Длительность кровотечения норма. Анализ на длительность кровотечения как называется

Распространенное исследование образца крови - гемостазиограмма или коагулограмма помогает выявить нарушения в работе организма. Норма свертываемости крови определяется в лабораторных условиях соответственно выбранному методу исследования. У здорового человека необходимые параметры свертывающей системы крови находятся в пределах нормы, отклонение в значениях сможет прокомментировать лечащий врач.

В каких случаях необходим анализ

• Планирование семьи и последующая беременность (Анализ на гемосиндром или ВСК)
• Аутоиммунные системные заболевания
• Болезни печени
• Заболевания сердечнососудистой системы
• Обследование до и после хирургических операций
• Тромбофилия (склонность к образованию тромбов)
• Варикозное расширение вен

Методы исследования

Время свертываемости крови определяется научными методами в лабораторных условиях квалифицированными специалистами. Для проведения исследования по методу Сухарева подходит капиллярная плазма, которую берут из пальца пациента. Как минимум за 3 часа до проведения анализа не рекомендуется употреблять пищу, алкоголь исключается за 2 суток до забора крови. Лабораторная емкость заполняется образцом до отметки 30 мм. Затем емкость покачивают, отмеряя время до того, как образец начнет густеть, то есть образец начнет свертываться. Нормы свертываемости крови составляют от 30 секунд до 2 минут. Период от начала до окончания свертывания должен быть менее 5 минут.

Исследование свертывающей системы крови по Моравицу также использует капиллярную плазму. За несколько часов до сдачи образца должна быть исключена пища, перед анализом рекомендуется выпить стакан воды. На лабораторное стекло помещается образец крови пациента, время свертываемости определяется с помощью секундомера. Каждые 30 секунд образец проверяется стеклянной трубкой и время, когда появляется нить фибрина, является результатом исследования. Время свертывания крови должно составлять 3-5 минут. Такой показатель свертываемости крови это норма и означает, что угроза здоровью пациента отсутствует.

Свертываемость крови по методу Дуке определяется очень просто. Лаборант прокалывает кожу на мочке уха пациента с помощью специальной иглы (игла Франка). Место прокола промокается специальной бумагой каждые 15 секунд. Когда на бумаге не будут оставаться пятнышки, коагуляция завершена. Нормы показателей свертываемости крови не превышают 2 минут.

Период в 60-180 секунд считается нормой.

Существует более 30 типов исследований на свертываемость крови. Для анализа образца и определения нормы используется наиболее подходящий способ получения нужной информации. Скорость проведения исследования - от 2 до 30 минут.

Анализ капиллярной крови

• Уровень тромбоцитов может быть обозначен в анализе ТВ, в норме он составляет 150-400 г/л для взрослых и 150-350 г/л для детей.
• Время свертывания по Сухареву (ВС).
• Время кровотечения по Дуке (ВС или ДС) – должно быть менее 4-х минут.
• Протромбиновый индекс (ПТИ) определяется в сравнении времени свертывания образца крови пациента с образцом здорового человека. Нормальные показатели составляют 93-107%.

Анализ венозной крови

• Время свертывания крови по Ли-Уайту (ВС) в норме составляет 5-10 минут.
• Тромбиновое время (ТВ), за которое фибриноген преобразуется в фибрин, в пределах 12-20 секунд является нормой.
• Протромбиновый индекс (ПТИ) в исследовании образца из вены в норме составляет 90-105%.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ или АВР) должно составлять 35-45 секунд. В это время формируется сгусток под воздействием вещества-реагента, чаще всего хлорида кальция.

Правила сдачи анализа

Не зависимо от типа исследования и необходимого показателя коагулограммы существует ряд правил по подготовке к забору биоматериала. Получение капиллярной плазмы (из пальца) проводится в лаборатории, сразу после прокола кожи скарификатором. Венозную кровь получают в лабораторных условиях из периферической вены. Обычно для получения информации о времени свертывания по норме достаточно образца объемом 20 мл.

В течение 2 часов образец центрифугируется.

• Анализ на свертывание крови и норму по всем требуемым параметрам проводят натощак. Рекомендуется не употреблять пищу за 8-12 часов до теста.
• За 24 часа до сдачи анализа нельзя употреблять алкогольные напитки.
• За 4 часа до начала исследования нельзя курить.
• В течение 5 минут перед тестом пациент должен пребывать в состоянии покоя.

Отклонение значений в анализе

Показатели свертываемости крови не всегда находятся в рекомендуемых рамках. Изучив результаты тестов, лечащий врач подскажет, какая болезнь грозит пациенту.

Превышение норм времени свертываемости крови может быть вызвано рядом серьезных заболеваний:

• Интоксикация организма
• Наличие ДВС-синдрома
• Системные аутоиммунные заболевания
• Повышенный уровень тромбоцитов
• Атеросклероз
• Инфекционные заболевания
• Заболевания внутренних органов
• Врожденные генетические отклонения
• Нарушения в работе эндокринной системы

Сердечная недостаточность

Результат анализов может свидетельствовать, что показатели свертываемости находятся ниже нормы. Пониженная свертываемость вызывает риск обильных кровотечений, а также может являться свидетельством серьезного заболевания.

При гемофилии, анемии, печеночной недостаточности и циррозе, лейкозе, недостатке калия и витамина К, а также передозировке препаратами с антикоагуляционным эффектом показатель свертываемости снижается.

Во время беременности или менструации показатели по свертываемости могут несущественно отклоняться от нормы вследствие изменений гормонального фона. Анализ проводится 3 раза в каждом триместре беременности. Изменение режима питания беременных женщин также может вызвать отклонение от нормы ВС.

Исследования на длительность кровотечения, свертываемость и другие важные показатели является началом диагностики и занимает важное место в медицине. Существенно повлиять на результат исследования могут физические травмы, прием лекарственных средств, обезвоживание и другие факторы. Чтобы правильно расшифровать анализ, пациенту следует предоставлять врачу необходимую информацию о себе.

Вконтакте

Понятие «норма свертываемости крови» введено, чтобы оценивать способность организма к образованию кровяных сгустков, что обеспечивает защиту от критичной кровопотери, которая может возникнуть в случае травм или повреждений сосудов.

Свойства крови могут меняться под влиянием причин патологического и непатологического характера. Отклонения от нормы приводят к дисфункциям в работе организма.

Нормальная свертываемость крови обеспечивает своевременное прекращение кровотечения при различных травмах.

Потеря крови останавливается в результате слипания тромбоцитов, активирующих процессы коагуляции (свертывания), в результате чего кровь локально становится более густой, задерживаясь в месте повреждения сосудов.

В момент коагуляции обычно растворимый белок фибриноген изменяет свои свойства и может образовывать плотные «нити» фибрина.

К одним из наиболее диагностически значимых характеристик крови относится скорость свертывания. В норме весь процесс коагуляции, согласно методике Уайта, должен занимать не более и не менее 5 – 10 минут.

При процедуре проведения анализа пациенту прокалывают кожу на пальце и засекают время, в течение которого кровотечение должно остановиться. Это быстрый способ выявить возможные отклонения в процессах свертываемости.

Но методика Уайта дает возможность оценить только конечный результат коагуляции, в то время как весь процесс представляет собой сложную цепь биохимических реакций, и данный способ практически не поможет определить причину проблемы и не отразит особенности течения сложного процесса свертывания.

Методика Уайта позволяет выявить только значительные отклонения, при которых кровь сворачивается слишком быстро или слишком медленно. Оба варианта отклонения негативно отражаются на работе организма.

При выявлении нарушений назначается более полный анализ – коагулограмма (или гемостазиограмма), позволяющая оценить самые различные свойства крови и определить причину отклонений и особенности течения патологических процессов.

С помощью коагулограммы можно выявить, на каком этапе происходит сбой в процессе коагуляции, что позволяет врачу назначить наиболее эффективное исследование.

Во время коагулограммы врач определяет свойства крови. Во время анализа специалист специально провоцирует небольшое кровотечение, возникающее вследствие повреждения кожного покрова (обычно для этого прокалывается палец).

Согласно нормам, оно прекращается, примерно через три минуты после нарушения целостности стенок сосудов (капилляров).

В профилактических целях, чтобы избежать возможных осложнений , в обязательном порядке коагулограмма назначается беременным женщинам, пациентам с подозрениями на заболевания печени, в пред- и послеоперационный периоды.

Исследование может быть полезно и при патологиях аутоиммунного характера, варикозе и других сосудистых проблемах.

На процесс свертывания напрямую влияет количество в крови протромбина.

Расшифровка результатов анализов

Нормы в любом анализе – это усредненные значения множества показателей здоровых людей. Чтобы понять, какая норма адекватно оценит состояние организма при конкретном виде анализов, проводятся масштабные статистические исследования.

В то же время стоит помнить, что усредненные показатели довольно условны, ведь образ жизни людей может отличаться и под воздействием факторов непатологического характера – индивидуальные нормы иногда немного выходят за границы обычных результатов.

Например, у женщин на процессы коагуляции влияют особенности репродуктивной системы, и показатели могут по естественным причинам значительно снижаться в период менструации, а во время беременности, наоборот, повышаться.

