Как же человеку определить проблемы с плечевым суставом? Часто человек и не знает, что у него есть подобная проблема, так как у него не возникает никакие симптомы. Если они и встречаются, то их очень мало. Если нестабильность плечевого сустава была вызвана травмой, то вначале могут возникать сильные боли во время выполнения ряда движений или после их выполнения, а также появляется частичная дислокация плеча.
Часто только потом можно определить дислокацию плеча или же по-другому вывих. Определить вывих можно при выполнении абдукции, то есть ряда движений, таких как отведение руки в сторону или совершение других движений. Также после получения травмы человек не может выполнять некоторые движения после отдыха, а точнее утром, после сна.
У пациента с данным видом травмы в плече могут возникать небольшие пощелкивания или другие ощущения, которых он ранее не испытывал. Также наблюдает мышечная слабость и слабость при выполнении стандартных движений рукой. Поспав на больном плече, у человека начинают ощущать боль в плечевом суставе. Такие боли продолжаются в течение нескольких минут, а потом прекращаются. Часто при нестабильности сустава человек может сам вывихнуть себе плечо. Больные часто могут жаловаться на усталость в руках при выполнении простых движений. В этом случае задевается нерв,который и вызывает парестезию.
Диагностика
Диагноз может поставить врач при осмотре травмированного плеча. Травматолог должен провести ряд тестов, которые должен выполнить пациент. Врач также должен посмотреть историю болезней пациента, пальпацию и определить болезненность плеча, определить какие движения пациент может выполнять, а какие нет. Проведя функциональные тесты, травматолог сможет поставить свой диагноз и назначит лечение.
Высокая степень растяжения соединительной ткани еще не говорит, что это является нестабильностью плечевого сустава. Врач должен подтвердить этот диагноз, проведя несколько пробных упражнений на плече. Иногда врач может послать пациента пройти МРТ, который точно покажет патологические изменения в плече, как увеличение полости капсулы.
Лечение
Чаще всего нестабильность плеча лечится простыми способами, но иногда приходится прибегнуть не совсем к нормальным методам. Обычно врач назначает выполнять леченую физкультуру и физиотерапию. В этом случае все зависит от пациента, так как от него зависит результат лечения. Пациент должен стабильно выполнять весь курс упражнений и не сильно нагружать плечо.
В курс упражнений входят также движения для укрепления мышц лопатки и полностью всей руки. Физические нагрузке должны быть изменены, если это не будет сделано, то плечевой сустав будет получать нежелательные нагрузки. Пациенту нельзя делать движения, которые вызывают боль в плече. Если это все будет выполнено, то ткань не будет повреждаться, и они начнут скорее восстанавливаться.
Только пациенты любят не выполнять рекомендации врача, и как только боль исчезает, то они прекращают выполнять упражнения и придерживаться курса лечения. Они начинают заниматься прежними физическими нагрузками. Если пациент не долечит плечо, то нестабильность плечевого сустава становится хроническим заболеванием и лечение теперь будет затянуто на более длительный срок.
В основе такого лечения лежат физические упражнения, которые направлены на лечение сустава. Они укрепляют ротаторный манжет плеча и, таким образом, лечат нестабильность плечевого сустава. Для каждого пациента подбирается личный курс упражнений, который зависит от деятельности человека и его возможностей. Ведь некоторые не смогут выполнять определенные нагрузочные упражнения. Если упражнения будут выполняться не правильно, то это только ухудшит состояние пациента.
Спортсмены проходят совсем другой курс лечебной физкультуры. Им требуется выполнять биомеханическую коррекцию движений, которые они выполняют в своем виде спорта. Исправив свои движения, они смогут восстановить травмированное плечо и стабилизировать работу сустава. Спортсмены ни в коем случае не должны выполнять упражнения для растяжки. Пациент должен выполнять только вращательные движения плечом, чтобы укрепить ослабленные связки.
Врач может установить на руку ортез, который исключит возникновения вывиха. Ортез нужно обязательно установить на руку спортсмену, который занимается контактным видом спорта. Также врач может одеть повязку на поврежденное плечо. Эта повязка не позволит пациенту выполнять ненужные движения.
Часто у пациентов возникают сильные боли, и врач может выписать специальное лекарство, которое снизит боль. Чаще всего они выписывают нестероидные противовоспалительные лекарства. Они помогут не только убрать боль, но также и уменьшить воспалительный процесс.
Проведение курса физиотерапии возобновит прежнюю микроциркуляцию и увеличит восстановительный процесс. Положительно будет влиять на процесс лечения массаж.
Встречаются случаи, когда курс лечения проходит не так как нужно. Консервативные методы лечения не помогают пациентам и тогда нужно применять другие способы. Такое наблюдается при посттравматической нестабильности и врач должен провести срочное лечение, иначе это приведет к серьезным последствиям.
В редких случаях врач пользуется хирургическим способом для лечения нестабильности плечевого сустава. Его применяют в крайних случаях, так как консервативные методы всегда помогают. Если простой метод не помогает, то это приводит к рецидивирующему вывиху, а также возможно серьезное повреждение вращательного манжета. Задевается сам сустав, кости, хрящи и даже нервы. Хирурги применяю также два способа лечения. В первом случае они проводят артроскопию плеча, если же ситуация оказывается более сложной, то хирургу приходится проводить открытую операцию.
