Октябрь 20, 2017 08:24

Опасные симптомы. Может ли свищ перейти в рак?

Для того чтобы дать ответ на вопрос о том, может ли перейти свищ в рак, необходимо изучить понятия этих двух видов заболеваний.

На протяжении всего воспалительного процесса или одинарных случаем нагноения мягких тканей может образовываться канал, который соединяет внешнюю поверхность кожи с зараженным участком. Часто образование свища сопровождается выделением гноя или прозрачной жидкости.

Рак представляет собой злокачественное образование, состоящее из клеток, которые находятся в фазе непрерывного деления.

Может ли свищ стать причиной образования злокачественной опухоли зависит от первоначальной стадии заболевания, а также от возможности клеток трансформироваться. Наиболее опасным хронической болезнью является парапроктит. Оно сопровождается гнойными выделениями через мягкие участки, которые находятся возле прямой кишки. В процессе преобразования в кишечнике образуются так называемые фистулы.

Симптомы и проявление свища, как первого признака рака

Диагностировать данный недуг пациент может самостоятельно. Свищевое отверстие образуется возле заднего прохода. Через него наблюдается выделения гноя или жидкости. Данное заболевание нередко сопровождается сильным зудом, покраснением и высыпанием в области заднего прохода.

Кроме всех перечисленных признаков пациенты отмечают наличие неприятного запаха и сильной боли, которая зависит от проходимости канала. Болезнь характеризуется резкими обострениями и спадами. В первом случае, пациент ощущает сильнейшие боли и зуд.

Диагностирование недуга начинается с жалоб пациента на вышеперечисленные симптомы. Далее осуществляется визуальный осмотр с помощью ряда инструментов. При поступлении в больницу человек будет направлен на ультразвуковую диагностику и рентген.

Способы лечения свищевого канала

Лечение данной болезни заключается в незамедлительном хирургическом вмешательстве. Оно не проводится в период спада, так как врачу тяжело определить точное место расположения свища. Операцию рекомендовано осуществлять при воспалении свищевого канала. Хирург делает надрез в новообразовании и удаляет гной и другие выделения. Затем назначается курс лечения, основанный на использовании противомикробных препаратов.

После хирургической чистки гнойного образования, приступают к избавлению от свища. Это осуществляется путем уменьшения размера сфинктера прямой кишки или мышечного лоскута.

Специалисты выбирают подходящую методику исходя от места расположения свищевого канала и гнойного очага. После проведения всех операций проводится повторная диагностика. Это необходимо чтобы уточнить все ли воспаленные ткани были удаленны.

После хирургического вмешательства пациент должен побыть под наблюдением врача примерно 5 дней. Для снятия болевого синдрома назначают специальные препараты. После выписки больной должен придерживаться диеты. В первые дни следует отказаться от жирной и твердой пищи.

До полного заживления следует принимать ванночки, чтобы снизить воспалительный процесс. Послеоперационный период может характеризоваться повышением температуры и давления, запором, появление болей в животе и промежности, выделение гноя.

Лечение при ранней стадии

Существует несколько методик лечения свища на ранней стадии развития. Одними из распространенных является лечение фибриновым клеем и обработка лазером.

1. Фибриновый клей. Методика заключается в следующем: в фистулу вводится специальный клей, который способствует быстрому заживлению. Если процедура не дала эффекта, хирург назначает операцию.
2. Обработка лазером. Свищ может обрабатываться лазером на ранних стадиях развития. После процедуры наблюдается полное излечение пациентов без появления всевозможных осложнений.

Важно! Лечение свища осуществляется только в медицинских учреждениях под присмотром врача. Средства народной медицины не помогают и могут вызвать ряд осложнений и процесс лечения затянется.

Когда свищ может стать причиной появления рака?

Как говорилось ранее, злокачественная опухоль может появиться в процессе трансформации зараженных клеток свищевого отверстия. Этому способствуют такие причины:

• болезнь не проходит долгое время;
• некачественное лечение воспаленных мягких тканей или его полное отсутствие;
• частые проявления гнойного парапроктита после хирургического вмешательства;
• генетический фактор (болезнь передается по семейной линии);
• постоянное получение травм в области воспаленных мягких тканей;
• наличие признаков трансформации клеток и как следствие образование злокачественной опухоли.

Основным симптомом появления злокачественной трансформации является наличие кровянистых выделений в области свища. В таком случае больного переводят в онкологическое отделение. У него наблюдается ухудшение самочувствия, потеря веса, а также появление резких и сильных болей. На более поздних стадиях недуг вызывает раковую интоксикацию.

Благодаря современной медицине удается вовремя диагностировать свищ. Как правило, после хирургического вмешательства и прохождения курса лечения наступает полное выздоровление пациента. Именно поэтому многие врачи дают оптимистические прогнозы. Пораженные места зарастают тканью.

В дальнейшем пациенту не нужно хирургическое вмешательство, однако все равно необходимо периодически обследоваться у специалистов. Исключения бывают довольно редко. Свищ может трансформироваться в рак при отсутствии медицинской помощи.

Между такими заболеваниями, как свищ и рак существует тонкая грань. Первый недуг может способствовать развитию второго. Это может произойти из-за некачественного или несвоевременного лечения, генетической предрасположенности, а также частых травм. Благодаря современным методам, врачам удается вовремя диагностировать свищевое отверстие и предотвратить появление раковых клеток.

Вы можете оставить заявку на лечение в Израиле. Врач-администратор свяжется с Вами в течении 24 часов

(фистула) - это отсутствующий в норме патологический ход в тканях, который представляет собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью. Свищ соединяет орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или между собой. Фистулы бывают двух типов:

• внешний свищ - соединяет внутреннюю полость с поверхностными покровами;
• внутренний свищ - соединяет между собой полые органы.

Последний следует отличать от анастомоза, наложенного искусственно с лечебной целью. Свищи разделяют также на врожденные, которые возникают вследствие нарушения эмбрионального генеза (пороки развития), и приобретённые, причиной которых могут быть травмы, опухоли, воспалительные заболевания. Свищи также бывают результатом оперативного вмешательства, которое закончилось искусственным формированием внешней фистулы и является промежуточным или конечным этапом оперативного лечения. Например, наложение гастростоми, колостомы и др.

По строению свищи делятся на трубчатые, стенки которых покрыты грануляционной тканью, и губовидные, стенки которых выстланы эпителием. Трубчатые или гранулирующие свищи изнутри покрыты грануляционной тканью по всей длине канала, имеют тенденцию к самостоятельному закрытию. Губовидные свищи покрыты эпителием, который непосредственно переходит в эпидермис наружного кожного покрова. Такие свищи не склонны самостоятельно закрываться и требуют оперативного иссечения и закрытия.

Свищи различают также по характеру выделений: слизистые, гнойные, мочевые, желчные, каловые, слюнные, ликворные. В секрете свища нередко обнаруживаются патологические элементы, которые помогают в постановке диагноза - микобактерии туберкулеза, злокачественные клетки и др. Выделения из фистулы, попадая на кожу, могут вызвать её раздражение, мацерацию и образование язвы. В частности, такое наблюдается при дуоденальных, тонкокишечных и панкреатических свищах.

Внешний свищ имеет внешнее кожное устье, канал и внутреннее устье. Некоторые свищи не имеют канала, поскольку стенка органа может достигать в толщину уровня кожи или даже выступать над ней, образуя губу.

Губовидные свищи могут быть полными, если содержимое органа, выделяется наружу, и неполными - из которых содержание органа, например кишки, лишь частично выделяется сквозь просвет фистулы. Для такого развития решающее значение имеет шпора, которая образуется в результате выпадения задней стенки кишки в просвет свища. Длина хода свища зависит от толщины тканей, через которые он пролегает, подвижности органа, смещения его патологическим процессом, а также наличия сращений между органами. Кожное устье внешнего свища может варьировать по величине и форме. Чаще всего внешние свищи бывают одиночными, но могут быть и множественными. Механизм образования множественных свищей выглядит примерно следующим образом: в уже существующий одиночной свищ происходят многочисленные затекания содержимого органа, гноя, что приводит к образованию множественных абсцессов, которые в последствии прорываются наружу и образуют множественные свищи. Актиномикоз является заболеванием, при котором чаще всего образуются первично-множественные свищи.

Симптомы и диагностика свищей

Клиника свищей состоит из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся: наличие фистулы, её локализация, характер выделения, мацерация кожи вокруг внешнего устья, строение канала. К общим - симптомы основного заболевания, которое стало причиной возникновения свища, - травма, пороки развития, болезнь.

Обследование больного со свищем строится по общему плану: жалобы больного на наличие фистулы, характер и количество выделений, взаимосвязь с приёмом пищи, актами дефекации и мочеиспускания. Следует учитывать и анамнестические данные - время появления свища (врожденный или приобретенный) и причина его возникновения. Необходимо тщательно осмотреть свищ, выяснить его локализацию, строение (трубчатый ли губовидный), характер и количество выделений.

Проводят лабораторное и инструментальное исследование свища. Больному дают выпить раствор красителя, например, метиленового синего, и отмечают время, за которое краситель появляется из свища. Этот метод диагностики помогает определить высоту расположения свищи, что особенно важно при свищах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

При обследовании больных со свищами важное место занимают рентгенологические методы - фистулография. При этом сквозь тонкий катетер, введённый в свищ, впускают жидкое контрастное вещество и делают рентгеновские снимки. На рентгенограммах определяют локализацию и направление хода фистулы, наличие затекания, проявляют орган, из которого выходит свищ, его уровень и возможные патологические изменения его стенки.

При подозрении на наличие свища внутренних органов, следует провести рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечников. С этой целью в полость этих органов вводят барий или другое рентгеноконтрастное вещество и определяют его выход сквозь стенку органа в окружающие полости или наружу.

Сегодня для диагностики свищей, уточнения их локализации, размеров широко применяются эндоскопические методы исследования, такие как гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия и т.д. В некоторых случаях внутренние свищи могут быть обнаружены во время операции, которая проводится по поводу того или иного заболевания.

Лечение свищей

Лечение больных с внешними свищами основано на следующих принципах:

• местная терапия;
• общая терапия;
• оперативная терапия.

Местная терапия - это лечение раны , защита окружающих тканей от действия выделения из свища. Для этого применяют физические средства - различные мази, пасты, присыпки, которые накладывают у наружного отверстия фистулы, чтобы предотвратить соприкосновения кожи с выделением из свища и способствовать адсорбции выделения. Также применяют химические средства, цель использования которых - предотвратить раздражение кожи путём нейтрализации ферментов выделений из свища. Для этого применяют ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс и др.).

Механические способы защиты кожи направлены на значительное уменьшение или прекращение выделений из свища с помощью специальных приспособлений. Для санации гнойных свищей проводят постоянное промывание раствором антисептических средств. Гранулирующие трубчатые свищи могут закрываться самостоятельно после устранения причины, которая их поддерживает, - удаление лигатуры, костного секвестра и прекращения выделений из свища. Губовидные свищи самостоятельно никогда не закрываются и требуют оперативного лечения - иссечения свища, зашивания входного отверстия в органе, а иногда и резекции данного органа.