Это один из примеров возможных отклонений от нормы. Во время анализа полученных результатов гемостазиограммы специалист обязательно должен учитывать специфические факторы, чтобы правильно оценить особенности работы организма, выявить возможную патологию и назначить лечение.

Способность к сворачиванию крови определяется с помощью лабораторных методов исследования, для которых используется как капиллярная, так и венозная кровь.

Серия разных анализов может потребовать конкретного вида крови, что и позволяет выявить особенности течения гемостаза на разных этапах.

Диагностические методики на свертывание изучают:

• содержание тромбоцитов в общем объеме крови – оценивает число кровяных клеток, отвечающих за активацию процессов свертывания;
• содержание фибриногена – определяет концентрацию особого белка, играющего важную роль в укреплении кровяных сгустков;
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – дает возможность выявить активность плазменных факторов, независимых от активности тромбоцитов;
• протромбиновый индекс (ПТИ) – оценивает способность плазменных факторов крови к образованию сгустков под влиянием тромбоцитов. В процессе анализа выявляется отношение показателей протромбинового времени (в секундах) к обычному протромбиновому времени;
• тромбированное время (ТВ);
• длительность кровотечения по Дюке;
• время свертывания – исследует возможность крови создавать устойчивые сгустки.

Для определения уровня содержания тромбоцитов используется капиллярная кровь. Нормы содержания тромбоцитов у взрослых женщин и мужчин варьируются в пределах от 150 до 400 г/л, а у детей – в районе 150 – 350 г/л.

Количество фибриногена можно выявить с помощью венозной крови . У взрослых нормы варьируются в районе 2 – 4 г/л, а у новорожденных показатели немного ниже и держатся в диапазоне от 1,25 до 3,0 г/л.

Для исследования АЧТВ материал берется из вены, а нормы будут одинаковы для всех – от 35 до 50 секунд. ПТИ капиллярной крови (из пальца) должно находиться в районе 93 – 107 %, а венозной – 90 – 105%.

Для исследования ТВ берется кровь из вены, а нормы ТВ держатся в диапазоне от 12 до 20 секунд. Показатели капиллярного кровотечения по Дюке не должны быть выше четырех минут.

Причины, влияющие на свойство крови к сворачиванию

На свойства крови оказывает влияние множество факторов как патологического, так и непатологического характера.

Нарушения свертываемости могут проявиться в результате различных патологий сердечно-сосудистой системы или системы кроветворения.

Практически во всех случаях выявления тяжелых заболеваний особенности течения гемостаза подвергаются изменениям.

На способность к коагуляции оказывают влияние содержание и состояние плазменных факторов свертывания крови и количество факторов системы антикоагуляции, число и функциональность тромбоцитов или нарушения структур сердечно-сосудистой системы.

Возрастать уровень тромбоцитов может под влиянием:

• воспалительных процессов в организме, возникших из-за инфекционно-токсических или септических заболеваний;
• интоксикаций при острых патологиях;
• атеросклеротических поражений сосудов;
• патологических изменений факторов антикоагулянтной системы генетического характера;
• заболеваний аутоиммунного характера;
• патологий эндокринной системы, сопровождающихся нарушениями метаболизма;
• гиподинамии или застоев крови, вызванных заболеваниями сердца.

Снижение значений результатов анализов провоцируется:

• тромбоцитопенией;
• завершающей стадией ДВС-синдрома;
• длительным приемом или передозировкой антикоагулянтов (Гепарина, Варфарина, препаратов с высоким содержанием ацетилсалициловой кислоты);
• дефицитом Ca и витамина K;
• декомпенсированной печеночной недостаточностью на фоне цирроза печени;
• лейкозом;
• гемолитической анемией;
• гемофилией или иными дефектами факторов свертывания наследственного характера.

На состав и свойства крови влияют и такие обычные факторы, как образ жизни человека, генетическая предрасположенность, рацион, наличие стрессов, физическая активность, режим сна и бодрствования.

Свертываемость крови играет важную роль в поддержании гомеостаза в организме, поэтому специалисты с вниманием относятся к возможным отклонениям от нормы, так как свойства крови даже косвенно могут значительно повлиять на все процессы в организме, а при определенных патологиях нарушения свертываемости будут даже представлять угрозу жизни больного.

Длительность кровотечения по Дуке – что означает этот тип анализа? Этот вопрос может заинтересовать многих людей, кому было назначено такое «странное» обследование. Для чего его проводят и как понять результаты. Об этом и пойдёт речь в данной статье.

Что это за анализ?

Длительность кровотечения по Дуке (разработал Вильям Дьюк или Дюк) сегодня применяется крайне редко. Главной целью данного исследования является определение скорости свёртываемости крови. Этот процесс очень важен нашему организму. Он позволяет избежать серьёзных кровопотерь при получении травмы или пореза.

А как проводится данный анализ?

1. Для исследования приготавливают тонкую иглу.
2. Далее делается небольшой прокол кожного слоя. Его глубина должна составлять не менее 3 миллиметров. Прокол по Дюке можно делать в любой части тела. Чаще всего это либо палец, либо мочка уха.
3. Для следующего этапа нужна фильтровальная бумага. Её с периодичностью в тридцать секунд прикладывают к месту прокола. Это делается до тех пор, пока на ней не будет оставаться следов крови.

Время кровотечения по Дуке, то есть норма, должна составлять три минуты. Но тут всё индивидуально. Кровь у каждого человека свёртывается с разной скоростью. Поэтому для одного пациента норма – это может быть две минуты, для другого четыре. Но в среднем этот показатель должен составлять три минуты.

Если продолжительность кровотечения больше, то следует провести более тщательное исследование. Когда норма превышена, то возникает большой риск крупных кровопотерь. Это особенно важно, если предстоит операция или роды.

Когда назначается анализ

Определить, превышена норма по свёртываемости или нет, нужно довольно часто.

• если есть подозрение на проблемы с тромбоцитами или с реакцией на свёртываемость;
• если пациенту предстоит хирургическое вмешательство;
• перед родами;
• если есть подозрение на геморрагические расстройства.

Стоит отметить, что такой анализ проводится не часто. Как правило, к нему прибегают в небольших больницах, где нет оборудованной лаборатории. Проведён анализ и определена норма с помощью такого метода может быть где угодно. Такое исследование можно делать даже в домашних условиях. Поэтому его и практикуют в тех случаях, когда нет других возможностей определить время свёртываемости крови.

Как подготовиться к анализу?

Любое исследование нужно проводить только в определённых условиях. Для точности результатов анализа необходимо до его начала соблюдать некоторые правила.

1. За несколько часов, как минимум за восемь, до посещения процедурного кабинета следует отказаться от приёма пищи. Поэтому исследование проводится утром. При этом разрешается пить простую воду.
2. За двое суток до анализа нужно отказаться от употребления алкогольных напитков. Также желательно не курить как минимум за четыре часа до начала исследования.
3. Также нежелательно перенапрягать организм физическими и эмоциональными нагрузками.
4. Перед заходом в процедурный кабинет нужно успокоиться. Для этого следует присесть и спокойно посидеть минут пятнадцать.

Все это поможет получить более точные результаты анализа. Кроме того, если пациент принимает лекарства, которые могут оказать влияние на процесс свёртываемости крови, то об этом необходимо сообщить врачу. В этом случае он может внести корректировки в расшифровку анализа.

Почему нарушена норма

А почему возникают отклонения по свёртываемости крови? Что является прочной основой этого? Тут стоит отметить некоторые врождённые факторы.

В некоторых случаях проблемы более длительной реакции могут передаваться от родителей детям. Но такие болезни довольно редки.

• нехватка некоторых витаминов, а точнее С;
• чрезмерное употребление алкогольных напитков. Эта вредная привычка неблагоприятно влияет на все органы и процессы, происходящие в организме;
• проблемы или отказ печени;
• лейкоз;
• некоторые другие заболевания, например, амилоидоз или уремия.

В некоторых случаях причина слишком длительного кровотечения может крыться и в приёме ряда лекарственных препаратов . Например, в эту группу входит Аспирин, ряд антибиотиков и другие препараты. Если причина в этом, то проблема решается просто. Достаточно отказаться от приёма этих медикаментозных средств. Если причина в другом, то без лечения не обойтись.

Кровь для исследования берется из пальца. Ее рекомендуется сдавать в утренние часы, натощак. При необходимости сдачи крови в другое время требуется воздержание от приёма пищи в течение 3 часов. Сок, чай, кофе (тем более с сахаром) - не допускаются. Можно пить воду.Время свёртывания крови является ориентировочным показателем многоступенчатого энзиматического процесса, в результате которого растворимый фибриноген переходит в нерастворимый фибрин.

Данный показатель характеризует процесс свёртывания в целом и не даёт возможности выявить механизмы, ведущие к его нарушению. Вместе с тем время свёртывания крови может укорачиваться только в результате ускорения образования кровяной протромбиназы (I – первая фаза свёртывания – усиление контактной активации, снижения уровня антикоагулянтов), а не вследствие ускорения II и III фаз. Поэтому укорочение времени свёртывания крови всегда свидетельствует о повышенном образовании протромбиназы в организме.

