Адъювантная химиотерапия при пограничной цистаденоме. Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия: что это? Цены на адъювантную и неоадъювантню химиотерапию

Злокачественных опухолей является современным способом излечивания новообразований с применением высоких технологий. В тело человека вводят определенные лекарства и вещества - антинеопластические агенты, которые обладают противоопухолевым действием.

Химиотерапевтические препараты губительно отражаются на быстро развивающихся клетках злокачественных опухолей. На здоровые размножающиеся клетки организма человека лекарства производят меньший повреждающий эффект.

Отличия от фармакотерапии

Принципиальное отличие заключается в том, что в лечении терапевтическими средствами наблюдается два участника процесса - лекарство и человеческий организм, который нужно излечить. Адъювантная терапия вовлекает в лечение химиотерапевтический препарат, организм носителя опухоли и подлежащий уничтожению клон злокачественных клеток, насчитывая три стороны конфликта.

Комплексное взаимоотношение трех составляющих в процессе лечения имеет весомое значение. При выборе способа терапии, врач учитывает состояние организма больного, возраст, степень поражения внутренних органов, полученных по разным причинам. Специалист обращает внимание на биологические характеристики опухоли, ее иммунный тип, цитогенетику и кинетическое движение в области распространения метастаз.

Сопоставив данные обследования, онколог принимает решение о способности перенести пациентом лечебную процедуру. Адъювантная химия-терапия назначается пациентам, имеющим возможность бороться с опухолью неоперабельными методами, или используется в качестве послеоперационного дополнительного способа.

Задачи назначенного лечения

Адъювантная терапия, как метод лечения полностью уничтожает, убивает раковую опухоль или значительно затормаживает процесс метастазирования клона агрессивных клеток, при этом производя менее разрушительное действие на человеческий организм.

При противоопухолевой химиотерапии не изменяется патогенез злокачественного образования, например, дифференцирование агрессивных клеток и преобразование их обратно в нормальные не происходит. Обычные терапевтические процедуры излечивают известные биохимические сдвиги и корректируют их течение.

Развитию естественного механизма саногенеза также не помогает адъювантная значит? Естественная система защиты организма от развития опухолевых клеток существенно страдает при химиотерапии, приходят в упадок другие иммунные механизмы человека. Действие объясняется бурным развитием защитных клеток, которые получают вредную дозу в немного меньшей степени, чем злокачественные колонии.

Нормальное функционирование организма и улучшение его жизнеспособности происходит как вторичное проявление после уничтожения опухоли или значительного замедления ее роста, если она оказывала разрушительное действие на один из внутренних органов человека.

Воздействие химиотерапии на онкологию и другие заболевания

При антинеопластическом лечении химическими препаратами объектом воздействия выбираются агрессивные опухолевые клетки, которым удалось ускользнуть от иммунного контроля организма. Они становятся злокачественными, но изначально являются собственными клетками человеческого тела.

Сложности противоопухолевой терапии

Принципиально невозможно воздействовать только на злокачественные клетки, не затрагивая быстро делящихся здоровых тканей тела. К ним относят иммунные клетки, эпителий кожи, волосы, ногти. Попадает под вредное действие слизистая желудка, кишечника, легких, трахеи, бронхов, мочевой системы. В некоторых случаях доза оказывается токсичной, возникают осложнения и побочные эффекты, заканчивающиеся летальным исходом.

По вредному действию на организм по сравнению с антигельминтными препаратами лидирует адъювантная терапия. Что это означает для человека? Причины высокой токсичности химиотерапии опухолей не позволяют ввести пациенту теоретически обоснованную в его конкретном случае эффективную дозу лекарств. Количество сеансов химии стоит под вопросом в некоторых случаях из-за осложнений в виде недопустимого токсикоза и побочных эффектов, заканчивающихся летальным исходом.

С учетом приближающегося к 100% летальному риску при заболеваниях онкологического характера, из-за отсутствия альтернативного решения химической терапии, на сегодняшний день проводятся сеансы с риском ухудшения здоровья больного, направленные на его выживание.

Что такое адъювантная знают многие онкологические больные, но провести хирургическое вмешательство или облучение в некоторых случаях невозможно по причине запущенности опухоли и появления обильно развитых метастаз. В таких случаях последнее слово остается исключительно за химиотерапией.

Показания и противопоказания к применению химиотерапии при раке молочной железы

Адъювантная терапия заключается в использовании и цитостатиков. Больному назначают их в виде капельницы, внутривенных уколов или таблеток. Химиотерапия относится к системным методам лечения, так как цитостатики, попадая внутрь, останавливают рост онкологических клеток не только в пораженном органе, но и во всем теле.

Показанием для химии является появление злокачественных образований в грудной области. Решение о выборе лечения женщин зависит от многих исследований. Особенностями влияющими на выбор препаратов, являются их стадия развития, размер и скорость роста. Для организма пациентки играет роль возраст, место расположения образования и гормональные нарушения.

Адъювантная терапия рака молочной железы имеет ряд противопоказаний:

• для гормонально-зависимых раковых заболеваний женщин в возрасте после наступления климакса;
• у девушек молодого возраста с гормонально-зависимыми формами опухолей, если наблюдается низкий уровень прогестерона и эстрогена.

