Что нужно знать о раке щитовидки. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы

Анализ амбулаторной группы больных дифференцированным раком щитовидной железы красноречиво свидетельствует о том, что даже в таком крупном медицинском центре, каким является Санкт-Петербург, не существует единого мнения в отношении объема операции при опухолях этой локализации.

Диапазон выполняемых оперативных вмешательств очень широк - от энук­леации опухоли до экстирпации щитовидной железы и двусто­ронней профилактической лимфаденэктомии с иссечением пере­дней группы мышц и подкожной клетчатки («расширенная эк­стирпация» щитовидной железы по В. И. Колесову).

Единственным объективным методом оценки того или иного способа лечения любого заболевания, а злокачественных новооб­разований в особенности, являются отдаленные результаты. При этом, если для большинства злокачественных опухолей учитыва­ется выживаемость больных, применительно к дифференцирован­ным карциномам щитовидной железы важное значение приобре­тает не только продолжительность жизни, но и частота рецидивов и метастазов опухоли.

Другой аспект проблемы хирургического лечения дифферен­цированного рака щитовидной железы заключается в следующем. Нередко рак щитовидной железы не диагностируется до операции. Хирург делает экономную операцию, уверенный, что речь идет о доброкачественном заболевании (зоб или аденома). Срочное гистологическое исследование во время операции производится далеко не всегда, и только через 8-10 дней выясняется, что у боль­ного карцинома щитовидной железы. К тому времени больной нередко уже выписан из стационара. В такой ситуации возникает несколько очень трудных вопросов:

Оперировать ли больного повторно;

Каков оптимальный срок для повторного вмешательства;

В каком объеме должна быть выполнена повторная опера­ция.

С такими вопросами постоянно сталкивается врач на поли­клиническом приеме в специализированном онкологическом уч­реждении. Больные приходят на консультацию через 2-3 нед после операции с неокрепшим рубцом, иногда с инфильтратом в рубце. В такой ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию и отказаться от нее. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. Это объясняется прежде всего тем, что не существует единой точки зрения на то, что же считать ради­кальным вмешательством при раке щитовидной железы. Не вы­зывает сомнений, что энуклеация опухоли и частичная резекция доли не должны производиться при опухолях щитовидной железы и выполнение такой операции является грубой тактической ошибкой. А как быть с больным, которому удалена доля? Необ­ходимость повторного оперативного вмешательства всегда очень тягостно воспринимается больным, но не это главное. Повторные операции на щитовидной железе опасны развитием тяжелых пос­леоперационных осложнений .

Не менее важен вопрос об оптимальных сроках повторного вмешательства. Сторонники ранних повторных вмешательств ре­комендуют производить повторную операцию тотчас после уста­новления факта, что первая операция была недостаточно ради­кальной по объему. Существует и другая точка зрения, согласно которой вопрос о повторной операции следует решать не ранее чем через 3-4 мес после первой операции. Обобщив большой опыт МНИОИ им. П. А. Герцена, В. И. Чиссов и соавт. пришли к выводу, что при отсутствии клинических признаков рецидива вообще не следует спешить с повторным оперативным вмешатель­ством, и рекомендуют в таких случаях наблюдение.

По данным этих авторов, при повторной операции рак в ос­тавшейся после первого вмешательства ткани щитовидной железы выявлен только у 61,6% больных. Повторные операции должны иметь четкие показания - признаки рецидива, желательно цитологически подтвержденного. Если при УЗИ в оставшейся ткани щитовидной железы определяется узел, необходима ТАБ этого узла.

И, наконец, третий вопрос - об объеме повторной операции. Здесь не может быть однозначного ответа, поскольку объем по­вторной операции зависит от характера первого вмешательства. Важен принцип: нужно ли в таких случаях всегда стремиться к экстирпации щитовидной железы, или можно ограничиться более экономным вмешательством.