В связи с тем, что кровяная протромбиназа для усиления процессов свертывания легко заменяется тканевой, образование которой завершается в 2-4 раза быстрее (за 1-2 мин), то укорочение времени свёртывания крови часто обусловлено появлением в кровеносном русле тканевого тромбопластина вследствие механических повреждений тканей (ожогов, обширных операций, переливания несовместимой крови, сепсиса, васкулита и др.). Укорочение времени свёртывания свидетельствует о необходимости профилактики гиперкоагуляции, которая нередко угрожает тромбозом и тромбоэмболией.

Свёртывание крови существенно замедляется вследствие врожденного или приобретенного дефицита факторов протромбинообразования (прежде всего VIII, IX и XI), при повышении в крови концентрации антикоагулянтов, а также продуктов деградации фибриногена и фибрина.

Время свёртывания крови (по Сухареву) в норме: 2-5 мин.

Удлинение времени свёртывания:

• Значительный дефицит плазменных факторов (IX,VIII,XII,I факторов, входящих в протромбиновый комплекс);
• Наследственные коагулопатии;
• Нарушения образования фибриногена;
• Заболевания печени;
• Лечение гепарином.

Все лабораторные тесты, с помощью которых исследуется состояние гемокоагуляции, на несколько групп в зависимости от тех вопросов, которые ставит перед собой врач. В первую группу объединяются те лабораторные методы, которые позволяют ответить на вопрос о состоянии свертывания крови у здорового человека , у пациента при подготовке к оперативным вмешательствам или в тех случаях, когда имеются клинические признаки нарушения гемокоагуляции. Для этого достаточно проведения так называемых оценочных или скрининговых тестов. К ним относятся:

1. Количество тромбоцитов

2. Время кровотечения

3. Протромбиновое время

4. Активированное частичное тромбопластиновое время

5. Определение уровня фибриногена.

Лабораторный показатель свертываемости крови - время свертывания. Норма - 5-10 минут, если используется методика Уайта. Делают укол в палец и наблюдают, через сколько минут образуется сгусток и кровотечение прекратится. Чем меньше время - тем больше опасность тромбоза.

Причины изменения нормальных показателей время свертывания:

удлинение времени кровотечения - тяжелое течение инфекционных заболеваний, ожоги, лейкозы, поздние стадии ДВС-синдрома, гемофилия, алкогольные поражения печени, дефицит витамина К, отравление фосфором, системные заболевания соединительной ткани, неправильно подобранная терапия антиагрегантами (курантил и др.) и противосвертываюшими препаратами (гепарин и др.),

укорочение времени кровотечения - последствия кровопотери, микседема, анафилактический шок, ранние стадии ДВС-синдрома.

Ответ, полученный при определении свертываемости крови, - это общий результат очень длинной причинно-следственной цепи биохимических реакций. И если есть серьезные нарушения свертывания в ту или иную сторону, то проводится целый комплекс биохимических анализов - коагулограмма. Она позволяет определить, какое именно звено в цепи биохимических реакций при свертывании крови нарушено. Это сложный и дорогой анализ, к сожалению, он под силу не каждой лаборатории.

Свертываемость крови снижают антикоагулянты. Это еще одна группа лекарств, уменьшающих опасность тромбообразований. Среди них различают препараты прямого и непрямого действия. Применяются они внутрь или инъекционно только по назначению лечащего врача, под его регулярным наблюдением и под лабораторным контролем. Местные антикоагулянты прямого действия, например мази гепарин и гирудин (на основе слюны пиявок), можно применять самостоятельно.

Что касается аспирина, то он тоже обладает противосвертывающими свойствами, но в очень незначительной степени, поэтому к такого рода препаратам его не относят.

Вторая группа исследований представлена наборами дополнительных тестов для разных клинических проявлений нарушений системы гемокоагуляции и фибринолиза.

Вязкость крови

Фактор, влияющий на тромбообразование, - вязкость крови, характеризующаяся ее сгущением или разжижением. Вязкость крови зависит от соотношения в ней, с одной стороны, воды, а с другой - клеток крови и белков (в том числе участвующих в свертывании). Если в кровеносных сосудах уменьшается количество воды или становится больше клеток крови и белков, происходит сгущение крови и опасность тромбозов возрастает.

Количество воды в кровяном русле может уменьшиться при обильном потоотделении, мочевыделении (например, при приеме мочегонных средств), при обильных поносах и рвотах. (Кстати, в жару из-за сильного потоотделения возрастает опасность тромбозов. Чтобы этого не произошло, надо достаточно много пить.)

Число клеток крови в кровяном русле (в основном эритроцитов) чаще всего повышается компенсаторно, когда по каким-то причинам ткани недостаточно снабжаются кислородом. Тогда организм мобилизует большее число переносчиков кислорода - эритроцитов, чтобы они могли забирать из легких его максимальное количество. Такая ситуация характерна для хронических заболеваний сердца и легких.

Это защитная реакция, но из-за слишком большой концентрации клеток в крови ухудшается микроциркуляция. Реже повышение количества эритроцитов бывает при заболеваниях крови (в этом случае реакция не защитная, работают другие механизмы).

Лабораторные показатели, указывающие на сгущение крови, - это повышение количества эритроцитов в единице объема и анализ крови на гематокрит.

Количество эритроцитов подсчитывается при клиническом анализе крови. Норма - 4,5-5 х 10 (в 12 степени) на 1 л.

Гематокрит - соотношение объемов клеток крови и ее жидкой части. Принцип анализа - клетки отделяют от плазмы в центрифуге и сравнивают получившиеся объемы клеток и плазмы. (Объем клеток делят на объем плазмы и выражают в процентах.) Норма: для мужчин - 40-48%, для женщин - 36-42%.

Протромбиновое время - показатель системы свертывания крови.

Показания к назначению анализа протромбиновое время: общая оценка системы свертывания крови, ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), высокий риск образования тромбов, лечение гепарином, диагностика гемофилии.

Норма протромбиновое время:

в норме величина протромбинового времени составляет 11 - 15 с

новорожденные: дольше на 2 - 3 с

недоношенные дети: дольше на 3 - 5 с, достигают значений взрослых к 3 или 4 дню жизни.

МНО - 0,8 - 1,15 с

АЧТВ - в норме фибриновый сгусток образуется в течение 21-35 с

Причины изменения нормальных показателей протромбиновое время:

увеличение протромбинового времени - болезни печени, дефицит витамина К, внутрисосудистое свертывание, наследственный дефицит факторов свертывания - 2 (протромбин), 5, 7, 10, снижение уровня фибриногена (уровень фибриногена менее 50 мг(100 мл) или его отсутствие, лечение кумарином, наличие противосвертывающих препаратов в крови;

уменьшение протромбинового времени - тромбоз, активация фибринолиза, повышение активности фактора 7;

удлинение АЧТВ - гипокоагуляция, врожденная или приобретенная недостаточность факторов свертывания крови 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12 (за исключением факторов 7 и 13), фибринолиз, 2-я и 3-я фазы ДВС-синдрома, лечение препаратами гепарина, тяжелые заболевания печени;

укорочение АЧТВ - гиперкоагуляция, 1фаза ДВС-синдрома, загрязнение пробы тканевым тромбопластином при заборе крови.

Протромбиновый индекс (ПТИ) - отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выражается в процентах. В настоящее время многие руководства считают этот показатель устаревшим, вместо него рекомендуется использование МНО.

Норма протромбиновый индекс: 70 - 120%

Причины изменения нормальных показателей протромбиновый индекс:

повышение ПТИ - дефицит факторов свертывания, поражения печени дефицит витамина К, лечение антикоагулянтами, лечение гепарином.

снижение ПТИ - тромбоз, заболевания печени, повышенная свертываемость крови у женщины в период родов.

Тромбиновое время - показатель системы свертывания крови.

Показания к назначения анализа: общая оценка системы свертывания крови, оценка течения ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Применять анализ целесообразно совместно с АЧТВ и протромбиновым временем.

Норма тромбинового времени 14 - 21 с (зависит от метода, применяемого в конкретной лаборатории)

Причины изменения нормальных показателей тромбиновое время:

удлинение тромбинового времени - отсутствие или снижение (меньше 0,5 г/л) содержания фибриногена в крови, острый фибринолиз, повышение уровня фибриногена (более 4 г/л), ДВС-синдром, фибринолитическая терапия (использование урокиназы, стрептокиназы), паренхиматозные гепатиты, цирроз печени, лечение гепарином, наличие антитела к тромбину.

укорочение тромбинового времени - лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина, 1 стадия ДВС-синдрома - выраженное повышение фибриногена в крови.

Фибриноген - показатель свертывающей системы крови и показатель воспаления.

Показания к назначению анализа: оценка свертывающей системы крови, воспалительные процессы, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Норма фибриноген:

взрослые 2,00 - 4,00 г/л

новорожденные 1,25 - 3,00 г/л

Причины изменения нормальных показателей фибриноген:

увеличение содержания - воспалительные процессы при заболеваниях почек, перитонит, пневмонии, инфаркт миокарда, системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы), острая стадия инфекционных заболеваний, травм, ожогов, хирургические вмешательства, амилоидоз, беременность, менструация, злокачественные опухоли (особенно рак легкого);

медицинские факторы, повышающие показатели - гепарин, пероральные контрацептивы, эстрогены, 3 триместр беременности, послеоперационный период.

