Прободение, или перфорация, язвы желудка - это не что иное, как грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . Возникновение его обусловлено тем, что при длительном существовании язвы на слизистой оболочке под влиянием агрессивного желудочного сока происходит "разъедание" подслизистых структур и мышечной стенки органа с образованием сквозного дефекта. Через дефект кислое желудочное содержимое попадает в свободную брюшную полость, вызывая раздражение и инфицирование брюшины, то есть перитонит .
Перфорация стенки полого органа может возникнуть и при язвах на слизистой оболочке пищевода, тонкой и толстой кишки, но чаще всего прободение происходит в выходном отделе желудка в области привратника и в начальной части двенадцатиперстной кишки, поэтому данный термин наиболее часто упоминается именно в связи с язвой желудка.
Около 10% всех случаев язв желудка осложняется прободением. В то же время прободение встречается в 30% среди других осложнений - кровотечения, пенетрации и озлокачествления язвы. У женщин перфорация встречается реже, чем у мужчин.
Причины заболевания
Основная причина перфоративной язвы - это влияние соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, на имеющийся язвенный дефект с постепенным разрушением всех слоев желудочной стенки. Способствовать ее развитию могут следующие факторы:
Прием пищи в очень больших количествах, растягивающей стенку желудка, а также употребление в пищу продуктов, раздражающих слизистую оболочку (острые, жареные, жирные блюда, алкоголь, газированные и шипучие напитки),
- сильное физическое напряжение, способствующее резкому повышению давления в желудке,
- курение, частые стрессы,
- сохраняющийся очаг воспаления в области язвы, например, когда пациент не принимает препараты для лечения язвенной болезни,
- сохраняющаяся инфицированность желудка бактерией Helicobacter Pylori, например, при неэффективности назначенных антибиотиков,
- повышенная кислотность желудка,
- прием лекарственных препаратов, снижающих защитные функции слизистой оболочки - нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, диклофенак, нимесулид и др), глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) и др. Такие препараты пациентам с язвенной болезнью должны назначаться строго по показаниям и под прикрытием омепразола, снижающего выработку соляной кислоты, и тем самым, снижающим кислотность желудка.
Симптомы прободной язвы
В клинической картине прободной язвы можно выделить специфичные симптомы, которые составляют триаду Мондора - боль, доскообразный живот и язвенный анамнез.
Боль в животе носит острый, внезапный характер, напоминающий удар ножа или кинжала, локализуется сначала в одном месте в верхнем отделе живота, околопупочной области или под ребрами справа. До появления "кинжальной" боли у большинства пациентов в течение нескольких дней до этого наблюдается обострение язвенной болезни, усиление ночных или голодных болей, изжоги.
Доскообразный живот характеризуется сильным напряжением брюшных мышц в связи с попаданием желудочного содержимого на обильно снабженную рецепторами брюшину - тонкую серозную оболочку, выстилающую внутренние органы. Живот не принимает участия в акте дыхания, а пациент занимает вынужденную позу, способную немного облегчить боль - лежа на боку, приведя колени к животу.
Наличие язвы в истории болезни пациента с острыми болями в животе всегда должны насторожить врача в отношении перфорации стенки желудка.
В первые часы заболевания развивается наиболее выраженная клиническая картина, получившая название первичного шока . Пациент бледен, артериальное давление снижено, боли в животе достигают своего максимума.
Через 4-6 часов спустя болевой синдром становится менее интенсивным, напряжение мышц живота уменьшается. Связано такое кажущееся облегчение состояния с тем, что рецепторы на брюшине становятся интактными к раздражителям, а нервная система начинает вырабатывать нейромедиаторы, облегчающие переносимость болевых раздражителей. Тем не менее, в эту вторую стадию перфоративной язвы, или в период мнимого благополучия, длящийся до 12 часов от начала заболевания, быстро развивается инфицирование брюшной полости и возникает перитонит - третья стадия процесса.
Острый период в течении прободной язвы занимает не более 4 суток, так как после этого развиваются необратимые изменения в брюшной полости, наступает терминальный период и смерть.
Диагностика прободной язвы
Клиническая картина перфоративной язвы специфична и в большинстве случаев не вызывает затруднений при постановке диагноза. Диагноз базируется на данных жалоб, истории болезни и осмотра пациента. При осмотре выявляются резкая болезненность в животе, напряжение мышц живота и перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины).
При подозрении на прободную язву проводятся следующие методы обследования:
Общие анализы крови и мочи для выявления признаков воспалительного процесса в крови, для диагностики нарушения функции почек в терминальной стадии,
- биохимический анализ крови, время свертываемости крови, протромбиновое время для выявления нарушений функции печени и почек, оценки свертывающей системы крови перед оперативным вмешательством,
- определение группы крови, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты в рамках экстренной подготовки к операции,
- рентгенография брюшной полости для подтверждения диагноза, при которой характерным симптомом является наличие газа, выделившегося из желудка, в свободной брюшной полости,
- при недостаточности осмотра, истории болезни с язвенным анамнезом и данных рентгенографии, назначается экстренная гастроскопия,
- при подозрении на прикрытие отверстия со стороны брюшной полости участком сальника, может выполняться диагностическая лапароскопия или лапаротомия – введение в брюшную полость через небольшие разрезы эндоскопического оборудования, либо рассечение брюшной стенки соответственно.
Лечение прободной язвы
Основной метод лечения перфоративной язвы хирургический. Применяется два вида операций – ушивание сквозного дефекта с сохранением желудка, и иссечение язвы в пределах здоровых тканей с резекцией (удалением части) желудка.
