Протоковый и дольковый рак in situ молочной железы — этилогия, клиничиская картина, диагностика. Карцинома ин ситу молочной железы Клинический симптомы рмж in situ

Протоковый и дольковый рак in situ молочной железы — этилогия, клиничиская картина, диагностика. Карцинома ин ситу молочной железы Клинический симптомы рмж in situ

3032 0

Общие сведения

Дольковый рак in situ (ДР in situ)

Дольковый рак (ДР) in situ несет 1%-й пожизненный риск развития двустороннего рака молочных желез.

ДР in situ является потенциальным предшественником инфильтрирующего рака молочной железы в необычных условиях (плеоморфный дольковый рак in situ).

Общепринятый подход - наблюдение посредством пожизненного проведения клинических и рентгенографических исследований.

Двусторонняя профилактическая мастэктомия представляется оперативной альтернативой; наследственные факторы могут оказывать влияние на этот выбор. Односторонняя мастэктомия не находит применения при ДР in situ.

Химиопрофилактика с помощью тамоксифена или ралоксифена может снижать последующую заболеваемость раком молочной железы на 50% и более.

Лучевая терапия и лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не играет никакой роли в лечении или диагностике у пациенток с дольковым раком in situ.

Протоковый рак in situ

Большая часть случаев протоковый рак (ПР) in situ выявляется маммографически в виде скопления микрокальцификатов, однако объем микрокальцификатов может приводить к недооценке тяжести поражения.

Стереотаксическая трепанобиопсия является предпочтительным методом диагностики при непальпируемых образованиях, выявленных с помощью маммографии.

Тотальная мастэктомия (ТМ) рассматривается как радикальный метод лечения с летальностью, впоследствии связанной с опухолью, равной 0-1%.

Органосохраняющие хирургические вмешательства (ОСХВ) на молочной железе являются альтернативным методом лечения при ограниченном ПР in situ.

В полноте резекции следует удостовериться с помощью рентгенографии и гистологического исследования.

Добавление к ОСХВ адъювантной лучевой терапии основывается на прогностических факторах, оказывающих влияние на частоту местного рецидивирования (МР) .

Применение только иссечения опухоли может быть подходящим методом лечения в отдельных случаях мелких высокодифференцированных опухолей с достижением иссечения опухоли в пределах здоровых тканей (рассматривается клиническое испытание).

Лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не показана при протоковом рак in situ, однако при крупном низкодифференцированном ПР in situ биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) позволяет избежать повторной операции в случае выявления метастазов.

Примерно 50% всех случаев МР представляют собой инфильтрирующий рак с 10-летней летальностью, специфичной для опухоли, достигающей 15% при инфильтрирующем раке.

Назначение тамоксифена может рассматриваться в качестве меры по снижению как риска рецидива на стороне опухоли, так и рака на противоположной стороне.

Дольковый рак in situ

ДР in situ представляет собой скрытое неинфильтрирующее поражение, растущее из долек и терминальных протоков молочной железы. В то время как истинная заболеваемость дольковым раком in situ не установлена из-за отсутствия клинических и рентгенографических признаков, 2,6-4-кратное увеличение его случаев приписывается увеличению частоты применения скрининговой маммографии, а также лучшему распознаванию этого патологического состояния.

С углублением знаний о естественном развитии ДР in situ в настоящее время врачи стали считать это заболевание фактором риска развития рака молочной железы, а не опухолью-предшественником. По этой причине вместе с пожизненным наблюдением в практику был внедрен, сопровождаясь повсеместным признанием, консервативный подход.

Двустороннюю мастэктомию продолжают предлагать пациенткам как способ хирургической профилактики, однако она представляет собой чрезмерное лечение, поскольку у большинства женщин впоследствии злокачественные новообразования не развиваются.

Результаты испытаний NSABP P-1 и P-2 продемонстрировали существенное снижение заболеваемости раком молочной железы на фоне применения модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен и ралоксифен) у пациенток с высоким риском, включая страдающих дольковым раком in situ. Этот подход представляет эффективную альтернативу наблюдению или двусторонней мастэктомии.

Естественное развитие

В лечении ДР in situ имеет значение то обстоятельство, что риск последующего развития инфильтрирующего рака приводит к онкологической летальности. Относительный риск развития инфильтрирующего рака молочной железы от исходного уровня среди населения в целом оценивается в 3-4,2 раза.

Дольковый рак in situ несет 23-30%-й риск последующего развития рака через 15-20 лет после установления диагноза, тогда как ПР in situ имеет 30-50%-ю перспективу развития рака через 10-15 лет, что подчеркивает разницу между этими двумя патологическими процессами по времени их развития.

Кроме того, создается впечатление, что частота поражения противоположной молочной железы при ДР in situ больше, а развивающиеся впоследствии злокачественные новообразования бывают либо дольковыми, либо протоковыми.

Основываясь на недавно выполненном анализе данных Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER, Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты), можно утверждать, что инфильтрирующий дольковый рак диагностируется с пропорционально большей частотой (23,1%) у пациентов, страдающих дольковым раком in situ, по сравнению с наблюдаемой среди населения в целом (6,5%).

Инфильтрирующий протоковый рак все еще сохраняет лидирующие позиции (49,7%) среди развивающихся впоследствии злокачественных опухолей молочной железы, выявляемых после диагностики ДР in situ.

Возникновение инфильтрирующего протокового рака и одинаковый риск для обеих молочных желез в сочетании с тем, что у большинства пациенток с ДР in situ не развивается инфильтрирующий рак молочной железы, поддерживает гипотезу о том, что дольковый рак in situ представляет собой больший фактор риска, а не предопухолевые изменения молочной железы.

