Мотивация пациентов к своему здоровью. Страховщиков омс могут обязать следить за пациентами ради их здоровья

По данным ВОЗ, маркеры вируса гепатита В выявляют более чем у двух миллиардов человек в мире. Заразиться вирусом гепатита В можно половым путем, в кабинете стоматолога, в салоне тату или, например, проколов уши ребенку нестерильным инструментом.

Лечение этой болезни усложняется наличием двух принципиально различных форм (стадий) болезни с сохраненной и утраченной способностью секретировать HBeAg – еще более усложняет задачу. Лечение больных HBeAg-положительным гепатитом направлено на достижение сероконверсии – утраты HBeAg и появления антител к нему в сыворотке крови. Сероконверсия в «системе HBe» обычно сопровождается обострением гепатита, за которым следует стихание активности болезни и прекращение репликации HBV (исчезновение – ДНК HBV) из сыворотки крови. Однако через некоторое время репликация HBV может возобновиться, что, как правило, сопровождается возобновлением активного гепатита. Обычно этот феномен связан с накоплением мутантных вариантов вируса в областях precore или cor-promoter. Данную форму болезни принято называть HBeAg- отрицательным гепатитом В.

В настоящее время HBeAg-отрицательный гепатит B – наиболее распространенная форма хронического гепатита B в большинстве стран Европы, Северной Америки, России. В этой группе больных обычно уровень виремии ниже, чем в группе больных HBeAg-положительным гепатитом, возраст больных старше, чаще они имеют выраженный фиброз и цирроз печени.В отсутствие лечения у 15–20% больных этой группы наблюдается декомпенсация цирроза и смерть в течение 5 лет. Эффективный контроль над репликацией вируса способен значительно улучшить прогноз.

Существует две принципиально различные стратегии лечения больных хроническим HBeAg- отрицательным гепатитом В: – первая основана на курсовом использовании препаратов интерферона (стандартный ИФН альфа или пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис ®)) с целью получить стойкий (sustained) ответ после завершения терапии, – вторая – на неопределенно длительном (теоретически – пожизненном) приеме аналогов нуклеоз(т)идов. В этом случае в отсутствие лекарственной резистентности репликация HBV на низком уровне будет поддерживаться (maintained) постоянным приемом препарата.

При попытке прекращения лечения аналогами нуклеоз(т)идов обычно наступает рецидив болезни. Несмотря на то, что прямые сравнительные испытания лечения больных гепатитом В пегилированными и стандартными интерферонами не проводились, пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис ®) имеет несомненные преимущества. Это высокая эффективность, меньшее количество побочных эффектов, возможность введения препарата 1 раз в неделю.

Исследования III фазы клинических испытаний продемонстрировали преимущества лечения Пегасисом®, в сравнении с ламивудином. Особенно важным, является тот факт, что целевые показатели виремии (менее 20 тыс. копий/мл) сохранялись через 6 месяцев после окончания лечения у 53% больных. При дальнейшем наблюдении за этой группой больных в течение еще 24 месяцев указанный уровень виремии сохранялся у 48% больных, а в 23% случаев HBV ДНК в сыворотке крови не определялась. Длительный биохимический ответ наблюдался в указанной группе больных в 66% случаев Более того, у 9% больных наблюдалось исчезновение HBsAg, а в 5% случаев – сероконверсия в s-системе. Для сравнения, лечение адефовиром приводит к исчезновению HBsAg в 5% случаев только после 5 лет терапии. Возвращаясь к анализу результатов регистрационных испытаний Пегасиса® (в сочетании с ламивудином или без него), Bonino с соавт. подтвердили, что молодой возраст, женский пол, высокая активность АЛТ и низкая виремия до лечения благоприятно влияют на его эффективность в отношении стойкого комбинированного (биохимического и вирусологического) ответа.

Интересно, (но тоже ожидаемо), что пациенты с HBV-инфекцией генотипов B и C оказались значительно более чувствительны к лечению Пегасисом, чем пациенты с HBV- инфекцией генотипа D. Особенно интересно, что в группе больных, инфицированных HBV генотипа D, комбинированная терапия Пегасисом и ламивудином приводила к большей частоте стойкого комбинированного ответа, чем монотерапия Пегасисом. В России наиболее распространена (по некоторым данным до 95%!) как раз HBV- инфекция генотипа D. Другой парадигмой лечения хронического гепатита В является длительное использование аналогов нуклеоз(т)идов. Наибольший опыт накоплен в использовании ламивудина. Препарат дешев, имеет хороший профиль безопасности, достаточно сильно подавляет репликацию HBV. Однако его использование в качестве первой линии терапии (монотерапии) в последнее время ограничено высокой частотой появления лекарственной резистентности: у 25% пациентов к концу первого года и почти у 70% - к четвертому – пятому годам терапии. В одном из исследований обнаружен интересный факт, что при длительном лечении ламивудином на протяжении 6-го – 9-го годов терапии новых случаев появления резистентности не наблюдалось. Кроме того, резистентность HBV к ламивудину наблюдалась реже в группе больных, получавших более высокую (150 мг/сутки) дозу препарата. Это означает, что приблизительно треть всех больных может успешно и длительно контролировать гепатит, используя ламивудин в качестве монотерапии.

Другие аналоги нуклеоз(т)идов были зарегистрированы позднее, и их эффективность и безопасность оценивались сравнительно с характеристиками ламивудина. Адефовир является более слабым по сравнению с ламивудином ингибитором репликации HBV, но устойчивость вируса к этим препаратам не является перекрестной. Это обусловливает выбор адефовира для лечения больных, инфицированных устойчивым к ламивудину HBV. При этом рекомендуется добавление адефовира к ламивудину, а не замена одного препарата на другой. Кроме того, резистентность к адефовиру формируется позже, чем к ламивудину и у меньшего числа больных. Чувствительность к адефовиру сохраняется у 70% пациентов, получающих лечение на протяжении 5 лет.

Энтекавир и телбивудин являются более сильными ингибиторами репликации HBV, чем ламивудин. Наиболее многообещающим, среди аналогов нуклеоз(т)идов, в лечении гепатита В является энтекавир. Резистентность к этому препарату в группе больных, не леченных ламивудином, не превышает 1% после 3-х лет терапии. Однако в группе больных, у которых сформировалась резистентность к ламивудину, резистентность к энтекавиру к 3 годам терапии достигает 30%. Частота появления резистентности к телбивудину в первые 1-2 года лечения, меньше, чем к ламивудину, но значительно превышает аналогичные показатели для адефовира и энтекавира. В связи с этим, согласно обновленным рекомендациям AASLD (2007), телбивудин не рекомендован в качестве первой линии терапии хронического гепатита В.

Парадигмы терапии с использованием этих препаратов нуждаются в более длительном изучении. Возможно, наиболее перспективной окажется парадигма лечения хронического HBeAg- отрицательного гепатита. В комбинацией препаратов, мощно подавляющих репликацию HBV, к которым имеется высокий генетический порог резистентности и не наблюдается перекрестная резистентность. Такой комбинацией в недалеком будущем может являться сочетание энтекавира и тенофовира.

Антиген «е» вируса гепатита В (HBeAg) (в крови).

Ключевые слова: печень гепатит вирусный гепатит кровь

Антиген «е» вируса гепатита В (HBeAg) – белок вируса гепатита В, является показателем острой фазы и репликации (размножения) вируса, а также показатель потенциальной опасности инфицированного больного для окружающих. Основные показания к применению: диагностика острой фазы гепатита В, диагностика хронического гепатита В, оценка лечения гепатита В. Назначается, как правило, с одновременным определением антител к антигену «е» гепатита В (анти-HBeAg).

Возбудителем гепатита В является ДНК-содержащий вирус, передающийся через кровь - переливания крови, наркомания и половом контакте. Инкубационный период может занимать от 1 до 6 месяцев. Длительное носительство может развиваться у 10 % больных. При тяжелом течение в дальнейшем возможно развитие цирроза печени.

Положительный результат этого маркера свидетельствует: 1. об активном процессе или подтверждает диагноз острого гепатита В, 2. свидетельствует об обострении хронического гепатита. Длительность циркуляции НВеAg имеет важное прогностическое значение т.к. выявление НВеAg через 2 и более месяца после начала заболевания служит признаком возможного развития хронического гепатита. Антиген «е» гепатита В обнаруживается в крови большинства пациентов с острым гепатитом В одновременно с HBsAg (австралийским антигеном) в период вирусемии. Поэтому целесообразно проводить его определение одновременно с HBsAg (или после обнаружения HBsAg). Высокая концентрация HBeAg свидетельствует об интенсивной репликации вируса и его высокой контагиозности. Поэтому иногда его называют «антиген инфекционности». Антиген обнаруживается в крови пациентов и с хроническим гепатитом В. Высокие значения HBeAg в начале заболевания и обнаружение его более двух месяцев свидетельствуют о переходе гепатита В в хроническую форму.

HBeAg

HBeAg – маркер вирусного гепатита В, указывающий на активное размножение вируса в организме.

HBе-антиген вируса гепатита В, антиген е вируса гепатита В.

Hepatitis Be Antigen.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Вирусный гепатит В (HBV) – инфекционное заболевание печени, вызванное ДНК-содержащим вирусом гепатита В. Среди всех причин развития острого гепатита и хронической вирусной инфекции HBV считается одной из самых распространенных в мире. Действительное количество инфицированных неизвестно, так как у многих людей гепатит протекает без выраженных симптомов и за медицинской помощью они не обращаются. Нередко вирус обнаруживают при профилактических лабораторных исследованиях. По приблизительным подсчетам, в мире около 350 миллионов человек поражено вирусом гепатита В и ежегодно от его последствий умирает 620 тысяч. В России количество носителей HBV превышает 5 миллионов человек, чаще всего заболевают влет.

Источник инфекции – больной HBV или бессимптомный вирусоноситель. HBV передается с кровью и другими биологическими жидкостями. Инфекция может передаваться при незащищенном половом контакте, использовании нестерильных шприцов, переливании крови и пересадке органов, а также от матери ребенку во время или после родов (через трещины в сосках). В группу риска входят медицинские работники, у которых возможен контакт с кровью пациента; пациенты на гемодиализе, инъекционные наркоманы, люди с беспорядочными половыми связями, дети, рожденные от матерей с HBV.

