Предлагаем вашему вниманию продолжение перевода статьи (часть 2):
Оценка скрытых желудочно-кишечных кровотечений (Evaluation of Occult Gastrointestinal Bleeding)
KATHY BULL-HENRY, MD, and FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia
Диагностика скрытых кишечных кровотечений состоит из ряда этапов:
Осмотр и сбор анамнеза при подозрении на скрытые желудочно-кишечные кровотечения
Сбор анамнеза и осмотр пациента является неотъемлемой частью любого обследования, в том числе и при желудочно-кишечном кровотечении.
Для анамнеза будут важны: наличие предыдущих случаев кишечных кровотечений, ранее перенесенные операции, сопутствующие патологии. Шунтирование желудка может вызвать снижение всасывания железа. 5 Прием нестероидных противовоспалительных средств, таких как аспирин может быть причиной язвенных процессов в пищеварительном тракте. Ранее бессимптомные образования желудочно-кишечного тракта могут начать кровоточить после назначения пациенту антиагрегантов и антикоагулянтов.
Подозрение на злокачественные образования может вызвать резкое снижение веса за короткое время.
Наличие у близких родственников геморрагической телеангиэктазий, синдромом голубого невуса следует принять во внимание.
Заболевания печени могут вести к возникновению портальной гипертензии и коагулопатии. Герпетиформный дерматит может возникать при целиакии , узловатая эритема - при болезни Крона , атрофический язык и хрупкие ложкообразные ноги - при синдроме Пламмера-Винсона, гипермобильные суставы, аномалии глаз и зубов - при синдроме Элерса-Данлоса, веснушки на губах и слизистой рта - при синдроме Пейтца-Егерса. 4
Скрытые кишечные кровотечения. Диагностика.
В зависимости от предполагаемого диагноза, имеющихся симптомов и жалоб пациента выбирается тот или иной метод диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Эзофаго-гастро-дуоденоскопия (ЭГДС) будет предпочтительна для обнаружения источника кровотечения, находящегося предположительно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Колоноскопия позволяет осмотреть толстый кишечник. 10 Рентгенологическое и исследование тонкого кишечника с барием как правило не дает необходимой диагностической ценности и практически не используется, будучи замененным более современными методами. Повторяющееся кровотеченияе желудочно-кишечного тракта, когда его источник не удалось обнаружить при гастро- и колоноскопии, носит названия скрытого кишечного кровотечения. Предполагается, что в этом случае с большой долей вероятности источник кровотечения находится в тонкой кишке. В этом случае могут быть применены методы интраоперационной энтероскопии, двух-(или одно-)баллонной энтероскопии, КТ-энтерографии или .
Гастроскопия и колоноскопия позволяют установить причину желудочно-кишечного кровотечения у 48-71% пациентов. 4 При повторяющихся скрытых желудочно-кишечных кровотечениях, когда источник не обнаружен с первого раза, повторная гастроскопия + колоноскопия позволяет определить причину в 35% случаев. 4 Если повторное исследование так же не дает результата, видеокапсульная эндоскопия устанавливает причину кровотечения в 63-74%. 10
Капсульная эндоскопия в диагностике скрытых кишечных кровотечений.
Беспроводная капсульная эндоскопия – неинвазивный метод диагностики, позволяющий осмотреть всю тонкую кишку. У пациентов со скрытым желудочно-кишечным кровотечением ведокапсульная эндоскопия дает возможность определить сосудистые экстазии, язвы, опухоли тонкой кишки. 11 Мета-анализ 14 исследований показал, что капсульная эндоскопия превосходит энтероскопию (63% против 28%) и рентгенографию с барием (42% против 6%). 12 Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предиктивность капсульной эндоскопии при кишечных кровотечениях с неясным источником оказались 95, 75, 95, и 86% соответственно, при этом капсульная эндоскопия не сопровождалась побочными эффектами, заболеваемостью и смертностю, присущими интраоперативной энтероскопии. 13
Осложнения при видеокапсульной эндоскопии, главное из которых – застревание (задержка) видеокапсулы - происходит в менее чем 1% исследований (за исключением пациентов с болезнью Крона). 14
Эндоскопические видеокапсулы
В настоящее время в России представлены несколько систем капсульной эндоскопии различных производителей. Сравнение систем капсульной эндоскопии представлено в соответствующем разделе. Недостатками капсульной эндоскопии можно назвать отсутствие возможности одновременного лечения выявленных патологий и плохая визуализация периампуллярного отдела. Примеры видеозаписи с видеокапсул представлены ниже:
Глубокая энтероскопия в диагностике скрытых кишечных кровотечений.
Благодаря современным энтероскопам появилась возможность визуально осмотреть желудочно-кишечный тракт до проксимальных и средних отделов тонкой кишки. В данный момент в мире наиболее широко используются три типа энтероскопов: двухбалонная энтероскопическая система (производитель Fujifilm), однобалонная энтероскопическая система (производитель Olympus) и тонкокишечный энтероскоп Endo-Ease Discovery SB или спиральный энтероскоп (производитель Gyrus ACMI).
Двухбалонный энтероскоп соответственно названию имеет два баллона (один на внешней трубке, второй на дистальном конце энтероскопа). Однобалонный энтероскоп имеет баллон только на дистальном конце вводимой трубки. Спиральный энтероскоп снабжен резьбой, благодаря которой энтероскоп ввинчивают в просвет тонкой кишки. Все три системы дают возможность производить терапевтические манипуляции - коагулировать, удалять полипы, делать предоперационный татуаж обнаруженных патологий.
Глубокая энтероскопия производится либо через рот (антеградно), либо через прямую кишку (ретроградно). Если во время капсульной эндоскопии паталогический очаг обнаружен в первых (проксимальных) двух третях тонкой кишки, то энтероскопию проводят антеградно. Если же патология обнаружена в дистальной части (заключительной трети) тонкой кишки, то исследование проводят ретроградно.
В восьми исследованиях, посвященных диагностике скрытых желудочно-кишечных кровотечений, самыми частыми тонкокишечными причинами желудочно-кишечных кровотечений были:
- сосудистые эктазии (6-55%),
- язвы (3-35%)
- злокачественные новообразования (3-26%). 10
Такие паталогические процессы, как дивертикулы тонкой кишки обнаруживались в 2-22% случаев. Патология не была обнаружена в 0-57%. Ценность двухбаллонной эндоскопии с точки зрения диагностики составила 41-80%, успешно провести терапевтические мероприятия удалось в 43-76%. 10 Перфорации произошли в 0.3-3.6%. 10,16–18 Пока проведено мало исследований, в которых бы сравнивались двухбалонная энтероскопия с однобаллонной энтероскопией 19 и спиральной энтероскопией 20 .