Прогноз
Если пациент с нестабильностью сустава выполняет все назначения врача и адекватно относится ко всему лечению, то восстановить функции сустава можно за несколько недель. Максимальное время лечения доходит до нескольких месяцев. Если же нестабильность сустава задевает еще и другие структуры, то реабилитация продлевается на более длительный срок.
Читайте так же
Вы не найдете в медицинском справочнике ничего про отложение солей в позвоночнике. Однако об этом слышали многие, так как это простонародное название спондилеза или спондилоартроза. Поговорим о том, как вовремя выявить и вылечить этот недуг. Алкоголь оказывает воздействие на работу жизненно важных систем и органов. Отрицательное влияние особенно велико, если человек, потребляющий спиртное, болен остеохондрозом. Мы расскажем о влиянии алкоголя на позвонки и течении заболевания. При такой деформации происходит уплощение, распластывание и удлинение свода стопы. Вследствие чего наблюдается нарушение амортизации и ухудшение осанки, которые негативно влияют на здоровье позвоночника. Узнать больше об этом нарушении поможет данная статья.Отзывы наших пациентов
Ира
Прочитала на сайте клиники Бобыря, что все консультации проводятся бесплатно. Пришла в клинику на Маломосковской. Оказалось, для того чтобы пообщаться с остеопатом, нужно заплатить (пусть немного, но все-аки нужно!). Спросила, почему так. Ответили, ...
В плечевом суставе действует две группы стабилизаторов:
1. пассивный: головка плечевой кости и суставной отросток лопатки, клювовидный отросток, ключица, капсулярно-связочный аппарат;
2. активный: мышцы ротаторной манжеты плеча и околосуставные мышцы.
Капсулярно-связочный аппарат осуществляет механическую и нейроинформационную функции. Капсула сустава обеспечивает его механическую прочность. Связки сустава ограничивают движения в положении крайнего сгибания, разгибания и отведения. Сгибание и разгибание ограничиваются клювоплечевой связкой. Отведение и приведение ограничиваются плечелопаточными связками.
Действие активных и пассивных стабилизаторов зависит от положения руки. В положениях, соответствующих максимальной амплитуде движения, основными стабилизаторами являются связки, которые, натягиваясь, удерживают плечо от смещения. При натяжении связок наблюдается уменьшение их эластичности. По мере увеличения амплитуды движений в суставе натяжение связок увеличивается и возрастает их сопротивление, в результате чего происходит ограничение движения. При отведении важнейшим стабилизатором является нижний гленоплечевой связочный комплекс. В нем наибольшей прочностью и толщиной обладает верхний пучок нижней гленоплечевой связки. Он препятствует смещению головки плечевой кости кпереди при отведении плеча и ее наружной ротации. При наружной ротации плеча стабилизирующую роль играют верхние, средние и нижние гленоплечевые связки, а также подлопаточная мышца.
В среднем положении плеча связки не выполняют стабилизирующей функции, так как степень их натяжения оказывается незначительной. Основными активными стабилизаторами плеча являются сухожилие длинной головки бицепса и мышцы ротаторной манжеты плеча. В результате синергичной работы мышц-стабилизаторов осуществляется плотное прижатие головки плеча к суставной впадине лопатки с центрацией головки во впадине. Координированная работа мышечной манжеты предохраняет связки от перерастяжения. Прижатию головки способствует суставная губа, расположенная по краю суставной впадины. Она создает вакуум-эффект, “присасывая” головку плеча к лопатке, чем усиливает стабилизацию сустава. Стабилизация сустава по передней поверхности осуществляется сухожильной частью подлопаточной мышцы, а по задней поверхности сустава – подостной и малой грудной мышцами. Смещение плеча при его отведении и ротации предупреждается напряжением дельтовидной мышцы, которая, по данным и соавт., стабилизирует сустав по его передней поверхности.
Смещение плеча в горизонтальной плоскости предупреждается короткими ротаторами плеча, подостной, малой круглой, подлопаточной и надостной мышцами. Вертикальное смещение плеча ограничивается сухожилием длинной и надостной мышцей, которые были названы “активными связками”.
Кроме механической, капсулярно-связочный аппарат обеспечивает нейроинформационную функцию благодаря наличию проприорецепторов. В капсуле плечевого сустава существует диспропорция между различными типами механорецепторов. Телец Руффини, которые функционируют как ограничители крайнего положения сегментов, оказывается меньше, чем телец Пачини, которые имеют низкий порог возбудимости, быстро реагируют и адаптируются к изменению положения элементов сустава. Механорецепторы обеспечивают информацию о положении элементов сустава, которая необходима для сокращения мышц ротаторной манжеты. При движениях в суставе происходит раздражение проприорецепторов, что вызывает сокращение соответствующих мышц, которые стабилизируют сустав.
ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
Независимо от этиологии, степени выраженности, плоскости смещения, компенсаторной реакции нестабильность плечевого сустава имеет ряд характерных проявлений. Больной с нестабильностью плечевого сустава жалуется на ощущение дискомфорта и смещения при определенном положении плеча, а также на щелканье и боль в суставе. При нестабильности может произойти подвывих в суставе, который носит моментальный характер. При этом головка плеча соскальзывает кпереди относительно суставного отростка лопатки, а затем самостоятельно возвращается на прежнее место. Для подвывиха характерны отсутствие четкой симптоматики и стертость клинической картины. При нестабильности смещение плеча может наступить при неадекватно малом физическом воздействии.
При нестабильности сустава отмечается характерное поведение больного. Оно заключается в повышенной осторожности и скованности при движениях. Больной с нестабильным плечевым суставом тщательно продумывает свою пластику. Он избегает резкого отведения плеча, движений с большой амплитудой, энергичных контактных взаимодействий руками, размашистых рукопожатий, толкания двери и т.п. При взгляде на больного с нестабильностью плечевого сустава заметны общее напряжение плечевого пояса и прижатие плеча к грудной клетке.
При пассивных движениях плеча следует обращать внимание на ощущения больного. Для нестабильности плечевого сустава характерно опасение больного в отношении определенного положения руки, в котором может наступить подвывих. Беспокойство выражается в виде напряжения пояса и сопротивления движениям. Положительная “проба на опасение” свидетельствует о возможности наступления вывиха или подвывиха. При активных движениях в плечевом суставе нестабильность проявляется в виде бесконтрольного смещения плеча, проявляющегося неприятными ощущениями. Больной может также жаловаться на отсутствие ощущения движения плеча и дискомфорт при определенном положении плеча.
На практике применяется ряд тестов, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава . При пассивных движениях плечо считается нестабильным , если в ходе тракции руки по оси можно легко выявить подвывих в переднем или заднем направлении.
Тест на вертикальную стабильность проводится в положении пациента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появления углубления в субакромиальной области более 1–2 см.
Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет тракции по оси. Производится Смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки оценивается по трехбальной шкале. Тест на возможность подвывиха осуществляется в положении пациента лежа на спине. Рука отведится на 90° в положении максимальной наружной ротации. Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль. Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава .
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
Процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава , является многокомпонентным, что создает трудности в диагностике и лечении. Существует несколько классификаций нестабильности плечевого сустава .
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОСКОСТИ СМЕЩЕНИЯ
1. Горизонтальная
2. Вертикальная
3. Смешанная (горизонтальная + вертикальная)
КЛАССИФИКАЦИЯ МНОГОПЛОСКОСТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
1. Нестабильность при гиперэластичности связок при врожденной неполноценности соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса–Данлоса)
2. Многоплоскостная бессимптомная передняя и нижняя нестабильность
3. Многоплоскостная задняя и нижняя нестабильность
4. Многоплоскостная передняя и задняя нестабильность
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО СУСТАВА
А – статическая нестабильность
А1 – статический верхний вывих
А2 –статический передневерхний подвывих
А3 – статический задний подвывих
А4 – статический нижний подвывих
В – динамическая нестабильность
В1 – хронический подвывих
В2 – одноплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В3 – одноплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В3.1 – передняя нестабильность
с гиперэластичностью
В4 – многоплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В5 – многоплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В6 – одно- и многоплоскостная нестабильность
с самостоятельным вправлением плеча
С – самопроизвольный вывих
Клиническим показателем нестабильности является Степень смещения (трансляции) головки плеча в суставе. Степень смещения зависит от действия многих факторов, в частности от физической активности и нагрузок на сустав. По мнению и соавт., трансляция в суставе оказывается повышенной у молодых людей, которые активно занимаются плаваньем. По мнению и соавт., величина трансляции в суставе сама по себе не является показателем нестабильности сустава , так как и у здоровых людей, и у пациентов с нестабильностью имеется большой разброс величин трансляции.
В клинической практике также применяется несколько классификаций степени трансляции плеча (смещений головки плеча во впадине лопатки в ответ на прямое внешнее воздействие).
СТЕПЕНЬ ТРАНСЛЯЦИИ ПЛЕЧА ПО ХОКИНСУ:
Степень 1 – легкая. Головка плеча смещается на 1 см вперед в пределах суставной впадины.
Степень 2 – средняя. Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины.
Степень 3 – тяжелая. Головка смещается за край суставной впадины больше 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.
У одного и того же человека при отсутствии боли разница в трансляции в левом и правом плечевом суставах может превышать 11 мм. По данным разница в величине трансляции в левом и правом суставах превышает 3 мм у 84% здоровых людей.
СТЕПЕНЬ ТРАНСЛЯЦИИ ПЛЕЧА ПО ЛИНТНЕРУ:
Степень 0 – отсутствие смещения.
Степень 1 – головка не смещается за край суставной впадины.
Степень 2 – головка смещается за край суставной впадины, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место.
Степень 3 – головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы.
У здорового человека разница в степени трансляции плеча в левом и правом суставах может составлять одну степень.
