Почти 2500 лет назад у селения Марафон , к северу от столицы Греции - Афин, в кровавой битве столкнулись войска персидского царя Дария и греческого полководца Мильтиада. Персы наступали, греки оборонялись. Но вот греки с воинственными криками бросились на захватчиков и стали крушить их мечами, колоть пиками... Персы растерялись и, несмотря на то, что их было намного больше, обратились в бегство.
Битва между войском персидского царя дария и греческого полководца мильтиада
Обрадованный Мильтиад вызвал своего самого быстроногого воина и приказал ему: «Беги в Афины и сообщи о долгожданной победе». Больше 40 километров мчался без передышки гонец от Марафона до Афин. Вбежав на рыночную площадь столицы, он успел крикнуть: «Радуйтесь, мы победили!» – и на глазах у народа упал замертво. Легендарный подвиг молодого греческого воина вошел в историю. В память о нем на первых же современных Олимпийских играх в 1896 году было проведено соревнование на неслыханную, сверхдлинную дистанцию. Игры проходили в Греции, и спортсмены бежали по той дороге, по которой когда-то бежал греческий воин. Когда измерили расстояние между Марафоном и Афинами первый раз, получилось 40 километров 200 метров, а проверили позднее – оказалось 42 километра 195 метров. Теперь марафонцы бегают именно на это расстояние.
Греческий гонец бежит от марафона до афин, чтобы сообщить о победе войска греков над персами есть и другая история, которая гласит
По легенде, история самого длинного забега начинается в далеком 490 году до н. э., когда греческий воин по имени Фидиппид после битвы при Марафоне пробежал без остановок до Афин, чтобы донести весть о триумфе эллинов. Однако сему факту мы обязаны Плутарху, который, как и все историки античности, любил добавить лишнего. В 1896 году, когда решено было провести первые Олимпийские игры современности, МОК специально измерил действительную длину дистанции от поля битвы при Марафоне до Афин; длина составила 34 км 500 м – в 1896 и в 2004 марафон на Играх проходил именно на этой дистанции.
На протяжении первых семи Олимпийских игр длина забега менялась шесть раз. Так, на Играх 1908 года в Лондоне длина дистанции марафона была перенесена с 25 миль на 26 миль 385 ярдов (42 км 195 м), чтобы королевская семья могла с удобством следить за пробегом из окон Виндзорского замка. Впрочем, следующие состязания наделили марафонский забег отметкой в 40 км 200 м, а Олимпийские игры – 1920 могли похвастать уже 42 км 750 м.
Таким образом, длина дистанции не отличалась постоянством и зависела от избранного теми или иными организаторами забега маршрута; точкой опоры для них было убеждение в том, что все бегуны должны преодолевать один и тот же маршрут. Только в 1921 году Международная Федерация Легкой Атлетики поставила точку в разночтениях классического бега, установив, что дистанция марафонского бега равна 42 км 195 м. После того, как длина марафонского бега была установлена на столь высоком уровне, в мире стали проводить множество соревнований в этой дисциплине.
Антикоагулянтные препараты угнетают активность свертывающей системы крови, препятствуя образованию новых тромбов, либо разрушая уже имеющиеся. Данная группа лекарственных средств получила широкое распространение во всех отраслях медицины.
Благодаря таким препаратам у хирургических больных значительно снизилась смертность в послеоперационном периоде.
Антикоагулянты – это вещества или препараты, которые подавляют активность свертывающей системы крови, а также препятствуют образованию тромбов .
Препараты данного ряда применяются во всех сферах медицины . Однако наибольшее распространение антикоагулянты получили в кардиологии и хирургии. В ходе любых, даже незначительных оперативных вмешательств, нарушается целостность тканей организма. При этом происходит активация системы гемостаза, которая характеризуется повышенным тромбообразованием.
Отсутствие коррекции данного состояния может привести к развитию острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения, а также тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Именно поэтому чрезвычайно важно проводить адекватную антикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде .
В кардиологической практике применение антикоагулянтов становится особенно актуально в постинфарктном периоде, при аритмиях, а также сердечной недостаточности.
Антикоагулянты назначают пожизненно пациентам, которые перенесли стентирование, либо аорто-коронарное шунтирование.
Естественные антикоагулянты
Понять, что это такое антикоагулянты, можно только разобравшись с механизмом действия данных веществ. В человеческом организме существуют как свертывающие, так и противосвертывающие системы. Первые отвечают за формирование тромботических масс при нарушение целостности сосудистых структур . Вторые предотвращают избыточную активность свертывающей системы крови, а также отвечают за своевременное расщепление уже существующих тромбов.
Естественные антикоагулянты подразделяются на первичные и вторичные. Первичные факторы постоянно циркулируют в сосудистом русле и препятствуют бесконтрольному образованию тромбов. Они также подразделяются на несколько подкатегорий.