Другие исследования при диагностике скрытых кишечных кровотечений.
Капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия зачастую дают больше информации об источнике кишечного кровотечения, в сравнении с исследованиями тонкой кишки рентгенологическим методом с контрастированием (с барием) и компьютерная томография. Предположительно это происходит потому, что часто источником кровотечений являются васкулярные эктазии. В последнее время достижения компьютерной томографии, использующей мультифазную технологию и нейтральный пероральный контраст (КТ энтерография) позволяют получить более специфичные к патологии тонкой кишки снимки, поэтому КТ энтерография используется для обнаружения опухолей и кровотечений из тонкой кишки. 21,22 Пока КТ энтерография обычно доступна только в больших диагностических центрах. Ядерное сканирование и ангиография наиболее полезны при обильных кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. Высокая диагностическая ценность, возможность проведения лечебных процедур и безопасность глубокой энтероскопии уменьшила потребность в интраоперационной энтероскопии и рентгенографиях с барием.
Положительный тест кала на скрытую кровь и железо-дефицитная анемия
Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует алгоритм для диагностки пациентов с положительным калом на скрытую кровь, но без железодефицитной анемии. 10
Диагностические мероприятия начинают с колоноскопии, поскольку она имеет более высокую чувствительность в обнаружении опухолей и дефектов слизистой. Колоноскопия позволяет брать биопсию, проводить удаление полипов и остановливать кровотечение. Рентгенологическая диагностика с барием плохо выявляет патологии слизистой, поэтому зачастую их проведение не следует проводить. Ценность рутинного проведения эзофаго-гастро-дуоденоскопии по соотношению цена-качество при нормальной колоноскопии неясна. Если при колоноскопии патологию не удалось обнаружить, у больного нет симптомов и нет анемии, дальнейшее обследование нецелесообразно. 4,8,10,23,24
В случаях, когда пациент жалуется на симптомы, относящиеся к верхним отделам желудочно-кишечного тракта, эзофаго-гастро-дуоденоскопию (ЭГДС, ФГС) следует выполнить вместе с колоноскопией. Нельзя объяснять положительный результат кала на скрытую кровь приемом аспирина без дополнительного обследования. 4,8,10,24
В одном проспективном исследовании у 15 из 16 пациентов с положительным калом на скрытую кровь на фоне приема антикоагулянтов в желудочно-кишечном тракте были обнаружены клинически значимые патологии, 20% из которых были злокачественными. 24
Железодефицитная анемия
На изображении приведен рекомендуемая диагностическая последовательность у пациентов с железодефицитной анемией с положительным и отрицательным результатами кала на скрытую кровь. 25 Пока не будет доказано обратное, источником кровотечения у мужчин и женщин в менопаузе должен считаться желудочно-кишечный тракт. У женщин до менопаузы наиболее частой причиной кровопотери являются месячные, хотя в этой группе пациентов могут обнаруживаться патологические процесса в верхних и нижних отделах ЖКТ, включающие рак. 26 Поэтому женщинам до менопаузы, у которых железодефицитная анемия не может быть объяснена месячными или при наличии симптомов, связанных с желудочно-кишечным трактом, следует провести поиск источника кровотечения в желудочно-кишечном тракте. 4,8,10
У всех пациентов следует исключить внекишечные источники: носовые кровотечения, гематурия, и т.д. Эндоскопическое обследование должно включать в себя эзофаго-гастро-дуоденоскопию и колоноскопию. 27 Из двенадцатиперстной кишки следует взять биопсию, для исключения целиакии. Если с первого раза источник кровотечения выявить не удается, показано повторная эзофаго-гастро-дуоденоскопия и колоноскопия. Если и тогда не удается найти источник, пациентам проводят капсульную эндоскопию. Если обнаруживается патология в тонкой кишке, дальнейшую диагностику проводят с использованием энтероскопии или хирургической операции. Если капсульная эндоскопия ничего не находит, ее повторяют или выполняют КТ энтерографию. В заключение, у мужчин и женщин в менопаузе с железодефицитной анемией, необходимо подробно обследовать желудочно-кишечный тракт с применением эзофаго-гастро-дуоденоскопии, колоноскопии, капсульной эндоскопии по клиническим показаниям. 4,8,10
Список литературы
1. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2004;69(4):875–881.
2. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1999;341(1):38–46.
3. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):699–718.
4. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):201–221.
5. Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(5):265–279.
6. Fine KD. The prevalence of occult gastrointestinal bleeding in celiac sprue. N Engl J Med. 1996;334(18):1163–1167.
7. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006;131(6):1981–2002.
8. Godfrey JD, Brantner TL, Brinjikji W, et al. Morbidity and mortality among older individuals with undiagnosed celiac disease. Gastroenterology. 2010;139(3):763–769.
9. Stewart JG, Ahlquist DA, McGill DB, Ilstrup DM, Schwartz S, Owen RA. Gastrointestinal blood loss and anemia in runners. Ann Intern Med. 1984;100(6):843–845.
10. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007;133(5):1697–1717.
11. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology. 2004;126(3):643–653.
12. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2407–2418.
13. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):826–832.
14. Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and clinical outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):822–827.
15. Cave DR, Fleischer DE, Leighton JA, et al. A multicenter randomized comparison of the Endocapsule and the Pillcam SB. Gastrointest Endosc. 2008;68(3):487–494.
16. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc. 2005;62(1):62–70.
17. Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, et al. Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Endoscopy. 2006;38(1):59–66.
18. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D, Chayama K. Double-balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2006;64(1):135–140.
19. Upchurch BR, Sanaka MR, Lopez AR, Vargo JJ. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc. 2010;71(7):1218–1223.
20. Akerman PA, Agrawal D, Cantero D, Pangtay J. Spiral enteroscopy with the new DSB overtube: a novel technique for deep peroral small-bowel intubation. Endoscopy. 2008;40(12):974–978.
21. Huprich JE, Fletcher JG, Alexander JA, Fidler JL, Burton SS, McCullough CH. Obscure gastrointestinal bleeding: evaluation with 64-section multiphase CT enterography-initial experience. Radiology. 2008;246(2):562–571.