Ушивание прободной язвы относится к паллиативным (вспомогательным) методам лечения. Применяется у молодых пациентов без длительного язвенного анамнеза, в пожилом возрасте, при тяжелом общем состоянии пациента, а также при наличии разлитого перитонита, если длительность от начала прободения составляет более 12 часов. Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. Осуществляется лапаротомия в верхнем отделе брюшной стенки по средней линии. После обнаружения дефекта на желудочной стенке накладывается два ряда швов, и к этому месту подшивается участок сальника. В последнее время чаще такие операции проводятся лапароскопическим доступом.
Лапароскопическое ушивание прободной язвы желудка
Резекция желудка показана в случаях, если у пациента длительно существует язва желудка, не поддающаяся медикаментозной терапии, а также, если во время операции обнаружена каллезная (застарелая) язва, которую невозможно ушить в связи с выраженными рубцовыми изменениями на ее дне. Кроме того, резекция показана при подозрении на малигнизацию (озлокачествление) язвы или прободении двух и более язв одновременно. Операция также проводится под общим наркозом, с тем же доступом, вот только объем операции заключается в удалении двух третей желудка в области расположения язвы.
В связи с тем, что операции по поводу перфорации стенки желудка проводятся экстренно, у врачей в большинстве случаев мало данных, характеризующих кислотность, эвакуаторную функциию и другие показатели работы желудка. Поэтому каждое ответственное решение врачом принимается в ходе операции.
В постоперационный период обязательно проведение противоязвенной терапии с применением антимикробных препаратов (кларитромицин, амоксициллин или метронидазол), а также ингибиторов протонной помпы (омепразол) для снижения кислотообразующей функции желудка.
Образ жизни
После операции по поводу прободной язвы пациент должен усиленно заботиться о своем здоровье. Для этого необходимо больше отдыхать, чаще гулять на свежем воздухе, исключить физические и психоэмоциональные нагрузки.
Особое место в течении постоперационного периода занимает диета. В первые два дня после операции пациенту разрешается только пить воду в небольших количествах, так как требуется строжайшая диета. Через два дня предлагаются протертые нежирные супы, жидкие каши на воде, кисели и несладкий чай. Спустя десять дней в рацион можно вводить нежирное мясо, тушеные овощи, крупяные изделия. В первые месяцы после операции исключаются из рациона шоколад, сладкие напитки, сдобные изделия, булочки. Хлеб разрешается употреблять только через месяц после операции.
На всю оставшуюся жизнь для предотвращения рецидивов язвенной болезни пациент должен отказаться от курения, употребления алкоголя, газированных напитков, жирных, острых, соленых, копченых продуктов.
Осложнения после операции
Осложнения развиваются редко. К ним относятся нагноение раны после операции и развитие абсцессов (гнойников) под диафрагмой, в подпеченочном пространстве, между петлями кишечника. Также возможно развитие желудочного кровотечения, кровотечения в свободную брюшную полость и непроходимости кишечника. Риск развития осложнений увеличивается у пожилых пациентов и у лиц с иммунодефицитом.
Прогноз
Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный - повторные перфорации стенки желудка встречаются менее, чем у 2% пациентов, а летальный исход – в 2 – 8% случаев.
Если от начала прободения прошло более 12 часов, прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 20 – 40%.
Врач терапевт Сазыкина О.Ю.
Видео о прободной язве:
Часто люди даже не подозревают о наличии у себя язвы желудка до тех пор, пока болезнь не перейдёт в стадию обострения или не произойдёт прободение. В последнем случае необходимо срочное хирургическое вмешательство. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям, в том числе и к летальному исходу. Что же собой представляет прободная язва желудка?
Что такое прободная язва желудка
Прободение представляет собой истончение и разрушение желудочной стенки в месте расположения язвенного дефекта, возникающее вследствие его углубления. Через образующееся отверстие содержимое органа начинает изливаться в брюшную полость. В результате этого может развиться перитонит (воспаление брюшины).
Прободная язва - это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка.
В медицине прободная язва желудка носит ещё одно название - перфоративная язва
Классификация
По происхождению различают прободение:
- имеющейся хронической язвы;
- остро возникшей язвы. Она может быть гормональной, лекарственной, стрессовой;
- при наличии глистной инвазии;
- вследствие прорастания язвенного дефекта злокачественной опухолью соседнего органа;
- из-за нарушения кровообращения в стенке желудка (атеросклероз, венозный тромбоз и пр.)
По месту расположения выделяют язвы желудка:
- большой либо малой кривизны;
- передней или задней стенки;
- антрального, кардиального, препилорического, пилорического отделов.
По клинической картине:
- Типичное прободение язвы с излитием содержимого в брюшную полость.
- Атипичная форма:
- в малый или большой сальник;
- в сальниковую сумку;
- в забрюшинное пространство;
- в поджелудочную железу.
- Наличие кровотечения в брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт.
По фазам развития перитонита:
- Первичный шок вследствие химического раздражения брюшины соляной кислотой.
- «Светлый промежуток» - развитие системного воспалительного процесса (бактериальный перитонит из-за присоединения микробной флоры).
- Гнойный перитонит с развитием сепсиса.
Причины
Чаще всего, как уже было сказано, прободение становится следствием имеющейся хронической язвы. Существуют факторы защиты слизистой желудка и факторы агрессии. Их дисбаланс создаёт условия для перфорации органа.
Хеликобактер пилори (Helicobacter Pylori) - спиралевидная бактерия, вызывающая язву желудка
Кроме того, спровоцировать развитие осложнения могут следующие факторы:
- Ослабление иммунитета.
- Неправильный режим дня - ночные рабочие смены, часто прерывающийся сон и пр.
- Бесконтрольное применение некоторых лекарств, в частности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
- Постоянные стрессовые ситуации.
- Вредные привычки - алкоголь, курение.
- Нарушение диеты, неправильное и нерегулярное питание.
- Наследственные патологии.
Непосредственные причины прободения:
- Чрезмерная физическая нагрузка с повышением внутрибрюшного давления.
