Кардиологией (от греч. «kardia» - сердце, «logos» - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней сердечно-сосудистой системы (ССС) и разрабатывающий методы их диагностики, профилактики и лечения.
Болезни органов кровообращения относятся к наиболее тяжелым и распространенным заболеваниям внутренних органов, нередко приводящих к внезапной смерти. Поэтому роль медицинской сестры в уходе за такими больными очень велика и ответственна. Медицинская сестра обязана не только обеспечить хороший уход и аккуратно выполнять назначения врача, а также уметь определять пульс, артериальное давление, первые признаки надвигающейся катастрофы, быть всегда готовой оказать неотложную доврачебную помощь.
При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.
Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.
Общие мероприятия - наблюдение за общим состоянием больного, измерение температуры тела, наблюдение за пульсом и артериальным давлением, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.
Специальные мероприятия - направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.
Медицинская сестра обязана не только обеспечить хороший уход за больными и аккуратно выполнять все назначения врача, но и уметь разобраться в многообразных симптомах заболеваний сердечно-сосудистой системы, чтобы оказать первую доврачебную помощь. Важнейшим условием является умение оценки пульса и измерения артериального давления пациента.
3.5.2. Исследование артериального пульса, методика регистрация полученного результата
Артериальный пульс (от лат. «pulsus» - удар, толчок) - периодические колебания стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.
Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.
1. Организация общего ухода
2. Деонтологические аспекты
4. Особенности ухода за пациентами
5. Роль лечебного питания
7. Значение ухода
1. Организация общего ухода
Уход за пациентами является необходимой и важнейшей частью лечения. В организации ухода за пациентами должны активно участвовать все медицинские работники. Под термином «уход» понимают целый комплекс лечебных, профилактических, санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на облегчение страданий пациента, скорейшее его выздоровление и профилактику осложнений. При некоторых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт и др.) в той или иной степени могут ограничиваться физическая активность пациентов, их способность к самообслуживанию. Персонал оказывает им помощь в удовлетворении таких потребностей, как умывание, еда, питье, подмывание, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход – это ещё и создание оптимальных условий пребывания больного в стационаре – тишины и покоя, содержание в чистоте постельного и нательного белья, оказания помощи во время приема пищи.
Уход - целая система мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений, диагностических манипуляций, подготовку к определенным исследованиям, наблюдение за функциональным состоянием.
2. Деонтологические аспекты
В настоящее время большое значение по уходу за пациентами с сердечно – сосудистыми заболеваниями имеют деонтологические аспекты. Медицинскому работнику доверяется самое дорогое – жизнь, здоровье, благополучие людей. Он несёт ответственность не только перед пациентом, его родственниками, но и перед государством в целом. В отделениях интенсивной терапии медперсонал имеет дело с тяжелобольными пациентами. Уход за ними требует огромного терпения, сострадания и такта. Медицинские работники должны также проявлять человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброту, сердечность и внимание. Уход за пациентами предполагает и определенные правила, общения с пациентами. Следует иметь в виду, что больные люди нередко становятся возбужденными, раздражительными, капризными, вспыльчивыми, а иногда, напротив подавленными. При уходе за такими пациентами важно проявить внимание, успокоить их, разъяснить необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убедить в возможности выздоровления и улучшения состояния.
Внешний вид медсестры оказывает существенное влияние на нравственную атмосферу в учреждении. Она должна быть образцом чистоты и аккуратности. Соблюдать правила личной гигиены и гигиены одежды: чистый халат, шапочка, маска, перчатки, сменная обувь.
3. Организация отделения интенсивной терапии (кардиореанимации)
В отделении интенсивной терапии (кардиореанимация) оказывают неотложную помощь и лечение пациентам с нарушениями сердечно – сосудистой системой. Чаще всего в реанимации пациенты кардиологического профиля лежат с гипертоническим кризом, нарушением сердечного ритма, острой сердечной недостаточностью, острой коронарной недостаточностью.
Отделение рассчитано на 7 мест. Предусмотрена возможность постоянного наблюдения за каждым больным с поста медсестры. Отделение снабжено аппаратурой для постоянного мониторного наблюдения за функциями сердечно – сосудистой и дыхательной систем – частотой дыхания и пульса, ритмом сердечных сокращений, уровнем артериального давления и т.д., дефибрилляторами, кардиостимуляторами для реанимационных мероприятий, аппаратами для искусственной вентиляцией лёгких, ларингоскопами с интубационными трубками, набором для трахиостомии, иглами для внутрисердечного введения лекарств, электрокардиографами. Отделение интенсивной терапии круглосуточно связано с лабораторией, что даёт возможность в любое время суток проводить необходимые исследования.
4. Особенности ухода за пациентами.
Работа медперсонала в реанимационных отделениях является достаточно трудной и ответственной. Приём больных ведётся круглосуточно. Поступившего пациента помещают на специальную функциональную кровать. Она должна располагаться так, чтобы к ней был доступ со всех сторон. Устройство кровати обеспечивает пациенту удобное положение. При необходимости головной и ножной конец кровати можно поднять или опустить. Функциональная кровать имеет прикроватный столик, гнездо для хранения подкладного судна и мочеприёмника. У изголовья кровати установлена централизированная, круглосуточно функционирующая система подвода кислорода.
Уход за больными, особенно в первые дни заболевания, когда они находятся на строгом постельном режиме, должен обеспечивать исключение недопустимых для больного физических и эмоциональных перенапряжений. Медсестра следит за состоянием постели у пациента. В связи с тем, что пациент большую часть времени находится в постели, важно, чтобы она бы ла удобной и опрятной, сетка – хорошо натянутой с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрац достаточно толстый, с ровной, упругой поверхностью, без бугров и впадин. Постельное белье необходимо менять ежедневно утром и вечером, или по мере загрязнения, оно должно быть чистым, белым, без швов и рубцов.
Смена постельного белья больному, находящемуся на строгом постельном режиме.
1. Чистую простыню скатать по ширине валиком, как бинт.
2. Осторожно приподнять верхнюю часть туловища больного, убрать подушку, сменить наволочку.
3. Скатать грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы.
4. Положить чистую простыню на освободившуюся часть кровати.
5. На чистую простыню положить подушку и опустить на неё голову больного.
6. Приподнять область таза, а затем нижние конечности больного, убрать грязную простыню, расправить чистую.
7. Опустить больного, заправить края простыни под матрац.
8. Сменить пододеяльник, укрыть больного.
9. Положить грязное бельё в клеенчатый мешок.