22. Hakim FA, Alexander JA, Huprich JE, Grover M, Enders FT. CT enterography may identify small bowel tumors not detected by capsule endoscopy: eight years experience at Mayo Clinic Rochester. Dig Dis Sci. 2011;56(10):2914–2919.
23. Rasmussen M, Kronborg O. Upper gastrointestinal cancer in a population-based screening program with fecal occult blood test for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2002;37(1):95–98.
24. Jaffin BW, Bliss CM, LaMont JT. Significance of occult gastrointestinal bleeding during anticoagulation therapy. Am J Med. 1987;83(2):269–272.
25. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):197–201.
26. Green BT, Rockey DC. Gastrointestinal endoscopic evaluation of premenopausal women with iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol. 2004;38(2):104–109.
27. Ioannou GN, Rockey DC, Bryson CL, Weiss NS. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a population-based cohort study. Am J Med. 2002;113(4):276–280.
Диагностика кровотечений может не составить больших трудностей, а может оказаться трудной задачей. При наружных кровотечениях, когда видно истечение крови из поврежденного сосуда диагноз установить легко. Внутренние и скрытые кровотечения диагностировать довольно трудно. Для этого приходится применять специальные исследования.
Диагностику кровотечений нельзя суживать только до установления факта кровотечения. Врач , проводя диагностические мероприятия должен ответить на ряд вопросов:
- имеется в настоящий моменту больного кровотечение?
- если в данный момент кровотечения нет, то было ли оно в ближайшее время?
- остановилось кровотечение или продолжается?
- что является источником кровотечения?
- если кровотечение остановилось, то насколько стабилен гемостаз?
- есть ли угроза возникновения повторного кровотечения?
- какой объем крови потерял больной?
- какие нарушения в организме вызвало кровотечение?
Ответить на все эти вопросы можно только, применяя в комплексе клиническое, инструментальное и лабораторное обследование.
Разумеется, в первую очередь, надо ориентироваться на клинические симптомы. Выделяют общие и местные симптомы кровотечения.
Общие симптомы кровотечения
Общие симптомы кровотечения – это видимые проявления реакций организма на кровотечение и кровопотерю. Выраженность этих симптомов зависит ог объема и скорости кровопотери. Зачастую общие симптомы играют ключевую роль в диагностике кровотечений, в первую очередь, если кровотечение внутреннее или скрытое. Появление клинических признаков кровопотери побуждает врача проводить поиск источника кровотечения, который в данный момент неизвестен.
Общие симптомы следует разделить на субъективные и объективные.
Субъективные симптомы. Больные жалуются на появление внезапной слабости, головокружения, потемнения в глазах, мелькания «мушек» перед глазами, чувства нехватки воздуха, одышки, сухости во рту, жажды, тошноты, рвоты, холодного липкого пота, могут отмечать, что были обморочные состояния.
Объективные симптомы. Они выявляются при обследовании больного. Отмечается различная степень нарушения сознания. При небольшой кровопотере оно практически не изменяется, при массивной сознание может быть затемнено или вообще отсутствовать (коллапс). Если больной в сознании, то поведение может быть беспокойным. При массивной кровопотере больные адинамичны. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, лицо осунувшееся. Выявляется одышка, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс частый, малый иногда нитевидный. Артериальное давление снижено. Достоверным признаком кровотечение является снижение ЦВД, однако, его можно измерить только тогда, когда произведена катетеризация центральной вены.
Местные симптомы кровотечения
Основным местным достоверным признаком кровотечения является видимое истечение крови из поврежденных тканей. Практически всегда можно определить его характер. Алая кровь, пульсирующая сильная струя указывает на артериальное кровотечение. Темная кровь, ее медленное истечение, уменьшающаяся струя, признаки венозного кровотечения. Однако следует помнить, что могут быть повреждены и артерия и вена, в этом случае вышеуказанные признаки не так четко выражены. Визуально можно определить и количество потерянной крови. Некоторые трудности могут возникнуть в случаях, если поврежденный сосуд закрывается тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрывается тканями и истечение крови наружу отсутствует.
К местным симптомам относятся и выделение наружу измененной крови. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта может быть рвота кровью. Если источник крови находится в пищеводе, то кровь обычно не изменена. В случае кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы приобретают характер «кофейной гущи». Коричневая окраска обусловлена воздействием на кровь соляной кислоты. Признаком кровотечения является и появление дегтеобразного стула (мелены). Он характерен при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если источник кровотечения находится в толстом кишечнике или прямой кишке, то в кале выявляется алая кровь. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода) необходимо дифференцировать от кровотечения из дыхательных путей. В последнем случае выделяется алая пенистая кровь. Причем она изливается наружу не в результате рвоты, а посредством каш левых толчков и алых пенистых плевков Кровотечение из мочевыводящих путей проявляется наличием крови в моче. При небольшом кровотечении, когда эритроциты в моче выявляются при лабораторном исследовании, говорят о микрогематурии. Если моча окрашена в красный цвет, то это макрогематурия. Кровотечение из матки проявляется выделением крови из влагалища.
Внутренние кровотечения также имеют свои местные симптомы. Их делят на две группы:
- Симптомы нарушения функции органов.
- Симптомы скопления крови.
Для диагностики внутренних кровотечений приходится применять инструментальные методы диагностики.
Внутричерепные кровотечения (Ьетосгапюп) проявляются общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, потеря сознания, мозговая рвота, брадикардия) и очаговыми неврологическими симптомами. К ним относятся – расширения зрачка на стороне повреждения (анизокория), исчезновение чувствительности и движений на противоположной стороне. Скопление крови можно обнаружить только при проведении ультразвуковой локации мозга. Подтверждение получают при спинномозговой пункции.
Кровотечение в плевральную полость (ЬаетоШогах). Источни- ком кровотечения могут быть сосуды грудной стенки и легких. Различают малый, средний и большой гемоторакс.
Малый гемоторакс-объем излившейся крови не превышает 500мл, уровень жидкости определяется ниже угла лопатки.
Средний гемоторакс-объем кровопотери до 1000 мл, уровень жидкости достигает угла лопатки.
Большой гемоторакс-объем кровопотери свыше 1000 мл, жидкость занимает всю или почти всю плевральн>ю полость на стороне поражения.