Проведение курса лечения химическими препаратами

Курс лечения препаратами занимает огромное место в процессе избавления от опухоли. В зависимости от сложности назначают хирургическую операцию или облучение. Циклами проводится адьювантная терапия. Что это такое? Циклом называют время употребления препаратов. Число циклов определяется состоянием организма и другими факторами. Стандартный курс содержит от 4 до 7 повторений.

После хирургического удаления опухоли применяется профилактическое лечение химическими препаратами для предупреждения повторного появления злокачественного образования и с целью не допустить рецидивов. Переоценить значение противоопухолевой терапии трудно - ее эффективность отмечается до операции и после нее.

Как выглядит схема химиотерапии молочной железы? В результате лечения уничтожаются все виды раковых клеток в грудной области. Эффект при назначении нескольких препаратов должен усиливаться, но уровень воздействия таков, что человек может перенести его без угрозы существенного подрыва здоровья. Кроме того, исследовав биологические особенности новообразования, врач назначает такие лекарства, к которым у агрессивных клеток нет привыкания.

Алкалирующие препараты относят к списку лекарств, способствующих выздоровлению. По действию на организм они напоминают радиацию. Лекарства разрушают белки, контролирующих гены раковых клеток. Распространенным химическим средством из этой серии является «Циклофосфамид».

Антиметаболиты внедряются в генетическую систему агрессивной клетки. Их разрушительное действие начинается в процессе деления клетки, что приводит к ее гибели. Представителями являются гемзер и 5-фторурацил. Таким образом и применяется адъювантная терапия. При болевом синдроме назначают обезболивающие вещества «Седуксен», «Карбамазепин», «Фенитоин».

Антибиотики для лечения злокачественных опухолей совсем не похожи на стандартные терапевтические лекарства. Их действие основано на полном замедлении размножения клеток. «Адриамицин» в сочетании с «Цитоксаном» дают положительный эффект.

Адъювантная терапия меланомы

Меланома является распространенным онкологическим заболеванием, проявляющим видимый эффект на коже. Метастазы от меланомы выявляются при помощи рентгеновского исследования МРТ, ПЭТ, УЗИ и обнаруживаются фотоаккустикой. Используют для лечения различные средства химической терапии, иммунотерапии, применяют интерферон, различные центры лечат местными перфузиями.

Меланома трудно поддается лечению, ученые постоянно работают над созданием новых препаратов. Время от времени в фармацевтической промышленности появляются обнадеживающие результаты исследований. Иногда они показывают успех в лечении, но он является ограниченным. Одним из таких новейших лекарственных средств является «Ил-2». С его помощью достигается длительная и стойкая ремиссия, отмечается редкое возникновение рецидивов.

Другим действенным радикальным средством является OncoVEX GM-CSF - лекарство современных экспериментальных лечебных методов. Этот препарат находится в третьей фазе клинических испытаний.

Лечение рака прямой кишки

В последние годы исследования в области лечения рака прямой кишки радуют эффективными открытиями. Число неудач при использовании хирургического метода для удаления опухоли во 2 и 3 стадиях приводит к тому, что все чаще применяется адъювантная терапия Исследования показывают эффективность сочетания лучевой терапии с использованием химического вещества 5-Фторурацила.

Применение в практике врача точных методов выявления опухоли и исследования ее природы, позволяет проводить дооперационную терапию без начального облучения, при выявлении образования на первой стадии болезни. Возможность лечения химическими средствами намного увеличила число случаев послеоперационного сохранения сфинктера и уменьшила осложнения.

Для снижения частоты рецидивов и увеличения случаев излечивания без летальных исходов разрабатывается до и послеоперационная терапия химическими средствами. При лечении аденокарциномы нижнего отдела прямой кишки средней стадии, применяют стандартную схему облучения в сочетании с 5-Фторурацилом.

Послеоперационная терапия проявляется более эффективно после применения сонографического способа, который позволяет выявить ошибки стадирования. Частота рецидивов с применением послеоперационной терапии снижается до 20-50% после хирургического вмешательства. Величина урона здоровью определяется в зависимости от конкретной стадии опухоли.

Лекарственная терапия синуситов

Легкие стадии болезни лечатся без использования антибиотиков - применяется адъювантная терапия в лечении синуситов. Облегчение состояния наступает после систематического использования топических препаратов и физиотерапии. Эффект лечения обуславливается сосудосуживающими лекарствами, антисептическими средствами, медикаментами для повышения иммунитета.

Сосудосуживающие средства имеют разные механизмы действия по устранению симптомов синусита, но все медикаменты приводят к эффективному лечению заболевания. Лучшим терапевтическим действием обладают аэрозольные препараты, так как лекарство быстрее распределяется на слизистой оболочке. Синуситы с гнойным проявлением лечат антисептическими каплями, но это скорее вспомогательное средство к основному лечению.

При тяжелом и осложненном течении заболевания требуется применение антибиотиков в таблетках. Осложнение острого периода лечится инъекционным способом.

Адъювантные способы лечения миомы матки

Этот вид образования чаще всего является доброкачественным новообразованием внутренних половых органов женщины. Некоторые пациентки не подозревают о появлении миомы, так как своевременно не проходят обследование, а заболевание протекает бессимптомно.