- Ингибиторы создания фибрина – препятствуют превращения фибриногена в фибрин.
- Антитромбопластические вещества обладают антипротробиназным эффектом.
- Антитромбины – структуры, которые связывают тромбин.
Снижение активности данных веществ обуславливает развитие тромбоза, а также является одним из ключевых факторов в появлении синдрома ДВС.
Первичные препараты антикоагулянтов крови это:
- антитромбин III;
- альфа2-антиплазмин;
- гепарин;
- альфа-макроглобулин;
- аполипротеин А-11;
- альфа2-антитрипсин;
- плацентарный антикоагулянт – вырабатывается только при сформированной плаценте;
- С1-ингибитор эстеразы;
- ЛАКИ – Коагуляционный ингибитор липопротеин-ассоциированный;
- протеины S и C;
- аутоантитела, вырабатывающиеся к активным факторам свертывания;
- ингибитор сборки фибрина;
- тромбомодулин;
- гликопротеиды.
Вторичные факторы образуются в процессе разрушения тромбов:
- пептиды фибрина;
- антитромбин I;
- метафакторы – Va, Xia;
- ПДФ – продукты деградации фибрина, а также фибриногена;
- продукты деградации протромбинов Q, P, R.
Несмотря на многообразие естественных факторов крови, баланс между свертывающей и противосвертывающей системами достигается не всегда. Недостаточная активность естественных антикоагулянтов и избыточная активность свертывающей системы крови может привести к повышенному тромбообразованию . В таком случае, появляется необходимость в применении препаратов антикоагулянтного ряда.
Препараты антикоагулянты
Это приводит к уменьшению вязкости крови и вероятности образования тромбов.
Механизм действия антикоагулянтов зависит от класса препаратов, к которому они относятся .
Для лучшего понимания были созданы классификации, в которых указываются точки действия конкретных групп препаратов.
Классификация
Классификация антикоагулянтов начинается с разделения препаратов по механизму действия . Выделяют лекарственные средства, которые воздействуют непосредственно на факторы свертывания крови – их также называют прямыми.
К непрямым относят препараты, которые воздействуют на метаболические процессы печени, снижая синтез витамина K. Последний является важным фактором превращения протромбина в тромбин (тромбоцитарная ланка гемостаза).
Выделяют основные классы среди антикоагулянтов прямого действия и непрямого действия:
- Гепарины – Антитромбин III, Сулодексид, Эноксипарин.
- Антогонисты витамина K – Варфарин, Аценокумарол, Фениндион.
- Тромболитики – Стрептокиназа, Фибринолизин, Тенектеплаза, Альтеплаза, Урокиназа, Протеин С, Анкорд.
- Прямые ингибиоторы фактора Xa — Дарексабан, Ривароксаба, Апиксабан, Бетриксабан, Эндоксабан.
- Антиагреганты – Клопидогрель, ацетилсалициловая кислота, Индобуфен, Тикагрелор, Дипиридамод, Абциксимаб, Тиклопидин.
- Прямые ингибиторы тромбина – Бивалирудин, Лепирудин, Дабигатран, Ксимеланатран, Десирудин, Меланатран, Аргатробан.
- Другие антитромботические средства — Фондапаринукс, Дефибротид, сульфат дерматана.
Многие пациенты, имеющие в анамнезы фибрилляцию предсердий, ишемию либо инфаркт миокарда, транзиторную ишемическую атаку мозга, предпочитают носить с собой таблетированный антикоагулянт, который можно быстро выпить.
Тем людям, у которых существует высокий риск развития сердечно сосудистых событий, лучше поинтересоваться у своего лечащего врача , что это за новые пероральные антикоагулянты, и какой лучше всегда иметь при себе. Лекарственное средство может отличаться (в зависимости от состояния здоровья пациента). Обычно же это Дабигатран, Апиксабан, епарин.
Препараты прямого действия
В свою очередь препараты прямого действия подразделяются на следующие подкатегории:
- гепарины, а также их производные;
- низкомолекулярные гепарины;
- гидроцитрат натрия;
- данапароид, а также лепирудин;
- гирудин.
Препараты непрямого действия
- дикумарины;
- монокумарины (получают из окскумарина);
- индандионы.
Антикоагулянты кумаринового ряда используются в медицине еще с 40-ых годов двадцатого столетия. В данный момент они имеют не такое широкое распространение, как другие группы, однако активно применяются в кардиологии .
В частности Варфарин является ключевым препаратом терапии мерцательной аритмии. Он предупреждает образование тромбов в правом ушке сердца и снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений.
Индадионы получили менее широкое распространение в медицинской практике.
Показания к применению
Понять что такое антикоагулянты в медицине можно, зная показания к применению данных препаратов. Существует перечень ситуаций, в которых применение антикоагулянтов является обязательным.
- Послеоперационный период.
- Состояния после острого нарушения мозгового кровообращения.