Клиническая картина. При гемотораксе клиническая картина зависит от объема излившейся крови. Больные жалуются на боли з груди. одышку, кашель (при повреждении легочной ткани) с кровью. Объективно наряду с признаками кровопотери отмечается учащение дыхания, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука.
Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию гр>д- ной клетки, УЗИ, выполняют пункцию плевральной полости. Пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями. Если при пункции получена кровь, то это бесспорное доказательства внутри плеврального кровотечения. С целью определения – продолжается кровотечение в плевральную полость или прекратилось, можно проводить пробу Рувилуа – Грегуара. Выполняется она следующим образом. Берут полученную при пункции кровь в пробирку. Если кровь сворачивается – кровотечение продолжается. При отсутствии сворачивания крови – кровотечение остановилось. Возможен вариант сочетания гемоторакса и пневмоторакса. Клиническая картина будет несколько иная и обусловлена наличием воздуха в плевральной полости. Выделяют также свернувшийся гемоторакс и инфицированный.
Кровотечение в полость перикарда (ЬаеторепсагсНит). Кл и н и – ческая картина зависит от объема излившейся крови. Опасным для жизни считается скопление 400-500 мл крови.
Клиническая картина. Больные беспокойны, испуганы. Жалуются на боли в области сердца. При объективном обследовании определяется тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления, пульс может быть аритмичным слабого наполнения. Отмечается набухание шейных вен, сердечный толчок смещается или исчезает, пер- куторно определяется расширение границ сердца, при аускультации тоны сердца глухие. При продолжающем кровотечении развивается тампонада сердца и смерть. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, УЗИ, можно произвести пункцию перикарда.
Кровотечение в брюшную полость (Ьаеторегиопеит). Причиной являются повреждения внутренних органов, а у женщин – разрыв яичника, нарушенная внематочная беременность. Следует отметить, что при кровотечении в брюшную полость наиболее ведущими симптомами для диагностики кровотечения являются общие симптомы кровопотери. Местные симптомы являются только вспомогательными, они только подтверждают наличие источника в брюшной полости. Больные жалуются на умеренные боли в животе. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объеме. Пальпаторно выявляется болезненность, чаще всего без четкой локализации, напряжение передней брюшной стенки может быть, но обычно живот мягкий. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Характерным является симптом «Ваньки-встаньки» – больной отмечает усиление болей в положении лежа, поэтому предпочитает сидеть. Перкуторно в отлогих местах выявляется притупление звука (при скоплении крови около 1000 мл). Информативным являются исследования прямой кишки и влагалища, при которых выявляются выпячивание стенок. Диагноз подтверждается ггри ультразвуковом исследовании. У женщин выполняют пункцию задней стенки влагапища. Абсолютно достоверным исследованием является лапароскопия, при невозможности её выполнить производят лапароцентез. Уточнить источник чаще всего удается только во время лапаротомии.
Кровотечение в полость сустава (ЬаетагИцч^У Больные жалуются на боли в суставе, ограничение движения, но они обусловлены в первую очередь самой травмой. При осмотре сустав увеличен в размере, контуры его сглажены, определяется флюктуация (скопление жидкости). Для гемартроза коленного сустава характерен симптом баллотирования надколенника. Рентгенологическое исследование проводится для исключения перелома. Для подтверждения диагноза можно применять УЗИ и произвести пункцию сустава.
Проводя клиническое обследование с целью выявления местных симптомов нельзя забывать, что кровотечение развивается при повреждении сосудов. Поэтому при повреждении особенно магистральных артерий необходимо, чтобы не пропустить развитие острой ишемии, оценить состояние дистального отдела конечности.
Лабораторная диагностика
Всем больным с кровотечением выполняется общий анализ крови. Его следует проводить сразу при поступлении в отделение и повторять для контроля и оценки эффективности возмещения кро- вопотери. При кровотечении отмечается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Однако следует помнить, что в первые часы они могут не отразить объективную картину кровопо- тери, так как в этот период может омечатся гемоконцентрация, а гемоделюция наступает позднее, достигая максимума через 1,5-2 суток. Важно проводить оценку вышеперечисленных показателей в динамике.
Оценка объема кровопотери
Важным этапом диагностики кровотечения является оценка объема кровопотери. Во-первых, именно объем кровопотери отражает тяжесть состояния больного. Во-вторых, ориентируясь именно на этот показатель, решается вопрос о методах её возмещения.
Существует несколько методов определения кровопотери, их разделяют на прямые и непрямые.
Прямые методы оценки:
При наружных кровотечениях производится визуальная оценка, на основании которой предположительно подсчитывается количество излившейся крови. Промокание повязки, наложенной на рану , соответствует 200-250 мл крови. Ориентировочно можно определить объем крови излившейся во внутренние полости по данным инструментальных исследований, более точное измерение возможно во время операции , после вскрытия соответствующей полости.
Кровопотерю во время оперативного вмешательства можно определить по весу перевязочного материала или по объему крови, собранному в отсос. Она будет приблизительно равна половине веса этих салфеток, увеличенного на 15 %.
Непрямые методы.
Ориентировочный объем кровопотери можно определить по характеру повреждения.
Основные симптомы заболеваний крови.
Болезни крови характеризуются рядом общих жалоб: слабость, утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, снижение трудоспособности.
Лихорадка - при болезнях крови чаще субфебрильная температура тела (при гемолитической анемии. В12-дефицитной анемии (пирогенное действие распада эритроцитов или компенсаторного повышения обсновного обмена веществ).. При распаде лейкоцитов при лейкозах высокая (расход лейкоцитов с высвобождением пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие). Этим же объясняется повышенная потливость пациентов с лейкозами. При лифгранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным (8-15 дней) повышением и таким же постепенным понижением.
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: свидетельство анемии.
Зуд кожи: при лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, задолго до клинических проявлений. Кожный зуд может быть при эритремии, хроническом лимфолейкозе.
При многих заболеваниях крови наблюдается потеря аппетита и похудание. Вплоть до кахексии - при хронических лейкозах, лимфогранулематозе и др.
Для В12-дефицитной анемии характерно жжение кончика языка и его краев. При ЖДА - извращение вкуса (едят мел, уголь, землю), а также обоняния (вдыхают запах бензина. ацетона и др.веществ с неприятным запахом).
