Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок.
Санитарная обработка рожениц (направлена на профилактику гнойно-септических процессов):
1. В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках и решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение, после чего женщина проходит в смотровую комнату (отдельную для каждого отделения).
2. Производят осмотр женщины на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной под-кладкой, производят стрижку ногтей на руках и ногах, обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге область подмышечных впадин и половых органов, сбривают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, обмывают наружные половые органы женщины из кувшина раствором калия перманганата 1:10000, роженицам ставят очистительную клизму
3. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове (перед этим она должна получить комплект стерильного белья, в который входят рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка, а также твердое мыло в одноразовой упаковке). После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают 1% раствором йодоната.
4. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, по показаниям ее везут на каталке.
При переводе женщины из отделение патологии беременных в родильное отделение санитарная обработка производится ей в приемном отделении или при наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных.
Помимо полной санитарной обработки (описана выше), может проводится частичная санитарная обработка в следующих случаях:
У женщин, поступающих во II периоде родов
У женщин в суб- и декомпенсированном состоянии (по экстрагенитальной патоло гии)
У женщин с тяжелой формой гестоза
У женщин с кровянистыми выделениями из половых путей
Она включает в себя: стрижку ногтей на руках и ногах; сбривание волос в подмышечных впадинах и на лобке; протирание тела влажной пеленкой; обработка сосков, обработка ноггевых фаланг рук и ног.
2. 1-е (физиологическое) акушерское отделение - 50-55% от общего числа акушерских коек.
3. 2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) - 20-25% от общего числа акушерских коек.
Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.
Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома:
а) беременные и роженицы, имеющие :
Острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.)
Лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов)
Длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар)
Внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения)
Грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.)
Гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки
Острый и подострый тромбофлебит
Пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек
Проявления инфекции родовых путей
Токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез
б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.
Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения:
Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:
Повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час)
Повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше
Субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня
Гнойные выделения, расхождение швов, "налеты" на швах независимо от температуры
Проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.)
Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.
4. отделение (палаты) патологии беременности – 25-30% от общего числа акушерских коек.
Отделение патологии организуют в родильных домах мощностью более 100 коек. В отделение патологии беременные поступают через смотровую комнату I акушерского отделения. При наличии инфекции беременных госпитализируют в родильные отделения при инфекционных больницах. В отделение патологии подлежат госпитализации беременные с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией (гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза и др.). В отделении работают врачи акушеры, терапевт, окулист. В отделении, обычно, есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятельности рожениц переводят в I акушерское отделение. В настоящее время создают отделения патологии санаторного типа.
Для оказания квалифицированной помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями родильные отделения на базах клинических больниц работают по определенному профилю (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, инфекционные заболевания и др.).
5. отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений. Новорожденные направляются в отделение новорожденных (для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате). В отделении имеются палаты для здоровых новорожденных, палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов, молочная комната, комнаты для хранения чистого белья, матрацев, инвентаря. В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений.
В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз, первичную вакцинацию БЦЖ.
При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2-ой этап выхаживания.
Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗИ, физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба.
При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно 25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на гинекологические - 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.
Организация работы родильного дома (РД).
1. Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой смотровой комнате предусматривался специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная или роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или акушерка решает в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у) . Заполняется паспортная часть истории родов (ф. №096/у) , производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома.
2. В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы :
1) родовой блок. Включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.
Предродовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной. Если они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд). В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ, в ней должен соблюдаться определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18°С - +20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.
В предродовых палатх врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов.
В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал , где роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20°С -+22°С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. Динамику родов и исход фиксируют в истории родов и в "Журнале записи родов в стационаре", а оперативные вмешательства - в "Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре".
Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).
В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).
кой консультаия современных форм и методов контрацепции)2) послеродовые палаты (отделения) . Родильницы направляются в послеродовое отделение, включающее в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек,их заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных - уборку с использованием дезинфицирующих средств.
В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья.
3) палаты (отделение) для новорожденных .
Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки.
Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных. Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и ребенка.
Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и ослабленных детей.
3. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у) . Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения.
4. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах организуются специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д.
5. Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров по профилактике гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования:
Строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении);
Обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;
Соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения);
Правильная организация ухода за родильницами и новорожденными; » достаточная обеспеченность отделений бельем;
Соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.
6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре , оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре .
Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).
Цель: Выявить показания и противопоказания для госпитализации в физиологическое и обсервационное отделение.
