Перитонит – это воспаление париетальной и висцеральной брюшины, как правило, вторичного характера, сопровождающееся синдромом интоксикации, которая приводи к нарушению деятельности всех органов и систем – полиорганной недостаточности.
- Частота — 5,5 на 100000
- Осложняет 4,3 – 20,5% всех острых хирургических и гинекологических заболеваний
- Летальность — 20 — 30%
Анатомические особенности строения брюшины
Брюшина покрыта слоем полигональной формы плоских клеток, называющихся мезотелием. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая (поверхностная и глубокая) сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Последний слой наиболее развит и занимает более половины всей толщи брюшины, именно здесь брюшина обильно пронизана богатой сетью лимфатических и кровеносных сосудов.
Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный листок выстилает изнутри переднюю и заднюю стенку живота, стенки малого таза. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение: химическое, термическое, механическое. Боль всегда локализована. Но количество их неодинаковое – в верхнем этаже нервных окончаний больше, а в малом тазу заметно меньше. Это имеет большое клиническое значение, — например скопление гнойного выпота под правым куполом диафрагмы вызывает резкие боли отдающие в плечо и шею (френикус-симптом), а скопление выпота в малом тазу может протекать почти бессимптомно.
А вот висцеральный листок брюшины почти не чувствителен, поэтому раздражение органов извне не носит болевой характер. С другой стороны растяжение внутренних органов и покрывающей их брюшины (например при кишечной непроходимости) приводит к резким болям, которые и называются висцеральными.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.
ПО ХАРАКТЕРУ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
- Первичный перитонит, (1-3%). Возникает без нарушения целостности или воспаления органов брюшной полости и является результатом спонтанного гематогенного заноса инфекции в брюшную полость из других органов. Например это пневмококковый перитонит у детей (занос пневмококков из легких при пневмонии). Как правило — это моноинфекция.
- Вторичный перитонит, возникает наиболее часто. Его причина перфорация или воспаление органов брюшной полости, травма (открытая и закрытая) органов брюшной полости, послеоперационный перитонит. Например перитонит при остром гангренозном аппендиците, прободной язве, некрозе кишки при ее завороте и пр.
- Третичный перитонит. Его также называют: вялотекущим, рецидивирующим, персистирующим, возвратный. Это затяжное течение перитонита у ослабленных больных. Больной не умирает в течение нескольких недель, но и поправиться не может, клиническая картина стертая, реакция со стороны брюшины снижается, но не проходит совсем. Развивается при различных формах нарушении иммунитета, у ВИЧ-инфицированных, у истощенных больных, больных с кишечными свищами, с сопутствующими заболеваниями (туберкулез сахарный диабет, СКВ и пр.
ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТА И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:
- Желчный перитонит
- Ферментативный (ферменты поджелудочной железы) перитонит
- Мочевой перитонит
- Каловый перитонит
- Геморрагический перитонит
- Колибациллярный перитонит
- Специфические формы перитонита: Сифилитический, Туберкулезный, Кандидомикозный, Карциноматозный и др.
Все перитониты от 1. до 6. несмотря на различную причину, протекают по единым законом. Если вначале они имеют различную клиническую картину, то в итоге все заканчиваются гнойно фибринозным процессом, тяжелой интоксикацией, полиорганной недостаточностью и при отсутствии адекватного оперативного лечения — смертью больного.
Течение специфических перитонитов (7) протекает в зависимости от типа инфекции, практически все они являются хроническими, требуют назначения специфических препаратов (например противотуберкулезных), а операция обычно не нужна.
ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА (по Федорову В.Д.).
Данная классификация важна для определения сроков перитонита и его тяжести, а также определяет выбор операции и послеоперационного ведения.
1). Местный:
А. Местный ограниченный перитонит , это абсцессы брюшной полости. Отсюда каждый абсцесс брюшной полости надо рассматривать, как перитонит, пусть ограниченный и возможно небольшой по площади, но протекающий по всем законам перитонита.
Б. Местный неограниченный перитонит , это перитонит, резвившийся только в одной анатомической области и не имеющих причин для ограничения. Обычно он просто не успел распространиться по всей брюшной полости. Например у больного возникла перфорация червеобразного отростка, но ему сразу же выполнили операцию.
2). Распространенный
А. Диффузный перитонит, это перитонит, охватывающий значительную часть брюшной полости (1 или 2 этажа брюшной полости, но не всю). Например поступил больной с перфорацией червеобразного отростка, на операции у него обнаружен гной в обоих подвздошных областях, он достиг пупка и выше, но верхний этаж брюшной полости остался свободным – такой перитонит будет считаться диффузным. Надо отметить, что в других классификациях слово «диффузный» может иметь другое значение, например, быть синонимом слова разлитой.
Б. Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости
В. Общий перитонит или тотальный, по сути то же самое, что и разлитой перитонит, но подчеркивающий тотальность поражения брюшной полости. В настоящее время это термин почти не используется.
В последнее время рассматриваются предложения упростить эту классификацию и разделить ее только на две формы (Савельев В.С., Ерюхин Е.А. 2009): 1. Местный перитонит; 2 Распространенный (разлитой) перитонит.
ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА
- Серозный перитонит . Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
- Серозно-фибринозный перитонит . Появляются сгустки фибрина белого цвета, они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке или брюшины.
- Гнойный перитонит . Выпот превращается в гной, сгущается, становится непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких тканях (кокки, Гр+), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий специфический запах.
- Гнойно-фибринозный перитонит . В брюшной полости не только появляется большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана брюшина вплоть до мышечного слоя. Богато покрытый инфекцией фибрин склеивает кишечные петли в обширные конгламераты в центре которых формируются гнойники.
Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по СТАДИЯМ (по Симоняну К. С.).
Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же связанные с этими процессами клинические проявления.
Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических изменений происходящих в организме. Она основана на взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции, находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую. Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону.
Реактивная стадия (24 часа )
Местная и общая реакция организма на попадание в брюшную полость инфекции. Проявляется бурной защитной реакцией организма на инфекцию. Со стороны брюшины: гиперемия, повышенная проницаемость сосудов, экссудация, образование пленок фибрина, склеивание кишок. Постепенное преобразование серозного выпота в гнойный.
Общая реакция: неспецифическая воспалительная гипоталямо-гипофизарная-адреналовая реакция, интоксикация экзо и эндо токсинами. Гормоны (ГКС), катехоламины и микробные токсины стимулируют выработку интерлейкинов. Но несмотря на интоксикацию, все органы и системы справляются со своей функцией. Если в течение 24 часов выполнить операцию и удалить источник перитонита, организм справляется с инфекцией и наступает выздоровление.
Клинически больной жалуется на очень сильные боли в животе, возможно вынужденное положение (поза «эмбриона» при прободной язве). Появляется и нарастает интоксикация: повышенная температура до субфибрильных цифр, тахикардия, тахипное, сухость во рту. Иногда рвота. В крови появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево, преимущественно за счет увеличения палочкоядерных форм нейтрофилов более 5.