Искусственные свищи образуют для улучшения состояния больного с целью обеспечения его питанием или выделение содержимого или секрета из органа. Эти свищи могут быть временными или постоянными. Временные свищи после улучшения состояния больного закрываются оперативным путём. Внутренние искусственные свищи является межорганными анастомозами и накладываются на длительное время или на всю жизнь.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

На правах рукописи

Семирджанянц Эдгар Гариевич

Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

14.01.17-хирургия 14.01.12-онкология

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Файппггейп Игорь Александрович - доктор медицинских наук

Поляков Борис Иванович - кандидат медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ашрафян Лев Андреевич - член- корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФЕБУ «РНЦРР» Минздрава России,

Шелыгин Юрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (119991, г. Москва ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул. д.37/1 и на сайте организации (www.mma.ru). Автореферат разослан «_»_2015 года

Учёный секретарь Диссертационного сов< доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак шейки матки занимает пятое место среди онкологических заболеваний у женщин. В Российской Федерации стандартизированный показатель заболеваемости в 2012г составил 13,9, а смертности - 5.2 на 100000 женщин. При этом, по сравнению с 2007г, смертность возросла на 2% (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель 2014). В экономических развитых странах, таких как Англия, Австрия, новая Зеландия происходит рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 29 лет.

Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, её гистологической структуры и сопутствующих заболеваний. Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наиболее часто при IIAJ3 и III стадии.

Важной проблемой являются осложнения, развивающиеся как после хирургических вмешательств, так и после сочетанного лучевого лечения, реализующиеся в виде пузырно-влагалшцных, прямокишечно-влагалищных и комбинированных свищей. По данным Green (1981г.), из 623 больных после операции Вертгейма мочеточниково-влагалшцные свищи развились в 8,5%, а пузырно-влагалшцные свищи - в 2,2% случаев.

Частота постлучевых осложнений легкой и средней степеней тяжести составляет от 15-25% до 85%. Тяжелые лучевые повреждения, требующие хирургической коррекции, встречаются в 3-11%: стриктура мочеточников - в 4-12%, свищи мочевого пузыря и прямой кишки - в 0.5-4,5%.

Публикации, в которых приводились бы данные о частоте подобных осложнений, немногочисленны. По данным литературы 5,0-10,0% лучевых проктитов носят инфильтративно-язвенный характер, которые в 0,8-4,5% случаев завершаются тяжелыми лучевыми повреждениями в виде ректо-вагинальных свищей. В патогенезе лучевых поражений основную роль играет повреждение и некроз наименее толерантных к лучевой терапии тканей - слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки, а также нарушение васкуляризации тканей, приводящее к фиброзу стенок тазовых органов и окружающей клетчатки.

Целью хирургической коррекции лучевых свищей является восстановление функции толстой кишки, восстановление естественного пассажа мочи и произвольного мочеиспускания. При невозможности выполнения реконструктивно-пласшческих операций выполняется тот или иной метод деривации мочи и кала.

Разработаны несколько видов реконструктивно-пластических операций на мочевых путях:

Резекция мочевого пузыря с трансплантацией одного или обоих мочеточников

Субтотальная резекция мочевого пузыря, пластика сегментом подвздошной кишки по Штудеру.

Цистэктомия, создание тонкокшпечного резервуара с выведением кожной стомы по Брикеру.

Реконструктивно-пластические операций на толстой кишке включают:

Черезбрюшинную резекцию прямой кишки

Брюшноанальную резекцию прямой кишки

Колостомшо (окончательную или с последующим закрытием колостомы).

До настоящего времени не существует единого подхода к хирургическому лечению постлучевых свищей. Опыт подобных вмешательств небольшой, и не позволяет делать обобщающих выводов, имеющиеся данные требуют систематизации. Это послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Задачи исследования:

1. Определить показания к различным видам хирургического лечения больных с постлучевыми свищами органов малого таза.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными и рецидивными постлучевыми свищами органов малого таза.

3. Сравнить результаты различных хирургических подходов при комбинированных и сложных свищах.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки, определена эффективность различных операций, в том числе и комбинированных при первичных и рецидивных свищах, исследована структура послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована необходимость широкой резекции тазовых органов, несущих свищ.

Практическая значимость

Применение в клинической практике результатов проведенного исследования позволит усовершенствовать и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, улучшить качество жизни больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научных специальностей 14.01.17 - «хирургия» и 14.01.12 - «онкология». Формула специальности «хирургия»: область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства; создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно пункту 4: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику. Формула специальности «онкология»: наука о причинах возникновения, закономерностях развития злокачественных опухолей, создании и совершенствовании системы противораковой борьбы. Глубокое понимание процессов канцерогенеза и совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей будет способствовать сохранению здоровья населения, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных, сокращению сроков временной нетрудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно 4: Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Объем оперативного вмешательства при везиковашнальных и при ректовагинальных свшцах различен. В первом случае решающими факторами являются размеры и локализации свища, а также степень повреждения слизистой мочевого пузыря. Во втором же - степень лучевого повреждения прямой кишки и размеры свища.

2. Наилучшие результаты лечения больных с везиковапшальными свищами были достигнуты посредством трансвагинальной пластики и составили 80%. Успешность резекции мочевого пузыря равна 61,5%, операции Штудера - 0%. Эффективность лечения рецидивных свищей с

помощью операции Брикера - 100%, операции Штудера - 50%, резекции мочевого пузыря - 0%.

3. В лечении ректовагинальных свищей наиболее успешна брюшно-анальная резекция (85,2%). Эффективность передней резекции прямой кишки и передней стенки прямой кишки составили 66,7% и 50% соответственно. Рецидивные свищи поддаются успешному лечению с помощью брюшно-анальной резекции в 100% случаев.

4. Комбинированные операции проходят успешно в 52,9% случаев. Число послеоперационных осложнений при лечении комбинированных свшцей (23,5%) незначительно отличается от послеоперационных осложнений при «простых» свищах. (22,2%).

5. Послеоперационное наблюдение за пациентами с постлучевыми свищами следует осуществлять в специализированных лечебных учреждениях.

Личный вклад соискателя

Все клинические наблюдения, комплексное обследование и лечение пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период), ведение больных при контрольном обследовании проведены лично автором. Диссертантом проведен забор и подготовка материала. Проведены анализ отечественных и иностранных литературных источников, отбор пациентов и распределение их по группам.

Публикация научных статей подтверждает значительный личный вклад в проведение исследования.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены на расширенном заседании кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделений женской репродуктивной системы, радиохирургии и гинекологии, а также отделении урологии и отделение проктологии РОНЦ им. H.H. Блохина 29 мая 2014г.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую работу в ФГБНУ «Российский онкологический центр им. H.H. Блохина». Использование основных положений диссертации в практической работе позволило осуществлять индивидуализированный подход в выборе

оптимального хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки и улучшить качество жизни пациентов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками.

Библиографический указатель включает 117 источников, из них 53 -работы отечественных авторов и 64 - зарубежных авторов.

В исследование включены данные о 82 больных раком шейки матки с поздними лучевыми повреждениями - постлучевыми свищами, проходивших лечение в отделении радиохирургии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» с 1990 по 2008 годы. Средний возраст больных составил 44±5,4 лет (минимум

24, максимум - 75 лет).

Преобладали лица в возрасте 36-55 лет - 64,6%, т.е. значительную часть составляли пациентки достаточно молодого возраста, что делает проблему их социальной реабилитации крайне актуальной.

Основной контингент составляли больные с П1 стадией заболевания -65,9%, у 51,2% пациенток гистологически опухоль была представлена плоскоклеточным неороговевающим раком. В исследование включены только те больные, у которых развитие свища не было связано с рецидивом или прогрессированием основного заболевания, а являлось лишь проявлением поздних лучевых повреждений. Сочетанная лучевая терапия проведена 35 (42,7%) пациенткам, комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) получили 39 (47,6%) больных, комплексное (операция+лучевая терапия+химиотерапия) - 8 (9,8%). У 53 (64,6%) больных дистанционная лучевая терапия проведена на аппарате РОКУС, у 29 (35,4%)

На ускорителе электронов. Внутриполостная лучевая терапия в 74,4% проведена на аппарате АГАТ-В. СОД от всего курса лучевой терапии составила в т.А 74,4±0,6 Гр (60-98 Гр), в т.В 59,1±0,3 Гр (56-74 Гр).

Чаще всего образование свищей приходилось на сроки 1-3 года после окончания лучевой терапии (42,7%), в 28,0% случаев свищи развивались в течение 3-6 месяцев после завершения лечения. Свищи, сформировавшиеся в сроки от 1 года и более после окончания лучевой терапии, во всех наблюдениях сочетались с грубыми рубцово-склеротическими изменениями стенок внутренних органов. Следует отметить, что в анализируемой группе

до образования свища у всех больных имелись ранние лучевые повреждения в виде лучевых циститов, ректитов. Сочетание ректита с энтероколитом выявлено у 39 (47,6%). Микрогематурия отмечалась у 29 (35,4%) больных. Подобные ранние лучевые повреждения свидетельствуют о превышении порога толерантности органов малого таза.

Распределение больных в зависимости от вида свшца представлено на рис. 1.

В 31 (37,8%) наблюдении выявлены ректо-вагинальные свшци, в 28 (34,1%) - везико-вагинальные. Таким образом, у 59 пациенток имелись «простые» свищи. У 16 (19,5%) больных выявлены комбинированные ректо-везико-вагинальные свищи.

У 3 (3,7%) больных имелись сложные свищи: в 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата, вовлекающим дно матки, прямую кишку, подвздошную, слепую кишку, аппендикс; в 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» - полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки и открывающейся в культю влагалища.

В 4 (4,9%) наблюдениях после операции по поводу устранения везико-вагинального свища в сроки от 1 до 20 месяцев (медиана 8 месяцев) был выявлен ректо-вагинальный свищ, что говорит о продолжающемся прогрессировании поздних лучевых повреждений, воспалительно-некротических процессов окружающих органов (последовательно формирующиеся свшци). Таким образом, всего у 82 больных в разные сроки выявлено 48 везижо-вагинальных свищей, 51 - ректо-вагинальных, 3 -сложных.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от вида свища

У этих же 82 пациентов после хирургического лечения первичных свищей выявлено 35 рецидивных: 25 - везико-вагинальных (18 - рецидивы, 7- повторные рецидивы), 10 - ректо-вагинальных.

Подразделение больных по размеру и локализации свищей осуществлялось по классификации Даниэля, в соответствии с которой свищи подразделяются на малые - диаметром до 0,5 см, средние - 0,6-2,5 см и большие - диаметром более 2,5 см, по локализации - на низкие, средние и высокие. Преобладали свищи среднего диаметра с локализацией в среднем отделе.

Клиническая картина у большинства больных была типичной, ведущими являлись жалобы на патологические выделения из влагалища -кала, газов и/или мочи в зависимости от вида свища. Интенсивность выделений зависела от размеров свища и, при сформированном свище, была стабильной на протяжении длительного времени. У 12 (14,6%) больных отмечались гнойные выделения из влагалища, у 13 (15,9%) - кровянистые. Жалобы на боли в области ректовагинальной перегородки и в прямой кишке предъявляли 11 (13,4%) пациенток. Мацерация кожи промежности из-за постоянного неконтролируемого отделяемого отмечена у 53 (64,6%) больных.

При наличии сложных свищей с абсцедированием больные предъявляли жалобы на боли в животе, гипертермию до 39°С, 1 больная была оперирована на фоне прорыва абсцесса в брюшную полость и развития перитонита. Другие жалобы были обусловлены сопутствующей патологией. У пациенток со сложными свищами, при сопутствующем энтероколите отмечался дефицит веса - 36 (43,9%) больных.