Из 525 больных дифференцированным раком щитовидной же­лезы, оперированных в НИИ онкологии им проф. Н. Н. Петрова, у 164 (31,2%) операция была вызвана рецидивом заболевания. Таким образом, 1/ 3 больных дифференцированным раком щито­видной железы были госпитализированы в связи с рецидивом за­болевания. У подавляющего большинства этих больных (85,4%) опухоль имела папиллярное строение, и у 14,6% пациентов были фолликулярные карциномы. В целом, в группе больных папил­лярным и фолликулярным раком доля поступивших по поводу рецидива опухоли была примерно одинаковой (соответственно 30% и 33%).

Практически 1 / 2 больных (46%) были госпитализированы в те­чение года после первой операции, а в течение первых 3 лет после первого вмешательства поступили 68% больных. Учитывая мед­ленный темп роста дифференцированных карцином щитовидной железы, можно утверждать, что у больных, которые повторно опе­рированы в столь ранние сроки, речь идет не об истинном реци­диве опухоли, а о последствиях нерадикального первого вмеша­тельства.

Если сроки выявления признаков рецидива были одинаковыми у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы, то характер рецидива в обеих группах был различным. У 85% больных сосочковым раком вторая операция включала удаление регионарных метастазов, а у 62% пациентов заключалась только в лимфаденэктомии. У подавляющего большинства больных фолликулярным раком повторная операция была связана с рецидивом первичной опухоли. Следует отметить, что такое соотношение сохраняется и среди больных, которые поступили в более поздние сроки после первого оперативного вмешательства. У больных папиллярным раком щитовидной железы повторные вмешательства, произведенные в отдаленные сроки после первой операции (от 2 до 19 лет), в 84% наблюдений включали удаление регионарных метастазов.

Таким образом, особенности роста и метастазирования диф­ференцированных карцином щитовидной железы существенно вли­яют на частоту и характер рецидива заболевания.

Анализ наших наблюдений показывает, что при папиллярном раке щитовидной железы необходимость повторного вмешатель­ства в подавляющем большинстве случаев, независимо от давности первой операции, связана не с истинным рецидивом заболевания, а с дефектом первой операции. Ошибки допускаются главным образом в отношении регионарных метастазов. Последние нередко не диагностируются до операции и не выявляются во время операции, так как не производится надлежащая ревизия зон регионарного метастазирования. Естественно, может возникнуть вопрос: быть может, у этих больных к моменту первой операции регионарные лимфатические узлы не были увеличены и им нужна была профилактическая лимфаденэктомия? Мы можем ответить на этот вопрос отрицательно. У всех больных, которым радикальная шейная лимфаденэктомия понадобилась в течение года после первой операции, к моменту первого вмешательства уже были пальпируемые регионарные метастазы. Об этом свидетельствуют анамнестические данные (как правило, больные знают о существовании увеличенных узлов на шее). Кроме того,

темп роста папиллярных карцином исключает возможность появления пальпируемых метастатических узлов в течение нескольких месяцев. Примером ошибочной тактики в отношении дифференцированного рака щитовидной железы может быть следующее наблюдение.

Больная 3., 29 лет, поступила в НИИ онкологии в январе 1979 г. с жалобами на опухоль на боковой поверхности шеи справа. Больна с 1976 г., когда был диагностирован зоб. 4.03.77 г. оперирована в одном из областных диспансеров. Произведена энуклеация узла в правой доле и резекция левой доли щитовидной железы. Гисто­логическое заключение: сосочковая аденокарцинома. После опера­ции проведен курс лучевой терапии (телегамматерапия), получила на правую половину шеи 41 Гр. В конце курса лучевой терапии больная сама заметила узел на шее справа, под грудиноключично­сосцевидной мышцей, в нижней трети. С декабря 1977 г. по апрель 1978 г. получила 4 курса химиотерапии (дийодбензотеф, суммарная доза 13,5). В апреле 1978 г. проведен второй курс телегамма-терапии на праву половину шеи (40 Гр).

В июне 1977 г. больная признана инвалидом II группы. После проведенного лечения резко увеличилась масса тела, развилась аменорея.

