Порядок возврата НДФЛ, излишне удержанного у сотрудника, может различаться в зависимости от того, как компания будет возвращать деньги — сама или через инспекцию. Алгоритм действий и образцы заявлений — в этой статье.
Инспекция не обязана возвращать излишне удержанный НДФЛ физлицу, если есть налоговый агент, разъяснил Минфин России в письме от 27.09.2016 № 03-04-05/56176.
Если компания излишне удержала НДФЛ, то сама возвращает сотруднику налог. Вернуть налог надо, даже если компания удержала лишнее в прошлом году, а работник уволился (письмо Минфина России от 07.06.2013 № 03-04-05/21250). Инспекция деньги не вернет, сообщил Минфин.
Возврат излишне удержанного НДФЛ. Порядок
Чтобы вернуть НДФЛ, используйте следующий алгоритм.
Шаг 1. Сообщите работнику о том, что излишне удержали налог. Если компания обнаружила излишне удержанный у сотрудника НДФЛ, например, не предоставила ему положенные стандартные вычеты, то его надо поставить в известность (в устном или письменном виде). Срок — 10 рабочих дней с момента обнаружения переплаты, а не по окончании года, как думают некоторые бухгалтеры. Чтобы доказать соблюдение этого срока, зафиксировать факт обнаружения переплаты надежнее всего в бухгалтерской справке с пересчетом НДФЛ.
Установленной письменной формы сообщения сотруднику об излишне удержанном НДФЛ нет. Компания вправе разработать свой бланк. В сообщении стоит указать сумму излишне удержанного НДФЛ, а также конкретную дату, когда компания выявила переплату. Ведь с момента ее обнаружения и до дня отправления сообщения должно пройти не более 10 рабочих дней.
В каком виде — письменном или электронном — отправлять сообщения, компания тоже вправе решить сама. Но чиновники рекомендуют прежде выяснить у самого сотрудника, какой формат сообщения ему удобнее (письмо Минфина России от 16.05.2011 № 03-04-06/6-112).
Кстати, в Налоговом кодексе штрафа за несообщение о неудержанном НДФЛ нет. Но если компания обратится в налоговую за возвратом переплаты, инспекторы могут потребовать доказать, что сотрудник в курсе излишнего удержания. В таком случае потребуется копия сообщения.
Шаг 2. Возьмите у работника заявление о возврате налога в свободной форме. Основанием для возврата является письменное заявление налогоплательщика. Его составляют в произвольной форме, для удобства компания может разработать шаблон. Главное, чтобы в заявлении на возврат были банковские реквизиты, на которые нужно перечислить налог. Ведь его можно вернуть только в безналичной форме путем перевода денег на счет в банке. Например, это может быть счет зарплатной карточки.
Шаг 3. Сделайте возврат излишне удержанного НДФЛ в трехмесячный срок. Перечислить излишне удержанный налог положено в течение трех месяцев со дня получения заявления. Иначе с невозвращенной суммы компания должна будет заплатить сотруднику проценты исходя из ставки ключевой ставки ЦБ за каждый календарный день просрочки (п. 1 ст. 231 НК РФ).
Вернуть налог компания вправе несколькими способами.
За счет будущих платежей. Проще всего выплатить деньги из предстоящих платежей по НДФЛ, в том числе по другим работникам. Такой порядок прямо разрешает статья 231 НК РФ.
Через инспекцию. Если сумма излишне удержанного налога крупная и средств на возврат у компании не хватает, можно вернуть деньги через инспекцию. Для этого в течение 10 рабочих дней со дня получения заявления от сотрудника компания должна подать в инспекцию заявление на возврат НДФЛ от своего имени. Вместе с тем надо представить выписку из налогового регистра по НДФЛ о доходах сотрудника. А также документы, подтверждающие факт излишнего удержания и перечисления НДФЛ (письмо Минфина России от 09.08.2012 № 03-04-06/6-229). Это может быть справка 2-НДФЛ, начиная с того года, за который пересчитан налог. И выписка по счету 68 субсчет Расчеты с бюджетом по НДФЛ . Сумма начислений по кредиту этого счета должна быть сторнирована на сумму переплаты налога (чтобы была видна сумма переплаты).
Когда деньги поступят, их надо перевести на счет сотрудника.