- Грубое нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя.
- Повышение выработки соляной кислоты.
- Переедание.
Язва желудка - видео
Симптомы
Прободение язвы имеет достаточно чёткую клиническую картину, которую можно разделить на три периода.
- Фаза химического перитонита. Сопровождается болевым шоком, возникающим в результате воздействия агрессивного содержимого желудка на нервные окончания брюшины.
- Фаза «мнимого благополучия». Присоединение микробной флоры и развитие бактериального перитонита.
- Фаза тяжёлого абдоминального сепсиса. Гнойный перитонит, общая интоксикация, сепсис.
Клинические признаки прободения язвы в зависимости от периода - таблица
Признак | Первый период | Второй период | Третий период |
Время развития | первые шесть часов заболевания | 6–12 часов после возникновения прободения | по прошествии 12 часов с момента заболевания |
острейшая, «кинжальная» | боль становится менее выраженной | больным не ощущается |
|
Локализация боли | эпигастральная область (над пупком), человек может чётко указать место боли | нет чёткой локализации, человек находится в эйфории и не в состоянии указать болезненное место | нет чёткой локализации |
Иррадиация боли (куда отдаёт) | левое плечо, левая половина живота | ||
Диспепсические проявления | не характерны | не характерны | неукротимая рвота |
Вынужденное положение | характерно, на боку с прижатыми к животу согнутыми ногами | нет, больной расслаблен | безвольное положение, больной апатичен, возможна потеря сознания |
Показатели гемодинамики | АД снижено, пульс не учащён, возможно урежение | дальнейшее снижение АД, учащение пульса | критическое снижение АД, пульс становится нитевидным - признаки шока |
Пальпация живота | доскообразный живот, резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (увеличение болевых ощущений в области живота при быстром снятии руки) | менее болезненна, но сохраняется непроизвольное напряжение мышц | больной не реагирует на раздражители |
Перкуссия (простукивание) | наличие свободного газа в брюшной полости - тимпанический перкуторный звук | сохраняется тимпанический звук, в отлогих местах - притупление, свидетельствующее о появлении жидкости в брюшной области | притупление перкуторного звука - увеличение количества жидкости в брюшной полости |
Аускультация (выслушивание звуков) | шум перистальтики сохранен | отсутствие перистальтических шумов, что говорит о развивающемся параличе кишечника | «немой живот» - полное отсутствие шумов перистальтики |
Диагностика
Предварительный диагноз ставится на основании:
- сбора анамнеза - наличие хронической язвы, выяснение провоцирующих факторов, возможных причин прободения;
- анализа клинической картины.
Затем врач направляет больного на прохождение исследований с применением лабораторных и инструментальных методов:
- Общий анализ крови. При прободной язве наблюдаются воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ).
- Биохимический анализ крови. Подтвердит общую интоксикацию организма.
- Рентгенологическое исследование. Позволяет определить наличие свободного воздуха в брюшной полости. На рентгеновском снимке это будет выглядеть как светлая полоска под куполами диафрагмы.
- Эндоскопическое исследование. Помогает обнаружить язву желудка и установить её расположение.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Не подтверждает напрямую наличие прободения, но позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости и её количество.
- Диагностическая лапароскопия. Применяется при затруднении диагностики, когда имеются явные клинические признаки раздражения брюшины, но инструментальные методы не определяют наличие дефекта. Проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования, под наркозом. При обнаружении дефекта возможно расширение операции до лапаротомии и ушивание прободения.
Диагностическая лапароскопия проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования
Существуют определённые противопоказания для проведения диагностической лапаротомии:
- избыточная подкожно-жировая клетчатка на животе;
- повреждение диафрагмы;
- большое количество спаек в брюшной полости;
- тяжёлое шоковое состояние.
Лечение
Единственным адекватным методом терапии прободной язвы является оперативное лечение. При возможности проводится экстренная предоперационная подготовка больного, включающая поддержание гемодинамики и удаление желудочного содержимого.
Важно! Ни в коем случае не нужно отказываться от хирургического вмешательства, поскольку только операция способна качественно устранить дефект и предотвратить развитие перитонита.
Операция может быть:
- Органосохраняющей - ушивание прободного отверстия.
- Радикальной - иссечение язвы и ваготомия либо резекция желудка.
Выбор хирургической тактики зависит от нескольких факторов:
- давность развития заболевания;
- расположение язвенного дефекта;
- фаза перитонита, его выраженность;
- общее состояние организма - возраст, наличие сопутствующей патологии.
Селективная проксимальная ваготомия при прободной язве желудка применяется достаточно редко
Консервативное лечение
Консервативное лечение в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективным, поскольку оно не позволяет устранить прободное отверстие. Однако к нему обращаются тогда, когда невозможно экстренное хирургическое вмешательство.
Этапы консервативного лечения:
- Установка желудочного зонда для устранения содержимого желудка.
- Холод на область желудка.
- Проведение инфузионной терапии для поддержания гемодинамики и восстановления водно-солевого баланса.
- Антибиотикотерапия с использованием нескольких препаратов.
Восстановление после операции и диета
В первые две недели после хирургического вмешательства назначается постельный режим. Дальнейшая реабилитация включает в себя:
- приём противоязвенных препаратов;
- лечебную и дыхательную гимнастики;
- соблюдение диеты.
В первые дни показан полный голод для создания условий для заживления швов. Пациенту разрешено принимать минеральную воду, слабо подслащённый некрепкий чай, кисели из фруктов.
Постепенно диета расширяется. В рацион включают:
- отварные овощи;
- варёное нежирное мясо;
- супы-пюре;
- молочные каши;
- печёные фрукты;
- вчерашний белый хлеб;
- сухари;
- отвары ромашки и шиповника;
- молочные продукты.
Примерное меню на день:
- Завтрак - молочная каша, кисель, несладкое печенье.