При осмотре живота: последний частично или полностью не принимает участия в дыхании. В какой-либо области или по всему животу отмечается болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (ригидность, дефанс), положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя – поколачивание кончиками пальцев), болезненность тазовой брюшины при ректальном или вагинальном исследовании.
Летальность для этой стадии не характерна и не превышает 3%.
Токсическая стадия (24-72 часа).
Истощение защитных и компенсаторнвых сил организма, прорыв биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка). Тяжелая интоксикация экзо- и эндотоксинами, интерликинами, продуктами деструкции клеток приводит к поражению всех органов и систем и развитию полиорганной недостаточности, которая поначалу носит обратимый характер (мультиорганная дисфункция).
Если выполнить операцию в эту стадию, одного удаления источника перитонита может оказаться недостаточно. Лечение заболевания требует комплекса мер по дренированию брюшной полости, подавлению инфекции антибиотиками, коррекции интоксикации и водно-электролитных нарушений и пр. При проведении активных лечебных мероприятий нарушения деятельности всех органов постепенно исчезает, и организм справляется с инфекцией.
Клинически: Состояние тяжелое. Обычно любой перитонит в эту стадию носит разлитой характер. Язык сухой (как щетка), сухие губы, рвота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно (и на УЗИ) можно определить выпот в отлогих местах брюшной полости.
Развернутая картина интоксикации. «Лицо Гиппократа» осунувшееся, с запавшими глазами. Больной адинамичен и поза его выражает как бы бессилие. Пульс частый, слабый, снижается артериальное давление, гектический характер температуры, дыхание частое, свободное, шумное.
Полиорганная недостаточность проявляет себя олигурией, парезом кишечника (гробовая тишина, вздутие), нарушение сознания, (оглушенность или эйфория). В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов.
Летальность достигает 20%.
Терминальная стадия (свыше 72 часов).
При отсутствии операции гнойный выпот распространяется по всей брюшной полости. Фибрин, абсорбировавший на себе большое количество инфекции, покрывает париетальную и висцеральную брюшину, кишечные стенки склеиваются между собой с образованием инфильтратов, в которых зарождаются межпетельные гнойники. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, продукты распада клеток всасываются в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию. Местные и общие защитные механизмы оказываются полностью несостоятельными. Возможно развитие септического шока. Через 72 часа интоксикация и гипоксия приводит к развитию тяжелейшему поражению всех органов и систем, возникает их тяжелая гипоксия. Изменения, которые в результате этого возникают во внутренних органах, носят тяжелый дистрофический и необратимый характер (гиалиноз, амилоидоз кардиомиоцитов, гепатоцитов, некроз эпителия почечных канальцев и пр.). Возникает почечная недостаточность, шоковое легкое, нарушение (ЦНС), сознания, разрушение иммунитета, токсическое поражение печени, угнетение сердечной деятельности, что в конечном итоге и приводит к гибели больного.
Одним из проявлений полиорганной недостаточности является тяжелый парез кишечника. Несмотря на то, что физически он остается герметичным, в условиях терминальной стадии перитонита он становиться проницаем для грам – кишечной микрофлоры, которая в большом количестве свободно поступает из просвета кишечника в брюшную полость.
Клинически терминальная фаза перитонита проявляет себя признаками тяжелой интоксикации + выраженной полиорганной недостаточностью. Состояние крайне тяжелое. Лицо Гиппократа. Адинамия, прострация, психоз, кома. Возможна рвота с каловым запахом. Тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Снижение диуреза или олигурия. Угнетение дыхание, снижение сутурации (содержание в крови кислорода, на которые указывают прикроватные мониторы). Для поддержания жизнедеятельности и подъема АД таких больных часто переводят на инотропную поддержку (постоянное в/в введение допамина), для улучшение функции дыхания больных переводят на ИВЛ.
Живот болезненный, вздутие, при аускультации «гробовая тишина», при этом напряжение мышц не выражено.
В крови резкий сдвиг формулы влево: большое количество юных форм и миелоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 15-30 ед, гиперлейкоцитоз, который в ряде случаев может сменяться лейкопенией
Принципы лечения перитонита
- Ранняя госпитализация;
- Ранняя операция, включающая:
- ликвидацию источников перитонита;
- тщательную санацию брюшной полости;
- дренирование брюшной полости;
- по показаниям — декомпрессию тонкой кишки;
- Комплексная интенсивная послеоперационная терапия, включающая:
- рациональную антибактериальную терапию;
- детоксикационную терапию;
- коррекцию нарушений гомеостаза;
- лечение и профилактику энтеральной недостаточности.
Хирургическое лечение
Предоперационная подготовка Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II.
Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.
Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает: катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правило «трёх катетеров»; струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.
Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса. Поэтому операцию следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов, которая для большинства из них достигается через 30-60 мин после внутривенного введения. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно, достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции.
Этапы операции при перитоните
- Оперативный доступ;
- Ликвидация источника перитонита;
- Эвакуация экссудата и туалет брюшной полости;
- Глухое ушивание раны или введение дренажей или тампонов в брюшную полость.
Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию. Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости
После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.
Следующий этап — ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и состояние сил больного перенести необходимый объём операции.
Признаки перитонита всегда протекают острейшими симптомами, а при острой форме патология может вызывать серьезные риски для здоровья и жизни человека. Заболевание не классифицируется по гендерным и возрастным признакам, а появление недуга чаще обусловлено различными предрасполагающими факторами. Перитонит является областью исследования гастроэнтерологии и практической хирургии.
Анатомические особенности брюшины
Особенности патологии
Перитонит представляется распространенным (диффузным, разлитым) или локальным воспалительным процессом серозного слоя брюшины. Признаки перитонита характеризуются тяжелым состоянием, повышенным тонусом мышечной структуры, проблемным стулом, задержкой газоотделения, высокой температурой, симптомами сильной интоксикации. При первичной диагностике острого состояния часто имеет место отягощенный гастроэнтерологический анамнез, синдром «острого живота», другие патологические состояния некоторых органов или систем. Лечение перитонита всегда экстренное хирургическое, что обусловлено не только опасностью течения воспалительного процесса, но и анатомической структурой брюшинного пространства.
Брюшина (с лат. «peritoneum») анатомически образована серозными пластами (иначе, висцеральный и париетальный листы), переходящими друг в друга, образующими своеобразную защиту для органов и стенок брюшины. Брюшное пространство является непрерывно функционирующей полупроницаемой мембраной, в основу которой составляют многочисленные функции:
- резорбтивная (всасывание отмерших тканей, продуктов обмена, экссудата);
- экссудативная (отделение серозной органической жидкости);
- барьерная (защита органов эпигастрии).
Основным защитным свойством брюшины является возможность отграничить воспалительный процесс в брюшном отделе, некоторое время препятствовать его распространению по всему организму и смежные органы. Возможность обусловлена наличием в структуре брюшины спаечных элементов, фиброзной ткани, клеточных и гормональных механизмов.