Нестабильность плечевого сустава – это длительно текущий патологический процесс, который приводит к изменениям во всей опорно-двигательной системе. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности.
1. Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме.
2. Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе. Определяются легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы.
3. Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяются атрофия более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ
Травматический вывих плеча развивается при падении на вытянутую руку. В этом положении плечевая кость оказывает избыточное давление на передневерхний отдел вращательной манжеты плечевого сустава . Это место подвергается растяжению или разрыву. На основании экспериментальных данных было установлено, что разрыв манжеты происходит при угле отведения до 66°, когда давление головки плечевой кости на акромиальный отросток достигает 21,5 кг.
Травматический вывих плеча составляет 60% всех вывихов суставов. Тип вывиха определяется в зависимости от смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА
1. Передние вывихи (составляют 75% от всех вывихов плеча):
а) подклювовидный
б) внутриклювовидный
в) подмыщелковый
2. Нижний вывих, подсуставной вывих
3. Задние вывихи:
а) подакромиальный
б) подостный
Частой травматизации плечевого сустава способствуют такие особенности его строения, как узкая зона конгруэнтности головки плеча и суставного отростка лопатки; преобладание размеров головки над размерами суставного отростка лопатки; преобладание размеров сумки сустава над размером костных элементов сустава; неодинаковая прочность капсулы сустава в разных отделах.
Вывих в плечевом суставе сопровождается рядом патологических изменений, которые можно выявить с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ).
1. Смещение головки плеча диагностируется на стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции.
2. Повреждение ротаторной манжеты плеча. При УЗИ определяется истончение манжеты. Полный разрыв манжеты в “свежих” случаях может маскироваться жидкостью в суставе.
3. Разрыв синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы . При УЗИ обнаруживается нечеткая структура сухожилия с включением участков повышенной эхоплотности. При полном разрыве сухожилия определяется его дефект.
4. Повреждение хрящевой губы в сочетании с разрывом капсулы сустава. При УЗИ определяется уплощение в области губы с нечеткими границами.
5. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. При УЗИ обнаруживается участок пониженной эхогенности в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к плечевой кости. При наличии гематомы определяется ограниченная гипоэхогенная структура.
6. Перелом большого бугорка плечевой кости. Определяется на рентгенограмме и при УЗИ.
7. Импрессионный перелом головки плеча. При УЗИ определяется вдавленный дефект в головке плечевой кости.
8. Повреждение Банкарта – нарушение целостности передненижнего участка капсулы сустава в месте нахождения нижней гленоплечевой связки (при УЗИ не определяется).
“Золотым стандартом” в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе. Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы, толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы , состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости. При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава. Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности. Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности.
Плечевой сустав отличается природной повышенной подвижностью, так как у него отсутствуют собственные связки. Крепление плечевой кости к суставной впадине лопатки осуществляется при помощи лишь одной связки, которая соединяется с клювовидным отростком лопатки, вплетаясь в капсулу. Суставная впадина неглубокая, плоской овальной формы, по периметру суставной губы ограничена бугорками. Площадь ее примерно в три раза меньше, чем площадь головки плечевой кости, которая удерживается во впадине, благодаря усилию мышц вращательной манжеты, покрывающей сустав. Но порой головка плеча может выскользнуть из впадины. Такое явление называется нестабильностью. В каких случаях бывает нестабильность плечевого сустава?
Что вызывает нестабильность плечевого сустава
Две главные причины нестабильного плеча — это травматический отрыв капсулы, порой вместе со суставной губой, и хроническое растяжение клювовидно-плечевой связки и капсулы.
Привести к нарушениям стабильности плечевого сустава может также травматический разрыв или атрофия вращательной манжеты, играющей роль стабилизатора плеча.
Нестабильность плечевого сустава в МКБ 10
В международной классификации болезней МКБ нестабильность плечевого сустава из-за травмы или растяжения капсулы и связки относится к группе заболеваний М24.2.
Помимо этого, существуют:
- Патологические вывихи/подвывихи плеча — классифицированы под кодом М24.3.
- Вывихи и подвывихи повторяющиеся (привычные) — М24.4.
- Нестабильность по другим причинам — М25.3.
В данной статье остановимся на нестабильности М24.2 как наиболее частой.
Травматическое повреждение капсулы и связки
Возникает в момент сильного и внезапного давления плечевой головки на капсулу по причинам:
- резкого удара в область плеча;
- избыточной наружной ротации;
- перерастяжении и переразгибании;
- падении на вытянутые руки.
Травма приводит к смещению головки плеча в переднем, заднем и нижнем направлении.
Нестабильность плечевого сочленения, вызванная травмой, называется одноплоскостной.
Клинические симптомы:
- больные чувствуют боль, особенно при поднятии рук над головой;
- движения при этом сохранены за счёт мышц;
- в момент травмы может послышаться лёгкий треск и хруст;
- возможно появление отека плеча и гематомы в первые часы после травмы.
Устраняется травматическая нестабильность только хирургическим путём. Если этого не сделать, появится хроническая неустойчивость, при которой головка плечевой кости будет периодически выходить из сустава. Данное явление называется привычным вывихом (при полном выходе головки) или привычным подвывихом (при частичном нарушении контакта суставных поверхностей).