Инкубационный период заболевания составляет от 4 недель до 6 месяцев. Вирусный гепатит В бывает как в легких формах, длящихся несколько недель, так и в виде хронической инфекции с многолетним течением. Основные симптомы гепатита: желтушность кожных покровов, лихорадка, тошнота, быстрая утомляемость, в анализах – признаки нарушения функции печени и специфические антигены вируса гепатита В. Острое заболевание может протекать быстро, с летальным исходом, перейти в хроническую инфекцию или привести к полному выздоровлению. Считается, что после перенесенного HBV формируется стойкий иммунитет. Хронический вирусный гепатит В связан с развитием цирроза и рака печени.

Есть несколько специфических тестов для выявления существующего или перенесенного вирусного гепатита В. Для подтверждения инфекции и уточнения периода заболевания используют определение антигенов вируса и антител к ним.

Вирус гепатита В обладает сложной структурой. Основными антигенами, имеющими значение в лабораторной практике, являются HBsAg (антиген оболочки вируса), HBcAg и HBeAg (антигены, находящиеся в ядре вируса). Выявление HBeAg указывает на активное размножение вируса и высокую инфекционность (заразность) его носителя. Ген, кодирующий HBeAg, подвержен мутациям, вследствие чего изменяется структура данного антигена и иммунная система зараженного организма не всегда успевает своевременно и адекватно справиться с инфекционным процессом. Это в свою очередь способствует переходу инфекции в хроническую форму.

HBeAg появляется в крови больного острым гепатитом В одновременно с HBsAg или вслед за ним и исчезает раньше, чем он. Обнаружить его можно только одновременно с антигеном оболочки вируса. Обычно HBeAg сохраняется в крови 3-6 недель и свидетельствует о риске передачи вируса с кровью, при половом контакте и «вертикально» – ребенку, рожденному в этот период. Инфекционность HBeAg-положительной сыворотки в 3-5 раз больше, чем когда положительный только тест на HBsAg. Выявление HBeAg в крови более 8-10 недель свидетельствует о переходе заболевания в хроническую форму. При отсутствии репликативной активности вируса во время хронической инфекции HBeAg не выявляется. Его появление же свидетельствует о реактивации вируса, что чаще происходит на фоне иммуносупрессии.

При лечении вирусного гепатита В исчезновение HBeAg и появление антител к HBe-антигену свидетельствует об эффективности терапии.

Для чего используется исследование?

Для контроля за течением вирусного гепатита В.
Чтобы определить потенциальную опасность больного вирусным гепатитом В для окружающих.
Чтобы оценить эффективность противовирусной терапии и разработать дальнейшую тактику лечения.

Когда назначается исследование?

При выявлении у пациента HBsAg.
При мониторинге течения вирусного гепатита В.
До, во время и после лечения вирусного гепатита В.

Отношение S/CO (signal/cutoff): 0 - 1.

Причины положительного результата:

острый или хронический вирусный гепатит В с активным размножением вируса.

Причины отрицательного результата:

инкубационный период, начало острой фазы вирусного гепатита В;
острый или хронический вирусный гепатит В с низкой репликативной активностью вируса;
период выздоровления от вирусного гепатита В;
отсутствие вируса гепатита В в организме (при отрицательных результатах тестов на другие маркеры гепатита В).

Что может влиять на результат?

Неправильное взятие и хранение материала.

Отдельно тест на HВeAg в диагностике не используется, его назначают совместно с другими маркерами вируса гепатита В.
Необходимо учитывать возможность мутации вируса гепатита В и сохранение его заразности при положительном анализе на anti-HВе.
При некоторых штаммах вируса гепатита В HBеAg не образуются, что достаточно часто наблюдается у жителей Среднего Востока и Азии.

Кто назначает исследование?

Вирусный гепатит В. Заражение гепатитом, симптомы и признаки гепатита. Анализ крови на гепатит В (маркеры гепатита), антитела к гепатиту В (HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HBc общий, HBeAg, анти-Hbe), ПЦР диагностика, билирубин, АСТ, АЛТ.

Часто задаваемые вопросы

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

Как происходит заражение гепатитом В?

Наиболее частые причины инфицирования гепатитом:

Употребление инъекционных наркотиков
Естественные роды у женщины, болеющей гепатитом
Беспорядочные половые связи
Нетрадиционные способы половых контактов
При лечении зубов - если инструменты некачественно стерилизуются
После переливание крови или ее компонентов
При нанесении татуировок
При хирургических операциях – использование нестерильных инструментов

Однако возможны и другие методы инфицирование – использование одной бритвы или депилятора, одной зубной щетки и т.д. Стоит отметить, что для инфицирование достаточно попадания в кровь здорового человека части капли крови инфицированного невидимой даже глазом. Потому данная инфекция считается очень заразной и требует особого отношения у людей подверженных высокому риску инфицирования.

Кто чаще инфицируется гепатитом В (группа риска)?

Родственники больного гепатитом – жена, дети.
Наркоманы
Дети инфицированной матери (в период родов высока вероятность передачи инфекции)
Лица, практикующие беспорядочные половые связи
Сексуальные меньшинства и прочие лица, практикующие извращенные формы секса
Медработники
Лица, отбывающие наказания в местах лишения свободы

Невозможно заразиться гепатитом В при:

Рукопожатии
Если на Вас чихнули или кашлянули
При общении с человеком
При объятиях
При поцелуе в щеку
Используя общую посуду

Каковы симптомы и признаки гепатита В?

Общая слабость
Боли в суставах
Повышение температуры тела (не связанное с простудой, заболеванием кишечника или почками)
Зуд по всему телу
Потеря аппетита
Болезненность умеренная в правом подреберье
Желтушные кожные покровы и белки глаз
Темный цвет мочи (цвет крепкого черного чая)
Бледный цвет стула (сероватый или цвета светлой глины)

Выставить диагноз вирусного гепатита В, особенно на начальных стадиях развития болезни возможно лишь благодаря лабораторным обследованиям или воспользовавшись экспресс тестом.

В диагностике используется ряд иммунологических методов – все они выявляют либо антигены (белковые молекулы самого вируса – HbsAg, HBeAg), либо антитела к компонентам вируса (Anti-HBс, класса IgM и IgG).

Антигены гепатита В

HBsAg (австралийский антиген)– что это?

О чем говорит положительный HBsAg (австралийский антиген)?

Обнаружение этого антигена может свидетельствовать об:

Остром вирусном гепатите В – если сочетается с HBsAg,HBeAg,Anti-HBc суммарных,обнаружением HBV ДНК (ПЦР диагностика)
Хроническом вирусном гепатите В – если сочетается с положительным HBeAg, высоким титром Anti-HBc суммарных, обнаружением HBV ДНК (ПЦР диагностика).
Здоровом носительстве – если сочетается с определением титра Anti-HBc суммарных
Разрешившемся остром гепатите В – в сочетании с положительным Anti-HBc сумм и Anti-HBe,обнаружением HBV ДНК (ПЦР диагностика),

HBeAg - что это?

О чем говорит положительный HBeAg?

Острый гепатит
Обострение хронического гепатита (активных хронический гепатит)
Высокая вирулентность (способность к инфицированию)
Неадекватное лечение
Плохой признак для выздоровления

HBсAg - что это?

Что такое анти-HBs (HBsАb) ?

Что такое анти-НВс (total) (НВсАb)?

О чем говорит обнаружение анти-НВс (total) (НВсАb)?

Наличию в прошлом вирусного гепатита и его полное самоизлечении
Наличие данного марке в крови не свидетельствует о заболевании, а лишь о том, что иммунная система имела в прошлом контакт с вирусом гепатита и сформировала иммунитет против данной инфекции. Судить о наличии болезни можно лишь оценив результаты других маркеров или оценив изменения титра антител в динамике.

IgM анти-НВс (НВсАb IgM)- что это?

О чем говорит обнаружение IgM анти-НВс (НВсАb IgM)?

Острый гепатит В

анти-НВе (HBeAb) – что это?

О чем говорит обнаружение анти-НВе (HBeAb)?

Острый гепатит В
Активный хронический гепатит В
Неэффективное лечение вирусного гепатита
Высокая вирулентность (заразность) крови пациента

О печеночных пробах в диагностике вирусного гепатита (билирубин, АлАт, АсАт) читайте в статье:Анализ крови при болезнях печени

ПЦР диагностика гепатита В (HBV-DNA)

О чем говорит обнаружение ДНК вируса (HBV-DNA)?

Острый гепатит В
Активный хронический гепатит В
Неэффективное лечение вирусного гепатита
Высокая вирулентность (заразность) крови пациента

О лечении гепатита читайте в статье:Гепатит

Возможны ли беременность и кормление грудью при гепатите В (Б)?

Кому необходимо делать прививку от гепатита В (Б)?

Первая доза – в назначенный день.
Вторая доза – через месяц после первой прививки.
Третья доза – через 6 месяцев после первой прививки.

После троекратного введения стойкий иммунитет вырабатывается у 99% привитых и предотвращает развитие болезни после заражения.

Люди, инфицированные другими видами вирусных гепатитов, или имеющие хронические неинфекционные заболевания печени
Члены семьи больных хроническим гепатитом В и их сексуальные партнеры;
Медицинские работники;
Студенты медицинских вузов;
Люди, работающим с препаратами крови;
Пациенты, находящиеся на гемодиализе – аппарат «искусственная почка»;
Люди, потребляющие инъекционные наркотики;
Люди, имеющие несколько половых партнеров;
Люди, практикующие гомосексуальные контакты;
Люди, отъезжающие в страны Африки и восточной Азии;
Заключенные в тюрьмах.

Как лечить гепатит В (Б) народными средствами?