При поступлении состояние удовлетворительное, ожирение (рост - 163 см, масса тела - 92 кг). Окрепший послеоперационный рубец на передней поверхности шеи. Правая доля щитовидной железы не пальпируется, левая - мягкая, без узлов. Справа, кпере­ди от грудиноключично-сосцевидной мышцы в верхней трети плот­ный гладкий узел 2x1 см, в нижней трети под мышцей - конгломе­рат плотных узлов 4x5 см. Радионуклидное исследование (99Тс-пер- технетат): правая доля обычных размеров, максимумом накопления нуклида. Левая доля резко деформирована. Лимфоузлы препарат не накапливают.

25.01.79 г. -- операция: ревизия щитовидной железы, удаление правой доли и перешейка, операция Крайла справа. При ревизии выяснилось следующее: правая доля небольшая, в верхнем полюсе ее плотный узел диаметром около 1 см. Большая часть левой доли отсутствует, имеется участок ткани только в области верхнего по­люса.

Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак с метастазами в лимфоузлы.

Таким образом, при первой операции больной была произведена резекция левой доли щитовидной железы, удален мета-

статический узел справа; надлежащая ревизия щитовидной железы и зоны регионарных метастазов не была выполнена. На следующем этапе ошибка заключалась в проведении двух курсов лучевой терапии и повторных курсов химеотерапии безо всяких к тому показаний. У больной был дифференцированный рак щитовидной железы. Эти опухоли не чувствительны к лучевой и химиотерапии. Таким образом, необходимость повторной операции у этой больной была вызвана явно нерадикальным первым вмешательством.

Анализ причин возникновения регионарных рецидивов после частичных лимфаденэктомий по поводу метастазов папиллярного рака щитовидной железы показывает, что основная ошибка зак­лючается в том, что удаляются только увеличенные, явно пора­женные метастазами лимфатические узлы. Обычно это одна какая- то группа регионарных лимфатических узлов, наиболее часто - нижние яремные лимфатические узлы. При удалении клетчатки с лимфатическими узлами вдоль внутренней яремной вены верхняя граница удаляемого блока не всегда доходит до уровня бифуркации общей сонной артерии и в результате не удаляется группа верхних яремных лимфатических узлов, которые поражаются метастазами достаточно часто. Другая группа мета­стазов, которые чаще всего являются причиной развития регио­нарного рецидива, - это метастазы в паратрахеальных и (реже) в загрудинных лимфатических узлах. Паратрахеальные метастазы клинически обычно никак не проявляются, и если во время опе­рации не производится ревизия паратрахеальной области, то они не диагностируются. Такая же ошибка допускается в отношении загрудинных метастазов.

Что касается объема операции на самой щитовидной железе, то наиболее частая ошибка, приводящая к рецидиву опухоли, зак­лючается в выполнении частичной резекции доли или энуклеации опухолевого узла. В таких случаях повторное оперативное вмешательство неизбежно.

У 20% больных причиной повторной операции были имплан- тационные метастазы опухоли в мягкие ткани шеи. Такого рода метастазы обычно расцениваются как рецидив первичной опухоли. Однако опухолевые узлы в подобных случаях располагаются в толще или между претрахеальными мышцами, в подкожной клетчатке переднего отдела шеи вблизи послеоперационного рубца, но всегда вне ложа удаленной щитовидной железы. Причиной развития имплантационных метастазов являются технические погрешности при выполнении первой операции, которые приводят к нарушению целостности опухоли, раздавливанию ее и рас­сеиванию в зоне операции. Наиболее часто повреждение опухоли связано с ее прошиванием при мобилизации пораженной доли железы. Другая наиболее характерная техническая ошибка зак­лючается в плохом доступе. При небольшом разрезе в узкой, глубокой ране мобилизация опухоли неизбежно сопровождается ее травмированием. Возможно повреждение как первичной опу­холи, так и регионарных метастазов.