Из сопутствующих заболеваний у 24 (29,3%) пациенток выявлена гипертоническая болезнь, у 12 (14,6%) - сахарный диабет 2 типа, у 13 (15,9%) - ИБС, стенокардия напряжения 1-2 ф.к., у 21 (25,6%) отмечено ожирение, у 4 (4,9%) в анамнезе имелся неспецифический колит, у 5 (6,1%) -хроническая мочеполовая инфекция. Аллергические реакции, в том числе и поливалентная аллергия отмечены у 14 (17,1%) пациенток. Сосудистые заболевания, сахарный диабет, сопровождающиеся изменениями сосудистой стенки, могли способствовать развитию лучевого некроза, одним из патогенетических механизмов которого является ишемический. Повышенный аллергический фон мог усилить индивидуальную чувствительность к лучевой терапии.

У всех пациенток со свищами выявлен хронический пиелонефрит вследствие восходящей инфекции. При везико-вагинальных свищах хроническая мочевая инфекция в 81,7% сочеталась с нарушением функции почек разной степени выраженности. У 7 (25,0%) пациенток с везико-вагинальными свищами отмечена гидронефротическая трасформация почки вследствие лучевого стеноза мочеточника. Хроническая почечная

недостаточность при первичном обращении выявлена у 5 (17,9%) больных. Поздние ректиты выявлены в 46 (56,1%) наблюдениях, энтероколит - в 33 (40,2%), циститы - в 56 (68,3%). Лучевой фиброз тазовой клетчатки выявлен у 37 (45,1%) больных, фиброз кожи и подкожной клетчатки - у 48 (58,5%). Фиброз влагалищной трубки - в 15 (18,3%) случаях, стриктура прямой кишки - в 8 (9,8%).

Наличие сопутствующей патологии, в том числе и обусловленной проведенной лучевой терапией и поздними лучевыми повреждениями, диктовало необходимость максимально индивидуализировать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Методы обследования больных.

Всем больным проведено комплексное обследование по единому плану с учетом данных анамнеза и жалоб. Использовали клинические, инструментальные и лабораторные методы по принципу «от простых к сложным». Обследование больных включало направленный сбор анамнеза, осмотр и мануальное исследование влагалища, бактериологическое и цитологическое исследование, осмотр области заднего прохода, ректальное и ректовагинальное исследование, биопсию краев свищевых отверстий и стенок свищевых ходов. Лабораторные исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследования крови, свертывающей системы.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. В зависимости от цели исследования использовали несколько вариантов ультразвукового сканирования: трансабдоминальный, трансвагинальный и трансректальный. С помощью внутриполостных методов, таких как трансвагинальный, трансректальный, возможно не только выявление и оценка размеров дефекта в прямокишечно-влагалищной или пузырно-влагалищной перегородке, но и визуализация рецидивной опухоли, степени ее распространения на близлежащие органы.

По показаниям выполняли компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию таза.

Специальные инструментальные методы обследования в зависимости от вида свища включали: рентгенологическое исследование органов мочевыделения, цистоскопию, ирригоскопию, эндоскопическое исследование прямой и ободочной кишки

Предоперационная подготовка заключалась в купировании воспаления в зоне свища, санации окружающих органов с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Двусторонняя нефростомия на срок 8-12

недель произведена в 32 (66,7%) случаях. Катетеризация мочевого пузыря на срок 3-4 недели выполнена у 5 (10,5%) больных.

При ректовагинальных свищах на 1-м этапе проводили наложение двуствольной колостомы на срок 4-6 месяцев. Сигмостомию производили при неизмененной при колоноскопии ситовидной кишке, при наличии явлений сигмоидита выполняли трансверзостомию. Наложение сигмостомы в качестве предоперационной подготовки произведено в 23 (45,1%) наблюдениях, трансверзостомы - в 25 (49,1%).

Хирургическое лечение.

При планировании окончательного оперативного вмешательства оценивали локализацию, высоту, размеры свища, первичный или рецидивный свищ, наличие фиброза, степень изменения слизистой оболочки и стенок органов, наличие сопутствующей патологии, а также целесообразность выполнения радикальной операции, вероятность развития рецидива или прогрессирования заболевания в конкретном случае.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, высокой вероятности рецидива или прогрессирования болезни, технической невозможности выполнить радикальную операцию производили паллиативное оперативное вмешательство.

Всего 82 больным по поводу первичных свищей выполнено 10 паллиативных вмешательств, 89 - радикальных. По поводу рецидивных свищей выполнено 9 паллиативных, 26 радикальных операций.

Все больные после радикальной операции были обследованы в сроки 3, б и 12 месяцев на предмет возникновения рецидива свища.

Виды операций при мочеполовых свищах.

В группу с первичными мочеполовыми свищами вошло 48 пациенток, из них у 16 (33,3%) везиковагинальный свищ сочетался с ректовашнальным.

В группу рецидивных везиковашнальных свищей вошло 18 пациенток (37,5% от числа первичных).

По поводу первичных везиковагинальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства (Табл. 1). В 5 (10,4%) наблюдениях выполнена трансвагинальная пластика свища.

41 (85,4%) больной выполнены различные по объему хирургические вмешательства на мочевом пузыре и мочеточниках.

Основную группу составили больные, подвергшиеся резекции задней стенки мочевого пузыря - 39 (81,2%) пациенток, из них у 26 (54,2% от общего числа) выполнена реимплантация мочеточников с формированием неоуретероцистоанастомоза (одностороннего - 6, двустороннего - 20). В 16 (33,3%) наблюдениях операция произведена как этап комбинированного

вмешательства. В 3 (7,7%) случаях, при достаточном объеме мочевого пузыря, операцию дополняли выкраиванием лоскута на ножке из задней стенки мочевого пузыря, перемещением лоскута в зону свища и фиксацией его отдельными узловыми швами. В 2 (4,2%) случаях в связи с лучевой стриктурой мочеточника выполнена резекция мочеточника, уретероуретеростомия.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (4,2%) случаях.

Операция на органах мочевыделения дополнялась выполнением экстирпации матки с придатками по общепринятой методике, резекцией влагалища (или культи влагалища) с удалением части, несущей свищ.

В 7 (14,6%) наблюдениях произведена субтотальная резекция влагалища.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена 2 (4,2%) больным, которым планировалось в дальнейшем радикальное лечение, не состоявшееся из-за прогрессирования заболевания.

Таблица 1

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при первичных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Трансвагинальная пластика 5 10,4

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 27,1

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 26 54,2

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 4,2

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 0 0

Нефростомия 2 4,2

Всего 48 100

По поводу рецидивных везиковапшальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства.

Ререзекция мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников и формированием двустороннего неоуретероцистоанастомоза выполнена 6 (33,3%) больным.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (11,1%) случаях.

Цистэктомия с отведением мочи по Брикеру выполнена 9 (50,0%) пациенткам.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена у 1 (5,6%) больной; радикальное хирургическое вмешательство было невозможно из-за выраженного тазового фиброза, рубцово-спаечного процесса в малом тазу (Табл. 2).

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при

рецидивных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 33,3

Субтоталъная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 11,1

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 50,0

Нефростомия 1 5,6

Всего 18 100

При повторных рецидивах (7 больных) в 2 (28,6%) случаях выполнена операция Брикера, в 5 (71,4%) - двусторонняя нефростомия (Табл. 3).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств на органах мочевыделения при повторных рецидивах мочеполовых свищей

Операция Число больных %

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 2 28,6

Нефростомия 5 71,4

Всего 7 100

Всего 48 больным в разные сроки выполнено 66 различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека).

При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 - паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, б паллиативных.

В группу с ректовагинальными свищами вошла 51 пациентка, из них у 16 (31,4%) ректовагинальный свищ сочетался с везиковагинальным, у 4 (7,8%) - ректовагинальный свищ развился в сроки 1-20 месяцев (медиана 8 месяцев) после операции по поводу везиковагинального свища.

По поводу первичных свищей 43 (84,3%) больным выполнены различные по объему хирургические вмешательства на прямой кишке. Из них резекция передней стенки прямой кишки выполнена в 4 (7,8%) случаях, передняя резекция прямой кишки - в 12 (23,5%), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки с формированием колоанального анастомоза - в 27 (52,9%) наблюдениях.

8 (15,7%) больным в качестве окончательного этапа лечения выполнена колостомия: 5 (9,9%) - двуствольная сигмостомия, 3 (5,9%) -трансверзостомия. В 1 (2,0%) случае мы были вынуждены закончить реконструктивный этап формированием забрюшинной колостомы в виду того, что оперативное вмешательство осложнилось массивным кровотечением из вен крестцового сплетения (Табл. 4).

Таблица 4

Виды хирургических вмешательств при первичных ректовагинальных свищах

Операция Число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 7,8

Передняя резекция прямой кишки 12 23,5

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 52,9

Трансверзостомия 3 5,9

Сигмостомия 5 9,9

Всего 51 100

У 2 из 8 больных (25,0%) через 2 года после наложения колостомы на фоне консервативного лечения отмечено заживление свища, произведено закрытие сигмостомы. 18 (35,3%) больным выполнена экстирпация матки с придатками, резекцией задней стенки влагалища с удалением части, несущей свищ. В 25 (49,0%) наблюдениях произведена резекция влагалища (Табл. 5).

Таблица 5

Виды гинекологических операций при ректо-вагинальных свищах

Операция Число больных %

Экстирпация матки с придатками 18 35,3

Резекция влагалища (культи влагалища) 25 49,0

Всего 43 84,3

При рецидивных свищах (10 пациентов) в 7 (70,0%) наблюдениях выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки, в 2 (20,0%) -сигмостомия, в 1 (10%) - трансверзостомия (Табл. 6). Повторных рецидивов во всей группе не было.

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств при рецидивных ректовагинальных

Операция Число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 70,0

Сигмостомия 2 20,0

Трансверзостомия 1 10,0

Всего 10 100

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами выполнено 61 оперативное вмешательство (1,2 операции на человека). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах - 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

Хирургическая тактика при сложных и комбинированных свищах.

Поскольку тактика при сложных свищах сугубо индивидуальна в зависимости от сложившейся ситуации, мы рассматривали ее в отдельном разделе.

У 3 (3,7%) больных выявлены сложные свищи. В 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата в малом тазу. В 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» - полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки, с наличием дефектов по задней стенке мочевого пузыря до 3,5 см в диаметре с некротическими краями и по передней стенке прямой кишки до 3 см в диаметре. Полость открывалась в культю влагалища.

Две больные были оперированы по экстренным показаниям в связи с явлениями пельвиоперитонита. На операции выявлен конгломерат, вовлекающий дно матки, подвздошную, слепую кишку, аппендикс с формированием абсцесса и прорывом его в брюшную полость в одном случае. Также выявлен прямокишечно-влагалищный свищ. Больным на 1-м этапе выполнена резекция подвздошной и слепой кишки, наложение илеотрансверзоанастомоза, двуствольная сигмостомия, санация и дренирование малого таза и брюшной полости. Через 1 и 1,5 года при сохраняющемся ректовапшальном свище больным выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, надвлагалшцная ампутация матки с резекцией части влагалища, несущей свищ.

У 1 больной ввиду общего тяжелого состояния, выраженного воспалительного процесса в малом тазу на первом этапе произведена двусторонняя нефростомия, формирование двуствольной колостомы. Через 8 месяцев произведена комбинированная цистэктомия, формирование мочевого резервуара по Брикеру, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, резекция влагалища.