Порядок приема: Осмотр - отбор здоровых рожениц от больных или подозрительных в отношении инфекции. Знакомство с диспансерной книжкой. Осмотр кожи, зева, половых органов, измерение температуры, осмотр на педикулез.
Приемно-душевая:
1. Выявление измерение АД, веса, жалоб, роста.
2. Исследование мочи на белок.
3. Сбривают волосы с наружных половых органов.
4. Очистительная клизма при отсутствии противопоказаний (II период родов, кровянистые выделения, преждевременные роды и отхождение вод до осмотра врача).
5. После действия клизмы (акушерка наблюдает за роженицей) стригут ногти на руках и ногах.
6. Роженица моется под душем.
7. Надевает чистое белье, халат и переводится в предродовую.
ПРОВЕДЕНИЕ БЕСЕД С РОЖЕНИЦАМИ.
Цель: Настроить женщину на благополучный исход родов. Убедить, что роды - это физиологический процесс и при правильном поведении могут протекать безболезненно. Беседа проводится с дня закрепления знаний, полученных на ППП и в обязательном порядке с женщинами, не прошедшими её.
План проведения:
1. Знакомство с периодами родов.
2. Знакомство с теми вмешательствами, которые будут проводится в процессе родов (влагалищное исследование, аниотомия).
3. С приемами обезболивания.
4. С особенностями поведения роженицы в периоде изгнания и в последовом периоде.
ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА К РОДАМ.
Цель: 1. Благоприятный исход родов.
2. Профилактика осложнений в родах: родового травматизма матери и плода.
Показания: 1. Эмоциональная неустойчивость или лабильн.нервной системы.
2. Страх перед родами.
3. Отсутствие или недостаточные знания по физиологии беременности и родов.
Условия: 1. Беседы, лекции, школа матерей индивидуальные, групповые.
2. Хорошо подготовленная акушерка владеющая знаниями психологии, этики деонтологии, физиологии беременности и родов.
Тематика занятий: 1.Анатом. физиология женских половых органов.
2.Физиология беременности.
3.Гигиена беременности в I половине беременности.
Гигиена беременности во II половине беременности.
4.Физиология родов.
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РОЖЕНИЦ
Производится при поступлении и тотчас после отхождения вод.
Цель 1 исследования: выявить акушерскую ситуацию. Цель повторного исследования: не пропустить выпадения пуповины и мелких частей.
Показанием для последующего исследования служат: затяжные роды, кровотечения из половых путей, гипоксия плода, неясное вставание головки.
Условия: соблюдение всех правил асептики и антисептики.
Подготовка: 1. Обработать руки врача и акушерки как перед родами, одеть стерильные перчатки.
2. Туалет половых органов.
3. Сменить подкладную пелёнку.
Техника: указательным и большим пальцами левой руки раздвигаем половые губы, указательный и средний палец правой рука вводим во влагалище, большой палец отводим к верху, безымянный и мизинец прижат к ладони.
Определяем состояние влагалища (ширина просвета, стеноз, перегородка.) и шейки матки (укорочена, сглажена), степень раскрытия и характер краёв зева (толстые, тонкие, растяжимые, регидные), состояние плодного пузыря (нарушен или нет, напряжён, вялый, плоский), предлежащую часть и отношение её к плоскостям таза (над входом, во входе в малый таз или большим сегментом, в полости, в выходе), прощупывают опозновательные пункты на предлежащей части (швы, роднички), исследуют внутреннюю поверхность костей таза (нет ли экзастезов). И, наконец, измеряют диагональную конъюгату, если мыс достигается. После этого оттягивают промежность кзади и заливают во влагалище 30-40 мл. фурецилина 1:5000.
ПОДСЧЕТ СХВАТОК.
Схватки - непроизвольное ритмичное сокращение мышц матки. Показания: оценить родовую деятельность. Противопоказаний: нет.
Техника: 1. Акушерка кладет руку на дно матки и определяет силу, продолжительность сокращающей матки, степень расслабления матки путем пальпации. Во время схватки матка постепенно становится плотной, затем постепенно расслабляется. Продолжительность схватки определяется по секундомеру, а также пауза между схватками когда матка спокойная, расслабленная, мягкая при пальпации.
2. Считать частоту схваток обязательно в течении 10 минут. При нормальной хорошо выраженной деятельности родовой схватки длятся по 40-45 сек.Через 1-2 мин, в период раскрытия. В крупных родовспомогательных учреждениях для изучения сократительной деятельности матки применяют гистерографию, т.е. проводится запись сокращения матки специальным аппаратом гистерографом.