В зависимости от тяжести состояния у пациентов кардиологического профиля могут возникнуть проблемы.
Таблица №1
Проблема
Действие медсестры
Ограничение подвижности из-за необходимости соблюдения строгого и постельного режима. Дефицит самоухода.
Ежедневно проводить гигиенический уход: утренний туалет – умывание лица, шеи, рук (протирание влажной губкой); туалет полости рта; расчесывание волос; протирание век; уход за носовой частью; очищение наружного слухового прохода; подача судна и мочеприёмника по необходимости; обтирание пациента; уход за естественными складками кожи; подмывание утром и вечером, а также после дефекации; мытьё волос, стрижка ногтей 1 раз в неделю; пользоваться детским мылом, увлажняющим кремами и лосьонами для тела.
Риск развития пролежней из-за ограниченной подвижности
Проводить мероприятия по профилактике пролежней:
Осматривать кожу пациента в местах возможного образования пролежней ежедневно;
Менять положение пациента в постели каждые 2 часа;
Следить за состоянием постели (устранять неровности, складки, стряхивать крошки);
Использовать подушки, наполненные поролоном или губкой для умывания давления на кожу в местах соприкосновения с кроватью (крестец, копчик, локтевые сгибы, пятки, область лопаток);
Использовать противопролежневый матрац;
Утром и вечером обмывать участки кожи в местах возможного образования пролежней теплой водой;
Протирать ватным тампоном, смоченным 10%-ным раствором камфорного спирта, слабым раствором уксуса.
Лечение пролежней
Смазать кожу 5-10% раствором йода;
1% раствором бриллиантовой зелени.
Нарушение сна (из-за необходимости спать в вынужденном положении)
- Создать условия для полноценного отдыха (чистота, постельный комфорт, свежий отдых);
Помочь пациенту восстановить правильное положение в постели;
Успокоить пациента;
Получить консультацию врача.
Стул со склонностью к запорам из-за ограниченной подвижности.
- получить консультацию врача; - ввести в рацион продукты, ускоряющие опорожнение кишечника: кефир, фруктовые и овощные соки, пюре из чернослива;
При необходимости сделать очистительную клизму (по назначению врача)
Страх смерти
Провести беседы с пациент��ми: в целях стресса; объяснить суть случившегося с ним о необходимости приёма лекарственных препаратов.
Затруднения в горизонтальном положении.
- Провести беседу с пациентом о необходимости вынужденного положения;
Помочь пациенту принять положение в постели с возвышенным головным концом;
Регулярно проветривать палату;
Проводить оксигено терапию (по назначению врача)
5. Роль лечебного питания
Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает восстановление нарушенных функций организма и восстанавливает здоровье пациента. Улучшает качество лечения пациентов и профилактику осложнений.
При организации диетического питания прежде всего необходимо определить:
ü качественный состав пищи и её количество;
ü характер кулинарной обработки продуктов;
ü режим питания (время, частота приёма пищи).
Питание пациента с нарушениями сердечно – сосудистой системы в первые дни заболевания включает легкоусвояемую пищу (соки, кисели, суфле, кефир). Исключаются продукты вызывающие повышенное газообразование в кишечнике. В дальнейшем диету постепенно расширяют и переходят на диету №10 с ограничением жидкости и поваренной соли.
Кормление тяжелобольного
1. вымыть свои руки и руки пациента;
2. придать пациенту удобное положение;
3. приподнять головной конец кровати;
4. грудь и шею покрыть салфеткой;
5. поставить на прикроватный столик тёплую еду;
6. кормить пациента из ложечки небольшими порциями;
7. жидкую пищу дают из поильника;
8. после еды дать прополоскать пациенту рот;
9. протереть губы и рот влажной салфеткой;
10. убрать салфетку;
11. убрать посуду;
12. вымыть руки.
В случаях, когда пациент не может самостоятельно принимать пищу, используют искусственное питание через зонд. Вводят соки, бульоны, молоко, детские пищевые смеси.
6. Наблюдение за функциональным состоянием
Медицинская сестра, работая с пациентами кардиологического профиля должна знать основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов кровообращения.
Необходимо знать симптомы застойных явлений в малом круге кровообращения: одышка, цианоз, кашель, удушье, кровохарканье; в большом круге кровообращения: тахикардия, отёки, асцит, тяжесть в правом подреберье. Медицинская сестра должна уметь оказывать первую помощь в неотложных состояниях.
При оценке деятельности сердечно – сосудистой системы пациента медсестра обращает внимание на положение в постели, выражение лица, особенности дыхания, цвет кожи и слизистых оболочек, наличие отёков.
Медсестра ведёт наблюдение за температурой тела пациента. Термометрию проводит два раза: утром в 700 и вечером в 1800 часов. Использует медицинский термометр. Измерение проводит в подмышечной впадине в течении 7-10 минут. Норма t 36,1-36,90 С. Данные температуры записывает в температурный лист.
Измеряет артериальное давление –АД- с помощью тонометра и фонендоскопа. Измерение проводит на обеих руках. Норма АД 110-120/70- 80 мм рт. ст. данные записывает в температурный лист. АД > 140/90 мм рт. ст. считается повышенным и называется артериальной гипертензией или гипертонией.
Исследует пульс. Подсчет пульса определяют на лучевой, сонной, бедренной артериях. Подсчет ведут 30 сек., при этом полученный результат умножают на 2. Медсестра обращает внимание на частоту, ритм, наполнение, скорость пульсовых волн, напряжение.
ü Частота пульсовых волн. Норма в минуту 60-80 ударов. Учащенное сердцебиение – тахикардия – один из признаков сердечно – сосудистой недостаточности; брадикардия – замедление сердечных сокращений.
ü Ритмичности – интервалы между пульсовыми волнами. Если они одинаковые – пульс (правильный) ритмичный, если разные – пульс аритмичный (неправильный). Перебои в области сердца связаны с аритмиями – нарушением ритма сердечных сокращений. При мерцательной аритмии (беспорядочный пульс) выявляется дефицит пульса.
ü Напряжение – определяется по силе, с которой надо надавить на артерию, чтобы полностью прекратилась пульсация. При высоком АД артерия сдавливается сильным надавливанием – пульс напряженный, при низком АД сдавливается легко, пульс – ненапряженный.
ü Наполнение – определяется на высоте пульсовой волны и зависит от систолического объёма сердца. Наполнение может быть хорошим (полный пульс) и плохим (пустой пульс).