3. Отвар корней цикория улучшает желчеотделение и работу пищеварительной системы в целом, оказывает иммуноукрепляющее действие. 2 столовые ложки корней цикория заливают 500 мл кипятка и настаивают 2 часа. Отвар процеживают и добавляют 2 ст. л. меда и одну чайную ложку яблочного уксуса. Принимают настой вместо чая вплоть до выздоровления.

Как вести себя если у близкого родственника гепатит В (Б)?

Сделайте прививку против гепатита В. Вакцинация является главным средством профилактики гепатита В.
Исключите совместное использование предметов, на которых могут сохраняться частички крови больного. К ним относятся предметы, которые могут травмировать кожу: маникюрные принадлежности, бритва, эпилятор, зубная щетка, мочалка.
Исключите совместное использование шприцев.
Избегайте незащищенных сексуальных контактов с больным. Пользуйтесь презервативами.
Исключите контакт с кровью больного. При необходимости обработать ему рану, наденьте резиновые перчатки.

Нельзя заразиться гепатитом В при рукопожатии, объятиях или использовании столовой посуды. Не передается болезнь воздушно-капельным путем при разговоре, кашле или чихании.

Чем опасен гепатит В (Б)?

Переход острого гепатита Б в хроническуюформу. Это происходит у 5% заболевших взрослых и 30% у детей до 6 лет. При хронической форме вирус остается в печени и продолжает разрушительное действие. Выздоровление после хронического гепатита В происходит лишь у 15% больных.
Молниеносная форма гепатита встречается у 0,1% больных. Такое течение болезни наблюдается у людей с иммунодефицитом, получающих терапию кортикостероидами и иммуносупрессорами. У них происходит массовая гибель клеток печени. Проявления: помимо «печеночных симптомов» развивается крайнее возбуждение, сильная слабость, судороги, а впоследствии кома.
Цирроз. У 5-10% больных хроническим гепатитом клетки печени замещаются соединительной тканью и орган не в состоянии выполнять свою функцию. Проявления цирроза: «голова медузы» - расширение подкожных вен на коже живота, повышение температуры тела, слабость, похудение, расстройство пищеварения, плохая переносимость пищи.
Рак печени осложняет течение болезни в 1-3% случаев. Рак может развиваться на фоне цирроза или как самостоятельное заболевание из-за того, что поврежденные вирусом клетки становятся склонны к злокачественному перерождению.
Острая печеночная недостаточность – менее 1% больных. Встречается при тяжелом молниеносном течении острого гепатита. Нарушается одна или несколько функций печени. Развивается немотивированная слабость, отеки, асцит, эмоциональные расстройства, глубокие нарушения обмена веществ, дистрофия, кома.
Носительство вируса гепатита В развивается у 5-10% людей, переболевших острой формой. В этом случае симптомы болезни отсутствуют, но вирус циркулирует в крови, и носитель может заразить других людей.

Процент осложнений гепатита В относительно невелик, и люди с нормальным иммунитетом имеют все шансы на выздоровление при условии точного соблюдения рекомендаций врача.

Как питаться при гепатите В (Б)?

белковые продукты – нежирные виды рыбы (судак, треска), кальмары, моллюски, куриные белки, говядина;
нежирные молочные продукты – пахта, получаемая, при взбивании сливок на масло, нежирный творог и другие кисломолочные продукты;
соевая мука, соевый сыр тофу;
морская капуста;
пшеничные отруби;
нерафинированные растительные масла – подсолнечное, хлопковое, кукурузное.

Белки –г в сутки. Основные источники белка – это нежирное мясо и рыба, яичные белки и молочные продукты. Мясо (куриные грудки, телятина, говядина, крольчатина) приготовленное на пару, вареное, запеченное. Предпочтение отдают изделиям из рубленого мяса – паровым котлетам, тефтелям, фрикаделькам.

алкоголь;
крепкий кофе;
какао, шоколад;
сладкая газирована вода;
грибы;
редька;
чеснок;
бобовые;
крепкие бульоны;
колбасы и копчености.

При остром гепатите В необходима более строгая диета – стол №5А, при которой исключается черный хлеб, сырые овощи, фрукты и ягоды.

Hbsag отрицательный: что это значит, и как лечить?

Увидев hbsag отрицательный, такое странное сочетание латинских букв, невольно задаешься вопросом: что это значит? А это просто аббревиатура Hepatitis B surface Antigen, обозначающая поверхностный антиген гепатита В. Он имеет еще одно название – австралийский. В современном мире, по разным оценкам, гепатитом В заражены 3–6% населения. Многие из них не являются больными, но являются переносчиками болезни. Они способны заражать людей, контактируя с ними. Для выявления больных и носителей возбудителя разработан ряд тестов, способных определить наличие антигена в крови. Если тест показал отрицательный результат hbsag, что это значит? Ответ найдете ниже.

Антиген hbsag, что это?

Это компонент внешней оболочки вируса гепатита В. Именно его присутствие исследуют в биологическом материале и называют маркером. Компонент hbsag отвечает за поглощение вируса клетками печени.

Вирус начинает вырабатывать новые клетки, а его фермент hbsag поступает в кровоток и распространяется по организму:

Hbsag появляется в кровотоке ранее, чем симптомы гепатита В. После заражения вирусом может пройти не менее месяца, прежде чем проявятся симптомы. Существует так называемый инкубационный период. А наличие hbsag у пациента свидетельствует об инфицировании, и позволяет говорить о нем еще за неделю до отклонений в материалах крови и мочи.

На смену инкубационному периоду приходит преджелтушный. Он оканчивается увеличенными размерами печени и селезенки, обесцвечиванием кала, повышенным уробилиногеном в анализах мочи. В период появления симптоматики hbsag достигает максимального значения.
Желтушность кожи и окрашивание белков глаз свидетельствуют об острой фазе болезни. Hbsag сохраняется в организме пациента в течение всей острой фазы. Среднее время его содержания там до полугода. Далее, снижается до неопределенного уровня.

Часто обнаруженные в крови антитела сообщают врачу о перенесенном заболевании, но пациенты утверждают, что не болели гепатитом В. Это возможно, когда не было желтушных проявлений в коже или окраске глаз. Болезнь протекала атипично, а пациент отнес недомогание к ОРВИ или гриппу.

Тесты для выявления антигена

Включают в себя исследование крови и плазмы для выявления вирусного антигена (белка, синтезированного вирусом).

Есть группа людей и профессий, которым полагается в обязательном порядке тестирование крови на антиген hbsag:

Лиц, у которых появилась симптоматика гепатита В.
Лаборанты клиник, работающие с кровью или ее компонентами.
Беременные женщины.
Доноры крови и органов.
Перед оперативным вмешательством.

Носители гепатита В.
Члены семьи больного гепатитом В.
Перед прививкой против гепатита В.

Выявить вирус инфекции в крови пациента непросто. Для его поимки пользуются маркерами. Для гепатита В таким маркером является hbsag. Он является первым и основным для диагностики гепатита В, но не единственным. Существует еще 7 маркеров, по которым определяют наличие болезни. Они появляются и исчезают в разные фазы заболевания.

Тесты бывают двух видов:

Первый метод наиболее часто используемый. Он просто отвечает на вопрос: есть ли в крови маркер hbsag? Количественный отвечает на вопрос о концентрации антигена в крови. По количеству антител определяется стадия заболевания и его тяжесть. Очень важным является тестирование донорской крови, чтобы избежать инфекции при переливании.

В настоящее время используются три самых современных качественных теста:

Радиоиммунный. Он наиболее верно отражает результат. Но этот тест очень сложный, поэтому обычно не используется.
Иммуноферментный анализ.
Реакция задержки гемагглютинации наиболее широко используемый тест.

Тесты дают ответ на вопрос: присутствует или отсутствует в крови человека антиген hbsag? Их можно проводить как в государственных лабораториях, так и в частных. В государственных лабораториях для прохождения теста нужно направления врача, сам тест проводится на бесплатной основе. Но следует учесть, что такие лаборатории редко имеют в своем арсенале новейшее оборудование, и результаты могут быть недостоверными.

Hbsag отрицательный - что это значит?

отсутствие инфицирования;
полное выздоровление.

Положительный тест указывает на присутствие патологии. Инфекционисты советуют биологический материал на вирус сдавать дважды, чтобы быть уверенным в его достоверности.

Для пациента с положительным тестом существуют варианты:

Для выявления к какому из трех вариантов отнести наличие в организме hbsag, проводится диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Вирус гепатита В является ДНК содержащим. При инфицировании им клетки, ДНК вируса перемещается в клеточное ядро хозяина.

Пути передачи вируса и профилактика

Вирус гепатита B направлен на разрушение печени. Следует обезопасить себя и семью от возможной инфекции. Необходимо знать пути передачи вируса и профилактические меры. Гепатит B передается через кровь и другие биологические жидкости.

Шприцами и другим инструментом, ранее использованным для работы с инфицированными больными.

Через незащищенный секс.
Переливанием крови.
От матери ребенку при беременности и вынашивании.

Не передается бытовым путем, если, конечно, не игнорировать абсолютно все нормы санитарии.

Важно знать, что в засохшей капле крови вирус гепатита В сохраняет свою жизнедеятельность несколько дней. Поэтому существует большая возможность передачи вируса при использовании предметов гигиены, где могут быть вероятные капли крови: зубной щетки, расчески, бритвы.

Очень часто происходит инфицирование в косметических кабинетах, при маникюре и педикюре. Пользуйтесь только проверенными салонами. Следите, чтобы в физкабинетах забор крови проводился только одноразовым инструментом. Стоматологические инструменты часто не одноразовые. Найдите клинику, которой доверяете.

Антиген hbsag отличается повышенной температурной стойкостью. Легко переносит высокие температуры и замораживание. А также прекрасно себя чувствует в кислых и щелочных средах.

Не боится химической обработки хлорамином. Вирус гепатита В имеет hbsag – сверхстойкую оболочку, предназначенную обеспечить его выживаемость в самих неблагоприятных средах.

Терапия и диета

Гепатит B одно из самых опасных заболеваний нашего времени. При переходе в хроническую форму способен спровоцировать цирроз печени или рак. Терапия назначается пациентам индивидуально. Выбирает ее врач-инфекционист. Если пациент является только носителем, лечение не проводится. В таком случае показано наблюдение. При острых формах решается вопрос о госпитализации. При правильно выбранной терапии, пациент полностью поправляется.