Частыми симптомами, заставляющими больную идти на прием к врачу, являются маточные кровотечения. Боли наблюдаются у каждой четвертой пациентки, быстро опухоль растет в репродуктивном периоде у 60% больных, перед менопаузой - у 44% женщин.

Для лечения доброкачественного проявления используется адъювантная терапия миомы. Это сложная задача и положительный эффект во многом зависит от опыта, образовательной базы и технических условий врача. Максимально используются возможности консервативного лечения, но не менее важно вовремя принять решение об оперативном удалении миомы.

Первым способом лекарственной терапии является снижение образования гормонов яичников до предельного уровня, таким образом, уменьшается уровень местной горменомии матки. Второй метод заключается в создании блокады аномальных зон разрастания. Для этого вводят небольшие дозы прогестинов, снижающих гормоны в кровотоке и уменьшающих чувствительность опухолевой ткани к действию эстрогенов.

В современной медицине для лечения миомы используют гестагены, антиэстрогены, антигонадотропины, антигестагены. Терапия проводится гормональными и негормональными препаратами. Консервативное лечение включает антистрессорные, иммнокоррегирующие, ноотропные лекарства, витамины, антиоксиданты.

Средства лечения периодонтита

Периодонтит возникает в некоторых случаях, как переходящий воспалительный процесс при рините, остеомиелите, гайморите или отите. Это заболевание проявляется воспалением корня зуба и расположенных рядом твердых тканей. Иногда вызывается пульпитом зуба, травмой десны. Помимо традиционного лечения механическим способом, используется адъювантная терапия периодонтитов.

Причиной возникновения становится сахарный диабет, неправильное восполнение организма витаминами и минералами, аллергический ответ на применение некоторых медикаментов. Несвоевременная санация также ведет к заболеванию, для лечения применяется адъювантная терапия периодонтитов. Что это значит? В основе метода лежит тщательная антисептическая обработка канала зуба и назначение внутрь препаратов кальция. Этот метод считается эффективным, если есть возможность длительного ожидания результата. В иных случаях появляется опасность обострения заболевания.

В заключение следует отметить, что использование адьювантной терапии в лечении онкологических заболеваний играет не последнюю роль. Терапия облегчает подготовительный этап операции, и после удаления злокачественного образования уменьшает возможность рецидивов и повторного появления опухоли.

Есть основание полагать, что снижение смертности от наиболее частых форм злокачественных опухолей внутренних органов у больных со склонностью к воз­никновению рецидива при лечении только хирургическим путем или облучением связано с проведением системной до- и послеоперационной химиотерапии.

Мультимодальная терапия в свое время начиналась в сочетании стандартных хирургических или/и лучевых методов лечения с применением новых системных химиопрепаратов без каких-либо модификаций. Этот способ, во многих случаях оказавшийся эффективным, отличался, кроме того, и достаточной токсичностью. В настоящее время произошла эволюция в подходе к мультимодальному лечению в том отношении, что каждый его компонент используется с максимальной эффек­тивностью и минимальной токсичностью. Такой подход не только повысил выжи­ваемость, но и значительно изменил методики локального контроля опухоли и степени болевого синдрома при многих формах рака. Особенно выражен эффект системной химиотерапии у больных с уже выявляемыми метастазами. Например, при хорионэпителиоме химиотерапия вытеснила гистерэктомию; при болезни Ходжкина химиотерапия применяется до лечения III стадии заболевания, а в со­четании с облучением-в ряде случаев при II стадии; позволяет получать хо­рошие результаты при лечении опухолей у детей. Так, при опухолях Вильмса в случае благоприятного результата гистологического исследования у 60% больных хирургическое вмешательство и двухкомпонентная химиотерапия заменила операцию, облучение и трехкомпонентную химиотерапию, содержащую адриамицин, что позволило избежать задержки роста ребенка в результате облучения и кардиотоксического действия адриамицина. При диффузной крупноклеточной лимфоме химиотерапия оказалась настолько эффективной, что заменила облу­чение при II стадии заболевания, а в некоторых случаях - и при I. При несеминомных опухолях яичка орхэктомию можно заменить химиотерапией с использо­ванием чувствительных биологических маркеров.

Наилучшие результаты лечения первичной опухоли и увеличение степени излеченности получают при комбинации облучения и химиотерапии. В тех слу­чаях, когда нельзя добиться излечения распространенного метастатического процесса, комбинированная химиотерапия, действие которой направлено против микрометастазов, все же позволяет повысить выживаемость и осуществлять контроль за распространением местного процесса. Так, в случае рака молочной железы при размере опухоли менее 4 см удовлетворительного контроля за мест­ным очагом поражения можно добиться путем применения туморэктомии и об­лучения, а добавление химиопренаратов снижает смертность и увеличивает вы­живаемость больных с метастазами в лимфатические узлы. Сочетание облучения и химиотерапии позволило избежать калечащего хирургического вмешательства при- саркомах конечностей, а при опухолях анальной области и прямой кишки привело к возможности обеспечить хорошие показатели выживаемости без нало­жения колостомы.