В комнате-фильтре приёмного покоя для поступающих рожениц и беременных пациентка снимает верхнюю одежду, получает обеззараженные тапочки. У поступающей роженицы (беременной) осматривают кожные покровы, измеряют температуру тела, проверяют её на педикулёз.
Санитарная обработка.
n сбрить волосы в подмышечных областях одноразовым лезвием.
n сбрить волосы на лобке, сменив лезвие бритвы (предварительно лобок намылить стерильным жидким мылом при помощи ватного тампона на корнцанге).
n поставить очистительную клизму.
n после опорожнения кишечника пациентка остригает ногти на руках и ногах, принимает душ, используя твёрдое мыло в одноразовой упаковке и обеззараженную мочалку, вытирает тело простынёй и смазывает ногти рук и ног йодопироном.»
Цитата АНДРОСОВА Е.Н., ОВРУЦКАЯ З.Л., НОВИЦКИЙ С.Н. иМАРЧЕНКО А.М. «Акушерство и гинекология», учебное пособие для учащихся медицинских училищ, Москва, издательство «АНМИ», 1995 год, стр. 9, «Учебная карта манипуляции № 3».
Бритьё подмышек... Всех подозревать во вшивости?
Как же женщины воспринимают эти манипуляции со своей стороны?
«Сидеть в мрачном закоулке, едва освещаемом тусклой лампочкой, было тоскливо. Чтоб не дёргаться зря, я принялась читать плакаты, густо облепившие стену неопределённого цвета: «Аборт грозит бесплодием!», «Счастье материнства», «Дети - цветы нашей жизни» и так далее. Жду уже двадцать минут. С ума сойти, так и родишь здесь, на грязной кушетке... Наконец дверь приоткрылась, и высунувшееся из комнаты красное лицо с густо накрашенными губами что-то невнятно промычало. Я поняла, что мне можно наконец войти. Толстая тётенька, громко прихлёбывая чай из гранёного стакана, записала мои анкетные данные и громко скомандовала: «Раздевась!»
Вода в душе была еле тёплая, но я мужественно вымылась, выключила воду и прислушалась. В комнате уже никого не было, а за дверью почему-то раздавался жутковатый истерический хохот: «Ха-ха-ха, хи-хи-хи...» В душевой неуютно, холодно и мокро, но выходить не хотелось - в любой момент в комнату мог войти кто угодно. Наконец мне принесли полотенце размером с салфетку и рубашку на ребёнка лет двенадцати.
Пришёл совсем молодой юноша в белом халате, которого, видно, ничуть не смутил мой экстравагантный вид, и ехидно спросил: «Ну-с, когда рожать собираемся?» (Это был самый остроумный вопрос из всех им заданных). Он и отдал меня на растерзание крайне молчаливой женщины, объяснявшейся только жестами. Удивительно, но я её прекрасно понимала: в условиях, приближённых к экстремальным, мой мозг работал чётко и быстро. С огромным трудом я взгромоздилась на высоченный стул, и женщина с какой-то непонятной озлобленностью произвела обработку. На мои слабые заверения, что, мол, всё необходимое я сделала дома, она произнесла одно слово: «Положено». После процедуры она впервые помыла руки и гордо удалилась.
Посидев ещё минут двадцать, я всё же решила спуститься «с небес на землю» и не ошиблась - в приёмной, оказывается, уже допрашивали новую жертву, а обо мне просто забыли. После «обработки» мне уже было наплевать на то, что я хожу совершенно голая, и анкетируемая беременная проводила меня взглядом с нескрываемым ужасом. Толстая тётенька на сей раз с хрустом жевала огурец, вытирая пальцы о белый халат.
Наконец меня «сдали» в отделение, где постовая медсестра после настойчивых просьб всё же выдала мне больничный халат размера на три больше моего и тапочки, рассчитанные на слона. В блаженный миг, засунув замёрзшие ноги под одеяло, я вдруг почувствовала, что слабая боль переросла в сильную и тягучую. «Это нервы»,- подумала я. Прошло два часа. Боль заявляла о себе всё значительнее. Соседка по палате, заметив выражение моего лица, вдруг закричала: «У тебя же самые настоящие схватки, беги скорее к медсестре!» Выложив эту новость постовой медсестре, я вновь по её просьбе долго и нудно рассказывала, как моя фамилия, сколько мне лет и где я живу. При этом мой увлекательный рассказ периодически прерывался болями, от которых я теряла дар речи, и наш диалог явно затянулся. Наконец удовлетворённая, она поинтересовалась: «А ты уверена, что это схватки?» Но в ответ на мои слёзы всё же сообщила кому-то в телефонную трубку, что у неё тут «рожает одна».