- Обед - отварное мясо, овощной протёртый суп, некрепкий чай.
- Полдник - печёные фрукты, сухарики.
- Ужин - рыба на пару, кефир, печенье.
Необходимо придерживаться основных принципов питания:
- потреблять жидкую и протёртую пищу;
- придерживаться высококалорийной диеты;
- принимать пищу дробно маленькими порциями 5–6 раз в день.
В период восстановления после операции запрещаются следующие продукты:
- жирные сорта мяса и рыбы (свинина, осетрина, сом и др.);
- маринады;
- острые, солёные, копчёные блюда;
- сдобная выпечка и сладости (в том числе мёд);
- газированные напитки;
- овощи с высоким содержанием грубой клетчатки (капуста, редис, шпинат, перец);
- грибы;
- алкоголь;
- соусы.
Запрещённые продукты - галерея
Жирные блюда
По данным статистики, за последнее время более трех миллионов россиян получили диагноз – перфоративная язва. При этом вероятность возвращения клинических проявлений составляет 6%. Чаще всего от болезни страдают мужчины. Женщины менее подвержены потому, что вырабатываемый их организмом гормон эстроген сдерживает воздействие на секретные железы желудка.
Язвенной болезни чаще всего подвергаются мужчины.
Риску появления перфоративной травмы подвергаются люди, которые страдают постоянной язвенной болезнью, а также – пострадавшие от острой формы заболевания. Провоцировать перфорацию могут:
- Возникновение воспалений в основном очаге повреждений слизистой;
- Чревоугодие или, проще говоря, переедание;
- Рост показателей кислотности желудочного сока (формирует агрессивную среду);
- Не контролированное употребление острых специй и алкоголя;
- Тяжелая физическая работа (особенно внезапные нагрузки).
В основе современных исследований лежит гипотеза, которая гласит, что язвенную болезнь детонирует бактерия . Она изначально обладает прогрессивными штаммами и диагностирована у половины всего населения Земли.
Однако она не является единственной причиной возникновения язвы. Патогенное воздействие микроорганизмов активируется при любо сбое защитных процессов. Факторы, которые повышают риск появления язвенной болезни:
- Подавленное состояние иммунной системы;
- Систематические изменения длительности сна и его качества, а также работа в ночные смены;
- Длительная депрессия;
- Воздействие некоторой медицинской продукции. Негативное влияние оказывает употребление нестероидных и противовоспалительных препаратов (в том числе и аспирина), и даже кратковременный прием антикоагулянтов и кортикостероидов;
- Табачные изделия (курение повышает концентрацию соляной кислоты и нарушает микроциркуляцию слизистых);
- Алкогольные изделия (употребление алкоголя влечет за собой сбой в работе слизистых оболочек);
- Нарушение графика питания и непосредственно снижение качества пищи. Максимальные и минимальные температурные показатели еды, провизия с чрезмерной жирностью, пища всухомятку – все эти факторы перегружают желудок и инициируют заболевание;
- Наследственность;
- Патологии желудочно-кишечного тракта такие, как и прочее.
Признаки прободной язвы желудка
Острые боли в животе могут быть признаком язвенной болезни.
При типичной форме протекания язвы, жидкость из желудка попадает в пространство брюшной полости. Три основных стадии развития:
- Стадия развития химического перитонита. Очень короткое по длительности течение – от 3 до 6 часов. Напрямую зависит от масштаба отверстия и количества выделений в . В этой период прогрессируют острые боли в желудке. В околопупочном участке с отдачей в правое подреберье появляются невыносимые боли. Через некоторое время болевые ощущения охватывают всю область живота. Перфорирование стенки желудка иногда проявляется болями в левом участке живота. Болевые ощущения отличаются своей длительностью. В редких случаях возможна рвота. Изменений частоты пульса не наблюдается, однако артериальное давление понижено. Дыхание значительно учащается. При повышенном потоотделении бледнеет кожа. Из-за того, что в брюшной полости скапливаются газы, все мышцы передней области живота находятся в напряжении.
- Стадия бактериального перитонита. Период начинает прогрессировать через 6 часов после прободения. С мышц живота спадает напряжение, нормализуется дыхание и пропадают острые боли. Больной чувствует полное облегчение. На этом этапе появляются резкие скачки температуры, учащается пульс, и продолжают колебаться показатели артериального давления. Начинается стадия возрастающей интоксикации, которая влечет к увеличению газообразования, парализации перистальтики. Характерна сухость языка, образование серого налёта во всей . Поведение пациента регулярно меняется. Он может испытывать радость и облегчение, безалаберно относиться к своему состоянию, ограждать себя от различных беспокойных ситуаций. Если на стадии возросшей токсикации не будет оказана скорая медицинская помощь, то больной выйдет на прямую дорожку к третьей, самой опасной фазе заболевания.
- Стадия острой интоксикации. Процесс вступает в силу, как правило, спустя 12-ти часовой отрезок времени, если считать от момента заболевания. Основным проявлением является постоянная рвота, которая выводит воду из организма. Трансформации кожного покрова можно отметить визуально. Кожа становится сухой. Организм продолжает страдать от резкого перепада температуры тела. Температура колеблется от нормального значения в 36,6° до критического в 40°. Пульс находится на границе 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление падает до отметки 100 мм ртутного столба. Больного охватывает вялость, безучастность, замедленная реакция на любые аллергены. Живот растет в объеме из-за свободных газов и жидкостей, которые скапливаются в полости. Появляются проблемы с мочевыделением до полного его прекращения. Единственный исход для пациента на этой стадии – летальный. Спасти жизнь уже невозможно.
Систематизация прободной язвы
Язва желудка может быстро прогрессировать.