Существует четыре основных правила разработки программы до- и после­операционной химиотерапии: 1 - идентификация группы больных, у которых даже при выполнении оптимальной операции и облучения сохраняется значи­тельный риск развития рецидива заболевания и смертельного исхода (например, II стадия рака молочной железы, стадия С рака толстой кишки по Duke); 2 --наличие апробированной схемы системной химиотерапии; 3-необходимость соизмерять потенциальную пользу от лечения с возможными отсроченными про­явлениями отрицательного воздействия дополнительного введения лекарственных средств, помня о том, что в ряде случаев больные, подвергшиеся адъювантной терапии, могли бы избежать рецидивов; 4 - необходимость правильного опре­деления стадии заболевания.

Так как измерить уменьшение массы опухоли в процессе адъювантной хи­миотерапии невозможно, то в этих случаях пользуются приемом формального сравнения с группой контроля, т. е. нелечеными больными с теми же исходными клиническими проявлениями болезни к началу лечения. Если же вероятность рецидива чрезвычайно велика и прогрессирование болезни происходит в корот­кий срок, то необходимость в дополнительных факторах к назначению химиоте­рапии отпадает. Например, при меланоме для назначения адъювантного лечения решающим фактором является стадия заболевания, а именно II стадия (T1, n1, М0). Пол, возраст больного, уровень инвазии, количество пораженных лимфа­тических узлов служат показателями вероятности и сроков развития рецидивов болезни, которые могут возникнуть в течение периода времени от нескольких месяцев до нескольких лет. У больных с распространенными метастазами до на­чала адъювантной терапии чрезвычайно сложно определить, будет ли терапия достаточно эффективна. Клинические исследования показали, что изменения величины общей массы опухоли у больных с обширными метастазами чрезвы­чайно вариабельны, а достижение уменьшения массы опухолевых клеток на 10% и менее в результате проведенного лечения эквивалентно «биологическому шу­му». Действительно, лишь единичные средства противоопухолевого воздействия, лекарственные и биологические препараты или их сочетания позволяют доби­ваться уменьшения массы опухоли на 20% и более и могут быть применены в послеоперационных программах лечения. Привлекательность выбранной про­граммы значительно повышается, если в итоге ее применения у группы больных удается достигнуть полного, а не частичного излечения. Вовсе не обязательно, что препараты, эффективные при распространенных опухолевых процессах, ока­жутся такими же действенными при применении их в послеоперационном пе­риоде, когда вполне вероятно наличие у больного нескольких резистентных линий опухолевых клеток с весьма возможной различной лекарственной чувствитель­ностью.

Последовательность применения химиотерапии и облучения варьирует от случая к случаю: облучение может проводиться до, после и во время проведения химиотерапии. Ранее облучение, как правило, предшествовало химиотерапии. В настоящее время проводится большое количество клинических испытаний по выбору наилучшего варианта сочетания указанных методов. Руководящим прин­ципом для предпочтительного выбора химиотерапии является ограниченная то­лерантность нормальных тканей к облучению, а нечувствительность опухоли и желание выяснить, как действует комбинация лучевого и лекарственного лечения, дополняют ли они друг друга, действуют синергично, или ингибируют друг друга. В последнее время возрастает количество свидетельств тому, что дополняющее друг друга действие химиотерапии и облучения позволяет получать наилучшие результаты при опухолях мозга, раке молочной железы, саркомах, опухолях у детей, в том числе и лимфомах. Эти результаты соответствуют гипотезе Goldie - Goldman, согласно которой сочетанное или попеременное действие облучения и химиотерапии ведет к максимальному уменьшению резистентности клеточных линий при большинстве опухолей. В то же время представляется, что сочетание этих двух видов лечения токсичнее и поэтому были бы желательны разработки вариантов дозировки и фракционных режимов для уменьшения общего токси­ческого эффекта.

— элиминация микрометастазов опухоли, которые могли появиться после или присутствовать до хирургического лечения и не обнаруживаться существующими методами в ходе стадирования заболевания.

В зависимости от стадии и типа опухоли молочной железы использование системной терапии позволяет достичь снижения летальности на 35-72%. Уровень экспрессии рецептора эстрогена (РЭ) и наличие гиперэкспрессии (амплификации) HER2 являются наиболее достоверными предиктивными факторами для выбора адъювантной химиотерапии рака молочной железы. При этом, по данным рекомендаций Европейского общества медицинской онкологии, опухоли с любой определяемой экспрессией РЭ и (или) РП (>1%) можно считать эндокриночувствительными. Среди других характеристик, которые могут помочь предположить отсутствие чувствительности к эндокрино-терапии, выделяют низкий уровень экспрессии стероидных гормонов, в том числе низкий уровень экспрессии РП, низкую дифференцировку опухоли (G3), высокий уровень экспрессии маркеров пролиферации (Ki67), гиперэкспрессию или амплификацию HER2. При отсутствии описанных выше признаков опухоль можно считать высокочувствительной к эндокринотерапии.

Все опухоли люминальных подтипов в рамках комплексного адъювантного лечения должны получать эндокринотерапию. При этом химиотерапия должна проводиться при люминальном А подтипе только в тех ситуациях, когда ожидаемый риск рецидивирования крайне высок, например при массивном поражении регионарных лимфатических узлов. Отдельно необходимо сказать, что опухоли люминального В подтипа характеризуются разнообразной агрессивностью течения, что определяет крайнюю неточность в определении целесообразности цитостатической терапии в этой группе пациентов. При этом в случае опухоли с экспрессией HER2 люминального В подтипа должна проводиться системная лекарственная терапия с использованием всех известных методов: эндокринотерапии, цитостатической терапии и анти-HER2 терапии.