Лечение

До недавнего времени хирургическое удаление ДР in situ, диагностированного с помощью трепанобиопсии, было спорным. Все большее число сведений в пользу существенного увеличения частоты диагностики протокового рака in situ или инфильтрирующего рака после удаления ДР in situ и атипичной дольковой гиперплазии, аналогичной атипичной протоковой гиперплазии (АПГ) , привело к рекомендации хирургического удаления каждого из этих поражений.

Достижение с повторным иссечением удаления опухоли в пределах здоровых тканей (чистый край резекции) не имеет клинического значения ввиду доказанной многоочаговой и двусторонней природы долькового рака in situ.

С учетом того, что ДР in situ представляет собой фактор риска развития рака молочной железы, тщательное наблюдение с пожизненной диспансеризацией признается современным стандартом лечения. Тот факт, что у женщин с ДР in situ, по сравнению с женщинами, страдающими ПР in situ, с большей в 5,3 раза вероятностью развивается инфильтрирующий дольковый рак и с меньшей в 0,8 раза вероятностью развивается инфильтрирующий протоковый рак, может, однако, породить некоторые сомнения относительно статуса предвестника у ДР in situ.

Наблюдение при дольковом раке in situ включает как минимум ежегодную маммографию, клинические осмотры молочных желез с интервалом в 6 и 12 месяцев, самообследование молочных желез и диагностические исследования по показаниям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез у пациенток с высоким генетическим риском демонстрирует многообещающие результаты в выявлении клинически и маммографически скрытых поражений, но обладает сходной с маммографией частотой ложноположительных результатов.

Двусторонняя профилактическая мастэктомия с незамедлительной реконструкцией или без таковой остается методом, подходящим для подгруппы пациенток с ДР in situ. К пациенткам высокого риска, которым показана операция, относят имеющих дополнительный риск по данным семейного анамнеза или носительниц генетических аномалий генов BRCA1/BRCA2.

Пациентки, которые не готовы или не хотят принять пожизненный риск развития впоследствии рака, равный 1% в год, или неспособные поддерживать наблюдение, также могут рассматриваться как имеющие показания к операции.

Частичная мастэктомия с лучевой терапией в настоящее время не играет роли в лечении. Кроме того, необязательна лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов, поскольку метастазы в лимфатические узлы возникают менее чем у 1% пациенток.

Данные из исследования профилактики NSABP P-01 включали 826 пациенток с ДР in situ со средним периодом наблюдения 55 месяцев. Среди женщин, принимавших тамоксифен, по сравнению с получавшими плацебо, отмечалось 56%-е снижение заболеваемости инфильтрирующим раком молочной железы.

В исследовании NSABP P-02 (STAR) было обнаружено, что ралоксифен столь же, как и тамоксифен, эффективен в отношении снижения частоты развития рака молочной железы. Но у пациенток, получавших ралоксифен, риск неинфильтрирующего рака молочной железы был статистически недостоверно повышен.

Снижение риска тромбоэмболий и катаракты и статистически несущественная тенденция к снижению заболеваемости рака матки отмечались в группе ралоксифена. Данные стратегии химиопрофилактики предлагают терапевтические альтернативы, которые соединяют две крайних формы тактики ведения таких пациенток - наблюдение и двустороннюю мастэктомию.

В предстоящем исследовании NSABP P-04 женщины с высоким риском в периоде постменопаузы, включая пациенток, страдающих дольковым раком in situ, случайным образом будут распределены для получения в качестве химиопрофилактического препарата либо ралоксифена, либо ингибитора ароматазы.

Исход

Данные обсервационных исследований показывают, что пожизненная онкологическая смертность на фоне только наблюдения составляет 7% с риском развития инфильтрирующего рака 1% в год. Однако более современное долгосрочное исследование продемонстрировало существенно более низкий риск (1%) смертельного исхода.

На фоне применения химиопрофилактических средств такой риск можно еще снизить. Двусторонняя профилактическая мастэктомия приводит примерно к 90%-му снижению частоты развития впоследствии рака молочной железы с незначительной онкологической летальностью, но для большинства женщин, у которых состояние никогда не будет прогрессировать до инфильтрирующего рака, она является чрезмерной мерой.

Протоковый рак in situ

ПР in situ молочной железы представляет собой пролиферацию злокачественных клеток протоков и ацинусов молочной железы, которые не проникают за пределы базальной мембраны эпителия протоков. Широкое распространение скрининга с помощью маммографии в высоком разрешении увеличило частоту диагностики протокового рака in situ за прошедшие двадцать лет в десять раз.

Данный вид опухолей составляет примерно 20% от всех опухолей молочных желез, выявляемых маммографичес-ки. С тех пор как скрининг стал приоритетом национальной системы здравоохранения, появилась надежда, что эта тенденция сохранится.

Исторически сложилось, что эту плохо изученную разновидность опухолей молочных желез лечили преимущественно с помощью мастэктомии. Увеличение частоты применения органосохраняющих методов лечения (ОМЛ) при инфильтрирующем раке усилило движение в сторону аналогичного ведения ПР in situ, однако о естественном развитии ПР in situ имеются только ограниченные данные, которые можно использовать для обоснования решений по лечению.

Протоковый рак in situ является наиболее интенсивно растущей группой опухолей молочных желез. В 2003 г. в США было диагностировано более 56 000 новых случаев. Большая часть из них непальпируемые и выявлялись маммографически.

Как и при in situ-опухолях, ПР in situ, будучи лишенным способности к прорастанию и метастазированию, не экспрессирует полностью злокачественный фенотип. Мастэктомия рассматривается как метод радикального лечения, онкологическая летальность при этом составляет 0-1%. Однако инфильтрирующий местный рецидив после ОМЛ несет риск повышения летальности от рака молочной железы.