Следует отметить, что имплантационные метастазы рака щи­товидной железы всегда множественные, рассеянные в зоне опе­рации и нередко являются причиной повторных (множественных) оперативных вмешательств. Один из наблюдаемых нами больных на протяжении 5 лет трижды был оперирован по поводу имплантационных метастазов папиллярного рака. Надо под­черкнуть, что локализация, распространение имплантационных метастазов по понятным причинам лишены какой-то закономер­ности. Поэтому невозможно представить оптимальный объем операции, которая гарантировала бы от нового рецидива. Именно этим объясняется необходимость повторных вмешательств по поводу имплантационных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.

Профилактикой подобных метастазов может быть только ак­куратное выполнение первой операции.

Обследование больных с рецидивом рака щитовидной железы имеет определенные особенности. Прежде всего, оценивая состояние больного, характер и размеры рецидива и планируя операцию, врач должен иметь четкое представление об объеме первого вмешательства. В связи с этим возникает вопрос об обозначении (терминологии) оперативных вмешательств на щитовидной железе. К сожалению, эти понятия не унифици­рованы, и такой термин, как «резекция щитовидной железы», мало что говорит об истинном объеме операции. Надо заметить, что вопрос об унификации названий оперативных вмешательств на щитовидной железе обсуждался на Международном симпозиуме в Лейдене в марте 1987 г. Были приняты следующие названия:

Тотальная лобэктомия (удаление половины щитовидной же­лезы) ;

Тотальная тиреоидэктомия (удаление всей железы);

Почти тотальная лобэктомия и почти тотальная тиреоидэк­томия (удаление доли или всей железы с оставлением 1-2 г ткани);

Субтотальная лобэктомия и субтотальная тиреоидэктомия (удаление большой части доли железы с оставлением участка тка­ни, равного кончику одного пальца).

Предложенную классификацию вряд ли можно считать удач­ной, особенно в отношении таких понятий, как «почти тотальная» и «субтотальная» лобэктомия или тиреоидэктомия. Вероятно, вообще трудно учесть все возможные варианты оперативных вме­шательств. Кроме того, принятые у нас в стране названия опера­ций на щитовидной железе привычны и их не следует менять. Нам представляется, что выход из положения не во введении новых терминов. Необходимо только в случаях, когда речь идет о час­тичной резекции (доли или железы), в названии операции четко отмечать, что удалено и какая часть железы оставлена.

Объективные данные об объеме ранее выполненной операции могут помочь в решении важного вопроса - рецидив у больного опухоли или компенсаторная гиперплазия оставшейся ткани щи­товидной железы.

Для решения этого вопроса используется и УЗИ. При невозможности получить необходимые сведения об объеме операции показано радионуклидное сканирование щитовидной железы. Это исследование дает представление об объеме функционирующей тиреоидной ткани.

Для определения лечебной тактики при признаках рецидива рака щитовидной железы необходимо знать морфологическое строение опухоли. Если имеющаяся по этому поводу информация недостаточна и нет возможности пересмотреть микропрепараты удаленной опухоли, то необходима пункционная биопсия рецидивного узла. Больной с рецидивом рака щитовидной железы должен быть осмотрен оториноларингологом, чтобы оценить состояние голосовой щели (подвижность голосовых складок) и подскладочного пространства. Ограничение подвижности или неподвижность голосовой складки вследствие пареза соответству­ющего возвратного нерва необходимо учитывать анестезиологу, так как возможно сужение и смещение голосовой щели и в связи с этим затруднения при интубации, и хирургу, который должен особенно щадить оставшийся возвратный нерв во избежание ос­трых расстройств дыхания после операции.

Важно провести рентгенологическое обследование больного с рецидивом рака щитовидной железы. Сначала производится обычная рентгенография грудной клетки, поскольку наличие ме­тастазов опухоли в легких принципиально меняет план лечения. В силу анатомического положения рецидивы опухоли щитовидной железы обычно тесно связаны со стенкой трахеи, а часто и с пищеводом. В связи с этим необходима томография трахеи и рентгеноскопия пищевода. Томография шейного и верхнегрудного отдела трахеи дает возможность оценить состояние последней (девиация, сужение просвета, четкость контуров), а также может свидетельствовать об уровне нижнего полюса опухоли (при частично загрудинном расположении) или о наличии медиастинальных метастазов. Контрастирование пищевода может указать на связь опухоли с его стенкой (девиация пищевода). При наличии клинико-рентгенологических признаков вовлечения в процесс трахеи и пищевода показаны трахеоскопия и эзофагоскопия.