Выздоровевший пациент не может вернуться к прежнему образу жизни. Несмотря на то что в организме не осталось вируса, его печени нанесен значительный урон. После перенесенного гепатита В печень становится чувствительной к другим заболеваниям. Необходимо нагрузку на печень свести до минимума. Поэтому пожизненно придется придерживаться сбалансированного полноценного питания и следить за печенью.

Из рациона необходимо исключить все жирные продукты, кондитерские изделия, кислые блюда и блюда содержащие специи. В пище должен быть минимум соли, если вы не можете полностью отказаться от ее потребления. Алкоголь, газировка, консервированные продукты тоже не для вас. Помните, что термина «безопасная доза алкоголя» не существует.

Любое количество алкоголя отрицательно воздействует на пораженную печень. Необходимо отказаться даже от кофе и шоколада.

Предпочтение отдавайте кашам, овощам, молочным продуктам. Следует забыть о жареных блюдах навсегда. Есть только запеченные, тушенные или варенные. Еда должна быть теплой, средней температуры. Не следует употреблять пищу из холодильника, она замедляет работу желудочно-кишечного тракта, что отрицательно сказывается на работе печени. Укреплять организм помогает мед. Чай из шиповника, крапивы и мяты тоже поможет печени.

Поскольку hbsag является антигеном, то его присутствие в организме человека способствует образованию антител. Формируется иммунологическая система антиген-антитело. В будущем, организм способен распознать антиген hbsag и уничтожить.

Позиция пациента

Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были сами не только хорошо информированы о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.

Вместе с тем, необходимо понимать, что пациенты - это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в такой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего пациентом не будут восприняты или выполнены. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, по отказу от вредных привычек или по их изменению) отвечают, что советы врача неубедительны.

Роль врача (медицинского работника)

Как уже сказано, информирование пациента, профилактическое консультирование, повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья является основой современных подходов к профилактике заболеваний и обеспечения ее качества в условиях реальной практики. Как повысить эффективность такого консультирования?

Одной из перспективных форм профилактического консультирования является так называемая школа для пациентов. Цель консультирования (совета врача) - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача.
В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача.

Каждый врач должен знать, что для эффективного обучения пациентов помимо клинических знаний необходим ряд дополнительных профессиональных знаний и умений:

знание основ коммуникационного процесса (процесс эффективного общения), владение техникой обратной связи;
знание и учет психологических принципов формирования поведения (привычек) и их изменений;
владение активными формами обучения для повышения его эффективности.

Успешному профилактическому консультированию способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Профилактическое консультирование - сложный процесс, во многом зависящий от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других факторов. Именно эта область медицины граничит с искусством. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер («за» и «против», «усилия» и «польза») для конкретного индивидуума, обучаемого в«Школе».

Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются. Как сделать эту потребность осознанной? Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то пациент должен сам осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.

Процесс изменения поведения любого человека сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт или неудобство. Напротив, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить - расслабиться, пообщаться, поесть - снять стресс и пр.).

Формирование мотивации у пациента

Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть разной продолжительности).

Непонимание проблемы

Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления (АД).
В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

Принятие решения

Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи. Например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее.

Начало действий

Пациент решил изменить образ жизни, привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее.
Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.

Срыв действий

Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или соблюдать регулярность лечения.
Возможность срыва нужно постоянно иметь в виду и ограждать пациента от него. Этот этап требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта, умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы.

Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике в полной мере позволяет такая форма обучения пациентов, как школы. Именно школы для пациентов могут использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовывать психологические подходы к формированию мотивации, обеспечивать так необходимую многим больным социальную поддержку.
История создания школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России около 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и др. Имеется опыт создания школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы активное развитие получило направление обучения пациентов с артериальной гипертонией.

Для цитирования: Голубев В.Л., Данилов А.Б., Добрушина О.Р. Применение стратегии повышения мотивации пациента в лечении хронической боли // РМЖ. 2011. С. 1

Введение Даже при использовании в лечении хронической боли самых современных препаратов и методов у многих пациентов не наступает улучшения или отмечаются рецидивы . Одной из частых причин резистентности хронической боли является низкая мотивация пациентов к лечению . В настоящее время считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и больным является партнерство, при котором врач и больной совместно идут по пути избавления от боли, разделяя ответственность за результат лечения. Задача больного на этом пути – не только вовремя принимать препараты и отслеживать возникновение побочных эффектов, но и изменить свое отношение к боли (установки) и способ реагирования на нее (болевое поведение, копинг–стратегии) .