Больные с признаками эндокриночувствительных опухолей могут получать только эндокринотерапию или комбинацию эндокринотерапии вместе с химиотерапией. При сомнительной чувствительности опухоли к гормональным воздействиям чаще всего предлагается использовать комбинированный подход. Независимо от экспрессии РЭ/ РП в случае наличия гиперэкспрессии/амплификации HER2 больные должны получать таргетную терапию анти-HER2 препаратами. При этом чаще всего схемы с использованием антрациклинов не комбинируются с анти-HER2 препаратами в связи с крайне высоким риском кардиотоксичности.

В каждом случае выбор тактики профилактической лекарственной терапии должен базироваться на потенциальном преимуществе от использования агрессивного лечения, возможных осложнений лечения и предпочтениях больного.

Адъювантная эндокринотерапия рака молочной железы

У больных репродуктивного возраста стандартом адъювантной эндокринотерапии является монотерапия тамоксифеном 20 мг/сут в течение 5-10 лет или его комбинация с подавлением функции яичников. При этом подавление функции яичников может быть достигнуто либо билатеральной овариэктомией, либо при помощи ингибиторов гонадотропин-рилизинг гормонов. При этом последние должны использоваться не менее 2 лет.

В случае постменопаузы стандартный подход включает использование ингибиторов ароматазы (ИА) в течение 5 лет или последовательное использование тамоксифена в течение 3 лет с последующим переходом на ИА.

Адъювантная химиотерапия рака молочной железы рекомендована пациентам с отсутствующей или неопределенной эндокриночувствительностью, а также пациентам с гиперэкспрессией (амплификацией) HER2. При этом наибольшие преимущества от проведения цитостатической адъювантной терапии достигаются именно в группе опухолей без экспрессии РЭ. При этом в группе РЭ+ РМЖ по некоторым данным противоопухолевый эффект химиотерапии отчасти реализуется за счет подавления функции яичников. На настоящий момент в адъювантном режиме при РМЖ изучено и предложено для клинического применения много различных режимов лекарственной терапии. Наиболее часто используемыми препаратами являются антрациклины и таксаны. При этом более интенсивные стандартные режимы несколько превосходят по эффективности менее агрессивные варианты даже у пожилых пациентов. Так, четыре цикла химиотерапии доксорубицин + цикло-фосфан считаются сходными по эффективности с шестью циклами циклофосфан + метотрексат + 5-фторурацил. Использование в адъювантном режиме таксанов улучшает отдаленные результаты независимо от всех прогностически значимых клинических факторов, таких как возраст, поражение лимфоузлов, размеры первичной опухоли, экспрессии стероидных рецепторов. Совместное последовательное использование таксанов и антрациклинов позволяет снизить вероятность рецидива заболевания на одну треть.

Анти-ИБВ2 препараты в адъювантной химиотерапии

Одним из основных прорывов последнего десятилетия в адъювантной химиотерапии рака молочной железы было выявление драматического улучшения результатов лечения одной из самых прогностически неблагоприятных групп опухолей молочной железы — HER2 позитивной. Наиболее изученным и широко используемым среди анти-HER2 препаратов является трастузумаб. Так, применение трастузумаба у больных РМЖ с гиперэкспрессией или амплификацией HER2 позволяет снизить риск рецидива заболевания практически вдвое, что приводит к увеличению 3-летней выживаемости на 3%. В большинстве исследований больные получали лечение трастузумабом в течение 1-го года, продолжение лечения до 2 лет не приводило к дальнейшему улучшению отдаленных результатов.

Лекция : Лучевая:

1Неадъювантная(предоперационная)Цель- перевод в презентабельное состояние.

2Адъювантная(послеоперационная). Цель- профилактика рецидива

3Возникновение рецидива

Химиотерапия (эффективнее, чем гормонотерепия)

Цель- регрессия опухоли

Излечить нельзя.

Неадъювантная(см. показания лучевой терапии)

Профилактика отдаленного метастазирования, рецидивов.

Др. источники: Лучевая терапия может быть назначена как при самой ранней стадии рака – стадии 0, или протоковой карциноме in situ, так и при поздних стадиях рака – III и IV, после лампэктомии или мастэктомии. Кроме того, лучевая терапия эффективны и при лечении метастазов рака у женщин.

По срокам проведения и целям лучевая терапия РМЖ разделяется на следующие виды.

1. Предоперационная(неоадъювантная) - это интенсивные короткие курсы, целью которых является необратимое повреждение опухолевых клеток, находящихся на периферии опухоли и являющихся причиной местного рецидива РМЖ. Отсроченная предоперационная лучевая терапия в традиционном режиме, целью которой является перевод опухоли из неоперабельного состояния в операбельное.

2. Послеоперационная(адъювантная) - предусматривает облучение операционного поля, регионарных лимфатических узлов, которые не удалялись во время операции, и профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов.

3. Интраоперационная - применяется при органосохраняющих операциях на молочной железе при Τ Ι-2Ν0-1М0. Облучается ложе удаленной опухоли с целью девитализации оставшихся

опухолевых клеток. Возможно также облучение ложа подмышечных лимфатических узлов при N 1-2 с той же целью.