- Перенесенный инфаркт миокарда.
- ветвей легочной артерии.
- Мерцательная аритмия.
- , а также .
- Облитерирующий эндартериит.
Нарушения нормального ритма сердца способствует повышенному тромбообразованию, и значительно увеличивает риск развития инсультов, инфаркта, тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому врач-кардиолог обязательно назначает определенный список антикоагулянтных препаратов при аритмиях , применение которых уменьшает риск развития данных осложнений.
Выбор группы и препарата зависит от состояния здоровья конкретного пациента, его патологии и состояния свертывающей системы крови . Для этого существует коагулограмма, которая отображает функциональную активность системы крови до, во время и после применения препаратов.
Любой врач может назначать антикоагулянтные препараты, если видит риск развития тромботических осложнений. Выше приведены наиболее распространенные случаи. Однако и в других отраслях медицины могут назначаться эти лекарственные средства.
Противопоказания
Любое антикоагулянтное средство с осторожностью назначается женщинам в период беременности . Данные препараты могут использоваться только под контролем коагулограммы и в ситуациях, когда риск нежелательных последствий для матери и ребенка выше, чем от возможных побочных эффектов.
Существуют и другие противопоказания к антикоагулянтам, к которым относятся:
С осторожностью назначают антикоагулянты и при инфекционных патологиях .
Природные средства
Некоторые продукты также обладают антикоагулянтной активностью.
- Большие объемы жидкости – вода, компот, чай.
- Огурцы.
- Арбуз.
- Льняное масло и нежирные сорта рыбы.
- Овсяные каши.
- Напитки из клюквы из других темных ягод.
- Йодосодержащие продукты – морская капуста.
- Виноградные напитки.
К сожалению, употребление данных продуктов не позволяет полностью поддерживать систему гемостаза на надлежащем уровне.
Однако про такие свойства необходимо помнить людям, которые принимают антикоагулянтные препараты – избыток их употребления может стать причиной возникновения внутренних и внешних кровотечений .
Заключение
Существуют четкие показания и противопоказания к назначению противотромботических препаратов. Принимать их следует только по назначению лечащего врача под четким контролем коагулограммы.
Несмотря на существующие противопоказания и возможные побочные эффекты, не стоит бояться приема данных лекарственных средств. Их применение может предотвратить развитие тяжелых осложнений и даже спасти человеку жизнь.
Система крови (свертывающая и противосвертывающая) в человеческом организме находится в постоянном динамическом равновесии. Именно поэтому не затрудняется отток крови, и вены не тромбируются.
Но, как только такое равновесие начинает нарушаться, создается благоприятная среда для тромбозов сосудов, а в тяжелом случае (шок, травма, сепсис) может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания который может стать причиной летального исхода.
Случаи, при которых повышена свертываемость крови
В организме человека свертываемость крови повышается из-за диссеминированного внутрисосудистого синдрома свертывания, а также при наличии венозных и артериальных острых тромбозов.
ДВС-синдром:
- Разнообразные травмы
- Сепсис (в результате большого выделения факторов свертывания крови из тканей)
Острый артериальный тромбоз:
- Инфаркт миокарда
- ТЭЛА (закупоривание легочной артерии многочисленными тромбами)
- Ишемический инсульт
- Травмы артерий, которые возникли на фоне или воспалительного процесса и имеют острый характер
Острый венозный тромбоз:
- На фоне варикоза нижних конечностей, флебита
- Тромбоз геморроидальных вен
- Тромбоз в системе нижней полой вены
Поэтому на ранней стадии патологии необходимо пройти курс обследования и лечения.
При сердечно-сосудистых заболеваниях несмотря на назначенное лечение, необходимо предпринимать упреждающие меры. Поэтому препараты-антикоагулянты применяют в качестве профилактики нестабильной стенокардии, мерцательной аритмии, пороков клапанов сердца. Помимо этого, назначат курс профилактики для больных, которые находятся непосредственно на гемодиализе, или же после различных операций на сердце.
В качестве лечения при различных заболеваниях зачастую назначают препараты группы антикоагулянтов. Однако, для начала необходимо знать, что такое антикоагулянт. Это препараты, которые помогают снизить свертываемость крови, а также восстановить ее реологические свойства. Помимо этого, лекарство предотвращает повторное образование тромбоза.
В классификации различают два вида антикоагулянтов, которые обладают разными действиями. К первой группе относятся препараты прямого действия, так называемые, прямые антикоагулянты. Ко второй группе относят уже опосредованные, их также называют непрямые антикоагулянты.
Как правильно подбирают антикоагулянты прямого действия — гепарины?
В качестве профилактики образований тромбов и тромбоэмболии очень часто использую препараты Кливарин и Тропарин .