Даже при использовании в лечении хронической боли самых современных препаратов и методов у многих пациентов не наступает улучшения или отмечаются рецидивы . Одной из частых причин резистентности хронической боли является низкая мотивация пациентов к лечению . В настоящее время считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и больным является партнерство, при котором врач и больной совместно идут по пути избавления от боли, разделяя ответственность за результат лечения. Задача больного на этом пути – не только вовремя принимать препараты и отслеживать возникновение побочных эффектов, но и изменить свое отношение к боли (установки) и способ реагирования на нее (болевое поведение, копинг–стратегии) .
Дезадаптивное болевое поведение включает малоподвижный образ жизни вплоть до соблюдения постельного режима, чрезмерную зависимость от приема анальгетиков, ограничение социальных контактов, отказ от работы и др. К примеру, установлено, что те пациенты с болью в спине, которые не избегают физической нагрузки, а выполняют посильные упражнения, чаще избавляются от боли . Дезадаптивные установки и копинг–стратегии по отношению к боли включают катастрофизацию (преувеличение опасности и серьезности своего заболевания), самообвинение и идею наказания («я плохой человек и заслуживаю боль»), пессимистичное отношение («ничего не получится из этого лечения, будет только хуже») и недооценку полученных результатов, позицию жертвы («от меня ничего не зависит»), погружение в образ больного («я – тяжелобольной человек») и др. Психологические факторы могут существенно затруднять процесс лечения.
Одним из важных компонентов работы врача, занимающегося лечением хронической боли, является влияние на болевое поведение, установки и копинг–стратегии пациента с целью трансформации их из дезадаптивных в адаптивные. Для того чтобы такие перемены произошли, необходимо длительное взаимодействие врача и пациента. Врач должен проявлять одновременно гибкость и настойчивость, мотивируя, направляя и поддерживая пациента. В данной статье мы предлагаем поэтапный подход к стимуляции позитивных перемен в установках и поведении больного, основанный на мотивационном интервьюировании – методике, которая успешно применяется для лечения алкоголизма , никотиновой и героиновой зависимости, а также для избавления от поведения, связанного с риском ВИЧ–инфицирования, и от склонности к педофилии .
Стадии изменений
DiClemente и Prochaska (1982) выявили стадии, через которые проходят пациенты, меняя дезадаптивное поведение на адаптивное. Согласно этой модели, на каждой стадии перед человеком стоят различные задачи, которые необходимо решить прежде, чем перейти к следующей стадии .
1. Пациенты, которые не предполагают изменений в своем поведении, находятся на стадии «До рассмотрения вопроса». Если они чувствуют, что их принуждают изменить поведение в соответствии с тем, как другие люди, а не они сами, видят проблему, возникает активное сопротивление.
2. «Обдумывание» – это стадия, на которой человек видит необходимость в переменах и серьезно обдумывает некоторые изменения в будущем, но пока еще не готов к активным переменам. Обдумывающие взвешивают все «за» и «против» изменения своего поведения.
3. Стадия «Принятие решения» включает как готовность к изменениям, так и начальные поведенческие шаги.
4. «Действие», проявляется в виде конкретных шагов, которые приведут к желаемым переменам.
5. Люди, находящиеся на пятой стадии, называемой «Поддержанием», прилагают активные усилия для сохранения изменений, достигнутых на стадии «Действия».
6. Те, кто не может удержать достигнутых изменений, переходят в стадию «Рецидив». Оттуда они могут снова войти в цикл перемен с любой точки (например, все бросить и оказаться на стадии «До рассмотрения вопроса» или снова начать со стадии «Действие»).
Prochaska, DiClemente и Norcross (1992) отметили, что простая помощь пациентам в продвижении на одну стадию удваивает их шансы достигнуть успеха (например, отказаться от курения) в течение следующих 6 месяцев . В таблице 1 перечислены задачи врача на каждой стадии изменений .
Применение стадийной модели позволяет врачу дифференцировать подход к ведению пациентов. Лечение следует подбирать индивидуально в зависимости от стадии готовности пациента. К примеру, вмешательство, требующее активного вовлечения пациента, наиболее уместно на стадии «Действие».
Принципы стратегии повышения
мотивации
Несмотря на допущение о том, что поведение врача играет ключевую роль в развитии и поддержании мотивации пациента, как ни парадоксально, предлагаемый подход основан на том, что окончательная ответственность за изменения лежит на пациенте. Задача врача заключается в повышении мотивации, а задача пациента – в осуществлении действия. В соответствии с предлагаемым подходом клиницисты должны активно избегать делать что–либо за пациента или настоятельно советовать какое–либо одно определенное действие. Возложение большей части ответственности за процесс лечения на пациента в действительности повышает, а не снижает вероятность изменения поведения .
Представляем ниже принципы, которыми должен руководствоваться врач, желающий повысить эффективность лечения у своего пациента с помощью стратегии повышения мотивации.
Эмпатическое слушание
Хорошо подготовленному врачу в простых случаях вполне достаточно 2–3 мин. для того, чтобы поставить диагноз и порекомендовать лечение. Но достаточно ли этого времени для пациента? Наблюдения психологов свидетельствуют о том, что выслушивание врачом истории болезни само по себе оказывает на пациента терапевтическое действие и позитивно сказывается на результате лечения. Целители различных культур расценивают выслушивание истории болезни пациента как важную часть терапевтического процесса. Смысл терпеливого и заинтересованного выслушивания заключается в том, что оно дает возможность пациенту быть более открытым во взаимодействии с врачом, что позволяет врачу добиться необходимого повышения мотивации пациента. Таким образом, эмпатическое слушание является первым шагом в стратегии повышения мотивации.
Выражение сочувствия
Сочувствие подробно было описано Carl Rogers (1957, 1959): это и демонстрация уважения пациенту, и активная поддержка права пациента на самоопределение и самоуправление . Важной позицией, подчеркивающей сочувствие, является безусловное принятие всего сказанного пациентом без вынесения суждения, критики или порицания. Подобное принятие – это не то же самое, что согласие. Оно отражает желание понять позицию пациента и быть понятым пациентом. Интересно, что Miller и Rollnick (1991) указали, что при этом подходе пациент чувствует свободу выбора в отношении пути изменений, в то время как при подходе, основанном на вынесении суждений, усиливается сопротивление .
Раскрытие противоречий
Следующая задача врача в соответствии со стратегией повышения мотивации состоит в раскрытии противоречий между существующим в настоящее время поведением пациента и серьезными целями, стоящими перед ним в жизни. Очень важно то, как врач помогает пациенту раскрыть противоречия. Следует избегать так называемых конфронтационных подходов, поскольку они часто приводят к оборонительной реакции со стороны пациента. Врачу необходимо поощрять пациента рассказывать о своей проблеме. Это делается специально для того, чтобы выяснить противоречия между целями пациента и его проблемным поведением. Врачу следует реагировать на эти противоречия тогда, когда они высказаны, призывая пациента обдумать эти несоответствия. В процессе такой беседы пациент все больше осознает, что его поведение находится в конфликте с его же важными жизненными целями.
Уклонение от дискуссий
Врач, использующий стратегию повышения мотивации, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, в ходе которых врач выступает в защиту конкретного действия. Спор дает пациенту возможность найти причины уклонения от изменений и, следовательно, может скорее затормозить изменения, чем способствовать им. Стратегия повышения мотивации предполагает, что сопротивление пациента провоцируется поведением врача. Например, сопротивление вероятно тогда, когда врач пытается оказать давление на пациента, призывая его изменить поведение до того, как он будет к этому готов. Если врач замечает, что пациент начинает возражать против изменений поведения, для него это должно стать сигналом к смене стратегии.
Преодоление сопротивления
С принципом «уклонение от дискуссий» тесно связан принцип «преодоление сопротивления». Врач, использующий стратегию повышения мотивации, должен избегать спора путем переключения стратегии. Помимо несогласия и спора существуют и другие способы реагирования на сопротивление пациента. В первую очередь это подтверждение высказываний пациента таким образом, чтобы продемонстрировать, что врач понимает двойственное отношение пациента к изменениям. Иногда, когда врач повторяет аргументы пациента, выражающие сопротивление, пациент может отреагировать отказом от доводов, которые он сам ранее приводил против изменения поведения.
Формирование чувства контроля над болью
Одним из важных звеньев патогенеза при хронической боли является ощущение беспомощности перед болью. Это чувство фрустрирует больного, усиливает его дезадаптацию и в конечном счете усугубляет страдание. Очень важной задачей врача в связи с этим является создание у пациента ощущения контроля над болью. Известный американский ученый J.D. Frank утверждает, что чувство контроля, или господства (mastery), является одной из главнейших сил мотивации и укрепления духа и может оказывать огромное влияние на состояние пациента и течение болезни. Frank указывает, что чувство господства порождает позитивные чувства в противоположность чувствам отчаяния, оторванности, враждебности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспомощности, бессилия. «Все успешные виды терапевтического воздействия, – считает ученый, – явно или неявно изменяют образ пациента в его собственных глазах с личности, утонувшей в своих проблемах и симптомах, на личность, способную управлять ими» .
Данный феномен в научной литературе обозначается как «самоэффективность». Самоэффективность можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению . К ней относятся вера в свои способности и оптимизм в отношении успешности усилий, которые будут предприняты для изменения поведения. Все усилия по выражению сопереживания, по раскрытию противоречий, разъяснению аргументации и по преодолению сопротивления могут оказаться неэффективными, если пациент не верит в то, что он способен осуществить необходимые изменения. Следовательно, важным аспектом стратегии повышения мотивации является утверждение или задавание вопросов, которые помогут пациенту поверить в то, что изменения возможны.
Специфические стратегии мотивации
Принципы, описанные выше, можно рассматривать как первоочередные задачи клинициста, применяющего подход, основанный на стратегии повышения мотивации. Для приложения описанных принципов к лечению хронической боли существует множество приемов. Мы рассмотрим трехфазный комплекс приемов, называемый терапией, повышающей мотивацию, первоначально разработанный Miller с коллегами для снижения злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости .
Стратегии фазы 1 лучше всего работают на стадии «До рассмотрения вопроса» и «Обдумывание»; они предназначены для того, чтобы пациенты задумались об изменениях в поведении. Стратегии фазы 2 используются на стадии «Обдумывания», когда пациент почти готов решиться на изменения; они предназначены для смещения баланса в сторону изменений при неустойчивом настроении. Стратегии фазы 3 используются в отслеживающих беседах после того, как пациент выразил готовность к изменениям и имел возможность совершить действие.
Фаза 1. Стратегии, повышающие мотивацию
к изменению поведения
Стратегии фазы 1 направлены на то, чтобы добиться от пациента самомотивирующих заявлений. Цель их применения – увеличить вероятность того, что пациент в дальнейшем примет адаптационную модель поведения. Стратегии фазы 1 включают слушание с сочувствием, задавание открытых вопросов, предоставление личной обратной связи, подкрепление успехов пациента, преодоление сопротивления и обобщение. Врач, работающий по системе терапии, повышающей мотивацию, применяет эти стратегии в процессе первой беседы. Примеры вопросов, которые можно использовать в рамках фазы 1, представлены в таблице 2.
Поскольку реакции пациента на стратегии фазы 1 дают информацию о готовности к изменениям, эти стратегии являются великолепной возможностью оценить, на какой стадии перемен находится пациент. Таким образом, данный подход можно считать как диагностикой, так и вмешательством. Когда пациент завершает «Обдумывание» и начинает продвигаться к «Принятию решения», врачу следует сменить стратегии, повышающие мотивацию (фаза 1), на стратегии, укрепляющие готовность к изменениям (фаза 2).
Фаза 2. Стратегии, укрепляющие готовность
к изменению поведения
Важно правильно выбрать время перехода от стратегий фазы 1 к стратегиям фазы 2. Если врач меняет стратегию слишком рано, когда пациент еще находится на стадии «До рассмотрения вопроса об изменениях поведения», очевидно, что пациент будет сопротивляться, и прогрессирование к «Принятию решения» и «Действию» заблокируется. С другой стороны, если пациент уже находится в стадии «Принятие решения», стратегии фазы 1, которые стимулируют обдумывание вопроса об изменении поведения, могут оказать нежелательное действие, вызывая у пациента раздражение.
Например, представьте себе курильщика, который решил бросить курить и обращается к врачу за помощью. Если врач тратит слишком много отведенного на визит времени на то, чтобы рассмотреть все причины, по которым следует отказаться от курения, время тратится впустую, хотя его можно было бы использовать для рассмотрения стратегий и выработки плана отказа от курения. С другой стороны, представьте себе визит к врачу человека, который еще не рассматривал вопрос об отказе от курения, он обратился за помощью в связи с бронхитом. Если врач попытается предложить пациенту помощь в разработке плана отказа от курения, очевидно, что пациент будет сопротивляться («Я пришел сюда за антибиотиком, а не для того, чтобы слушать лекцию!»).
Основная цель стратегий фазы 2 состоит в разработке плана изменения поведения и в получении согласия пациента на выполнение этого плана. Сами стратегии представляют собой следующее: помощь пациенту в разработке плана, сообщение о свободе выбора, обсуждение последствий изменений в сравнении с последствиями отсутствия изменений, предоставление информации и совета, если это требуется, преодоление сопротивления, составление плана изменений, повторение и просьба подтвердить готовность к действию. К завершению фазы 2 у пациента должен быть план изменений поведения и он должен выразить готовность следовать ему.
В рамках фазы 2 мы рекомендуем пациентам составить (письменно) и подписать следующий список (по материалам Miller, Zweben, DiClemente и Rychtarik, 1992 ).
Я хочу изменить следующее:
Наиболее важные причины для этих изменений:
Шаги, которые я собираюсь предпринять для этих изменений:
Каким образом мне могут помочь другие люди (в форате «человек – возможная помощь»):
Я пойму, что мой план работает, когда:
То, что может помешать моему плану:
Рассмотрим эти пункты подробнее.
«Я хочу изменить следующее…». Для эффективного плана изменения поведения необходимы ясные цели. Важность целей определяется пациентом. Однако для лиц, страдающих хронической болью, не связанной с онкологическим заболеванием, разумно избегать внесения в список уменьшения боли в качестве основной цели. Дезадаптивные реакции на боль (например, злоупотребление анальгетиками и покой как решение проблемы боли) часто снижают интенсивность боли в краткосрочной, но увеличивают в долгосрочной перспективе. По этой причине основная цель в виде уменьшения боли, помещенная на первое место в плане изменений, может в действительности работать против позитивной адаптации. Пациенты, которые настаивают на сохранении снижения боли в списке, могут согласиться на снижение боли до минимума в долгосрочной перспективе в качестве одной из нескольких целей.
«Наиболее важные причины для этих изменений…». Врач может напомнить пациенту перечисленные им аргументы «за» и «против» изменения поведения. Врач должен быть уверен, что делает акцент именно на тех причинах изменения поведения, которые пациент считает наиболее важными, и в особенности тех, что составляют его основополагающие ценности.
«Шаги, которые я собираюсь предпринять для этих изменений…». Врачу следует перечислить идеи по изменению поведения, о которых заявлял пациент. Идеи, высказанные врачом, могут быть включены только в том случае, если пациент воспринимает их как свои собственные. Чем конкретнее планы, тем полезнее будет этот раздел списка для пациента.
«Каким образом мне могут помочь другие люди…». Врачи, занимающиеся лечением хронической боли, давно признают важность реакции окружающих, которая существенно влияет на функционирование пациента (см., напр., ). Обсуждение с пациентом и с его близкими конкретных шагов, которые этот близкий человек предпримет для того, чтобы помочь пациенту в его адаптационных изменениях, повышает шансы на осуществление изменений.
«Я пойму, что мой план работает, когда…». Поскольку адаптационные изменения при проблемах боли достаточно затруднительны, важно определить некие точки отсчета, для того чтобы пациент чувствовал движение. Подобные точки отсчета действовуют в качестве подкрепления для сделанных усилий.
«То, что может помешать моему плану…». В том случае, если пациент выявляет проблемы, с которыми он может столкнуться, и обращается к плану для их решения, можно обойти препятствия или как минимум легко с ними справиться.
Фаза 3. Стратегии проверки исполнения планов
Исходя из того, что наиболее серьезным препятствием к изменениям в сторону адаптационного поведения является отсутствие мотивации к этим изменениям, а не отсутствие информации или навыков, фазы 1 и 2 можно считать самыми трудными. Как только мотивация была выработана (фаза 1), а затем сформулирована в виде четкого плана действий и получено согласие следовать этому плану (фаза 2), происходят адаптационные изменения. Фаза 3, которая представляет собой проверку исполнения и работу по систематизации полученных результатов, состоит всего лишь из трех стратегий: отслеживание прогресса, проверка мотивации (при необходимости) и повторное подтверждение готовности следовать намеченному плану (при необходимости).
Что делать, если стратегия
повышения мотивации не дала результатов?
Все врачи сталкивались с пациентами на стадии «До рассмотрения вопроса об изменении поведения», которые проявляли значительное упорство в приверженности дезадаптинвым стратегиям и оставались глухими к словам врача. Случается так, что попытка пойти путем мотивационного интервьюирования вызывает у пациента исключительно раздражение и нетерпение («Доктор, так вы назначите мне капельницы или будете и дальше тратить время на пустые разговоры?!»). При работе с такими пациентами рекомендуется хотя бы заронить зерно сомнений относительно правильности дезадаптивного поведения и возможности другого типа реагирования.
«В отношении своего здоровья Вы имеете право поступать так, как считаете нужным, и я уважаю это право. Вы считаете, что хирургическое лечение подходит Вам больше, но мы не занимаемся хирургическим лечением. Если когда–нибудь позже Вы заинтересуетесь другими подходами к управлению болью, мы готовы Вам помочь».
Заключение
Хотя изначально мотивационное интервьюирование было разработано для помощи больным, страдающим алкоголизмом, этот подход был принят на вооружение при лечении других поведенческих проблем, оказывающих влияние на здоровье . Стратегия повышения мотивации актуальна и для лечения хронической боли, принимая во внимание многочисленные мотивационные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, пытаясь выработать и поддерживать адаптивное реагирование на боль. Предлагаемый подход находится в соответствии с общепринятой практикой мультимодального лечения хронической боли , при котором делается акцент на стимулирование реакций психофизиологической адаптации к боли.
Стратегия повышения мотивации значительно снижает сопротивление пациента во взаимодействии с врачом. Используя стратегию повышения мотивации, гораздо легче справляться с такими пациентами, о которых говорят: «злой, раздраженный, возмущенный и упрямый в своих заблуждениях». Одним из замечательных «побочных эффектов» стратегии повышения мотивации является то, что работа врача становится более приятной.
Учитывая все вышесказанное, стратегия повышения мотивации заслуживает широкого применения в практике неврологов, терапевтов и других врачей, занимающихся лечением хронической боли.