уменьшение содержания - наследственный дефицит, ДВС-синдром, употребление ряда лекарственных препаратов (например, фенобарбитал), состояние после кровотечения, лейкозы, заболевания печени, рак простаты с метастазами, поражение костного мозга (метастазы в костный мозг).

медицинские факторы, понижающие показатели - анаболики, андрогены, аспарагиназа, рыбий жир, вальпроевая кислота, ингибиторы полимеризации фибрина, гепарин в высоких концентрациях.

Антитромбин 3

Антитрамбин - естественный регулятор и контроллер свертывающей системы крови, который препятствует тромбообразованию в кровеносном русле.

Норма антитромбин 3: в абсолютных единицах - 210 - 320 мг/гл, но чаще выражается в процентах:

взрослые 75 - 125% (за 100% принимается антитромбиновая активность цельной донорской плазмы крови)

дети до 1 месяца 40-80%

дети от 1 месяца до 16 лет 80 - 120%

Причины изменения нормальных показателей антитромбин 3:

увеличение содержания - воспалительные процессы в организме, острый гепатит, недостаток витамина К, лечение анаболическими гормонами;

уменьшение содержания - врожденный дефицит, ДВС-синдром, тяжелое течение заболеваний печени, и ишемическая болезнь сердца, последний триместр беременности, тромбоэмболия, сепсис, лечение гепарином.

D-димер - наиболее надежный признак появления тромбов в сосудах разного калибра. С помощью анализа врач может оценить, как проходит процесс образования и распада фибрина, поскольку D-димер в крови образуется лишь при условии, что происходят оба процесса.

Показания к назначению анализа: диагностика тромбоэмболических состояний, тромбоза глубоких вен, легочной эмболия, ДВС-синдрома и при осложнениях беременности

Норма D-димеp: 250 - 500 нг/мл.

Причины изменения нормальных показателей D-димеp:

увеличение содержания - тромбоз магистральных сосудов, тромбоэмболия, процесс заживления ран, ДВС-синдром, наличие ревматоидного фактора, процесс заживления ран, курение;

уменьшение содержания - не имеет диагностического значения.

Время кровотечения

Основной показатель состояния свертывающей системы. Оценивается по времени кровотечения из мочки уха после укола иглой или скарификатором.

Норма время кровотечения: 2 - 4 минуты

Причины изменения нормальных показателей время кровотечения:

удлинение времени кровотечение - недостаток тромбоцитов в крови, гемофилия, алкогольные поражения печени, геморрагические лихорадки, нарушение функции тромбоцитов, неправильно подобранная терапия антиагрегантами (курантил и др.) и противосвертывающими препаратами.

укорочение времени кровотечения - диагностического значения не имеет, чаше всего является следствием технической ошибки при проведении исследования.

Проба с бариевой плазмой.

В клинической практике очень важно бывает быстро дифференцировать гемофилию А (недостаток фактора VIII) от гемофилии В (недостаток фактора IX). В основном исследование активности соответствующих факторов проводится с использованием стандартных плазм с дефицитом данного фактора (дефицитные плазмы). При отсутствии дефицитных плазм возможно использовать такой метод, как проба с бариевой плазмой. Принцип метода состоит в том, что при добавлении к плазме сульфата бария происходит адсорбирование на ней белков протромбинового комплекса, к которым относятся факторы II, VII, IX и X, в то время как остальные факторы гемокоагуляции остаются в «бариевой» плазме количественно неизменными. В связи с этим добавление бариевой плазмы к плазме пациента c гемофилией А, т.е. с дефицитом или дефектом фактора VIII, должно приводить к нормализации удлиненного времени АЧТВ, а при наличии гемофилии В, или дефекте фактора IX, нормализации АЧТВ не происходит.

При повреждении поверхности сосуда у человека начинается кровотечение. Чтобы остановить его, в организме имеется такое свойство, как свертываемость. В зависимости от разных причин она может то усиливаться, то уменьшаться. Излишняя свертываемость может привести к образованию тромбов, а недостаточная - способствовать кровотечениям. Система, поддерживающая правильный баланс, называется гемостаз.

Когда производят анализ крови на свертываемость?

Анализ крови на свертываемость приходится делать при:

• тромбозе;
• нарушениях сердечно-сосудистой системы;
• патологических процессах в печени;
• варикозе;
• перед операцией;
• лечении пиявками;
• при назначении антикоагулянтов;
• в период беременности.

Анализ крови на свертываемость называется коагулограмма. Кровь из вены надо сдавать обязательно натощак. После того как вы поели должно пройти не меньше 8 часов. Исследование производится в течение 1 дня.

Новостная строка ✆

В функционировании гемостаза выделяются отдельные параметры, определение которых дает биохимический анализ крови. Расшифровка коагулограммы осуществляется специалистом.

Биохимический анализ крови подразделяется на исследование первичного и вторичного гемостаза. В проведение исследований по изучению первичного гемостаза включается описание:

• времени кровотечения;
• агрегации тромбоцитов;
• адгезии тромбоцитов;
• времени свертывания крови при анализе.

В состав исследования вторичного гемостаза входит:

• протромбиновый индекс (ПТИ);
• тромбиновое время;
• количество фибриногена;
• АЧТВ.

Параметры и их нормы

Если вы сдали анализ крови, расшифровка его результатов дает картину состояния. Время кровотечения (ВК) измеряется от начала кровотечения при прокалывании капилляра до прекращения вытекания крови. Норма ВК составляет 2-3 минуты. Увеличение этого показателя может являться следствием наследственной тромбоцитопении, а также причиной могут оказаться некоторые лекарства.

Агрегация тромбоцитов - это их способность объединяться. Норма агрегации в анализе 0-20 %. Пониженная агрегация может являться следствием нехватки в крови тромбоцитов или каких-то других болезней, влияющих на кровеносную систему . А при таких болезнях, как инфаркт, сахарный диабет , атеросклероз, тромбоз, агрегация, превышает норму.

Адгезия тромбоцитов - это их свойство залеплять образовавшееся повреждение на стенке сосуда. В нормальных условиях индекс адгезивности колеблется от 20 до 50 %. При слабой работе почек или лейкозе происходит уменьшение адгезивности.

Время свертывания при проведении анализа исчисляется от прокола сосуда и забора из него крови до момента образования в ней фибринового сгустка. Когда анализ берут из вены, норма свертывания крови от 5 до 10 минут. А при исследовании капиллярной крови - 0,5-2 минуты. Снижение этих параметров бывает при использовании оральных контрацептивных препаратов или после перенесенного большого кровотечения. Превышение нормы возможно, если имеется отклонение в работе почек или такой диагноз, как гемофилия.

ПТИ - отношение периода свертывания анализируемой плазмы к периоду, соответствующему норме. Это соотношение называют протромбиновым индексом. Коагулограмма показывает количество ПТИ.

Нормальный ПТИ составляет от 93 до 107%. Протромбин - это белок, из которого синтезируется тромбин, заставляющий фибриноген вырабатывать фибрин. Фибрином собираются тромбоциты на участке разрыва кровеносного сосуда , закупоривая повреждение. Протромбин образуется в печени. Поэтому ПТИ можно использовать для оценки ее работы. Пониженный протромбиновый индекс указывает, что свертываемость крови недостаточна. Это бывает в том случае, когда не хватает витамина К, если человек принимает диуретики или ацетилсалициловую кислоту. Еще причиной могут оказаться энтероколит или дисбактериоз. Также это бывает в начале беременности, а в конце, наоборот, свертываемость увеличивается. Увеличение ПТИ вызывает риск тромбоза.

Тромбиновое время (ТВ). На протяжении этого периода формируется сгусток - тромб. Тромбиновое время показывает, с какой скоростью фибриноген переходит в фибрин. Обычной нормой этого процесса является промежуток от 16 до 18 секунд. Фибриноген: растворимый белок вступает во взаимодействие с другим веществом - тромбином. В результате получается новый белок фибрин. Он имеет большое значение в работе механизма по свертыванию крови.

Количество фибриногена. Биохимический анализ крови, расшифровка его, позволяет определить количество фибриногена. Нормальными показателями его будут значения 2-4 г/л. Синтезируется фибриноген печенью. При гепатите, циррозе, токсикозе, недостатке витаминов С и В12 содержание фибриногена бывает понижено. А во время инфаркта или происходящих в организме воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях - повышается.

Фактор АЧТВ - в анализе сокращенно активированное частичное тромбопластированное время. Норма его составляет в секундах от 30 до 40. По опыту разных клинических лабораторий это значение может незначительно меняться в ту или иную сторону. В этот период осуществляется застывание крови при производстве анализа в лаборатории, когда на нее воздействуют определенными реагентами. АЧТВ повышается при нарушении функций, осуществляемых печенью, нехватке витамина К. У больных гемофилией этот показатель понижен.

Длительность кровотечения и свертываемость крови — важнейший критерий для определения состояния здоровья человека . Разработано несколько способов, позволяющих выявить отклонения от нормы в ходе процесса. На какие патологии указывает ускоренная или, наоборот, замедленная свертываемость крови, и как правильно устранять их?

