Рассеянным склерозом называется хроническая патология ЦНС. Рассеянный склероз воздействует на спинной и головной мозг, а также на зрительные нервы, способствуя развитию естественных отклонений в тех участках организма, за которые несут ответственность пораженные зоны.
Обычно рассеянный склероз начинает свое развитие у человека ещё в молодом возрасте, поэтому может проявляться у лиц от пятнадцати и до шестидесяти лет. Как правило, болезнь чаще поражает женщин, чем представителей мужского пола, а также людей, проживающих в умеренных климатических условиях.
Причины
Болезнь не передается по наследству. Кроме того основные причины рассеянного склероза до сих пор не были точно установлены. Существует мнение, что развитие болезни соотносится с вирусным поражением организма, которое могло случиться в детском возрасте.
Некоторые ученые полагают, что причинами рассеянного склероза могут стать отклонения работы ЦНС. В случае обострения заболевания происходит формирование воспалительных очагов, для которых свойственно набухание нейлоновой оболочки. Через определенное время, примерно один месяц, воспалительный процесс проходит, оставляя на месте поражения бляшки и рубцы. Отростки нервных клеток при этом должны сохраняться для наступления полного выздоровления пациента. Но развитие нового воспалительного очага рядом со старым свидетельствует о затяжном процессе болезни.
Симптомы
К симптомам, возникающим у больного раньше всего можно отнести неустойчивость походки, быструю утомляемость, проблемы с равновесием и чувствительностью - температурной, вибрационной, тактильной и т.д. Пациенты с рассеянным склерозом обычно жалуются на ухудшение зрение и сужение его полей.
Обычно первоначальная симптоматика обладает переходящим характером, а развитие признаков болезни происходит одновременно с респираторным вирусным поражением организма или при условии его перегрева. Все это способствует недооценки сложности проблемы заболевания рассеянным склерозом и запоздалому диагностированию болезни.
К числу поздно проявляющихся симптомов рассеянного склероза относятся:
Выборочная повышенная утомляемость в конечностях;
Паралич мышц;
Ухудшение зрения только одного глаза;
Раздвоение зрительных образов;
Нарушение работы речевого аппарата;
Головокружение;
Расстройство процессов глотания, опорожнения кишечника и мочеиспускания.
Признаки рассеянного склероза
В медицине рассеянный склероз делится на несколько разновидностей при учете типа течения болезни. Выделяются редкие и часто возникающие варианты течения рассеянной формы склероза. К основным типам патологии относятся:
Ремитирующее течение – выявляется в 90% всех случаев болезни. Классифицируется на стадию развития первичной симптоматики и значительного усиления уже развившихся признаков на протяжении суток и более, а также стадию ремиссии проявлений болезни.
Вторично прогрессирующее течение – наступает после завершения ремитирующего течения склероза, продолжительность которого отличается для каждого случая болезни в отдельности. Начинается этап хронического развития заболевания, в процессе которого стадия обострения сменяется стадией стабильного состояния и наоборот.
Первично-прогрессирующее течение – наблюдается в 12 – 15% всех случаев болезни. При этом происходит нарастание признаков патологий в работе нервной системы без стадий обострения или ремиссии в течении болезни.
Лечение
Получение положительных результатов от лечения рассеянного склероза становится основной проблемой неврологии на современном этапе развития на фоне того, что до сих пор не были точно установлены методы профилактики и предотвращения развития болезни.
Как правило, для лечения обострения патологии используются кортикостероиды, которые подбираются в индивидуальной дозировке для каждого больного. Цель такой терапии заключается в снижении интенсивности воспалительного процесса в спинном мозге и уменьшении продолжительности атаки организма.
В качестве дополнительной терапии пациентам показан прием антиоксидантов, ангиопротекторов и антиагрегантов и т.д.
С целью профилактики новых обострений рассеянного склероза применяются модуляторы иммунитета, которые помогают уменьшить частоту обострений данного заболевания.
Симптоматическое лечение предполагает проведение физиотерапевтических процедур с целью частичного возобновления сенсорных и двигательных функций человека. Для повышения уровня жизни пациента, пострадавшего от рассеянного склероза, требуется восстановление его социальной активности и нормализация психического здоровья, в связи с чем, проводится реабилитация психики больного.
Likhachev S.A., Zabrodets G.V., Rovbut S.M., Golets U.N., Bunyak A.G., Reduto V.V., Franchuk K.A., Naumova G.I., Baginsky F.V., Kulesh S.D., Orlovskaya T.U., Tumilovich E.N., Getmanova A.O.
Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk; Brest Regional Hospital, Belarus; Vitebsk Regional Diagnostic Center, Belarus;
Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus; Grodno State Medical University, Belarus; Grodno Regional Hospital, Belarus; Minsk Regional Clinical Hospital, Belarus; Mogilev Regional Clinical Hospital, Belarus
The experience of disseminated sclerosis treatment using recombinant human interferon beta-1a Rebif
Резюме. В 2010-2011 годах впервые в Республике Беларусь было проведено многоцентровое открытое проспективное клиническое исследование действия лекарственного средства «Ребиф». Целью данной работы являлось обобщение полученных результатов практического использования препарата «Ребиф» с оценкой эффективности и переносимости препарата, наличия побочных действий. Всего в исследование было включено 125 пациентов. Шестимесячный курс лечения препаратом окончил 121 пациент. Имеющиеся побочные проявления были ранзиторного характера и редко приводили к прекращению лечения. Всего за время проведения исследования было выявлено 3 случая обострения рассеянного склероза с увеличением балла EDSS от 1,5 до 2 баллов.
Ключевые слова: клиническое исследование, рассеянный склероз, Ребиф, обострение, EDSS.
Summary. In 2010-2011 for the first time in Belarus opened multicenter prospective clinical trial of Rebif was organized. An aim of this article is to summarize all received results and estimate efficacy and safety profile of Rebif. 125 patients are took participation on this trial. 121 patients finished full 6-months course of treatment. Registered adverse reaction had transition character required discontinuation of treatment very rarely. During this trial 3 cases of exacerbation were registered with increasing of EDSS from 1,5 to 2.
Keywords: clinical trial, multiply sclerosis, Rebif, exacerbation, EDSS.
Рассеянный склероз (PC) - хроническое мультифакториальное демиелинизирующее заболевание ЦНС, возникающее под воздействием экзогенных факторов и реализуемое посредством комплекса иммунопатологических и патохимических реакций . Беларусь, как и другие европейские страны, а также Кипр, Израиль, США и Канада относятся к зоне повышенного риска PC с распространенностью заболевания свыше 30 случаев на 100 000 населения.
Средством выбора для купирования экзацербаций рассеянный склероз являются глюкокортикостероиды. При этом предпочтительно использование метилпреднизолона, поскольку именно с этим препаратом проведено наибольшее количество исследований, в которых доказана его эффективность и безопасность . Лечение рассеянного склероза в межприступный период для предотвращения очередных обострений и наступления прогрессирующей фазы заболевания - сложная и дорогостоящая задача, которая решается с помощью иммуномодуляторов и иммуносупрессантов . Наибольшее распространение получили препараты бета-интерферонов (ИФН-бета) - ИФН-бетаlb (Бетаферон) и ИФН- b la (Авонекс, Ребиф). Применение препаратов данной группы, как и других препаратов, направленных на предупреждение обострений PC, в Беларуси ограничено в связи высокой стоимостью лечения. Поэтому опыт ряда лечебных учреждений здравоохранения в данной ситуации ограничивается единичными наблюдениями.
В 2010 -2011 годах впервые в Республике Беларусь было проведено многоцентровое открытое проспективное клиническое исследование действия лекарственного средства «Ребиф» (человеческий рекомбинантный ИФН-бета 1а) при рассеянном склерозе. Препарат был перераспределен по областным клиническим больницам. В Витебской области лечение пациентов с рассеянным склерозом осуществлялось и контролировалось Витебским областным диагностическим центром. В городе Минске лечение проводилось на базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
Цель данной работы - обобщение полученных результатов практического использования препарата Ребиф с оценкой его эффективности и переносимости, наличия побочных действий.
Всего в исследование было включено 125 пациентов. Критерии включения в исследование:
. возраст от 18 до 55 лет;
. диагноз достоверного рассеянного склероза, установленный на основании критериев MacDonald et al. в модификации 2005 г.;
. степень инвалидизации по шкале EDSS х 5,5 во время осмотра при скрининге;
. пациенты с рецидивирующими формами РС (не менее одного рецидива в течение последних 12 месяцев или не менее двух рецидивов в течение последних 24 месяцев).
С учетом методологии исследования, а также инструкции по медицинскому применению препарата Ребиф критериями исключения являлись:
Рецидив в течение 30 суток перед выдачей препарата;
Клинически значимое сердечно-сосудистое, неврологическое, эндокринное заболевание или другое серьезное системное заболевание, которое приведет к затруднениям при соблюдении протокола или интерпретации результатов исследования или будет представлять дополнительный риск для пациента;
Пациенты с врожденным или приобретенным тяжелым иммунодефицитом, онкологическими заболеваниями, неадекватно пролеченным туберкулезом в анамнезе;
Гипопротеинемия (например, при тяжелых заболеваниях печени или нефротическом синдроме) с сывороточным альбумином менее 3,0 г/дл;
Нарушение функции почек, с показателями сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л (более 1,5 мг/дл);
Пациенты со значительными нарушениями функции костного мозга или значимой анемией, лейкопенией или тромбоцитопенией (гематокрит менее 24% и/или количество лейкоцитов менее 4000 на mm 3 (мкл) и/или количество тромбоцитов менее 150000 на mm 3 (мкл) и/или количество нейтрофилов 1500 на mm 3 (мкл) и менее);
Персистирующая значимая или тяжелая инфекция;
Нарушение функции печени или персистирующие повышения (подтвержденные повторным анализом) аланин-аминотрансферазы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (ACT) или прямого билирубина с превышением верхней границы нормы более чем в 1,5 раза;
Известный гепатит, злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами в анамнезе;
Пациенты, применявшие адренокортикотропный гормон (АКТГ) или кортикостероиды для системного применения в течение последних 2 недель;
Беременные или кормящие женщины ;
Пациенты, желающие завести детей (быть партнером при зачатии ребенка) в течение периода лечения;
Хронические заболевания поджелудочной железы или панкреатит в анамнезе;
Повышенная чувствительность к природному или рекомбинантному ИФН-бета , сывороточному альбумину человека или к другим компонентам препарата;
Тяжелые депрессивные нарушения и\или суицидальные идеи;
Эпилепсия в случае отсутствия эффекта от применения соответствующей терапии.
При соответствии критериям включения и при отсутствии критериев исключения пациент инструктировался по технике инъекций и действиях при образовании подкожных инфильтратов.
Применялся Ребиф в форме предварительно наполненных шприцев для подкожного введения, содержащих 44 мкг/0,5 мл человеческого рекомбинантного ИФН-бета1а. Первичная инъекция проводилась в условиях процедурного кабинета учреждения здравоохранения. В соответствии с инструкцией по применению, рекомендовалось применять препарат в одно и то же время, желательно вечером, в определенные дни недели с интервалом не менее 48 часов (например, в 20.00 по понедельникам, средам и пятницам). Первые две недели препарат вводился по 0,1 мл (по делению на шприце). Оставшийся в шприце препарат использованию не подлежит. На третьей и четвертой неделях препарат вводится по 0,25 мл шприца (по делению на шприце). На втором, третьем и шестом месяцах лечения проводилась клинико-лабораторная оценка состояния пациента. Определялся балл EDSS. Анализировались показатели общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, белка, билирубина, АЛТ, ACT, диастазы, глюкозы), общий анализ мочи. С пятой недели при отсутствии отклонений от нормы доза повышалась до 0,5 мл (весь шприц 44 мкг). Режим введения препарата оставался прежним. При клинически значимых побочных действиях допускалось временное снижение дозы Ребифа до 0,25 -0,1 мл или препарат отменялся по решению лечащего врача. По окончании клинического исследования анализировались побочное действие препарата и комплаентность (приверженность лечению), оценивалась эффективность лекарственного средства на основе динамики балла шкалы EDSS и частоты рецидивов PC в течение периода применения Ребифа.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. При анализе данных использовались непараметрические статистические методы. Количественные и порядковые данные представлены в виде медианы и 25 -75-го процентилей (25; 75). При определении динамики балла EDSS в течение периода лечения использовался критерий Уилкоксона. Статистическая значимость различий определялась при уровне статистической значимости ме нее 0,05 .
Среди 125 пациентов, начавших терапию Ребифом, было 85 (68%) женщин и 40 (32%) мужчин. Возраст - 36 (28; 45) лет. Давность PC на момент начала лечения составила 7 (5; 11) лет. Побочных действий Ребифа при опросе и осмотре пациентов, анализе лабораторных показателей не выявлено в 67 (53,6%) случаях. Ни у одного пациента не возникало проблем с обучением и выполнением инъекций. Побочные проявления (рисунок) были транзиторного характера и редко требовали прекращения лечения. Чаще отмечались миалгии и субфебрильная температура в первые часы после инъекции препарата. Только в 1 из 11 случаев повышения печеночных трансаминаз доза Ребифа была уменьшена до 0,1 мл в связи с пятикратным превышением верхней границы лабораторной нормы. Однако в течение 2 месяцев доза препарата была восстановлена при нормализации сывороточного уровня АЛТ-АСТ. В целом переносимость ребифа была удовлетворительной. Шестимесячный курс лечения окончил 121 пациент. В 4 (3,2%) случаях лечение было прервано по желанию пациентов в связи с побочными эффектами препарата после инъекции: 2 случая транзиторного повышения температуры тела до фебрильных цифр и миалигии, 2 случая транзиторной общей слабости. Таким образом, комплаентность была высокой - 96,8%.
Балл EDSS (медиана, 25-й и 75-й процентили) при включении в исследование и после 6 месяцев лечения без динамики: 3,5 (2,5; 4). В 5 наблюдениях отмечалось колебание балла EDSS до +/ -0,5. До включения в исследование большинство пациентов с РС имели 1 -2 обострения за последние 2 года. Свыше 3 обострений за предшествующий год отмечалось у 5 пациентов. При этом за шестимесячный период терапии Ребифом только у 1 из 5 пациентов развился рецидив рассеянного склероза. Всего за время проведения исследования было 3 случая обострения РС с увеличением EDSS от 1,5 до 2 баллов. В конечном итоге статистически значимых различий балла EDSS до и после 6 месяцев лечения Ребифом не выявлено (р=0,68).
Рассеянный склероз - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний. Так, в Республике Беларусь заболеваемость рассеянным склерозом превышает 50 человек на 100 тыс. населения . Эти статистические данные не учитывают больных с РС, которым выставлены диагнозы рассеянный энцефаломиелит, хроническое демиелинизирующее заболевание по типу РС и т.д. Рассеянный склероз поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста, повышая показатели временной нетрудо-способности и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста. Лечение и контроль эффективности лечения рассеянного склероза - острая и одна из наименее решенных проблем. Существующие методы лечения обострений (глюкокортикостероидные препараты, цитостатики, плазмаферез) не всегда приносят ожидаемый результат: зачастую после экзацербации у пациента сохраняется остаточный неврологический дефицит . Поэтому важно шире использовать лекарственные средства, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания.
В соответствии с протоколом, разработанным международной экспертной группой, терапию рецидивно-ремиттирующего РС следует начинать с препаратов ИФН-бета (в высоких или низких дозах) или глатирамера ацетата. В случае неэффективности низких доз ИФН-бета переходят на высокие. При неэффективности выбранного препарата его меняют (ИФН-бета на глатирамера ацетат и наоборот). При дальнейшем отсутствии желаемого результата назначают митоксантрон .
Под действием ИФН снижается экспрессия молекул HLA II класса на мембране антигенпрезентирующих клеток, подавляется синтез ИФН-гамма Т-лимфоцитами, нормализуется продукция макрофагами медиаторов воспаления. Кроме того, ИФН-бета подавляют пролиферацию Т-лимфоцитов и восстанавливают их супрессорную активность .
Препараты ИФН-бета показаны на самых ранних сроках заболевания, поскольку у больных с рецидивно-ремиттирующим РС они снижают количество обострений заболевания и количество очагов демиелинизации по данным МРТ. В случае отсроченного назначения препаратов ИФН-бета быстрее накапливается неврологическая симптоматика .
Антигенспецифическая патогенетическая терапия с помощью глатирамера ацетата (копаксон). Глатирамера ацетат представляет собой полипептид, который входит в состав основного белка миелина. Механизм действия данного препарата реализуется двумя путями: за счет активного конкурентного связывания с антигенами HLA и индукцией антиген-специфических супрессорных Т-лимфоцитов. Назначается в дозе 20 мг ежедневно, подкожно, длительно .
Проведено сравнительное исследование результатов лечения препаратами ИФН-бета и глатирамера ацетатом. Показано, что они практически одинаково эффективны в лечении рецидивно-ремиттирующей формы РС и снижают количество обострений примерно на 30% .
Помимо указанных выше иммуномодуляторов, при лечении рецидивно-ремиттирующего РС используется и внутривенный иммуноглобулин. Механизм его действия заключается в ингибировании системы комплемента и синтеза аутоантител В-лимфоцитами, блокировании выделения макрофагами провоспалительных цитокинов. Внутривенный иммуноглобулин следует использовать как средство второй линии, в случае неэффективности средств выбора. Рекомендуемая суммарная ежемесячная доза составляет 0,2 г/кг. Такие курсы проводятся ежемесячно, длительно .
В тяжелых, трудно курабельных случаях возможно использование цитостатиков. Наиболее достоверно доказана эффективность митоксантрона. Препарат назначается лицам с быстропрогрессирующим РС (два и более обострения с плохим восстановлением утраченных функций (или ухудшение на 2 и более балла по шкале EDSS в течение года) и наличием на МРТ новых контрастируемых гадолинием очагов) и лицам с недостаточным эффектом от лечения иммуномодуляторами. Мито-ксантрон очень токсичный, его побочные эффекты дозозависимые и кумулятивные. Суммарная доза не должна превышать 140 мг/м 2 , обычно назначается 20 мг в месяц в течение 6 месяцев в сочетании с метилпреднизолоном (1 г в месяц). Наиболее частые побочные эффекты: кардиотоксичность, лейкопения, аменорея, диспепсические явления .
В индивидуальных случаях возможно применение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Это весьма агрессивный вид лечения, сопряженный с высоким риском тяжелых осложнений и вероятностью летального исхода. Кроме того, невзирая на подавление иммуновоспалительного процесса в результате трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, отмечено дальнейшее прогрессирование атрофического процесса в головном мозге .
Таким образом, использование в нашем случае препарата ИФН-бета1a Ребиф было обоснованным и соответствовало международным протоколам лечения рецидивно-ремиттирующего РС.
Ребиф представляет собой природную аминокислотную последовательность ИФН-бета1a человека, полученную методами генной инженерии с использованием культуры клеток яичника китайского хомячка. При проведении международных клинических исследований Ребиф в рекомендуемой дозировке продемонстрировал снижение частоты (30% в течение 2 лет) и тяжести обострений у пациентов с двумя и более обострениями в течение последних 2 лет и с EDSS 0-5 перед началом лечения. Доля пациентов с подтвержденным прогрессированием инвалидизации уменьшилась с 39% (плацебо) до 30% (Ребиф 22 мкг). Через 4 года число обострений снизилось в среднем на 22 и 29% у пациентов, получавших Ребиф 22 мкг и 44 мкг соответственно по сравнению с группой пациентов, получавших в течение 2 лет плацебо, а затем Ребиф 22 мкг и 44 мкг. При рецидиве РС проведение курса пульс-терапии солумедролом не требует прерывания приема Ребифа. В 3-летнем исследовании пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом (EDSS 3-6,5) с достоверным прогрессированием инвалидизации в течение предшествующих 2 лет и отсутствием обострений в течение предшествующих 8 лет Ребиф не оказывал существенного влияния на инвалидизацию.
При подкожном или внутримышечном введении уровни ИФН-бета1a в сыворотке крови определяются в течение 12 -24 ч после инъекции. Способ введения Ребифа (п/к или в/м) не влияет на уровень ИФН-бета1a в сыворотке крови. После однократной инъекции дозы 60 мкг максимальная концентрация, определяемая иммунологическими методами, составляет 6- 10 МЕ/мл через 3 ч после введения. При 4-кратном подкожном введении одной и той же дозы каждые 48 ч происходит умеренное аккумулирование препарата. ИФН-бета1a метаболизируется и выводится печенью и почками. Для удобства дозирования на шприц с препаратом нанесены соответствующие деления. Оставшееся в шприце лекарство не подлежит дальнейшему использованию. Решение о длительности лечения принимается индивидуально лечащим врачом.
Гриппоподобные симптомы с головной болью, лихорадкой, ознобом, мышечными и суставными болями, тошнотой отмечаются наиболее часто (до 40% случаев) в течение первых 6 месяцев терапии Ребифом. Эти проявления обычно умеренно выражены, наблюдаются, как правило, в начале лечения и уменьшаются при продолжении лечения. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов или временное снижение дозы способствует уменьшению или регрессу данных побочных явлений. В нашем случае эти симптомы наблюдались в 22,4% случаев. Реакции в месте инъекции в виде по-краснения, припухлости и болезненности обычно выражены незначительно, носят обратимый характер, хорошо переносятся пациентами, в чем мы убедились при опросе и осмотре пациентов. Случаев некроза в месте инъекций мы не наблюдали. Реже применение ИФН-бета1a может вызвать диарею, потерю аппетита, рвоту, нарушение сна, головокружение, нервозность, сыпь, расширение кровеносных сосудов и сердцебиение, изменение менструального цикла. Возможны отклонения от нормы лабораторных показателей, проявляющиеся лейкопенией, лимфопенией, тромбоцитопенней. повышением уровня АЛТ-АСТ. Эти изменения обычно незначительные, бессимптомные и обратимые.
Интерфероны могут оказывать разнонаправленное влияние на функцию щитовидной железы, провоцировать развитие депрессии у больных рассеянный склерозом, что требует более тщательного отбора пациентов для лечения с последующим динамическим наблюдением.
Поскольку в организме людей и животных ИНФ снижают активность цитохром Р-450-зависимых ферментов печени, следует соблюдать осторожность при назначении ИНФ одновременно с лекарственными средствами, клиренс которых в значительной степени зависит от цитохромной Р-450 системы печени (противоэпилептические средства, антидепрессанты).
В клинических испытаниях продемонстрировано повышение активности печеночных трансаминаз, особенно АЛТ. Этим обусловлена необходимость биохимического исследования крови до начала терапии Ребифом с последующим контролем через 1,3 и 6 месяцев и далее периодически при продолжении лечения. Если уровень АЛТ превысит верхнюю границу нормы в 5 раз, необходимо снизить дозу препарата, а после нормализации анализов постепенно увеличивать ее. Терапию следует прекратить при появлении желтухи или других клинических признаков нарушения функции печени. Дополнительно с той же периодичностью рекомендуется определять полную и лейкоцитарную формулу крови, содержание тромбоцитов.
На период терапии ИФН-бета1a женщины детородного возраста должны пользоваться эффективными средствами контрацепции ввиду потенциальной опасности для плода. Пациентки, планирующие беременность или забеременевшие на фоне лечения, должны обязательно сообщить об этом своему лечащему врачу для решения вопроса о продолжении или отмене терапии. Учитывая вероятность развития серьезных побочных реакций у новорожденных, следует также сделать выбор между отменой ребифа и прекращением грудного вскармливания.
Таким образом, полученный клинический опыт использования препарата ИФН-бета1a Ребиф подтверждает его хорошую переносимость и низкую частоту побочных явлений, приводящих к прекращению терапии. Несмотря на относительно непродолжительный период лечения, у ряда пациентов отмечено снижение частоты рецидивов РС. Полученные данные, а также накопленный международный опыт лечения пациентов с рассеянным склерозом позволяют применять ИФН-бета1a Ребиф как препарат первой линии для пациентов с рецидивно-ремиттирующим РС.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аутологичная трансплантация кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе: результаты исследования российской кооперативной группы клеточной терапии / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Невролог. журн. - 2008. - № 2. -С. 11-18.
2. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459 с.
3. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / И.А. Завалишин, В.И. Головкин. - М., 2000. - 640 с.
4. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и патогенетического лечения / И.А. Завалишин. А.В. Переседова // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. - № 1. - С. 32-40.
5. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз: современные аспекты этиологии и патогенеза / И.А. Завалишин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2003.-№ 2.-С. 10-17.
6. Реброва, О.Ю . Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа- Сфера, 2003. -312 с.
7. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. - М.: Медицина, 2003. - 160 с.
8. A recommended treatment algorithm in relapsing multiple sclerosis: report of an international consensus meeting / D. Karussis // Eur. J. Neurol. - 2006. -Vol. 13.-P. 61-71.
9. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses / F. Sellebjerg // Eur. J. Neurol. - 2005. - Vol. 12. - P. 939-946.
10. Functional correlates of callosal atrophy in relapsing-remitting multiple sclerosis patients. A preliminary MRI study / F. Barkhof // J. Neurol. - 1998. - Vol. 245. - P. 153-158.
11. Hematopoetic stem cell transplantation for multiple sclerosis / R.K.Burt // Arch. Neurol. - 2005. - Vol. 62. - P. 860-864.
12. Jones, S.J. Neurophysiologycal evidence for long-term repair of MS lesions: implications for axon protection / S.J. Jones, A. Brusa // J. Neurol. Sciences. - 2003. - Vol. 206. -P. 193-198.
13. Multiple sclerosis - the plaque and its pathogenesis / E.M.Frohman // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol.354. - P. 942-955.
14. Multiple sclerosis / J.H.Noseworthy // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 938-952.
15. Poser, C.M. Epilepsy and multiple sclerosis / CM.Poser, V.V.Brinar // Epilepsy & Behavior. - 2003. - Vol. 4. - P. 6-12.
16. Primary progressive multiple sclerosis: clinical and paraclinical characteristics with application of the new diagnostic criteria / I.Dujmovic // Eur. J. Neurol. - 2004. - Vol. 11. - P. 439-144.
17. Quantitative pathological evidence for axonal loss in normal-appearing white matter in multiple sclerosis / N. Evangelou // Ann. Neurol. - 1997. - Vol. 47. - P. 391-395.
18. Ramsaransing, G.S.M. Benign course in multiple sclerosis: a review / G.S.M. Ramsaransing, J. De Keyser // Acta Neurol. Scand. - 2006. - Vol. 113. - P. 359-369.
19. Regulation of gene expression in experimental autoimmune encephalomyelitis indicates early neuronal dysfunction / A.Nicot // Brain. - 2003. - Vol. 126. - P. 398-412.
20. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe / M. Pugliatti // Eur. J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - P. 700-722.
Медицинские новости. - 2012. - №1. - С. 49-53.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Совмин внес поправки в постановление "О некоторых вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и перевязочными материалами отдельных категорий граждан". Теперь хронически больным пациентам смогут выписывать рецепты сразу на период до шести месяцев. На первый взгляд покажется, что каждый льготник знает свои права и получает полагающиеся ему лекарства. На практике так происходит не всегда. Полезно знать, кому положены льготы на лекарства.
С одной стороны, льготами обладают отдельные категории граждан, с другой - люди, имеющие хронические заболевания, входящие в специальный перечень, утвержденный правительством. Общее число граждан, имеющих право на получение бесплатных лекарств, в Минздраве назвать отказались.
Так, по Закону "О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан" претендовать на бесплатное обеспечение лекарственными средствами, выдаваемыми по рецептам, могут порядка 15 категорий людей. Это:
Герои Беларуси, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, полные кавалеры орденов Отечества, Славы, Трудовой Славы;
Участники Великой Отечественной войны;
Инвалиды войны;
Лица, принимавшие участие в составе специальных формирований в разминировании территорий и объектов после освобождения от немецкой оккупации в 1943–1945 годах;
Лица, награжденные орденами и (или) медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную воинскую службу в тылу в годы Великой Отечественной войны;
Лица, работавшие на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог;
Члены экипажей судов транспортного флота, интернированные в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
Лица, работавшие на предприятиях, в учреждениях и организациях города Ленинграда в период блокады с 8 сентября 1941 года по 27 января 1944 года и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", и лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
Неработающие граждане из числа:
* военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку), военнообязанных, призывавшихся на военные сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел и органов государственной безопасности, работников указанных органов (включая специалистов и советников Министерства обороны СССР, Комитета государственной безопасности и Министерства внутренних дел СССР и БССР), направлявшихся органами государственной власти СССР в Афганистан или в другие государства, принимавших участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей в этих государствах и получивших ранение, контузию или увечье в период боевых действий;
* военнослужащих автомобильных батальонов, направлявшихся в Афганистан для доставки грузов в период ведения боевых действий и получивших ранение, контузию или увечье в период боевых действий;
* военнослужащих летного состава, совершавших вылеты на боевые задания в Афганистан с территории СССР в период ведения боевых действий и получивших ранение, контузию или увечье в период боевых действий;
Граждане, в том числе уволенные в запас (отставку), из числа военнослужащих, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям, органов финансовых расследований Комитета государственного контроля Республики Беларусь, ставших инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), кроме случаев, когда инвалидность наступила в результате противоправных действий, по причине алкогольного, наркотического, токсического опьянения, членовредительства;
Инвалиды с детства вследствие ранения, контузии, увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны либо с последствиями военных действий;
Родители погибших (умерших) военнослужащих, партизан и подпольщиков в период ВОВ, военнослужащих, погибших при исполнении в Афганистане или других государствах и пр. категорий граждан;
Дети-инвалиды в возрасте до 18 лет;
Военнослужащие срочной военной службы, военнообязанные, призванные на военные (специальные) сборы, а также суворовцы и воспитанники воинских частей;
Граждане, страдающие заболеваниями, входящими в специальный перечень, утверждаемый Правительством Республики Беларусь, – при амбулаторном лечении.
Право на 90-процентную скидку от стоимости лекарственных средств, выдаваемых по рецептам врачей, а с хирургическими заболеваниями – также перевязочных материалов имеют граждане, заболевшие и перенесшие лучевую болезнь впоследствии катастрофы на ЧАЭС, других радиационных аварий, а также инвалиды I и II группы, кроме тех, чья инвалидность наступила в результате противоправных действий, по причине алкогольного, наркотического, токсического опьянения, членовредительства.
Что это за специальный перечень и кому полагаются бесплатные лекарства?
Перечень заболеваний и лекарственных средств, которые могут получать льготники и хронически больные, TUT.BY нашел в Приложении к постановлению Министерства здравоохранения РБ от 16 июля 2007 года (с поправками от 15 октября 2009 года). В этом документе приводятся основные лекарственные средства, "назначаемые при заболеваниях, включенных в перечень заболеваний, дающих право гражданам на бесплатное обеспечение лекарственными средствами, выдаваемыми по рецептам врачей в пределах перечня основных лекарственных средств, при амбулаторном лечении, а также лечебным питанием", утвержденным постановлением Совмина.
На льготы претендуют обладатели порядка 190 заболеваний, дающих право на бесплатные лекарства. В числе заболеваний – астма, глаукома, туберкулез, эпилепсия, сахарный диабет и мн.др. Вот некоторые из них:
Наименование заболевания | Лекарственные средства |
Туберкулез | Средства для лечения туберкулеза Аминогликозидные антибиотики Антибактериальные препараты, производные хинолона |
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека | Антивирусные средства прямого действия |
Апластические и другие анемии | Цитокины и иммуномодуляторы Иммунодепрессанты, прочие противоопухолевые средства Витамин К и другие гемостатики, прочие противоанемические средства |
Язвенный колит, Болезнь Крона | Противомикробные средства, действующие на кишечник Кортикостероиды для системного применения |
Сахарный диабет | Пероральные гипогликемические средства Гормоны, расщепляющие гликоген Инсулины и их аналоги |
Несахарный диабет | Гормоны задней доли гипофиза и их аналоги |
Глаукома | Средства для лечения глаукомы и миотики |
Эпилепсия | Противоэпилептические средства |
Шизофрения | Антипсихотические средства |
В УЗ «5-ая городская клиническая больница» г. Минска осуществляется лечение рассеянного склероза. Заболевание характеризуется поражением нервных волокон спинного и головного мозга.
Симптомы:
- Наличие онемения или слабости в ногах.
- Нарушения зрения, боли при попытках двигать глазами, двоение, нечеткость картинки.
- Электрический прострел в спине, особенно при наклоне головы.
- Нарушение походки и речи, мочеиспускания и дефекации.
Причину заболевания установить непросто, но многие указывают на состояние имунной системы. Факторы риска включают пол (мужчины болеют реже), наличие аутоимунных заболеваний и вирусов, курение.
В нашей клинике проводится многоэтапное обследование:
- Консультация врача-невролога для диагностики болезни.
- Лабораторное исследование крови.
- Пункция.
- Томография.
Наши специалисты имеют большой опыт лечения рассеянного склероза у женщин и мужчин. Пациентам назначаются препараты, замедляющие прогрессирование заболевания. Симптомы облегчаются с помощью проведения физиотерапевтических процедур.
Мы постоянно внедряем мировые тенденции и совершенствуем наши методики. Наши специалисты ведут еще и научную работу. Стоит отметить, что наша неврологическая клиника считается крупнейшей в Беларуси, поэтому у нас работают только опытные квалифицированные врачи.
Ваше здоровье только в ваших руках, в связи с этим не стоит откладывать поход к врачу. Если вы заметили любые отклонения в состоянии своего здоровья, стоит сразу записаться на прием.
Мы готовы оказать квалифицированную помощь гражданам Беларуси и иностранным пациентам (на платной основе).
Что такое рассеянный склероз?
Заведующий кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ,
д.м.н., профессор Федулов Александр Сергеевич
(телефон: +375172-72-55-97; e-mail: ; факс: +375172-72-41-63).
У людей, далеких от медицины, данный термин ассоциируется с нарушением памяти. Между тем суть этого заболевания заключается совсем в ином. Нервные клетки, которые называют нейронами, имеют отростки, по которым проводятся нервные импульсы. Чтобы обеспечить нормальную скорость проведения нервных импульсов, отростки нервных клеток окутаны изолирующим веществом - миелином, функция которого подобна изолирующей оболочке электрических проводов.
Что же происходит при рассеянном склерозе (РС) и почему он развивается?
Причины данного заболевания, к сожалению, до сих пор не установлены. Однако существует много теорий, пытающихся объяснить развитие РС. Некоторые исследователи объясняют возникновение данного заболевания генетическим дефектом, другие защищают вирусную теорию.
Доказанной в настоящее время является аутоиммунная теория. Это означает, что антитела человека, которые в норме защищают наш организм от инфекций, становятся агрессивными к тканям собственного организма и начинают разрушать собственные клетки, которые уже распознаются не как «свои», а как «чужие».
При РС такими клетками-мишенями для антител становятся клетки, продуцирующие изолирующее вещество для нервных волокон - миелин (поэтому данное заболевание относится к демиелинизирующим). При этом нарушается передача нервных импульсов по нервным волокнам, что приводит к разнообразной неврологической симптоматике.
В целом, РС является мультифакториальным заболеванием, то есть в его развитии играет роль множество факторов.
РС поражает преимущественно молодых лиц в возрасте от 18 до 50 лет, и при отсутствии адекватного лечения приводит к значимым нарушениям неврологических функций (слабости в конечностях, нарушению чувствительности, головокружению, нарушению зрения, речи, глотания, функции тазовых органов, психоневрологической дисфункции) вплоть до невозможности самообслуживания.
Поэтому РС традиционно находится на одном из первых мест среди причин нетрудоспособности и инвалидности в молодом возрасте.
Клинические симптомы при РС непостоянны, некоторые из них могут исчезать, другие - появляться, причем каждое последующее обострение, как правило, не похоже на предыдущее.
По сути, заболевание является хамелеоном. При РС могут возникать так называемые «немые» очаги демиелинизации, которые выявляются только специальными методами исследования, однако необходимо помнить, что ни один метод не может со 100% достоверностью подтвердить диагноз.
Течение РС характеризуется неуклонным прогрессированием с постепенным нарастанием неврологического дефицита, сокращением периодов стабилизации. После 15 лет заболевания менее 1/3 больных остаются социально активными.
К сожалению, в настоящее время не существует методов лечения, которые могли бы привести к полному излечению этого коварного заболевания. Однако диагноз РС не является приговором.
Целью лечения является стабилизация состояния больного и предотвращение повторных обострений. В фазу обострения данного заболевания эффективными являются кортикостероиды (гормональная терапия), которые назначаются по соответствующей схеме и направлены на снижение агрессивности иммунной системы в отношении клеток собственного организма (аутоагрессии).
Помимо гормональной терапии в последнее время широко используется плазмаферез, который основан на удалении из крови аутоантител (происходит «очищение» крови). Это основные (базисные) методы лечения.
За рубежом для лечения больных РС используют препараты интерферона и глатирамера ацетат. Однако это лечение очень дорогостоящее - стоимость лечения составляет порядка 15.000 - 18.000 долларов США в год. Кроме того, довольно значительная часть больных (до 50–60%) остается устойчивой к проводимой терапии.
В связи с этим в последние годы при лечении рассеянного склероза все чаще применяют принципиально новый подход, получивший название - высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией кроветворных стволовых клеток.
Что такое стволовые клетки? Все клетки организма возникают из неспециализированных клеток, способных многократно делиться и образовывать различные типы клеток. Такие клетки называют стволовыми.
Та часть стволовых клеток, из которых могут образовываться различные клетки крови, называется кроветворными стволовыми клетками. В норме они в небольшом количестве содержатся в красном костном мозге - кроветворной ткани, присутствующей в тазовых костях, грудине, позвонках и так далее.
Важно отметить, что мы применяем в программах лечения рассеянного склерозатолько аутологичные стволовые клетки, то есть клетки, получаемые от самого пациента. Ни на одном этапе клетки, получаемые от пациента, не контактируют с внешнейсредой. Поэтому процедура их введения полностью безопасна.
Высокодозная полихимиотерапияпозволяет обеспечить уничтожение агрессивных к клеткам собственного организма антител (аутоантител) и в сочетании с последующей трансплантацией кроветворных клеток приводит к функциональной переустановке иммунной системы, что в свою очередь обеспечивает стабилизацию состояния пациентов с РС и снижение частоты обострений. Это и является главной целью терапии.
С 1997 года метод высокодозной терапии с трансплантацией стволовых клеток был использован в лечении около 2000 больныхрассеянным склерозом. Как показывают результаты клинических исследований, с помощью этого метода удается полностью остановить прогрессирование заболевания у подавляющего большинства пациентов.
В настоящее время имеются данные о возможном перемещении кроветворных стволовых клеток в центральную нервную систему, где они могут превращаться в нервные клетки.
Важно отметить, что высокодозная полихимиотерапия с трансплантацией стволовых клеток наиболее эффективна у молодых пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием на ранних стадиях.
Данная технология является отнюдь небезопасной и может сопровождаться рядом осложнений в раннем и позднем посттрансплантационном периоде (выраженные изменения состава крови, тошнота, рвота, развитие эзофагита, гастродуоденита, диареи, цистит, поражение кожи, выпадение волос, инфекции, нарушение функции репродуктивных органов и щитовидной железы, поражение глаз).
По данным литературы в 1–1,5% случаев отмечался смертельный исход.
Чтобы предотвратить развитие возможных осложнений мы проводим тщательное комплексное обследование всего организма для выявления возможных скрытых заболеваний, таким образом, пациенты еще на начальном этапе подвергаются строгому и четкому отбору.
Показаниями к проведению данного лечения рассеянного склероза являются:
- Подтвержденный клинически и по данным магнитно-резонансной томографии диагноз РС с ухудшением неврологического статуса за последний год > 1 балла по шкале EDSS (это специальная шкала, по которой неврологи оценивают степень нарушения неврологических функций);
- Отсутствие эффекта от предшествующей комбинированной терапии;
- Возраст от 18 до 45 лет;
- Нормальные возрастно-половые показатели клинико-лабораторного обследования.
- Способность к самообслуживанию и передвижению в пространстве без посторонней помощи;
- Достаточная мотивация пациента.
Противопоказаниями являются:
- Беременность;
- Кормление грудью;
- Тяжелые сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушения ритма сердца и проводимости миокарда, инфаркт миокарда, пневмония, почечная, печеночная недостаточность, сепсис, кровотечения, психические нарушения, декомпенсированный сахарный диабет, физическая несостоятельность, кахексия);
- Выраженные отклонения от нормальных возрастно-половых показателей клинико-лабораторного обследования.
- Угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечного тракта, маточные, кровоизлияния в головной мозг);
- Тяжелые психические нарушения (бред, выраженный депрессивный синдром);
- Сопутствующие онкологические заболевания;
- Наличие острого либо обострение хронического воспалительного процесса придаточных пазух носа;
- Наличие острого либо обострение хронического воспалительного процесса в полости рта.
Этапы проведения трансплантации стволовых клеток.
После тщательного неврологического, гематологического и общего обследования пациента решается вопрос о включении его в проект, при этом тщательно оценивается соотношение «риск-польза», то есть риск данного лечения ни в коем случае не должен превышать возможную пользу.
Если вопрос о включении решается положительно, пациент подписывает информированное согласие на проведение высокодозной полихимиотерапии с последующей трансплантацией кроветворных стволовых клеток.
Первые два этапа осуществляются на базе неврологического отделения № 2 УЗ «9-я ГКБ» и РНПЦ «Неврологии и нейрохирургии» и включают лечение препаратом лейкладин (отечественный препарат, который обладает иммуноподавляющими свойствами).
Третий этап осуществляется на базе Республиканского центра трансплантологии и клеточных биотехнологий. Он заключается в следующем. Через обычную внутривенную систему кровь пациента поступает в специальный прибор, который называется сепаратор. Сепаратор помогает среди сотен тысяч обычных клеток крови отобрать только стволовые клетки.
Стволовых клеток в периферической крови очень мало, поэтому, чтобы собрать их необходимое количество, требуется их мобилизация с использованием специальных препаратов. Полученные стволовые клетки замораживают и хранят в жидком азоте, в котором они могут храниться длительное время. Этим завершается 3-ий этап.
Целью четвертого этапа является уничтожение «больных» иммунных клеток, разрушающих ткань центральной нервной системы в организме больного рассеянным склерозом. Задача эта непростая, т. к. эти клетки присутствуют практически во всех тканях, а не только в веществе головного и спинного мозга.
Для решения этой задачи больному вводят мощные иммуноподавляющие и противовоспалительные препараты. Введенные лекарства практически полностью уничтожают «больные» клетки иммунной системы.
После этого больному внутривенно вводят заготовленные у него заранее и размороженные в специальном режиме непосредственно перед трансплантацией стволовые клетки. После поступления в организм больного рассеянным склерозом стволовые клетки выполняют две задачи: восстановить здоровую систему иммунитета с нормальной программой иммунной защиты организма и восстановить нормальное кроветворение.
В посттрансплантационном периоде, главной целью которого является успешное приживление стволовых клеток и предупреждение инфекционных осложнений, больной нуждается в тщательном уходе. До восстановления иммунной системы пациента размещают в стерильном боксе, оборудованном специальной системой очистки воздуха и воды.
Для предупреждения развития возможных осложнений пациенты еще на начальном этапе подвергаются строгому и четкому отбору, а после проведения трансплантации им назначается соответствующее профилактическое лечение.
Мы осуществляем высокодозную полихимиотерапию с последующей трансплантацией кроветворных стволовых клеток в течение 4 лет. Результаты собственных исследований 2004-2008 гг. подтверждаютданные, полученные в ходе выполнения международной программы по применению трансплантации стволовых кроветворных клеток периферической крови при PC, проводящейся под эгидой Европейской группы трансплантации костного мозга (EBMTG), которые свидетельствуют о том, что состояние пациентов, у которых применялась данная методика лечения, стабилизировалось.
Если Вы желаете принять участие в нашем проекте, то можете заполнить регистрационную карту и выслать ее нам (e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ).
Если Вы отвечаете критериям отбора (смотреть выше Показания), мы внесем Вас в лист ожидания.
Руководитель научно-исследовательской группы: заведующий кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, д.м.н., профессор Федулов А.С. (телефон: +375172-72-55-97; e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; факс: +375172-72-41-63).
Состав группы:
- Заведующий лабораторией клинической и экспериментальной неврологии и нейрохирургии ЦНИЛ БГМУ, к.м.н. Борисов А.В.
- Руководитель Республиканского центра трансплантологии и клеточных биотехнологий, заведующий кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, зам. главного врача УЗ «9-я ГКБ», д.м.н., профессор Усс А.Л.
- Главный внештатный гематолог МЗ РБ, доцент кафедры гематологии и трансфузиологии БелМАПО, д.м.н. Змачинский В.А.
- Заведующая отделением трансплантации костного мозга УЗ «9-я ГКБ», к.м.н. Миланович Н.Ф.
- Заведующий клинико-диагностической лабораторией Республиканского центра трансплантологии и клеточных биотехнологий, к.м.н. Мицкевич П.Б.
- Врач-ординатор неврологического отделения № 2 УЗ «9-я ГКБ» Байда А.Г.
- Врач отделения трансплантации костного мозга УЗ «9-я ГКБ» Волковец Н.Д.
- Врач отделения трансплантации костного мозга УЗ «9-я ГКБ» Дзюба Е.В.
- Врач отделения трансплантации костного мозга УЗ «9-я ГКБ» Морозова М.М.
- Врач-лаборант Республиканского центра трансплантологии и клеточных биотехнологий Смольникова В.В.
- Инженер-программист 1-й категории ОСО Республиканского центра трансплантологии и клеточных биотехнологий Соловьева Н.С.
- Врач-ординатор отделения функциональной диагностики МКДЦ Минзер М.Ф.
- Врач-ординатор отделения функциональной диагностики МКДЦ Черныш Е.Е.
- Врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики РНПЦ «Травматологии и ортопедии» Булаев И.В.
- Соискатель и младший научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной неврологии и нейрохирургии ЦНИЛ БГМУ, врач-нейрохирург Пыко И.В.
- Аспирант кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, врач-невролог Мотузова Я.М.