Клиническая картина

Раньше ПР in situ проявлялся пальпируемым опухолевидным образованием, кровянистым или серозным отделяемым из соска либо болезнью Педжета. С внедрением маммографии высокого разрешения почти 90% случаев ПР in situ стали выявлять на стадии клинически скрытых образований в виде скоплений микрокальцификатов (76%), уплотнения мягких тканей (11%) или обоих вариантов (13%).

В то время как маммография представляет собой превосходный диагностический инструмент, ее специфичность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений составляет только 50-60%, и при этом часто может недооцениваться распространенность опухоли.

Такие микрокальцификаты обычно представляют собой угревидные некрозы, которые ясно становятся видны при поражениях III степени. Неопределенные или плео-морфные кальцификаты также могут быть проявлением протокового рака in situ.

Микрокальцификаты также могут представлять собой доброкачественные фиброзно-кистозные изменения, например склерозирующий аденоз, а ПР in situ при этом выявляется только случайно и не сопровождается возникновением микрокальцификатов.

В конечном итоге важно, чтобы биопсийный образец, независимо от способа его получения (тонкоигольная или трепанобиопсия), был подвергнут рентгенографии, а патогистолог установил, связан ли ПР in situ с микрокальцификатами.

Предоперационное обследование

Диагностика

Как для диагностики, так и для лечения необходимо проведение визуализирующих методов лечения. Стереотаксическая трепанобиопсия молочной железы рекомендуется в качестве первого этапа диагностики непальпируемых маммографических изменений.

С учетом технических ограничений в случае маленького объема молочных желез или крайне поверхностных либо глубоких образований стереотаксическая биопсия возможна не при всех образованиях.

При использовании стереотаксической биопсии, чтобы гарантировать получение качественных образцов микрокальцификатов, следует приготовить несколько трепанов (9-11-го размера, оптимально с вакуум-аспиратором). Если удалены все микрокальцификаты, то следует оставить проволочную скобку в качестве маркера, чтобы позднее определить локализацию образования и удалить его.

Полное хирургическое иссечение таких образований часто приводит к завышению степени АПГ до рака (как до ПР in situ, так и до инфильтрирующего протокового рака) в 10-50% случаев и ПР in situ до инфильтрирующего рака в 10-15% случаев.

Когда стереотаксическую биопсию провести невозможно или по результатам гистологического исследования дано заключение о атипичной протоковой гиперплазии или ПР in situ, требуется проводить открытую биопсию с локализацией с помощью проводника. Это позволит точно установить диагноз и сохранить молочную железу у пациенток с диагнозом только протоковый рак in situ.

Патологическая гистология

Гистологическая классификация ПР in situ медленно внедряется на практике. Традиционно она основывается на строении, при этом выделяют две основные категории: угревидный и неугревидный (ситовидный, микропапиллярный, папиллярный и солидный).

Угревидные образования демонстрируют выраженный некроз, опухолевые клетки имеют плеоморфные ядра и более высокую частоту митозов. Неугревидные типы обычно имеют низкую степень полиморфизма ядер и не имеют выраженных некрозов.

При угревидных поражениях чаще присутствует микроинфильтрация, более выражен ангиогенез и выше скорость пролиферации. Патогистологи недавно предложили новые классификации на основе степени полиморфизма ядер и наличия или отсутствия некрозов, возможно, лучше отражающую прогностические факторы, которыми руководствуются в лечении.

Визуализирующие методы исследования молочных желез

При использовании стандартных маммографических проекций часто недооценивается объем опухоли, а в оценке микрокальцификатов критическое значение имеют увеличенные изображения. При множественных (очаги близки к индексному поражению) очагах возможно лечение с помощью органосохраняющих вмешательств, тогда как мультицентрические образования (очаги расположены в разных квадрантах молочной железы) неблагоприятно влияют на успех органосохраняющих вмешательств.

Холланд (Holland) сообщил, что большая часть опухолей имеет многоочаговость и не являются мультицентрическими. Высокодифференцированный протоковый рак in situ с большей вероятностью демонстрирует многоочаговый характер, чем низкодифференцированные опухоли (70% против 10%).

МРТ с контрастом дает многообещающие результаты в выявлении распространенности и распределения ПР in situ в молочных железах. МРТ может быть особо полезной для оценки мультицентрических остаточных опухолей или при скрытой инфильтрации, таким образом помогая в осуществлении хирургического лечения.

Варианты хирургического лечения

Хирургическое лечение ПР in situ базируется на результатах визуализирующих исследований, определенных характеристиках пациенток и гистологическом исследовании биопсийных образцов, обычно получаемых с помощью биопсии под контролем визуализирующих методов исследования.

Хирургические методы включают мастэктомию с одномоментной реконструкцией или без таковой либо иссечение в пределах здоровых тканей с последующим наблюдением (редко) или адъювантной лучевой терапией на область молочной железы.

Мастэктомия (простая тотальная) остается наиболее агрессивным методом хирургического лечения при ПР in situ и стандартом, относительно которого оцениваются все остальные методы лечения. Показания к мастэктомии включают: мультицентрическую опухоль с двумя или более очагами, диффузные кальцификаты, создающие впечатление (или подтвержденные) злокачественных, и случаи сохранения по краю резецированных тканей опухолевых клеток после повторного хирургического иссечения.

Факторы со стороны пациентки, препятствующие применению лучевой терапии, образуют относительные показания к мастэктомии и включают наличие в анамнезе болезней соединительной ткани с поражением сосудов, предшествующее облучение молочных желез или грудной клетки и беременность. Мастэктомия обеспечивает максимальное снижение риска местного рецидива, но может представлять собой чрезмерное хирургическое лечение у большинства пациенток с мелкими образованиями, выявляемыми при маммографии.