Для лечения тромбоэмболических осложнений, например, таких, как: инфаркт, ТЭЛА или нестабильная стенокардия, используют препараты обширного спектра действия. К ним относятся препараты-антикоагулянты из следующего списка:
- Фрагмин
- Клексан
- Фраксипарин
Если пациент находится на гемодиализе, то в качестве профилактики тромбообразования используют препараты Фрагмин, Фпаксипарин .
Побочные действия препарата:
- кровоточивость;
- тошнота вплоть до рвоты;
- понос;
- сильная боль в области живота;
- крапивница;
- экзема;
- васкулит;
- мочекаменная болезнь;
- некроз;
- выпадение волос;
- зуд кожного покрова.
Лекарства, усиливающие действие препарата Варфарин: Аллопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Сулиндак, Сульфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Глибенкламид, Ифосфамид, Метотрексат, Этопозид, Метолазон, Пироксикам, Омепразол, Симвастатин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамины А и Е, Глюкагон, Циметидин.
Что такое МНО, и зачем его определять
МНО – это Международное нормализованное отношение. Фактически, это время, за которое в человеческом организме начинает сворачиваться кровь. Поэтому стоит отметить, чем больше показатель МНО, тем хуже у человека начинает сворачиваться кровь. Нормальными показателями считается число в пределах 0.85–1.25, получаемое как отношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени.
МНО – это показатель свертываемости крови, влияющий на назначение пациенту препарата Варфарин либо любого другого антикоагулянта. Также при помощи МНО осуществляется:
- контроль эффективности терапевтического лечения;
- коррекция дозировки;
- оценка рисков осложнений.
Норма показателя при лечении Варфарином должна достигать 2–3 единиц.
Для того чтобы правильно подобрать дозировку лекарственного средства и стабилизировать МНО до 3-х единиц, должно пройти не менее 10 суток. После чего необходимо провести контроль дозы лекарственного препарата, который осуществляется один раз в 2-4 недели.
Показатели МНО
- МНО меньше 2-х единиц – значит доза Варфарина недостаточная. Поэтому необходимо увеличить дозу до 2.5 миллиграмм и проводить еженедельный контроль.
- Если больше 3-х единиц, то необходимо снизить дозу препарата. Поэтому пьют по 1 таблетке 1 раз в неделю. После того как доза препарата будет снижена, необходимо провести контроль МНО.
- Если показатели МНО в пределах 3,51–4,5. Необходимо снизить прием препарата на одну таблетку, а также рекомендовано через трое суток провести контроль.
- Если показатель от 4 до 6, также нужно снижать дозу препарата. Но при этом контроль МНО провести через день. Отметим, если показатель превышает 6 единиц, то прекращают принимать лекарственный препарат.
Практически все пациенты, страдающие от болезней сердца, должны принимать особые лекарства, разжижающие кровь. Все эти препараты можно разделить на 2 основных вида: антикоагулянты прямого действия и антагонисты витамина К (непрямое действие). Как же разобраться, в чем различие между этими подвидами и каков механизм их воздействия на организм?
Особенности применения антикоагулянтов непрямого действия
Антикоагулянты непрямого действия нарушают процесс синтеза факторов свертывания в печени (протромбина и проконвертина). Их эффект проявляется через 8-12 часов после введения и длится от нескольких дней до двух недель. Самое важное преимущество этих препаратов в том, что они имеют накопительный эффект. Антагонисты витамина К (второе название непрямых антикоагулянтов) больше 50 лет используются для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболии. Именно витамин К является неотъемлемой частью процесса коагуляции.
Антагонистами витамина К называют непрямые антикоагулянты
Варфарин и другие производные кумарина - наиболее часто используемые антикоагулянты непрямого действия. АВК (сокращенное название антагонистов витамина К) имеют множество ограничений, поэтому самостоятельно их прием начинать не стоит. Правильную дозу может подобрать только квалифицированный врач на основании результатов анализов. Регулярный контроль показателей крови имеет большое значение для своевременной корректировки дозировки. Поэтому нужно иметь в виду, что если врач назначил принимать варфарин 2 раза в день, то самостоятельно уменьшать или увеличивать дозу запрещено.
Также не рекомендуется возобновлять прием препарата в той же дозировке после долгого перерыва. Варфарин имеет период полураспада 40 часов и начинает действовать как минимум через 7 дней. Препарат метаболизируется в печени и выводится из организма с мочой. В настоящее время варфарин остается оптимальным вариантом лечения пациентов с ишемическим инсультом.
Перечень непрямых антикоагулянтов и механизм их действия
Список антикоагулянтов непрямого действия возглавляет варфарин (другое торговое название «Кумадин»). Это одно из самых популярных лекарств, которое назначают для предотвращения возникновения сгустков крови. Менее популярные препараты-антагонисты витамина К – синкумар, аценокумарол и дикумарол. Механизм действия этих лекарств идентичен: уменьшение активности поглощения витамина К, что приводит к истощению витамин К-зависимых факторов свертывания крови.