Литература
1. Turk D.С. Customizing treatment for chronic pain patient: who, what, and why? // Clinical Journal of Pain. – 1990. – Vol. 6. – P. 255–270.
2. Karoly P. Person variables in therapeutic change and development. // In P. Karoly, J.J. Steffen (Eds.). Improving the long–term effects of psychotherapy. New York: Gardner Press, 1980. P. 195–261.
3. Turk D.C, Rudy Т.Е. Neglected topics in the treatment of chronic pain patients: relapse, noncompliance, and adherence enhancement. // Pain. – 1991. – Vol. 44. – P. 5–28.
4. Shirado O., Doi T., Akai M. et al. Multicenter randomized controlled trial to evaluate the effect of home–based exercise on patients with chronic low back pain: the Japan low back pain exercise therapy study. // Spine. – 2010 . – Vol. 35. – P. E811–9.
5. Miller W.R.. Motivational interviewing with problem drinkers. // Behavior Psychotherapy. – 1983. – Vol. 1. – P. 147–172.
6. Miller W.R. Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. // Addictive Behaviors. – 1996. – 21. – P. 835–842.
7. DiClemente С.С, Prochaska J. O. Self–change and therapy change of smoking behavior: a comparison of processes of change in cessation and maintenance. // Addictive Behaviors. – 1982. – Vol. 7. – P. 133–144.
8. Prochaska J.O., DiClemente С.С. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. // Psychotherapy: Theory, Research and Practice. – 1982. – Vol. 19. – P. 276–288.
9. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. // New York: Guilford Press, 1991.
10. Miller W.R., Benefield R.C, Tongigan J.S. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison or two therapist styles. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1993. – Vol. 61. – P. 455–461.
11. Rogers C.R. The necessary and sufficient conditions for therapeutic personality change. // Journal of Consulting Psychology. – 1957. – Vol. 21. – P. 95–103.
12. Rogers C.R. A theory of therapy: personality and interpersonal relationships as developed in the client–centered framework. // In S. Koch (Ed.). Psychology: The study of a science. Vol. 3. Formulations of the person and the social context. New York: McGraw–Hill, 1959. P. 184–256.
13. Frank J. Biofeedback and the placebo effect. // Applied psychophysiology and biofeedback – 1982. – Vol. 7. – P. 449–460.
14. Bandura. A. Self–efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. // Psychological Review. – 1977. Vol. 84. – P. 191–215.
15. Miller W.R., Zweben A., DiClemente С.С, Rychtarik R.G. Motivational enhancement therapy manual: a clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence (DHHS Publication No. ADM 92–1894). // Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1992.
16. Flor H., Turk D.C, Rudy Т.Е. Relationship of pain impact and significant other reinforcement of pain behaviors: the mediating role of gender, marital status, and marital satisfaction. // Pain. – 1989. – Vol. 38. – P. 45–50.
17. Loeser J.D., Turk D.C. Multidisciplinary pain management. // In J.D. Loeser, S.H. Burler, C.R. Chapman, D.C. Turk (Eds.). Bonica’s management of pain (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 2069–2079.

АННОТАЦИЯ

Феномен «коучинга» в стоматологии является принципиально новым направлением медицинской науки и практики. От психологического консультирования коучинг отличается направленностью мотивации. С позиций коучинга искусство врача в том, чтобы даже за короткий прием пробудить интерес пациента к своему здоровью, повысить уровень его мотивации, когда человек берет на себя ответственность за результат своего лечения и степень здоровья.

С помощью специально модифицированной методики коучинга проведено повышение мотивации к лечению и профилактике заболеваний пародонта у 115 пациентов. В контрольной группе (105 человек) лечение сопровождалось традиционным консультированием включающее: мотивацию к здоровому образу жизни, обучение стандартному методу чистки зубов и информирование по планам и прогнозируемым результатам лечения.

Выявлено, что уровень стоматологической мотивации чувствителен к применяемым техникам формирования. В группе наблюдаемых, где применялась техника коучинга, произошла значимая миграция пациентов из числа менее «мотивированных», в число более «мотивированных».

ABSTRACT

The phenomenon of "coaching" in dentistry is a fundamentally new direction of medical science and practice. Coaching differs from counseling by motivation orientation. From the standpoint of coaching the doctor’s art is to awaken the patient’s interest to his health, to increase the level of his motivation when a person assumes responsibility for the outcome of the treatment and the level of health even for a short appointment.

With the help of a specially modified coaching method, increasing of motivation to treatment and prevention of periodontal disease in 115 patients is conducted. In the controlling group (105 people) treatment is accompanied by traditional counseling including motivation for a healthy lifestyle, teaching the standard method of cleaning teeth and information on plans and predictable treatment results.

It has been found that the level of dental motivation is sensitive to the applied techniques of formation. In the observing group, where the technique of coaching is applied, there is a significant migration of patients from the number of less "motivated" to more "motivated".

Obtained results make possible to recommend the introduction of coaching techniques into the work of periodontal centers and specialized units in order to increase motivation of patients to prevention and treatment of periodontal diseases.

В комплексном лечении заболеваний тканей пародонта ведущую позицию занимает эффективность профилактических мероприятий. В пародонтологической практике, для врача, все более необходимым и значимым становится влияние на гигиеническую культуру его больных . Ежедневно врачи стоматологи сталкиваются со значительным количеством пациентов, поведение которых не только снижет эффективность лечебных процедур, но и вредит их собственному здоровью . У большинства стоматологических больных приходится формировать ответственность и стимулировать самодисциплину к простым мерам гигиены и профилактике для сохранения полученных результатов лечения .Формирование правильной и устойчивой мотивации пациента - процесс сложный, зависящий от многих факторов: со стороны врачей стоматологов - отсутствие должной подготовки в области социально-психологической медицины и нехватка времени для профилактической работы на «бюджетном» приеме; со стороны пациентов - дентофобии, низкая гигиеническая стоматологическая культура и нежелание оплачивать превентивные медицинские манипуляции .

Профилактическая стоматология стан Европы демонстрирует заметные успехи, которые возможны и могут быть улучшены только при пробуждении собственной ответственности за здоровье своих зубов, вместо надежды на их лечение . Как показывает клиническое наблюдение, стандартный аргументированный подход к мотивации пациентов на лечение имеет недостаточную эффективность. В связи с этим перед практикующим стоматологом встает серьезная задача, связанная с правильным подбором коммуникативных приемов для мотивации пациентов к профилактике и лечению заболеваний полости рта
. В решении вопросов ее формирования наилучшие результаты показывают новые техники и способы, помогающие врачу, в общении с пациентом, сформировать не только приоритетную потребность в профилактических манипуляциях, но и определенный уровень стоматологической культуры пациента. Несмотря на сформированное мнение о том, что поведение врача играет ключевую роль в развитии и поддержании мотивации пациента, предлагаемые новые подходы, основанные на том, что окончательная ответственность за результат лечения лежит на пациенте, дают более вероятные изменения поведения и прогнозы заболевания .