Показания к ОСХВ включают протоковый рак in situ, выявляемый маммографически, либо локализованные пальпируемые образования без мультицентричности или диффузных микрокальцификатов. Решение относительно лучевой терапии дополнительно к органосохраняющим вмешательствам основывается также на прогностических факторах, влияющих на местный рецидив, и тех факторах, которые могут подвергаться влиянию лучевой терапии .

Критические факторы в предоперационном ведении включают оценку потребностей и ожиданий пациентки относительно сохранения молочной железы. Лечение должно быть привязано к предпочтениям пациентки и пониманию того, что мероприятия в отношении риска ограничены местным устранением опухоли.

В то время как ОМЛ позволяют достичь лучшего, по сравнению с мастэктомией, косметического исхода, пациентки должны смириться с более высоким риском местного рецидива, сопровождающим органосохраняющие методы лечения. Примерно 50% местных рецидивов после ОМЛ по поводу ПР in situ представлено инфильтрирующим раком и может приводить к уменьшению выживаемости у пациенток, которые сначала подверглись органосохраняющие методы лечения.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

ЛЕЧЕНИЕ ПРОТОКОВОГО РАКА IN SITU МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.В. Семиглазов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Благодаря развитию маммографической техники и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически скрыто протекающих как минимальных форм рака молочной железы (РМЖ), так и карцином in situ (CIS). По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 20-40% от всех вновь выявляемых случаев РМЖ.

В 1908 г. Cornil описал схожесть клеток инвазивного рака с клетками, ограниченными эпителием протоков, а Cheatle и Cutler одними из первых предположили, что карцинома in situ является формой рака, представленного изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии. Термин CIS молочной железы объединяет два типа заболевания, имеющих различную биологию, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ-DCIS) и дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ-LCIS). Наиболее часто диагностируют DCIS.

С морфологической точки зрения DCIS сравнительно гетерогенное заболевание. В основе большинства ее классификаций лежит морфологическая структура опухоли, что позволяет выделить два основные типа DCIS – комедо и некомедо DCIS. Такое разделение, с одной стороны, связано с диаметрально противоположной прогностической значимостью этих типов DCIS, а, с другой стороны, определено схожестью некоторых морфологических маркеров некомедо форм DCIS. Последние представлены криброзной, папиллярной, микропапиллярной, солидной и “цепляющейся” формами протокового рака.

Данная классификация, хотя и удобна для клиницистов, так как четко отграничивает прогностически благоприятные (некомедо) и неблагоприятные (комедо) формы DCIS, является чрезвычайно упрощенной, так как не полностью отражает биологические особенности роста внутрипротоковых карцином in situ и не учитывает пограничные формы DCIS.

Для того чтобы преодолеть недостатки традиционной гистологической классификации, в последнее десятилетие предложено множество альтернативных классификаций, в основе которых лежат такие факторы, как упомянутая выше степень злокачественности (основанная на морфологии клеточного ядра, Nuclear grade I, II, III) и наличие комедо-некроза. Используя комбинацию данных факторов, Lagios, Silverstein с соавт. предложили выделить при DCIS три степени гистологической злокачественности: высокую (ВСГЗ), промежуточную (ПСГЗ) и низкую степени (НСГЗ).

Наиболее эффективным методом лечения карциномы in situ по-прежнему остается хирургическое вмешательство. Мастэктомия приводит практически к 100% излечению от заболевания. На данный момент нет убедительных крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность мастэктомии и органосохраняющих операций, тем не менее, первая остается “стандартом”, с которым сравнивают остальные методы лечения. Однако в последние два десятилетия большинство больных даже с инвазивной карциномой при определенных показаниях подвергаются органосохраняющему (консервативному) лечению, поэтому рутинное использование мастэктомии у больных с DCIS в настоящее время дискутабельно.

Споры в отношении объема оперативного вмешательства при DCIS продолжаются, так как до сих пор, несмотря на появление ряда классификаций, трудно предвидеть, какое лечение будет лучшим в том или ином случае. Тем не менее, существует категория больных с DCIS (приблизительно 25%), которые имеют абсолютные показания к мастэктомии:

  1. больные с большим размером опухоли (более 5 см), не позволяющим выполнить органосохраняющую операцию радикально;
  2. больные с множественными очагами DCIS при относительно малом размере молочной железы;
  3. больные, которые не могут подвергаться лучевой терапии (например, из-за сопутствующей патологии или предыдущей лучевой терапии на грудную клетку по поводу другого заболевания).

Органосохраняющее лечение. Первоначальным результатом широкого применения сохранных операций (в сочетании с лучевой терапией или без таковой) при DCIS стал значительный рост частоты развития местных рецидивов. Показатель рецидивирования возрос с 1-2% после мастэктомии до 30-50% после органосохраняющего лечения. Полученные данные заставили исследователей искать факторы риска, влияющие на частоту развития рецидивов.

При мультивариантном анализе Fisher с соавт. (1999 г.) определили статистически значимые признаки: гистологическая степень злокачественности, размер опухоли и ширина краев резекции. Silverstein, проанализировав данные по лечению DCIS, отметил значительные отличия в показателях местного рецидивирования в зависимости от степени гистологической злокачественности. Частота рецидивов в течение 84 мес. наблюдения при ВСГЗ, ПСГЗ и НСГЗ составила 41%, 16% и 0% соответственно. По данным Lagios с соавт., увеличение размера опухоли с 15 мм до 40 мм сопровождается удвоением количества рецидивов (25,5% и 57% соответственно), а увеличение ширины краев резекции от 1 мм до 10 мм наоборот приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42% до 8,3%). Silverstein утверждает, что при достаточной ширине резекции (10 мм и более) размер опухоли и степень гистологической злокачественности практически не влияют на частоту развития местного рецидива.