Геморрагический синдром: кровоточивость, кровотечения при геморрагических диатезах; кровотечение после малейшего ушиба характерно для гемофилии.
Боли в левом подреберье - при вовлечении в процесс селезенки (лейкозах).
Трофические изменения кожи (истонченность, сухость, выпадение волос, ломкость ногтей) при ЖДА.
Боли в костях, спонтанные, усиливающиеся при давлении на кость - при лейкозах.
При расспросе о заболевании, необходимо уточнить об общем состоянии пациента, предшествовавшим заболеванию, а также предполагаемые причины болезни. Изучить динамику каждого симптома.
Из анамнеза жизни: выясняются факторы. Имеющее значение в этиологии заболевания: неправильное одностороннее питание. Острые и хронические интоксикации на производстве (соли ртути, свинца, фосфора и т.д.), лучевые поражения. Перенесенные заболевания. которые могут осложняться заболеваниями крови: ЯБ - анемия, бесконтрольный прием лекарственных препаратов-левомицетина, сульфаниламидов, цитостатиков и др. (гемолитическая анемия). Наследственная предрасположенность (гемофилия, анемия).
Физические методы исследования
· Осмотр.
Общее состояние и сознание нарушаются, как правило в терминальной стадии лейкозов. Анемий (тяжелое состояние, кома).
Оттенок бледности может быть разным: «алебастровая бледность» при ювинильном хлорозе; слегка желтоватая, восковидная - при В12-дефицитной анемии. Землисто-серая - при лейкозах.При эритремии - «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи лица. Шеи, кистей рук. Кровоизлияния виде петехий или пурпуры. Кровоподтеки.
При осмотре полости рта: розовы со сглаженными сосочками языка -В12 дефицитная анемия; некротическая ангина - при лейкозах. Увеличение лимфотических узлов.
· Пальпация.
При подозрении на лейкоз тщательно исследуют костную систему, надавливая на плоские кости или эпифизы трубчатых костей. - болезненность. Ценную информацию можно получить при пальпации лу и селезенки.: значительному увеличение лу при лимфолейкозе и лимфогранулематозе: характерны системность, множественность поражения.
Лабораторные методы: ОАК, коагулограмма, стернальная пункция (анализ костного мозга), ОАМ, БАК, (сывороточное железо), анализ желудочного содержимого.
Инструментальные методы: УЗИ селезенки, пункция лу, радиоизотопное сканирование костей. Р-графия плоских костей и др.
На основании данных обследования сестра самостоятельно разрабатывает план ухода.
II этап. Определение проблем пациента.
Планирование сестринского ухода - сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента: дышать (анемия. Гипоксия органов); есть (снижен аппетит при лейкозах); спать, отдыхать (боли в костях, селезенке, печени; одеваться, раздеваться (резкая слабость); поддерживать температуру тела в пределах нормы; и т.д.
III этап планирование и реализация сестринских вмешательств (IV этап).
Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства (слайд 1).
При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Медсестра должна знать какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях (повышение температуры, озноб, одышка и т.д.) и принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача, уметь оказать неотложную помощь, иметь наготове соответствующие препараты.
Медицинская сестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, приводит санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.
V этап - оценка эффективности сестринских вмешательств.
Цели вмешательств при заболеваниях крови как правило долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей (снижение лихорадки, уменьшение боли), медсестра ежедневно планирует возникающие проблемы.
Иллюстративный материал: слайды.
- 1. Схема обследования больных с патологией эндокринной системы.
- 2. Планирование сестринских вмешательств при СД.
- 3. Схема обследования пациентов с заболеваниями системы крови.
- 4. Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства.
Обследование пациента с подозрением на заболевание системы крови не отличается от обычного рутинного обследования больного с «неизвестным» заболеванием. Особенность состоит в том, что очень часто встрече больного и врача предшествует анализ крови. Обычно он выполняется сразу при подозрении на любое заболевание. О том, правильно ли это, можно спорить, но клинический анализ крови, бесспорно, является одним из эффективнейших методов «скринингового» обследования. Таким образом, на практике врач, имея анализ крови с какими бы то ни было отклонениями от нормы, проводит сбор анамнеза, физикальное обследование пациента и назначает план обследования. Для того чтобы сделать это правильно, необходимо иметь представление об основных гематологических синдромах. Это поможет понять природу жалоб пациента, а также правильно провести осмотр и верно оценить полученные данные.
Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез.
Какой бы ни была последовательность, только принимая во внимание симптомы, физикальные признаки и лабораторные результаты в совокупности, можно достичь хороших результатов и правильно лечить пациента.
Большую роль играет семейно-наследственный анамнез, поскольку некоторые заболевания крови являются наследственными. Это особенно важно у больных с анемическим и геморрагическим синдромами. Следует помнить о возможности наследственной анемии (чаще всего наследственный микросфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара) или гемоглобинопатии (типичный пример - талассемия). При опросе пациента с геморрагическим синдромом необходимо учитывать наследственный характер гемофилии, болезни Виллебранда или тромбоцитопатии.
Значительная часть больных с заболеваниями системы крови не предъявляют жалоб при первом обращении к врачу. Однако другие пациенты предстают перед врачом с жалобами, зависящими от характера изменений в крови.
Можно выделить некоторые общие группы симптомов.
Симптомы, обусловленные низким содержанием гемоглобина (анемией)
У пациентов с анемией нарушено снабжение тканей кислородом, что лежит в основе патогенеза жалоб этой категории больных. Характерны такие симптомы, как слабость, утомляемость, сердцебиение, головные боли, звон в ушах и боли в груди (обусловленные нарушением кровоснабжения миокарда). Симптомы связаны не только с тяжестью анемии, но и со скоростью ее развития. Как правило, хуже переносится анемия, которая развивается остро. Напротив, пациенты с хронической анемией обычно переносят ее неплохо.
Симптомы, обусловленные низким содержанием лейкоцитов (лейкопения)
Нередко происходит снижение количества нейтрофилов (нейтропения), которое является причиной клинических проблем. Это связано с ослаблением клеточного звена специфической защиты организма.
Пациенты восприимчивы к инфекции, и риск инфекционных осложнений резко возрастает при уровне нейтрофилов ниже 0,5×109/л. При таком количестве нейтрофилов говорят об агранулоцитозе. Тяжелые заболевания крови, такие как острый лейкоз или апластическая анемия, могут сопровождаться инфекционными осложнениями разнообразной локализации и степени выраженности. Наиболее часто встречаются поражения органов дыхания (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии и т. д.).