Пациенты, принимающие варфарин и антикоагулянты-синонимы, должны ограничивать ежедневное употребление витамина K с пищей и пищевыми добавками. Внезапные изменения в уровне витамина К в организме могут значительно увеличить или уменьшить эффект антикоагулянтной терапии.
Недостатки антагонистов витамина К
Варфарин - настоящий «старожитель» фармацевтического рынка
До конца 2010 года антагонист витамина К (варфарин) был единственным пероральным антикоагулянтом, одобренным всемирной организацией здоровья, для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и лечения венозной тромбоэмболии. За полвека фармацевты подробно изучили эффективность препарата, а также четко определили недостатки и побочные эффекты.
К самым распространенным можно отнести:
- узкое терапевтическое окно (для отравления достаточно выпить минимальное количество таблеток);
- взаимодействие с продуктами, богатыми витамином K (прием таблеток в сочетании с ежедневным употреблением зеленых овощей может привести к гиперкалиемии);
- задержка антикоагулянтного эффекта (это значит, что между началом терапии и получением первых результатов должно пройти несколько недель). Для профилактики венозного тромбоза такой срок является слишком длительным;
- необходимость частого мониторинга состояния крови и корректировки дозы;
- возможность возникновения кровоподтеков и кровотечений.
Что может повлиять на эффект от приема антагонистов витамина К?
На антикоагулянтный эффект АВК могут существенно повлиять такие факторы:
- возраст;
- масса тела;
- существующая диета;
- прием травяных добавок;
- прием других лекарств;
- генетические болезни.
Преимущества и недостатки антикоагулянтных препаратов прямого действия
За последние 6 лет на фармацевтическом рынке появились новые прямые антикоагулянты. Они являются альтернативой антагонистам витамина К для лечения тромбоэмболии и профилактики тромбоза. Прямые пероральные антикоагулянты (ППА) представляют собой более эффективный и безопасный аналог антагонистов витамина К.
Прямые антикоагулянты - единственная альтернатива антагонистам витамина К
Популярность ППА среди кардиологов и пациентов не удивительна, ведь среди преимуществ можно отметить:
- быстрое начало действия;
- относительно короткий период полураспада;
- наличие специфических агентов-антидотов (может быть полезным при лечении острых ишемических инсультов, а также для устранения постинсультных негативных симптомов);
- фиксированную дозировку;
- отсутствие прямого влияния диетических добавок на ежедневную дозу препарата;
- отсутствие необходимости в прохождении регулярного лабораторного контроля крови.
Самым распространенным побочным эффектом, возникающим после приема ППА, является повышенный риск развития кровотечения. Но предполагаемая угроза сильного кровотечения довольно невелика в сравнении с преимуществами, которые дают прямые антикоагулянты.
Торговые названия прямых антикоагулянтов и механизм их действия
Классификация препаратов прямого действия чуть более обширна. Дабигатрана этексилат (торговое название «Прадакса») - это прямой ингибитор тромбина. Данный препарат был первым прямым пероральным антикоагулянтом среди одобренных медицинским сообществом. Буквально в течение нескольких лет к перечню прямых антикоагулянтов были добавлены ингибиторы ривароксабана (ксалерто и эдоксабан). Длительные клинические испытания показали высокую эффективность вышеперечисленных препаратов в профилактике инсульта и лечения тромбозов. ППА имеют явные преимущества перед варфарином, а самое главное, препараты могут быть введены без регулярного мониторинга показателей крови.
Прадакса - наиболее исследованный антикоагулянт прямого действия
Механизм действия ППА значительно отличается от механизма антагонистов витамина К. Каждый антикоагулянт прямого действия содержит в составе небольшие молекулы, которые избирательно связываются с каталитическим участком тромбина. Поскольку тромбин способствует коагуляции путем превращения фибриногена в нити фибрина, дабигатран создает эффект блокировки этих нитей.
Дополнительные эффективные механизмы прямых антикоагулянтов включают дезактивацию тромбоцитов и уменьшение активности свертывания крови. Период полураспада этой группы препаратов составляет 7-14 часов, время возникновения терапевтического эффекта колеблется от одного до четырех часов. Прямые антикоагулянты аккумулируются в печени с образованием активных метаболитов и выводятся из организма с мочой.
Также в качестве антикоагулянтов используются два типа гепаринов – нефракционный (НФГ) и низкомолекулярный (НМГ). Низкофракционный гепарин используется для профилактики и лечения нетяжелого тромбоза в течение нескольких десятилетий. Недостатки НФГ в том, что он имеет переменный антикоагулянтный эффект, а также ограниченную биодоступность. Низкомолекулярный гепарин получают из низкофракционного путем деполимеризации.
Низкомолекулярный гепарин имеет удельное молекулярно-массовое распределение, которое определяет его антикоагулянтную активность и продолжительность действия. Преимущество НМГ в том, что можно достаточно легко рассчитать необходимую дозировку, а также не опасаться тяжелых побочных эффектов. По этим причинам именно низкомолекулярный подвид гепарина применяется в большинстве больниц мира.