Большинство рецидивов возникает либо в области резекции, либо в непосредственной близости от нее, что говорит о неадекватности хирургического вмешательства (недостаточно широком иссечении опухоли). Однако для достижения адекватной хирургической резекции молочной железы весьма сложно точно определить как истинную распространенность опухоли по протокам, так и необходимую ширину резекции. Еще R. Holland с помощью морфологических исследований показал, что протоковые карциномы in situ почти всегда уницентричные по генезу (т.е. вовлекают в процесс только один проток), но часто мультифокальные (так как множественные фокусы извитого протока попадают в микроскопический срез в одном сегменте молочной железы). Поэтому размеры очагов часто больше, чем ожидают, и они, как правило, распространяются за границы маммографически определяемых микрокальцинатов. В частности R. Holland (1984) отметил, что в 40% случаев микроскопические и рентгенологические размеры DCIS отличаются более чем на 2 см. Неточная ориентировка хирурга на рентгено-маммографические заключения отчасти объясняет высокую частоту местного рецидивирования при сверхэкономных операциях. Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии – регионарных метастазов.

Для того чтобы избежать появления рецидива и произвести своевременную “спасительную” повторную резекцию или даже мастэктомию, необходимо сфокусировать внимание на тщательном морфологическом исследовании краев хирургической резекции, так как “чистые” хирургические края – один из основных критериев органосохраняющего лечения DCIS. Кроме того, широкое распространение нашел рентгенологический метод исследования операционного материала, служащий для немедленного решения вопроса о расширении объема операции в случае обнаружения микрокальцинатов в операционном материале по краю резекции (при последующем срочном морфологическом подтверждении наличия остатков опухоли). С этой же целью часто производится постэксцизионная маммография.

В 90% случаев гистологическая структура рецидивного узла идентична структуре первичной протоковой карциномы in situ. Однако в ряде случаев рецидивы возникают вдали от первичного очага (хотя иногда в пределах одного квадранта), что говорит о развитии опухоли de novo, а не из остатков предшествующей DCIS, что отчасти может быть объяснено мультифокальной природой протоковой карциномы in situ. В результате расширение объема резекции не всегда препятствует развитию местных рецидивов. Однако истинная DCIS имеет характерные черты, которые делают радикальное удаление опухоли теоретически возможным:

  1. отсутствие стромальной инвазии;
  2. уницентричное распространение (в одной протоковой системе);
  3. отсутствие отдаленных и регионарных метастазов.

Таким образом, такие факторы как степень злокачественности, наличие комедо-некроза, размер опухоли и ширина краев резекции являются важными прогностическими факторами риска развития местного рецидива у больных, подвергшихся органосохраняющему лечению по поводу DCIS. Silverstein и Lagios, используя данные признаки в комплексе, попытались определить группы риска развития местных рецидивов. В результате исследователями предложен Ван Наэский прогностический индекс (Van Nuys Prognostic Index, ВНПИ). В основе ВНПИ лежит 3-балльная градация каждого из вышеперечисленных признаков: 1 – лучший прогноз, 3 – худший. Прогностический индекс равен сумме баллов, полученных при оценке размера опухоли, ширины краев резекции и морфологическом исследовании опухоли. Согласно данной градации, в каждом отдельном случае может быть получено от 3 до 9 баллов. При 3-4 баллах частота местного рецидивирования низкая (I), при 5-7 – умеренная (II), а при 8-9 баллах – высокая (III). Исследование выявило, что показатели безрецидивной выживаемости в каждой из этих групп статистически значимо отличаются друг от друга.

Кроме того, для решения вопроса о возможности проведения органосохраняющих операций можно учитывать следующие условия:

  1. размер DCIS не должен превышать 2-3 см в диаметре; если размер опухоли оценивается по микрокальцинатам на маммограмме, то его площадь не должна превышать 6 см2; при большем распространении опухоли органосохраняющая операция возможна только при достаточном размере молочной железы, позволяющем избежать значительной деформации в случае удаления большого объема тканей;
  2. ширина краев резекции должна быть не менее 10 мм;
  3. степень гистологической злокачественности должна быть низкой или промежуточной, хотя некоторые исследователи считают, что пациентки с DCIS высокой степени гистологической злокачественности тоже могут быть кандидатами для органосохраняющих операций, если есть возможность отступить от края опухоли на 10 мм или более;
  4. молочная железа должна выглядеть после операции эстетично; если этого добиться невозможно, предпочтительно выполнить мастэктомию (с последующей реконструкцией молочной железы).

Подмышечная лимфаденэктомия. Подмышечная лимфаденэктомия у больных с DCIS, как правило, не производится, так как количество оккультных инвазивных карцином, сопровождающихся метастазированием в аксиллярные лимфатические узлы, не превышает 1-3%. Больным, которым производится мастэктомия, в последнее время выполняется биопсия сторожевых узлов (sentinel node biopsy). Для идентификации этих узлов используют радиоизотопные щупы, фиксирующие накопление введенных рядом с опухолью радиофармпрепаратов (вместе с красителем blue dye для визуализации их точного расположения).

Лучевая терапия (ЛТ). Результаты исследований по оценке эффективности послеоперационной лучевой терапии больных с DCIS, полученные в настоящее время, весьма противоречивые.