ü Величину – большой (хорошее наполнение и напряжение)
Малый (слабое наполнение и напряжение)
Нитевидный. Пустой нитевидный пульс указывает на тяжелое состояние при острой сердечной недостаточности.
Медсестра обращает внимание на характер дыхания пациента. На ритм, частоту и глубину дыхательных движений. Оценивает тип дыхания. Норма частоты дыхательных движений 16-20 в минуту. Частоту дыхания определяют по движению грудной клетки, положив на неё свою руку и руку пациента, имитируя исследование пульса. Подсчет вдохов ведется за 1 минуту. Данные отмечает в температурном листе.
У пациентов с заболеваниями сердечно – сосудистой системой наблюдается:
ü одышка – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся ощущением недостатка воздуха. Такую одышку называют инспираторной – затруднён вдох. Пациенты ловят ртом воздух, не могут надышаться;
ü удушье (сердечная астма) – приступ удушья появляется внезапно, дыхание становится частым (30-50 в минуту), клокочущим, слышным на расстоянии;
ü нередко у пациентов наблюдается наличие отёков. Они возникают вследствие замедления тока, крови через почки. Почки не успевают выводить с мочой достаточное количество воды и солей, в тканях организма накапливается жидкость. Поэтому увеличивается масса тела пациента, а затем появляются отёки на ногах (стопы, голени, бедрах, крестце, пояснице, животе, паховой области).
Способы определения отёков: - визуальный – кожные покровы к концу дня ярче, кожа сухая, цианотичная, холодная, малочувствительная; - при пальпации – остаются ямки.
Медицинская сестра регулярно контролирует динамику отёков: взвешивает больного ежедневно, контролирует питание и питьевой режим, измеряет окружность живота и конечностей, ежедневно измеряет суточный диурез и подсчитывает водный баланс. Положительный диурез – преобладание количества выделенной жидкости над выпитой. Это свидетельствует об эффективности лечения и схождения отеков у больных. Результат исследования заносят в температурный лист.
Борьба с отёками: - ограничение приёма жидкости; диета №10 (ограничение белков, жиров и углеводов, поваренной соли, жидкости); мочегонные препараты.
Оценивая состояние кожных покровов у пациентов с нарушениями кровообращения, следует обратить внимание на их цвет, влажность. Нередко наблюдается цианозсинюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек от серовато-синего до сине-багрового темного цвета. Это происходит при снижении содержания кислорода в крови. При нарушении кровообращения цианоз более выражен на перифирических частях тела – кончик носа, пальцах рук и ног (акроцианоз).
При наблюдении за пациентами кардиологического профиля необходимо учитывать все жалобы: характер болей в области сердца, возможные причины их возникновения, продолжительность, иррадиацию (в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть). По характеру боли: сжимающие, приступообразные, колющие, постоянно ноющие, давящие.
Таблица № 2
Проблема
Действие сестры
Боли в области сердца (за грудиной) при физической нагрузке и в покои
- обеспечить пациенту физический и психический покой;
Обучить пациента приёму нитроглицерина: 1 таблетка нитроглицерина под язык (если АД > 100 мм рт. ст.). Если боль не купирована, через 3-5 минут повторить приём нитроглицерина под язык (но не более 3 таблеток)
Вызвать врача.
1. поставить горчичник на область сердца;
2. приготовить для внутривенного или внутримышечного введения анальгетик: 2-4 мл 5% раствора анальгина; 5 мл баралгина;
3. ввести препарат по назначению врача;
4. дать разжевать 0,25г аспирина;
5. при продолжениях болях по назначению врача ввести внутривенно 1мл 2% раствора промедола;
6. следить за уровнем АД.
Медицинская сестра кардиореанимации проводит электрокардиографию (ЭКГ) пациентам. Это графическая регистрация электрических процессов в сердце. Этот метод позволяет определить работу сердца, его ритм, положение электрической оси сердца, выявить нарушения в его работе, аритмию, инфаркт миокарда.
Обо всех изменениях состояния пациента медсестра своевременно докладывает врачу. По назначению врача строго выполняет большое число различных назначений – инъекций, капельных вливаний, проводит различные манипуляции. Все выполненные назначения фиксирует в листе назначения.
7. Значение ухода
Наблюдение и уход за пациентом является неотъемлемой частью лечебного процесса. Медицинская сестра разделяет с врачом место у постели больного и если врач лечит, то медсестра выхаживает. Создание благоприятных условий пациенту, правильный уход, проявление чувства сострадания, готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательным условием успешного лечения.
I I. План беседы с пациентами и с родственниками о профилактике артериальной гипертензии
1. Объяснить, что такое артериальная гипертензия (АГ).
2. Возможные осложнения АГ.
3. Предрасполагающие факторы, факторы риска АГ.
4. Пропаганда здорового образа жизни.
8. Рассказать о первых симптомах проявления гипертонической болезни (ГБ).
9. Обучить пациента и родственников технике измерения АД.
Тестовые задания
1. Резкий подъём артериального давления называется:
а) кризом;
б) коллапсом;
2. Факторы, предрасполагающие развитию гипертонической болезни:
a) ожирение;
б) курение, алкоголь;
в) эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации;
г) все выше перечисленные.
3. Стадия гипертонической болезни, при которой возникают необратимые изменения в различных органах:
4. Потенциальная проблема пациента при гипертоническом кризе:
а) лихорадка;
б) изжога;
в)носовое кровотечение.
5. Диета при гипертонической болезни:
6. Приоритетная проблема пациента при неосложненном гипертоническом кризе:
а) головная боль;
б) одышка;
в) сердцебиение.
7. Госпитализация показана:
А) неосложнённые кризы;
Б) осложненные кризы.
8. Препараты, купирующие неосложнённый гипертонический криз, протекающие с преимущественным повышением систолического АД:
а) анаприлин, атенолол;
б)капотен, корифар;
в)аминазин, клофелин.
9. Появление на фоне гипертонического криза обильной пенистой мокроты является проявлением:
а) лёгочного кровотечения;
б) отёками лёгких;
в) сердечной астмы.
10. При гипертоническом кризе, осложнённом носовым кровотечением, пациента необходимо:
а) посадить, запрокинув голову назад;
б) посадить, наклонив голову вперед;
в) уложить, приподняв ножной конец.
III. Учётно-отчётная документация медицинской сестры кардиологического отделения
1. Журнал учёта, сильнодействующих веществ списка ПККН-1 постовой сестры.
2. Журнал учёта дорогостоящих медикаментов постовой сестры.