И ушла. Правда, вскоре вернулась с баночкой зелёнки в руках: «Мажь быстренько этим ногти на ногах и руках, скидавай халат и больше его не надевай, он нашенский, в родилку так пойдёшь». В этот момент боль отступила, и я спросила: «А ногти-то зачем мазать?», и услышала всё то же злобное - «Положено!»
Ей-богу, всё это было бы смешно, когда бы не было так больно. Раскрашенная зелёнкой, как клоун, в коротенькой рубашонке и тапочках, спадающих с ног, я рысью бежала по коридору в родилку и тайно надеялась, что это недалеко. Моё путешествие неожиданно закончилось в палате с решётками на окнах, холодным каменным полом и кроватями, на которых, кроме клеёнки и грязной подушки, ничего не было. Впрочем, нет, на них ещё были четыре женщины, такие же зелёные и жалкие. Одна их них, увидев сопровождавшую меня медсестру, жалобно взвыла: «Сестра!», но та уже испарилась, и в дверях маялась я одна.
Изредка заходила акушерка, бросая на ходу веселящие душу реплики: «Не ори! Зачинала, небось, не орала!» и «Кто придумал в такую жару рожать?!» Через шесть часов непрерывного кошмара, окончательно отупев от боли, я спустилась с койки на холодный пол и, встав на колени, уткнулась головой в обшарпанную тумбочку. Мне чуть-чуть полегчало, но вошла акушерка, и я просто оглохла от её крика: оказалось, я уже рожаю, и мне нужно опять куда-то бежать, и опять быстро... Бежать я уже никуда не могла, но в покое меня никто оставлять не собирался - схватили и просто отодрали от пола.
Помню - я всё-таки бежала, было очень больно, и хотелось хоть секундочку передохнуть, но безжалостная рука толкала меня всё вперёд и вперёд. Помню - заставили поменять рубашку на чистую (как я это сделала, до сих пор не понимаю, клянусь, это был достойный цирковой трюк!) Но дальше - хуже: в зале меня ждал высоченный гинекологический стол, на который мне любезно предложили вскарабкаться. И представьте себе! Русская женщина, оказывается, способна не только коня на скаку остановить и в горящую избу войти, но и благополучно разродиться в лучшем в мире советском роддоме!
Спустя некоторое время всё кончилось.
Мне показали синего ребёнка: «Нравится?» На мой вопрос: «Кто это, мальчик?» акушерка рявкнула: «Слепая, что ли?» и снова гордо ушла. Но мне уже было всё равно. Как и другие роженицы, я два часа лежала на каталке в коридоре. А впереди нас ждала ночь на раскладушках в соседнем родзале и - целая жизнь на то, чтобы суметь поверить: материнство - это всё-таки счастье...» (Вот такое дивное письмо К. НИЛОВА из Ленинграда «Рассказ моей жены» опубликовала не так давно газета).
Итак, попробуем заглянуть в роддом. Ну, скажем, числа этак первого марта 1997 года. Родов не много. Можно женщине уделить больше внимания по-Блошанскому. Далее распишем подробненько всё, что происходило в ту пору.
В предродовую палату одного из роддомов Москвы поступила в 10.30 роженица Евгения С-на, 1965 года рождения. Образование высшее, экономическое. Беременность по счёту шестая, роды вторые. Первые роды были двенадцать лет тому назад и длились примерно 20 часов. В роддом поступила 17.02.1997 года. Лежала в палате патологии беременности. Каких-либо отклонений в текущей беременности не было. По анамнезу не видно ничего. По словам чувствовала себя прекрасно. Лечь в роддом сказала акушерка женской консультации.Вот она ваша плановая госпитализация. Что значит «меня положили»? Положили словно бесчувственное полено, неодушевлённый предмет и обращаться будут соответственно. Всегда нужно говорить «с моего согласия и по доброй моей воле меня положили в родильный дом и чинят надо мною безобразия»! Женщина почти две недели была без близких, без прогулок на свежем воздухе, без привычных атрибутов нашей милой семейной жизни в атмосфере постоянных разговоров о патологии, когда и сам перестанешь сомневаться в собственной увечности. Перед поступлением в предродовую комнату ей побрили лобок, поставили клизму и прокололи плодный пузырь. (ВОЗовскими материалами не рекомендуется производить разрыв мембран на ранней стадии родов как необоснованный с научной точки зрения. Нет показаний к тому, чтобы сбривались волосы на лобке или ставилась клизма перед родами. Клизма и бритьё ... «Эти процедуры широко распространены, хотя научное исследование показало, что они бесполезны и являются для женщин источником дискомфорта и унижения». Уже в 7 из 10 обследованных стран... имеются больницы, где проводится эксперимент по прекращению этих процедур)
В 10.00 1.03.97 у неё отошли воды в результате прокола пузыря. Качество и количество вод - светлые, умеренные. По всем ощущениям это были передние воды. На обложке «истории родов» отчётливым почерком записано крупными буквами «УМЕР». Это так безвестный врач-«писатель» сократил словосочетание «умеренные (воды)» до словечка «умер» без всякой задней мысли. Но всё-таки, судари... На титульном листе вашей истории писать такое слово - это же фатализм. По мнению психолога, кпн БОРОВИКОВОЙ Н.В. слово «умер» - это ожидание события.