Высокую летальность от перитонита клиницисты объясняют длительностью течения патологического процесса, увеличением числа пожилых пациентов, трудностью и специфичностью дифференциальной диагностики, неадекватной терапией и тяжестью осложнений. По статистике перитонит регистрируется у 20% пациентов с синдромом «острого живота», почти в 43% случаев является причиной иссечения тканей практически всех органов эпигастрального пространства. Успешность лечения перитонита не снижает статистику смертности пациентов из-за особенностей клинического анамнеза, тяжести патологии, особенностей организма. Перитонит брюшной полости после операции требует особенного внимания из-за рисков продолжения воспалительного процесса.
Симптомы перитонита
Основная сложность первичной диагностики перитонита заключается в схожести симптомов проявления перитонита и провоцирующего его заболевания. Внешние проявления патологии могут свидетельствовать об обострении сопутствующих заболеваний органов ЖКТ, что может ошибочно восприниматься как пациентами, так и врачами. Особенно это актуально при хронических формах гастроэнтерологических заболеваний в периоды обострений. Признаки развития перитонита при остром состоянии и хронизации патологии различны.
Вынужденное положение тела при перитоните
Общие этапы развития
Клиническая картина перитонита полностью зависит от длительности течения недуга, от характера воспалительного процесса, от возраста пациента и истории его болезни. В хирургической и гастроэнтерологической практике выделяют стадии перитонита.
Первая стадия
Первый этап (реактивная стадия) развивается стремительно и длится около суток. Симптомы носят местный характер, общее состояние пациента тяжелое, на лице присутствует выражение явного страдания. К основным признакам относят:
- сильная болезненность;
- вынужденное положение тела пациента;
- бледность или синюшность кожных покровов;
- потливость;
- неукротимая рвота;
- признаки интоксикации;
- повышение температуры тела.
Болезненность носит постоянный характер, часто локализуется в области воспаления, но имеет место генерализация болевого очага. Иногда пациенты испытывают мнимое благополучие, благодаря снижению интенсивности болезненности, но следующие приступы боли возникают через пару часов. При пальпации болезненность усиливается сразу после отведения руки от брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). Больной всеми возможными способами пытается уменьшить страдания путем принятия вынужденного положения тела. Обычные позы — на боку или на спине с подведенными ногами к животу.
Вторая стадия
Второй этап (токсическая стадия) начинается спустя 72 часа после первых признаков перитонита. Местные признаки постепенно стираются или полностью исчезают. Черты лица пациента заметно заостряются, становится выраженной бледность кожных покровов, ногтевые пластины синеют. Конечности становятся прохладными или даже холодными. Пациенты находятся в спутанном сознании, проявляют полную безучастность к происходящему (реже возникает чрезмерное эмоциональное возбуждение). Возбуждение обычно характерно для маленьких детей, для которых крик является единственным способом привлечь внимание к боли и страданиям. Отмечается эпизодическая потеря сознания. Живот при пальпации безболезненный. Жажда и сухость во рту становятся мучительными, а постоянная глубокая рвота не приносит никакого облегчения. Рвотные массы обретают темно-бурый окрас с примесью крови, имеют неприятный запах гниения. Часто наблюдается задержка мочи, вплоть до полной утраты мочевыделительной функции. Температура достигает 42 градусов, пульс едва прощупывается.
Третья стадия
Терминальная стадия носит необратимый характер. Отсчет начинается спустя 3-4 суток после начала болезни. В ряде случаев третья стадия перитонита практически всегда заканчивается гибелью пациента. Состояние по характеру заболевания особо тяжелое, внешние проявления перитонита едины для всех больных:
- бледная кожа с синюшным оттенком;
- острые черты лица;
- отсутствие болезненности;
- отсутствие мышечного напряжения в брюшине;
- нарушение дыхания, вплоть до его отсутствия;
- отсутствие пульса и артериального давления.
В терминальной стадии перитонита пациенты пребывают в реанимационных боксах, подключены к аппаратам искусственного жизнеобеспечения. На последней стадии развивается выраженная полиорганная недостаточность с дисфункцией практически всех органов и систем.
Важно! Острый разлитой перитонит развивается именно на второй стадии развития патологии, когда интоксикация становится более выраженной. Печень перестает выполнять свою дезинтоксикационную функцию, в почечных структурах происходят необратимые изменения.
Перитонеальный диализ или гемодиализ неэффективны. В лабораторных анализах крови выявляются характерные признаки разлитого перитонита (увеличивается скорость оседания эритроцитов, выраженный лейкоцитоз и другое).
Признаки хронического перитонита
Хронический перитонит может возникать в результате систематического воздействия на структуры брюшной полости инфекционных агентов либо в виде остаточного осложнения после острого разлитого процесса. Хронизация перитонита чаще происходит из-за туберкулеза органов или систем организма. Признаки хронического перитонита часто смазаны, точно время начала обострения определить невозможно. Обычно период обострения определяют по начавшейся интоксикации. К характерным симптомам относят:
- быстрая утомляемость;
- эмоциональная нестабильность;
- ухудшение общего самочувствия;
- потеря веса;
- стойкое повышение температуры тела;
- расстройство стула (диарея наряду с запорами);
- сильные вздутия, болезненность.
Обратите внимание! Классическим симптомом становится непроходимость кишечника и выраженные проблемы со стулом. При хронизации перитонита важно провести качественное лечение провоцирующих состояний, так как при удалении только гнойного экссудата патология будет прогрессировать. По мере увеличения количества эпизодов ухудшается не только прогноз на качество жизни, но и ее угроза.
Признаки постоперационного перитонита
Постоперационное воспаление брюшины является частым осложнением после хирургического вмешательства в области эпигастрии. Основными причинами возникновения служат следующие:
- несостоятельность шовных компонентов;
- некроз желудочных тканей;
- перфорация язвенных очагов;
- инфицирование в ходе операции;
- недостаточная антисептическая обработка после операции.
Обширная локализация болезненности
Перитонит после операции возникает достаточно часто, так как при разлитом воспалении достигнуть абсолютного удаления гнойного экссудата со всех отделов брюшного пространства бывает проблематично. Клиническая картина постоперационного перитонита не выделена в отдельную характерную схему, что значительно затрудняет диагностику патологии. На фоне перенесенной операции по поводу перитонита выявить постоперационную форму от продолжающегося воспаления еще сложнее. Дополнительные проблемы в точной диагностике добавляют обезболивающие препараты, гормоны, антибиотики, а пациент и без того находится в тяжелом состоянии. При отягощенном гастроэнтерологическом анамнезе пациента, при наличии сопутствующих патологий органов или систем к любым изменениям в организме важно подойти с особенной тщательностью.
Важно! Исход осложнений полностью зависит от степени ухода за пациентами в постоперационный период, динамического наблюдения, регулярного забора анализов для исключения нарастания эндогенной интоксикации.
Общие симптомы перитонита
Достоверным признаком перитонита является общее недомогание и симптомы интоксикации (рвота, тошнота, диарея или запор). Особенным моментом в диагностике перитонита являются специфические общие признаки, которые характеризуют изменения со стороны центральной нервной системы и общего состояния пациента. Среди общих признаков выделяют:
- озноб, стойкая температуры (высокая или субфебрильная);
- слабость, безучастность, апатия;
- скачки артериального давления (до 140 и выше мм.рт.ст.);
- заострение черт лица;
- бледность и влажность кожных покровов;
- нарушения сна;
- болезненность разной интенсивности.