3. Журнал заявок лекарственных средств и изделий медицинского назначения постовой сестры.
4. Журнал регистрации больных педикулезом.
5. Журнал регистрации выполненных манипуляций.
6. Журнал температурный.
7. Журнал движения больных.
IV. Таблица возможных осложнений при проведении внутривенных инъекций
Осложнения
В результате нарушений правил асептики
В результате нарушения техники введения препарата
Аллергические осложнения
1. Инфильтрат
2. Тромбофлебит
3. Инфекционные гепатиты
4. Заражение ВИЧ-инфекцией
1. Некроз
2. Гематома
4. Пирогенная реакция
5. Воздушная эмболия
1. Крапивница
2. Отёк Квинке
3. Аллергические дерматиты, риниты, коньюктивиты
4. Анафилактический шок
V. Словарь медицинской терминологии
Парестезия – ощущение онемения.
Пастозность – нерезко выраженная отёчность кожи, определяемая с помощью пальпации.
Превентивный – предупреждающий.
Репарация – восстановление.
Седативный – успокаивающий.
Сфинктер – кольцевидная мышца, расположенная вокруг отверстия.
Тик – быстрые непроизвольные сокращения мышц.
Торакотомия – рассечение грудной клетки.
Торпидный – вялый, замедленный.
VI. План индивидуального ухода и наблюдения за пациентом с хронической недостаточностью кровообращения
1 этап. Сестринское обследование пациента.
Выяснение социально-бытовых условий пациента у родственников. Выяснение проблем, связанных с уходом за пациентом, лечебного питания, водного режима, использования свежего воздуха и др. Узнать об использовании рекомендованных врачом медикаментов.
При осмотре обратить внимание на положение пациента в постели (возвышенное), цвет кожи (бледность, цианоз), характер дыхания (инспираторная, одышка, кашель), живот (увеличение – асцит), нижние конечности (отёки), физиологические отправления (олигурия). Измерение АД (гипотония или гипертензия), исследование пульса (тахикардия, слабое наполнение и напряжение или напряжённый).
2 этап. Определение проблем пациента.
1. Нарушение потребности в нормальном дыхании - одышка, кашель.
2. Нарушение потребности в физиологических отправлениях – отёки (асцит, анасарка).
3. Нарушение потребности в движении.
4. Пациент испытывает дефицит общения из-за необходимости в постоянном режиме.
3 этап. Планирование сестринских вмешательств.
Цели сестринских вмешательств
Планы сестринских вмешательств
Одышка у пациента через 3 дня уменьшится
1. Удобное положение пациента в постели: возвышенное, с подушкой у спины.
2. Обеспечить проветривание помещения.
3. Выполнять ингаляции кислорода.
4. Подготовить для инъекций и применения внутрь препарат по назначению врача: отхаркивающие, диуретики, антиоксиданты, сердечные гликозиды.
5. Установить режим шести кратного приема пищи в небольших количествах и низкой калорийности.
В течение недели у пациента не будет отёков
1. Ограничить суточный приём жидкости до 1 литра.
2. Выполнить и оценить водный баланс пациента после применения диуретиков, чтобы откорректировать дозу мочегонных.
3. Взвешивать пациента ежедневно.
4. При запоре применять гипертоническую клизму.
5. Приготовить ампулу лазикса для внутривенного введения по назначению врача.
6. Следить за АД, пульсом, общим состоянием.
Через неделю пациент не будет испытывать дефицит общения
1. Часто беседовать с пациентом на отвлеченные темы.
2. Обеспечить пациента чтением литературных произведений.
3. Побеседовать с родственниками о необходимости частых посещений пациента в стационаре.
У пациента появится способность к элементам самоухода через 1-2 недели
1. Обучать родственников навыкам ухода, за пациентом.
2. Обучать пациента самоуходу (пользоваться жгутом для подъёма, за прикроватным столиком для приёма пищи, чистке зубов и умыванию в постели и др.).
3. Провести беседы с родственниками о значении выполнение рекомендаций врача по лечению и уходу для улучшения здоровья пациента.
4. Тщательно выполнять врачебные назначения
4 этап. Реализация намеченного плана сестринских вмешательств.
Вносить в сестринскую историю результат выполнения плана.
5 этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.
Цель достигнута. Продолжать осуществлять уход за пациентом: наблюдение за основными функциями. При появлении новых проблем вновь планировать сестринские вмешательства.
Беликов Л.Н.
Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенными болезнями человечества и служат самой частой причиной смерти и инвалидности больных. Среди причин смерти доля сердечно-сосудистых заболеваний достигает 50%. Большую роль в снижении смертности и восстановление трудоспособности граждан от болезней сердца и сосудов играет хирургия. В настоящее время при своевременном вмешательстве хирург может спасти больного от ишемического инсульта мозга, предотвратить надвигающийся инфаркт миокарда, развивающуюся гангрену конечностей или трофическую язву, заменить вышедший из строя клапан сердца. При этом лечение ряда пороков и заболеваний сердца и сосудов в настоящее время возможно только хирургическими методами. Следует подчеркнуть, что исход лечения во многом зависит как от правильной и полноценной подготовки таких больных к операции, так и послеоперационного ухода и восстановительного лечения.
Хирургическая анатомия и клиническая физиология сердечно-сосудистой системы. Основные варианты недостаточности кровообращения
Учитывая колоссальное количество таких больных в хирургической практике возможны два варианта лечения: при первом – больные нуждаются в реконструктивно-восстановительных вмешательствах на магистральных сосудах. В таком случае возникает необходимость применения специальных методов диагностики и специализированного лечения. Помощь таким больным оказывается в отделениях сосудистой хирургии – специализирующихся на лечении больных сосудистого профиля. При втором варианте лечения больные нуждаются в проведении консервативной терапии либо во вмешательствах не связанных с наложением сосудистого шва. В таком случае высококвалифицированная помощь им может быть оказана в общехирургических отделениях при наличии подготовленного медицинского персонала. Хирургические вмешательства на сердце выполняются только в отделениях кардиохирургии или сердечно-сосудистой хирургии.
Одной из особенностей работы таких отделений является то, что реконструктивно-восстановительные вмешательства на магистральных сосудах сложны и продолжительны, а также то, что большая часть поступающих больных нуждаются в хирургическом лечении и сложных диагностических процедурах.
Предваряя клинический материал, необходимо вспомнить нормальную анатомию и физиологию сердечно-сосудистой системы.