В современной медицине считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и пациентом является партнерство, при котором они совместно идут по пути избавления от заболевания, разделяя ответственность за результат лечения . При таких условиях перед пациентом стоит задача не только выполнение намеченного плана лечения, но и изменение ценностного отношения к своему здоровью. В соответствии с предлагаемым подходом клиницисты должны активно избегать делать что-либо за пациента или настоятельно советовать какое-либо одно определенное действие. Возложение большей части ответственности за процесс лечения на пациента в действительности повышает, а не снижает вероятность изменения поведения . Основанный на таких принципах метод мотивационного интервьюирования достаточно эффективно применяется в стоматологии . Концепция мотивационного интервьюирования была разработана Миллером, и опубликована в журнале «Behavioral Psychotherapу» . Данная методика предусматривает направляющий, клиенто-центристский стиль консультирования, направленный на то, чтобы, посредством анализа, поэтапно подойти к стимуляции позитивных перемен в установках и поведении больного.

В последнее время много пишут и говорят о коучинге в бизнесе, психологии, образовании. Однако феномен «коучинг» в стоматологии является принципиально новым направлением медицинской науки и практики.

Коучинг (coaching - обучение, тренировки) - метод консультирования и тренинга, отличается от классического тренинга и классического консультирования тем, что коуч не даёт советов и жёстких рекомендаций, а ищет решения совместно с клиентом . От психологического консультирования коучинг отличается направленностью мотивации. Вместе с тем любой профессионал в сфере «человек – человек» может работать в стиле коучинг . Важным в стиле коучинг является принцип развития самостоятельности и ответственности клиента (пациента) за происходящее с ним и в том числе с его здоровьем . С позиций коучинга искусство врача в том, чтобы даже за короткий прием пробудить интерес пациента к своему здоровью, повысить уровень его мотивации, когда человек берет на себя ответственность за результат своего лечения и уровень здоровья.

Цель исследования – повышение мотивации к лечению и профилактике заболеваний пародонта с помощью техники коучинга.

Материалы и методы исследования . В соответствии с поставленной целью были выделены пациенты, численностью 220 человек, нуждающиеся в лечении заболеваний тканей пародонта. Проведена оценка их мотивационных изменений к предлагаемому лечению под воздействием специально предложенной технике коучинга. Обследование и оценка уровня мотивации проводились на базе стоматологического отделения клиники РостГМУв ходе санации полости рта сотрудников. Для изучения эффективности технологии коучинга на формирование мотивационной составляющей пациенты были поделены на 2 группы. Распределение по группам происходило в добровольном порядке. В контрольной группе
(105 человек) лечение сопровождалось традиционным консультирование включающее: мотивацию к здоровому образу жизни, обучение стандартному методу чистки зубов и информирование по планам и прогнозируемым результатам лечения.

В основную группу вошли 115 человек, которым в процессе лечения проведены индивидуальные коуч-сессии специальным способом, направленные на формирование мотивации к стоматологическим манипуляциям. В основу модифицированной методики мотивации взяли достаточно известную технику коучинга «колесо жизненного баланса». Техника коучинга: перед сессией коучинга врач стоматолог проводит осмотр полости рта по общепринятой методике, с последующим информированием пациента о состоянии полости рта и совместным обсуждением плана лечения. Затем, пациенту предлагается специально разработанный шаблон (рис.1) для самооценки стоматологического здоровья. На шаблоне предложены семь основных составляющих стоматологического здоровья, которые пациент самостоятельно оценивает. Это - состояние височно-нижнечелюстного сустава; целостность зубного ряда; здоровье десен и слизистой оболочки полости рта; наличие или отсутствие болезненности и чувствительности зубов на различные раздражители; состояние твердых тканей зубов, а также чистота полости рта и свежесть дыхания. В каждом секторе, составляющих здоровья полости рта, расположена шкала с единицей измерения в 1 балл, величиной от 1 до 10 баллов. Пациенту предлагается оценить свое состояние полости рта в каждом секторе, на момент собеседования, по десятибальной шкале. При условии плохого состояния здоровья полости рта, по предложенным параметрам, оценка будет соответствовать 1 баллу, при хорошем состоянии – приближается к 10 баллам.

Рисунок 1. Шаблон для самооценки стоматологического здоровья

Оценка по шкале будет снижаться, и приближаться к центру круга, т.е. к оценке один балл, если существуют какие-либо проблемы. Например: в секторе – состояние височно-нижнечелюстного сустава при наличии таких признаков, как ограниченное открывание рта, боль, щелканье в суставе; в секторе - целостность зубного ряда при наличии таких признаков, как отсутствие зубов, скученность зубов, нарушения прикуса, неудовлетворительное состояние протезов; в секторе - здоровье десен и слизистой оболочки полости рта и губ при наличии таких признаков, как воспаление, кровоточивость, оседание десны (рецессия), пародонтальные карманы; в секторе - болезненность или чувствительность зубов на различные раздражители при наличии таких признаков, как повышенная чувствительность зубов на температурные, химические, тактильные раздражители; в секторе - состояние зубов, при наличии таких признаков, как нарушение целостности зубов и пломб, изменения формы и цвета зубов, разрушения зубов, кариозные изменения и отсутствие желаемой белизны зубов; в секторе - чистота полости рта при наличии таких признаков, как наличие зубных отложений, налета и зубных камней; в секторе - свежесть дыхания при наличии такого признака, как запаха изо рта. Поставленная пациентом оценка фиксируется на шкале сектора стоматологического здоровья. Самооценка проводится по всем секторам до полного анализа секторов составных здоровья полости рта. Отмеченные точки оценок на шаблоне соединяются. В результате получается фигура, в виде неправильного или правильного многоугольника, в котором наглядно видно в каких секторах составляющих здоровья состояние отличается от идеальной нормы
в 10 баллов. Форма круга позволяет наглядно оценить полученный контур с ровной линией круга. Врач стоматолог анализирует самооценку стоматологического здоровья пациента, совместно с пациентом расписываются шаги и манипуляции по каждому сектору здоровья, которые помогут достичь пациенту желаемой оценки в баллах и выровнять полученную фигуру («сбалансировать») стоматологическое здоровье. При составлении плана достижения необходимых результатов врач составляет шаги и манипуляции отдельно для профессионального вмешательства (врачебного) и для пациента по личной гигиене полости рта и домашним профилактическим мероприятиям. После завершения плана лечения и выполнения врачебных манипуляций пациенту повторно предлагается провести самооценку по шаблону «стоматологического здоровья» и оценить состояние полости рта. При получении новой фигуры неправильного многоугольника врач корректирует лечение, а при получении желаемых оценок и фигуры правильного многоугольника с вершинами максимальных оценок врач констатирует о достижении баланса в составляющих стоматологического здоровья. В заключении врач, для сохранения и поддержания полученных результатов, дает рекомендации по кратности осмотров у врача стоматолога и советы по личной гигиене полости рта. Заполненный шаблон пациент использует в домашних условиях для дальнейшей самооценки и контроля стоматологического здоровья (рис.№1).

Оценка исходного уровня мотивации пациента к стоматологическому лечению, а также предлагаемому плану лечения заболевания пародонта, проводилась врачом-стоматологом во время 1-го и завершающего, по плану лечения, посещений.

В первое посещение пациенту предлагалось заполнить исходный тест-анкету . Анкета предусматривала оценку положительных ответов на вопросы в 0 баллов, а отрицательные -1 балл. Далее баллы суммировались в итоговую оценку, и определялся уровень мотивации: «выше среднего», «средний», «ниже среднего» и «низкий уровень мотивации» к стоматологическому лечению. Оценку эффективности применения данной методики производили с помощью итогового теста-анкеты в конце лечения.

Результаты и их обсуждение. Анализ исходных уровней мотивации показал, что в обеих группах количественное распределение пациентов по уровням мотивации был одинаковый: большее количество пациентов (около 60%) находятся в категории уровня мотивации «ниже среднего и низкий», и только 40% наблюдаемых пациентов характеризовались категорией «выше среднего» и «средний уровень» (табл. № 1).

В обеих группах наблюдения, у «низко мотивированных пациентов», основной причиной обращения в клинику была боль или острая необходимость лечения зубов, при этом все они нуждались в лечении заболеваний пародонта. Врачом-стоматологом в ходе санации полости рта и всего курса лечения заболеваний тканей пародонта велась работа не только с причиной их обращения, но и проводилось формирование стойкой мотивации в группах, в зависимости от выбранной методики.

Таблица 1.

Исходный уровень мотивации

При анализе полученных результатов выявлено, что в ходе лечебно-профилактических и санитарно-просветительских мероприятий итоговый уровень мотивации пациентов вырос в обеих группах обследованных (табл. № 2). Количественное перераспределение пациентов сосредоточилось в категориях «выше среднего» и «средний уровень мотивации».

Таблица 2.

Итоговый уровень мотивации

В основной группе количество «мотивированных» пациентов составили 71,3%, в контрольной группе – 58,1% (табл. № 2). Кроме того выявлено, что уровень стоматологической мотивации чувствителен к применяемым техникам формирования. В группе наблюдаемых, где применялась техника коучинга, произошла существенная миграция пациентов из числа «мотивированных», в число более «мотивированных». Так, в категории уровня мотивации «выше среднего», количество пациентов увеличилось почти в 2 раза, прирост составил около 75%, в категории - «средний уровень», количество пациентов увеличилось в 1,7 раза, прирост составил 73%. В категории уровня мотивации «ниже среднего и низкого» остались менее половины пациентов, от первоначального числа анкетированных основной группы (28,7% против первоначальных данных- 62,5%).