Осложнения патологии
Острый локализованный или разлитой перитониты практически всегда оставляют свой след в жизни каждого пациента. Это выражается в осложнениях различной степени тяжести. Развитие осложнений напрямую зависит от характера патологии, запущенности воспалительного процесса, от возраста и клинического анамнеза пациента. Среди осложнений перитонита выделяют.
В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Вместе с тем существуют формы местного перитонита в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда полное излечение больных достигается своевременно и адекватно выполненной операцией.
Причины заболевания
Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.
Симптомы перитонита
Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.
Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения , тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией. При брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.
Диагностика перитонита
В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.
Что можете сделать вы
Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами ( , баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента.
Чем поможет врач
Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Как правило, в такой ситуации необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.
Перитонит
Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982).
Перитонит – это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой, анатомически сложной полости живота, быстрый рост интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемодинамики и дыхания, резко нарушенный метаболизм, чрезвычайно осложняет лечение гнойного перитонита. Отсюда и высокие показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1982) показатель летальности колебался в пределах 25-90%, другие авторы указывают предел 50 - 60% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова показатель летальности составил 13 – 60% .
В изучении и разработки методов лечения пациентов с перитонитом существенный вклад и отечественной школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт произвел первую в мире лапаратомию, а в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые зашил лапаратомную рану наглухо. Более ста лет перитонит привлекает внимание хирургов, но и сегодня согласно выражению А.Н. Бакулева – « Перитонит остается никогда не стареющей проблемой».
Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита
Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более 33%.
Современная классификация перитонита была предложена В.С. Савельевым и др. (2002):
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА
1.Первичный перитонит
А. Спонтанный перитонит у детей
B. Спонтанный перитонит у взрослых
С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом
D. Туберкулезный перитонит
2.Вторичный перитонит
А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости
B. Послеоперационный перитонит
C. Посттравматический перитонит
D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза
3.Третичный перитонит
А. Перитонит без идентификации возбудителя
B. Перитонит, вызванный грибковой инфекцией
C. Перитонит, вызванный микроорганизмами с низкой патогенностью
4.Интраабдоминальные абсцессы
А. Связанные с первичным перитонитом
B. Связанные с вторичным перитонитом
C. Связанные с третичным перитонитом
Первичный перитонит крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5 лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее частый возбудитель стрептококк и пневмококк.
Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В 80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и 20% приходится на послеоперационный перитонит.
Термин третичный перитонит был введен O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) для характеристики распространенного поражения брюшины в тех случаях, когда не удается четко локализовать источник, а из перитониальной жидкости высевается нетипичная для перитонита флора, резистентная ко многим антибиотикам. Практически 100% летальность.
До последнего времени в своей работе мы пользовались классификацией Б.Д. Савчук, которую приводим ниже.
Стадии гнойного перитонита
1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)
2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)
3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)
Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.
По характеру экссудата различают:
Ферментативный;
Химический перитониты.
Серозный;
Серозно – фибринозный;
Серозно-геморрагический
Последние 4 формы относят к абактериальным.
Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и фибропластический (ятрогенный).
По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:
Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.
2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк
Причины развития перитонита:
1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;
2. Деструктивный холецистит - 3,7 – 10%;
3. Перфоративные гастродуоденальные язвы- 7 - 24%;
4. Травма органов брюшной полости- 8 - 10%;
5. Перфорация кишки - 3%;
6. О. панкреатит - 3 - 5%;
7. ОКН - 13%;
8. Мезентериальный тромбоз - 2%;
9. Гинекологический перитонит - 3%
Патогенез перитонита
Пораженная брюшина всасывает жидкости больше, чем МТ человека, ее площадь поверхности составляет более 2,6 м 2 , больше ПТ среднего человека. В норме различные отделы брюшины имеют локальную специализацию: имеются транссудирующие участки (брюшина кишок, маточных труб), всасывающие регионы (брюшина диафрагмы, слепой кишки), индифферетные участки (брюшина, покрывающая желудок, передняя брюшная стенка). При развитии перитонита брюшина начинает интенсивно выделять жидкость, уменьшая концентрацию микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В тоже время брюшина очень пластична и быстро слипается в месте повреждения органа, ограничивая тем самым очаг воспаления. Выраженные бактерицидные свойства брюшины и сальника также являются механизмами локализации воспаления в брюшной полости.
После инфицирования брюшной полости начинается процесс локального воспаления с целью локализовать инфекцию и ограничить воспаление брюшины. Этот процесс проявляется классическим воспалением с характерными пятью признаками (боль, отек, гиперемия, гипертермия, нарушение функции). В очаг воспаления выделяются провоспалительные цитокины (TNFa,IL– 1,IL– 6,IL– 8), которые призваны уменьшить выраженность воспаления и усилить процессы репарации. При условии выраженной вирулентности флоры, большого объема поражения брюшины, большого количества микроорганизмов в очаге воспаления, а также не способности макроорганизма локализовать очаг воспаления (люди с определенным генотипом или иммунодефицитным состоянием), провоспалительные цитокины попадают в кроваток. Это приводит к активации макрофагов, тромбоцитов, факторов адгезии с развитием острофазового воспаления с последующей генерализацией воспаления. При этом поражается эндотелий сосудов, который усиливает синтез оксида азота и развивается септический каскад с индуцированием системы комплемента, коагуляционного каскада, продуктов арахидовой кислоты и в, конечном итоге, развития органных нарушений. В след за увеличением синтеза провоспалительных цитокинов, происходит выброс противоспалительных цитокинов (IL– 4,IL– 10,IL– 14 и др.). Преобладание в крови провоспалительных цитокинов обуславливает развития ССВО, проявляющегося лихорадкой, тахикардией, одышкой, лейкоцитозом. Если доминируют противоспалительные цитокины, то формируется синдром компенсаторного антивоспалительного ответа, который приводит к иммунодепрессии и увеличению количества инфекционных осложнений. Сбалансированность действия названных синдромов – это путь к выздоровлению пациента.
Массивный выброс оксида азота и других факторов воспалительного каскада приводит к вазодилятации, увеличению капиллярного просачивания и формированию синдромов:
Гиповолемии, за счет перераспределения жидкости и снижение преднагрузки
Инотропной недостаточности за счет непосредственного и опосредованного воздействия факторов воспаления на миокард
Эндогенной интоксикации (действие продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, продуктов извращенного метаболизма)
Нарушение тканевой перфузии (нарушение сознания, метаболический ацидоз, олигурия, развитие стресс – язв)
Клиническая картина поддерживается за счет контаминации эндотоксинов и самих микроорганизмов из кишечника в кроваток (мотор СПОН).
Танатогенез перитонита – это развитие септического шока и СПОН.
Клиника перитонита
Жалобы больного характерны для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной перитонита.