Симптомы, обусловленные нарушением свертывающей системы крови
Тромбоцитопения приводит к повышенной кровоточивости и часто проявляется носовым кровотечением, кровотечением из десен, меноррагией и тяжелыми кровотечениями после травм или хирургических вмешательств. Больные также могут предъявлять жалобы на появление небольших кровоподтеков или петехиальной сыпи. Спонтанные кровотечения обычно случаются при снижении количества тромбоцитов ниже 20×109/л. Подобные симптомы могут развиваться также при нарушениях функции тромбоцитов без изменения их количества (врожденные или приобретенные тромбоцитопатии).У пациентов с дефицитом плазменных факторов свертывания крови (например, недостаток VIII фактора при гемофилии А) наиболее распространенными симптомами являются кровотечения в суставы (гемартрозы) и мышцы. Симптомы, наблюдающиеся в течение всей жизни, наводят на мысль о наследственных нарушениях, тогда как недавнее начало свидетельствует о вновь возникшем заболевании.
Симптомы, обусловленные опухолевой инфильтрацией при злокачественных заболеваниях
При онкогематологических заболеваниях, таких как лейкозы и лимфомы, наблюдается возможность опухолевой инвазии в органы и ткани. Больные могут жаловаться на бугры в области шеи, подмышечной ямке или паховой области, что обусловлено лимфаденопатией, а также на боли в животе и чувство распирания. Абдоминальный дискомфорт может быть обусловлен спленомегалией или возникновением опухолевых конгломератов в брюшной полости. Вовлечение нервной системы может проявляться головными болями или выпадением функции (например, внезапно возникшее косоглазие).
Симптомы, обусловленные разрушением костной ткани
Эти симптомы обычно встречаются у больных множественной миеломой. Разрушение костей (особенно позвонков) ведет к целому комплексу неврологических нарушений. Как правило, это боли и нарушения чувствительности, но нередки и патологические переломы.
Симптомы, обусловленные полицитемией (увеличением количества эритроцитов)
У больных с полицитемией нарушена микроциркуляция крови и имеется наклонность к тромбообразованию. Кроме того, увеличен объем циркулирующей крови. Часты головные боли и повышения артериального давления. Пациенты могут жаловаться на кожный зуд (особенно после душа).
Тщательное обследование больного по системам обязательно, так как изменение крови чаще встречается при системных заболеваниях, а уже потом при специфических заболеваниях крови. Бывает затруднительно определить причину - либо проблема в костном мозге, либо это «реакция» крови на патологический процесс где-либо еще. Исключительно важное значение имеет динамика обнаруженных симптомов. Она может свидетельствовать о скорости развития патологического процесса. Там, где известны изменения в показателях крови, полезно найти предыдущие показатели. Если доступны предыдущие результаты, становится возможным выяснить, насколько давно возникли текущие проблемы.
Причиной гематологических проблем могут стать лекарственные препараты. Наиболее часто это анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Тщательно собранный лекарственный анамнез может выявить вероятного виновника изменений. Если проблема является достаточно серьезной, чтобы стать причиной беспокойства, назначение препарата следует прекратить, а затем следить за показателями крови для определения реакции на данную отмену. Выяснить причину изменений в гематологии так же важно, как и в других областях медицины. Возникшие побочные реакции должны быть обязательно документированы для предотвращения повторных осложнений.Многие лекарственные препараты приводят к развитию всех данных нарушений - приведенные примеры являются частью наиболее частых нарушений.
К изменениям в показателях крови может приводить злоупотребление алкоголем. Чаще всего развивается макроцитоз, однако может наблюдаться и тромбоцитопения. Курение является причиной умеренной полицитемии, а также повышенного риска развития острого лейкоза. Поездки в тропические страны увеличивают риск развития малярии и других тропических заболеваний, которые могут оказывать действие на кровь. Следует подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез предотвращает проведение лишних исследований, направленных на поиск других причин.
Осмотр пациента
Изменения в крови могут возникать в результате как первичных заболеваний костного мозга, так и из-за различных системных заболеваний. Иногда достаточно просто осмотреть больного без его тщательного обследования. Неторопливый осмотр лица пациента вместе со сбором анамнеза может подобрать ключ к постановке диагноза. Перед тем как приступить к обследованию больного, следует провести тщательный осмотр кожных покровов и полости рта, которые также могут отображать заболевание или изменение показателей кров. Тщательный осмотр по системам следует выполнять по определенной схеме, однако в клинической практике часто необходимо расставлять приоритеты. Особенно важен для гематолога осмотр лимфатических узлов, а также исследование селезенки.
Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут увеличиваться как при гематологических, так и при других системных заболеваниях. Увеличение рассматривается как лимфаденопатия. Очень важно знать, является лимфаденопатия генерализованной или локализованной, это важно для дифференциального диагноза. Легче всего пальпируются лимфатические узлы шейной, подмышечной и паховой областей. При тщательном обследовании шеи легче найти шейные узлы, находясь позади сидящего пациента, методически пальпируя анатомические области. Что касается всех лимфатических узлов, важно описать не только размеры и расположение увеличенных узлов, но и их форму, консистенцию, чувствительность, так как это также важно для дифференциальной диагностики. Лимфатические узлы, увеличившиеся вследствие инфекционного процесса, чаще более болезненны, чем при опухолях. Узлы, затронутые метастазами рака, имеют каменистую плотность, тогда как лимфатические узлы у больных с лимфомами более мягкие. Выявление увеличенных лимфатических узлов при исследовании головы и шеи должно наводить на мысль о поиске локальной причины (например, опухоль или инфекционный процесс); необходимо провести обследование ЛОР-органов.
Подмышечные лимфатические узлы лучше пальпируются в положении больного лежа на спине с рукой, отведенной в сторону. Врач правой рукой осторожно пальпирует левую подмышечную область и левой рукой - правую. Возможна также пальпация в положении стоя: пациент отводит руки от туловища, а затем плавно приводит их.Обследование паховых лимфатических узлов обычно проводят вместе с пальпацией живота. Необходимо соблюдать настороженность для того, чтобы не перепутать увеличение лимфатических узлов с невправимой бедренной грыжей. Увеличенные абдоминальные лимфатические узлы могут являться причиной увеличения центральной части живота при пальпации. Иногда абдоминальные лимфатические узлы замещают значительный объем брюшной полости.