Лечение рецидива дифференцированного рака щитовидной же­лезы предполагает выбор лечебной тактики применительно к боль­ным с истинными рецидивами заболевания, а также к более мно­гочисленной группе пациентов, оперированных заведомо неради­кально. В отношении этой последней группы больных наиболее трудным является выбор времени и объема повторного вмеша­тельства.

Относительно времени выполнения второй операции мы при­держиваемся следующей тактики. Если при первой операции уда­лена только первичная опухоль, а регионарные метастазы не уда­лены, или если удалены только регионарные метастазы, а первич­ная опухоль не удалена, то повторное оперативное вмешательство должно производиться возможно раньше. В таких случаях при выборе срока для второй операции мы руководствуемся состоя­нием больного и состоянием послеоперационной раны. Обязатель­ным условием для выполнения повторного оперативного вмеша­тельства должно быть отсутствие инфекции в ране. Как правило, в таких случаях повторная операция производится через 3-4 нед после первой.

При отсутствии клинических признаков рецидива вопрос о по­вторной операции после нерадикального вмешательства следует решать не раньше чем через 1-2 мес. При наличии выраженных воспалительных явлений в ране (отек, инфильтрация) повторное вмешательство желательно отложить до полного стихания вос­палительного процесса. Выполнение операции в таких условиях очень опасно по следующим причинам:

Отек и инфильтрация затрудняют ревизию и не дают возмож­ности объективно оценить оставшуюся ткань щитовидной железы;

Необходимость ревизии паратрахеальной области и верхнего отдела переднего средостения в условиях инфицированной раны может привести к тяжелым послеоперационным инфекционным осложнениям, вплоть до гнойного медиастинита. Опасность этого особенно велика у детей.

Несомненно, одним из наиболее спорных и трудных вопросов является выбор оптимального объема оперативного вмешательства при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы. Разумеется, не может быть стандарта, универсального решения. Выбор объема операции прежде всего зависит от того, что было сделано при первом вмешательстве. Мы придерживаемся следующей тактике.

Если при первой операции была произведена энуклеация опу­холи или резекция доли и рецидив возник в остатках этой неуда­ленной доли, а при ревизии нет признаков поражения другой доли и нет регионарных метастазов на стороне непораженной доли, то можно ограничиться удалением пораженной доли, перешейка (при выраженном перешейке) и медиального отдела другой доли (суб­тотальная резекция).

Если при ревизии щитовидной железы обнаружены изменения в обеих долях, или имеются регионарные метастазы на стороне непораженной доли, или есть отдаленные метастазы и предпола­гается лечение радиоактивным йодом, то показана экстирпация щитовидной железы.

При наличии регионарных метастазов на стороне первичной опухоли при отсутствии признаков рецидива первичной опухоли можно ограничиться радикальной лимфаденэктомией.

Если при первой операции удалены только регионарные метастазы и имеется ограниченный опухолевый узел, не выходящий за пределы доли, и отсутствуют изменения в другой доле и регионарные метастазы на противоположной стороне, у молодых пациентов производится удаление пораженной доли и перешейка (гемитиреоидэктомия), а у пожилых, особенно у мужчин, - предпочтительнее субтотальная резекция щитовидной железы.

При наличии клинических признаков рецидива рака щитовид­ной железы прежде всего возникает вопрос о выполнимости ра­дикального оперативного вмешательства, возможность которого в значительной степени зависит от того, в какой степени вовлечены в опухолевый процесс трахея, пищевод и элементы сосудисто­нервного пучка шеи.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы очень важен хороший доступ, позволяющий произвести надлежа­щую ревизию всех отделов железы. Для этого производится ши­рокий воротниковый разрез, доходящий до латеральных краев обеих грудиноключично-сосцевидных мышц с иссечением старого послеоперационного рубца. Кожный лоскут вместе с подкожной мышцей отсепаровывают вверх, до уровня верхнего края щитовидного хряща. При необходимости выполнения лимфаде­нэктомии кожный разрез продлевают вдоль наружного края со­ответствующей грудиноключично-сосцевидной мышцы до сосце­видного отростка.