В 10.45 в предродовую палату поступила роженица Света Д-ва. Возраст 37 лет. Работает продавцом в универмаге. Третьи роды. О своих первых родах сказала, что общее время родов - чуть более суток. Безводный период 10,5 часов. В результате ребёнка выдавили. (Метод КРИСТЕЛЛЕРА, «выдавливание», запрещён и у нас в России уже Бог знает сколько лет) Вторые роды длились 8 часов. Вес ребёнка 4 кг.
В данных родах она лежала в палате патологии беременности. В наличии астматический компонент. Все роды пользовалась ингалятором. Она была также побрита, ей поставили клизму и прорвали пузырь. Все воды отошли в 9.25. В роддом легла по блату . Её знакомая в предродовой просила дежурную бригаду акушеров помочь роженице. Сама Света в родах вела себя плохо. Она плохо переносила боль. У неё сохранялось состояние очень повышенной тревожности. Умоляла всех окружающих сделать кесарево сечение. (Ведь ложилась по блату. Пусть помогают.) На что от ведущего акушера, руководителя бригады, получила очень глубокомысленный ответ:«Ты знала, на что шла» . Опять же по мнению психолога БОРОВИКОВОЙ «Это звучит как приговор и обещание: «Да это ещё только начало»...». Сей достойный ответ сопровождается невысказанной угрозой.
И поскольку рожающих в это утро больше не поступало, попробуем отследить их роддомовскую участь.
1. Бритье волос на лобке и наружных половых органах, в подмышечных впадинах. Бритье волос производится на гинекологическом кресле или кушетке. Для этого применяется специальный набор для бритья: стерильная клеенка, стерильная пеленка, стерильные шарики, металлический станок для бритья, корнцанг или пинцет. Область лобка и подмышечных впадин намыливается жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге или пинцете. Сначала сбривают волосы на лобке и больших половых губах, затем на промежности, в области заднего прохода. Для каждой роженицы используется отдельное одноразовое лезвие, которое после применения утилизируется. Бритье в подмышечных впадинах производят отдельной бритвой.
2. Очистительная клизма. Используется санитарная комната исключительно для поступающих рожениц. Унитаз перед использованием покрывают кольцеобразной прокладкой из бумаги или клеенки. После каждой роженицы унитаз дезинфицируют.
3. Срезание ногтей на руках и ногах.
4. Мытье под душем. После действия очистительной клизмы роженица переходит в душевую. Санитарка обязана помочь роженице вымыться в положении стоя или сидя на табуретке. Используется твердое мыло в одноразовой расфасовке. Применение общей ванны для санитарной обработки недопустимо. После душа роженица вытирается индивидуальной простыней или пеленкой, после чего получает стерильное белье: рубашку и халат.
Тесты контроля знаний при самоподготовке
1. Приказ № 345:
а) «О мероприятиях по профилактике внутрибольничной инфекции в родильном доме и женской консультации»
б) «О совершенствовании мероприятий по профилактике инфекций среди рожениц и родильниц, новорожденных и медперсонала родильного дома»
в) «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»
г) «О совершенствовании мероприятий по оказанию стационарной помощи беременным, роженицам и родильницам»
2. Санитарная обработка рожениц проводится:
а) в приемном отделении
б) в предродовой
в) в обсервационном акушерском отделении
г) дома при помощи родственников
3. Этапы санитарной обработки рожениц:
б) смена белья
в) обработка рук роженицы раствором хлоргексидина
4. К показаниям для госпитализации в обсервационное акушерское отделение не относится:
а) безводный период длительностью 10 часов
б) уличные роды
в) отсутствие тонов сердца плода при аускультации
г) мекониальный характер околоплодных вод
д) латентная ВИЧ-инфекция
5. В структуре причин материнской смертности представлены:
а) резус-конфликт
б) кровотечения
в) гестозы
г) травмы
6. К мероприятиям по профилактике внутрибольничной инфекции не относится:
а) плановая дезинфекция
б) ранняя выписка
в) сокращение числа оперативных вмешательств
г) циклическое заполнение палат в отделении новорожденных
7. Санитарная обработка рожениц не предусматривает:
а) спринцевание
б) срезание ногтей на ногах
в) обработку наружных половых органов раствором йодопирона
г) очистительную клизму
8. Каковы принципы санэпидрежима родильного дома?