В группе контроля, основное перераспределение, по «мотивированности» пациентов, отмечалось в категории «средний уровень». Так, в данной категории уровня мотивации, количество пациентов увеличилось в 1,5 раза, прирост составил 54,2%, в категории «выше среднего», количество пациентов увеличилось только в 1,2 раза, прирост составил 20%. Низкий уровень мотивации сохранили 41,9% пациентов, контрольной группы, что отличается от первоначальных данных только на 11%.

Таким образом, наше исследование и полученные результаты находят практическое отражение эффективности применения техник коучинга в процессе формировании мотивации к стоматологическим манипуляциям.

На основании вышеизложенного, мы считаем необходимым, рекомендовать внедрение методик коучинга в работу пародонтологических центров и специализированных отделений с целью повышения мотивации пациентов к профилактике и лечению заболеваний пародонта.

Список литературы:

1. Агранович, Н. В. Формирование здорового образа жизни в профилактике стоматологических заболеваний у населения молодого возраста / Н. В. Агранович, А. К. Мхитарян, В. О. Агранович// Вестник Ставропольского государственного университета. - 2012. -Вып. 80 (3). –С.234–237.
2. Анисимова Н.Ю., Анисимова Е.Н., Рабинович С.А., Сирота Н.А. Способ структурированного мотивационного интервьюирования в практике врача-стоматолога // Cборник Научных трудов XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», СПб. 2013.- С. 23.
3. Аткинсон М., Чоис Т. Рае. Наука и искусство коучинга: Внутренняя динамика. Пер. с англ.- К.: CompanionGroup, 2009.-208с.
4. Гажва С.И., Степанян Т.Б., Горячева Т.П. Психоэмоциональный статус пациентов до и после стоматологического вмешательства.// Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4. / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL: http://www.science-education.ru/118-14064 (дата обращения: 15.06.2016).
5. Герасимович И.С., Болдырев Ю.С. Создание позитивной мотивации у пациентов к применению технологии эстетико-функциональной реставрации зубов» // Маэстро стоматологии. – 2000. – №2. – С. 25-27.
6. Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. – Т.10, № 1. – С. 13−20.
7. Еловикова Т. М., Молвинских В. С., Липатов Г. Я., Кощеев А. С. Анализ первичной мотивации рабочих медеплавильного завода к проведению стоматологических лечебно-профилактических мероприятий // Проблемы стоматологии. – 2014. - № 3. – С. 10-16.
8. Иванова Е. И. Мотивация обращения пациентов за пародонтологической помощью // Молодой ученый. - 2014. - №6. - С. 298-301.
9. Калинин В.И Изучение индивидуальной мотивации пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта при проведении профессиональной гигиены полости рта // Пародонтология. – 2000. – № 2. – С. 15–18.
10. Клинкова И.Н. Наталья Толоконская: «Давайте созидать вместе» // Стандарт качества. Российский информационно-аналитический журнал: Бизнес, Промышленность, Инновации. – 2012.- № 33/34. – С. 136-142.
11. Ландинова В.Д., Таболина Е.С., Фукс Е.И. Мотивация подростков при выборе средств гигиены полости рта // Институт Стоматологии. – 2010. - № 46. – С. 22-23.
12. Лепин А.П. Формирование стоматологической культуры молодежи: социально-антропологический подход к исследованию проблемы // в сб. материалов Международной научно-практической конференции «Медико-социальные и психологические аспекты безопасности промышленных агломераций», Екатеринбург: УрФУ, 2016. – С. 28-33.
13. Олейник О.И. Способ повышения мотивации пациентов с начальными формами воспалительных заболеваний пародонта к проведению лечебно-профилактических мероприятий /О. И. Олейник, А. Н. Коровкина, К.П. Кубышкина // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - № 1 .– Электрон.журн. / [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4351.pdf (дата обращения: 15.06.2016).
14. Савина Е.А., Булкина Н.В., Ломакина Д.О., Олевская О.А. Психотерапевти-ческие приемы при проведении лечебно-профилактических мероприятий в рамках деонтологического поведения врача стоматолога-терапевта // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. - Т. 7. -№3. - С. 683-689.
15. Терехова Т.Н. Формирование здоровьесберегающего пространства в дошкольном образовательном учреждении с помощью стоматологических проектов / Т.Н. Терехова, Л.В. Козловская // Стоматологический журнал. – 2012. – №1. – С.22–26.
16. Цепов Л.М. Работа врача-стоматолога по формированию ответственности пациента за свое здоровье / Л. М. Цепов, Н. А. Голева // Стоматология детского возраста и профилактика. - №1. – 2009. - С.3-6.
17. Уитмор. Дж. Коучинг высокой эффективности. /Пер. с англ. - М.: Международная академия корпоративного управления и бизнеса, 2005. - 168с.
18. Miller, W.R. Motivational interviewing with problem drinkers / W.R. Miller // Behavior Psychotherapy.– 1983.– Vol. 1.– P. 147–172.
19. Soolari A. Compliance und ihre Bedeutung bei der erfolgreichen Behanndlung einer fortgeschrittenen Parodontitis. Literaturiibersicht und Fallarstellung // J. Qunntessenz. – 2002. – Vol. 53, № 12. – S. 1321−1328.
20. Wilsson T.G., Hale S., Temple R. The results of efforts to improve compliance periodontal treatment in a private practice // J. Periodontol. – 1993. – Vol. 64. – P. 311−314.

References:

1. Agranovich N.V. Formation of a healthy lifestyle in prevention of stomatologic diseases at the population of young age. Vestnik Stavropol"skogo gosudarstvennogo universiteta . 2012. Issue 80 (3). pp. 234-237. (In Russian)
2. Anisimov N.Iu, Anisimova E.N., Rabinovich S.A., Sirota N.A. Structured method of motivational interviewing in the practice of a dentist. Cbornik Nauchnykh trudov XVIII mezhdunarodnoi konferentsii cheliustno-litsevykh khirurgov i stomatologov «Novye tekhnologii v stomatologii» . St. Petersburg, 2013. 23 p. (In Russian)
3. Atkinson M., T. Chois T. Rae. The art and science of coaching: The internal speaker. Kiev, Companion Group Publ., 2009. 208 p. (In Russian)
4. Gazhva S.I., Stepanyan T.B., Goryacheva T.P. Psycho-emotional status of patients before and after dental treatment. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniia . 2014. No.4. Available at: http://www.science-education.ru/118-14064 (accessed 15 June 2016).
5. Gerasimovich I.S., Boldyrev Iu.S. Creating a positive motivation for patients to use technology aesthetic and functional restoration of teeth. Maestro stomatologii . 2000. No.2. pp. 25-27. (In Russian)
6. Danilov D.S. Compliance in medicine and methods of optimization (clinical, psychological and psychotherapeutic aspects). Psikhiatriia i psikhofarmakoterapiia . 2008. Vol.10, no.1. pp. 13-20. (In Russian)
7. Elovikova T.M., Molvinskih V.S., Lipatov G.Ia., Koshcheev A.S. Analysis of the primary motivations smelter workers to conduct dental treatment and preventive measures. Problemy stomatologii . 2014. No. 3. pp. 10-16. (In Russian)
8. Ivanova E.I. Motivating patients for periodontal treatment using. Molodoi uchenyi . 2014. No.6. pp. 298-301. (In Russian)
9. Kalinin V.I. Study of individual motivation of patients with inflammatory periodontal diseases during professional dental hygiene. Parodontologiia . 2000. No. 2. pp. 15-18. (In Russian)
10. Klinkova I.N. Tolokonskaya Natalia: "Let"s build together". Standart kachestva. Rossiiskii informatsionno-analiticheskii zhurnal: Biznes, Promyshlennost", Innovatsii . 2012. № 33/34. pp. 136-142. (In Russian)
11. Landinova V.D., Tabolina E.S., Fuchs E.I. The motivation of adolescents in choosing oral hygiene. Institut Stomatologii . 2010. № 46. pp. 22-23. (In Russian)
12. Lepin A.P. Formation of dental youth culture: socio-anthropological approach to the study of problems. Sbornik materialov Mezhdunarodnoi nauchno-prakticheskoi konferentsii «Mediko-sotsial"nye i psikhologicheskie aspekty bezopasnosti promyshlennykh aglomeratsii» . Yekaterinburg, UrFU Publ., 2016. pp. 28-33. (In Russian)
13. Oleinik O.I. Method of increasing the motivation of patients with early forms of periodontal inflammatory diseases to conduct therapeutic and preventive measures. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii . 2013. № 1. Available at: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4351.pdf (accessed 15 June 2016).
14. Savina E.A., Bulkina, N.V., Lomakina D.O., Olevskaya O.A. Psychotherapeutic techniques during treatment and preventive measures in the framework of deontological conduct general practitioner dentist. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal . 2011. Vol. 7. №3. pp. 683-689. (In Russian)
15. Terekhova T.N. Formation of health-space in preschool educational institution with the help of dental projects. Stomatologicheskii zhurnal . 2012. №1. pp.22-26. (In Russian)
16. Tsepov L.M. Working dentist to form the patient"s responsibility for their health. Stomatologiia detskogo vozrasta i profilaktika . №1. 2009. pp.3-6. (In Russian)
17. Whitmore. J. Coaching high efficiency. Moscow, Mezhdunarodnaia akademiia korporativnogo upravleniia i biznesa Publ., 2005. 168 p. (In Russian)
18. Miller W.R. Motivational interviewing with problem drinkers. W.R. Miller. Behavior Psychotherapy. 1983. Vol. 1. P. 147-172.
19. Soolari A. Compliance und ihre Bedeutung bei der erfolgreichen Behanndlung einer fortgeschrittenen Parodontitis. Literaturiibersicht und Fallarstellung. J. Qunntessenz. 2002. Vol. 53, № 12. S. 1321-1328.
20. Wilsson T.G., Hale S., Temple R. The results of efforts to improve compliance periodontal treatment in a private practice. J. Periodontol. 1993. Vol. 64. P. 311-314.

Total: 0
Вконтакте0
Google+0
ОК0
Facebook0