Диагностика одноплоскостной нестабильности
Врач обследует область плеча при помощи стандартных проб (тестов), которые позволяют классифицировать нестабильность.
Тест на переднюю нестабильность
- Рука больного, согнутая в локте, отводится на 90°.
- Затем производится наружная ротация с одновременным надавливанием сзади на плечо — как бы имитируется передний вывих.
- Если нестабильность действительно есть, больной испытывает неприятные ощущения как перед вывихом: напрягается, ожидая боль, изменяет мимику лица. Внутреннее беспокойство пациента передается и мышцам руки: они приходят в тонус.
- При надавливании же спереди на плечо во время наружного вращения, больной сразу же успокаивается, так как никаких неприятных чувств больше не возникает, просто потому что этим движением врач вправляет головку плеча на место.
Тест на заднюю нестабильность
Тестирование происходит несколькими способами, так как диагностировать заднюю нестабильность плеча сложнее:
- Первый тест проводится при таком же положении руки, как при пробе на переднюю нестабильность, но направление ротации и давления меняются на противоположные: внутренняя ротация и надавливание на плечо спереди.
- Вторая проба маховая проводится при широких амплитудных движениях больной рукой:
- пациента просят вывернуть конечность вовнутрь и сделать маховое движение в противоположную сторону;
- затем из этого положения рука последовательно вытягивается вперёд, отводится в сторону, поворачивается наружу и опускается вниз;
- на протяжении всей пробы врач держит пальцы на плечевом суставе, анализируя поведение головки плеча — ее смещение назад при маховом движении и внутренней ротации, и вправление при обратном движении и наружном вращении дают положительную пробу заднего смещения.
- Тест Джанка:
- больной поднимает руку прямо перед собой, а врач оттягивает её назад;
- затем оказывая давление сзади на плечо, хирург сгибает руку пациента в локте и медленно опускает плечо — щелчок во время этого движения означает вправление головки и подтверждает заднюю нестабильность.
Проба на нижнюю нестабильность (симптом Хитрова)
Выполняется в положении больного сидя. Тест очень простой:
- врач берётся за руку больного и тянет её вниз;
- при положительном результате, то есть при наличии нижней нестабильности под лопаточным акромионом появляется глубокая борозда;
- больной при пробе чувствует боль или дискомфорт и предощущение вывиха.
Но определяющим для диагностики травматического одноплоскостного смещения симптом Хитрова не является, так как он наблюдается также при хронической нестабильности, вызванной сверхрастяжимостью соединительных тканей.
Хроническое растяжение связки и капсулы плечевого сустава
Эта проблема чаще всего наследственного типа: с рождения у некоторых людей все соединительные ткани более эластичные, чем у здоровой части населения. Основная причина — генетические мутации, приводящие к нарушенному синтезу коллагена. Перерастяжение связок приводит к гипермобильности суставов, привычным вывихам и подвывихами.
Проявляется чаще у женщин, а также у детей и подростков в период активного роста. Смещение при этом происходит не в одном направлении, а сразу в нескольких. Врачи при диагностике замечают при пальпации свободное движение головки в разных плоскостях, из-за чего такой вид нестабильности окрестили многоплоскостным.
Хроническая нестабильность плечевого сустава может быть также результатом:
- неправильной тренировки у спортсменов, когда неконтролируемое нагрузки и интенсивный режим тренировок приводят к микротравмам в капсулах и связках (такое происходит сплошь и рядом у тяжелоатлетов, гимнастов, бодибилдеров);
- врожденной дисплазии мышц плеча (они недоразвиты и атрофированы).
Симптомы хронической нестабильности плеча
Одним из симптомов хронической нестабильности плечевого сустава являются частые подвывихи во всех четырёх направлениях.
- Больные жалуются на боли и дискомфорт в лопаточно-плечевой области, иногда ощущения жжения, покалывания, онемения. Они боятся совершать резкие движения, так как им постоянно кажется, что обязательно случится вывих.
- Вращательная манжета находится в состоянии хронического перенапряжения, что в итоге может привести к импиджмент синдрому — ущемлению сухожилия вращательной мышцы. Периодически наблюдается миозит (воспаление) мышечных волокон манжеты.
- Пациенты чувствуют усталость и слабость, со временем у них развивается мышечная гипотония и атрофия.
Диагностика хронической нестабильности
Перерастяжение связок определяют:
- По гипермобильности суставов кисти, а также коленных и локтевых. Одним из положительных тестов является способность достать отведенным большим пальцем запястья.
- Положительным пробам передней, задней и нижней нестабильности (они подтверждают диагноз).
- При помощи рентгенографии или МРТ:
- снимки в двух проекциях показывают растянутую капсулу;
- функциональная рентгенография — смещения головки плеча при движениях.
Лечение хронической нестабильности плечевого сустава
Основной способ лечения многополостной хронической нестабильности — консервативный при помощи ЛФК и фиксации плеча эластичной повязкой или ортезом.