Поскольку кровь в организме, непосредственно в сосудах, находится в жидком состоянии, таким образом происходит питание и насыщение всех органов кислородом и питательными веществами.

При повреждении целостности стенок этих сосудов она начинает вытекать – открывается кровотечение.

Подразделяют его на три типа:

1. Кровотечение. Активное поступление крови наружу, в полость органа.
2. Кровоизлияние. Выход крови из сосудов с последующим пропитыванием окружающих тканей.
3. Гематома. Образовавшаяся искусственная полость, наполненная кровью, которая способна расслаивать ткани.

В зависимости от того, какое кровотечение присутствует, организму наносится вред разной степени.

Чтобы человек не пострадал из-за сильной кровопотери, природой предусмотрен защитный механизм на этот случай – свертываемость крови.

Этот процесс характеризуется тромбообразованием : тромб на месте ранки появляется в результате перехода растворенного белка в плазме крови (фибриногена) в нерастворимый – фибрин. Переход одного состояния белка в другой обусловлен тем, что поврежденные тромбоциты выделяют особый белок – протромбин. После этого под влиянием ионов кальция и тромбопластина (инициатора свертываемости) фибриноген переходит в форму фибрина. Это вещество на месте повреждения сосуда образует мелкую сетку, в ячейках которой задерживаются клетки крови. Жидкое состояние сменяется на густое, творожистое.

Длительность кровотечения может существенно отличаться в зависимости от полученной травмы.

Зачем нужно проверять свертываемость крови?

Время свертываемости крови – иногда показатель серьезных отклонений в состоянии организма. Анализ крови, при котором определяется время свертываемости, носит название коагулограмма.

Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).

Определение длительности кровотечения – важный параметр, который исследуется при проведении лабораторного исследования. Особое значение он имеет, если пациенту предстоит оперативное лечение, то есть вмешательство, связанное с повреждением целостности кожных покровов. Длительность кровотечения в норме не должна превышать 7-9 минут в взрослого человека, а у ребенка этот показатель составляет в среднем от 10 до 13 минут. Рассмотрим как долго длиться кровотечение у человека подробнее.

Методы проведения анализа

Данный лабораторный анализ имеет огромное значение, поскольку он позволяет оценить функции важнейших клеток человека – тромбоцитов. Он заключается в простой процедуре – кожа прокалывается тонкой иглой и затем подсчитывается время длительности кровотечения человека, то есть интервал, требуемый для прекращения кровотечения. Контрольным моментом выступает образование корочек на ранке. Метод, описанный выше, в наши дни почти не применяется, он считается достаточно устаревшим.

Современные методики подразумевают иной подход и позволяют буквально по 1 миллилитру биологического материала определить время .

Существует несколько методик, которые используются современными врачами для определения длительности кровотечения у людей.

Тест Айви выполняется при помощи тонометра механического типа. После закрепления манжеты на плече пациента нагнетается давление 40 мм ртутного столба. На внутренней стороне предплечья скальпелем или лезвием делается небольшой разрез – 10 мм в длину и 1 мм в глубину. Предварительно область разреза обрабатывается спиртом. Затем лаборант засекает время при помощи секундомера. Через каждые полминуты к области разреза прикладывается специальный фильтр и наблюдают за поглощением крови. Кровотечение считается активным, если вся кровь поглощается фильтром.

Если капель крови на фильтре не остается, то можно считать, что кровотечение прекратилось полностью. Это время фиксируют, воздух из манжеты тонометра спускают и тест считается завершенным. Определение времени кровотечения по методу Айви, таким образом, означает регистрацию времени от появления кровяных капель из разреза на предплечье до полного прекращения их выделения.

Метод Дьюка

Длительность кровотечения по методу Дьюку определяется несколько иначе. Способ Дьюка считается менее агрессивным, поскольку тонометр в этом случае не применяется, а прокол на коже можно сделать в любой зоне, где не проходят крупные артерии или вены, например, проколоть можно мочку уха или палец. Глубина прокола должна составлять примерно 3 мм. Манипуляции с фильтрованной бумагой, описанные в методе Айви, повторяются и при проведении данной методики. Учитывая простоту выполнения, определять длительность кровотечения по Дьюку можно даже в домашних условиях.

Интервал времени, требуемый для , определяется, как правило, в условиях лаборатории. Для глубокого понимания механизма кровотечения важно знать, какие и как именно протекают процессы в это время. Обычно на бланке анализа указывается не только полученный результат (время кровотечения), но и прочие показатели .

Гемостаз – это целый ряд процессов, способствующих остановке кровотечения. Они приводят к тому, что образуется гемостатическая пробка, состоящая из двух компонентов – фибрина и тромбоцитов. Такая пробка формируется на стенке , который был травмирован. Механизм ее образования сводится к соединению тромбоцитов с такими компонентами как коллаген и клетки эндотелия.

Кроме того, высвобождается еще один важный фактор, известный под именем ученого, открывшего его – фон Виллебранда. Те клетки, которые были повреждены, высвобождают фактор свертываемости, носящий название тканевый фактор VII. При непосредственном участии субэндотелиального коллагена осуществляется активация бета глобулина – фактора XII, играющий огромную роль в механизме свертывания крови.

Активация всех факторов, описанных выше, приводит к тому, что запускается механизм . При этом из кровотока отбирается еще некоторое количество тромбоцитов, которые впоследствии агрегируются. Этот процесс происходит под воздействием тромбоксана А2 и аденозина.

Такие сложные с биохимической точки зрения процессы требуются для того, чтобы кровотечение остановилось. Если на каком-то этапе возникают нарушения, то кровотечение может быть длительным.

Когда требуется проводить тест

Играют главенствующую роль в процессе первичного гемостаза, поэтому оценка результатов теста на время кровотечения позволяет сделать заключение относительно их функциональности. Данное исследование назначается тем пациентам, у которых можно предположить тромбоцитопению () или нарушение свертываемости крови. Применяется оно и в качестве скринингового теста в условиях амбулатории.

Если у пациента есть подозрение на геморрагические нарушения, то перед оперативным лечением также в обязательном порядке выполняется данное лабораторное исследование. Это позволяет заблаговременно провести лечение для улучшения свертываемости крови и предупредить длительные кровотечения во время и после хирургического вмешательства.

Важно, что выполнение данного исследования проходит без боли и быстро. Также оно рекомендовано тем пациентам, у которых наблюдается после операции долго не прекращающееся кровотечение.

Почему кровотечения могут быть длительными

Среди причин, приводящих к длительным кровотечениям, выделяют как приобретенные, так и наследственные.

Врожденные патологии объединяются в несколько групп, таких как:

• заболевание фон Виллебранда;
• тромбастения Гланцмана;
• синдром Бернарда-Сулье;
• соединительнотканные болезни (геморрагическая телеангиэктазия, синдромы Элерса-Данло, Вискотта-Олдрича и Чедиака-Хигаси).

Приобретенные причины длительного кровотечения также несколько, но самыми частыми из них являются следующие:

• прием некоторых медикаментов, например, аспирина, антикоагулянтов нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, нейролептиков и т. п.;
• дефицит в организме витамина С;
• уремия;
• миелодиспластический синдром;
• частые интоксикации, вызванные приемом алкоголя;
• амилоидоз;
• нарушение функции печени, вплоть до отказа;

Исходя из сказанного выше, становится понятным, почему не рекомендуется принимать алкоголь и медикаменты, приводящие к , на протяжении 7 дней, предшествующих проведению теста на свертываемость крови.

Расшифровка результатов

• нормальные значения – в пределах от 1 до 9 мин.;
• нарушение функциональности тромбоцитов – от 10 до 15 мин.;
• несомненные патологические отклонения – более 15 мин.

Если дисфункция тромбоцитов существенная, то кровотечение может не прекратиться даже через 15 минут. Углубленное исследование и назначение соответствующего лечения в таких случаях является первостепенной задачей медиков.

Принцип. Определяется длительность кровотечения из капилляров после прокола кожи скарификатором.

Ход работы. Определение может проводиться при проколе пальца или мочки уха. Глубина прокола должна быть не менее 3мм – только при этом условии кровь из ранки выделяется самопроизвольно, без нажима. Сразу после прокола включают секундомер. Первую каплю крови не удаляют ватой, как обычно, а прикасаются к ней фильтровальной бумагой, которая впитывает кровь. Далее снимают фильтровальной бумагой выступающие капли крови через каждые 30 секунд. Постепенно капли крови становятся все меньше. Когда следы крови перестанут оставаться, секундомер выключают.

Источники ошибок: недостаточно глубокий прокол, поспешное снятие капель крови, прикосновение фильтровальной бумагой к коже, что способствует остановке кровотечения.

Нормальные величины. Длительность кровотечения по Дуке составляет 2-4 минуты.

Диагностическое значение. Практическое значение имеет удлинение времени кровотечения, что наблюдается при тромбоцитопениях, заболеваниях печени, недостаточности витамина С, злокачественных опухолях и др. При гемофилии этот тест остается в пределах нормы.

Определение времени свертывания капиллярной крови (по Сухареву)

Принцип. Определяется время образования сгустка крови в капилляре Панченкова.