а) синхронность
б) цикличность
в) поточность
9. Законодательство по охране труда беременных предусматривает:
а) освобождение от командировок во 2 и 3 триместрах беременности
б) перевод беременной на более легкий труд
в) предоставление дородового отпуска длительностью 86 дней
г) освобождение от ночных и сверхурочных работ с первого часа беременности.
а) только врач акушер-гинеколог
б) акушерка женской консультации
в) врач другой специальности
г) медработник скорой помощи
д) любой из перечисленных
11. Имеется следующий перечень подразделений роддома:
а) физиологическое родильное отделение
б) послеродовое физиологическое отделение
в) обсервационное отделение
г) отделение патологии беременности
д) отделение анестезиологии и реанимации
е) отделение новорожденных детей
а) перечень полный б) перечень неполный
12. Медперсонал роддома обследуется на патогенную микрофлору:
а) при приеме на работу
б) два раза в год
в) четыре раза в год
г) по эпидемиологическим показаниям
д) не обследуется вообще
13. Плановая дезинфекция роддомов производится:
а) ежеквартально
б) 2 раза в год
в) по эпидпоказаниям
г) 1 раз в год
14. Профилактика гонобленнореи проводится:
а) всем новорожденным сразу после рождения
б) всем новорожденным при переводе из роддома
в) 2-кратно: сразу после рождения и через 2 часа после родов
г) родившимся от матерей, перенесшим гонорею
д) родившимся от матерей, не наблюдавшихся и не обследовавшихся во время беременности
15. Первое прикладывание ребенка к груди матери проводится:
а) в течение 2 часов послеродового периода
б) в течение первых суток после рождения
в) в течение первого получаса после рождения
г) сразу после пересечения пуповины
16. Какое из указанных исследований не является обязательным при поступлении на работу в роддом?
а) рентгенологическое на туберкулез
б) кровь на сифилис
г) мазки на гонорею
д) кровь на гепатит В
17. Обработка рук персонала перед пеленанием каждого ребенка проводится:
а) обмыванием под проточной водой
б) с 2-х кратным намыливанием
в) вымыть руки проточной водой
г) протиранием тампоном со спиртом
д) протиранием любым дезинфицирующим раствором
18. Как часто производится смена масок в родильном отделении?
а) 1 раз в сутки г) через 6-8 часов
б) ежечасно д) каждые 4 часа
в) 2 раза в сутки
19. Норма площади помещения на одну родильницу должна составлять:
а) 3 кв.м в) 7 кв. м
б) 5 кв.м г) 8 кв.м
20. Санитарная норма площади на одного новорожденного должна составлять:
а) 1 кв.м. в) 3 кв.м. д) более 4 кв.м.
б) 2 кв.м. г) 4 кв.м.
Эталоны ответов к тестовому контролю
1-в; 2- а; 3- а; 4- а, г; 5- б, в; 6- в; 7- а, в; 8- б, в; 9- б, г; 10-д; 11-б; 12-г; 13-г; 14-в; 15-в; 16-в; 17-б; 18-д; 19-г; 20-д.
ТЕМА № 2 РОДОВЫЕ ПУТИ И ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить два компонента родового акта: родовые пути и объект родов - плод.
Студент должен знать
I.Вопросы базовых дисциплин (анатомия человека)
1. Костный таз.
2. Большой и малый таз, границы между ними.
3. Отличия женского таза от мужского.
4. Мышцы тазового дна.
5. Кости черепа, швы, роднички у новорожденного.
II. Вопросы, изложенные в учебнике: Айламазян Э.К. «Акушерство», глава: «Клиническая анатомия женских половых органов»
6. Женский таз в акушерском отношении.
7. Плоскости малого таза.
8.Размеры плоскостей малого таза, значение в акушерстве.
9. Почему основным из размеров малого таза является прямой размер плоскости входа.
10. Проводная ось таза.
11.Угол наклонения таза.