Таким образом, всем больным со сложными свищами удалось выполнить радикальные операции.

Комбинированные свшци выявлены у 16 больных. При адекватной предоперационной подготовке больных мы считали возможным производить одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство. Всего произведено 17 комбинированных операций (одна из них как этап лечения сложного свища) (табл. 7).

Таблица 7

Виды комбинированных оперативных вмешательств

Операция Число больных %

Резекция мочевого пузыря+Резекция передней стенки прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Передняя резекция прямой кишки 3 17,6

Резекция мочевого пузыря+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 64,7

Цистэктомия (Операция Брикера)+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Сигмостомия 1 5,9

Всего 17 100

Непосредственные результаты лечения.

Общее число осложнений в группе радикальных операций (115) составило 30 (26,1%), а общее число больных с осложнениями - 20 (24,4%). Число осложнений превысило число больных, так как у одной и той же больной могло бьггь несколько осложнений, патогенетически не связанных друг с другом.

Результаты хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами.

Всего 48 больным с везиковагинальными свищами в разные сроки выполнено бб различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека). При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 - паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, 6 паллиативных.

После радикальных операций (46) по поводу первичных везиковагинальных свищей рецидив свшца возник у 18 пациенток в сроки от 1 недели до 24 месяцев (медиана 7 мес.) (Табл. 8).

Таблица 8

Результаты радикальных операции при первичных везиковагинальных свищах _

Трансвагинальная пластика 5 1 20,0 4 80,0

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 5 38,5 8 61,5

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплангация мочеточников 26 10 38,5 16 61,5

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 2 100 0 0

Рецидивы возникли после резекции стенки мочевого пузыря в 38,5%, резекции мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников - в 38,5%, трансвагинальной пластики свшца - в 20,0%, операции субтотальной резекции мочевого пузыря - в 100%. Таким образом, в нашем наблюдении

эффективность операции резекции мочевого пузыря при постлучевых свищах составила 61,5%, эффективность трансвагинальной пластики - 80%. Операция субтотальной резекции мочевого пузыря с формированием мочевого резервуара по Штудеру была неэффективной. Таким образом, эффективность хирургического лечения при первичных везиковагинальных свищах составила 60,9%.

Рецидивы после первичных операций возникали в сроки от 1 недели до 2-х лет (в среднем - 7,5 ± 2,4 мес., медиана 7 месяцев). У большинства больных (55,6%) рецидив возник в сроки от 6 месяцев и более.

Из 18 пациенток с рецидивами радикально оперированы 17 (94,4%). Повторный рецидив свища возник у 7 больных (табл. 9).

Таблица 9

Результаты радикальных операций при рецидивных везиковагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 6 100 0 0

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 1 50 1 50

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 0 0 9 100

Рецидивы после повторных операций возникали в сроки от 5 суток до 2 месяцев (в среднем 24,6±7,б суток, медиана 20 суток), т.е. быстрее, чем после первичных операций. Различия статистически не значимы (р=0,57).

Общая эффективность хирургического лечения рецидивных везиковагинальных свищей составила 58,8%. Эффективность цистэкгомии, уретероилеокутанеостомии (операции Брикера) составила 100%, рецидивов после этой операции не отмечено. Рецидивы во всех случаях возникли после операции ререзекции мочевого пузыря, а также в 50% после субтотальной резекции мочевого пузыря, формирования ортотопического мочевого пузыря по Штудеру.

При повторных рецидивах (7 больных) цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 2 (28,6%) наблюдениях, в 5 (71,4%) случаях сформирована двусторонняя нефростома. В

3 наблюдениях выполнить операцию Бршсера технически не представлялось возможным из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, продолжающегося некротического процесса в малом тазу. В 2 наблюдениях из-за выраженного снижения функции почек, реализовавшегося в почечную недостаточность, операция была признана нецелесообразной. После операции Брикера дальнейших рецидивов не отмечено, т.е. операция при повторных рецидивах была эффективна в 100% случаев.

Таким образом, благодаря повторным операциям ликвидировать свищ удалось у 40 больных, что составляет 83,3%.

Трансвагинальная пластика, выполненная в 5 наблюдениях, была эффективной в 4 (80%). В эту группу вошли пациентки с заведомо благоприятным прогнозом: первичными свищами небольшого диаметра при отсутствии выраженных рубцово-склеротических изменений слизистых оболочек органов, воспалительных процессов, нарушений функции почек.

Операция резекция мочевого пузыря с или без реимплантации мочеточников была выполнена в 45 наблюдениях (39 - по поводу первичных свищей, б - по поводу рецидивных). Среди всех произведенных вмешательств эффективность резекции мочевого пузыря составила 53,3%: при первичных свищах - 61,5%, при рецидивных свищах операция была неэффективной. При более детальном анализе установлено, что рецидивы свищей после этой операции возникали в основном при исходных размерах свищевого отверстия более 1,5 см. Так, из 15 рецидивов после первичных операций исходные размеры свища в 1 (6,7%) наблюдении составили 1,5 см и менее, в 14 (93,3%) - более 1,5 см.

Субтотальная резекция мочевого пузыря, формирование ортотопического мочевого пузыря (операция Штудера) произведена в 4 наблюдениях (2 - по поводу первичных, свищей, 2 - по поводу рецидивных). Общая эффективность операции составила 25%, при рецидивных свищах -50% (1 наблюдение). К сожалению, в единственном наблюдении, когда операция привела к излечению от свища, больная была неспособна удерживать мочу даже в дневное время и была вынуждена постоянно пользоваться специальными прокладками.

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 11 наблюдениях и исключительно при рецидивах свищей. После операции рецидивов не отмечено, т.е. эффект достигнут у 100%, даже у такой тяжелой категории больных.

Таким образом, общая эффективность хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%. Несмотря на все попытки сохранить у пациенток естественное мочеиспускание, это удалось

лишь у 28 (58,3% от общего числа, 70% от излеченных больных): после трансвагинальной пластики, а также после успешных резекций мочевого пузыря. После операции резекции мочевого пузыря и формирования ортотопического мочевого пузыря, приведшей к излечению от свища, пациентка не могла контролировать мочеиспускание как в ночное, так и в дневное время.

Результаты хирургической реабилитации больных с ректовагинальными свищами.

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами по поводу первичных свищей и рецидивов выполнено 61 оперативное вмешательство на прямой и ободочной кишке (1,2 операции на пациентку). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах - 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

После радикальных операций (43) по поводу первичных ректовапшальных свищей рецидив возник у 10 % пациенток в сроки от 1.5 до 10 месяцев (среднее 6,1 ±0,9 мес., медиана 6,5 мес.) (Табл. 10).

Таблица 10

Результаты радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 2 50 2 50

Передняя резекция прямой кишки 12 4 33,3 8 66,7

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 4 14,8 23 85,2

Рецидивы свищей возникли после экономной резекции прямой кишки у 2 (50%) больных, после передней резекции прямой кишки у 4 (33,3%) больных и после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки у 4 (14,8%). Таким образом, эффективность операции резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки - 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. Все рецидивы возникли на фоне продолжающихся постлучевых склеротических изменений в стенке кишки. Рецидивы после брюшно-анальной резекции, по всей видимости, были обусловлены имевшимися постлучевыми дистрофическими изменениями в стенке сигмовидной кишки, использованной для низведения.

Эффективность радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах в нашем наблюдении составила 76,7%, наиболее эффективной операцией явилась брюшно-анальная резекция. У 2 из 8 больных (25,0%), которым изначально была выполнена паллиативная операция - колостомия, при обследовании через 2 года отмечено самостоятельное заживление свища, в связи с чем произведено закрытие сишостомы. Таким образом, у 35 больных из 51 (68,6%) после 1-й операции отмечено излечивание от свища.

По поводу рецидивных свищей выполнено 7 радикальных оперативных вмешательств (табл. 11). Повторных рецидивов в этой группе не было.

Таблица 11

Результаты радикальных операции при рецидивных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 0 0 7 100

Эффективность операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с хшзведением ободочной кишки при рецидивных свищах составила 100%. Для низведения была использована нисходящая ободочная кишка. Более экономные вмешательства (передняя резекция прямой кишки) при рецидивах свищей не производили. У 1 больной после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу первичного свища и возникшего через 2,5 месяца рецидива небольшого диаметра (около 3 мм) было произведено наложение трансверзостомы. При обследовании через 8 месяцев после проведенного консервативного лечения данных за наличие свища не получено, произведено закрытие трансверзостомы. Таким образом, от рецидивов свищей было из лечено 8 из 10 (80,0%) пациенток.

В целом эффективность хирургического лечения, включая и повторные операции, у 51 пациентки с ректовагинальными свищами составила 84,3% (43 пациентки). У 43 излеченных пациенток удалось выполнить сфинктеросохраняющие вмешательства, однако у 2 больных после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки развилось осложнение - некроз низведенной кишки, в связи с чем была выполнена экстирпация низведенной кишки, концевая трансверзостомия. Таким образом, восстановить естественный акт дефекации удалось у 41 (80,4%) пациентки. Брюшно-

анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал была наиболее эффективным вмешательством: из 34 выполненных операций по поводу первичных и рецидивных свищей операция была эффективной в 88,2% и позволила добиться излечения у 30 (58,8%) больных с ректовагинальными свищами.

Результаты хирургической реабилитации больных с комбинированными и сложными свищами.

По поводу комбинированных ректовапшальных и везиковагинальных свищей нами было выполнено 16 комбинированных операций. По поводу сложных свищей (3) в качестве второго этапа лечения произведена 1 комбинированная операция и 2 брюшно-анальных резекции прямой кишки с низведением в анальный канал левых отделов ободочной кишки.

Результаты отдельных этапов комбинированных операций на прямой кишке и мочевом пузыре изложены ранее в соответствующих разделах. Ниже приведены сводные результаты комбинированных операций (табл. 12).

Таблица 12

Результаты комбинированных оперативных вмешательств

Операция N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция мочевого пузыря + Резекция передней стенки прямой кишки 1 0 0 1 100

Резекция мочевого пузыря + Передняя резекция прямой кишки 3 2 66,7 1 33,3

Резекция мочевого пузыря + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 5 45,5 б 54,5

Цистэктомия + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 1 100 0 0

Резекция мочевого пузыря + Сигмостомия 1 0 0 1 100

Всего 17 8 41,2 9 52,9

Радикальные комбинированные операции выполнены 16 больным, в 1 наблюдении произведено радикальное вмешательство на мочевыводящих путях и концевая сигмостомия ввиду развившегося кровотечения во время операции. Из 8 рецидивов после комбинированных операций в б (75,0%) наблюдениях рецидивировали везико-вагинальные свищи, в 1 (12,5%) наблюдении рецидив возник после передней резекции прямой кишки, в 1

(12,5%) - дальнейшее прогрессирование лучевых повреждений привело к ряду осложнений и формированию новых свищей.

В целом, эффективность комбинированных операций составила 52,9%. Таким образом, благодаря одномоментным вмешательствам после интенсивной предоперационной подготовки удалось добиться излечения в половине случаев у этой тяжелой категории больных.

Пациенты с рецидивами после комбинированных операций были в дальнейшем оперированы: 3 больным произведена ререзекция мочевого пузыря, 1 больной - цистэктомия, операция Брикера, 2 - двусторонняя нефростомия, 1 больной наложена сигмостома. Результаты лечения рецидивов свищей изложены ранее в соответствующих разделах.