Относительно клинического протекания заболевания:
- Типичная форма. Для неё характерно вытекание содержания желудка в брюшную полость;
- Нетипичная форма. Содержимое из брюшной полости направляется в сальники или сальниковую «сумку». Возможен даже процесс вытекания в забрюшинную клетчатку и спаечную зону;
- Перфорация, которая кровоточит в .
Относительно стадий развития перитонита:
- Фаза обычного болевого шока;
- Стадия, на которой развивается бактериальный перитонит. Такая себе фаза обсеменения микроорганизмов;
- Начало воспаления, сопровождающегося лёгкими болями и мнимым облегчением;
- Фаза наиболее тяжёлого протекания болезни – развитие гнойных перитонитов.
За патологоанатомическими признаками:
Способом диагностирования прободной язвы есть эндоскопия.
Отличительной чертой прободения является приступы резкой, неожиданной боли. Только при диагностике анамнеза язвенной болезни, гастрита и пр., упрощается задача.
В основном при изучении язвы пользуются дифференциальным методом. Его суть – это обследование организма с будущим учётом наличия/отсутствия таких отклонений:
- Острого аппендикса;
- Острой формы ;
- Перфорации различных опухолей;
- Колики в печени;
- Развивающегося ;
- Форм тромбозов;
- Аневризмы аорты брюшного сегмента, которая расслаивается;
- Инфаркта Миокарда;
- Нижнедолевой пневмонии.
Параллельно применяются следующие методы исследования:
- Рентгенологические. Результативность исследования наполнения воздухом живота составляет не менее 80%. Однако аналогичная ситуация наблюдается и при завоздушенности полости или атонии труб;
- Электрогастроэнтерографические. Это метод, который предоставляет наиболее качественную диагностику эвакуационной способности желудка;
- Эндоскопия. Используется при негативных результатах рентгенологической диагностики и при небольших характеристиках прободения. Определяет наличие язвы, местонахождение источника. Анализ проводится путем закачивания воздуха, что дает возможность увидеть истинную патологическую картину;
- Общий анализ крови указывает только на количественные показатели содержания лейкоцитов;
- Лапароскопия. Повышает качество анализа выпота в брюшную полость. Обладает противопоказаниями к применению.
Терапия прободной язвы желудка
Хирургическое вмешательство — метод лечения прободных язв.
Метод лечения прободных язв – хирургическое вмешательство. Курс предоперационной подготовки включает в себя вывод кишечного содержимого и стабилизации артериального давления.
Прободная язва двенадцатиперстной кишки является наиболее тяжелым осложнением язвенной болезни. В этом случае в стенках органа образуется перфоративная воронка, сквозь которую содержимое кишечника способно проникать в забрюшинную область или даже в наружную полость брюшины. В большинстве случаев прободение язвы двенадцатиперстной кишки происходит в передней стенке начальной области тонкого кишечника.
Развитие перфоративной язвенной болезни, затрагивающей 12-перстную кишку, чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Однако данная болезнь может развиться и у людей другой возрастной категории. Главная сложность при установке диагноза заключается в том, что при язве двенадцатиперстной кишки практически не проявляются никакие симптомы.
Причины возникновения
В большинстве случаев развитие прободения язвенного образования внутри желудка и 12-перстной кишки обусловлено запущенной стадией простой язвенной болезни хронического характера.
Наиболее распространенными факторами, вызывающими симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, являются:
- обострение симптомов язвы двенадцатиперстной кишки хронического течения;
- частые переедания, в результате чего стенки пищеварительных органов подвергаются сильному растяжению;
- повышенная кислотность;
- злоупотребление алкоголем, избыток в питании жирной пищи;
- частые физические перенапряжения.
Однако данные факторы могут вызвать прободную язву только при том условии, что в организме человека уже присутствует язвенная болезнь хронической формы.
Стоит помнить, что данные причины обусловлены нарушением баланса внутренних защитных функций слизистых оболочек пищеварительных органов и агрессивных факторов, основная часть которых также продуцируется внутренними органами человеческого организма (соляная кислота, пищеварительные ферменты). Исключение составляет бактерия Хеликобактер пилори, которая живет в организме большого количества людей, но оказывает патологическое воздействие на органы только под влиянием различных неблагоприятных факторов.
Большинство исследователей придерживаются мнения, что ключевым фактором, под воздействием которого язвенная болезнь вызывает прободение, является именно бактерия Хеликобактер пилори. Это подтверждается тем, что у 90% больных язвой людей обнаруживается факт заражения такими микроорганизмами. Кроме того, проведение антибактериальной терапии при таком заболевании дает положительный эффект, что свидетельствует о бактериальном происхождении патологии.
Однако одного только факта заражения недостаточно, поскольку большая часть всего населения Земли является носителем бактерии Хеликобактер пилори, язве двенадцатиперстной кишки подвержены не все.
Симптоматика заболевания
Если двенадцатиперстная кишка покрыта язвами с ярко выраженным прободением, могут наблюдаться следующие признаки:
- болевые ощущения острого характера в районе левого подреберья;
- тошнота;
- рвота, которая чаще всего имеет однократный характер;
- повышенное потоотделение (пот при этом холодный);
- появляется синюшный оттенок кожных покровов и слизистых оболочек.
Как и при прободении язвы в желудке, такая патология в 12-перстной кишке провоцирует появление признаков, свидетельствующих о проникновении содержимого кишечника в брюшную полость. Такими симптомами являются:
- учащенное сердцебиение;
- одышка;
- повышенная температура тела;
- сильные болевые ощущения в области живота.
Любой из перечисленных симптомов может быть признаком перитонита. Данное явление в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Поэтому при таких симптомах больной нуждается в срочной помощи специалистов.
Чаще всего обострение язвы двенадцатиперстной кишки (симптомы становятся более выраженными, состояние больного ухудшается) происходит после принятия пищи. Если кишечник покрывается прободными язвами, основным симптомом является сильная боль режущего характера, которую невозможно терпеть. При этом больной стремится прижать колени к груди, что позволяет немного уменьшить болевой синдром.