В качестве антикоагулянта используют раствор гепарина
Последовательность и регулярность имеет важное значение для эффективного лечения прямыми антикоагулянтами. Так как препараты этого типа имеют короткий период полураспада, пациенты, которые пропускают прием дозы преднамеренно или случайно, подвергаются риску тромбоза или возникновению неадекватной коагуляции. Учитывая, что положительный эффект от приема ППА быстро исчезает при прекращении поступления препарата в организм, крайне важно соблюдать прописанный врачом график приема.
Можно ли комбинировать антикоагулянты прямого и непрямого действия?
Как уже стало понятно, антикоагулянты используются с лечебной и профилактической целью при сердечных приступах, стенокардии, эмболии сосудов различных органов, тромбозе, тромбофлебите. При острых состояниях обычно назначают антикоагулянты прямого действия, которые обеспечивают немедленный эффект и препятствуют свертываемости крови. Через 3-4 дня (при условии успешности первичного лечения) терапию могут усилить антикоагулянтами непрямого действия.
Комбинированная антикоагулянтная терапия также проводится перед операциями на сердце и сосудах, при переливании крови, а также для профилактики тромбоза. Лечение комбинацией из разных видов антикоагулянтов должно проводиться под постоянным контролем медицинских работников. В связи с увеличением частоты приступов стенокардии и пароксизмальной мерцательной аритмии, при лечении двумя видами препаратов одновременно, постоянно контролируется наличие осадка в моче, скорость свертывания крови и уровень протромбина в крови.
Комбинированная антикоагулянтная терапия должна происходить под контролем медиков
Лечение комбинацией разных антикоагулянтов противопоказано при:
- геморрагическом диатезе;
- заболеваниях, сопровождающихся понижением свертываемости крови;
- во время беременности;
- нарушении функции печени и почек;
- злокачественных новообразований;
- язвенной болезни.
Также необходимо срочно прервать комбинированную терапию при появлении крови в моче.
Как определить эффективность от приема антикоагулянтов?
Непрямые коагулянты легко обнаружить в крови и даже измерить их эффективность. Для этого разработан специальный показатель под названием «международное нормализованное отношение».
- Человек, не принимающий непрямые антикоагулянты, будет иметь МНО чуть ниже 1.
- Пациент, принимающий варфарин, будет иметь МНО между 2,0 и 3,0. Увидев такие высокие показатели, медики будут готовы к тому, что может возникнуть внезапное кровотечение.
- Показатель МНО между 1 и 2 укажет на то, что больному может угрожать развитие ишемического инсульта.
- При МНО 4 и выше существует наибольший риск несвертывания крови и развития геморрагического инсульта.
Анализ крови на МНО показателен при терапии непрямыми антикоагулянтами
Но анализ крови на МНО не даст объективных показателей, если пациент принимает прямые антикоагулянты. Самой большой проблемой, связанной с новейшими прямыми антикоагулянтами, является отсутствие надежного способа оценки их эффективности. Врачи могут узнать время остановки кровотечения, но нет никакого показателя, который бы оценил наличие антикоагулянтного воздействия. Например, это очень важно при лечении пациентов, поступивших в скорую помощь в бессознательном состоянии. Если в медицинской карте не указано никакой информации о приеме больным антикоагулянтов с прямым действием, оперативно выявить их в крови достаточно сложно.
Что делать при передозировке?
Несмотря на все вышеперечисленные преимущества, врачи все же обеспокоены отсутствием конкретных антидотов для использования, в случае если возникла передозировка. Чтобы не допустить такого тяжелого состояния, врачи придерживаются следующих правил:
- снижают дозу эпобаксана уже после 7 дней применения;
- ксалерто требует снижения дозы после курса длиной в 21 день.
В настоящий момент при возникновении опасных для жизни кровотечений, в том числе вызванных непрямыми антикоагулянтами, пациенту вводится свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, а также Фитонадион.
Фитонадион – один из немногих антидотов к антикоагулянтам
Фармакология и механизм действия каждого антидота отличаются. Для различных антикоагулянтов потребуются различные дозы и стратегии введения антидотов. Длительность курса и дозировка антидотов рассчитывается в зависимости о того, как пациент реагирует на уже введенные препараты (бывают случаи, когда некоторые антидоты не только останавливают кровотечение, но и активизируют агрегацию тромбоцитов).
Показатели смертности при приеме ППА и АВК
У пациентов, получавших прямые антикоагулянты для профилактики осложнений болезней сердца, зарегистрировано большее количество внезапных кровотечений, но в то же время более низкие показатели смертности, в сравнении с пациентами, которые получали анагонисты витамина К. Не нужно делать вывод о том, что наличие кровотечений каким-то образом помогает уменьшить показатели смертности.