Общеизвестно, что система кровообращения является замкнутой и представлена сердцем (“насос”) и комплексом сосудов (“трубы”), состоящим из трех отделов: артериального, венозного и микроциркуляторного. Ее основной функцией, реализуемой через кровь, является доставка тканям “продуктов питания”.
Артериальную систему сосудов называют транспортной, так как она обеспечивает приток кислорода и питательных веществ к внутренним органам и тканям. Венозную систему называют эвакуаторной, в соответствии с ее основной функцией – отведением и дезактивацией тканевых метаболитов. Все обменные процессы осуществляются на уровне микроциркуляторного русла.
Артерии имеют ряд анатомических особенностей, среди которых следует отметить развитый мышечный слой. Стандартный ответ артерий практически на все раздражители – ангиоспазм с резким возрастанием артериального внутрисосудистого давления, которое и так в среднем составляет 100 и более мм рт. ст. При этом они также достаточно активно реагируют на множество лекарственных препаратов снижающих спазм и внутрисосудистое (артериальное) давление. В связи с этим артериальную систему еще называют «системой высокого давления», а сами артерии – сосудами сопротивления, или резистивными.
Вены, являясь противоположностью артерий, имеют способность легко менять свой просвет, особенно в нижних конечностях при простой перемене положения тела. Наиболее выраженное, 2-3-кратное, увеличение их диаметра, происходит в вертикальном положении тела. Вот почему вены приобретают возможность депонировать значительные объемы крови, и их часто называют емкостными сосудами. Имея тонкий мышечный слой вены, в отличие от артерий, практически не имеют возможности отвечать на медикаментозное воздействие. Поскольку интравенозное давление на порядок меньше артериального, венозный отдел сосудистого русла называют системой «низкого давления».
Тканевой метаболизм осуществляется за счет сосудов микроциркуляторного русла, которые имеют очень тонкую фенестрированную стенку. Отсутствие мышечных элементов исключает активную регуляцию их просвета.
Движение крови по артериальному отделу сосудистой системы и микроциркуляторному руслу происходит за счет работы сердца. Механизм движения крови по венам более сложен и в состоянии покоя также происходит за счет работы сердца. В процессе повседневной жизнедеятельности отток венозной крови происходит с участием ряда механизмов, важнейшее место среди которых занимает работа мышечно-венозной «помпы». Под мышечно-венозной «помпой» подразумевают совокупность глубоких поверхностных и перфорантных вен с их клапанным аппаратом, а также мышц и фасций анатомического сегмента конечности. При этом самая большая нагрузка ложится на мышечно-венозную «помпу» голени, которая перекачивает до 75% крови из ног.
Расстройства кровообращения, связанные с патологией сердца и сосудов, имеют определенные клинические проявления и объединяются в синдромы сердечной, артериальной и венозной недостаточности.
Под сердечной недостаточностью подразумевают несостоятельность деятельности сердца как насоса, обеспечивающего нормальное кровообращение. Заболевания артерий вызывают патологические состояния, связанные с недостаточным притоком крови, а нарушение венозного оттока наоборот, застой крови в пораженном органе. При этом артериальная и венозная недостаточность чаще всего возникает в конечностях.
Наиболее частыми хирургическими заболеваниями сердца являются пороки его клапанов. Кроме того, существует еще ряд заболеваний, прежде всего ИБС (ишемическая болезнь сердца), лечение которых, в зависимости от стадии заболевания, возможно и терапевтически, и хирургически.
Основные варианты недостаточности кровообращения
I. Сердечная недостаточность:
1) острая сердечная недостаточность;
2) хроническая сердечная недостаточность.
II. Артериальная недостаточность:
1) острый ишемический синдром (острая артериальная недостаточность);
2) хронический ишемический синдром (хроническая артериальная недостаточность).
III. Венозная недостаточность:
1) острая венозная недостаточность;
2) хроническая венозная недостаточность.
Кардиологией (греч. kardia - сердце, logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней ССС (болезней органов кровообращения) и разрабатывающий методы их диагностики, профилактики и лечения.
При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.
Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух на-правлениях.
Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.
Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.
Артериальный пульс . Техника исследования . Основные характеристи ки
Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - периодические (ритмические) колебания стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.
Техника определения пульса на лучевой артерии (рис. 13-1)
Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в об-ласти лучезапястного сустава (так называемый перифериче-ский пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком луче-вой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.
1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции лучевой артерии (см. рис. 13-1).
Лучевая артерия пальпируется между шиловидным от-ростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
2. Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с различной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.
3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной руке.
|
|
4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.
5. Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале
пульса).
При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. oblit-eratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.
Техника определения пульса на сонной артерии (рис. 13-2)
При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии (a. carotis externa).
1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).
2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.
3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.
Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как она является богатой рефлексогенной зоной и существует опасность резкого рефлекторного замедления ЧСС вплоть до потери больным сознания.
Свойства артериального пульса.
Определяют следующие его свойства.
1. Ритмичность пульса - её оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс, pulsus regularis), если различны - неправильным (аритмичный пульс, pulsus irregularis). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В таких случаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать. Например, у больного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульс на лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.
2. Частота пульса - её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В нор-ме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в за-висимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно ста-бильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым.
3. Наполнение пульса - оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различимая (пульс полный, pulsus plenus), при плохом - малая, плохо пальпируется (пульс пустой, pulsus vacuus). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsus filiformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.
4. Напряжение пульса - оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс оценивают как напряжённый, при лёгком - ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый, или твёрдый (pulsus durus), при низком - мягкий (pulsus mollis).
5. Величина пульса - её определяют на основании суммарной оценки напряжения и на-полнения пульса, она зависит от амплитуды колебания артериальной стенки. Различают большой пульс (pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus).
6. Форма пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer). Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся при аортальном стенозе.
Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напря-жения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят Раздельно на обеих руках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется.
В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного Наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обе-их сторон.
Артериальное давление . Методика его измерения
Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время рабо-ты сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и .
Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъёму пульсовой волны.
Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соот-ветствует спадению пульсовой волны.
Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением.
АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого со-противления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД - важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей.
Измерение АД можно проводить прямым и непрямым методами. Прямой метод предпола-гает введение датчика манометра непосредственно в кровяное русло. Этот метод применяют при катетеризации с целью определения давления в крупных сосудах или полостях сердца. В повсе-дневной практике АД измеряют непрямым аускультативным методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Николаем Сергеевичем Коротковым, с использованием сфигмоманометра (аппарата Рива-Роччи, также называемого тонометром).