Когда НДФЛ возвращает компания:
— компания удержала налог, хотя работник еще не получил доход;
— работник обратился с заявлением на вычет, а компания считала НДФЛ без вычетов;
— компания посчитала налог не по той ставке (30 вместо 13 %).
Когда НДФЛ возвращает инспекция:
— «физик» сам переплатил налог, когда декларировал доходы;
— компания не успела до конца года зачесть налог работнику, который стал резидентом;
— работник хочет получить вычеты на покупку квартиры, лечение или учебу после окончания года.
Шаг 4. Подайте в инспекцию заявление о возврате, если НДФЛ не хватает, чтобы вернуть переплату. Инспекция должна вернуть налог в течение месяца. Не дожидаясь поступлений, компания вправе вернуть деньги сотруднику из своих средств. При этом текущий НДФЛ надо платить в полной сумме.
Если вы увидели, что излишне удержали НДФЛ в прошлом году, пересчитайте налог и сдайте уточненную 2-НДФЛ. Возвращенный налог отразите в строке 090 расчета 6-НДФЛ , когда вернули деньги.
Шаг 5. Сохраните документы на возврат излишне удержанного НДФЛ. Заявление работника на возврат налога, документы, подтверждающие его право на перерасчет, и налоговый регистр с пересчитанным налогом сохраняют. При выездной проверке эти документы подтвердят обоснованность возврата, проведенного в счет предстоящих платежей.
Образцы заявлений на возврат излишне удержанного НДФЛ
Заявление компании на возврат налога. Образец 1
Руководителю ИФНС России № 12 по г. Москве
г. Москва, ул. Басманная, д.25
ИНН 7701025478, КПП 770101001
О возврате излишне удержанной суммы НДФЛ
На основании статей 78 и 231 НК РФ ООО «Компания» просит вернуть переплату по НДФЛ в сумме 10 000 (десять тысяч) руб. Переплата образовалась в связи с непредоставлением в период с января по август 2016 г. менеджеру М.М. Михайлову (ИНН 740755674609) полагающихся ему стандартных налоговых вычетов на детей.
Деньги прошу перечислить по следующим реквизитам ООО «Компания»:
расчетный счет № 40702810021400000012 в АКБ «КомБанк», БИК 044501001, коррсчет № 30101810400000000222
— копия сообщения И.И. Иванову об имеющейся переплате по НДФЛ на 1 л.;
— справка по форме 2-НДФЛ о доходах М.М. Михайлова за январь-август 2016 г. на 1 л;
— выписка по счету 68, субсчет «Расчеты по НДФЛ» за январь-август 2016 г. в разрезе КБК и ОКАТО на 2 л.;
— копии платежных поручений на перечисление в бюджет НДФЛ, удержанного с доходов М.М. Михайлова за январь-август 2016 г. на 8 л.
Генеральный директор И.И. Иванов
Главный бухгалтер А.П. Петрова
Заявление работника о возврате излишне удержанного НДФЛ. Образец 2
Директору ООО «Компания»
от менеджера Михайлова Михаила Михайловича
Прошу вернуть мне излишне удержанный НДФЛ за январь-август 2016 года в сумме 10 000 (десять тысяч) рублей по следующим реквизитам:
123022, г. Москва, ул. Рочдельская, д. 15,
БИК 044525487 корр. счет № 30101010100000000111
Счет получателя № 40101010100000000111
Михайлов Михаил Михайлович
Лицевой счет № 40101010301000000345
Карта № 4664 4664 4664 4664
Излишне удержанный НДФЛ может возникать по разным причинам. Например, сотруднику пересчитали заработную плату за прошлый период, или он с опозданием заявил о своем праве на налоговые вычеты. Согласно пункту 1 ст. 231 НК РФ сумма излишне удержанного НДФЛ подлежит возврату. В этой статье мы рассмотрим, как регистрировать возврат физическому лицу суммы излишне удержанного налога в программе 1С: Бухгалтерия предприятия 8 редакции 3.0.
Разберем пример: работник был принят в организацию ООО «Максима» 1 октября 2016 года. Расчет и выплата заработной платы осуществляется в последний день месяца, и за октябрь ему начислили заработную плату без учета налоговых вычетов на двоих несовершеннолетних детей. А 1 ноября сотрудник принес документы, необходимые для предоставления налогового вычета, и написал заявление с октября месяца. 2 ноября 2016 года работник увольняется, и при расчете заработной платы за ноябрь исчисляется отрицательная сумма НДФЛ.