Клинические проявления перитонита складываются из сочетания симптомов основного заболевания и клиники непосредственно перитонита. В случаи развития перитонита отмечается нарастания тяжести состояния пациента. Это, прежде всего, явлений эндогенной интоксикации (лихорадка, тахикардия, рвота, тошнота). На этом фоне усиливается болевой синдром. Боли носят разлитой характер и усиливаются при изменение положения тела. Локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Для уменьшения боли пациенты стараются лежать неподвижно на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений. Для клинической картины перитонита характерна рвота, которая не приносит облегчение больному.
При объективном исследование отмечается бледность кожных покровов, а в терминальной стадии присоединяется акроцианоз, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (лицо Гиппократа). Слизистые ротовой полости сухие, язык сухой и обложен темным налетом. Для больных перитонитом характерна тахикардия, сниженное артериальное давление.
При исследование живота отмечается ограниченная подвижность брюшной стенки при дыхании. При перкуссии тимпанит за счет пареза кишечника, притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата в той или иной области брюшной полости. При поверхностной пальпации живота отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно-измененной париетальной брюшины. При глубокой пальпации можно определить воспалительный инфильтрат. Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина – Блюмберга, который более выражен в зоне основного очага воспаления. В случаи прободного перитонита отмечается триада симптомов: симптом Дьелафуа (резко выраженная боль), симптом Краснобаева (доскообразный живот) и Жобера (триада симптомов: симптом Дьелафуа (резко выраженная боль), симптом Краснобаева (доскообразный живот) и Жобера (уменьшение или отсутствия печеночной тупости).
Диагностика перитонита
Для постановки диагноза перитонит необходимо опираться на следующие симптомы:
Боль, которая носит разлитой характер с доминированием боли в зависимости от локализации пораженного органа. Боль усиливается при изменение положения тела, пациент принимает вынужденное положение на спине или на боку с подтянутыми ногами. Разлитой характер боли связан с особенностью инервации брюшины, которая получает чувствительное восприятие от межреберных нервов, реагирующих на все виды воздействия. Тазовая брюшина не имеет соматической инервации, поэтому при перитоните малого таза отсутствует симптомы напряжения брюшины;
Тахикардия;
Изменение АД; при мезентериальном тромбозе, как правило, это гипертензия, а при перфорации полого органа наоборот гипотония;
Лихорадка: обычно фебрильная, реже гектическая, носит постоянный характер;
Дегидратация вследствие рвоты, тошноты, иногда диареи. Сухой язык, снижение тургора тканей, сниженный диурез;
Тимпанит (при появление газа в брюшной полости) или укорочения перкуторного звука при наличие экссудата;
При ректальном исследовании нависание прямой кишки при перитоните малого таза;
При пальпации живота определяется выраженная мышечная защита, боль (симптом Щеткина – Блюмберга);
Симптом Гефтера – Шипицина (шум плеска в животе);
Для прободных перитонитов характерна триада симптомов: симптом Дьелафуа («кинжальная боль»), симптом Краснобаева («доскообразный живот») и симптом Жобера (уменьшение или отсутствия печеночной тупости);
И, наконец, внешний вид больного – лицо Гиппократа, извращенный тип дыхания (симптом Бейли).
Для подтверждения диагноза необходимо:
Общий анализ крови (лейкоцитоз, с нейтрофилезом);
Рентгенография органов брюшной полости (газ под диафрагмой, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, чаши Клойбера при ОКН).
УЗИ брюшной полости (газ и/ или жидкость);
Лапароцентез (наличие патологической жидкости в брюшной полости);
Лапараскопия (наличие воспалительного очага в брюшной полости, изменение цвета брюшины, наличие в брюшной полости патологического экссудата);
Лапаратомия
Особенности диагностики стадий перитонита
Реактивная стадия: преобладание местных, локальных симптомов над общими, хотя возможны тахикардия, гипертермия, рвота.
Токсическая стадия: для нее характерно преобладание общей симптоматики над местной: рвота, парез кишечника, нарушение системы кровообращения, несколько ослабевает напряжение мышц брюшной стенки за счет истощения висцеромоторных рефлексов. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипопротеинемия. Если присоединяется ОПН, то гиперкалиемия сочетается с метаболическим ацидозом.
Терминальная стадия: клиника септического шока.
Объективная оценка тяжести состояния
Надо помнить, что объем поражения брюшины при перитоните не всегда коррелирует с тяжестью состояния пациента. Причины этого многофакторные и зависят от состояния самого пациента – возраст, пол, сопутствующая патология, а также возбудителя инфекции- вирулентности, резистентности к антибиотикам и прочие.
Для объективной оценки тяжести состояния применяют различные шкалы. Наиболее простой является определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ)
(4М + 3Ю + 2П + С) х (Пл + 1)____ Благоприятный исход – 4,1+ 0,6
ЛИИ = (лимфоциты + моноциты) х (Э+1) Неблагоприятный исход - 3,2+ 0,6
Индекс Майхамера, который в баллах учитывает:
Возраст более 50 лет - 5 баллов
Женский пол - 4 балла
Наличие опухоли - 4 балла
Температуру более 24 часов - 4 балла
Поражение толстой кишки - 4 балла
Разлитой перитонит - 6 баллов
Экссудат: - серозный - 0 баллов
Гнойный - 6 баллов
Каловый - 12 баллов
Критический показатель состояния и прогноза 29 + 0,6 балла.
В настоящее время оценка тяжести и прогноза состояния пациентов с перитонитом производиться по шкалам APACHEIIuAPACHEIII, в которых учитываются демографические показатели, состояние систем кровообращения и дыхания, метаболизм, а также преморбидный фон пациента. Критическая величина более 20 баллов.
Осложнения перитонита
Различают интраабдоминальные и эктраадоминальные осложнения перитонита. К первым относят:
Нагноение послеопрационной раны
Эвентрацию
Инфильтрат брюшной полости
Абсцессы
Кишечные свищи
Экстраабдоминальные:
Нозокомиальные пневмонии;
Абдоминальный сепсис;
Абдоминальный компартамент синдром или синдром высокого внутрибрюшного давления.
Местные осложнения
Поддиафрагмальный абсцесс;
Межкишечный абсцесс;
Абсцесс малого таза.
Поддиафрагмальный абсцесс. Причиной является острый холецистит, острый аппендицит, прободная язва желудка, несостоятельность швов и подкожный разрыв двенадцатиперстной кишки. Слева абсцесс возникает при несостоятельности пищеводных анастомозов, панкреонекрозе.
Клинически поддиафрагмальный абсцесс проявляется болевым синдромом. Боль иррадиирует в надплечевую область и боковую поверхность шеи на стороне поражения. Также отмечается присоединение лихорадки, резистентной к проводимой антибактериальной терапии. Диагноз подтверждается данными УЗИ. Лечение оперативное. Один из вариантов – это дренирование абсцесса под контролем УЗИ. В случаи неэффективности показана операция Клермона, позволяющая сразу проникнуть в переднее и заднее поддифрагмальное пространство. Разрез 12-14 см. по боковой поверхности живота параллельно реберной дуге. При рассечение брюшной стенки, опасность вскрытия брюшной полости минимальна, но вместе с тем возможно дренирование поддиафрагмального пространства и латерального канала.