Такие противоречивые результаты связаны с тем, что большинство исследований проводятся в условиях стационара. Все кровотечения, которые возникают тогда, когда пациент находится в больнице и получает прямые антикоагулянты через капельницу, очень быстро купируются квалифицированным медицинским персоналом и не приводят к летальному исходу. А вот непрямые антикоагулянты больной чаще всего принимает без присмотра врачей, что и приводит к более высокому показателю летальных исходов.
По данным статистики, различные тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен) занимают одно из лидирующих мест в структуре смертности населения России. В медицине для лечения подобных состояний применяются антикоагулянты – вещества, которые препятствуют формированию тонких нитей фибрина под действием факторов свертывания, тормозят рост уже сформировавшегося тромба и увеличивают активность внутренних фибринолитических (направленных на рассасывание тромба) ферментов.
Показать всё
Классификация препаратов
В настоящее время классификация антикоагулянтов основывается на точках приложения их воздействия в организме. Выделяют препараты:
- Прямого действия (например, гепарин). Действуют быстро, их эффект связывают с непосредственным действием на свертывающую систему крови посредством формирования комплексов с разными факторами свертывания и торможения трех фаз свертывания.
- Непрямого действия (антагонисты витамина К). Действуют долго, но после латентного («немого») периода останавливают активацию фермента, участвующего в преобразовании витамина К, тем самым прекращая выработку витаминозависимых плазменных факторов свертывания (II, VII, IX, X).
Антикоагулянты прямого действия
Нефракционированный гепарин (НФГ) – это естественное вещество, получаемое из органов домашних животных. Механизм его действия основан на способности связывания с антитромбином и повышении этим его способности дезактивировать факторы свертывания IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Особенно чувствительным к воздействию комплекса гепарин -антитромбин является тромбин (фактор IIa).
Действие гепарина осуществляется исключительно при парентеральном введении: после внутривенного применения активность проявляется немедленно, при подкожном введении – через 20-60 минут с биодоступностью 10-40% (то есть только этот процент вещества достигает системного кровотока). Из-за того, что нефракционированный гепарин связывается с белками плазмы крови, этот препарат часто проявляет непредсказуемое антикоагулянтное действие. Для создания и поддержания необходимой терапевтической концентрации гепарина в крови необходимо его постоянное внутривенное введение или регулярные подкожные инъекции с учетом биодоступности. Для контроля лечения требуется определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), показатели которого должны оставаться в пределах 1,5-2,3 контрольной величины.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – химически или ферментативно обработанный нефракционированный гепарин. Механизм действия аналогичен НФГ, но НМГ значительно более активны в отношении фактора свертывания Xa, чем тромбина. При внутривенном введении максимальная активность проявляется уже через 5 минут, при подкожном введении – через 3-4 часа с биодоступностью более 90%, поэтому для поддержания стойкого уровня антикоагулянтной активности плазмы не надо проводить постоянное внутривенное вливание, в отличие от НФГ. Дозирование препарата проводят индивидуально под контролем анти-Xa активности крови.
Фондапаринукс натрия – препарат, избирательно дезактивирующий фактор свертывания Xa. Биодоступность вещества при подкожном введении составляет 100%, а активность поддерживается на протяжении 17-21 часов, поэтому для достижения терапевтической концентрации достаточно однократной подкожной инъекции.
Бивалирудин – вещество, прямо тормозящее активность тромбина, единственный зарегистрированный в России препарат подобного действия для парентерального введения. Его действие направлено не только на циркулирующий в крови тромбин, но и на тромбин внутри сформированного тромба. Препарат вводят исключительно внутривенно, причем время его активности составляет только 25 минут. Назначаемые дозы фиксированы и не требуют контроля показателей свертывания крови.
Новые препараты
Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) направлены на избирательное торможение какого-либо фактора свертывания.
Их эффективность и безопасность доказана крупными исследованиями, а при применении не требуется лабораторный контроль.
Дабигатрана этексилат в организме преобразуется в активное вещество дабигатран, действует на тромбин, на 80% выводится почками и в 10% случаев вызывает расстройство пищеварения. Апиксабан и ривароксабан изначально относятся к активным препаратами, не нуждающимся в трансформации после поступления, действуют на Xa фактор свертывания. Средняя биодоступность при пероральном применении составляет более 50%, а прием ривароксабана натощак повышает ее почти до 100%. Препараты не вызывают непереносимости со стороны желудочно-кишечного тракта.
Антикоагулянты непрямого действия
Антагонисты витамина К (АВК) – препараты, блокирующие переход витамина К в активную форму, требующуюся для образования протромбина, VII, IX и X факторов свертывания в печени. Действия лекарств этой группы связывают с удалением функционирующего протромбина из сыворотки крови. АВК применяют внутрь в таблетках, при этом их биодоступность составляет более 90%. Варфарин является препаратом выбора из-за обеспечения наиболее устойчивого антикоагулянтного эффекта. Возможны трудности в подборе дозировок лекарств: требуется их четкое регулирование по международному нормализованному отношению (МНО), а эффект от первой дозы проявляется только через 5 суток после употребления. Передозировка АВК лечится приемом витамина К – антидота.