Начинаем с начисления зарплаты за ноябрь с учетом того, что последний рабочий день был 2 ноября. Открываем раздел «Зарплата и кадры», «Зарплата», «Все начисления» и по кнопке «Создать» добавляем новый документ для расчета зарплаты за ноябрь.
На вкладке «НДФЛ» мы видим информацию о рассчитанных налогах, а также о сумме примененных вычетов. Величина НДФЛ к зачету также отражается отдельной строкой на вкладке «Корректировки выплаты».
Проводим документ и смотрим проводки
Щелкаем кнопку «Создать» и выбираем из списка «Возврат НДФЛ»
Заполняем пустые поля открывшегося документа:
- дату;
- месяц, в котором производим возврат налога;
- сотрудника, которому возвращаем НДФЛ;
- дату получения дохода и сумму налога.
Проводим и закрываем документ. Для проверки сформируем расчетный листок. Открываем вкладку «Зарплата и кадры», «Зарплата», «Отчеты по зарплате» и выбираем «Расчетный листок»
ЭКГ считается одним из самых распространенных и информативных методик диагностики. С его помощью выявляют самые разные сердечные патологии, а так же контролируют эффективность лечения. Но что же что показывает ЭКГ сердца и как часто можно его делать? О его особенностях мы и поговорим ниже.
Что такое ЭКГ
Электрокардиография — это способ обследования электрофизиологической работы сердечной мышцы. При диагностике используется специальный аппарат, регистрирующий малейшие изменения его деятельности, а после выдающий их в графическом изображении. Проводимость, частота сокращений, гипертрофические изменения, рубцы и другие изменения в работе миокарда — все это можно обнаружить при помощи ЭКГ.
В процессе диагностики специальные электроды фиксируют сокращение сердца, а именно возникающие при этом биоэлектрические потенциалы. Электрическое возбуждение охватывает разные отделы сердечной мышцы в разное время, поэтому между невозбужденным и возбужденным отделом фиксируется разность потенциалов. Именно эти данные и улавливаются размещенными на теле электродами.
В простой и доступной форме о показателях и особенностях ЭКГ расскажет видеосюжет ниже:
Кому его назначают
ЭКГ применяется для диагностирования ряда кардиологических отклонений. Так, показанием для назначения процедуры являются:
- Плановое обследование. Необходимо для разных категорий лиц, в том числе подростков, беременных, спортсменов, перед оперативными вмешательствами или при наличии каких-либо болезней (заболевания легких и ЖКТ, щитовидной железы, диабет).
- Для диагностики вторичных или первичных болезней в качестве профилактики или для выявления возможных осложнений.
- Осуществление контроля в период лечения или после его окончания при выявлении каких-либо болезней.
Электрокардиограмму проводят при наличии показаний для применения этого метода диагностики. Требуется она и при прохождении медицинского освидетельствования водителей, призывной комиссии, при направлении на лечение в санаторий. Женщинам в положении исследование делают минимум 2 раза: в момент постановки на учет и перед родами.
Зачем его делать
Диагностика помогает определить ранние этапы нарушения сердечной деятельности, а так же предпосылки для развития серьезных патологий. Электрокардиограмма способна выявлять малейшие изменения, происходящие с сердцем: утолщения его стенок, изменение нормальных размеров внутри его полостей, и его расположение, размер и другое. Это немало влияет на точность прогноза и подбор подходящего лечения, не говоря уже о важности своевременной профилактики.
Доктора отмечают, что тем, кто отметил сорокалетие, требуется ежегодное плановое обследование, причем даже при отсутствии объективных симптомов и предпосылок кардиологических проблем. Это объясняется увеличивающимся с возрастом риском осложнений в работе главного «мотора» организма. В остальных случаях достаточно посещать доктора для проведения этой процедуры 1 раз за 1-2 года.
Виды диагностики
Методик и видов электрокардиографического исследования сердца (ЭКГ) несколько:
- В покое. Стандартный метод, применяемый в большинстве случаев. Если диагностика на этой стадии не дала точных данных, прибегают к другим типам ЭКГ.