У 3 больных со сложными свищами результаты лечения были следующими. В 2 наблюдениях после 1 этапа лечения были выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки, при осмотре через б месяцев у 1 больной выявлен рецидив свища, произведена трансверзостомия. В 1 наблюдении у тяжелой больной на втором этапе лечения удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, однако дальнейшая цепь патологических событий, обусловленных продолжающимся лучевым некрозом в малом тазу, привела к летальному исходу.

Таким образом, благодаря активной хирургической тактике, включавшей одно- или многоэтапные вмешательства, нередко неоднократные, из 82 пациенток с поздними лучевыми повреждениями удалось достигнуть излечения у 64, что составило 78,0%. При этом у 28 больных удалось восстановить естественное мочеиспускание, у 41 - дефекацию.

1. Объем оперативного вмешательства при везиковагинальных свищах определялся размерами свищевого отверстия, его локализацией, степенью лучевых повреждений слизистой мочевого пузыря и его объемом. При ректовагинальных свищах объем операции зависел от локализации свища, размеров свищевого отверстия и степени лучевого повреждения прямой кишки.

2. Эффективность хирургического лечения больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%: при первичных свищах - 60,9%, при рецидивных - 58,8%. При первичных свищах эффективность трансвагинальной пластики составила 80%, резекции мочевого пузыря 61,5%, операции Штудера 0%. При рецидивных свищах резекция мочевого пузыря была неэффективной, операция Штудера эффективной в 50%, операция Брикера - в 100%.

3. Эффективность хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами составила 84,3%: при первичных свищах 76,7%, при рецидивных свищах 80,0%. При первичных свищах эффективность резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки - 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. При рецидивных свищах брюшно-анальная резекция была эффективной в 100%.

4. Эффективность комбинированных операций (излечение от обоих свищей) составила 52,9%, при этом частота осложнений после комбинированных операций (23,5%) достоверно не отличалась от частоты осложнений после операций при «простых» свищах (22,2%).

5. Хирургическая реабилитация пациентов с постлучевыми свищами должна осуществляться в специализированных лечебных учреждениях.

1. Тщательное предоперационное обследование больных с оценкой объема лучевого повреждения органов малого таза позволяет выбрать в каждом конкретном случае оптимальный объем хирургического вмешательства.

2. Органосохранные операции предпочтительны при небольшом объеме повреждения у пациентов с первичными постлучевыми свищами.

1. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми везико-вагинальными свищами при раке шейки матки / Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, Д.Е. Автомонов // «Колопроктология. Научно-практический медицинский журнал». -2013. -№4(46). -С. 13-17.

2. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми ректовагинальными свищами при раке шейки матки. Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, B.C. Геворкян, Д.Е. Автомонов // «Онкоурология». - 2013. - №4. - С. 66-70.

Список условных сокращений

KT - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОД - суммарная очаговая доза

РОД - разовая очаговая доза

РШМ - рак шейки матки

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 03.09.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 494. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «ГОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

Свищ - это канал, который соединяет полости тела или полые органы между собой или с внешней средой. Он выстлан эпителием, и через него гной выходит наружу, либо канал выстлан грануляционной тканью. Если это не происходит, то образуется гнойный свищ.

Такой процесс может быть результатом какого-либо воспалительного процесса в организме или последствием хирургического вмешательства.

Виды свищей

В зависимости от того, где расположен свищ, их делят на:

Свищ может быть полным и неполным. Полный имеет два отверстия и быстрее лечится, так как имеет выход, неполный же, имея одно отверстие, развивает далее воспалительный процесс, количество бактерий увеличивается.

Свищ может быть губовидным либо трубчатым. Губовидный лечится только с помощью хирургического вмешательства.

Если рассматривать процесс формирования, то гранулирующий свищ - это тот, который еще не до конца сформирован, а трубчатый уже выстлан эпителием и полностью образовался.

Каковы причины появления свища после операции?

Существует несколько причин такого явления:

1. Не до конца ликвидирован очаг инфекции.
2. При хроническом затянувшемся воспалительном процессе.
3. Как последствия слепого огнестрельного ранения. Мелкие частички в теле, осколки воспринимаются организмом как инородное тело, и начинается процесс гноения.
4. Отрицание организмом нитей, используемых при хирургических операциях, как результат - гноятся швы.

Последний пункт - это самая распространенная причина, почему появляется свищ после операции. Этому есть тоже несколько объяснений:

• Нестерильный шовный материал.
• Реакция организма на инородное тело.

Свищ на шве после операции образует уплотнение из самой шовной нити, фиброзной ткани и коллагеновых волокон.

Как распознать появление свища после операции?

Так как это в первую очередь воспалительный процесс, то и распознать свищ после операции по характерным симптомам несложно. Они такие:

1. Вокруг шва в инфицированном месте наблюдается уплотнение, покраснение, бугорки, и здесь температура тела гораздо выше.
2. Как правило, на начальном этапе воспален не весь участок послеоперационного шва.
3. Наблюдаются гнойные выделения. Чем реже, тем количество их больше.
4. Пораженное место краснеет, отекает и болезненно наощупь.
5. Место наложения швов становится красным.
6. Общее состояние больного может ухудшиться, поднимается температура тела до 38 и выше градусов.

Если у вас появились такие симптомы, вам необходимо срочно показаться врачу, иначе инфекционный процесс может распространиться на органы или вызвать заражение крови.

Диагностирование свища

Диагностировать свищ после операции несложно, так как его можно увидеть визуально, если он наружный. Доктор, выслушав больного, осмотрев, обращает внимание в первую очередь на:

• Количество и качество выделений.
• На размер свища, его цвет.
• Если свищ межорганный, то обращают внимание на работу соседних органов, особенно если есть изменения.

Для того чтобы узнать длину и направление свищевого канала, применяют зондирование и рентгенографию.

Также необходимо сделать ряд анализов, которые подтвердят вид свища. Желудочный покажет наличие соляной кислоты, а мочевой - присутствие мочекислых солей.

Бывает так, что шов может начать гноиться спустя продолжительный срок после операции, поэтому нужно выяснить причину такого явления.

Если все же появился свищ после операции, как лечить?

Лечение свищей

Для успешной терапии прежде всего необходимо:

1. Устранить источник воспалительного процесса. Если это нить, то ее удаляют.
2. Врач должен провести обследование, сделать фистулографию. Это покажет, есть ли связь у свища с внутренними органами.
3. Затем назначают обязательный курс антибиотиков или противовоспалительных препаратов в зависимости от глубины воспалительного процесса.
4. Для поддержания организма врач может назначить витаминный комплекс, чтобы больше было сил бороться с микробами.
5. Рану промывают шприцом с перекисью водорода или раствором фурацилина, так как эти средства отлично обеззараживают и способствуют быстрому заживлению. Процедуру проводят ежедневно, а если гноя много, то несколько раз в день.

Как правило, рана начинает затягиваться. Если этого не происходит, то возможно оперативное вмешательство, при котором удаляют избыточные грануляции, и возможно прижигание участков.

Новейший метод - это лечение свища после операции с помощью ультразвука. Этот метод считается самым щадящим, но он не является быстрым.

В тяжелых случаях, если образовалось несколько свищей, показано иссечение послеоперационного рубца полностью. Удаляется инфицированный шовный материал, и накладывают новый шов.

Послеоперативное вмешательство

Если вам все же не удалось вылечить свищ и пришлось прибегнуть к оперативным методам, то после операции по удалению свищей заживание будет проходить в течение нескольких недель. Рана заживет быстрее, если обеспечить ей полный покой и правильный уход.

После операции свища прямой кишки доктор, как правило, назначает диету для того, чтобы рана быстрее затянулась. После таких операций обязательно назначение обезболивающих препаратов и антибиотиков. Рана заживает в течение месяца, исключаются любые физические нагрузки.

Прогноз лечения, как правило, хороший, и пациент полностью выздоравливает.

Народные способы лечения

Конечно же, люди всегда пытаются вылечить болезнь в домашних условиях. Существует и несколько рецептов лечения свищей народными средствами. Вот некоторые из них.

1. Необходимо взять в одинаковых пропорциях водку и оливковое масло. Намочить этой смесью повязку и прикладывать к воспаленному участку. На ночь приложить капустный лист. Таких процедур необходимо не меньше десяти.
2. Хорошо вытягивает гной из раны смесь сока алоэ и мумие. Мумие разводят водой до консистенции крепкого чая. Повязку нужно оставлять на продолжительный срок.
3. Промывать раны советуют отваром зверобоя. Можно накладывать повязку сверху, а затем обмотать клеенкой. Если раствор горячий, то эффект от него будет больше.
4. Существует рецепт мази, которая лечит не только свищи, но и незаживающие раны. Необходимо в равных количествах взять цветочного меда, сосновой живицы, медицинского дегтя, сливочного масла, мякоть листа алоэ, смешать ингредиенты и нагреть на водяной бане. Разбавить водкой до нужной консистенции. Накладывать мазь вокруг свища, затем накрыть полиэтиленом и наложить повязку или пластырь. Свищ заживет буквально на глазах.
5. Хорошо прикладывать размягченную живицу. Она отлично вытягивает гной и затягивает раны.
6. Для усиления иммунитета больного рекомендуется пить сок алоэ с медом. Рецепт приготовления следующий: нужно взять 12 листьев с трехлетнего растения и оставить в холодильнике на 10 дней. Затем мелко нарезать, сложить в стеклянную посуду и залить жидким медом так, чтобы полностью покрыть. Каждый день перемешивать, а настаивать в течение 6 дней. Настой процедить и употреблять по 1 чайной ложке 3 раза в день перед едой. После такого снадобья появляются силы для борьбы с болезнью, а раны будут заживать быстрее.

Стоит отметить, что если образовался свищ после операции, то лечение должно проходить под присмотром врачей, а народные средства - это дополнение к основному курсу.

Профилактика свищей

Для того чтобы не появлялись свищи после оперативного вмешательства, необходимо:

• Прежде всего соблюдать правила асептики во время операции.
• Все инструменты и шовный материал должны быть стерильными.
• Необходимо проводить обработку раны перед тем, как ее зашивать.
• Легирование сосудов должно происходить с малым захватом тканей.
• Назначать для профилактики инфекций антибактериальные препараты.
• Необходимо лечить все инфекционные заболевания, не допуская развития свищей.

Свищ после операции: что это такое и как его лечить

Любое оперативное вмешательство – серьезное испытание для человеческого организма, требующее сил и времени на полное восстановление. Именно поэтому очень важно, чтоб после операции не было никаких осложнений. К сожалению, нередко у прооперированных больных возникают свищи. Что это и как с ними бороться?

Описание

Свищ (также встречается название «фистула») достаточно легко распознать: фактически это отверстие в кожном покрове, за которым следует узкий канал.

Свищ может появиться в результате какого-либо патологического процесса в организме, но чаще всего он возникает после операции. Свищ является распространенным осложнением после проведенного хирургического вмешательства (до 5% случаев), может возникнуть как через несколько дней после операции, так и по истечении нескольких месяцев.

Послеоперационный свищ появляется вследствие нагноения или инфильтрации операционного рубца. Именно поэтому главной причиной возникновения свища принято считать загрязнение шовного материала, используемого при хирургической операции, а именно лигатурной нити. В связи с чем, свищ также называют лигатурным.