В современных научных эпидемиологических исследованиях используются ртутные сфигмоманометры с так называемым «плавающим нулём», позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на ре-зультаты измерения.
Сфигмоманометр состоит из ртутного или чаще пружинного манометра, соединённого с манжетой и резиновой грушей (рис. 13-3). Поступление воздуха в манжету регулируется специ-альным вентилем, позволяющим удерживать и плавно снижать давление в манжете. АД измеряется силой сопротивления пружины (в мм рт. ст.), которая передаётся стрелке, движущейся по ци ферблату с нанесёнными миллиметровыми делениями
|
|
Правила измерения
АД [регламентированы 1-м Докладом экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии (ДАГ-1, 2000), ВНОК и Межве-домственного совета по сердечнососудистым заболеваниям]:
1. Измерение АД проводят в положе-нии человека лёжа или сидя на стуле. В последнем случае пациент должен сесть на стул с прямой спинкой, опереться спиной на спинку стула, расслабить ноги и не скрещивать их, руку положить на стол. Опора спины на стул и расположение руки на столе ис-ключают подъём АД из-за изометрического мышечного сокращения.
3. Манжета (внутренняя резиновая её часть) сфигмоманометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча и покрывать 2/3 его длины.
4. Необходимо произвести не менее трёх измерений с интервалом не менее чем в 5 мин. За величину АД принимают среднее значение, вычисленное из полученных за два последних измерения.
По классической методике измерения АД ВОЗ, не принятой в широкой клинической практике, его измеряют трижды с интервалами не менее 5 мин, и в историю болезни заносят самое низкое АД (цитируется по данным вице-президента РАМН академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).
Т ехника измерения АД (рис. 13-4):
1. Предложить пациенту принять удобное положение (лёжа или сидя на стуле); рука его должна лежать свободно, ладонью вверх.
2. Наложить пациенту на плечо манжету сфигмоманометра на уровне его сердца (середина манжеты должна примерно соответствовать уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 см выше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один па-лец. При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, а расположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии.
Неправильное наложение манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм рт. ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.
|
|
3. Соединить трубку манжеты с трубкой манометра [при использовании ртутного (наиболее точного) манометра].
4. Установив пальцы левой руки в локтевую ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации), правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши в манжету быстро накачать воздух и определить уровень, при котором исчезает пульсация плечевой артерии.
5. Приоткрыть вентиль, медленно выпустить воздух из манжеты, установить фонендоскоп в локтевую ямку над плечевой артерией.
6. При закрытом вентиле сжиманием резиновой груши в манжету быстро накачать воздух до тех пор, пока по манометру давление в манжете не превысит на 20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором исчезает пульсация на плечевой артерии (т.е. несколько выше величины предполагаемого систолического АД).
Если воздух в манжету нагнетать медленно, нарушение венозного оттока может вызвать у пациента сильные болевые ощущения и «смазать» звучность тонов.
7. Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со ско-ростью 2 мм рт. ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.
8. Отметить на манометре значение, соответствующее появлению первых звуков (тонов Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны), - систолическое АД; значение манометра, при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.
9. Выпустить весь воздух из манжетки, открыв вентиль, затем разъединить стык резиновых трубок и снять манжету с руки пациента.
10. Занести полученные величины АД в температурный лист в виде столбиков красного цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших 2 мм рт. ст.
АД можно измерять также осциллографическим методом (существуют специальные отечественные приборы для измерения АД этим методом), который позволяет, кроме показателей АД, оценить ещё и состояние сосудистой стенки, тонус сосудов, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала при этом также высчитываются величины ударного, минутного объёмов сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и, что важно, их соответствие друг другу.
Нормальный уровень систолического АД у взрослого человека колеблется в пределах 100-139 мм рт. ст., диастолического - 60-89 мм рт. ст. Повышенным АД считают с уровня 140/90 мм рт. ст. и выше (артериальная гипертензия, или артериальная гипертония), пониженным - менее 100/60 мм рт. ст. (артериальная гипотензия). Резкое повышение АД называют гипертоническим кризом, который, помимо быстрого повышения АД, проявляется сильной головной болью, голо-вокружением, тошнотой и рвотой.
Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет (согласно рекомендациям ВОЗ, MOAГ, JNC-VI и Российским национальным рекомендациям по артериальной гипертензии, ДАГ- 1, 2000) представлена в табл. 13-1.
МОАГ - Международное общество артериальной гипертензии.
JNC-VI (Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure) - 6-й доклад Объединённого национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению артери-альной гипертензии при Национальном институте здоровья США.
Если значения систолического или диастолического АД попадают в разные категории, то устанавливают более высокую категорию.
Таблица 13-1. Классификация уровней АД (2001)
Понятия «нормальный» и «повышенный» уровни АД, изначально являясь результатом консенсуса (т.е. согласного решения врачей), и в настоящее время продолжают оставаться в из-вестной мере условными. Чётко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказа-лось невозможным. По мере получения результатов современных крупных популяционных иссле-дований (по дизайну так называемой доказательной медицины) в отношении зависимости возник-новения мозговых инсультов и инфарктов миокарда от уровней АД и эффекта антигипертензивной терапии для их профилактики границы этих уровней постоянно смещаются в направлении всё меньших и меньших величин.
В 2003 г. опубликован 7-й доклад Объединённого национального комитета США (JNC-VII), в котором предложена новая классификация повышенного АД (табл. 13-2). За нормальное АД теперь приняты значения систолического АД менее 120 мм рт.ст. и диастолического АД менее 80 мм рт.ст. В нижеприведённой классификации АД JNC-VII категории «нормальное АД» и «повы-шенное нормальное АД», т.е. фактически уровень АД свыше 120/80 мм рт.ст. и до 140/90 мм рт.ст., объединены термином «предгипертензия». Это нововведение призвано идентифицировать лиц с высоким риском развития артериальной гипертензии. Предгипертензию не рассматривают как патологическое состояние, её считают показанием для осуществления мероприятий по оздо-ровлению образа жизни, профилактике повышения АД и риска развития сердечно-сосудистых за-болеваний. Дополнительно в категории повышенного АД выделены только две степени артери-альной гипертензии, поскольку подход к лечению больных с артериальной гипертензией 2-й и 3-й степеней (по классификации JNC-VI и ДАГ-1) практически одинаков. Предложенные изменения основаны на уточнении степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в группах больных с разными уровнями АД и поэтому имеют большую практическую ценность. Главной целью изменения классификации уровней АД послужило усиление внимания врачей к пациентам с предгипертензией, а также ко всем пациентам с АД, превышающим 159/99 мм рт.ст. (все лица с повышенным АД должны получать антигипертензивную терапию).