III. Вопросы, изложенные в учебнике: Айламазян Э.К. «Акушерство», глава: «Специальное акушерское обследование беременной»
12.Наружное акушерское обследование беременной (осмотр, измерение пальпация живота, приемы Леопольда-Левицкого, измерение таза, аускультация сердечных тонов плода).
- Размеры большого таза, значение их измерения.
- Какие из размеров малого таза можно измерить.
- Определение диагональной конъюгаты.
- Способы определения истинной конъюгаты.
- Ромб Михаэлиса.
- Членорасположение, положение, предлежание, позиция, вид плода.
IV . Вопросы, изложенные в учебнике Айламазян Э.К. «Акушерство», глава: «Биомеханизм родов при головном предлежании»
- Предлежащая часть (дать определение).
- Размеры и окружности головки плода.
- Большой сегмент головки.
- Малый сегмент головки.
- Продвижение головки в родах, как определить отношение головки к различным плоскостям малого таза.
Студент должен уметь
1. Выполнить наружное акушерское обследование: приемы Леопольда, аускультация плода, определение предполагаемого веса плода, анатомическая оценка таза.
2.Выполнить влагалищное исследование совместно с преподавателем, дежурным врачом (на фантоме).
Акушерская промежность или передняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием.
Задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком.
Большой сегмент головки плода – окружность той наибольшей плоскости головки плода, которой она проходит через родовые пути. При различных предлежаниях наибольшая окружность, которая проходит через малый таз, будет различной. При затылочном предлежании большим сегментом является окружность, проходящая по плоскости малого косого размера, при переднеголовном – по плоскости прямого, при лицевом – вертикального.
Малый сегмент головки плода – это наименьшая часть головки, которая проходит через плоскость входа в малый таз при данном вставлении.Любой сегмент головки плода меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.
Способы определения истинной конъюгаты
1. По наружной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). При этом учитывается индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава в см), позволяющий судить о толщине костей. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15 см. В этом случае из величины наружной конъюгаты следует вычесть 9 см. Если окружность запястья 15,5 см и более – из величины наружной конъюгаты вычитаем 10 см, если индекс 14 см и меньше – вычитаем 8 см.
2. По длиннику ромба Михаэлиса. Ромб Михаэлиса – площадка, образованная задней поверхностью крестца.Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, боковые углы - задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол – верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). Длинник ромба Михаэлиса, или размер Тридондани, равен величине истинной конъюгаты, и в норме составляет 11 см.
3. По диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата– расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Величина диагональной конъюгаты определяется при влагалищном исследовании. При нормально развитом тазе диагональная конъюгата равна 13 см. В этом случае мыс не достижим. Если средний палец акушера достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижнему краю симфиза, отмечают место соприкосновения указательным пальцем левой руки. Правая рука извлекается из влагалища, и акушерка измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и отметкой на правой руке – величину диагональной конъюгаты. Из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).
4. С помощью рентгенопельвиометрии (дополнительный метод диагностики).
Во время родов, даже если они протекают совершенно нормально, во влагалище и в шейке матки может быть множество мелких повреждений, а плацентарная площадка представляет собою обширную раневую поверхность. Через эти повреждения и, особенно через плацентарную площадку проникают различные микроорганизмы, которые могут вызвать тяжелое послеродовое заболевание матери, особенно в тех случаях, когда в родах не была соблюдена асептика и антисептика. Врач и акушерка могут находиться у постели роженицы только в том случае, если они не соприкасались с гнойными инфекционными больными и трупным материалом. Запрещается участие в родах лицам, больным или недавно болевшим ангиной, гриппом и другими заразными болезнями. Не допускается посещение в одно и то же время акушерской клиники и анатомического кабинета. Запрещается одновременная работа акушерского персонала в физиологическом послеродовом отделении и отделениях для лихорадящих или септических родильниц.
Рисунок: Бактериальная флора влагалища, могущая вызвать послеродовое заболевание.
а – стрептококки; б – стафилококки; в – кишечная палочка; г – гонококки.
Дежурный акушерский персонал перед вступлением на дежурство должен принять ванну или душ, надеть чистое белье и халат. Во избежание переноса инфекции капельным путем при кашле, чихании, разговоре весь акушерский персонал должен в родильном отделении, а тем более в родильном зале постоянно носить марлевые маски, прикрывая ими рот и нос.
Особенно большое значение имеет содержание в чистоте рук врача и акушерки, а также других лиц, участвующих в родах. Лицам с панарициями, фурункулами, экземой вход в родильный зал должен быть запрещен. Перед приемом родов руки акушера и акушерки должны быть обработаны по одному из способов, применяемых при хирургических операциях.