Свищ – осложнение после операции; это канал, соединяющий полые органы с внешней средой, из которого может сочиться гной.

Симптомы возникновения и развития свища

Причиной возникновения свища является, как правило, воспалительный процесс, поэтому симптоматика его появления и развития достаточно характерна. Можно выделить следующие симптомы:

• Возле шва начинается инфицирование, и появляются уплотнения, бугорки.
• Воспаляется только часть рубца, оставшегося после операции.
• Резко повышается температура тела.
• Появляется гной из послеоперационной раны.
• Свищ становится отечным, возникают болезненные ощущения.

Как отмечено, симптомы свища ярко выражены и сигнализируют о начавшейся инфекции.

Диагностика

Диагностировать послеоперационный свищ, как правило, не вызывает затруднений. В ходе диагностики врач проводит следующие мероприятия:

• Осмотр пациента, пальпация, оценка участка воспаления.
• Изучение анамнеза, жалоб пациента.
• Зондирование свищевого канала, определение его размера.
• Исследование свища с использованием рентгена, специальных красителей, ультразвука.
• Сдача анализов.

После проведения диагностики врач принимает решение, каким методом лечить послеоперационный свищ.

Лечение послеоперационного свища

По вопросу лечения свища необходимо обязательно обратиться к врачу, не следует ни в коем случае предпринимать попыток самостоятельного домашнего исцеления.

Возможны ситуации, когда шовный материал сильно нагнаивается и выходит сам по себе из полости вместе с гноем. Но такие случаи редки, не стоит на них надеяться, теряя время. Запущенный свищ может вызвать абсцесс и заражение других участков кожного покрова и внутренних органов, что в свою очередь может привести к неизбежным последствиям, вплоть до инвалидности.

Если пациент обращается за помощью с жалобами на образовавшийся свищ, врач прежде всего решает вопрос об удалении загноившейся лигатуры, как правило, операционным путем. После вмешательства свищ должен закрыться.

После удаления источника воспалительного процесса и гнойного шва больному назначается курс терапии антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Также пациенту рекомендуется пропить курс витаминов, травяных настоев, стимулирующих повышение иммунитета.

Непосредственно рана постоянно обрабатывается обеззараживающими и удаляющими гной препаратами: раствором фурацилина, перекисью водорода и другими антисептиками.

Если свищ невелик и нагноение несильное, то врач может принять решение лечить его более щадящим современным способом с помощью ультразвука.

В настоящее время ультразвук является самым малотравматичным высокоэффективным методом лечения лигатурного свища. В ходе проведения ультразвукового исследования врач обнаруживает лигатурную нить, требующую извлечения. Под постоянным беспрерывным контролем ультразвуком производится извлечение гнойного шовного материала с помощью зажима через свищевой ход.

Преимущество данной процедуры в сравнении с консервативным методом в том, что она может выполняться амбулаторно и длится в среднем около 5 минут. Процент возможных осложнений сведен к нулю.

Лечение свища нетрадиционной медициной

Народная медицина может помочь снизить воспалительный процесс, интоксикацию организма, способствовать повышению и укреплению иммунитета. Но не забывайте, что народные методы – это лишь дополнение к медицинскому лечению, назначенному и проведенному врачом.

Хорошо высасывает гной и снимает воспаление компресс из зверобоя. Для приготовления настоя нужно 40 грамм сухой травы и 1,5 стакана кипятка. Зверобой настаивают около часа, далее в настое смачивают бинт или кусок хлопковой ткани и обматывают больное место. Сверху бинт обматывают пищевой пленкой.

Компрессы делают, пока рана не станет менее отечной и не перестанет гноиться.

Также для очищения от гноя помогают примочки из алоэ и мумие. Сок алоэ и мумие берут в равных количествах и тщательно смешивают. В растворе смачивают бинт и прикладывают к участку кожи со свищем. Процедуру можно проводить несколько раз в день.

Известный способ избавиться от нагноения – компрессы из капустного листа. Делать их желательно на ночь, так процедура будет эффективнее. Капустный лист хорошо промывают и немного мнут, чтобы выделился сок. Прикладывают лист к воспаленному участку и обматывают пищевой пленкой.

Еще один способ бороться с гнойными свищами и ранами – примочки из водки и оливкового масла. Ингредиенты берут в равных пропорциях и смешивают. Вымачивают в растворе бинт или ткань и прикладывают к больному месту.

Чтобы повысить иммунитет и скорее поправится, больному рекомендуют пить травяные отвары из ромашки, шиповника, малины. Также положительным укрепляющим свойством обладает сок алоэ, смешанный с медом.

Профилактика возникновения свища

Самой главной профилактической мерой возникновения послеоперационных осложнений, в том числе свищей, является соблюдение в операционной правил асептики (системы мероприятий, которые направлены на исключение попадания бактерий в рану):

• Принцип чистоты и стерильности во время проведения хирургического вмешательства.
• Перед операцией обязательная проверка обработки инструментов, используемого шовного материала (целостность упаковки, срок годности).
• Тщательная промывка раны перед зашиванием.
• Использование качественных саморассасывающихся шовных материалов.
• После проведения операции врач-хирург и другой медицинский персонал должны также предпринять все меры, направленные на профилактику послеоперационных осложнений, в том числе появления свищей: регулярный осмотре пациента, перевязки, обработка и санация шва.
• Помимо этого врач всегда должен информировать пациента о возможных послеоперационных осложнениях, их симптоматике, необходимости и важности своевременного обращения за помощью.

Выполнение мер профилактики осложнений после хирургических вмешательств, в том числе свищей, значительно снижает риск их возникновения.

Во время просмотра видео Вы узнаете о том что такое свищ.

Свищ является неприятным осложнением после проведенной операции. Его появление требует незамедлительного обращения к врачу. Свищ говорит о воспалительном процессе в организме, нагноении шовного материала. Лечение послеоперационного свища заключается в удалении гнойного участка и пораженных тканей.

Свищ после операции: заживление, осложнения, профилактика рецидивов

Свищ – это патологический канал, соединяющий между собой два полых органа или полый орган с внешней средой. В организме человека свищевое отверстие может образоваться само собой или после операции на брюшной полости. Лечение свищей – долгий и трудоёмкий процесс, требующий высокой квалификации врача и соблюдения пациентом всех предписанных рекомендаций.

Классификация свищевых отверстий

1. Врождённые – те, которые диагностируются ещё у грудничков сразу после рождения.
2. Приобретённые – образуются в течение жизни пациента.

По отношению к внешней среде:

1. Внутренние – свищевой канал соединяет два внутренних полых органа.
2. Наружный – свищевое отверстие создаёт сообщение между полостью внутреннего органа и внешней средой.

По гистологическому строению:

1. Гранулирующие свищи – стенки свищевого отверстия полностью покрыты грануляционной тканью, грануляции постоянно обновляются и разрастаются.
2. Эпителиальные свищи – стенки выстланы эпителиальной тканью, но соединения с эпидермисом кожи не сформировано.
3. Губовидные свищи – стенки и устье канала выстланы эпителием, который соединяется с эпидермисом кожи, в связи с чем дефект на кожных покровах отсутствует.

По характеру отделяемого:

Также выделяют естественные и искусственные свищи. Естественные возникают самостоятельно после операции или в результате гнойного воспаления органа. Искусственные создаются хирургом в качестве временной меры для питания или на одном из этапов лечения.

Причины возникновения

Основная причина возникновения естественных свищевых ходов – гнойное воспаление внутреннего органа или кожи. При попадании инородного тела или инфекции в полость внутреннего органа возникает воспаление и нагноение. По мере увеличения количества гнойных масс происходит постепенное расплавление вышележащих слоёв. Как только воспаление переходит на верхние слои кожи, происходит прорыв гноя наружу, что создаёт хорошие условия для поддержания воспаления и оттока гноя. Заживление краёв раны становится невозможным благодаря постоянной циркуляции экссудата, что требует хирургического лечения.

Важно! В подавляющем большинстве случаев свищ возникает как осложнение оперативного вмешательства. Причины возникновения послеоперационных свищевых ходов связаны с нагноением шовного материала и попаданием инфекции в полость раны - это так называемый лигатурный свищ. Воспалиться могут как раны кожи, так и внутренних органов. Чем глубже инфекция, тем дольше и труднее лечить свищ.

Признаки и симптомы послеоперационных и естественных свищевых каналов

Клиника довольно ярко выражена и представлена следующими симптомами:

1. На коже виден воспалённый рубец или валик, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Валик может появиться в области как интактной кожи, так и в области шва.
2. В центре покраснения и воспаления видно небольшое отверстие, откуда происходит постоянное отделение большого количества гнойных масс и экссудата.
3. Больного беспокоят симптомы интоксикации: повышение температуры тела (до 38-39С), головная боль, слабость.

Важно! В качестве профилактики образования свищей при воспалении послеоперационного шва или рубца следует немедленно сообщить об этом врачу.

Чем опасно появление свища

Лигатурный и другие виды свищей поддерживают постоянный воспалительный процесс в организме, что впоследствии приводит к формированию абсцесса, флегмоны и некроза органа. Кроме того, длительное время сохраняется интоксикация, что угнетает иммунную систему. Пациент становится более подверженным различным инфекциям.

Свищ прямой кишки

В клинической практике чаще всего встречаются свищевые отверстия, проходящие через стенку прямой кишки. Устье патологических каналов может открываться на коже (сообщает прямую кишку с внешней средой), во влагалище (сообщает прямую кишку с влагалищем), в подкожно-жировой клетчатке.

Свищи прямой кишки могут формироваться самостоятельно и после операции.

• Самостоятельное формирование наступает на фоне запущенных невылеченных воспалительных процессов (парапроктит, геморрой) и после тяжёлых родов, осложнённых разрывом промежности 3-4 степени.
• Послеоперационные свищи – после неправильно проведённой операции по поводу геморроя, парапроктита.

Лигатурный (послеоперационный) свищ

Является непосредственным осложнением операции, формируется при непрофессиональном наложении шва на рану и при несоблюдении врачебных рекомендаций по образу жизни в послеоперационном периоде.

Пусковой момент – попадание инфекции в рану, в результате чего швы воспаляются, нагнаиваются. Размягчение и расплавление краёв раны приводит к тому, что вокруг швов формируется воспалительная капсула. Через несколько дней лигатуры соскальзывают, создавая искусственное отверстие для проникновения инфекционных агентов в полость раны. Постоянно поддерживающееся воспаление не даёт слипнуться краям раны, свищевой ход со временем эпителизируется – формируется полноценный свищ.

Свищевые ходы прямой кишки принято классифицировать по расположению. Выделяют транссфинктерные, экстрасфинктерные и интрасфинктерные свищи.

Важно знать! При хорошем дренаже и оттоке экссудата симптомы заболевания могут длительное время не беспокоить больного. Пациент не замечает, что он болен.

Боль возникает только при скоплении гноя в одном из карманов, подкожной клетчатке или в полости прямой кишки. Это вызывает симптомы интоксикации (повышение температуры тела, слабость), что ещё больше усиливает боль. Кожа промежности краснеет, уплотняется. Больной не может сходить в туалет, долго сидеть и ходить, так как это усиливает болевой синдром.

Свищи после операции на животе

Операции на животе подразделяют на полостные (с проникновением в брюшную полость) и поверхностные, малоинвазивные (не затрагивают брюшную полость, оперативные манипуляции проводят на поверхности брюшной стенки). Наиболее тяжело протекают глубокие послеоперационные свищи, формирующиеся после полостных операций.