- С нагрузкой. Этот вид обследования подразумевает использование физической (велоэргометрия, тредмил-тест) или медикаментозной нагрузки. Сюда же относят введение датчика через пищевод для электрической стимуляции сердца. Подобная методика позволяет определять те болезни, которые не выявляются в состоянии покоя.
- . В области грудной клетки устанавливается небольшой аппарат, который на протяжении суток занимается фиксацией сердечной деятельности. Работа сердца фиксируется при выполнении бытовой активности, что является одним из плюсов исследования.
- Чреспищеводное ЭКГ выполняют при низкой информативности электрокардиографии через грудную стенку.
Показания для проведения
Обратиться в поликлинику для проведения обследования стоит при:
- жалобах на боли в грудном отделе, в том числе позвоночника;
- возрасте более 40 лет;
- эпизоды разной степени и интенсивности боли в сердце, особенно возникающих при перепаде температур;
- одышке;
- болезнях дыхательной системы хронического течения;
- , и ряде других сердечных патологий;
- обмороки, эпизоды усиления ЧСС, головокружения, сбои в работе сердечной мышцы.
Про показания к процедуре ЭКГ расскажет специалист в видео ниже:
Противопоказания для проведения
Особых противопоказаний, которые могли бы стать причиной отказа от проведения ЭКГ, нет. Затруднение в проведении процедуры наблюдается лишь у некоторых категорий граждан (высокая степень оволосения, ожирение, травмы грудной клетки). Искажаются данные у лиц с установленным кардиостимулятором.
Имеется ряд противопоказаний для проведения стресс-ЭКГ (электрокардиограмма проводится под нагрузкой):
- усугубление течения имеющихся заболеваний,
- инфаркт миокарда в остром периоде,
- острые инфекции,
- (тяжелая).
Если необходимо проведение чреспищеводной ЭКГ, то противопоказаниями, соответственно, являются патологии пищевода.
Безопасность процедуры
Кардиограмма полностью безопасна, причем даже для беременных. Никаких осложнений, в том числе касающихся развития ребенка, она никогда не дает.
Как подготовиться к ЭКГ сердца
Особой подготовки перед исследованием не нужно.
- Можно принимать пищу и воду, не ограничивая себя перед ним.
- А вот отказаться стоит от энергетиков, в том числе кофе.
- Сигареты и алкоголь тоже лучше оставить в стороне перед обследованием, чтобы не исказить данные.
Как проходит сеанс
Для проведения электрокардиограммы необязательно находиться в стационаре, достаточно просто посетить поликлинику. При экстренной госпитализации первичное обследование могут провести сразу на месте, что позволит бригаде «скорой помощи» эффективно помочь пострадавшему.
- В кабинете диагностики пациент должен принять лежачее положение на кушетке.
- Для обеспечения хорошей проводимости участки кожи на груди, щиколотках и кистях протираются влажной губкой.
- После этого по паре электродов в виде прищепок надевают на руки и ноги, а на левую область груди в проекции сердца накладываются 6 «присосок».
- После этой подготовки аппарат включается и электрическая активность сердечной мышцы начинает фиксироваться на специальной термопленке в виде графической кривой. Иногда результат попадает через устройство напрямую в компьютер доктора.
На протяжении всего периода исследования, длящегося обычно не дольше 10 минут, пациент не ощущает дискомфорта, все проходит в спокойном состоянии и без неприятных ощущений. После этого остается лишь подождать расшифровки полученных данных. Эту процедуру тоже делает врач, а потом передает результаты в кабинет лечащего доктора или сразу на руки посетителю. При выявлении патологий, требующих немедленного лечения, его могут направить в стационар, если же таковых не имеется, то пациент отправляется домой.
О том, как расшифровать ЭКГ сердца, читайте далее.
Результаты и их расшифровка
После получения результатов исследования обязательно проводится расшифровка показателей электрокардиографии сердца (ЭКГ) у детей и взрослых. Результат кардиограммы включает в себя несколько основных составляющих:
- Сегменты ST, QRST, TP — так называется расстояние, расположенное между ближними зубцами.
- Зубцы — это острые углы, в том числе направленные вниз. К ним относят обозначения R, QS, T, P.
- Интервал . Он включает в себя весь сегмент и зубец. Это PQ, то есть интервал, период прохождения импульса от желудочков до предсердий.