Показания, противопоказания и побочные эффекты
Показания, противопоказания и побочные действия прямых антикоагулянтов. представлены в таблице:
Список препаратов Показания Противопоказания Побочные эффекты Нефракционированный гепарин - 1. Начальное лечение острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная форма стенокардии).
- 2. Профилактика и терапия тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.
- 3. Профилактика и терапия осложнений при наличии искусственных сердечных клапанов, внутрисосудистых манипуляциях, гемодиализе, искусственном кровообращении.
- 4. Предотвращение тромбирования внутрисосудистых катетеров
- 1. Гиперчувствительность.
- 2. Тромбоцитопения менее 100*10 9 /л.
- 3. Иммунная форма тромбоцитопении, как осложнение гепаринотерапии в анамнезе.
- 4. Неконтролируемое активное кровотечение (кроме ассоциированного с ДВС).
- 5. Предполагаемое внутричерепное кровотечение
Кровотечения; аллергические реакции;
гиперкалиемия;
головная боль, лихорадка, озноб;
периферическая нейропатия;
повышение АлАТ, АсАТ;
Низкомолекулярные гепарины Те же, что у нефракционированного гепарина Те же, что у нефракционированного гепарина, а также аллергия на продукты из свинины Кровотечения; аллергические реакции;
остеопороз;
гиперкалиемия;
тошнота, диарея;
повышение АлАТ, АсАТ;
местные реакции при подкожных инъекциях
Фондапаринукс натрия - 1. Ранняя терапия острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия).
- 2. Профилактика и терапия тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
- 3. Терапия тромбозов подкожных вен нижних конечностей
- 2. Геморрагический диатез.
- 4. Активное кровотечение.
- 5. Бактериальный эндокардит
Кровотечения; аллергические реакции; гипокалиемия;
боли в животе;
повышение АлАТ, АсАТ;
местные реакции при подкожных инъекциях
Бивалирудин - 1. Чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в том числе в комплексе первичных процедур при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.
- 2. Терапия иммунной тромбоцитопении, как осложнения гепаринотерапии
- 1. Аллергия или гиперчувствительность.
- 2. Геморрагический диатез.
- 3. Тяжелая почечная недостаточность.
- 4. Тяжелое активное кровотечение.
- 5. Подострый бактериальный эндокардит.
- 6. Возраст до 18 лет.
- 7. Тяжелая артериальная гипертония
Кровотечения; аллергические реакции Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) - 1. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при плановом эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.
- 2. Профилактика инсультов и тромбоэмболий при фибрилляции предсердий
- 1. Гиперчувствительность.
- 2. Продолжающееся кровотечение.
- 2. Геморрагический диатез.
- 4. Геморрагический инсульт в анамнезе.
- 5. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
- 6. Беременность и лактация.
- 7. Возраст до 18 лет
Кровотечения; повышение АлАТ и АсАТ;
гипербилирубинемия;
диспепсия (у дабигатрана этексилата)
Показаниями к назначению антагонистов витамина К являются:
- профилактика и терапия венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии;
- терапия тромбоэмболических событий у пациентов группы высокого риска (при наличии искусственных клапанов, фибрилляции предсердий);
- профилактика коронарных осложнений при ишемической болезни сердца;
- профилактика тромботических событий при антифосфолипидном синдроме (повышенный волчаночный антикоагулянт).
Противопоказания для Варфарина:
Тип антикоагулянта Пример торгового названия (производитель) Апиксабан Прямой ингибитор фактора Xa Эликвис (Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer) Аценокумарол Антагонист витамина К Синкумар (ICN Polfa Rzeszow) Бивалирудин Прямой ингибитор тромбина Ангиокс (Ben Venue Laboratories Inc.) Варфарин Антагонист витамина К Варфарекс (Гриндекс АО) Гепарин натрия Прямого действия Тромблесс (НИЖФАРМ ОАО), Лиотон (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.), Гепарин (Синтез ОАО) Дабигатрана этексилат Прямой ингибитор тромбина Эликвис (Bristol-Myers Squibb Company), Прадакса (Boehringer Ingelheim Pharma) Ривароксабан Прямой ингибитор фактора Xa Ксарелто (Bayer Pharma AG) Фениндион Антагонист витамина К Фенилин (Таллиннский фармацевтический завод) Фондапаринукс натрия Прямой ингибитор фактора Xa Арикстра (Glaxo Wellcome Production) Эноксапарин натрия Прямого действия, низкомолекулярный гепарин Клексан (Sanofi-Winthrop Industrie)