4. Самостоятельная лучевая терапия показана с паллиативной целью при неоперабельных опухолях молочных желез и при наличии медицинских противопоказаний к оперативному лечению, а также при отказе пациентки от оперативного лечения.

5. Внутритканевая - применяется в сочетании с дистанционной лучевой терапией только при узловых формах РМЖ. Цель - подведение к опухоли высоких суммарных очаговых

доз до 80-90 Гр с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей.

Химиотерапия(эффективнее, чем гормонотерапия). У большинства пациенток проведение химиотерапевтического лечения показано после оперативного лечения, а при местно-распространённых опухолях предшествует хирургическому лечению. При наличии метастатического поражения лимфатических узлов или при высоком риске (размер первичной опухоли более 2 см, молодой возраст, рецептор-отрицательные или низкодифференцированные опухоли) обязательно проведение химиотерапии. Цель: регрессия опухоли. При использовании только химиотерапии излечить нельзя. Проводится противоопухолевыми препаратами в качестве дополнительного метода лечения первичного операбельного рака или входит в состав одного из компонентов комплексного лечения с оперативным, оперативно-лучевым и гормональным лечением.

Адъювантная химиотерапия (АХТ)

АХТ увеличивает выживаемость больных и продлевает безрецидивный период. Принято начинать проведение АХТ на 14-28-е сутки после оперативного лечения. На современном этапе развития онкологии принято проведение многокурсового химиотерапевтического лечения

Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ)

НАХТ проводят до хирургического лечения с целью уменьшения размеров опухоли, понижения стадии заболевания, для дальнейшего облегчения выполнения хирургического лечения. После проведения НАХТ появляется возможность выполнения органосохраняющих операций. Также при местно-распространенных формах заболевания неоперабельные формы «переводятся» в операбельную. Наиболее распространены схемы CMF(циклофосфан, метотрексат, 5- фторурацил) повторение курса каждые 4 недели, AC, CAF(циклофосфан, адриамицин, 5 –фторурацил) повторение курса каждые 4 недели., АТ, ТАС. Как правило, проводят 4 цикла НАХТ, и при положительной динамике выполняют хирургический этап лечения. В послеоперационном периоде химиотерапию продолжают до 6 курсов.

Паллиативная (химиотерапия «спасения»)

Алкилирующие препараты механизм действия: они разрушают белки, контролирующие развитие генов опухолевых клеток. Наиболее яркий представитель этой категории препаратов – циклофосфамид. Он представлен буквой Ц в таких сочетаниях, как ЦАФ, ЦМФ, ЦЭФ и ФАЦ. Препарат вводится внутривенно или дается орально (через рот).

Антиметаболиты Эти препараты как бы «обманывают» раковую клетку, встраиваясь в ее генетический аппарат, и затем при делении клетки вызывают ее гибель. Одним из таких препаратов является 5-фторурацил (5-ФУ), а также новейший химиопрепарат – гемзар (гемцитабин).

Антибиотики Не следует путать противораковые антибиотики с традиционными антибиотиками. Механизм их действия заключается в замедлении (ингбирование) деления генов (репликации). Самый известный химиопрепарат из этой группы – адриамицин. Чаще всего адриамицин сочетается с цитоксаном (циклофосфамидом). Адриамицин относится к группе антрациклинов.

Таксаны Это класс агентов, действующих на микротрубочки. В этот класс входят паклитаксел и доцетаксел, хотя в будущем могут появиться и другие таксаны или препараты, обладающие функциональными свойствами, напоминающими свойства таксанов. В общем и целом, действие этих препаратов заключается в том, что они способствуют сборке микротрубочек из димеров тубулина и стабилизируют микротрубочки, не допуская их деполимеризации. Это мешает нормальному динамическому процессу реструктурирования микротрубочек в клетке, что важно для нормального деления клеток, прежде всего раковых.

К олоректальный рак (КРР) в развитых странах занимает второе место среди причин смерти у онкологических больных. Около 25% больных имеют метастазы во время установления первичного диагноза рака, и еще около 50% из вновь выявленных больных будут страдать в дальнейшем от метастатического процесса. В России в 1999 г. выявлено более 46 тыс. вновь заболевших КРР и около 70% из них имеют III-IV стадию заболевания . У больных с локализованным процессом, которым может быть предложено радикальное хирургическое лечение, достаточно высока вероятность наличия отдаленных микрометастазов. Циркулирующие в крови опухолевые клетки, по данным Vogel с соавт. , обнаружены у 40% больных КРР, а микрометастазы в костный мозг - у 39% больных I-II стадии рака ободочной кишки. Это является обоснованием необходимости использования адъювантного лечения (химиотерапия ± лучевая терапия) после радикальных хирургических операций с целью улучшения безрецидивной выживаемости больных и отдаленных результатов лечения .

Адъювантная химиотерапия колоректального рака сегодня является областью наиболее активных клинических исследований в онкологии . В начале 1990-х годов были опубликованы результаты изучения адъювантной химиотерапии 5-фторурацилом и лейковорином у больных операбельным раком ободочной кишки III ст., где показано уменьшение риска рецидивов на 41% в течение 3-х и более лет и увеличение выживаемости на 33% , что стало обоснованием адъювантной химиотерапии. В этой работе использовался следующий режим химиотерапии: 5-фторурацил 450 мг/м 2 внутривенно 1-5 дни, после интервала в 28 дней 5-фторурацил 450 мг/м 2 1 раз в неделю 11 мес; левамизол 150 мг/сут в течение 3 дней каждые 2 нед в течение 12 мес.