Таблица 13-2, Классификация уровней АД для лиц старше 18 лет (JNC-VTI 2003)
|
Классификация АД |
Систолическое |
Диастолическое |
|
АД, мм рт.ст. |
АД, мм рт.ст. |
|
|
Нормальное АД |
<120 |
<80 |
|
Предги п ертензия |
120-139 |
80-89 |
|
Артериальная гипертензия 1-й степени |
140-159 |
90-99 |
|
Артериальная гипертензия 2-й степени |
>160 |
£100 |
В настоящее время широко применяют суточное мониторирование АД с использованием неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных услови-ях. Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, наду ваемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного через плечо. При этом аускультативный метод (по Короткову) определения АД используется в 38% аппаратов для мониторирования АД, осциллометрический (по Магеу) - в 30% аппаратов, в остальных аппаратах - комбинированный метод. Рекомендуемая программа суточного монитори-рования АД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30 мин - во время сна. Ориентировочные нормальные значения АД (для средних величин) в период бодрствования составляют 135/85 мм рт.ст., в период сна - 120/70 мм рт.ст. (т.е. со снижением АД в ночные часы на 10-20%). Артериальную гипертензию диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования - при 140/90 мм рт.ст. и выше, в период сна - при 125/75 мм рт.ст. и выше
В ряде случаев большое значение имеет измерение АД в артериях нижних конечностей (например, при коарктации аорты - врожденном сужении аорты, когда отмечается значительное снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми). Для измерения АД в бедренной артерии пациента следует уложить на живот наложить на бедро обследуемого манжету и выслу-шивать подколенную артерию в подколенной ямке. В норме значения АД, измеренного в бедренной артерии, не должны существенно отличаться от АД в плечевой артерии.
Общие симптомы заболеваний сердечно -сосудистой системы . На блюдение и уход за больными Артериальная гипертензия
При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отри-цательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.
Гипертонический криз требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипер-тензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кро-вообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37-40 °С).
Артериальная гипотензия
Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и симптомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОДО (инфаркт миокарда, крово-течения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уло-жить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови головному мозгу, ввести по назначению врача соответствуют лекарственные препараты.
Боли в области сердца
Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями ССС. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохон-дроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Такие боли называют кардиалгия. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.
Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребно-стью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раз-дражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.
В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, Руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.
Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное поло-жение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.
Инфаркт миокарда
В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно силь-ных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постель-ный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.
Сердечная недостаточность
Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков , которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физи-ческих нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.
Удушье. Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ.
Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, пи-тающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.
Ортопноэ (греч. orthos - прямой, рпое - дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опу-щенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт раз грузки малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей. Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или пере-грузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).
Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, ко-гда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделе-ние розовой пенистой мокроты.
Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свеже-го воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.
Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следую-щем.
1. Немедленно вызвать врача.
2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).
3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.
4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.
5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.
6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).
Необходимо проверить, что пережаты только вены, - т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохра-няться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15-20 мин жгут следует ослабить.
7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).
8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.
9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.
Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровооб-ращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в об-ласти отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.
В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может ска-пливаться в серозных полостях.
Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).
Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.
Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.
Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо) - распространённый отёк подкожной клетчатки.
Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало «жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распростра-нённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» - анасарка.
Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью. Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диу-реза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделен-ной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).
Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).
Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отёков, при приёме мочегонных.
Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что боль-ные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обес-печены мочеприёмниками, суднами.
Наблюдение за водным балансом
Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).
Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист.
1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.
2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.
3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.
4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.
5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.
6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.
Оценка водного баланса
Количество мочи, которое должно выделиться (в норме), определяют по формуле: количество поступившей жидкости (включая не только содержание воды в пище, но и парентеральные растворы) умножают на 0,8 (80%).
2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле).
Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отри-цательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегон-ными препаратами).
При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жид-кости может вызвать коллапс. Действия медсестры при проведении парацентеза описаны выше (см. раздел «Абдоминальная пункция» в Главе 8).
У больных с хронической сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на по-стельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков - в об-ласти крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим особенно важны меры профилактики образования пролежней.
Обморок
Обморок (греч. synkope; синкопальное состояние) - кратковременная потеря сознания, обу-словленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обмо-рок наступает при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют голово-кружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке само-произвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он ока-зывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро вос-станавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.
Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации ды-хательного центра).
Коллапс
Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при ин-фекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отрав-лениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.
Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотече-ния, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное воспол-нение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повы-шающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).
Уход за больными с сердечнососудистыми заболеваниями.
У людей, прикованных к постели в течение длительного времени, нередко развиваются различные недуги, связанные с функционированием сердечнососудистой системы. Обычно при указанных нарушениях больному назначают строгий постельный режим в сочетании с медикаментозной терапией и диетой. Вы должны внимательно следить за всеми изменениями в состоянии вашего подопечного и при необходимости приглашать на дом врача. Очень важно 2-3 раза в день фиксировать основные физиологические параметры (артериальное давление, пульс, частоту дыхания, цвет кожного покрова).
Большинство больных с нарушениями работы сердечнососудистой системы жалуются на боль в области грудины, одышку, слабость, учащенное или аритмичное сердцебиение, отечность. При гипертонии могут наблюдаться характерные зрительные аномалии (мелькание темных пятен перед глазами, блики, нечеткость контуров рассматриваемых предметов и т. п.). Если артериальное давление повысилось очень резко, может начаться рвота, возможны также потеря сознания и другие сбои в работе головного мозга.
При ишемической болезни сердца пациент может жаловаться на схваткообразную или ноющую боль в загрудинной области, иррадиирующую в левое предплечье или лопатку. Через некоторое время обычно появляются сопутствующие патологические симптомы - обильный холодный пот, сильная слабость, одышка, чувство панического страха. Чтобы устранить проявления недуга, держите наготове нитроглицерин (заранее выясните у врача, какая дозировка рекомендована вашему подопечному). Если приступ заболевания продолжается более 10 минут, вызывайте "скорую помощь" - нередко боли в сердце свидетельствуют о развитии серьезных осложнений.
Нарушения дыхательной функции (одышка, затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха и т. п.) могут сигнализировать о начале отека легких, сердечной недостаточности или других патологических состояниях. Точный диагноз сможет поставить врач. До его прихода, если состояние вашего подопечного не критическое, устройте пациента поудобнее, обеспечьте доступ свежего воздуха в помещение (откройте форточку или окно, включите вентилятор). Если патологические симптомы нарастают, вызовите "скорую помощь".