Ход работы. Прокалывают кожу, удаляют первую каплю крови. Набирают самотеком кровь в чистый сухой капилляр Панченкова до метки «70-75» (25-30делений) без пузырьков воздуха и включают секундомер. Наклоном капилляра перемещают кровь на середину трубки. Через каждые 30 секунд наклоняют капилляр поочередно вправо и влево под углом 45 градусов. При этом капилляр необходимо плотно держать в руке, чтобы сохранить более высокую и постоянную температуру свертывающейся крови. В начале исследования кровь свободно перемещается внутри капилляра, а затем ее движение замедляется и появляется «хвостик» из нитей фибрина – это говорит о начале свертывания крови. При полном свертывании кровь перестает двигаться. Моменты начала и конца свертывания крови засекают по секундомеру.

Нормальные величины. Начало свертывания: 30 секунд – 2 минуты;конец свертывания: 3-5 минут.

Диагностическое значение. Удлинение времени свертывания крови наблюдается при тяжелой недостаточности факторов, участвующих во внутреннем пути образования протромбиназы, дефиците протромбина и фибриногена, а также при передозировке гепарина.

8.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ»

1. Что обозначает термин «Геморрагические диатезы»?

2. На какие группы делятся геморрагические диатезы?

3. Как проводится лабораторная диагностика тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии, вазопатии?

4. Морфология тромбоцитов.

5. Функции тромбоцитов.

6. Методы подсчета количества тромбоцитов в крови.

7. Нормальное количество тромбоцитов в крови.

8. Причины тромбоцитопений и тромбоцитозов.

9. Какой механизм гемостаза характеризует длительность кровотечения и время свертывания капиллярной крови?

10. Длительность кровотечения в норме и при различных видах геморрагических диатезов.

11. Время свертывания капиллярной крови в норме и при тромбоцитопении, коагулопатиях, вазопатиях.

ГРУППЫ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ

На поверхности клеток крови человека имеется большое количество структур, которые относятся к антигенам, то есть при попадании в организм другого человека стимулируют выработку антител. Их называют также изоантигенами [от греч. isos одинаковый], так как они встречаются у представителей одного вида, в отличие от гетероантигенов [от греч. heteros иной, другой], которые имеются у других видов млекопитающих.

Основатель науки о группах крови Карл Ландштейнер в 1901г. обнаружил различия в крови людей, которые впоследствии были обозначены как группы крови системы АВ0. Долгое время сведения о групповых различиях относились только к эритроцитам. Позднее стало известно, что такие различия присущи и другим компонентам крови: лейкоцитам, тромбоцитам, белкам плазмы. К настоящему времени открыто 26 систем антигенов эритроцитов (АВ0, Rh-резус, MNS, Kell, Lewis и др.), включающих 270 антигенов, системы антигенов лейкоцитов (HLA, NA, NB, NC), тромбоцитов (HPA) и 10 систем белков плазмы. С позиций современной имуногематологии, каждый человек имеет свою собственную уникальную группу крови - набор антигенов, которые могут явиться причиной иммунологической несовместимости при переливании крови и её компонентов, беременности, трансплантации органов.

Однако в практической медицине под группами крови традиционно понимают сочетания только антигенов эритроцитов системы АВ0, так как именно они в первую очередь определяют совместимость при переливании крови.

9.1. ГРУППЫ КРОВИ СИСТЕМЫ АВ0

Группа крови (в традиционном понимании) – это сочетание антигенов эритроцитов системы АВ0, которое генетически предопределено и не изменяется в течение жизни.

К системе групп крови АВ0 относятся два групповых антигена (агглютиногена) - А и В и два вида антител к ним, которые в настоящее время принято обозначать анти-А и анти-В антитела взамен использовавшихся ранее α- и β- изогемагглютининов.

Уникальность системы АВ0 состоит в том, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену. Во всех других системах эритроцитарных антигенов антитела не являются врожденными и могут появиться только вследствие антигенной стимуляции (переливания крови, беременности).

Различные сочетания антигенов и антител системы АВ0 образуют 4 группы крови, которые по международной номенклатуре обозначаются буквами по названию имеющихся антигенов: 0, А, В и АВ.

Таблица 35

Группы крови системы АВ0

Чаще у людей бывает первая (35%) и вторая группа крови (35-40%), реже – третья (15-20%) и четвертая (5-10%) группы.

В большинстве случаев антиген А обладает большой антигенной силой, то есть дает с антителами анти-А выраженную реакцию агглютинации. У 3-5% людей со второй группой и у 25-30% людей с четвертой группой крови антиген А имеет слабые антигенные свойства. Его обозначают как антиген А 2 . Слабые виды антигена А дают с антителами анти-А слабую агглютинацию (мелкую, позднюю), что может привести к ошибкам при определении группы крови.

Антитела анти-А так же, как антиген А, могут быть представлены двумя разновидностями, различающимися по времени действия – анти-А 1 и анти-А 2 . Антитела анти-А 1 относятся к антителам быстрого действия, а анти-А 2 - замедленного действия. Поэтому при определении группы крови исследование необходимо проводить в течение 5 минут.

В сыворотке у многих новорожденных групповые антитела отсутствуют. Они появляются обычно в течение первых месяцев жизни, и титр их постепенно нарастает, достигая максимума в возрасте 10-20 лет. В старости и при иммунодефицитных состояниях титр антител может снижаться.

Клиническое значение групп крови очень велико, так как дает возможность без осложнений переливать кровь и её компоненты от одного человека (донора) другому человеку (реципиенту).

В настоящее время для переливания используют только компоненты крови. Цельную кровь переливают в исключительных случаях – по жизненным показаниям и при отсутствии необходимых гемокомпонентов. Чаще всего для трансфузий применяют эритроцитную массу и плазму, желательно той же группы крови, к которой относится реципиент. В случае необходимости и в небольших количествах (до 500мл) возможно переливание эритроцитной массы не одногруппной, а совместимой с реципиентом крови.

При переливании крови и эритроцитной массы неукоснительно придерживаются правила: эритроциты донора не должны содержать антигена, соответствующего антителам реципиента, так как в этом случае происходит агглютинация и массивный гемолиз введенных донорских эритроцитов - опасное для жизни гемотрансфузионное осложнение. Небольшое количество эритромассы 0(I) группы крови, эритроциты которой не содержат антигенов А и В, можно перелить реципиенту с любой группой крови, поэтому лиц с I группой крови называют «универсальные доноры». До 500 мл эритроцитной массы А(II) и В(III) групп крови можно перелить, кроме одногруппных, только лицам с АВ(IV) группой крови. Эритроцитная масса АВ(IV) группы крови даже в небольших количествах не может быть перелита ни одной группе, кроме IV, зато в нее можно перелить небольшое количество эритромассы всех групп. Поэтому лиц с АВ(IV) группой крови называют «универсальными реципиентами».

При переливании плазмы крови учитывают антитела донора. Плазма донора не должна содержать антител, направленных против антигенов реципиента. Плазма 0(I) группы крови содержит оба агглютинина – α и β и ее нельзя переливать ни в какую группу крови, кроме I. Небольшое количество плазмы II и III групп крови может быть перелито только в 0(I) и одноименные группы. Плазма АВ(IV) группы не содержит агглютининов и может быть перелита (в небольшом количестве) людям с любой группой крови.

9.1.2. Методы определения группы крови

Определение групп крови проводится в соответствии с приказом МЗ РФ №2 от 9.01.98 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».

В настоящее время для определения группы крови используются 2 группы методов.

1. Методы, в основе которых лежит реакция агглютинации:

Прямая реакция с поликлональными реагентами (стандартными изогемагглютинирующими сыворотками I-III групп) или с моноклональными реагентами (цоликлонами анти-А и анти-В);

Перекрестный метод.

2. Методы гелевой технологии (сочетание реакции агглютинации и гель-

фильтрации).

Определение группы крови системы АВ0 при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток

Принцип. Выявляют агглютиногены эритроцитов с помощью реакции агглютинации со стандартными сыворотками, содержащими агглютинины. По наличию или отсутствию агглютиногенов в исследуемых эритроцитах судят о групповой принадлежности крови.

Реагенты.

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки 0(I), А(II) и В(III) групп двух разных серий каждой группы.

2. Стандартная изогемагглютинирующая сыворотка АВ(IV) группы.

3. Изотонический раствор хлорида натрия - 0,9% раствор NaCl.

Специальное оснащение:

Подготовительная работа. Определение групп крови должно производиться при хорошем освещении и при температуре 15-25ºС. Флаконы со стандартными сыворотками ставят в специальный штатив в следующем порядке: слева – стандартные сыворотки 0(I) группы (одна сзади другой), в середине – стандартные сыворотки А(II) группы и справа – стандартные сыворотки В(III) группы. Отдельно ставят стандартную сыворотку АВ(IV) группы крови, употребляемую в качестве дополнительного контроля. В каждый флакон со стандартной сывороткой опускают сухую чистую глазную пипетку. Для промывания стеклянных палочек в химический стаканчик наливают воду. В стаканчик с изотоническим раствором опускают глазную пипетку.