Адъювантное использование другой комбинации - 5-фторурацил + лейковорин - было изучено в различных режимах в 4 рандомизированных исследованиях. В результате показано, что использование режима Mayo (5-фторурацил 370-400 мг/м 2 1-5 дни, интервал 4 нед) в комбинации с высокой дозой лейковорина (200 мг/м 2 1-5 дни) 6 циклов с интервалом 4 нед достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с только операцией при стадии Duke’s В и С .

Было проведено также несколько исследований по сравнению адъювантной терапии комбинацией 5-фторурацил + левамизол (ФУ/ЛЕВ) и 5-фторурацил + лейковорин (ФУ/ЛВ) у больных со II-III стадией рака ободочной кишки. В результате этих исследований показано, что 6 мес адъювантного лечения ФУ/ЛВ равноэффективно 12 месяцам лечения ФУ/ЛЕВ при стадии Duke’s С .

На основании этих исследований комбинация ФУ/ЛВ стала новым стандартом адъювантного лечения рака ободочной кишки стадии Duke’s C. Результаты исследований представлены в табл. 1.

В этих исследованиях не было показано различий между режимами с использованием высоких и низких доз лейковорина, а также между еженедельным или ежемесячным введением химиопрепаратов. При использовании комбинации ФУ/ЛВ удалось достигнуть лучшей 5-летней безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с комбинацией ФУ/ЛЕВ. Добавление левамизола к комбинации ФУ/ЛВ не улучшает отдаленные результаты. На основании этих данных в настоящее время предпочтение при проведении адъювантной химиотерапии отдается комбинации ФУ/ЛВ.

Учитывая, что у больных диссеминированным колоректальным раком при использовании длительных инфузий 5-фторурацила была подтверждена их эффективность, равная по эффективности комбинации 5-фторурацил + лейковорин, а при мета-анализе показано преимущество в выживаемости, начато изучение эффективности адъювантной химиотерапии с длительными инфузиями 5-фторурацила. Изучаются различные режимы ФУ/ЛВ (De Gramont - 5-фторурацил 400 мг/м 2 в/в болюсно + 5-фторурацил 600 мг/м 2 инфузия 22 часа 1, 2 дни + лейковорин 200 мг/м 2 1, 2 дни, каждые 2 нед; AIO - 5-фторурацил 2,6 г/м 2 24-часовая инфузия еженедельно + лейковорин 500 мг/м 2 2 часа еженедельно, 6 нед, интервал 2 нед и т.д.) с 24-часовыми и 48-часовыми инфузиями препаратов. В исследование GERCOD включено 900 больных. Предварительные результаты показали лучшую переносимость инфузий ФУ/ЛВ 1 раз в 2 нед, чем ежемесячный режим Мауо клиники . В большом Европейском исследовании PETACC-2 сравниваются инфузионные режимы ФУ/ЛВ (De Gramont и AIO) с ежемесячным болюсным режимом Мауо ФУ/ЛВ. Планируется включить в исследование 1800 больных и оценить преимущество в выживаемости. Два исследования изучают длительные инфузии 5-фторурацила (Lokich режим - 5-фторурацил 300 мг/м 2 /день длительные еженедельные инфузии 10 нед) по сравнению с ФУ/ЛВ Мауо режимом.

В ходе исследовании в Великобритании лечение получили 716 больных. Показано, что Lokich режим 3 мес и Мауо режим 6 мес при II-III стадии КРР равны по общей выживаемости, но 5-летняя безрецидивная выживаемость лучше при Lokich режиме (69% против 60%, р=0,01) . В проведенном в США исследовании 1078 больных II-III стадии рака ободочной кишки получали длительные инфузии низких доз 5-фторурацила или режим Мауо + левамизол. Не было различия в 3-летней выживаемости между 2 группами, но обнаружено увеличение токсичности 4 степени при режиме Мауо и, в противоположность этому, в группе с длительной инфузией почти в 2 раза больше больных прекратили лечение .

Пока не подтвердились предположения, что адъювантное использование портальной перфузии фторпиримидинов (5-фторурацил, фтордезоксиуридин) снижает частоту рецидивов и увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с системным введением 5-фторурацила. Добавление к 5-фторурацилу интерферонов также не улучшает результаты адъювантного лечения. Поэтому пока эти два метода не являются стандартными, а только экспериментальными .

Если для больных с метастазами в лимфоузлы (стадия III/Duke’s C) послеоперационная адъювантная химиотерапия 5-фторурацилом с лейковорином в течение 6 мес является в настоящее время стандартным лечением, то пока нет единого мнения о показаниях для адъювантной химиотерапии при стадии II/Duke’s B. При проведении мета-анализа всех исследований по адъювантной терапии при II стадии Duke’s B 5-фторурацилом и лейковорином против контроля не было достоверных различий между группами. Результаты представлены в табл. 2.

В противоположность этому в исследовании NSABP отмечен положительный эффект адъювантной химиотерапии в стадии II .