Лечебная физкультура
Назначаются лечебные стабилизирующие упражнения, укрепляющие вращательную манжету, растягивающие или укрепляющие мышцы сгибатели, разгибатели, отводящие мышцы.
Больной должен предохраняться от упражнений, провоцирующих подвывихи: нужно исключить ротацию плеча наружу и его чрезмерное отведение.
- Для укрепления вращательной манжеты рекомендуются упражнения с эспандером.
- Для растяжения плечевых мышц — упражнения с тростью, имеющей набалдашник.
- Укрепление сгибателей, разгибателей и отводящих мышц производится при помощи гантелей: руки при этом должны быть расположены горизонтально полу.
Повязки и ортезы
Они помогают предотвратить смещение плечевого сустава на тренировках, стабилизировать плечо при привычных подвывихах.
Для ограничения ротации и излишнего отведения плеча применяют эластичную повязку, которую накладывают на плечевую и грудную области и закрепляют при помощи пластыря.
Задняя и многоплоскостная нестабильность представляют спектр патологических изменений от задней нестабильности с вывихом до задней однонаправленной с рецидивирующим подвывихом, двунаправленной с задним и нижним подвывихом и многоплоскостной с тотальной разболтанностью.
Задняя нестабильность плечевого сустава
Задняя нестабильность встречается редко и составляет примерно 5% от всех видов нестабильности плечевого сустава.
Клиническое обследование
Острый задний вывих встречается гораздо реже переднего. Такие вывихи часто вправляются самостоятельно. Наличие в анамнезе судорожных припадков или поражения электрическим током может говорить о чрезмерной контракции мышц, что может привести к задней нестабильности плечевого сустава.
Острый задний вывих часто не диагностируется в отделении экстренной медицинской помощи, поскольку на переднезадних рентгенограммах может отображаться сравнительно нормальная картина, а пациент чувствует себя вполне комфортно в поддерживающей повязке при внутренней ротации конечности.
Такие промедления приводят к большему, в сравнение с передней нестабильностью, проценту хронических вывихов. В таких случаях необходимо выявлять наличие в анамнезе судорожных припадков или злоупотребления алкоголем.
Клинический осмотр
Явным признаком заднего вывиха является значительное ограничение наружной ротации. У большинства пациентов имеется ограничение переднего сгибания до 90° и наружной ротации до нейтрального положения. Многие пациенты хорошо себя чувствуют в поддерживающей повязке. Тщательное исследование нейроваскулярного статуса необходимо выполнять до и после вправления.
Диагностика
Для диагностики достаточно обычной рентгенографии, выполненной в трёх ортогональных проекциях: в переднезадней, “outlet” и аксиллярной.
КТ в аксиальной проекции способствуют выполнению импакции кости или её дефектов, а также полезна, если не удалось выполнить корректную рентгенографию в аксиллярной проекции.
Лечение заднего вывиха плеча
Острый вывих успешно устраняется консервативно в отделении экстренной медицинской помощи в условиях седации. Сразу после вправления назначают иммобилизацию поддерживающим брейсом в положении наружной ротации или «стрелка». Небольшие импакционные повреждения головки плечевой кости обычно не требуют оперативного лечения.
Оперативное лечение является резервным методом для пациентов с невправимыми вывихами или при рецидивирующей нестабильности.
Лечение нераспознанных и хронических задних вывихов является сложной задачей и часто требует открытого вмешательства. Наилучшим методом лечения при более старых вывихах с большими костными повреждениями является . В редких случаях предпочтение при лечении хронического вывиха может быть отдано консервативному лечению.
Рецидивирующий задний подвывих и многоплоскостная нестабильность
Рецидивирующий задний подвывих встречается чаще заднего вывиха. В большинстве случаев такое состояние является результатом однократного или многократного травматического воздействия, что особенно характерно для тяжелоатлетов.
Жалобы
Обычной жалобой пациентов при многоплоскостной нестабильности является боль в плечевой суставе. В некоторых случаях пациенты могут упоминать наличие подвывиха или вывиха в прошлом, часто самостоятельно вправившегося.
Симптомы развиваются постепенно, однако без травматического провоцирующего фактора. Иногда у пациента могут определяться неврологические симптомы в пораженной конечности, что может быть результатом натяжения плечевого сплетения головкой плечевой кости, находящейся в положении нижнего подвывиха.
Важно отличать гипермобильность от нестабильности. Нестабильность представляет собой гипермобильность, приводящую к нарушению функции. При многоплоскостной нестабильности пациент часто описывает симптомы различной интенсивности применительно к одному и другому плечевым суставам.
Классификация
Нестабильность обычно классифицируется с учётом её направления. Нестабильность может быть:
- Однонаправленной (передней или задней)
- Двунаправленной (передней или задней и нижней)
- Многоплоскостной
Патология также может быть классифицирована по механизму нестабильности, которая бывает:
- Непроизвольная
- Позиционная
- Произвольная
Больные с непроизвольной нестабильностью не могут продемонстрировать её в кабинете врача. Она проявляется на фоне травмы и часто во время занятий спортом.