В рамках NSABP (протокол В-17) было проведено первое проспективное исследование роли ЛТ при выполнении органосохраняющего лечения у больных с протоковой карциномой in situ. 818 больных подвергались либо только органосохраняющим операциям, либо органосохраняющим операциям c последующей лучевой терапией. В результате было зарегистрировано значительное снижение частоты развития местных рецидивов, в особенности рецидивов с инвазивным компонентом среди больных, подвергшихся послеоперационной лучевой терапии. 3-летняя частота рецидивирования больных с DCIS после органосохраняющих операций и лучевой терапии составила 10%, а после органосохраняющих операций без лучевой терапии - 21%. 8-летняя частота рецидивирования составила 12% и 27% соответственно, а через 10 лет – 13% и 31% соответственно. Полученные данные позволили NSABP рекомендовать проведение послеоперационной лучевой терапии всем больным с протоковой карциномой in situ, которым планируется выполнение сохранных операций.

Однако приблизительно для 30-40% больных с протоковой карциномой in situ, которым выполняются органосохраняющие операции, последующая ЛТ, как и мастэктомия, является избыточным лечением. Поэтому в ряде работ делается акцент на тщательном подборе больных, у которых вероятность дополнительного положительного эффекта ЛТ высокая.

Lagios с соавт. в своем исследовании попытался оценить эффективность ЛТ при DCIS с учетом факторов риска развития местных рецидивов. Отмечена высокая эффективность ЛТ при DCIS высокой степени гистологической злокачественности, но не обнаружено никакого преимущества ЛТ при низкой степени гистологической злокачественности. Кроме того, отмечено, что риск развития рецидива при DCIS высокой степени гистологической злокачественности увеличивается пропорционально увеличению объема опухоли, однако проведение ЛТ практически не влияет на показатели безрецидивной выживаемости, за исключением случаев, когда размер опухоли не превышает 15 мм.

В работе Lagios анализ влияния ширины хирургических краев на показатели безрецидивной выживаемости не показал статистически значимых отличий в группах с послеоперационной ЛТ и без нее. Частота местных рецидивов при ширине хирургического края 10 мм или более составила 4,5% без ЛТ и 5% в группе с ЛТ. ЛТ оказала положительный эффект только в группе больных с DCIS высокой степени гистологической злокачественности с шириной края 10 мм и 1-9 мм (частота рецидивов 0% и 29% соответственно против 8,3 % и 40,5% без ЛТ). При ширине края менее 1 мм ЛТ не имела преимущества перед обычной резекцией опухоли. При DCIS низкой и промежуточной степеней гистологической злокачественности ЛТ не оказала положительного эффекта вне зависимости от ширины хирургических краев.

Применение Ван Наэского прогностического индекса послужило основой для разработки алгоритма лечения, в т.ч. лучевой терапии протоковой карциномы in situ. Проанализированы результаты лечения трех групп риска развития местных рецидивов. В группе низкого риска рецидива (3-4 балла) ЛТ не оказала статистически значимого эффекта. В группе умеренного риска рецидива (5-7 баллов) при проведении ЛТ отмечено снижение частоты местных рецидивов на 13%. Наибольшее преимущество ЛТ зарегистрировано в группе высокого риска рецидива (8-9 баллов). Однако в последнем случае частота развития местных рецидивов была крайне высокой вне зависимости от того, проводилась ЛТ или нет.

Исходя из полученных результатов, были даны рекомендации по лечению DCIS. При суммарном индексе в 8-9 баллов, учитывая высокую степень риска развития местных рецидивов (более 60% за 5 лет), рекомендовано выполнять мастэктомию. При индексе в 5-7 баллов необходима широкая резекция с послеоперационной ЛТ, а при индексе в 3-4 балла достаточно секторальной резекции молочной железы.

Таким образом, показания к проведению послеоперационной ЛТ должны быть основаны на тщательном определении факторов риска местного рецидива заболевания.

Адъювантная лекарственная терапия. Адъювантная цитотоксическая терапия у больных с DCIS не проводится. Иначе дело обстоит с гормональным лечением. Рандомизированные клинические испытания, проведенные B. Fisher в проекте NSABP показали, что назначение тамоксифена в дозе 20 мг/сут. в течение 5 лет больным с DCIS, подвергшимся органосохраняющему лечению и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молочной железе. Кроме того, гормонотерапия существенно снижает частоту как инвазивных, так и неинвазивных рецидивов в контралатеральной молочной железе. Тамоксифен улучшает показатели безрецидивной выживаемости вне зависимости от состояния краев резекции и наличия комедо-типа некроза. Однако на показатели общей выживаемости назначение препарата не влияет.

Использовать ли тамоксифен рутинно у всех больных с DCIS или применять его только при рецептороположительных опухолях, пока не ясно. На данный момент нет достаточных данных со статистически значимым эффектом лечения тамоксифеном. В настоящее время исследуется эффективность селективных модуляторов рецепторов эстрогенов при лечении DCIS (ралоксифен).

Лечение больных с рецидивами после органосохраняющего лечения. При инвазивном рецидиве лечение соответствует лечению инвазивного РМЖ аналогичной стадии. Лечение неинвазивного рецидива зависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методами выбора являются реэксцизия, реэксцизия и ЛТ или мастэктомия. У некоторых больных можно производить повторные попытки локального иссечения опухоли. Если же проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия.

Наблюдение. Все больные, подвергшиеся лечению по поводу DCIS, требуют наблюдения в течение всей жизни. Маммография выполняется всем больным, подвергшимся органосохраняющему лечению ежегодно, причем первые два года после лечения маммография должна выполняться каждые 6 мес. Клиническое обследование больных в течение первых лет также должно выполняться каждые 6 мес., а затем - ежегодно. Другие дополнительные методы диагностики имеют относительные показания.

Заключение.