Техника определения группы крови при помощи стандартных сывороток. На верхней части пластинки пишут фамилию и инициалы человека, у которого определяют группу крови. Делят стеклографом пластинку на 6 частей: по 3 в 2 ряда. В левом столбце сверху подписывают анти-А+В; в среднем столбце – анти-В; в правом столбце – анти-А. Под соответствующими обозначениями на пластинку с помощью глазной пипетки наносят по одной большой капле (0,1мл) изогемагглютинирующей сыворотки 1-3 групп двух разных серий – всего 6 капель. Каждую пипетку сразу же опускают в тот же флакон с сывороткой, из которого она была взята. Кровь для исследования берут из пальца. Помещают одну каплю крови в лунку предметного стекла или на нижнюю часть пластинки. Наносят чистой сухой стеклянной палочкой маленькие капли крови рядом с каждой каплей стандартной сыворотки. При этом капли крови должны быть примерно в 10 раз меньше капель сывороток. Перемешивают капли стандартных сывороток с находящимися рядом каплями крови стеклянной палочкой. После размешивания каждой капли стеклянную палочку промывают в стаканчике с водой и насухо вытирают ватой или фильтровальной бумагой. Замечают время. В течение 3 минут периодически покачивают пластинку. Через 3 минуты в те капли, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле изотонического раствора NaCl и периодически покачивают пластинку еще в течение 2 минут. Через 5 минут после перемешивания капель оценивают результаты реакции.

Трактовка результатов реакции. Реакция агглютинация в каждой капле может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции, то есть при наличии агглютинации, в смеси появляются видимые на глаз красные зерна склеенных эритроцитов. Сыворотка при этом полностью или частично обесцвечивается. При отрицательной реакции, то есть отсутствии агглютинации, жидкость остается равномерно окрашенной в красный цвет. Результаты реакций в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать. Если агглютинация наступила во всех каплях, то есть исследуемая кровь относится к АВ(IV) группе, то для исключения неспецифической агглютинации дополнительно проводят контрольное исследование со стандартной сывороткой АВ(IV) группы. Для этого на пластинку наносят 1 большую каплю стандартной сыворотки АВ(IV) группы и рядом с ней – маленькую каплю исследуемой крови. Сыворотку и кровь перемешивают и наблюдают за ходом реакции в течение 5 минут, периодически покачивая пластинку. Отсутствие агглютинации в этой капле подтверждает АВ(IV) группу исследуемой крови. Появление агглютинации с сывороткой АВ(IV) группы говорит о неспецифическом характере наблюдающейся агглютинации.

Таблица 36

Оценка результатов определения группы крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток

(-) отсутствие агглютинации

(+) наличие агглютинации.

Определение группы крови системы АВ0 с помощью цоликлонов анти-А и анти-В

Принцип. Такой же, как при определении групп крови со стандартными сыворотками – то есть выявление агглютиногенов в исследуемых эритроцитах с помощью агглютининов, содержащихся в цоликлонах анти-А и анти-В.

Реагенты: цоликлон анти-А (розового цвета) и цоликлон анти-В (голубого цвета).

Цоликлоны анти-А и анти-В содержат моноклональные антитела анти-А и анти-В (иммуноглобулины класса М) и не содержат антитела иной специфичности. Цоликлоны представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей – носителей гибридом анти-А и анти-В.

Техника определения. Определение групп крови должно производиться при хорошем освещении и при температуре 15-25ºС. Определение может производиться в нативной крови с консервантом или в крови без консерванта, в том числе взятой из пальца. Размечают пластинку на 2 части. Левую часть пластинки подписывают «анти – А», правую – «анти – В». Наносят по одной большой (0,1мл) капле цоликлонов анти-А и анти-В под соответствующими обозначениями. Наносят по одной маленькой капле крови (в 10 раз меньшей, чем капли реагентов) рядом с каждой каплей цоликлона. Перемешивают капли крови с реагентом стеклянной палочкой, промывая после перемешивания палочку в воде и вытирая её насухо. Замечают время. Периодически покачивая пластинку, ждут 3 минуты. Агглютинация эритроцитов с цоликлонами обычно наступает в первые 3-6 секунд, но оценку результатов реакции ведут через 3 минуты, чтобы не пропустить позднюю агглютинацию со слабыми разновидностями антигена А или В.

Трактовка результатов. Результат реакции может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов, видной невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты не обнаруживаются.

Таблица 37

Оценка результатов определения группы крови системы АВ0

при помощи цоликлонов анти-А и анти-В

(-) – отсутствие агглютинации

(+) – наличие агглютинации.

Определение группы крови системы АВ0 перекрестным методом

Принцип. Одновременное определение агглютиногенов эритроцитов исследуемой крови с помощью стандартных сывороток и агглютининов исследуемой сыворотки с помощью стандартных эритроцитов.

Реагенты.

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки 0(I)αβ, А(II)β и В(III)α групп двух разных серий каждой группы.

2. Стандартные эритроциты групп 0(I), А(II) и В(III).

3. Изотонический раствор хлорида натрия - 0,9% NaCl.

Специальное оснащение: белая пластинка со смачиваемой поверхностью, глазные пипетки, химические стаканчики, стеклянная палочка, вата, спирт, скарификаторы.

Подготовительная работа. Определение групп крови должно производиться при хорошем освещении и при температуре 15-25ºС. Флаконы со стандартными сыворотками ставят в специальный штатив в следующем порядке: слева – стандартные сыворотки 0(I) группы (одна сзади другой), в середине – стандартные сыворотки А(II) группы и справа – стандартные сыворотки В(III) группы. В каждый флакон со стандартной сывороткой опускают сухую чистую глазную пипетку. В штатив устанавливают пробирки или флаконы со стандартными эритроцитами в следующем порядке: слева группы 0(I), в середине – группы А(II) и справа – группы В(III). Для промывания стеклянных палочек в химический стаканчик наливают воду. В стаканчик с изотоническим раствором NaCl опускают глазную пипетку.

Техника определения. Кровь для исследования берут из вены или пальца в сухую пробирку. Кровь центрифугируют или оставляют стоять на 20-30 минут для отделения сыворотки. Для лучшего отделения сыворотки следует через 3-5 минут отделить сверток от стенок пробирки, обведя его стеклянной палочкой. Делают на пластинке обозначения стеклографом в соответствии с таблицей. В верхней части пластинки у соответствующих обозначений наносят по одной большой капле (0,1мл) стандартных изогемагглютинирующих сывороток I-III групп двух разных серий. В нижней части пластинки у соответствующих обозначений наносят по одной маленькой капле (0,01мл) стандартных эритроцитов I-III групп крови. Из пробирки с исследуемой кровью осторожно, чтобы не взболтать эритроциты, пипеткой отсасывают сыворотку и наносят её по одной большой капле (0,1мл) на капли стандартных эритроцитов. Со дна пробирки этой же пипеткой набирают эритроциты и наносят их по одной маленькой капле (0,01мл) рядом с каждой их 6 капель стандартных сывороток. Перемешивают стеклянной палочкой во всех 9 каплях сыворотку с эритроцитами. После перемешивания каждой капли палочку промывают в воде и насухо вытирают. Замечают время. В течение 3 минут периодически покачивают пластинку. Через 3 минуты в те капли, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле изотонического раствора NaCl и периодически покачивают пластинку еще в течение 2 минут. Через 5 минут после перемешивания капель оценивают результаты реакции.

Таблица 38

Оценка результатов определения групп крови перекрестным методом

Трактовка результатов. Реакция агглютинация в каждой капле может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции, то есть при наличии агглютинации, в смеси появляются видимые на глаз красные зернышки склеенных эритроцитов. Сыворотка при этом полностью или частично обесцвечивается. При отрицательной реакции, то есть отсутствии агглютинации, жидкость остается равномерно окрашенной в красный цвет.

Результаты реакций, полученных при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов, должны совпадать, то есть указывать на содержание агглютиногенов и агглютининов, соответствующих одной и той же группе крови.

9.2. РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ

Система антигенов эритроцитов Резус, вторая по активности после системы АВ0, открыта в 1940 году К. Ландштейнером и Винером. Свое название антиген получил от обезьяны Macacus Rhesus, у которой он был обнаружен. Резус-фактор содержится на эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, в разных органах и тканях, а также в тканевой жидкости и околоплодных водах человека. Образование антигена резус начинается с 8-10 недели эмбрионального развития.

В настоящее время система Резус насчитывает более 75 антигенов, пять из которых являются клинически значимыми: D, C, Е, е. Отсутствие антигена D обозначают буквой d. Самым сильным антигеном системы Резус является антиген D, который и подразумевается под термином «резус-фактор». Именно по наличию или отсутствию на эритроцитах антигена D кровь делится на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (rh-). Различные сочетания антигенов резус в крови отдельных людей составляют 28 групп (фенотипов), которые представляют собой набор антигенов резус – по одному от каждого родителя, (например, СсDеe, ССddЕе). Четырнадцать фенотипов содержат антиген D и являются резус – положительными, а другие 14 не содержат антигена D и их относят к резус – отрицательным. Однако такая оценка резус-принадлежности крови применяется лишь для реципиентов. Доноры же считаются rh(-), если у них на эритроцитах не содержится ни антиген D, ни антиген С, ни антиген Е, то есть при фенотипе ccddee. Это связано с тем, что, хотя антигены С и Е менее активны, чем D, к ним также могут вырабатываться антитела.