• К полостным свищевым ходам относятся свищи после аппендицита, кишечной непроходимости, абсцесса печени. Несколько недель формируются патологические соустья отличающиеся болезненностью. Лечение зависит от наличия или отсутствия гнойного очага инфекции в ране. В ходе операции удаляются старые лигатуры, иссекаются стенки свищевого хода и накладываются новые швы.
• Поверхностные свищи соединяют подкожно-жировую клетчатку с внешней средой и не затрагивают брюшную полость, в связи с чем лечение их не вызывает больших затруднений. К этой группе относят фистулы, формирующиеся после операции по поводу пупочной грыжи, грыжи белой линии живота. Лечение одноэтапное, проводится одномоментное иссечение нагноенных тканей и пластика кожи.

Наружные свищи уретры

Частая патология детского возраста – гипоспадия. Так в медицине обозначают врожденный порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала располагается не на верхушке головки полового члена, а на его нижней поверхности. Как правило, порок развития сочетается с другими аномалиями развития половых органов что требует сложной операции.

Свищ после операции гипоспадии – частое осложнение. Фистула соединяет полость уретры с внешней средой, в связи с чем мочеиспускание становится невозможным. Лечение данной патологии начинают с малоинвазивных методик: прижиганием нитратом серебра. Такому лечению поддаются свищи микроскопического диаметра. При неэффективности консервативного лечения и при наличии большого свищевого канала проводят операцию.

Лечение

Лечение только оперативное. Больным показана операция, в ходе которой иссекаются стенки и устье свищевого канала, после чего образующаяся рана ушивается. Если свищ соединяет полость гнойника с внешней средой, то сначала проводят санацию гнойного очага, рану ведут открытым способом. Последним этапом закрывается патологическое соустье.

1. Борьба с запорами – в питание включают как можно больше овощей, фруктов и ягод (чернослива). Исключается раздражающая пища, газированные напитки, которые способствуют образованию запоров.
2. Ежедневно проводят гигиенические процедуры раневой поверхности. Очищение и обеззараживание швов необходимо проводить каждый день.
3. Исключаются тяжёлые физические нагрузки, долгая сидячая работа в течение как минимум трёх месяцев.

Диета после операции на свищ

Основной залог успешного излечения и профилактики рецидивов свищей – борьба с запорами и облегчение акта дефекации. Любое напряжение брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления способствует расхождению швов и формированию повторной лигатурной фистулы.

В рацион питания включают продукты богатые клетчаткой: овощи, ягоды, фрукты. Хорошим послабляющим эффектом обладает чернослив, варёная свёкла, овощные соки. В день необходимо выпивать не менее 2,5 л жидкости. При первых признаках запора принимают слабительные средства.

Важная информация! Для профилактики запоров из меню убирается вся газообразующая пища (зерновой хлеб, капуста, бобовые, молочные продукты), газированные напитки, острая и другая раздражающая пища.

Блюда готовят на пару, овощи отваривают. Такая диета способствует быстрому восстановлению и заживлению послеоперационного рубца.

Полезное видео: Как возникает свищ после операции

Рецидивы свищей

Рецидив заболевания случается при несоблюдении диеты, гигиенических правил, после тяжёлых физических нагрузок или после длительной сидячей работы. Рецидив сопровождается возвращением всех симптомов, ранее беспокоивших больного. Лечение рецидива проводится в хирургическом стационаре. После операции необходимо особо внимательно следить за соблюдением рекомендаций и образом жизни.

Послеоперационный свищ лечение

Послеоперационный свищ врачи считают одним из осложнений после операции.

Первые действия больного – поставить в известность лечащего врача. Послеоперационный свищ распознается легко, это просто отверстие в коже, из еоторого сочится жидкость.

Ждать самозаживления раны не стоит ни в коем случае.

Причины появления послеоперационного свища

Врачи с помощью зондов определят длину свищевого хода, а также связь его с окружающими органами.

При губовидных свищах прибегают в большинстве случаев к хирургическому лечению, посколько консервативное лечение в этом случае бесперспективно.

Трубчатый свищ может в некоторых случаях закрыться и сам, но это случится только после прекращения выделений.

Закрытию свищей поджелудочной железы помогает рентгенотерапия.

Лучшее избавление от гнойных свищей - удаление инородных тел, поскольку они являются основными инициаторами воспалительного процесса.

Иногда врачи диагностируют и врожденные свищи, которые связаны с пороками развития.

Лечение послеоперационных свищей

Если образовался послеоперационный свищ, можно нанести на лоскуток слой майского меда и приложить к ране, это спсобствует заживлению. Ту же процедуру можно произвести и с капустным листом.

Существующие лигатурные свищи довольно распространены, однако являются очень серьезным осложнением, зачастую требующим повторного хирургического вмешательства, поэтому медлить с визитом к хирургу никак нельзя.

Свищи разделяются на:

Лечить медикаментозно или народными методами можно лишь несформировавшийся, гранулирующий, так называемый, трубчатый свищ. Его стенки его покрыты грануляционной тканью, а не эпителием.

Заживление гранулирующих свищей

Конечно, заживлению гранулирующих свищей мешает постоянное воздействие на ткани тока жидкости и разрушение грануляций химически активными веществами и фементами, а также негативное влияние микробных токсинов. Такой свищ может заживиться и самостоятельно, для этого необходимо ликвидировать патологический очаг и прекратить ток содержимого. Устранение очага воспаления производят консервативными методами, такими, как антибактериальные средства, физиотерапия и прочие. При перевязках кожу вокруг свища очищают, обрабатывают стерильным вазелином, синтомициновой эмульсией, либо Лассара.

При этом обеспечивают сбор выделений, чтобы не допустить раздражения кожи.

Эпителизированные свищи и их лечение

Эпителизированные свищи уже сформированы, по сути покрыты внутри кожей и самостоятельно закрыться не могут, поэтому лечение эпителизированных свищей может быть произведено только с помощью хирургического вмешательства, при этом устраняется патологическийо очаг, инициировавший возникновение свища, кроме того иссечкается свищевой ход и эпителий, покрывающий его поверхность.

Лигатурный свищ после операции: фото, причины, лечение

В медицинской практике лигатурными свищами принято называть, как правило, осложнения, связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством. Обычно лигатурный свищ является следствием нагноения, инфильтратов или эвентрации операционных рубцов. Основной причиной возникновения заболевания является имплантационная контаминация вследствие загрязнения шовного материала болезнетворными микроорганизмами.

Что такое лигатурный свищ

Лигатурой называется нить, используемая для перевязки кровеносных сосудов во время проведения операционного вмешательства. Наложение лигатурного шва способствует остановлению и последующему предупреждению кровотечений. Хирургическая нить, как известно, применяется для зашивания ран при проведении большинства операций.

Лигатурный свищ является частым осложнением проведения хирургического вмешательства и представляет собой воспалительный процесс в месте сшивания раны при наличии загрязненной бактериями лигатурной нити. Вокруг свища образуется гранулема – уплотнение, состоящее из самой нити, а также клеток, опоясанных макрофагами и фибробластами, фиброзной тканью, плазматическими клетками и коллагеновыми волокнами. Процесс нагноения лигатурной нити может привести, в конечном счете, к развитию абсцесса.

Причины появления

Основной причиной образования лигатурного свища является инфицирование шовного материала (лигатуры). Свищ может образовываться в тех участках раны, где имеются хирургические нити. Распознание лигатурного свища не имеет затруднений, поскольку процесс его развития имеет ярко выраженные симптомы:

• Образование уплотнений и грибовидных грануляций вокруг инфицированного участка раны. На ощупь появившиеся бугорки могут быть горячими.
• Воспаление ограниченного участка послеоперационного рубца.
• Отделение гноя из раны (в некоторых случаях незначительное, редко - большое).
• Покраснение на месте наложенного шва.
• Появление отека и болезненных ощущений в области возникновения свища.
• Повышение температуры до 39 градусов.

Чаще всего свищи возникают в результате применения шелковой нити для зашивания раны. Лигатурный свищ может иметь небольшой размер и не доставлять особого беспокойства пациенту. В некоторых случаях нагноение достигает больших размеров и не проходит на протяжении очень длительного времени. В этом случае лигатурный свищ может стать причиной вторичного инфицирования или привести к полной интоксикации организма, вплоть до инвалидности. Свищ, как правило, имеет наружное отверстие, через которое происходит выделение его содержимого наружу. Частое выделение гноя может стать причиной дерматита, поскольку он раздражает кожу.

Лигатурный свищ может возникнуть через несколько месяцев и даже лет после проведения операционного вмешательства. Установить его локализацию можно при помощи некоторых способов: метод касательной плоскости, метод четырех точек, метод двойных снимков и т.п.

Лечение лигатурного свища после операции

Лечение свища может проводиться только врачом и ни в коем случае не в домашних условиях. Специалист проведет подробное обследование воспаления, установит его точное расположение и причину. Чаще всего лечение свища заключается в проведении операционного удаления нагноившейся лигатуры. После проведения процедуры пациенту назначается курс антибиотиков, либо противовоспалительных препаратов.

Также не следует забывать об укреплении иммунитета. Всем известно, что крепкая иммунная система является залогом скорейшего излечения от любого заболевания. После проведения операции рекомендуется принимать витамины. Какие именно, может посоветовать лечащий врач. Частая санация раны позволит добиться скорейшего ее заживления и избежать последующего инфицирования. Для промывания может применяться раствор фурацилина или перекись водорода. Данные средства хорошо обезвреживают поверхность раны и смывают выступающий гной.

Оперативное лечение свища заключается в удалении нагноившихся лигатур, выскабливании или прижигании избыточных грануляций. Современная медицина также предлагает более щадящий способ избавления от лигатурного свища, проводимый под ультразвуковым контролем. Иногда лигатура нагнаивается и выходит сама по себе вместе с гноем. Однако не следует дожидаться этого момента без обращения за медицинской помощью. Если свищей наблюдается несколько, показано иссечение всего послеоперационного рубца, удаление инфицированной лигатуры и наложение повторного шва.

Профилактика

Профилактика лигатурных свищей зависит в первую очередь не от пациента, а от хирурга, проводившего операцию. Для того чтобы избежать серьезных послеоперационных осложнений, необходимо тщательное соблюдение асептики во время проведения операции, использование только стерильного шовного материала. Перед зашитием раны обязательно должно проводиться ее промывание. Современная медицина для проведения операций использует тонкие рассасывающиеся нити, которые не требуют послеоперационного снятия швов.

При ушивании раны грудной или брюшной стенки используется викрил № 3.0, 1, 2, либо дексон. Лигирование сосудов проводится с использованием материала - викрил № 3.0, либо дексон № 3…4.0, и минимальным захватом окружающей ткани. В некоторых случаях показано применение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается антисептикам: хлоргексидин, йодопирон, сепронекс, резорцин и т.п.

Бояться образования лигатурного свища не стоит. При первых признаках его появления следует обратиться за квалифицированной помощью. Своевременное лечение позволит избежать большого нагноения и развития воспалительного процесса. Отказ от применения для зашития операционных ран толстых шелковых нитей позволяет избежать в будущем возникновения лигатурных свищей. В настоящее время для проведения большинства операций используются саморассасывающиеся синтетические нити. Они не вызывают воспалительных реакций в тканях организма. Возникновение свищей при этом встречается крайне редко.