  1. DCIS - относительно частое заболевание. Благодаря маммографии выявляемость DCIS стремительно увеличивается, особенно за счет непальпируемых форм.
  2. Не все формы DCIS превращаются в инвазивный рак, однако если у пациентки обнаруживается карцинома in situ, то вероятность развития инвазивного рака у нее больше, чем у женщины без DCIS.
  3. DCIS высокой степени гистологической злокачественности протекают более агрессивно и обладают более высоким инвазивным потенциалом, чем DCIS низкой степени гистологической злокачественности.
  4. Частота регионарного метастазирования при карциноме in situ не превышает 1-2%, поэтому лимфаденэктомия для большинства больных является излишней.
  5. Успех лечения карциномы in situ зависит от выбора оптимального объема лечения, который основывается на тщательной оценке прогностических критериев и оценке риска рецидива.

Лечение протоковой карциномы in Situ должно быть предельно тщательным: несмотря на кажущуюся «невинность» этой опухоли, нельзя забывать о том, что она склонна рецидивировать, причем уже в инвазивной форме. В клинике Топ Ихилов лечением протокового рака груди занимаются опытные специалисты, которые используют все свои знания и умения для того, чтобы не дать опухоли ни малейшего шанса.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="3" data-slogan-idbgd="7311" data-slogan-id-popup="10433" data-slogan-on-click="Получить цены AB_Slogan2 ID_GDB_7311 http://prntscr.com/nvtqxq" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Получить цены

(протоковый рак , ПКИС) является наиболее распространенной формой неинвазивного рака груди. Многие врачи утверждают, что протоковая карцинома in Situ безопасна для здоровья женщин, поскольку опухоль не распространяется на здоровые ткани груди. Израильские специалисты не согласны с подобным заявлением. Во-первых, карцинома in Situ может перейти в инвазивную форму, во-вторых, неэффективно пролеченный протоковый рак повышает риск развития рецидива заболевания, но уже в агрессивной его форме. Специалисты израильской клиники Топ Ихилов на протяжении многих лет эффективно лечат ПКИС. Комплексное лечение и индивидуальный подход к каждой пациентке являются залогом низкого процента рецидивов рака груди у пациенток МЦ Топ Ихилов.

Лечение протокового рака молочной железы в Израиле


часто называется предраком, поэтому попасть на лечение к некомпетентному врачу, который не знает о большом риске возникновения рецидива заболевания и считает, что опухоль можно просто удалить и забыть о ней, является смертельно опасным. В Израиле в МЦ Топ Ихилов врачи практикуют исключительно комплексную терапию, направленную на полное удаление всех раковых клеток и снижение риска повторного развития опухоли в будущем. Комплексное лечение состоит из следующих процедур:

  • Хирургическое иссечение новообразования - лампэктомия. Хирурги клиники придерживаются международных стандартов проведения этой операции: края удаленной из железы опухоли должны быть «чистыми», то есть не иметь раковых клеток. Таким образом, захватывая некоторое количество здоровой ткани, врачи не дают раковым клеткам «затаиться» в железе и начать развиваться.
  • Лучевая терапия. По мнению израильских врачей, послеоперационная лучевая терапия должна проводиться в обязательном порядке, ведь облучение организма позволяет уничтожить атипичные клетки, если они вдруг все-таки остались после операции.
  • Гормональная терапия. Проводится в том случае, если ПКИС является гормонально-зависимой опухолью.

Такой подход к лечению пациенток с протоковым раком груди на сегодняшний день считается самым оптимальным и практикуется в медицински развитых странах, таких как Израиль, Германия, США.

Диагностика протоковой карциномы in Situ

Диагностика протокового рака груди в Израиле осуществляется с помощью высокоинформативных и в то же время безболезненных и атравматичных для пациентки методов. В клинике Топ Ихилов для подтверждения диагноза «протоковая карцинома in Situ» применяется следующая программа диагностики:

  • Маммография, при которой в случае протокового рака груди врач на маммограмме выявляет микрокальцинаты.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия. Из толщи молочной железы шприцем с тонкой иглой «откачивается» небольшое количество ткани. После такого вмешательства у пациентки не остается даже маленького рубца.
  • Толстоигольная биопсия. Через маленький разрез на коже железы вводится игла большего диаметра и берется больше ткани. Маленький рубчик после введения иглы исчезает буквально через пару недель.

Стоимость операции

Точную цену можно назвать только после определения всех необходимых процедур.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="3" data-slogan-idbgd="7311" data-slogan-id-popup="10433" data-slogan-on-click="Получить цены AB_Slogan2 ID_GDB_7311 http://prntscr.com/nvtqxq" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_1">Получить цены

В случае подтверждения диагноза лечение начинается с операции – лампэктомии (или секторальной резекции молочной железы) или мастэктомии (удаления молочной железы полностью). Если опухоль гормонозависима, после операции может быть назначена гормональная терапия, цель которой заблокировать в организме опасный в этом случае эстроген.

Химиотерапия – это одна из форм лечения, при которой для уничтожения раковых клеток применяются противоопухолевые препараты. Обычно в случае протоковой карциномы in situ ввиду ее ограниченной локализации химиотерапия не применяется. Тем не менее, каждая ситуация уникальна, и правильный подход в лечении может определить только ваш лечащий врач на основании всех проведенных исследований.

Мастэктомия. Мастэктомия – это полное удаление молочной железы. Мастэктомия рекомендуется:

В случае больших размеров протоковой карциномы;
в случае выраженной семейной предрасположенности к раку молочной железы;
в случае выявления аномальных генов, ответственных за возникновение рака молочной железы.

В этих ситуациях показана мастэктомия, так как такой объем операции значительно снижает риск развития инвазивного рака груди в будущем. Если у Вас обнаружено несколько областей молочной железы, пораженных протоковой карциномой in situ, некоторые врачи автоматически рекомендуют проведение мастэктомии. Если Вы очень хотите сохранить грудь, Вам необходимо поговорить с врачом о прогнозах и вариантах.