В это время также происходит усиление симптомов отравления организма, вызванного проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. При этом кожные покровы больного становятся бледными, начинает выделяться холодный пот, артериальное давление сильно понижается, пульс учащается.
Процесс прогрессирования данного заболевания разделяют на следующие стадии:
- Шоковая стадия характеризуется сильными болевыми ощущениями острого типа, которые могут слегка отдавать в область поясницы. В результате больному становится тяжело дышать, мышцы сильно напрягаются.
- Стадия мнимого улучшения подразумевает небольшое улучшение состояния пациента. Боли уменьшаются, мышечное напряжение спадает, и дыхание облегчается. При этом возникает слабость в теле, появляется повышенное газообразование, вздутие живота. Нередко наблюдается повышение температуры тела. В этот период развития болезни пациент срочно нуждается во врачебной помощи.
- Спустя 12 часов у больного возникают все признаки перитонита. Наблюдаются сильные боли в животе и пересыхание слизистых оболочек полости рта. Следует помнить, что симптомы перитонита всегда одинаковы, независимо от того, какие факторы спровоцировали его развитие. Установить точную причину такого явления можно только после соответствующего обследования.
Независимо от причин, вызвавших перитонит, больной нуждается в срочной госпитализации. Наиболее опасной является язва, не проявляющая ярко выраженных симптомов, поскольку возникшее недомогание человек может списать на иные заболевания, пытаясь снять боль с помощью анальгетиков, что несет огромную опасность для жизни.
Диагностика
Наиболее популярным и эффективным способом диагностики при язвенных болезнях любого характера является эндоскопия. Данная процедура считается не очень приятной для пациента, однако именно с ее помощью врачам удается установить наиболее точный диагноз и определить степень тяжести заболевания, изучив все процессы, происходящие в пищеварительных органах.
Современное оборудование, которое используется при эндоскопическом обследовании, оснащено всеми необходимыми устройствами, помогающими взять пробу содержимого органа и образец тканей. Это позволит выявить наличие патогенных бактерий в организме, провоцирующих воспалительный процесс. Кроме того, такой способ помогает исследовать желудочный сок и определить уровень его кислотности.
Иногда может применяться непосредственное тестирование на выявление бактерии Хеликобактер пилори. Для этого проводится анализ рвотных масс, крови, кала, или иного материала, взятого во время биопсии.
Немалую роль при диагностировании играет рентгенологическое обследование, которое значительно упрощает установление диагноза. Еще одним немаловажным методом, который используют при любых патологических процессах в области живота, является пальпация. Прощупывание определенных областей позволяет определить предварительный диагноз, который в дальнейшем подтверждается или опровергается инструментальными способами исследования.
Лечение заболевания
Если у человека была диагностирована перфоративная язва дуоденальной кишки, необходимо срочное оперативное вмешательство. При наличии каких-либо противопоказаний к хирургическому лечению помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки заключается в сочетании медикаментозной терапии и диеты. Данный способ лечения чаще всего является малоэффективным и во многих случаях приводит к летальному исходу.
Консервативный способ терапии подразумевает осуществление следующих процедур:
- введение трансназального зонда с целью осуществления парентерального питания;
- прикладывание холодных компрессов к животу;
- мощная инфузионная терапия, применяющаяся для нормализации кислотно-щелочного баланса;
- выведение токсинов из организма;
- курс приема антибиотиков (длится не менее 1 недели);
- регулярное рентгенологическое обследование с целью контроля состояния язвенного образования.
Вместе с медикаментозным лечением назначается определенная диета. При этом питание устанавливает лечащий врач.
Если пациент находится в очень тяжелом состоянии, обязательно проводится инфузионная терапия, заключающаяся в кислородных ингаляциях. Ни в коем случае нельзя давать больному обезболивающие лекарственные средства, особенно наркотического происхождения, поскольку это может смазать клиническую картину и ввести врачей в заблуждение.
Для лечения такого заболевания используется лапаротомия. Данная операция осуществляется под общим наркозом. Метод терапии, используемый при хирургическом вмешательстве, определяется непосредственно хирургом. При этом учитываются размеры поражения, возраст и пол больного, общее состояние его организма. Чаще всего проводится ушивание перфорированной язвы.
Показаниями к осуществлению такого способа лечения являются разлитая форма перитонита, высокий риск осложнений при оперативном вмешательстве, наличие стрессового типа язвы.
В молодом возрасте ушивание язвы и лечение в послеоперационном периоде приводят к полному восстановлению. Повреждение зарастает, рецидивы случаются крайне редко. Прогноз довольно благоприятный. У пожилых людей язвенные болезни имеют свойство малигнизироваться (перерождаться в злокачественные опухоли), поэтому желательно в этом случае осуществлять .
Послеоперационный период
В послеоперационный период больному назначается строгая диета. Для того чтобы организм полностью восстановился, необходимо соблюдать все предписания лечащего врача. Диетического питания нужно придерживаться не менее 4 месяцев. Рацион может постепенно усложняться.
Соблюдая диету, необходимо придерживаться следующих правил:
- Питание должно включать не менее 5 приемов пищи в сутки. Порции при этом должны быть небольшими.
- Все продукты, включенные в рацион, должны быть жидкими или иметь вид пюре.
- Готовить пищу лучше на пару или отваривать.
- Обязательно нужно сократить количество потребляемой соли до минимума.
- Простые углеводы (шоколад и другие сладости) лучше полностью исключить из рациона.
Спустя 2 дня после операции в питание можно включить минеральную воду без газов, некрепкий чай и фруктовый кисель.