Неплохо бы установить в доме или квартире больного HOME SAPIENS - систему голосового управления домом. Производители русскоязычной системы умный дом сделали все возможное, что бы упростить доступ к основным функциям программы и сделали ее понятной любому человеку.
Иногда у лежачих больных, страдающих патологиями сердечнососудистой системы, развивается сердечная недостаточность
. Это очень серьезное осложнение, чреватое непоправимыми последствиями. При внимательном наблюдении за пациентом вы сможете вовремя заметить первые признаки неблагополучия и принять соответствующие меры.
Сердечная недостаточность
чаще всего начинается с перебоев в работе сердца. Затем появляются симптомы цианоза (потемнение губ, ногтевых лож, мочек ушей, стоп). Вследствие нарушения циркуляции крови по сосудам развиваются отеки различной локализации вплоть до асцита (так называемой водянки), появляются признаки отека легких, поскольку в плевральной полости накапливается межтканевая жидкость. Чтобы предотвратить кризис, вызовите "скорую помощь", а до приезда специалистов дайте больному нитроглицерин или валидол.
Болезненные ощущения в области сердца могут быть вызваны различными причинами. Например, при коронарной недостаточности боль имеет приступообразный характер, локализуется непосредственно за грудиной, распространяясь в область левого плеча и лопатки, и прекращается после приема нитроглицерина. Отсутствие действия лекарства указывает на более серьезные осложнения, например инфаркт миокарда.
Стенокардия, или ишемическая болезнь сердца
, чаще всего встречается у пожилых пациентов, вынужденных в течение длительного времени соблюдать очень строгий и строгий постельный режим. Нередко первые симптомы указанного заболевания не локализуются в области сердца, а ирра-диируют в различные отделы организма, затрудняя правильную постановку диагноза. Иногда при уходе за больным признаки неблагополучия, связанные с нарушениями функционирования сердечно-сосудистой системы, ошибочно трактуются как приступ остеохондроза, язвенной болезни желудка или кишечника, плеврита или дискинезии желчевыводящих путей. Не пытайтесь поставить диагноз самостоятельно - вызовите на дом врача или "скорую помощь", чтобы после проведения исследований вашему подопечному было назначено соответствующее лечение.
Иногда для купирования приступа стенокардии назначаются горчичники. Указанное средство после размачивания поместите на левую сторону грудины (исключая околососковый кружок), а также под левую лопатку. Для достижения максимально возможного эффекта накройте горчичники мягким полотенцем, а поверх него положите теплое одеяло. Рекомендуемое время процедуры - около 15 минут. На коже больного могут остаться покрасневшие участки, которые следует смазать смягчающим кремом или косметическим вазелином. При наличии аллергии на горчицу можно наклеить на указанные области перцовый пластырь. Обычно после прогревания боли исчезают или становятся менее интенсивными. Если принятая мера не помогла, вызовите "скорую помощь".
Строгий постельный режим обычно назначается после инфаркта миокарда. Данное заболевание представляет собой некроз (омертвение) локализованного участка сердечной мышцы. Нередко инфаркт развивается после сильного приступа стенокардии. После завершения рубцевания часть пораженных тканей замещается соединительным рубцом, что отрицательно влияет на сократительную способность сердечной мышцы.
Причинами некроза
являются атеросклеротические изменения в кровеносных сосудах, питающих миокард, сильный стресс, чрезмерная физическая или психическая нагрузка, быстрый бег при отсутствии подготовки. Провоцирующими факторами являются курение, нарушения пищевого режима (употребление в больших количествах жирной, острой, тяжелой еды), алкоголизм, наркомания.
При инфаркте больной жалуется на сильные боли в области сердца, нередко приводящие к потере сознания, появлению психических расстройств, обострению сопутствующих заболеваний.
Если у вашего подопечного наблюдаются подобные симптомы, немедленно вызовите "скорую помощь". До ее приезда можно дать обезболивающее средство (если человек находится в сознании и может принять лекарство), а также нитроглицерин или валидол.
В редчайших случаях омертвение сердечной мышцы развивается бессимптомно, маскируясь под сердечно-сосудистую недостаточность. Подобная клиническая картина чаще всего наблюдается у пожилых людей, поскольку с течением времени сердечная мышца постепенно утрачивает эластичность и нарушения ее деятельности проявляются не столь остро.
После устранения угрожающих симптомов внимательно наблюдайте за больным, чтобы не пропустить развития осложнений. Нередко через некоторое время после инфаркта развивается кардиогенный коллапс, выражающийся в быстром снижении артериального давления в сочетании с общей слабостью, учащением пульса, цианозом и другими симптомами сердечной недостаточности. Единственным методом терапии при коллапсе является немедленная госпитализация в кардиологическое отделение стационара.
При уходе за больным, перенесшим инфаркт миокарда
, вы должны соблюдать особую осторожность, поскольку его состояние может изменяться в течение дня.
Чтобы предотвратить нарушение функционирования почек, контролируйте объем суточного диуреза - в норме количество выделенной жидкости должно быть не намного меньше выпитой или введенной внутривенно. Обычно в первые несколько дней после купирования острых симптомов инфаркта врач рекомендует щадящий питьевой режим (около 600 мл жидкости в сутки). Если больной без сознания, ему вводят внутривенно физраствор или раствор глюкозы. Возможно также назначение питания через зонд.
Вы также должны контролировать частоту стула вашего подопечного. Задержка опорожнения кишечника приводит к общей интоксикации, что, в свою очередь, ухудшает состояние больного. Поскольку больному после инфаркта запрещено двигаться, для предотвращения атонии кишечника врач может назначить специальные препараты, обладающие послабляющим действием, - растительные настои и отвары, свечи с глицерином или бисакодилом, а также очистительные клизмы. Не забывайте о соблюдении правил проведения указанных процедур, а также о гигиенических мероприятиях.
Питание больного, перенесшего инфаркт
, должно быть легким и при этом содержать все необходимые вещества (белки, жиры и углеводы). В первые несколько дней после приступа сердечной недостаточности количество пищи следует ограничить, заменив еду фруктовыми соками, компотами или натуральной минеральной водой без газа. Для обеспечения нормального функционирования кишечника в продуктах должно содержаться много растительных волокон. Из рациона должны быть исключены соленые, жареные, консервированные, очень жирные блюда.
Далее -