Лучевая терапия и гормональное лечение
После проведения операции показана лучевая терапия, при этом выполняется полное облучение молочной железы. Добавление к лечению протоковой карциномы in situ антиэстрогенной и лучевой терапии может улучшить результат хирургического лечения.

Тамоксифен – это препарат, подавляющий эстроген. Исследования по применению тамоксифена вместо лучевой терапии после хирургического вмешательства на гормонально-зависимых опухолях показали, что тамоксифен блокирует эстрогенные рецепторы на клетках раковой опухоли, что замедляет их рост. В результате у женщин, принимавших тамоксифен, снижается риск развития инвазивного рака либо рецидива неинвазивного рака в будущем.

Ингибиторы ароматазы - это класс лекарственных препаратов, которые используются для снижения концентрации эстрогенов в крови и повышения уровня собственного тестостерона и гонадотропных гормонов.

Термином "in situ" обозначают самые ранние стадии злокачественного процесса, когда группа аномальных клеток находится там, где она возникла, и не распространяется на другие участки. При микроскопическом исследовании видны раковые клетки, но нет прорастания опухоли в другие ткани.

Причины возникновения

Точно сказать, отчего возникает патология, до сих пор невозможно. Считают, что изменения отдельных генов (мутации) вызывают нарушение функции клеток. Иногда мутации возникают естественным способов, когда ДНК реплицируется во время деления клеток. Есть факторы окружающей среды, которые могут повреждать ДНК и повышать вероятность рака in situ:

  • вещества, которые содержатся в табачном дыме
  • ионизирующая радиация
  • ультрафиолетовые лучи.

Также есть химические вещества, которые считают канцерогенами, провоцирующими развитие опухолей. Не обязательно, что после контакта с веществом возникнет рак, это зависит от времени воздействия и индивидуальных особенностей человека. Опасными считают, например:

  • мышьяк
  • асбест
  • бензол
  • бензидин
  • бериллий
  • каменноугольную смолу и сажу
  • кристаллический кремнезем
  • оксид этилена
  • формальдегид.

Что происходит?

Если рак in situ возникает в клетках плоского эпителия, то это состояние называют карциномой in situ (CIS) или внутриэпителиальным раком. В некоторых руководствах эту патологию считают нулевой стадией рака.

Ученые выделяют несколько особенностей этого процесса:

  • Рак in situ не имеет сосудов. Возможно, именно это ограничивает рост образования.
  • Аномальные клетки возникают с той же скоростью, с какой погибают, т.е. размеры опухоли не увеличиваются.
  • Поражение затрагивает определенные типы клеток, например, переходный эпителий мочевыводящих путей, эпителий молочных желез, многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки.

Коды по МКБ

Заболевание относят к рубрикам D00-D09 - “новообразования in situ”. В зависимости от локализации выделяют следующие возникшие in situ карциномы:

  • полости рта, пищевода и желудка - D00
  • других и неуточненных органов пищеварения - D01
  • среднего уха и органов дыхания - D02
  • кожи - D04
  • молочной железы - D05. Подразделы: дольковая карцинома in situ - D05.0, внутрипротоковая карцинома in situ - D05.1, другая карцинома in situ молочной железы - D05.7, карцинома молочной железы неуточненная - D05.9
  • шейки матки - D06
  • половых органов - D07
  • других и неуточненных локализаций - D09, в том числе карцинома in situ неуточненной локализации - D09.9
  • меланома - D03. Патология имеет множество подразделов in situ: меланома губы - D03.0, века - D03.1, уха и наружного слухового прохода - D03.2, других и неуточненных частей лица - D03.3, волосистой части головы и шеи - D03.4, туловища - D03.5, верхней конечности - D03.6, нижней конечности - D03.7, других локализаций - D03.8, неуточненной локализации - D03.9.

Симптомы и признаки

Невооруженным глазом опухоль не видно. Из-за малых размеров она никак себя не проявляет, и пациент не чувствует никаких изменений в своем состоянии.

Диагностика рака in situ

Состояние можно “поймать” только исследуя ткани под микроскопом. Иногда для полной диагностики изучают срезы образца ткани в разных проекциях. Это позволяет убедиться в отсутствии прорастания опухоли.

Обычно диагностика патологии на этой стадии происходит случайно, например, во время обследования у гинеколога.

Лечение

Обычно применяют органосохраняющие хирургические методы. Как правило, удаляют пораженный участок эпителия с небольшим количеством здоровой ткани вокруг. Например, при раке in situ в области шейки матки возможны несколько вариантов лечения: криодеструкция, удаление лазером или электрохирургическим способом, удаление скальпелем.

Если же область поражения большая или имеется несколько очагов с измененными клетками, то выполняют более обширное хирургическое вмешательство. Так, при протоковой карциноме молочной железы с множественными участками рака in situ проводят мастэктомию, т.е. удаление молочной железы.

Опасен ли рак in situ?

Так как это самое начало опухолевого процесса, то большой опасности нет. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 100%. Тем не менее, без лечения процесс с большой долей вероятности перейдет в первую или более тяжелые стадии рака.

Профилактика

Существуют доказанные способы, уменьшающие вероятность заболеть раковой патологией. Для этого стоит употреблять достаточное количество фруктов и овощей (не менее двух порций в день), уменьшить пребывание под прямыми солнечными лучами, постараться не курить, увеличить физическую активность, избегать потенциального вредного воздействия химических веществ-канцерогенов.




Самое обсуждаемое
Какие бывают выделения при беременности на ранних сроках? Какие бывают выделения при беременности на ранних сроках?
Сонник и толкование снов Сонник и толкование снов
К чему увидеть кошку во сне? К чему увидеть кошку во сне?


top