Абсцесс малого таза. Наиболее частые причины – это деструктивный аппендицит, гнойный сальпингит, несостоятельность швов толстой кишки. Клиника: боли в низу живота, высокая температура, дизурические расстройства, возможно диарея. Для абсцесса малого таза характерен симптом Коупа, а также нависания прямой кишки при ректальном либо вагинальном исследовании. Вскрытие абсцесса производят через прямую кишку, а у женщин через задний свод влагалища под контролем иглы, введенной в область наибольшей флюктуации. В полости абсцесса оставляют дренажную трубку, которую фиксируют кетгутом к слизистой оболочке прямой кишки. В дальнейшем 3-4 дня полость абсцесса промывают и при отсутствие гноя дренаж удаляют.
Межкишечный абсцесс. Еще одно осложнение перитонита, часто возникает при недостаточной санации брюшной полости, а также при прободном дивертикулите, прободной гастродуоденальной язве, несостоятельности швов и анастомозов толстой и тонкой кишок. Диагностика сложна. На первое место выходят признаки эндогенной интоксикации и лишь по мере формирования нагноительного инфильтрата, появляется клиника локального нагноительного процесса. Лечение оперативное. Разрез производят в проекции наибольшего взбухания гнойника. Межкишечный абсцесс вскрывают тупым путем, осторожно раздвигая петли спаянных кишок. Полость абсцесса тампонируют.
Хирургическое лечение перитонита. Релапаротомии
Перитонит является абсолютным показанием для операции, причем более 85% успеха лечения перитонита – это оперативное вмешательство, задачами которого являются:
Устранение источника инфекции;
Удаление экссудата и инфильтрированного материала;
Механическое очищение брюшной полости;
Декомпрессия кишечника;
Дренирование брюшной полости;
Закрытие послеоперационной раны.
Доступ при перитоните - практически всегда срединная лапаротомия, благодаря которой возможна полноценная ревизия брюшной полости. Сам объем операции минимальный: при аппендиците – аппендэктомия, холецистите – холецистэктомия, при перфорации гастродуоденальных язв – иссечение или ушивания язвы. При опухолях кишечника – наложения стомы, тампонирование, подведение дренажей. Большие операции на фоне перитонита строго противопоказаны. После удаления источника инфекции брюшная полость осушается, удаляется рыхлый фибрин, сама полость промывается антисептиком. Следующим этапом с целью декомпрессии проводят интубацию кишешника двух просветным зондом, стараясь довести зонд до связки Трейца, и введение 0,25% раствора новокаина (100 – 120 мл.) в корень брыжейки. Дренируется брюшная полость 4 – 5 дренажами: с право – под печенью, слева под диафрагмой, правый боковой канал и полость малого таза.
Таким образом, философия ведения пациентов с перитонитом проста и в основном сводится к двум разновидностям контроля: контроль над источником инфекции и контроль над повреждениями, вызванными этой инфекцией (Шайн М., 2003).
Контроль над источником инфекции Своевременное хирургическое вмешательство, цель которого прервать распространение инфекции.
Контроль над повреждением включает туалет брюшной полости. Доказано, что перитониальный диализ не снижает показатель летальности (Шайн М., 2003), как и внутрибрюшное введение антибиотиков. Дренирование может создать ложное чувство безопасности.
Не всегда первая операция состоятельна, но при этом не надо ждать признаков персистирующей инфекции и органной недостаточности как показания к релапаротомии. Чтобы улучшить результаты лечения перитонита следует обратиться к двум концепциям:
Повторить вмешательство и удовлетвориться в контроле за источником инфекции, и второе – продолжить контроль за морфологическим изменениями (Damagecontrol). Первое – это плановые лапаротомии, которые намечаются уже во время первой операции, и может служить также подготовкой к радикальной операции.
Релапаротомии проводят через 24 – 48 часов после первой операции, но показаниями должно быть не явное ухудшение состояния пациента, а нарушение функции органов, отсутствие динамики состояния.
По мнению Г.Е.Григорьева и др.(1991)., Г.Р.Аскерханова и др., (2000), С.А.Совцова (2001) плановые санационные лапаротомии показаны в следующих ситуациях:
1.В терминальной стадии перитонита.
2.При послеоперационном перитоните на почве несостоятельности швов полых органов и анастомозов.
3.При клинической картине анаэробного перитонита.
4.При оставленном источнике перитонита (панкреонекроз, нерезектабельная опухоль).
5.Токсическая форма перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.
Указанные авторы предлагают не пренебрегать традиционно закрытыми методами лечения гнойного перитонита. К таковым относятся перитониальный и ретроперитониальный лаваж физиологическим растворам и антисептиками через дренажную систему, функционирующую в проточном или фракционном режиме.
В современных условиях метод санационных программируемых релапаротомий или некрсеквестрэктомий является достаточно эффективным средством ликвидации распространенного перитонита, позволяет предупредить развитие септических дистантных осложнений только при правильном определении показаний, которые основываются на положительных и отрицательных сторонах этого метода и объективного состояния больного.
ПРОГРАММИРУЕМЫЕ САНАЦИОННЫЕ РЕЛАПАРОТОМИИ.
|
Преимущества |
|
1. Полноценная санация брюшной полости; |
|
2. Своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений; |
|
3. Возможность активного дренирования брюшной полости; |
|
Недостатки |
|
1. Отрицательное системное последствие повторных вмешательств (вторичный медиатоз с развитием септического шока) |
|
2. Повторная травма брюшной стенки и органов брюшной полости; |
|
3. Длительная интубация кишечника, трахеи с высоким риском развития нозокомиальной пневмонии; |
|
4. Длительная ИВЛ |
|
5. Длительная катетеризация сосудов-риск ангиогенного сепсиса; |
|
6. Высокий риск образования кишечных свищей и внутрибрюшного кровотечения; |
|
7. Длительное пребывание в стационаре. |
По данным Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорского (1997),В.С.Савельева (1990) при перитоните, осложненном полиорганной недостаточностью с поражением более трех систем и органов, метод программируемой лапаротомии утрачивает свои преимущества, целиком сохраняя существенные недостатки.
Вторая концепция. Она возникла давно и была следствием не удовлетворительного результата лечения перитонита. Поэтому возникла идея открытого живота (Микулич Н.). Лапаростомии кроме возможного контроля, сокращают количество релапаротомий, снижают ВБД (профилактика АКС), но при лапаростомии было получено большое количество осложнение и поэтому они показано только:
При критическом состояние пациента;
Избыточном висцеральном отеке, препятствующим закрытию брюшной полости;
При обширных дефектах брюшной полости;
Неполных некрэктомиях;
При неуверенности в жизнеспособности оставленных петель кишечника.
Многие задают вопрос: "Перитонит - что это?" Именно об этом опасном заболевании и расскажет данная статья.