• Распечатать

Материал публикуется исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не может считаться заменой медицинской консультации со специалистом в лечебном учреждении. За результаты использования размещённой информации администрация сайта ответственности не несёт. По вопросам диагностики и лечения, а также назначения медицинских препаратов и определения схемы их приёма рекомендуем обращаться к врачу.

К сожалению, такое опасное заболевание, как рак кишечника, не имеет каких-либо специфических признаков, по которым можно было бы безошибочно определить злокачественную патологию. Тем не менее, общие симптомы рака прямой кишки известны, и они не могут остаться незамеченными. В случае их появления рекомендуется немедленно обратиться к врачу, который сможет использовать более точные методы диагностики, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Первые признаки

В большинстве случаев рост злокачественного образования в прямой кишке начинается с формирования мелких доброкачественных клеточных структур – полипов. Со временем такие полипы перерождаются в рак. Весь этот период, как правило, симптоматика заболевания отсутствует, несмотря на то, что процесс уже запущен.

Клинические признаки могут появляться либо на стадии, когда полипов в кишке уже достаточно много, либо тогда, когда опухоль переходит в злокачественное течение. Таких признаков достаточно много, но они неспецифичны для данного заболевания, поэтому могут быть проигнорированы:

• постоянное чувство усталости и слабости (из-за анемии, вызванной опухолью);
• нарушения функциональной способности кишечника (запор, метеоризм);
• после дефекации ощущение неполного освобождения кишечника (механическая непроходимость вследствие роста опухоли внутрь просвета кишки).

Чем больше становится опухоль, тем выразительнее проявляются признаки, и в дальнейшем клиническая картина становится все более насыщенной и четкой.

Течение рака прямой кишки

Течение злокачественного процесса может сопровождаться типичными и нетипичными симптомами.

Нетипичные признаки: чувство слабости, отсутствие аппетита и исхудание, изменение вкусовых и обонятельных ощущений, периодический небольшой подъем температуры.

Типичные признаки:

• патологические выделения во время выхода кала (например, слизь, гной, кровь, элементы тканей, смешанные выделения);
• болезненность с иррадиацией в поясницу, половые органы, копчик;
• кал становится «лентообразным»;
• позывы к дефекации учащаются, становятся болезненными;
• присутствуют ощущения «чужеродного тела» в области прямой кишки;
• трудности с дефекацией, длительные запоры, тяжесть в нижних отделах живота, метеоризм, вялость или отсутствие перистальтики;
• в тяжелых случаях – недержание фекалий, мочи и газа;
• в запущенных случаях – выделение фекалий из уретры, влагалища через сформировавшийся свищ, а также связанный с этим цистит, пиелонефрит, воспаление половых органов.

Рак прямой кишки у детей

Рак прямой кишки в детском возрасте может встречаться крайне редко. На начальных этапах заболевания иногда наблюдаются боли в нижней части живота, выделения из анального отверстия крови, слизистых и гнойных пробок. Тем не менее, перечисленные симптомы не резко выражены и часто игнорируются.

С прогрессированием заболевания симптомы усиливаются: появляются признаки непроходимости кишечника, такие как запор, боли, диспептические расстройства. Зачастую при исследовании прямой кишки уже можно прощупать новообразование. Отчетливо проступают и общеклинические симптомы: апатия, слабость, резкое похудание. Температурные показатели часто повышаются до субфебрильных цифр.

Общий анализ крови демонстрирует ускоренное СОЭ. Анализ фекалий на скрытую кровь положителен.

Как и подавляющее большинство пациентов с симптомами рака прямой кишки, дети попадают к онкологу уже тогда, когда патология заходит уже слишком далеко. В первостепенную очередь, это случается из-за того, что в педиатрии раковые опухолевидные образования кишечника встречаются очень редко, и специалисты не могут заподозрить заболевание своевременно. Как правило, врачи бьют тревогу только в случаях, если развивается механическая кишечная непроходимость, либо состояние ребенка резко ухудшается.

Стадии развития рака прямой кишки

Помимо основных классификационных позиций, раковую опухоль принято подразделять по стадиям роста. В нашей стране используют два таких вариантов разделения – мировой и отечественный. Представим вашему вниманию оба варианта.

Общепринятый мировой классификатор по Dukes:

• A – прорастание новообразования до уровня подслизистого слоя.
• B – прорастание во все слои кишки.
• C – раковая опухоль любого размера с наличием метастазов в ближайших лимфоузлах.
• D – опухоль с дальними метастазами.

Согласно отечественному разделению выделяют такие степени развития рака:

• I – опухоль прорастает внутрь слизистого и подслизистого слоя.
• IIa – образование затрагивает меньше ½ диаметра кишки, далее стенок не распространяется, ближайшие лимфоузлы в норме.
• IIb – образование затрагивает более ½ диаметра кишки, ног далее стенок не распространяется, ближайшие лимфоузлы в норме.
• IIIa – новообразование затрагивает более ½ диаметра кишки, распространяется на все слои стенки, но без метастазирования.
• IIIb – образование имеет любой размер с поражением ближайших лимфоузлов.
• IV – образование значительных размеров, с прорастанием в ближайшие органы, с поражением ближайших лимфоузлов или с дальним метастазированием.

Классификация

Раковая опухоль имеет достаточно много различных характеристик и параметров, поэтому и классифицироваться заболевание может по-разному.

В современном перечне заболеваний опухоль в первую очередь подразделяют по форме развития:

• экзофитный рак прямой кишки – это форма опухоли, прорастающая внутрь полости кишки;
• эндофитная форма – прорастающая внутри стенки кишки;
• блюдцевидная форма – прорастающая, как в стенки, так и внутрь кишки.

По гистологическим характеристикам раковые образования прямой кишки подразделяют согласно международным классификационным нормам:

1. Аденокарцинома (может быть высокодифференцированной, умеренной и низкодифференцированной).
2. Слизистая форма аденокарциномы (в виде мукоидного, коллоидного или слизистого рака).
3. Перстневидноклеточная (мукоцеллюлярная) раковая опухоль.
4. Недифференцированная раковая опухоль.
5. Опухоль, не поддающаяся классификации.
6. Плоскоклеточная раковая опухоль.
7. Железистая плоскоклеточная раковая опухоль.
8. Базальноклеточная (базалиоидная) форма рака, как один из видов клоакогенной опухоли.

Для того чтобы в дальнейшем иметь возможность спрогнозировать исход заболевания, опухоли дифференцируют по степеням, по глубине роста в ткани, по выраженности краев новообразования, по наличию и дальности метастазирования.

Чем более дифференцирована опухоль, тем оптимистичнее прогноз.

К образованиям с низкой дифференциацией можно отнести:

• слизистый рак прямой кишки (он же коллоидный, или слизистая форма аденокарциномы) – протекает с выраженной выработкой и выделением слизистого секрета, с накоплением его в виде «лакун» различного размера;
• перстневидноклеточная (мукоцеллюлярная) раковая опухоль – встречается у молодых пациентов, характеризуется бурным внутристеночным ростом, не имеет выраженных очертаний (что усложняет оценку объема операции). Такая опухоль чаще и скорее дает метастазы, распространяясь не только по кишечнику, но и в ближайшие ткани;
• плоскоклеточная раковая опухоль обычно развивается в нижней 1/3 части прямой кишки, но может быть обнаружена и на участках толстого кишечника;
• железистый рак прямой кишки считается довольно редким и поражает трубчатоальвеолярные железы, расположенные в подслизистой и подэпителиальной тканях промежностного отдела прямой кишки.

Также опухоль классифицируют в зависимости от того, в каком отделе прямой кишки она находится. Клинически прямая кишка разделяется на пять отделов:

• надампулярный (ректосигмовидный);
• верхнеампулярный (10-15 см);
• среднеампулярный (5-10 см);
• нижнеампулярный (5 см);
• промежностный.

Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки можно встретить примерно в 25% случаев заболевания, среднеампулярный рак – в 40% случаев, а рак ректосигмоидного отдела прямой кишки – в 30% случаев патологии.

Осложнения

Последствия при отсутствии необходимой терапии рака прямой кишки могут быть следующими:

• непроходимость кишечника, обтурация новообразованием кишечного просвета, трудности с выведением каловых масс;
• со временем – полная блокировка дефекации и газоотведения, вплоть до разрыва кишечной стенки, перитонита и летального исхода;
• кровоточивость опухоли, кровотечение, анемия и массивная кровопотеря;
• злокачественная интоксикация продуктами распада новообразования.

Все варианты осложненного течения должны быть подвергнуты лечению в обязательном порядке. В некоторых случаях назначают срочное или экстренное хирургическое вмешательство, когда вопрос стоит между жизнью и смертью пациента. К примеру, такое может произойти при развитии диффузного кровотечения, непроходимости кишечника или перфорации.

При запущенных формах вышеперечисленные признаки могут сочетаться, что, естественно, повышает опасность и ухудшает прогноз патологии.

Однако существуют ещё некоторые неблагоприятные последствия раковой опухоли, на которых хотелось бы остановиться поподробнее – это метастазирование, повторное возникновение рака, формирование свища и асцита.

Метастазы

Метастазное распространение – это перенос частиц раковой опухоли с кровью или лимфатической жидкостью к другим органам или тканям организма, а также непосредственное прорастание новообразования в близлежащие органы.

Наиболее часто рак по лимфатическим сосудам переходит в лимфатическую систему брюшной полости и в забрюшинное пространство, либо в параректальные и пахово-бедренные лимфоузлы.

По системе кровообращения рак распространяется посредством воротной вены в печень, либо через систему нижней полой вены в легкие, почки, костную систему, головной мозг.

Рак прямой кишки с метастазами в печень может обнаруживать себя следующими симптомами:

• дискомфорт в подреберье справа, чувство тяжести и сдавленности (боль в области печени обычно появляется лишь на более поздних этапах, при растяжении печеночных тканей);
• желтизна кожи, расширенные сосуды на животе, асцит;
• кожный зуд при отсутствии аллергических и других заболеваний кожи.

Рак прямой кишки с метастазами в легкие проявляется следующим образом:

• появляется регулярный кашель, одышка, тяжелое дыхание;
• возникает боль в груди, ощущение внутреннего давления;
• может наблюдаться кровохаркание.

Рецидив рака прямой кишки

Рецидив – повторное развитие раковой опухоли – возникает лишь после операции по удалению новообразования II или III стадии. Такое состояние обнаруживается примерно в 20% случаев. Использование одновременно с операцией дополнительных методов лечения значительно понижает опасность возникновения повторов опухоли.

В большинстве случаев рецидивы формируются в первые несколько лет после радикального лечения основного ракового образования. Поэтому первые 2 года пациент обязан регулярно обследоваться у врача-онколога, чтобы вовремя заметить опасные симптомы. Как правило, признаки рецидива ничем не отличаются от основных симптомов опухоли, либо преобладает скрытое течение процесса.

Свищ при раке прямой кишки

Свищ может проявиться в перианальной области в виде небольшой раны – хода свища, с постоянным наличием выделений из сукровичной жидкости и гноя. Выделения провоцируют ощущения зуда и кожного раздражения.

При хорошем выведении выделений боль может быть неярко выраженной. Болевой синдром нарастает при развитии воспалительного процесса в кожном слое, либо во время дефекации, при длительном сидении, ходьбе, кашлевом приступе. Также состояние может ухудшаться при закупорке хода грануляцией или гнойно-некротической пробкой.