Выделение щитовидной железы при повторном вмешательстве может быть затруднено из-за рубцовых сращений, которые осо­бенно выражены, если при первой операции претрахеальные мышцы пересекались на одном уровне с разрезом кожи. В таких случаях кожный рубец нередко фиксирован к подлежащим мыш­цам, а последние - к ткани железы. Рубцовая ткань может ими­тировать прорастание опухоли в мышцы и затруднять ориенти­ровку. В такой ситуации следует подойти к щитовидной железе через неизмененные мышцы, которые необходимо пересечь выше и ниже видимой рубцовой ткани, а отрезок мышц, фиксированный к щитовидной железе, удалить вместе с последней.

При выполнении частичных резекций щитовидной железы во избежание повреждения возвратных нервов и околощитовидных желез обычно оставляют ткань железы в заднелатеральном ее от­деле (задняя пластинка) или в области одного из полюсов, чаще верхнего. В связи с этим рецидивная опухоль располагается, как правило, очень латерально и кзади относительно передней повер­хности трахеи. Такая опухоль бывает интимно связана со стенкой трахеи и пищевода.

Следует отметить, что при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы опухоль очень редко прорастает стенку трахеи и имеющиеся даже выраженные сращения обычно удается разделить острым путем. В таких случаях целесообразно начать мобилизацию щитовидной железы со стороны здоровых тканей - выделить неизмененную долю или перешеек, мобилизовать их или пересечь, подойти к передней поверхности трахеи и только затем отделить опухоль от трахеи. Настойчивое старание начать мобилизацию опухоли с ее заднелатеральной поверхности может привести к повреждению стенки пищевода или мембра-нозной поверхности трахеи. Мы дважды наблюдали такое осложнение. Дефект в стенке трахеи был ушит.

Если при рентгенологическом исследовании выявлена связь опухоли со стенкой пищевода или такая связь обнаружена во время операции, то тотчас после интубации трахеи или во время операции необходимо ввести в пищевод толстый зонд. Благодаря зонду пищевод отчетливо контурируется, что позволяет отделить его от опухоли, и предупреждает возможность случайного повреждения. При этом, если опухоль подрастает к стенке пищевода, приходится резецировать его мышечный слой, не повреждая слизистую оболочку. Мы были вынуждены резеци­ровать часть мышечного слоя при операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы у 5 больных. У 2 из них в дальнейшем образовался дивертикул на месте резекции, без признаков дисфагии.

Со стенкой пищевода может быть связана не только рецидив­ная опухоль щитовидной железы, но и ее регионарные метастазы. Следует заметить, что при выполнении шейной лимфаденэк-томии в положении больного с несколько запрокинутой и повернутой в здоровую сторону головой нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения, особенно выраженные при зна­чительных по размеру метастатических узлах. При этом пищевод смещается несколько кнаружи и кпереди и лежит практически параллельно трахее. При значительном поражении метаста­зами паратрахеальных лимфатических узлов последние распо­лагаются в трахеопищеводной борозде и нередко тесно связаны со стенкой пищевода. В связи с этим возникает реальная опасность его повреждения.

При оперативном вмешательстве по поводу рецидива рака щи­товидной железы резко возрастает опасность повреждения воз­вратных нервов и околощитовидных желез. При рецидивах пер­вичной опухоли щитовидной железы возвратный нерв может быть припаян к задненаружной поверхности опухолевого узла и плохо дифференцируется среди рубцов. В такой ситуации можно выделить нерв дистальнее нижнего полюса опухоли, взять на провизорную лигатуру или резиновую держалку и затем посте­пенно освободить на всем протяжении от опухоли. Этот прием дает возможность выделить нерв в тех случаях, когда опухоль не прорастает его.