Через 3 дня диета допускает отвар из ягод шиповника, протертые супы или каши. Кроме того, можно употреблять вареные яйца, протертый творог и овощные супы-пюре.
На десятый день после хирургического вмешательства питание состоит из отварных овощей, котлет, приготовленных на пару, нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде. Можно включить в рацион сырники и творожные запеканки. Творог и другие молочные продукты в свежем виде разрешается употреблять в малых количествах.
Спустя 1 месяц при диете разрешаются мучные изделия, такие как сушки и сухари. Через 2 месяца можно употреблять свежую сметану и кисломолочные продукты (кефир, йогурт).
По мере выздоровления диета становится менее жесткой, однако все консервированные, копченые продукты и блюда с большим количеством специй запрещены.
Последствия и возможные осложнения
При отсутствии своевременного лечения или нарушении врачебных предписаний могут развиться следующие осложнения язвенной болезни:
- Стеноз представляет собой сужение просвета кишечного привратника (области между желудком и двенадцатиперстной кишкой). Это затрудняет процесс движения пищи по пищеварительному тракту, что провоцирует ее скопление в полости желудка. В результате человека мучает постоянная тошнота и рвота. Основными симптомами такого явления являются ухудшение аппетита, ощущение тяжести в животе (особенно в верхней части), вздутие и изжога. По мере прогрессирования патологического процесса больной начинает терять вес, снижается количество витаминов и макроэлементов в организме. Устранить проблему можно только с помощью оперативного вмешательства. Консервативное лечение приносит нужный эффект лишь в очень редких случаях.
- Кровотечение - наиболее распространенное и опасное осложнение прободения язвы двенадцатиперстной кишки, симптомы которого чаще всего проявляются при запущенной форме болезни в молодом возрасте. Основными признаками являются кровяные включения в каловых массах. В результате происходит не только значительная потеря крови, но и проникновение в кровеносную систему патогенных микроорганизмов.
- Малигнизация представляет собой перерождение пораженных клеток в злокачественные новообразования. Главным симптомом при таком осложнении являются сильные болевые ощущения в области живота, которые появляются независимо от приема пищи. В большинстве случаев такой патологический процесс развивается у пациентов пожилого возраста, однако выявить его довольно трудно. Чаще всего при лечении заболевания применяется комплексная терапия, включающая в себя оперативное вмешательство и использование лекарственных средств.
- Пенетрация - одна из самых опасных форм осложнений язвенной болезни. Главная опасность заключается в том, что поражение может затрагивать не только желудок или двенадцатиперстную кишку, но и другие внутренние органы. Для устранения патологического процесса такого характера требуется срочное оперативное вмешательство.
Следует помнить, что даже после успешного лечения заболевания может развиться серьезное осложнение. Поэтому очень важно в послеоперационный период соблюдать все предписания врача (диета, правильное питание, прием некоторых лекарственных средств). Это поможет полностью восстановить организм и не допустить рецидивов.
Прободная язва – заболевание, характеризующееся образованием сквозной раны в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытеканием содержимого в брюшную полость. Опасностью для жизни человека является осложнение прободной язвы – перитонит, который может привести к летальному исходу и требует срочного оперативного вмешательства.
Кроме основной локализации, язва может встречаться и в других органах, в частности, в пищеводе или тонком кишечнике, но наблюдается это явление намного реже (не более 3% от всех случаев).
В группу риска попадают пациенты с язвенной болезнью, причем молодые люди чаще сталкиваются с прободной язвой двенадцатиперстной кишки, а представители старшего возраста – с прободной язвой желудка.
Виды прободной язвы
Специалисты классифицируют прободную язву по нескольким критериям.
В зависимости от локализации образования:
- желудочная;
- двенадцатиперстной кишки;
- пищеводная;
- толстого и тонкого кишечника;
- смешанная (язвенные дефекты наблюдаются на нескольких участках сразу).
Каждая из представленных патологий имеет внутреннюю классификацию. Так, например, прободная язва в толстом или тонком кишечнике может быть задней или передней, малой или большой.
В зависимости от общей симптоматики:
- типичная (четкая симптоматика, содержимое органа попадает в брюшную полость);
- атипичная (дефект прикрыт соседним органом или сальником).
В зависимости от стадии болезни, прободная язва имеет определенную симптоматику.
Причины прободной язвы
Прободная язва чаще всего возникает в результате несвоевременного или некачественного лечения хронической язвы. Кроме того, спровоцировать этот процесс могут следующие факторы:
- инфицирование Helicobacter pylori;
- острые и хронические заболевания пищеварительной системы;
- систематическое раздражение оболочки пищеварительного тракта в результате неправильного питания, курения, злоупотребления алкоголем;
- длительный прием лекарственных препаратов, особую опасность для слизистой оболочки желудка и кишечника представляют нестероидные противовоспалительные средства и антибиотики;
- химическое отравление;
- глистные инвазии;
- злокачественные образования в органах желудочно-кишечного тракта;
- стресс, усталость.
Прободную язву двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника в редких случаях провоцируют нарушения в работе кровеносной системы. Слабая циркуляция крови снижает тонус мышц кишечника.
Заболевание имеет наследственную предрасположенность, первые проявления обычно возникают после 20 лет. Немаловажным фактором является иммунитет человека. У ослабленных пациентов прободная язва развивается быстрее.
Стадии прободной язвы
Прободная язва – заболевание, характеризующееся образованием сквозной раны в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытеканием содержимого в брюшную полость.
В зависимости от клинической картины заболевания выделяют три стадии прободной язвы:
- Химическая. Характеризуется первичным шоком, наступает внезапно, имеет острую, резкую симптоматику. Длится около 6 часов.
- Бактериальная. Это скрытый этап, который имеет характер серозно-фиброзного перитонита. На месте образования язвенного дефекта начинается процесс обсеменения бактериями, распространяющийся на всю брюшную полость. Продолжительность стадии – от 6 до 12 часов.
