельно проводят изоосмотическую гемодилюцию (5% раствором глюкозы 400 мл, 800 мл или раствором Рингера). В стационаре проводят форсированный диурез назначением 4-8 л полиионных растворов. На догоспитальном этапе специализированные бригады могут проводить детоксикационную гемосорбцию, с помощью которой можно быстро удалить яд из кровяного русла.