При позиционной нестабильности пациенты могут продемонстрировать её во время осмотра при определенном положении конечности.
Пациенты с произвольной нестабильностью могут продемонстрировать её в кабинете врача не испытывая при этом особого дискомфорта. Часто такая нестабильность либо привычная, либо имеется корыстная цель. Здесь следует избегать хирургического лечения.
Клинический осмотр
Клинический осмотр следует начинать с визуального исследования области пораженного плечевого сустава для выявления изменений кожи, отёка и атрофии. Пальпация позволяет выявить локальные зоны болезненности. Производится оценка силы мышц, поскольку многие пациенты с многоплоскостной нестабильностью могут иметь снижение показателей на фоне неврологических повреждений.
Часто в процессе исследования плечевого сустава лопатка остаётся без внимания. Крыловидная лопатка может ассоциироваться с нестабильностью. В таком случае, крыловидность лопатки часто вторична и является результатом болевого синдрома и угнетения стабилизаторов лопатки.
Тест борозды – при выполнении этого теста к приведённой конечности прикладывают силу, направленную вниз. Тест считается положительным, если при смещении головки плечевой кости вниз остаётся свободное пространство или «борозда» между ней и латеральным краем акромиального отростка.
Передняя нестабильность оценивается с помощью теста предчувствия и теста релокации Джоба (Jobe relocation test) , которые выполняются в положении лежа на спине. Исследуемое плечо отводится до 90° и ротируется кнаружи. При положительном тесте появляется предчувствие нестабильности. Тест Джоба подразумевает приложение силы к плечевому суставу, направленной назад во время выполнения теста переднего предчувствия. В случае передней нестабильности такое воздействие облегчает предчувствие.
Задняя нестабильность может быть оценена с помощью теста Jerk , который выполняется в положении сидя или стоя. Плечо сгибается до 90° и ротируются внутрь. Исследователь оказывает давление на руку спереди назад, одновременно выполняя перекрестное приведение. Тест считается положительным, если при приведении будет видно выпячивание в результате подвывиха головки плечевой кости кзади. Тест также считается положительным если пальпаторно ощущается «толчок», когда головка плечевой кости вправляется на свое место при наружной ротации плеча.
Тест смещения и нагрузки выполняется в положении лежа на спине. Плечо немного отводится и оказывается аксиальная нагрузка.
В дополнение к тестам всех пациентов необходимо обследовать на предмет общей гипермобильности путём оценки переразгибания в локтевых, пястно-фаланговых и суставах первого пальца.
Диагностика
При рецидивирующем заднем подвывихе или многоплоскостной нестабильности обычно достаточно рентгенографии и КТ.
МРТ позволяет оценить состояние капсулы, суставной губы и выявить другие патологические изменения мягких тканей. МРТ может выполняться как с внутрисуставным введением контрастного вещества, так и без него.
Лечение нестабильности плечевого сустава
Многие случаи задней и большинство случаев многоплоскостной нестабильности успешно поддаются консервативному лечению, которое заключается в изменении характера активности и общей физиотерапии, направленной на укрепление мышц и стабилизацию лопатки.
К оперативному лечению прибегают, когда возможности консервативных мероприятий исчерпаны и не принесли результатов. Хорошие результаты достигаются при артроскопической фиксации заднего отдела суставной губы различными якорями. является операцией выбора при хронической задней нестабильности плеча
Реабилитация
Реабилитация у таких пациентов проходит постепенно. Тугоподвижность сустава встречается редко и чрезмерно энергичная программа реабилитации повышает риск возникновения рецидива нестабильности.
В течение 5 недель пациенту назначают иммобилизацию на отводящей подушке в нейтральном положении. С 5 пятой недели разрешают активные движения. С 8 недели начинают упражнения, ориентированные на активные и активно-сопровождаемые движения. Пассивные движения не разрешаются.
С 3 месяца начинают изометрические упражнения и упражнения для лопатки. Пациент постепенно восстанавливает силу к 4 месяцу. К спортивному режиму без ограничений пациенты возвращаются к 5-6 месяцам.
Хроническая нестабильность плечевого сустава
Прямая травма может вызывать вывих плечевого сустава. То есть головка плечевой кости выходит за пределы костно-хрящевого стакана, в котором она все время находится. В момент вывиха разрываются и травмируются связки и сам хрящевой стакан сустава. Если лечение вывиха неправильное или травма значительная, эти разрывы могут не срастаться и вывих способен повторяться самостоятельно без значительной нагрузки.
Другая причина хронической нестабильности плечевого сустава - износ в результате перегрузки. Пловцы, теннисисты, баскетболисты, кладовщики - вот примеры постоянной нагрузки плечевого сустава, особенно в положении «руки над головой». Нестабильность плечевого сустава проявляется следующими симптомами:
Боль, вызванная травмой плеча;
Повторные вывихи плеча;
Постоянное ощущение разболтанности плеча, вывихивание и самовправление плечевой кости или чувство «подвешенной руки в суставе».
Лечение такого состояния может быть хирургическим и консервативным. И в любом случае изометрическая гимнастика служит базой восстановления функции плеча.
Из книги Восточный массаж автора Александр Александрович ХанниковМассаж области плечевого сустава Показания: онемение руки, парез и паралич верхней конечности, нарушение чувствительности кожи руки, боль в области плечевого сустава и лопатки с ограничением движения, болезненное затрудненное поднимание руки вверх, боли и контрактура
Из книги Стретчинг для здоровья и долголетия автора Ванесса ТомпсонУпражнения для плечевого сустава УПРАЖНЕНИЕ 1 Примите исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, кисти сжаты в кулаки и помещены на пояс. Раскрываем кисть ладонью вверх и поднимаем руку перед грудью, полностью выпрямляя ее над головой, затем слегка приседаем.
Из книги Артроз. Избавляемся от болей в суставах автора Павел Валерьевич ЕвдокименкоАртроз плечевого сустава. Артроз плечевого сустава случается довольно редко. Болеют в основном люди в возрасте старше 50 лет.В большинстве случаев артроз плечевых суставов развивается после травм. А еще им часто болеют мужчины, много лет проработавшие на тяжелой
Из книги Болезни суставов автора С. Трофимов (ред.)ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В плечевом суставе вывих происходит чаще при падение, если сильно повернуто внутрь плече, локоть при этом выдвинут вперед; падение при сильно смещенном назад или вперед плече.При вывихе плеча мышцы вращательной манжеты повреждаются в большей
Из книги Восстанавливаем здоровье суставов. Простые и эффективные способы лечения автора Ирина Станиславовна ПигулевскаяУпражнения для плечевого сустава При развитом артрозе или остром артрите возможность двигаться существенно снижается. Но полный отказ от нагрузки на сустав приведет лишь к ухудшению состояния. Поэтому необходимо несколько раз в день выполнять упражнения по 5-10 минут, в
Из книги Симфония для позвоночника. Профилактика и лечение заболеваний позвоночника и суставов автора Ирина Анатольевна КотешеваУпражнения для плечевого сустава 1. Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища.Выполняйте отведение и приведение больной руки, скользя по полу.В начальной стадии заболевания, чтобы упражнение было легче делать, под руку положите скользкую поверхность
Из книги Суставы без боли автора Игорь Анатольевич БорщенкоРазрыв суставной губы плечевого сустава Плечевой сустав имеет самую большую свободу движений, и это немудрено - рукой мы способны и добывать себе пищу, и создавать шедевры искусства. Для того чтобы мы смогли дотянуться и до земли, и почесать между лопаток, плечевой
Из книги Как избавиться от боли в суставах рук автора Игорь Анатольевич БорщенкоИзометрическая гимнастика для плечевого сустава Упражнение «Маятник - плечо»Исходное положение - стоя, одной рукой опираетесь о край стула, вторая свободно свисает.Свободно качаете плечом вперед-назад, из стороны в сторону, движения подобны маятнику. Выполнять
Из книги Лечебный самомассаж: 80 приемов неотложной помощи автора Владимир Иванович ВасичкинХроническая нестабильность плечевого сустава Прямая травма может вызывать вывих плечевого сустава. То есть головка плечевой кости выходит за пределы костно-хрящевого стакана, в котором она все время находится. В момент вывиха разрываются и травмируются связки и сам
Из книги Большой справочник по массажу автора Владимир Иванович ВасичкинИзометрическая гимнастика для плечевого сустава Упражнение «Маятник-плечо».Исходное положение – стоя, одной рукой опираетесь о край стула, вторая свободно свисает.Свободно качаете плечом вперед-назад, из стороны в сторону, движения подобны маятнику. Выполнять
Из книги Массаж. Уроки великого мастера автора Владимир Иванович ВасичкинЗаболевания плечевого сустава Симптомы различных форм артритов: боли, деформация суставных поверхностей, ограниченность подвижности сустава, плотная конфигурация сустава с фиброзными изменениями. При пальпации выявляется припухлость, отечность.Симптомы артрозов:
Из книги автора Из книги автораЗаболевания и повреждения плечевого сустава Методика Соблюдается правило односторонности воздействия, т. е. со стороны поражения. Массаж начинают с плоскостных поглаживаний вдоль позвоночника от D6 до С3. Сегментарные поясные поглаживания от нижележащих сегментов до
Из книги автораМассаж плечевого сустава Производят поглаживание – плоскостное, обхватывающее, щипцеобразное, глажение, граблеобразное; растирание – круговое, прямолинейное, спиралевидное, штрихование; разминание – надавливание; вибрация – точечная, пунктирование.; движения –
Из книги автораМассаж области плечевого сустава Производят:1. Короткие движения по заднему краю подмышечной впадины.2. Длинное движение по тому же месту соответственно задней подкрыльцовой линии.3. Короткие движения по переднему краю подмышечной впадины соответственно подкрыльцовой
Из книги автораЗаболевания и повреждения плечевого сустава Методика Соблюдается правило односторонности воздействия, т. е. со стороны поражения. Массаж начинают с плоскостных поглаживаний вдоль позвоночника от D6 до C3. Сегментарные поясные поглаживания от нижележащих сегментов до