- Гнойная. Запущенная стадия, наблюдается глубокий гнойный абдоминальный сепсис. Воспалительная реакция в ответ на местный инфекционный процесс продолжается на протяжении 12 часов.
Каждая стадия болезни отличается степенью поражения брюшной полости и организма в целом. Симптомы прободной язвы усиливаются с развитием патологии и могут отличаться в зависимости от локализации.
При хронической форме первоначального заболевания без соответствующего лечения перфорация может образоваться через 2–3 года.
Симптомы прободной язвы
Симптоматика зависит, в первую очередь, от стадии заболевания. Для первой стадии характерными являются следующие признаки:
- острая внезапная боль в брюшной полости, при прободной язве желудка кинжальная боль возникает по центру, при других формах меняет свою локализацию по эпигастральной области;
- распространение боли в область правого плеча и под ребра;
- бледность кожных покровов;
- холодный пот;
- брадикардия и снижение артериального давления;
- напряжение мышц передней брюшной стенки;
- сухость во рту;
- появление свободного газа в брюшной полости.
Состояние больного тяжелое, интенсивность болевого синдрома уменьшается в положении лежа на правом боку. Резкие движения вызывают усиление болей, которые могут привести к потере сознания.
Вторую стадию заболевания называют периодом мнимого благополучия. В это время наблюдаются определенные улучшения состояния. Бледность исчезает, пульс и давление приходят в норму. Снижается острота боли, но при пальпации болевой синдром остается. Свободный газ увеличивается в брюшной полости, при этом чувствуются блуждающие ноющие боли, их локализация не меняется, больше тревожит центральная и правая сторона туловища в области живота.
Диагностику и лечение прободной язвы необходимо начинать после появления первых симптомов. Несмотря на уменьшение внешних признаков, интенсивность внутренней интоксикации увеличивается.
Третья стадия заболевания чревата гнойным сепсисом. В таком случае возникает серьезная угроза для жизни человека. В большинстве случаев это оканчивается летальным исходом из-за сильного инфицирования организма зараженной кровью.
Затем наступает последняя стадия перфорации – гнойный абсцесс. Развивается острый перитонит. При этом наблюдаются следующие симптомы:
- неконтролируемая рвота;
- сухость кожных и слизистых покровов;
- повышение температуры тела;
- учащение пульса, в то же время снижение артериального давления;
- появление учащенного дыхания;
- метеоризм;
- полная остановка перистальтики.
Лечение заболевания на этой стадии в большинстве случаев остается неэффективным.
Диагностика
Для эффективного лечения необходимо установить диагноз в первые 5–6 часов после проявления симптоматики. Вначале проводится общий осмотр пациента и сбор анамнеза. Для большей информативности необходимы лабораторные тесты:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови.
При срочно проводимой диагностике результаты данных анализов будут готовы в течение максимум одного часа.
Лабораторные исследования помогают выявить воспалительный процесс в организме, полную картину можно получить с помощью инструментальной диагностики:
- Рентгенография – определяется наличие свободного газа в брюшной полости.
- УЗИ брюшной полости – метод позволяет тщательно рассмотреть органы брюшной полости, дает возможность обнаружить кровотечение и нарушения в структуре органов.
- Лапароскопия – позволяет в 80% случаев установить асцит в брюшной полости.
Врач должен обязательно исключить другие заболевания со схожей симптоматикой. Такими патологиями являются:
- опухоль желудка на стадии перфорации;
- флегмона желудка;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- острый аппендицит;
- пневмония, пневмоторакс, плеврит;
- мезентериальный тромбоз;
- расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
- почечная колика;
- инфаркт миокарда.
Полный набор диагностических процедур позволяет определить наличие проблемы и установить стадию развития, на основе чего выбирается соответствующий метод лечения прободной язвы.
Лечение
Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. В зависимости от локализации и стадии болезни назначается один из возможных методов оперирования:
- Ушивание дефекта (доступ обеспечивается традиционным или лапароскопическим методом).
- Резекция желудка (применяется при язве желудка на І и ІІ стадии).
- Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.
- Ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.
В некоторых случаях, когда нет возможности провести операцию, применяются консервативные методы терапии прободной язвы:
- освобождение кишечника и желудка от содержимого;
- антибактериальная терапия;
- инфузионное лечение для поддержания жизненных функций.
Своевременное хирургическое вмешательство на первой стадии позволяет устранить дефект и сохранить жизнь пациенту.
Осложнения
Третья стадия заболевания чревата гнойным сепсисом. В таком случае возникает серьезная угроза для жизни человека. В большинстве случаев это оканчивается летальным исходом из-за сильного инфицирования организма зараженной кровью.
Даже если операция проведена своевременно, есть вероятность возникновения осложнений. В послеоперационном периоде могут возникнуть такие нарушения:
- перитонит;
- бронхопневмония;
- повторная перфорация в результате разрыва швов;
- внутреннее кровотечение;
- функциональные нарушения желудка.
В группу риска осложнений после прободной язвы попадают пациенты преклонного возраста с ослабленным иммунитетом и хроническими заболеваниями.
Прогноз
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является опасным для жизни состоянием. При несвоевременной диагностике 8% больных умирают еще до начала активных операционных мероприятий, еще у 2% – наблюдаются рецидивы в кратчайшие сроки.
Критическими являются первые сутки после операции, около 30–40% пациентов умирают именно в этот период.
Профилактические меры
Профилактикой прободной язвы является своевременное лечение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При наличии такой патологии необходимо регулярно проходить обследования и терапию, чтобы не допустить осложнений.
К профилактическим мерам можно отнести:
- ежегодно проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога;
- отказаться от алкоголя и курения;
- правильно питаться;
- рационально принимать лекарственные средства.
Видео с YouTube по теме статьи:
