Одним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы является одышка, характеризующаяся изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипноэ), так и его урежением (брадипноэ) вплоть до полной остановки дыхания (апноэ). В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывается затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха и встречается, например, при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризуется затруднением выдоха, в частности при спазме мелких бронхов и скоплении в их просвете вязкого секрета) и смешанную.
Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина ее возникновения в большинстве случаев связана с изменением газового состава крови - повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом рН крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждением дыхательного центра и изменениями частоты и глубины дыхания.
Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности - состояния, при котором система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытии дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе легких).
Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости - спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы. В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови и малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких.
Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определение частоты дыхания (по движению грудной
клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в 1 мин, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и легких частота дыхания может достигать 30-40 и более в 1 мин. Полученные результаты подсчета частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, образуя графическую кривую частоты дыхания.
При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания помещения. При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят окси-генотерапию (применение кислорода в лечебных целях). При заболеваниях органов дыхания кислородную терапию применяют в случаях острой и хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях до показателей менее 70 мм рт.ст.
Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие, проявляющееся возникновением сухости во рту, чувства жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь, содержащую до 80 % кислорода (чаще всего 40-60 %). Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогена, содержащего 95 % кислорода и 5 % углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелиокислородной смеси, состоящей из 60-70 % гелия и 30-40 % кислорода. При отеке легких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50 % кислорода и 50 % этилового спирта, в которой спирт играет роль пепогасителя.
Оксигепотерапия может осуществляться как при естественном дыхании, так и при использовании аппаратов искусствен-
Рис. 20. Оксигенотерапия: централизованная подача кислорода.
ной вентиляции легких. В домашних условиях с целью оксше-нотерапии применяют кислородные подушки. При этом больной вдыхает кислород через трубку или мундштук подушки, плотно обхватывая его губами. Для уменьшения потери кислорода в момент выдоха его подача временно прекращается с помощью пережатия трубки пальцами или поворотом специ-
^^ГоолХГчных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты (рис. 1U). Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха. Реже используют носовые и ротовые маски, интубационные и трахеостомические трубки, кислородные тенты-палатки.
Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 мин несколько раз в день. При этом необходимо чтобы подаваемый кислород обязательно был увлажнен Для увлажнения кислород пропускается через сосуд с водой" или применяют специальные ингаляторы, образующие в газовой смеси взвесь мелких капель воды.
В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов, сопровождающихся гипоксией, т.е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербарическая ок-сигенация, представляющая собой лечение кислородом под
Рис. 21. Техника плевральной пункции.
повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в различные среды организма.
В повседневной жизни под уходом за больными (сравните - ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относится еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома - тишины и покоя, удобный и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т.д. Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно, безукоризненно выполнить сложную операцию, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в постели. Можно добиться значительного восстановления поврежденных двигательных функций конечностей после перенесенного нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжелого перелома, но больной умрет из-за пролежней, образовавшихся за это время вследствие плохого ухода.
Таким образом, уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность.
Повсеместно, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы, которые вышли уже на 3-4-е место среди причин смертности населения. Что же касается, например, рака легких, то это патология по ее распространенности опережает у мужчин все остальные злокачественные новообразования. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающийся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продукции бытовой химии). Все это в настоящее время обуславливает актуальность своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания. Решением этой задачи занимается пульмонология (от лат. Pulmois - легкое, греч. - logos - учение), являющаяся одним из разделов внутренней медицины.
В своей повседневной практике врачу приходится сталкиваться с различными заболеваниями дыхательной системы. В амбулаторно-поликлинических условиях, особенно в весенне-осенний период, часто встречается такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В отделениях стационара терапевтического профиля нередко находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких.
Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, является весьма обширным. Сюда относятся различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики - спирография и спирометрия (определение и графическая регистрация тех или иных параметров, характеризующих функцию внешнего дыхания), вневмотахография и пневмотахометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного вдоха и выдоха), исследование содержания (парциального давления) кислорода и углекислого газа в крови и др.
Весьма информативными являются различные рентгенологические методы исследования дыхательной системы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография (рентгенологические исследование с помощью специального аппарата, позволяющего делать снимки размером 70X70 мм, применяющееся при массовых профилактических обследованиях населения), томография (метод прослойного рентгенологического исследования легких, точнее оценивающий характер опухолевидных образований), бронгография, дающая возможность с помощью введения в бронхи через катетер контрастных веществ получить четкое изображение бронхиального дерева.
Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают эндоскопические методы исследования, представляющий собой визуальный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов и помощью введения в них специального оптического инструмента - бронхоскопа. Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов (например, при бронхитах и бронхоэктатической болезни), выявить опухоль бронха и взять с помощью щипцов кусочек ее ткани (провести биопсию) с последующим морфологическим исследованием, получить промывание воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования. Во многих случаях бронхоскопию проводят и с лечебной целью. Например, при бронхоэктатической болезни, тяжелым течении бронхиальной астмы можно осуществить санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств.
Уход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного белья и т.д.) При длительном пребывании больного и в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканье, одышки и других симптомов.
Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменения просвета голосовой щели т.д.) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель встречается при различных заболеваниях дыхательной системы - ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др. Он может быть связан также с застоем крови в малом кругу кровообращения (при пороках сердца), а иногда имеет центральное происхождение.
Кашель бывает сухим или влажным и выполняет часто защитную роль, способствуя удалению содержимого из бронхов (например, мокроты). Однако сухой, особенной мучительный кашель, утомляет больных и требует применения отхаркивающих (препараты термопсиса, и пекакуаны) и противокашлевых средств (либексин, глауцин и др.). В таких случаях больным целесообразно рекомендовать теплое щелочное тепло (горячее молоко с боржомом или с добавлением ½ чайной ложки соды), банки, горчичники).
Нередко кашель сопровождается выделением мокроты: слизистой, бесцветной, вязкой (например, при бронхиальной астме), слизисто-гнойной (при бронхопневмонии), гнойной (при прорыве абсцесса легкого в просвет бронха).
При наличии мокроты необходимо определять ее суточное количество, которое может колебаться от 10-15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни). Больной должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которое наливают небольшое количество 0,5% р-ра хлорамина. Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают, дезинфицируют. Суточное количество каждый день отмечают в температурном листе.
Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку ее задержка (например, при бронхоэктатичской болезни, абсцессе легкого) усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному помогают найти положение (так называемое дренажное, на том или ином боку, на спине), при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать раз в день в течении 20-30 минут.
При наличии у больного мокроты возникает у необходимость ее повторных исследований - микроскопических, бактериологических и т.д. Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в нее не попадает слюна, микроорганизмы полости рта. Однако часто больной сам сдает мокроту, сплевывая ее в чистую стеклянную баночку. Поэтому перед сбором мокроты, таким образом, больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроты в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой.
Кроме общего исследования мокроты, существуют некоторые обязательные анализы, предусматривающие определенные особенности ее получения и доставке в лаборатория.
Так при взятие мокроты для исследования на микробактерии туберкулеза необходимо иметь ввиду, что они обнаруживаются только в том случае, если содержание в 1мл мокроты составляет не менее 100 тысяч. Поэтому при взятии мокроты на анализ ее накапливают в течение 1-3 сутки, сохраняя в прохладном месте.
Для выявления возбудителей воспалительных заболеваний дыхательной системы и их чувствительности к тем или иным антибактериальным средствам мокроту берут в спец. чашку Петри, заполненную питательной средой - кровянным агаром, сахарным бульоном и др.
При взятие мокроты на атипичные (опухолевые) клетки следует помнить, что эти клетки быстро разрушаются в связи с чем, собранную мокроту нужно сразу направлять в лабораторию. Для большей вероятности попадания опухолевых клеток в мокроту иногда применяют предварительные ингаляции, способствующие выхождению мокроты из наиболее глубоких отделов бронхиального дерева.
Кровохарканье представляет собой выделение мокроты с примесью крови, примешанной равномерно (например, “ржавая” мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде “малинового желе” при раке легкого) или расположенной отдельными прожилками). Выделения через дыхательных пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже - непрерывной струей) носит название легочного кровотечения.
Кровохарканье и легочное кровотечение встречается чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене, инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца.
При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимися рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и свертывающиеся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении (правда, не всегда) чаще выделяются сгустки темной крови, по типу “кофейной гущи” смешанные с кусочками пищи, с кислой реакцией.
Кровохарканье и особенно легочное кровотечение являются весьма серьезными симптомами, требующими срочного установления их причины - проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, с томографией, бронхоскопией, бронхографией, иногда - ангиографии.
Кровохарканье и легочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связанна с нарушением вентиляционной функции легких, в результате попадания крови в дыхательные пути. Больным назначают полный покой. Им следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадание крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующим усилению кровотечения применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно - хлористый кальций, эпсилон аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.
Одним из наиболее частых заболеваний дыхательной системы является одышка, характеризующаяся изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания, так и его урежением, вплоть до его остановки. В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывает затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха, например, при сужение трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризуются затруднением выдоха, в частности, при спазме мелких бронхов и скопление в их просвете вязкого секрета) и смешанную.
Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина ее возникновения в большинстве случаев возникает с изменением газового состава крови - повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом pH крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждение дыхательного центра и изменения частоты и глубины дыхания.
Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности - состояние, при котором система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытие дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе легких).
Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости - спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы. В тех случаях, когда обращение вследствие слабости левого желудочка принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких.
Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определения частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определенные частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в 1 минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и легких частота дыхания может достигать 30-40 и более в 1 минуту. Полученные результаты подсчета частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, образую графическую кривую частоты дыхания.
При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию.
Под оксигенотерапией понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапия применяют в случаю острой и хронической дыхательной недостаточности сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях, мене 70 мм рт. ст.
Выдыхание чистого кислорода может оказать токсического действие на организм человека проявляющееся в возникновение сухости во рту, чувство жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). Современный устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогеносодержащего 95% кислорода и 5% углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелио-кислородные смеси состоящие из 60-70 гелей и 30-40% кислорода. При отеке легких, которые сопровождается пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.
Оксигенотерапия может осуществляться как при естественном дыхании, так и при использование аппаратов искусственной вентиляции легких. В домашних условиях с целью оксигенотерапии применяют кислородные подушки. При этом больной вдыхает кислород через трубку или мундштук подушки, который он плотно обхватывает губами. С целью уменьшения потери кислорода в момент выдоха, его подача временно прекращается с помощью пережатия трубки пальцами или поворотом специального крана. В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха, реже используют носовые и ротовые маски, интубационные и трахеостомические трубки, кислородные тенты-палатки.
Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 мин. несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой, или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.
В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов, в том числе и при дыхательной недостаточности сопровождающимися гипоксией, т.е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербарическая оксигенация, представляющая собой лечением кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в значительные среды организма.
При некоторых заболеваниях органов дыхания в патологический процесс вовлекаются листки плевры. Поражение и трение их друг о друга обуславливают появления более колющего характера, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающихся при положении пациента на больном боку. Ослаблению плевральных болей способствует применение банок, горчичников, согревающих компрессов.
При различных заболеваниях, ранениях, травмах между плевральными листками может скапливать достаточно большое количество воспалительного экссудата (экссудативный плеврит), застойные жидкости (гидроторакс), крови (гемотаракс), гноя (эмпиема плевра), воздуха (пневморатакс). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к поджатия соответствующего легкого, что обычно затрудняет нормальное дыхание и способствует развитию -выраженной одышки. Прокол плевральной полости для удаления из нее жидкости с диагностической или лечебной целью называется плевральной пункцией. С ее помощь. Можно ввести в плевральную полость различные лекарственные вещества, а также наложить дренаж для постоянного отсасывания жидкости.
Плевральную пункцию проводят обычно под местной анестезией 0,5% р-ром новокаина в положение больного сидя. После обработки кожных покровов спиртом и йодом и уточнения уровня жидкости, пункцию делают, как правило, в VII или VII межреберьях по лопаточной или задним подмышечной линиям. Плевральную пункцию необходимо проводить по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящего вдоль нижнего края. Пункцию выполняют с помощью длинной толстой иглы, которую затем соединяют со шприцем посредством резиновой трубочки. После отсасывания, перед тем как отсоединить шприц, на резиновую трубочку накладывают зажим. Удаление жидкости производят медленно (в противном случае из-за быстрого смещения органов средостения может развиться коллапс). После окончания пункции иглу извлекают, место прокола смазывают раствором йода и закрывают стерильным марлевым тампоном.
Таким образом, правильный уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает как хорошее знание общих вопросов ухода, так и овладение некоторыми специальными навыками.
Особенности лечения, наблюдения и ухода за больными при кашле, кровохаркании и легочном кровотечении
В последнее время, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продукции бытовой химии). Все это в настоящее время обусловливает актуальность своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания. Решением этой задачи занимается пульмонология. В своей повседневной практике врачу приходится сталкиваться с различными заболеваниями дыхательной системы. Особенно в весенне-летний период часто встречаются такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В стационарах терапевтического профиля нередко находятся на лечении больные с обострением хронической пневмонии, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких. В настоящее время медицина располагает обширным арсеналом диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания. Сюда относят различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики – спирографию и спирометрию . Информативными являются различные рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, бронхография. Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимает бронхоскопия (осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью введения в них специального оптического инструмента). Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов, выявить опухоль или взять кусочек его ткани для цитологического исследования. Бронхоскопию проводят с лечебной целью (проводят санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств при бронхоэктатической болезни.
Сбор мокроты для лабораторного анализаУход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себя и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма., т. е. необходимо регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного и постельного белья и т. д. При длительном пребывании больного в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканья, одышки и других симптомов.
Одним из симптомов при заболеваниях легких является кашель – защитно-рефлекторный акт, благодаря которому дыхательные пути освобождаются от мокроты, крови, инородных тел. Механизм кашля заключается в том, что больной после глубокого вдоха совершает усиленный выдох при закрытой голосовой щели, что ведет к образованию кашлевого толчка, способствующего очищению дыхательных путей от мокроты. По характеру кашель может быть сухим или с выделением мокроты, беспокоить больного постоянно или периодически, а иногда возникать в виде приступов. Сухой кашель встречается при воспалении гортани (ларингит), трахеи (трахеит), бронхов (бронхит), бронхиальной астме, когда имеется набухание бронха и в просвете его содержится очень вязкая и трудноотделяемая мокрота.
Кашель с выделением мокроты бывает при хронических бронхитах, когда в бронхах имеется жидкой консистенции секрет, например при воспалении легких (пневмонии), образовании гнойника в легких (абсцессе легкого), расширении бронхов (бронхоэктазии) и др. Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой мокроты одномоментно, в течение суток, в каком положении больного она лучше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах. Мокрота бывает слизистой, бесцветной, вязкой, слизисто-гнойной, гнойной. Утренний кашель появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого. У таких больных скапливающаяся за ночь мокрота утром, после подъема с постели и перемены положения тела, перемещаясь и раздражая рефлексогенные зоны, вызывает кашлевой рефлекс. Медицинский персонал должен следить за выделением больным мокроты – количеством, цветом, запахом, примесями. Количество мокроты определяется при ежедневном измерении ее за сутки. Следует объяснить больному вред заглатывания мокроты (это может привести к инфицированию желудочно-кишечного тракта). Сплевывать мокроту больной должен в плевательницу с крышкой. В целях дезинфекции плевательница на 1/3 объема заполняется раствором хлорамина. При гнойных заболеваниях легких откашливание мокроты ведет к опорожнению полостей, уменьшает интоксикацию организма, поэтому медицинский уход должен способствовать максимальному ее отхождению. Нужно помочь больному найти положение, при котором мокрота отходит наиболее полно и свободно – это т. н. «дренаж положением». При одностороннем процессе – это положение больного на здоровом боку. Дренаж положением назначается по указанию врача. В каждом стационаре сестра следит за регулярностью проведения этой процедуры самим больным и помогает в ее осуществлении.
Помощь при кровохаркании и легочном кровотеченииПри появлении в мокроте прожилок или сгустков крови медсестра должна запретить вставать больному с постели, придать ему полусидячее положение и немедленно поставить в известность лечащего врача. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно – хлористый кальций, ксилол-аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве. При легочном кровотечении иногда производят переливание крови. Необходимо постоянно находиться у постели больного до полного прекращения кровотечения, контролируя пульс и измеряя давление. Ухаживая за больным с кровохарканьем, необходимо помнить, что банки, горчичники, грелки на грудную клетку противопоказаны. Пищу больному давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую, содержащую витамины. Одним из симптомов заболевания органов дыхания являются боли в грудной клетке, обычно они бывают при плеврите. При появлении болей в грудной клетке необходимо: помочь больному выбрать удобное положение, хорошо укрыть его, по назначению врача поставить банки, горчичники, если боли не уменьшаются в результате отвлекающей терапии – дать обезболивающие препараты. Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. При повышении температуры, сопровождающейся ознобом, медсестра должна хорошо укрыть больного, положить теплые грелки к ногам, напоить его крепким чаем. Необходимо наблюдать за пульсом, артериальным давлением, чтобы своевременно предупредить развитие острой сосудистой и сердечной недостаточности. Работа среднего персонала в пульмонологическом отделении отличается определенной спецификой. Для профилактики вспышек внутрибольничных инфекций медсестра должна проводить ряд санитарно-гигиенических мероприятий:
1) следить, чтобы у больных с кашлем обязательно была плевательница с завинчивающейся крышкой. Плевательницу необходимо дезинфицировать 3 %-ным раствором хлорамина;
2) часто (не реже 4–6 раз в сутки) проветривать палаты и лечебные кабинеты, для дезинфекции воздуха целесообразно использовать ультрафиолетовые лампы, включая их 2 раза в день на 10–15 мин. Медсестра должна следить за ежедневной влажной уборкой палат и больничных помещений. Эта уборка проводится не реже 2 раз в день с применением дезинфицирующих средств (1 %-ного раствора хлорамина).
При наличии у больного мокроты возникает необходимость в ее повторном исследовании – микроскопическом, бактериоскопическом и т. д. Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. Однако часто больной сам сдает мокроту, сплевывая в чистую стеклянную баночку. Перед сбором мокроты т. о. больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроту в количестве 3–5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой. Собирают мокроту для общего анализа в клинической лаборатории. Определяют цвет, характер мокроты, наличие примесей. Кроме того, по назначению врача в лаборатории выполняются микроскопическое, бактериоскопическое и цитологическое исследования. Мокроту для бактериологического посева собирают натощак после чистки зубов и полоскания полости рта в стерильную посуду, закрытую плотной крышкой.
При подозрении на туберкулез производится микроскопическое изучение мазков мокроты, окрашенных по методу Циля-Нельсона . В ряде случаев при подозрении на туберкулез производится посев мокроты на специальные среды. Для выявления возбудителей воспалительных заболеваний дыхательной системы и их чувствительности к антибиотикам мокроту берут в специальную чашку Петри, заполненную соответствующей питательной средой – кровяным агаром, сахарным бульоном и др. При взятии мокроты на атипичные клетки (опухолевые) мокроту сразу необходимо сразу отправить в лабораторию, т. к. эти клетки быстро разрушаются.
Подготовка к бронхоскопии
Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов. Она проводится специальным прибором – бронхоскопом. При подготовке больного к исследованию накануне необходимо проверить наличие ЭКГ, анализа крови на время свертывания и длительность кровотечения. Необходимо выяснить у больного о переносимости лекарств, особенно анестетиков. Ужин накануне должен быть легким, исключается молоко, капуста, мясо. Утром больной является для бронхоскопии натощак, ему запрещается употреблять воду и курить.
Очень важным и ответственным является наблюдение за больным после бронхоскопии, т. к. возможны осложнения (появление болей, рвоты, повышение температуры, выделение крови).
Плевральная пункция
Плевральная пункция проводится при заболеваниях плевры, сопровождающихся накоплением жидкости в плевральной полости. Плевральную пункцию проводят обычно под общей анестезией 0,5 %-ным раствором новокаина в положении больного сидя.
После обработки кожных покровов спиртом и йодом и уточнения уровня жидкости пункцию делают, как правило, в VII или VIII межреберьях по лопаточной или задней подмышечной мышцам. Плевральную пункцию необходимо проводить по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящие вдоль нижнего края. Пункцию делают длинной толстой иглой, которая соединена со шприцем резиновой трубкой. Удаление жидкости производят медленно. После отсасывания, перед тем как отсоединить шприц, на резиновую трубку накладывают зажим. Иглу извлекают, место прокола смазывают йодом и закрывают стерильным марлевым тампоном.
Ингаляция лекарственных веществ
Ингаляция лекарственных веществ используется в лечении больных с заболеваниями органов дыхания. Лекарственные препараты, вводимые в организм ингаляционным путем, благодаря всасывающей способности слизистой оболочки бронхов, кроме местного действия на патологический очаг, оказывают и общее воздействие на весь организм. Больных принимают на ингаляцию только по назначению врача с указанием характера ингаляции, времени, дозировки, количества и порядка приема процедур. Во время процедуры медсестра должна следить за состоянием больного, за работой распылителей. По окончании работы аппаратуру осматривают, маски и наконечники дезинфицируют 3 %-ным раствором хлорамина, проводят их предстерилизационную обработку и затем стерилизуют в автоклаве.
ОдышкаОдним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы является одышка, характеризующаяся изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипиоэ ), так и его урежением (брадипиоэ ), вплоть до остановки дыхания (анноэ ). Количество дыханий в 1 мин (частота дыхания) у взрослого здорового человека колеблется от 16 до 20. Подсчет числа дыханий производится по движению грудной или брюшной стенки незаметно для больного.
Увеличение числа дыханий в минуту называется одышкой, при этом у больного появляется ощущение нехватки воздуха, дыхание может быть глубоким или поверхностным. Различают 2 вида одышки – инспираторную и экспираторную . Инспираторная одышка характеризуется затрудненным вдохом и возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел, рефлекторном спазме голосовой щели, отеке или опухолях гортани и трахеи. В этих случаях дыхание во время вдоха становится шумным (стридорозное дыхание). Экспираторная одышка сопровождается затруднением выдоха и возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол. Одышка может быть временной и постоянной. Временная одышка наблюдается у больных крупозной пневмонией с большим распространением воспалительного процесса на 2–3 доли легких, что связано с выключением из дыхания значительного участка легочной ткани. Постоянная одышка отмечается при хронических заболеваниях легких (например, эмфиземе).
Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности, при котором система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания.
Помощь при проявлении удушья. Уход за больными, страдающими одышкой
Резко выраженная одышка, возникающая внезапно, носит название удушья. Оно является следствием общего нарушения бронхиальной проходимости – спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, заполнения просвета вязкой мокротой – и называется бронхиальной астмой. В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких.
При появлении удушья медицинская сестра тут же должна сообщить об этом врачу и оказать помощь для облегчения дыхания: успокоить больного, помочь занять полусидячее положение в кровати, открыть форточку или окно и обеспечить приток свежего воздуха, дать больному кислород. При приступе бронхиальной астмы следует пациенту дать лекарства, снимающие спазм бронхов, которые принимаются через рот (теофедрин, эфедрин, антасман и др.). У ряда больных удается снять приступ применением лекарственных аэрозолей из карманных ингаляторов (сальбутамола, астмопента беротека и др.). При этом надо помнить, что действие ингалируемого препарата тем эффективнее, чем глубже он введен в дыхательные пути. Иногда помогают отвлекающие процедуры (горчичники, банки на спину, ручные и ножные ванны). Следует дать больному увлажненный кислород. Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Палаты, в которых находятся больные с одышкой, должны быть просторными, иметь хорошую вентиляцию, быть обеспечены централизованной подачей кислорода, а при отсутствии этого на посту медсестры должно иметься достаточное количество кислородных подушек.
Оксигенотерапия – это применение кислорода с лечебной целью. При осуществлении процедуры кислород можно подавать из кислородной подушки через носовые катетеры, через маску. Современные палаты оборудованы для централизованной подачи кислорода из кислородных баллонов. Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальное устройство, позволяющее подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. В больничных учреждениях наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха. Реже используют носовые и ротовые маски, интубационные и трахеостомические трубки. Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30–60 мин несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. В настоящее время увлажнение кислорода достигается его пропусканием через аппарат Боброва. При отсутствии централизованной системы можно осуществлять подачу кислорода из подушки. Мундштук обертывают влажной марлей для увлажнения кислорода, держат его на расстоянии 4–5 см от больного. Скорость поступления кислорода регулируют краном на трубке. Подушки хватает на 4–7 мин, затем ее заменяют новой или вновь наполняют кислородом. В настоящее время при многих заболеваниях, сопровождающихся гипоксией, применяют гипербарическую оксигенацию – лечение кислородом в специальных барокамерах под повышенным давлением. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в различные среды организма.
Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания
Цель: Изучить основные симптомы при заболеваниях органов дыхания. Усвоить наблюдение за дыханием, подсчет числа дыхательных движений. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания. Ознакомить с инструментальными методами исследования и сбора мокроты для общего анализа, для анализа на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки.
Рассматриваемые вопросы
2.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.
3.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания.
4.Понятие об инструментальных методах исследования.
5.Сбор мокроты для общего анализа, для анализа на ми- кобактерии туберкулеза и на атипичные клетки.
6.Оксигенотерапия.
Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки
1.Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.
2.Патогенез клинической симптоматики при заболеваниях органов дыхания.
3.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.
4.Нарушение ритма дыхания с изменением глубины и частоты.
5.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания.
6.Неотложная доврачебная помощь при кровохарканье, легочном кровотечении, кашле, приступах бронхиальной астмы.
7.Понятие об инструментальных методах исследования (спи-рографии, бронхоскопии, пневмотахометрии, бронхографии).
8.Пользование карманным ингалятором.
9.Сбор мокроты для общего анализа, для анализа на мико- бактерии туберкулеза и на атипичные клетки.
10.Выявление микобактерий туберкулеза с помощью методов флотации, люминесцентной микроскопии.
11.Дезинфекция плевательниц.
12.Метод оксигенотерапии.
13.Показания к проведению оксигенотерапии.
14.Техника безопасности при работе с кислородными при-борами.
Основные функции органов дыхания – обеспечение организма кислородом и выведение углекислого газа и воды.
Дыхание – основной жизненный процесс, задачей которого является поддержание постоянного газообмена, обмена кислорода и углекислоты:
1)между организмом и внешней средой или, точнее, между легочным (альвеолярным) воздухом и воздухом атмосферным – внешнее дыхание;
2)между легочным воздухом и кровью – легочное дыхание;
3)между кровью и тканями нашего тела – внутреннее или тканевое дыхание.
Непосредственной функцией органов дыхания являются только два первых вида дыхания. Здоровый взрослый человек производит от 16 до 20 дыхательных движений в минуту. За одно дыхательное движение следует считать вдох и выдох. Частоту дыхательных движений определяют по экскурсии грудной клетки. При физической нагрузке дыхание учащается, во время сна – урежается. Однако учащение и урежение числа дыханий может возникать и при наличии заболеваний у пациента. Увеличение числа дыхательных движений (более 20) называется тахипноэ, снижение числа дыханий (менее 16) – брадипноэ. У спортсменов, тренированных людей может быть физиологическое уменьшение числа дыханий за счет увеличения ЖЕЛ (жизненная емкость легких). Временная остановка дыхания называется апноэ. Между числом дыхательных движений и числом сердечных сокращений существует довольно стойкое соотношение, приблизительно 1:4.
Подсчет дыхания следует производить незаметно для больного. С этой целью берут руку больного, как бы для оп-ределения пульса, а вторую руку кладут на грудную клетку, подсчитывая число ее движений за 1 минуту.
Во время осмотра пациента обращают внимание на характер дыхания, его ритм, частоту, глубину, которые регулируются дыхательным центром и корой головного мозга. Дыхание в норме должно быть ритмичным и умеренной глубины.
Раздражение дыхательного центра ведет к усилению интенсивности дыхания. Это возникает при повышении содержания углекислого газа в крови и уменьшении концентрации кислорода. Избыточная концентрация кислорода в крови наблюдается при гипервентиляции или вдыхании чистого кислорода и может привести к угнетению дыхательного центра, уменьшению частоты и глубины дыхания и даже к его остановке.
У здорового человека дыхательные движения осуществляются за счет сокращения дыхательных мышц: межреберных, диафрагмальных и частично мышц брюшной стенки. Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания.
Патологические изменения дыхания могут быть при: 1) нарушении проходимости воздухоносных путей; 2) нарушении свойств легочной ткани; 3) изменении в плевре и плевральных полостях; 4) изменении со стороны грудной клетки.
Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания
Специфическим признаком заболеваний органов дыхания является кашель. Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты. Кашлевой рефлекс способствует отхаркиванию. Кашель с выделением мокроты называют влажным, а без выделения мокроты – сухим. Необходимо помнить, что удаление мокроты из дыхательных путей – полезный для организма акт и с таким кашлем не следует бороться, надо только применять меры к тому, чтобы мокрота не была очень вязкой и легче выделялась. Сухой кашель, наоборот, никакой пользы не приносит. Он еще больше раздражает дыхательные пути и утомляет больного, поэтому необходимо принимать меры к его ликвидации.
Уход за больными с кашлем прежде всего определяется тем заболеванием, в результате которого возникает кашель. Так, при острых респираторных заболеваниях (острый ларингит, трахеит) сухой и болезненный кашель подавляют противокашлевыми лекарственными веществами, которые назначают внутрь, паровыми ингаляциями. Полезно давать больному теплый сладкий чай, теплое молоко с питьевой содой или, лучше с минеральной водой «Боржоми». Как отвлекающие средства широко применяют горчичники, ручные горячие ванны, согревающие компрессы на грудную клетку. При влажном кашле с выделением большого количества мокроты больному нужно придать такое положение, при котором лучше выделяется мокрота. Например, при абсцессе легкого больной должен лежать на здоровой стороне грудной клетки с приопущенной головой.
Одним из симптомов заболевания органов дыхания являются боли в грудной клетке. Они обычно связаны с вовлечением в воспалительный процесс плевры и возникают при воспалении легких и плевры. Для плевральных болей характерно появление их во время глубокого вдоха, кашле. Чтобы уменьшить боль в грудной клетке, больной старается дышать поверхностно и задерживает кашлевые движения. Он принимает вынужденное положение на больном боку, вследствие чего ограничивается движение плевры и уменьшаются боли. Для облегчения состояния этих больных нужно выбрать наиболее удобное положение, хорошо укрыть, поставить горчичники или смазать грудную клетку йодной настойкой. Если боли не уменьшаются от отвлекающей терапии, то больным по назначению врача дают обезболивающие препараты.
Грозным признаком легочных заболеваний является кровохарканье, т.е. появление крови в мокроте. Кровохарканье, даже незначительное, опасно, так как нельзя быть уверенным в том, что оно не перейдет в угрожающее жизни больного легочное кровотечение, требующее неотложных мероприятий. Больного с любым кровотечением надо успокоить, создать ему полный психический и физический покой, запретить разговаривать и курить. В постели следует придать больному возвышенное положение, со всех сторон обложить его подушками. Пищу надо давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую. Питье только холодное. Если известно, из какого легкого кровотечение, на эту сторону грудной клетки положить пузырь со льдом. При появлении кровохарканья во время кашля необходимо приостановить его всеми доступными средствами, так как кашель усиливает кровохарканье и ухудшает состояние больного. Необходимо помнить, что при кровохарканьи и легочном кровотечении банки, горчичники, грелки на грудную клетку строго противопоказаны. Если больной не в состоянии самостоятельно ополоснуть рот, медицинская сестра берет стерильную салфетку, наматывает на шпатель и осторожно протирает полость рта, удаляя остатки кровянистой мокроты. Дежурный медперсонал должен неотлучно находиться у постели больного до полного прекращения кровотечения. Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, так как возможны явления коллапса. Поэтому необходимо следить за пульсом, артериальным давлением и иметь наготове стерильный шприц с иглами для введения необходимых лекарственных средств.
Одышка – диспноэ (греч. dis – расстроенный, плохой; рпоё – дышать) – затрудненное, нарушенное дыхание. Оно сопровождается тягостным ощущением нехватки воздуха, в связи с чем больной дышит глубже и чаще. Одышка является защитно-физиологическим приспособлением, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и выделяется накопившийся избыток углекислоты. Одышка возникает при целом ряде заболеваний, и как клинический симптом имеет большое диагностическое значение. Различают следующие виды одышки:
1.Инспираторная – характеризуется затяжным, удлиненным вдохом и возникает при рефлекторном спазме голосовой щели и нарушении проходимости крупных бронхов. При этом появляется шумный вдох.
2.Экспираторная – возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма бронхиальной мускулатуры и уменьшении эластичности альвеол (при эмфиземе легких). Она характеризуется затрудненным выдохом и чаще всего наблюдается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. Во время приступа бронхиальной астмы больной, как правило, принимает вынужденное сидячее положение, опирается руками о кровать, что способствует вовлечению в дыхательный акт вспомогательных мышц.
3. Смешанная одышка, при которой одновременно затруднены вдох и выдох. Такая одышка развивается при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких. Она бывает временной (при острой пневмонии, пневмотораксе) и постоянной (при эмфиземе легких).
Резко выраженная одышка, возникающая внезапно, называется удушьем. Удушье, возникающее приступами, носит название астмы. Астма может быть бронхиальной и сердечной.
Во время приступа бронхиальной астмы необходимо: придать больному возвышенное положение, подложить подголовник или несколько подушек под спину или приподнять верхнюю часть функциональной кровати, освободить больного от тяжелого одеяла и стесняющей одежды, открыть форточку или окно. Необходимо попытаться снять приступ карманным ингалятором (беротек, сальбутамол и др.), успокоить больного. С лечебной целью широко применяют кислород – оксигенотерапию. Одновременно необходимо вызвать врача.
Понятие об инструментальных методах исследования
Спирография – это метод, предназначенный для иссле-дования функции внешнего дыхания. При помощи этого метода можно определить основные параметры дыхания: дыхательный объем (ДО), резервные объемы вдоха и выдоха (РОвд., РОвыд.), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), форсированную жизненную емкость (ФЖЕЛ), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), резервное дыхание (РД). На основании анализа полученных параметров можно в конечном итоге судить о наличии или отсутствии у пациента признаков дыхательной недостаточности и ее разновидностей (обструктивной или рестриктивной). Исследование проводится при помощи специального прибора – спирографа. Больного усаживают на стул перед аппаратом. В рот пациент берет специально обработанный стерильный резиновый загубник, а на нос накладывается специальная клемма, создается замкнутая система, весь выдыхаемый воздух поступает в аппарат. Включается лентопротяжный механизм и на движущейся ленте бумаги при помощи писчика записывается кривая спирограммы в виде осцилляций. После записи производится анализ спирограммы и высчитываются основные дыхательные объемы, которые сравниваются с должными величинами.
Подготовка спирографа к работе: резиновые загубники после использования замачиваются в 0,5% растворе хлорамина на 2 часа, затем стерилизуются кипячением в течение 45 минут.
В настоящее время современные спирографы снабжены компьютерным программным обеспечением и после записи спирограмм их анализ осуществляется автоматически.
Пневмотахометрия – метод исследования механики дыхания, основанный на измерении скорости движения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Графическая запись скорости и объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха осуществляется при помощи прибора пневмотахографа, а сама запись называется пневмотахограммой. Пневмотахометрия – простой метод, позволяющий ориентировочно определить наличие у больного признаков обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности по скоростным характеристикам вдоха и выдоха.
Конструктивно пневмотахометр представляет собой металлическую трубку, на которую надеваются съемные обработанные стерильные пластмассовые наконечники и пациент попеременно делает максимально энергичные вдох и выдох. Проходящий через металлическую трубку воздух поступает в регистрирующий блок прибора, где определяется скорость воздушного потока вдоха и выдоха.
Подготовка пневмотахометра: съемные пластмассовые наконечники (загубники) замачиваются в 0,5% растворе хлоромина на 2 часа, прополаскиваются дистиллированной водой и протираются спиртом.
Бронхоскопия – современный метод, позволяющий при помощи гибкого фибробронхоскопа осмотреть слизистую оболочку трахеи и разветвлений бронхов, а при необходимости взять для исследования промывные воды бронхов и кусочки тканей для биопсии. Рабочая часть фибробронхоскопа состоит из гибкой стекловолоконной ткани, по которой изображение внутренних структур дыхательных путей проводится по световодам к окуляру врача-эндоскописта. Благодаря гибкости рабочей части современные фибробронхоскопы позволяют осмотреть просвет бронхов до 4-5 уровня. Через специальный биопсийный канал в бронхоскоп вводятся специальные щетки и биопсийные щипцы, которыми производится забор биопсийного материала.
Бронхография – рентгенологический метод с применением контрастного вещества, позволяющий выявить деформации, сужения или, наоборот, расширения (бронхоэктазы) бронхов.
После анестезии верхних дыхательных путей в трахею, а затем и центральный бронх справа или слева вводится стерильный резиновый катетер и через него – контрастное вещество (йодолипол), которое заполняет бронхи. После этого производится рентгенография легких.
Сбор мокроты для анализов
Взятие мокроты для общего анализа производится путем сбора либо утренней мокроты, полученной после сна, либо суточного количества мокроты. Утром мокроту лучше собирать до приема пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокое дыхание и покашливание. Если мокрота не выделяется, а исследование ее крайне необходимо для уточнения диагноза, тогда рекомендуется с целью провокации сделать больному ингаляцию 15% раствором хлорида натрия, приготовленном на 2% растворе бикарбоната натрия. Мокроту собирают в чистую сухую плевательницу с завинчивающейся крышкой, на которую наклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов больного, отделения, где лежит больной, даты и цели исследования.
Обработка плевательниц: Для обеззараживания мокроты плевательницу на 1/3 заполняют 2% раствором хлорамина, а для туберкулезных пациентов – 5% раствором хлорамина. Мокроту после обеззараживания сливают в канализационную сеть, а мокроту, собранную у больных туберкулезом, смешивают с опилками и сжигают в специальных печах. После использования плевательницу дезинфицируют в 3% растворе хлорамина (60 минут), а при туберкулезе – в 5% растворе хлорамина (240 минут). После этого плевательницу промывают проточной водой, высушивают и ставят на полку для хранения чистых плевательниц.
Взятие мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза. Это исследование входит в общий анализ мокроты. Сбор мокроты такой же, как и для общего анализа. Однако если в дальнейшем проводится посев на среды, то мокроту собирают в стерильную плевательницу.
Выявление микобактерий туберкулеза с помощью метода флотации. Общий анализ мокроты не всегда позволяет выявить микобактерии туберкулеза даже при явных клинических проявлениях туберкулеза. В таких случаях проводят специальное исследование мокроты с применением метода флотации (всплывания). Отметим основные особенности этого метода: 1. Объем мокроты для исследования должен быть не меньше 100 мл, ибо в большем объеме больше шансов выявить микобактерии. В связи с этим нужный объем мокроты приходится собирать в течение 2-3 суток. Чтобы она не испортилась, ее необходимо хранить в техническом холодильнике. В лаборатории собранную мокроту выливают в узкогорлую бутылку емкостью 200 мл, добавляют равное количество 0,5% раствора едкого натра, встряхивают, ставят на водяную баню при температуре 55-56°С. Делают это для растворения комочков слизи и особенно так называемых «чече- виц», в которых чаще всего и находятся бактерии. После гомогенизации мокроты добавляют 1-1,5 мл бензина или толуола и дистиллированной воды до 200 мл, встряхивают. При отстаивании бензин всплывает и собирается в горлышке бутылки, увлекая за собой туберкулезные палочки. Этот верхний слой снимают пипеткой каплю за каплей и наслаивают на подогретое предметное стекло. После окраски по Цилю- Нильсену препарат рассматривают под микроскопом. В последние годы для улучшения выявляемости туберкулезных палочек широко используется метод люминесцентной микроскопии. Новация этого метода состоит в том, что приготовленные мазки дополнительно покрывают люминисцентным составом, а затем рассматривают под микроскопом с ультрафиолетовой подсветкой. При такой технологии туберкулезные палочки ярко светятся на голубом фоне.
Взятие мокроты для исследования на опухолевые (атипичные) клетки. Свежевыделенную мокроту собирают в чистую плевательницу или баночку и сразу же направляют в лабораторию, так как атипичные клетки быстро разрушаются.
Взятие мокроты для исследования на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Накануне исследования из баклабаратории получают стерильную плевательницу или чашку Петри. Мокрота собирается утром натощак. Перед сбором пациент чистит зубы и прополаскивает рот. Первая порция мокроты не собирается в плевательницу, а сплевывается. Последующая мокрота собирается в стерильную плевательницу и закрывается крышкой.
Оксигенотерапия
Это метод применения кислорода с лечебной целью. Основными показаниями для назначения оксигенотерапии является высокая кислородная задолженность в организме больного гипоксемией, у больных с хронической и острой дыхательной, а также сердечной недостаточностью. Подобные состояния возникают как исход таких заболеваний как хронические обструктивные бронхиты, эмфизема легких, пневмосклероз, во время тяжелого приступа бронхиальной астмы, при тромбоэмболии легочной артерии и др. К тяжелой сердечной недостаточности приводят декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и др. Основным проявлением сердечной и дыхательной недостаточности является выраженная одышка в покое, цианоз, отеки.
Для кислородной терапии, независимо от ее методов, разрешается применять только медицинский кислород. По существующим государственным стандартам, медицинский кислород должен содержать 99% кислорода, 1% азота и не иметь каких-либо других газообразных примесей (углекислота, метан, сероводород). Органолептически – это бесцветный газ, без вкуса и запаха. Баллоны с медицинским кислородом имеют емкость 40 л и содержат газообразный кислород под давлением 150 атм.
В связи с тем что кислород находится в баллонах под большим давлением, все лица, имеющие отношение к ис-пользованию, хранению и транспортировке кислорода, и, прежде всего, врачи, должны знать основные требования и правила безопасности, связанные с этими процедурами.
Баллоны, которые наполняются медицинским кислородом, должны быть окрашены в голубой цвет и иметь надпись черной краской «кислород», а также букву «М». Ввиду того, что кислород может применяться под давлением не более 2-3 атм., к баллону присоединяют специальный прибор – редуктор – для понижения давления. Кислородные баллоны при соблюдении определенной предосторожности безопасны в обращении. В то же время неосторожное обращение с ними может привести к нежелательным последствиям (взрыв и т. д.).
При пользовании кислородным баллоном необходимо помнить, что сжатый газообразный кислород при соприкосновении с маслами, жирами, нефтью активно вступает с ними в соединение, вызывает воспламенение и взрыв. Курить в помещении, где хранятся баллоны, категорически запрещается. Баллон следует предохранять от толчков и ударов. Хранят его в вертикальном положении, прикрепив к стенке в прохладном месте. При открытии вентиля баллона не рекомендуется становиться лицом к нему, так как попадание сильной струи кислорода на слизистую оболочку глаз может вызвать ожог и повредить зрение. В противопожарных целях в каждом помещении, где имеются кислородные баллоны, должны быть огнетушители для избежания несчастных случаев.
С лечебной целью чаще всего используется ингаляционный метод введения кислорода. Для этого применяют кислородную маску или носовые катетеры. Для катетеризации используют катетеры, в которых должно быть несколько отверстий. Катетер вводят в носовой ход и далее в глотку на глубину около 15 см (для взрослого человека). Перед введением катетер вначале кипятят, а затем смазывают вазелином и, держа перпендикулярно поверх лица, вводят в нижний носовой ход. Во избежание ожогов следует кислород увлажнить, пропуская его через воду. Для этого между баллоном и катетером вставляют банку с водой в аппарате Боброва.
В крупных лечебных учреждениях имеются стационарные установки, которые состоят из ряда кислородных баллонов. Баллоны соединены друг с другом и редуктором, от которых кислород по системе медных трубок попадает в палаты, где у каждой койки имеется кран для соединения с катетером или маской (централизованная подача кислорода). В некоторых случаях при острой и хронической дыхательной недостаточности проводят лечение в кислородной палатке.
Необходимо помнить, что существуют и не ингаляционные методы кислородной терапии. К числу внелегочных методов кислородной терапии относят: подкожное введение кислорода, орошение кислородом раневых и язвенных поверхностей, введение кислорода в плевральную и брюшную полости, в желудок, кишечник, кислородные ванны по типу углекислых или сероводородных. Хотя ни один из перечисленных методов не может обеспечить ликвидацию общей кислородной недостаточности, подобно тому, как это имеет место при ингаляционной кислородной терапии, тем не менее, каждый из них обладает достоинствами, которых лишен ингаляционный метод кислородной терапии.
Практические навыки
1.Сбор мокроты на анализы.
2.Умение пользоваться карманным ингалятором.
3.Подготовка системы и проведение кислородной терапии.
4.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.
5.Определение окружности грудной клетки.
6.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания (создание удобного положения в постели).
Уход за больными с заболеваниями органов дыхательной системы обычно включает в себя помимо особых также и ряд общих мероприятий, проводимых при многих других заболеваниях. Так, в случае крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех требований и правил ухода за лихорадящими больными, включающими регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечнососудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подачу судна и мочеприемника, своевременную смену нательного и постельного белья и т. д. и т. п. При длительном пребывании больного в постели необходимо уделять особое внимание уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем предполагается выполнение целого ряда особенных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканья, одышки и других специфических симптомов.
Например, учитывая то, что сухой кашель особенно мучителен и утомляющ, он требует применения отхаркивающих (препараты термопсиса, ипекакуаны) или противокашлевых средств (либексин, глауацин и др.). В таких случаях больным целесообразно также рекомендовать теплое щелочное питье (горячее молоко с боржомом или с добавлением чайной ложки соды), банки и горчичники.
Нередко кашель сопровождается выделением мокроты. В этом случае необходимо, чтобы больной сплевывал мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которой предварительно наливают небольшое количество 0,5 % раствора хлорамина. Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают и дезинфицируют. Суточное количество мокроты отмечается в температурном листе.
Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, т. к. ее задержка усиливает интоксикацию организма, например при бронхоэктатической болезни или абсцессе легкого. Поэтому больному помогают найти положение, при котором мокрота отходит наиболее полно, т. е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать несколько раз в день в течение 20-30 мин.
Следующей важной особенностью ухода за легочным больным является необходимость различения легочного и желудочного кровотечения, а также своевременная помощь в случае его возникновения.
Уход за ними предусматривает постоянный контроль частоты, ритма и глубины их дыхания.
При появлении одышки больному придают возвышенное полусидячее положение, освобождают от стесняющей одежды и обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной и длительной дыхательной недостаточности проводят несколько раз в день оксигенотерапию - ингаляцию кислородной смеси, при этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен, иначе можно "обжечь", пересушить слизистую оболочку дыхательных путей. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.