Не всегда удается правильно интерпретировать состояние лимфатических узлов. При этом необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также род занятий. У детей нередко наблюдаются большие тонзиллярные узлы; когда люди подвергаются повторным легким ранениям рук и ног, часто возникает лимфаденопатия в подмышечных и локтевых областях. Для оценки природы увеличения весьма полезна длительность наблюдения. Лимфатические узлы, увеличенные вследствие инфекционного процесса, уменьшаются при регрессии других признаков основного заболевания. Это совершенно не свойственно лимфатическим узлам, сопровождающим опухолевые процессы, если, конечно, не проводилась химиотерапия или рентгенотерапия. У пациентов, которым проводились эти виды лечения, размер лимфатических узлов служит надежным критерием эффективности терапии. Если возникают серьезные сомнения в природе лимфаденопатии, то показана биопсия узла.
Обследование селезенки. Селезенка увеличивается при многих заболеваниях системы крови и при некоторых системных заболеваниях. Наличие пальпируемой селезенки и ее характеристики часто значительно сужают дифференциальный диагноз. Обследование селезенки нередко выполняется неправильно, в результате чего врач «пропускает» этот важный симптом. Достаточно просто пропустить незначительно увеличенную селезенку, которая едва пальпируется, и так же несложно пропустить селезенку, которая значительно увеличена. Однако вероятность ошибки резко уменьшается, если обследование проводится согласно определенной схеме.
Больного следует обследовать на соответствующей кушетке или кровати, при этом пациент находится в расслабленном состоянии. Обследуется весь живот. Врач сидит или наклоняется и производит пальпацию рукой (теплой) с располагающимся параллельно животу предплечьем. Сперва живот внимательно осматривается на наличие видимых изменений. У больного выясняется, чувствует ли он болезненность в области живота. Следует пропальпировать весь живот, а затем оценить крупные органы по очереди. Селезенка располагается от нижнего края Х ребра по линии, идущей к верхушке пупка. Пальпацию селезенки следует начинать с нижнего правого квадранта живота, иначе можно пропустить ее массивное увеличение. Руку следует двигать по направлению к верхушке левого Х ребра, пациент в этот момент глубоко дышит. Край увеличенной селезенки чувствуется кончиками указательного и среднего пальцев во время глубокого вдоха. Если селезенка не пальпируется таким способом, необходимо немного повернуть больного на правый бок, несколько сместить колени в сторону живота. Руки, соединив вместе, можно положить под голову. При этом левая рука врача плотно удерживает позади левые нижние ребра. Это заставляет сместиться вперед незначительно увеличенную селезенку и дает возможность пропальпировать ее при глубоком вдохе.
На практике увеличенная селезенка чаще всего может быть принята за увеличенную левую почку. Однако почку нет смысла перкутировать (она прикрыта толстой кишкой), и ее можно почувствовать обеими руками и баллотировать, селезенку же баллотировать невозможно. Следует прослушать стетоскопом область увеличенной селезенки, так как воспаление капсулы может стать причиной шума «трения селезенки». Степень увеличения селезенки является значимым диагностическим показателем.
Примечание: деление по размерам клинически полезно, но заболевания, связанные со значительной спленомегалией, могут также стать причиной менее значительного увеличения, а также протекать вовсе без спленомегалии.
У пациента со спленомегалией помочь в установлении диагноза могут следующие лабораторные исследования.
1. Клинический анализ крови с обязательным подсчетом числа тромбоцитов и ретикулоцитов (лучше иметь данные 2-3 исследований).
2. Определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы сыворотки крови, уровня билирубина и его фракций.
3. Исследование уровня общего белка сыворотки крови и его фракций, наличие С-реактивного белка.
4. Маркеры вирусных гепатитов.
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления увеличения лимфатических узлов средостения.
6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки, определить диаметр воротной, селезеночной, нижней полой вен и других крупных сосудов, выявить увеличение лимфатических узлов, асцит.
7. Фиброгастроскопия - диагностическую ценность имеет выявление варикозного расширения вен пищевода, развивающееся вследствие портальной гипертензии.
Не исключено, что придется прибегнуть к компьютерной томографии, радиоизотопным исследованиям, иммунологическим и серологическим анализам или другим диагностическим процедурам в зависимости от клинической ситуации.
Далеко не всегда обследование больного с подозрением на заболевание системы крови позволяет сразу установить диагноз. Часто необходимы консультации гематолога и гепатолога с использованием специальных методов, включая стернальную пункцию с подсчетом миелограммы для оценки костномозгового кроветворения, трепанобиопсию костного мозга, биопсию печени или лимфатического узла. Иногда только динамическое наблюдение позволяет поставить точный диагноз.
Краткие анатомо-физиологические данные
Кровь - это особая ткань, в которой своеобразные клетки (кровяные тельца) свободно взвешены в жидкой среде. Говоря о болезнях крови, мы обычно имеем в виду нарушения в той части крови, которая образуется в кроветворных органах, а именно нарушения в ее клеточном составе.
Количество крови у человека в нормальных условиях составляет от 1/13 до 1/20 части веса тела. Цвет крови зависит от содержания в ней оксигемоглобина. Удельный вес крови 1060 у мужчин и 1056 у женщин. Реакция крови слегка щелочная и составляет 7,35 (при 38ºС).
Жидкая часть крови, плазма, состоит из воды на 90%. Плотные вещества её представлены белками (альбуминами, глобулинами, фибриногеном), сахаром, холестерином, азотистыми продуктами и т.п. Лишенная фибриногена плазма носит название сыворотки.
Соотношение между плазмой и форменными элементами подвержено колебаниями, но в общем гематокрит составляет 40-48% у мужчин и 36-42% у женщин.
К кроветворной системе относятся органы, в которых происходят процессы кроветворения и кроверазрушения, и сама кровь со всеми ее клеточными элементами, химическими веществами и плазмой. К органам кроветворения относятся костный мозг, лимфатические узлы и селезенка.