Итак, перитонит является воспалительным процессом, который может развиваться в брюшине или в оболочке брюшной полости. Большинство пациентов и их родственников данный диагноз воспринимают в фатальном смысле. Однако некоторые его формы, при условии своевременной и правильной операции, поддаются полному излечению.
Причины
Итак, разберемся в том, что такое перитонит, причины его возникновения также рассмотрим. Если говорить в общем, данное заболевание имеет одну основную причину - попадание в брюшную полость постороннего вещества (желчь, фермент поджелудочной железы) или патогенных микроорганизмов. Это «несанкционированное» проникновение, в свою очередь, тоже имеет причины, а именно: повреждение органов брюшной полости (в том числе в результате хирургических вмешательств), воспалительное поражение и дальнейшее гнойное расплавление органов брюшной полости.
Также перитонит может быть вызван следующими микроорганизмами: гонококк, пневмококк, синегнойная палочка, микробактерии туберкулеза, кишечная палочка, стрептококк, стафилококк.
Довольно часто инфекционный перитонит является следствием флегмонозного острого аппендицита, значительно реже - прободения язвы 12-перстной кишки и желудка, разрывов мочевого пузыря и органов пищеварения (запущенная опухоль или ранение), острого панкреатита или гнойного холецистита.
Разновидности
В большинстве случаев диагностируется именно острый перитонит, который несет для человека смертельную опасность. Поэтому своевременная медицинская помощь очень важна.
Различают несколько основных видов данного заболевания:
- В зависимости от локализации перитонит может быть диффузным, общим или местным. В последнем случае поражен небольшой участок брюшной полости, при диффузном воспалении - ее отдельная часть, при общем - вся полость.
- По происхождению различают инфекционный и асептический перитонит.
- По типу возбудителя перитонит брюшной полости может быть стрептококковым и стафилококковым, вызванным смешанной флорой или кишечной палочкой.
- В зависимости от причин возникновения существуют такие виды этого заболевания: травматическое, послеоперационное, перфоративное, гематогенное, протекающее при воспалительных и остальных патологических процессов, которые могут протекать в брюшной полости.
- По источнику происхождения брюшной перитонит может быть аппендикулярным или возникнуть в результате перфорации язвы желудка.
- Клиническое течение бывает подострым, острым и хроническим. Специалисты также выделяют молниеносную форму данного заболевания, которая сопровождается септическим шоком.
Симптомы
Все же перитонит - что это? Как он проявляется? Давайте разберемся с симптомами данного заболевания. Итак, реактивная стадия перитонита сопровождается абдоминальными ощущениями, болями, сила и местоположение которых связаны с причиной, по которой образовалось воспаление брюшной полости.
В первую очередь болевые ощущения локализуются непосредственно в месте развития воспалительного процесса, при этом может отдавать в зону над ключицей или в плечо по причине раздражения в диафрагме гнойными массами нервных окончаний. Спустя некоторое время боль постепенно распространяется по всей области живота, утрачивает точное местоположение и приобретает проходящий характер. По причине развития в нервных окончаниях брюшной полости паралича на терминальной стадии боль начинает проявлять себя несколько слабее.
Очень часто перитонит брюшной полости сопровождается тошнотой с рвотой содержимым желудка. Такой процесс на первых этапах развития этого заболевания протекает на рефлекторном уровне. На более поздних стадиях рвота обусловлена парезом в кишечнике, вместе с рвотой выводится желчь и содержимое кишечника. В результате ярко выраженного эндотоксикоза возникает паралитическая непроходимость кишечника, симптомами которой становится задержка стула и неотхождение газов.
Уже на ранних стадиях перитонита характерным становится внешний вид пострадавшего - выступление холодного пота, адинамия, бледность кожи, акроцианоз, а также страдальческое выражение лица. При этом больной старается занимать вынужденные позиции, позволяющие облегчить боль - как правило, это положение лежа на спине или на боку с поджатыми ногами. Учащается сердцебиение, дыхание становится поверхностным, температура тела повышается.
На терминальной стадии происходит сильное ухудшение состояния больного: черты лица становятся острыми, отмечается состояние эйфории, происходит спутанность сознания, слизистые поверхности и кожный покров бледнеют, приобретая синеватый или желтушный оттенок, высыхает слизистая языка, язык обкладывается темным налетом. Кроме того, наблюдается вздутие живота, ощупывание которого практически безболезненно, при просушивании же отмечается тишина.
Бактериальная этиология
Перитонит - что это? Почему он возникает? Многих интересуют ответы на эти вопросы. Давайте попробуем разобраться. В кишечнике обитает большое количество микроорганизмов, однако лишь воздействие некоторых из них может спровоцировать перитонит. Происходит это по причине того, что некоторые погибают в кислородной среде, другими словами, это строгие анаэробы. Другие же подвержены контролируемой гибели, которую обеспечивает противоинфекционная способность брюшной полости. В зависимости от условий, в результате которых возникло данное заболевание, выделяют две его основные формы - внегоспитальная и госпитальная.
Развитие
Тяжесть и быстрота развития заболевания во многом зависят от наличия провоцирующих факторов, патогенности микробов и состояния организма. Развитие перитонита имеет следующие основные моменты:
- Снижение в сосудах давления и обезвоживание приводят к одышке и сильному сердцебиению.
- Парез кишечника приводит к нарушению функции всасывания, организм начинает терять большое количество электролитов и воды.
- Массивность поражения и скорость развития заболевания напрямую зависят от уровня интоксикации и числа патогенных бактерий.
- Совместно с интоксикацией, которая была вызвана микробами, появляется аутоинтоксикация. В крови в ответ на агрессию микроорганизмов начинают выделяться антитела, атакующие липополисахаридную стенку бактерий. Система комплимента приходит в активность, выделяется большое количество активных веществ, их действие проявляется интоксикацией.
Клинические проявления
Перитонит - что это? Его начальные симптомы довольно разнообразны. Они напрямую связаны с причиной, которая вызвала данное заболевание. Именно поэтому начальные признаки могут так отличаться. Однако выделяют несколько последовательных стадий, о которых говорилось ранее, они связаны со временем проявления симптомов. Рассмотрим их подробнее.
Стадия реактивная
Эта стадия развивается в первые 24 часа. Появляется сильная боль, именно в это время можно четко определить локализацию. Если причиной данного заболевания стало прободение внутреннего органа, то эту боль характеризуют как кинжальную. Например, разрыв аппендикса описывают как боль, возникающую в правой подвздошной области, прободение язвы желудка - как резкую сильную боль в эпигастральной части.
Постепенно боль начинает распространяться в остальные области живота. Случается так, что после появления боль перестает быть интенсивной и уже не так беспокоит. Это проявление симптома мнимого благополучия. Лицо больного становится бледным, иногда приобретает землистый оттенок. В момент появления боли лицо покрывается каплями пота. Из-за обезвоживания черты заостряются.
Сильная боль принуждает принимать больного удобное положение, чтобы облегчить ее. При осмотре можно обнаружить, что мышцы живота напряжены - доскообразный живот. Кроме того, наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга - в момент пальпации резкое отнятие от поверхности живота кисти провоцирует сильную боль. Также вирусный перитонит сопровождается рвотой, после которой улучшение не наступает. Сначала выходит вода, после желчь. Поднимается температура тела, часто бывает лихорадка с ознобом. Слизистые оболочки из-за обезвоживания становятся сухими, больного мучает жажда. Также уменьшается количество выделенной мочи.