Техника мытья рук, принятая нами, заключается в двукратном мытье их водой и мылом и двумя щетками (всего руки ополаскиваются 4 раза) в течение 10 минут. После мытья руки осушивают стерильным полотенцем и обрабатывают пять минут 70° спиртом. Не следует применять спирт 96°, так как из-за сильного дубления кожи он хуже проникает вглубь, чем спирт 70°. Кончики пальцев, ногтевые ложа и складки кожи кистей дополнительно обрабатывают 5% настойкой йода. Большое распространение получил способ мытья рук по Спасокукоцкому. Руки моют с мылом под проточной водой (без щетки) и вытирают полотенцем. Приготовляют два эмалированных тазика с теплым раствором 72% нашатырного спирта. При помощи кусочка полотна руки моют 3 минуты в первом тазике, а затем еще 2-3 минуты во втором тазике, причем берут новый кусочек полотна. А. А. Смородинцев рекомендует при втором мытье пользоваться не кусочком полотна, а стерильной щеточкой. После мытья в растворе нашатырного спирта руки обрабатывают пять минут смоченными в спирте марлевыми салфеточками, сменяя их два раза. Подногтевые ложа смазывают йодом. После мытья по Спасокукоцкому кожа рук становится мягкой и эластичной. Способ особенно удобен в условиях участковой практики.
Хорошо пользоваться во время родовспоможения стерильными резиновыми перчатками.
Роженица, поступающая в акушерский стационар, должна пройти последовательную санитарную обработку. Пропускник, где производится санитарная обработка рожениц, должен, при наличии возможности, состоять из приемной, смотровой, душевой, комнаты для переодевания в чистое белье и отдельной уборной. В приемной роженица оставляет верхнюю одежду и переходит в смотровую, где производят наружный осмотр и измеряют температуру тела. Если нет причин (повышенная температура, ангина, грипп, кожные сыпи и т. п.), препятствующих помещению роженицы в физиологическое отделение («первое»), то она переходит в комнату для санобработки в этом же отделении. Если же роженица не может быть помещена в физиологическое отделение, ее направляют для санитарной обработки в обсервационное («второе») отделение акушерского стационара. В комнате для санитарной обработки бреют волосы на наружных половых частях и лобке. Затем роженице ставят очистительную клизму; в уборной роженица также должна находиться под наблюдением персонала приемного покоя. Затем ее направляют под душ для обмывания тела теплой водой с мылом. Общая ванна противопоказана. После душа (или обмывания всего тела) наружные половые органы и область заднего прохода подмывают слабым (72%) раствором хлорамина или фурацилина 1:5000. Роженица получает чистое стерильное или свежевыглаженное белье, и ее направляют в родильную (предродильную) комнату. В родильном зале роженицу подмывают повторно после каждого мочеиспускания или дефекации.
При исследовании через влагалище акушерка подмывает мягкой щеткой с мылом под струей теплого 1% раствора хлорамина (или фурацилина 1:5000, или 74% раствора лизола) всю окружность половой щели роженицы, большие и малые губы, область клитора (осторожно), внутренние поверхности бедер, нижнюю часть живота и ягодицы; последней обмывают область заднего прохода. Затем, из заранее приготовленного тазика с раствором хлорамина акушерка берет ватные шарики и повторно протирает ими преддверие, влагалища, и, если нужно, выпускает мочу катетером. Это же протирание совершает после акушерки и врач, приступая к исследованию.
Дискуссия по поводу вреда или пользы исследования через влагалище, которая ведется в течение последних 30-40 лет, должна быть решена, по нашему мнению, в пользу более широкого, но не слишком частого применения этого исследования со строгой асептикой и антисептикой. Мы применяем его только в таких случаях: 1) для первичного исследования, 2) после отхождения вод и 3) при малейших сомнениях или неясных данных, полученных в результате повторных наружных и ректальных исследований.
Примечание. Опытный врач в надлежащих случаях может ограничиться однократным влагалищным исследованием после отхождения околоплодных вод.
Исследование через влагалище акушер должен производить в маске и стерильном халате. Лица, соприкасавшиеся с гноем или инфекционными больными, не должны производить исследование даже в перчатках. Для повторных наблюдений за роженицами исследование через влагалище может быть заменено ректальным, дающим достаточно данных для суждения о степени открытия, предлежании, наличии пузыря. Путем ректального исследования можно, по нашему мнению, постоянно наблюдать за родовым актом и почти всегда вовремя выявить наступающее неблагополучие.