Количество резус-положительных и резус–отрицательных людей различается у представителей разных рас. У европеоидов, в том числе и в РФ, доля rh(-) лиц составляет в среднем 14-16%, в то время как среди монголоидов rh(-) фенотип встречается менее чем у 1% населения, и резус-конфликты у них чрезвычайно редки.

У 1-3% резус-положительных лиц на эритроцитах содержится слабый вариант антигена D (D u), который дает мелкую, сомнительную агглютинацию с антителами анти-D. В этих случаях резус-принадлежность крови реципиентов и беременных женщин оценивают как rh(-), а кровь доноров – как Rh (+).

Система Резус в отличие от системы АВ0 не имеет естественных антител. Антитела антирезус появляются только после иммунизации резус-отрицательного организма в результате переливания резус-положительной крови или беременности резус-положительным плодом. Антитела к резус-антигенам сохраняются несколько лет, иногда всю жизнь. В большинстве случаев титр антител со временем постепенно снижается, но при повторном попадании в организм резус-антигена резко (лавинообразно) возрастает.

Резус антитела различаются по специфичности (анти-D, анти-С, анти-Е и др.) и по серологическим свойствам (полные и неполные). Полные антитела вызывают агглютинацию эритроцитов в солевой среде при комнатной температуре, а неполные – при повышенной температуре и в коллоидной среде (при добавлении желатина, полиглюкина, сывороточного белка). Полные антитела (IgM) синтезируются в начале иммунной реакции и вскоре исчезают из крови. Неполные антитела (IgG) появляются позже и являются причиной развития гемолитической болезни новорожденных, так как проходят через плаценту и вызывают гемолиз эритроцитов плода.

Определение резус-принадлежности крови основанона реакции агглютинации эритроцитов исследуемой крови с антителами, содержащимися в реагентах антирезус. Реагенты антирезус делятся на 2 группы: с полными и неполными антителами. Реагенты, содержащие полные антитела класса IgM, дают реакцию агглютинации в солевой среде. К ним относятся цоликлоны анти-D супер, анти-С супер, анти-Е супер, стандартные сыворотки антирезус анти-D с полными антителами и др. Реагенты, содержащие неполные антитела класса IgG (цоликлон анти-D, стандартные универсальные реагенты антирезус анти-D, анти-DС, анти-DСЕ и т.д.), дают реакцию агглютинации только в коллоидной среде. В зависимости от формы содержащихся в реагенте антител определение резус-принадлежности крови проводится в разных условиях (в солевой или коллоидной среде, при комнатной температуре или при нагревании), поэтому к каждому реагенту прилагается инструкция по его использованию. В настоящее время предпочтение отдается моноклональным реагентам антирезус (цоликлонам). Для определения антигенов системы Резус используется также гелевая технология.

Определение резус-принадлежности крови при помощи цоликлона анти-D супер (анти-D IgM моноклонального реагента)

Принцип. А нтиген D исследуемых эритроцитов выявляют реакцией агглютинации в солевой среде с моноклональными антителами анти-D, содержащимися в цоликлоне анти-D супер.

Цоликлон анти-D супер изготовлен на основе культуральной жидкости клеточной гетерогибридомы, полученной в результате слияния человеческой лимфобластоидной линии и миеломной клеточной линией мыши. Реагент содержит моноклональные полные антитела анти-D класса IgM и не содержит антител иной специфичности, поэтому может быть использован для выявления антигена D в эритроцитах любой группы крови.

Реагенты : цоликлон анти-D супер; стандартные Rh(+) и rh(-) эритроциты – для контроля специфичности реакции.

Техника исследования. Определение антигена D с помощью цоликлона анти-D супер можно производить в консервированной крови, в крови, взятой без консерванта, а также в крови из пальца.

На пластину со смачиваемой поверхностью наносят большую каплю (около 0,1мл) цоликлона анти-D супер, а рядом - маленькую каплю (0,01-0,05мл) крови и смешивают кровь с реагентом стеклянной палочкой. Ждут 20-30 секунд, а затем периодически покачивают пластинку. Через 3 минуты оценивают результаты реакции.

Трактовка результатов. При наличии агглютинации кровь оценивается как резус-положительная, а при отсутствии агглютинации – как резус-отрицательная. Для контроля специфичности при каждом исследовании необходимо ставить реакцию со стандартными D-положительными и D-отрицательными эритроцитами. Результаты определения резус-принадлежности исследуемой крови учитывают как истинные только в том случае, если со стандартными резус-положительными эритроцитами реагент дал реакцию агглютинации, а со стандартными резус-отрицательными эритроцитами агглютинации нет.

Образцы крови, которые при исследовании цоликлоном анти-D супер дали отрицательный результат, необходимо дополнительно тестировать с помощью реагентов, содержащих неполные антитела IgG для выявления антигена D u (поликлональной сывороткой или моноклональным анти-D реагентом).

9.3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ «ГРУППЫ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ»

1. Что означает понятие «Группа крови» в практической медицине и с позиций современной иммуногематологии?

2. Дайте характеристику групп крови системы АВ0.

3. Какими методами можно определить группу крови?

4. Какой принцип лежит в основе всех методов определения группы крови?

5. Какие реагенты используются для определения группы крови прямой реакцией?

6. Опишите результаты определения второй группы крови с помощью прямой реакции.

7. Почему перекрестный метод определения группы крови так называется?

8. Реагенты для перекрестного метода определения группы крови.

9. Результаты определения третьей группы крови перекрестным методом.

10. Что такое цоликлоны?

11. Результаты определения четвертой группы крови с цоликлонами.

12. Какие правила необходимо соблюдать при переливании эритроцитной массы и плазмы крови?

13. Какие антигены относятся к системе Резус?

14. В чем заключается различие между системами антигенов АВ0 и Резус?

15. Клиническое значение антигенов системы Резус.

16. По какому принципу кровь доноров и реципиентов относят к резус-положительной или резус-отрицательной?

17. Какие реагенты могут использоваться для определения резус-принадлежности крови?

18. Чем различаются цоликлоны анти-D и анти-D супер?

19. Что такое антиген D u ? Его клиническое значение.

20. Фенотип резус-отрицательного донора.

Глава 10

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Контроль качества лабораторных исследований в КДЛ проводится в соответствии с приказом МЗ РФ № 45 от 7.02.2000 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ». Качество лабораторных исследований должно соответствовать требованиям по аналитической точности, установленным Минздравом РФ и выполняющим функцию отраслевых стандартов.

Для оценки качества исследований используется ряд понятий.

Точность измерений - качество измерений, отражающее близость их результатов к истинному значению измеряемой величины.

Погрешность измерения – отклонение результата измерения от истинного значения измеряемой величины.

Систематическая погрешность измерения – часть погрешности измерения, остающаяся постоянной или закономерно изменяющаяся при повторных измерениях одной и той же измеряемой величины.

Случайная погрешность измерения - часть погрешности измерения, изменяющаяся случайным образом при повторных измерениях одной и той же измеряемой величины.

Правильность измерений - качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей.

Аналитическая серия - совокупность измерений лабораторного показателя, выполненных одновременно в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы.

Внутрисерийная воспроизводимость (сходимость) измерений - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений одного и того же материала, выполненных в одной и той же аналитической серии.

Межсерийная воспроизводимость – качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений одного и того же материала, выполняемых в разных аналитических сериях.

Общая воспроизводимость – качество измерений, отражающее близость друг к другу всех измерений одного и того же материала (определяется внутрисерийной и межсерийной воспроизводимостью).

Установленное значение – метод-зависимое значение определяемого показателя, указываемое изготовителем контрольного материала в паспорте (инструкции). В связи с тем, что истинное значение измеряемой величины не может быть установлено абсолютно точно, на практике вместо термина «истинное значение» используется термин «установленное значение».

Обеспечение качества лабораторных исследований в КДЛ осуществляется системой внутрилабораторного контроля качества, при котором систематически определяются воспроизводимость и правильность исследований.

Систематическая погрешность измерения характеризует правильность измерений, которая определяется степенью совпадения среднего результата повторных измерений контрольного материала () и установленного значения измеряемой величины. Разность между ними называется величиной систематической погрешности или смещением, сдвигом и может быть выражена в абсолютных и относительных величинах. Систематическая погрешность, выраженная в относительных величинах, или относительная систематическая погрешность, рассчитывается в процентах по формуле 1:

В = (1), где

– среднее значение измерений контролируемого материала;

Установленное значение.

Случайная погрешность отражает разброс измерений и проявляется в различии между собой результатов повторных измерений определяемого показателя в одной и той же пробе. Математическая величина случайной погрешности выражается среднеквадратическим отклонением (S) и коэффициентом вариации (СV).

Среднеквадратическое отклонение (S) рассчитывается по формуле 2:

где – среднее арифметическое результатов измерений, высчитывается по формуле 3:

Коэффициент вариации (СV) рассчитывают следующим образом.

• Total: 0
• Вконтакте0
• Google+0
• ОК0
• Facebook0