Повреждение возвратного нерва возможно и при выполнении шейной лимфаденэктомии. При поражении метастазами нижних паратрахеальных метастатических узлов последние обычно тесно прилежат к стволу нерва. Выделив нерв на свободном от ме­тастазов участке и взяв его на держалку, как правило, удается достаточно легко отделить его от конгломерата метастатических узлов. В таких случаях не следует спешить с пересечением нерва, не попытавшись сохранить его.

Когда источником рецидива является верхний полюс щито­видной железы, опухолевый узел может быть интимно связан с мышцами и даже хрящами гортани. В таких случаях при выделении опухоли возникает опасность повреждения верхнего гортанного нерва и, как следствие, парез надгортанника. Мы наблюдали такое осложнение у 4 больных. Парез надгортанника приводит к нарушению акта глотания, возникает опасность аспирационной пневмонии, особенно реальная у пожилых па­циентов. Во избежание такого осложнения следует пересекать мышцы гортани ближе к опухолевому узлу, небольшими пор­циями без предварительного наложения кровоостанавливающих зажимов. В подобной ситуации, при мобилизации большого рецидивного опухолевого узла, подраставшего к мышцам гортани, мы однажды повредили стенку глотки. Дефект не был замечен. Образовался глоточный свищ, который самостоятельно закрылся в течение 2 нед после операции. Больному не был введен зонд в пищевод, и, возможно, поэтому повреждение стенки глотки осталось незамеченным во время операции.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы может возникнуть необходимость в наложении трахеостомы (на­личие дефекта в стенке трахеи, двусторонний парез возвратных нервов). Трахеостома, конечно, является источником инфекции, которая очень опасна при наличии обширной раны на шее. Изве­стно, что залогом заживления раны после экстирпации щитовид­ной железы и особенно шейной лимфаденэктомии, которые сопро­вождаются обширной отслойкой кожных лоскутов, является хо­рошее прилежание последних к дну раны. Такого положения можно добиться только с помощью вакуум-дренирования. При необходимости наложения трахеостомы обеспечить герметичность в ране в подобной ситуации можно, если трахеотомическую ка­нюлю вводить через дополнительный разрез в кожном лоскуте, выше операционного разреза. Дополнительный разрез должен соответствовать размеру трахеотомической канюли и находиться точно напротив отверстия в трахее. Этот простой прием облегчает уход за трахеостомой и надежно предупреждает инфицирование раны.

Повторные оперативные вмешательства по поводу регионар­ных метастазов рака щитовидной железы (регионарный рецидив) часто бывают затруднены вследствие рубцовых сращений в обла­сти сосудисто-нервного пучка, особенно выраженных в нижней трети шеи. Вследствие рубцовых сращений метастатические узлы могут быть интимно связаны со стенкой внутренней яремной вены, что делает затруднительным их выделение без повреждения стен­ки вены. Выделение ствола общей сонной артерии, как правило, не представляет больших трудностей. Это обстоятельство позволяет рекомендовать оперативное вмешательство даже после мно­гократных попыток удаления регионарных метастазов. Мы опе­рировали больную, у которой до того было произведено 5 опера­ций, и выполненная в НИИ онкологии операция Крайла была б-й и прошла без осложнений.

При выполнении операции Крайла после предшествовавших попыток лимфаденэктомии особенно большие технические труд­ности, как уже было отмечено, могут встретиться при перевязке дистального отрезка внутренней яремной вены. В таких случаях полезно не упорствовать на этом этапе операции и начать выделение блока удаляемых тканей ретроградно, сверху, от со­сцевидного отростка или мобилизовать клетчатку бокового тре­угольника, выделить латеральный и медиальный края блока, после этого удается подтянуть весь блок мягких тканей вверх и мобилизовать стенку вены в самом дистальном ее отделе, ниже рубца. Принципиально важно начать выделение элементов сосудисто-нервного пучка в неизмененных тканях, без рубцов. При этом прежде всего следует убедиться в том, что общая сонная артерия может быть отделена от опухоли на всем протяжении.