Сегодня трудно рекомендовать адъювантную химиотерапию при II стадии в качестве стандартного лечения. Этот вопрос должен решаться индивидуально, принимая во внимание плохие прогностические факторы (обструкция, перфорация, Т 4 , аномалии в ДНК).

В настоящее время проводятся исследования по использованию при II стадии КРР при наличии факторов риска моноклональных антител или пероральных и внутривенных фторпиримидинов (исследование NSABP C-06). Ожидается, что на основании результатов этих исследований можно будет сделать заключение о необходимости адъювантной химиотерапии после радикальной операции при II стадии КРР .

За последние 10 лет в лечении диссеминированного КРР появилось много новых эффективных препаратов, которые начали изучаться также и в адъювантной химиотерапии после радикальных операций. Это такие препараты из различных групп, как ингибитор топоизомеразы I - иринотекан (Кампто); производные платины третьего поколения - оксалиплатин (элоксатин); новые фторпиримидины - капецитабин (кселода) - пероральный селективный опухолеактивируемый препарат; ралтитрексед (томудекс) - прямой специфический ингибитор тимидилатсинтетазы; УФТ - комбинированный пероральный препарат фторафура и урацила.

Исследования по адъювантной химиотерапии КРР II-III ст. с использованием новых препаратов, проводимые в настоящее время, представлены в табл. 3.

В настоящее время в Европе и США проводятся 5 рандомизированных исследований по использованию комбинации иринотекана с 5ФУ/ЛВ в адъювантном лечении. В этих исследованиях будет оцениваться общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования, а также такие прогностические маркеры, как тимидилатсинтетаза, ТР53, р21, р27, VEGF, DСС генные изменения, нестабильность микросаттелитов и уровень топоизомеразы I . Одно из этих исследований (АERО R-98) проводится у больных раком прямой кишки II-III стадии. 2 рандомизированных исследования проводятся в Европе и США по использованию оксалиплатина в комбинации с ФУ/ЛВ (MOSAIQ, NSABP). У больных раком прямой кишки эта комбинация изучается в сочетании с облучением.

В дальнейшем планируется изучение комбинаций СРТ-11 и оксалиплатина с пероральными фторпиримидинами (капецитабин, УФТ) для адъювантного лечения.

Отдельно изучаются возможности неоадъювантной химиотерапии при резектабельных метастазах в печень (EORTC-GITCC G 40983). В рандомизированном исследовании сравниваются результаты двух групп: 1-я - резекция метастазов, 2-я - 4 курса FOLFOX до операции (каждые 2 нед: оксалиплатин 100 мг/м 2 1 д. + лейковорин 200 мг/м 2 1 д. + 5-фторурацил 400 мг/м 2 1 д. в/в болюсно + 5-фторурацил 2,4-3 г/м 2 длительная инфузия 46 часов) затем еще 2 курса после операции в случае эффективности лечения.

Для больных раком прямой кишки используется адъювантно химиотерапия и лучевая терапия. Преимущество комбинированного метода лечения было показано в исследовании GITSG (табл. 4).

Режим облучения, оптимальное время проведения облучения, режим химиотерапии играют большую роль, т.к. при сочетании двух методов лечения усиливаются токсические проявления.

Обычно совместно с лучевой терапией используется струйное введение 5-фторурацила или комбинации 5-фторурацила с лейковорином. В настоящее время при раке прямой кишки проводятся исследования по сравнению длительных инфузий 5-фторурацила и комбинации фторурацил/лейковорин во время лучевой терапии, а также изучается возможность использования инфузий 5-фторурацила периоперационно . Два международных исследования сравнивают также эффективность пред- и послеоперационного лечения рака прямой кишки. Оценивается токсичность, качество жизни, возможность выполнения сфинктерсохраняющих операций. Ожидается, что будет получен ответ на вопрос, что же все-таки лучше для больных раком прямой кишки - пред- или послеоперационное химиолучевое лечение. В настоящее время при раке прямой кишки также активно изучаются новые препараты: иринотекан (Кампто), оксалиплатин, капецитабин, ралтитрексед, УФТ/лейковорин .

В последние годы в адъювантном лечении КРР активно изучаются моноклональные антитела, аутологичные вакцины. Можно надеяться, что в ближайшие годы арсенал средств для адъювантной химиотерапии пополнится новыми эффективными и малотоксичными препаратами.

Заключение

Таким образом, в настоящее время для лечения III стадии рака ободочной кишки рекомендуется адъювантная химиотерапия в течение 6 мес с использованием режимов 5-фторурацила и лейковорина. Для II стадии рака ободочной кишки преимущество адъювантной химиотерапии пока четко не подтверждено, однако при наличии факторов риска (особенно Т 4) многие исследователи проводят адъювантное лечение. В ближайшее время ожидаются результаты новейших исследований по адъювантному лечению II стадии КРР, по возможности использования новых препаратов.

В самом скором времени будет решен вопрос о времени проведения химиотерапевтического лечения рака прямой кишки - до или после операции, а также о возможности обходиться без лучевой терапии при использовании комбинаций с новыми химиопрепаратами.

Можно надеяться, что результаты проводимых сейчас исследований по адъювантной химиотерапии колоректального рака позволят увеличить выживаемость больных и останавливать прогрессирование болезни.