Клеточные, или форменные, элементы крови являются продуктами жизнедеятельности кроветворных органов, откуда они поступают в кровь и выполняют определенные функции в организме. В последние десятилетия унитарная теория кроветворения, согласно которой все клетки крови происходят из ретикулярной клетки, подвергнута пересмотру. Считается, что в основе генеалогического дерева всех клеточных элементов крови лежит стволовая клетка, морфологически похожая на лимфоцит. Эта клетка может развиваться в разных направлениях, в результате чего образуются красные кровяные клетки – эритроциты, белые кровяные клетки – лейкоциты и кровяные пластинки – тромбоциты. Каждая из этих клеток проходит промежуточные стадии развития, доходя до стадии зрелой клетки. Этот процесс развития кровяных клеток происходит в кроветворных органах. В крови здорового человека содержатся только зрелые клетки. При заболеваниях кроветворной системы в крови могут появляться незрелые (промежуточные) клетки. В костном мозге вырабатываются эритроциты, тромбоциты и часть лейкоцитов, относящихся к зернистым клеткам – гранулоцитам. Гранулоциты в свою очередь делятся на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Ткань костного мозга, вырабатывающая кровяные клетки, называются миелоидной тканью. Она состоит из красного ростка кроветворения, вырабатывающего эритроциты, белого ростка кроветворения, продуцирующего гранулоциты (зернистые лейкоциты), и тромбоцитарного ростка кровотворения, вырабатывающего тромбоциты.
В лимфатических узлах продукцируются лимфоциты – клетки, относящиеся к беззернистым лейкоцитам (агранулоциты).
Методы исследования
Расспрос больных с заболеваниями крови. Жалобы больных с заболеваниями кроветворной системы бывают разнообразными. В большинстве случаев больные предъявляют жалобы общего характера: слабость, утомляемость, снижение аппетита, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиение, одышка. При некоторых заболеваниях больные жалуются на кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровавую рвоту и кровянистый стул, маточные кровотечения, появление на коже различных по размеру кровоизлияний. В ряде случаев больные жалуются на кожный зуд, обильную потливость и повышение температуры. Своеобразной жалобой может быть чувство жжения в кончике языка. Иногда отмечается извращение вкуса - у больного появляется потребность есть мел, глину, уголь.
При собирании анамнеза необходимо расспросить больного о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно инфекционных, которые могут быть причиной изменений в кроветворной системе. Особое значение имеют такие инфекции, как малярия, туберкулез, сифилис. Имеет значение также выявления хронических очагов инфекций: тонзиллит, гайморит, отит, холецистит и другие. Большое значение в происхождении заболеваний кроветворной системы могут иметь глистные инвазии.
Следует также расспросить больного о наличии в прошлом кровотечений (носовых, маточных, из желудочно-кишечного тракта), которые могут быть причиной развития малокровия. Необходимо также учитывать, что длительный прием некоторых лекарств, например, пирамидон, сульфаниламидные препараты, метилтиоурацил, может привести к угнетению функции костного мозга и к снижению в крови количества белых и красных кровяных клеток.
Рекомендуется обратить внимание на характер питания больного (недостаток в пище белков и витаминов). Важным является собирание профессионального анамнеза. Так как работа с некоторыми химическими веществами (бензол, ышьяк, фосфор, свинец), а также с рентгеновскими лучами, радиоактивными изотопами может в некоторых случаях явиться причиной поражения кроветворной системы.
Осмотр . При осмотре больного, прежде всего, следует обращать внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При снижении в крови количества эритроцитов и гемоглобина (анемия) кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. При некоторых формах анемии бледность кожных покровов сочетается с желтушностью. При увеличении в крови количества гемоглобина и эритроцитов (полицитемия и эритремия) кожные покровы приобретают темно-красную окраску, иногда с синюшным оттенком.
При ряде заболеваний кроветворной системы на коже могут появляться кровоизлияния различной величины и различной локализации. Могут наблюдаться мелкие точечные кровоизлияния – петехии и более обширные кровоизлияния в кожу в виде кровяных пятен, превращающихся затем в синяки. Кровоизлияния можно обнаружить также на слизистой оболочке полости рта, дёсен и на конъюнктивах глаз. При осмотре полости рта следует обращать внимание на состояние десен (припухлость, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение языка, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки полости рта, миндалин. При тяжелых поражениях кроветворной системы (лейкозы, агранулоцитозы) в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения.
Пальпация. Ряд заболеваний кроветворной системы сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов в результате гиперплазии лимфоидной ткани. При пальпации можно определить увеличение шейных, надключичных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Узлы бывают твердые или мягкой эластической консистенции, подвижные при пальпации. Иногда они срастаются между собой и с окружающими тканями, образуя плотные конгломераты.
При пальпации брюшной полости нередко обнаруживается увеличение печени и селезенки. При некоторых заболеваниях (хронические лейкозы, гемолитическая анемия) селезенка достегает огромных размеров, становится плотной, с гладкой поверхностью и закругленным краем.
Изменение других органов и систем. При анемиях нередко наблюдаются тахикардия, усиление звучности сердечных тонов и появление функционального систолического шума у верхушки сердца.
При исследовании желудочного содержимого иногда выявляется ахилия, играющая определяющую роль в развитии некоторых форм анемий. При исследовании мочи может обнаружиться гематурия, обычно наряду с другими кровотечениями.
Исследование крови является основным методом диагностики заболеваний кроветворной системы, а также важным диагностическим методом при самых различных заболеваниях. Все многочисленные методы исследования крови, применяемые в клинике, делятся на морфологические, биохимические, бактериологические и серологические. К ним относятся: счет количества эритроцитов и лейкоцитов, качественное исследование эритроцитов и лейкоцитов с изучением лейкоциторной формулы, определение гемоглобина, вычисление цветового показателя крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Все эти исследования называются общим клиническим анализом крови. В норме скорость оседания эритроцитов у мужчин 1-10 мм в час, у женщин 2-15 мм в час. Уровень гемоглобина у мужчин 130-160 г/л, у женщин 120-140 г/л. Для подсчета количества эритроцитов и лейкоцитов кровь разводят в специальных смесителях. Нормальное содержание эритроцитов у мужчин составляет 4 х 10 12 /л – 5,1 х 10 12 /л, у женщин 3,7 х 10 12 /л – 4,7 х 10 12 /л. Количество лейкоцитов – 4 х 10 9 /л - 8,8 х 10 9 /л.
Цветовой показатель крови выражает отношение количества гемоглобина к числу эритроцитов. В норме цветовой показатель крови равен 0,86-1,05. Процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов выражают лейкоцитарной формулой – лейкограммой.