Стадия токсическая
Эта стадия наступает на вторые-третьи сутки. Ухудшается общее состояние больного, при том что симптомы заболевания выражены слабее. Микроциркуляция нарушена. Это проявляется цианотичностью пальцев ног и рук, мочек ушей, носа. У больного очень бледный вид. В результате сильного обезвоживания происходит нарушение функций мозга. Человек безучастен к происходящему, сознание угнетено. Или наоборот - он бредит и сильно возбужден. Ощупывание живота не приводит к каким-либо реакциям. Продолжается рвота желчью, если случай запущенный - кишечным содержимым. Выделяется мало мочи или вообще ее может не быть. Температура достигает высоких цифр (до 42 градусов). Пульс становится нитевидным. Беспокоит сердцебиение и сильная одышка.
Стадия терминальная
По-другому ее называют необратимой. Если к третьим суткам состояние больного не улучшается, то гнойный перитонит необратим и в большинстве случаев заканчивается смертью. У больного очень тяжелое состояние. Максимально выражено обезвоживание. Черты лица при этом заостряются настолько, что человека трудно становится узнать. Такой вид издавна называли лицом Гиппократа: синюшный оттенок, бледность, темные круги под глазами, запавшие глазницы.
Пальпация области живота не дает объективных данных. Пациент не реагирует на ощупывание. Нарушено дыхание, необходима искусственная поддержка работоспособности легких. На периферических артериях нет пульса. В такой ситуации требуется реанимационная помощь, а также интенсивное лечение.
Диагностика и лечение
Одним из этапов диагностики является анализ крови. Гнойный перитонит диагностируется посредством анализов мочи, крови, рентгенологического и ультразвукового обследования, а также осмотра больного.
В случае малейшего подозрения на данное заболевание требуется срочная госпитализация. При возникновении резкой боли нельзя терять время. Категорически запрещено принимать обезболивающие и слабительные препараты, употреблять воду и пищу, ставить клизмы, а также заниматься самолечением. Во время ожидания квалифицированной медицинской помощи необходимо уложить больного в удобное положение, а к животу можно приложить что-нибудь холодное.
Как только будет поставлен диагноз, к примеру вирусный перитонит - проводится его лечение путем оперативного экстренного вмешательства. Его основная цель - дренаж брюшной полости и устранение очага воспаления (удаление воспаленного аппендикса, вшивание прободной язвы и т.д.). Кроме того, проводится целый ряд мероприятий, их основной целью является уменьшение интоксикации и борьба с парезом кишечника.
Консервативное лечение при всех формах данного заболевания не практикуется, так как любое промедление может спровоцировать серьезные нарушения основных функций организма, распространение инфекции по внутренним органам и последующий летальный исход.
Перитонит - операция и предоперационная подготовка
Чтобы хирургическое вмешательство прошло удачно, требуется грамотная предоперационная подготовка. В обязательном порядке пациенту катетеризируют мочевой пузырь, центральную и периферическую вену, используют премедикацию. Больному вводят на операционном столе препараты "Церукал" (10-20 мг) и "Мидазолам" (5 мг). Категорически запрещено вводить "Атропин", так как он может спровоцировать развитее брадикардии. Вводятся препараты, способствующие понижению кислотности желудочного сока (50 мг "Ранитидина"/"Фамотидина" или 40 мг "Омепразола").
Во время операции проводится инфузионная терапия (около 1,5 литров физиологического раствора), при необходимости добавляются препараты крови и плазмы. Осуществляется искусственная вентиляция легких, подается кислород.
Если в желудке больного имеется более 25 мл содержимого, когда он ложится на операционный стол, существует угроза аспирации. Другими словами, попадание в просвет бронхиального дерева содержимого желудка. Желудочный сок может вызвать ожег слизистой трахеи, бронхов. Осложнения аспирации - отек легких, дыхательная недостаточность, бронхоспазм, многочисленные ателектазы легких. Аспирация небольшим объемом желудочного сока может спровоцировать аспирационную пневмонию. В связи с этим в анестезиологической практике не используются холинолитики и ганглиоблокаторы - препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Антибактериальная терапия проводится путем сочетания антибиотиков, которые одновременно действуют на грамм-минус и грамм-плюс бактерии. В случае внегоспитального заболевания - внутривенное введение "Метронидазола" и "Цефотаксима". Внутригоспитального - "Метронидазол" и "Цефепим". Если перитонит кишечника развился в больнице в результате проводимой антибиотикотерапии - используют карбапенемы.
Послеоперационный период
При перитоните не обойтись без антибиотикотерапии. После операции могут появиться проблемы, связанные с развитием гнойных отложений, сильным болевым синдромом, а также нарушенной работой кишечника.
После перитонита обязательно следующее:
- Наблюдение за пациентом - почасовая оценка частоты пульса, дыхания, центрального венозного давления, диуреза, дренажного отделяемого.
- Осуществляется инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами.
- Инфузионные среды для согревания пациентов прогреваются до температуры тела.
- На протяжении 72 часов продолжается искусственная вентиляция легких, чтобы обеспечить кислородом ткани и органы.
- Через назогастральный зонд вводится раствор глюкозы.
- Профилактика болевого синдрома.
Если у больного был диагностирован перитонит, после операции он должен находиться под пристальным наблюдением врачей. На данном этапе применяются наркотические анальгетики совместно с противовоспалительными нестероидными препаратами. Используется "Кеторолак", "Морфин", "Фентанил".
Народные методы
Очень опасное заболевание перитонит. Последствия его могут быть необратимыми, поэтому возлагать надежду на средства народной медицины не стоит. Однако в ее арсенале имеются надежные методы, при помощи которых можно облегчить состояние человека до оказания квалифицированной медицинской помощи.
- Жажда является одним из симптомов, при этом больного категорически запрещено кормить и поить. Для утоления жажды можно дать больному лед, при этом нельзя допустить, чтобы он проглатывал талую воду.
- На живот больного также следует положить немного льда, главное - чтобы он не давил. Резиновый пузырь наполняется льдом и подвешивается над животом так, чтобы он его слегка касался.
- Если лед отсутствует, можно сделать компресс на живот - растительное масло и очищенный скипидар спешиваются в пропорции 2:1.
Если человек может вытерпеть боль, желательно не предпринимать по облегчению его состояния никаких мер. Это может привести к смазыванию клинической картины, что помешает специалисту поставить верный диагноз.
Чтобы предотвратить опасное воспаление брюшной полости, необходимо быть к своему здоровью внимательным, производить раннюю диагностику, вовремя лечить заболевания внутренних органов.
Профилактика развития
Заключается в донесении до людей информации об основных симптомах данного заболевания. Важно, чтобы каждый знал, что при малейшем подозрении на перитонит нужно незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи. Именно в своевременном лечении заключается профилактика этого заболевания.