Кардиолог проводит анализ этих составляющих, они же помогают определять время сокращения и возбуждения миокарда. На ЭКГ можно определить приблизительную область расположения органа в грудной клетке, что возможно благодаря наличию электрической оси.
Основные показатели нормы диагностики ЭКГ, их расшифровка у взрослых выражены в таблице. Стоит отметить, что в некоторых случаях они незначительно меняются. Зачастую такие отклонения не говорят о наличии патологии и тоже считаются нормой.
| Показатели сегментов и зубцов | Нормы | |
|---|---|---|
| Женщины / мужчины | Дети | |
| ЧСС | От 60 до 80 уд/мин | 110 уд/мин (до 3 лет); 100 уд/мин (до 5 лет); 90-100 уд/мин (до 8 лет); 70-85 уд/мин (до 12 лет). |
| T | 0,12-0,28 с | - |
| QRS | 0,06 с – 0,1 с | 0,06 – 0,1 с |
| Q | 0,03 с | - |
| PQ | 0,12 с – 0,20 с | 0,2 с |
| P | 0,07 с – 0,11 с | До 0,1 с |
| QT | - | До 0,4 с |
А теперь поговорим про цену на электрокардиографию (ЭКГ) сердца.
Средняя стоимость процедуры
Стоимость ЭКГ сердца разнится, поскольку зависит от города проведения процедуры и медицинского центра. Средняя ценовая отметка находится на уровне 500 рублей.
В следующем видео будет рассказано более подробно о нормах ЭКГ:
ЭКГ (электрокардиография, или попросту, кардиограмма) является основным методом исследования сердечной деятельности. Метод настолько прост, удобен, и, вместе с тем, информативен, что к нему прибегают повсеместно. К тому же ЭКГ абсолютно безопасна, и к ней нет противопоказаний.
Поэтому ее используют не только диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, но и в качестве профилактики при плановых медицинских осмотрах, перед спортивными соревнованиями. Помимо этого ЭКГ регистрируют для определения пригодности к некоторым профессиям, связанным с тяжелыми физическими нагрузками.
Наше сердце сокращается под действием импульсов, которые проходят по проводящей системе сердца. Каждый импульс представляет собой электрический ток. Этот ток зарождается в месте генерации импульса в синсусовом узле, и далее идет на предсердия и на желудочки. Под действием импульса происходит сокращение (систола) и расслабление (диастола) предсердий и желудочков.
Причем систолы и диастолы возникают в строгой последовательности – сначала в предсердиях (в правом предсердии чуть раньше), а затем в желудочках. Только так обеспечивается нормальная гемодинамика (кровообращение) с полноценным снабжением кровью органов и тканей.
Электрические токи в проводящей системе сердца создают вокруг себя электрическое и магнитное поле. Одна из характеристики этого поля – электрический потенциал. При ненормальных сокращениях и неадекватной гемодинамике величина потенциалов будет отличаться от потенциалов, свойственных сердечным сокращениям здорового сердца. В любом случае, как в норме, так и при патологии электрические потенциалы ничтожно малы.
Но ткани обладают электропроводностью, и поэтому электрическое поле работающего сердца распространяется по всему организму, а потенциалы можно фиксировать на поверхности тела. Все, что для этого нужно – это высокочувствительный аппарат, снабженный датчиками или электродами. Если с помощью этого аппарата, именуемого электрокардиографом, регистрировать электрические потенциалы, соответствующие импульсам проводящей системы, то можно судить о работе сердца и диагностировать нарушения его работы.
Эта идея легла в основу соответствующей концепции, разработанной голландским физиологом Эйнтховеном. В конце XIX в. этот ученый сформулировал основные принципы ЭКГ и создал первый кардиограф. В упрощенном виде электрокардиограф представляет собой электроды, гальванометр, систему усиления, переключатели отведений, и регистрирующее устройство. Электрические потенциалы воспринимаются электродами, которые накладываются на различные участки тела. Выбор отведения осуществляется с помощью переключателя аппарата.
Поскольку электрические потенциалы ничтожно малы, они сначала усиливаются, а затем подаются на гальванометр, а оттуда, в свою очередь на регистрирующее устройство. Это устройство представляет собой чернильный самописец и бумажную ленту. Уже вначале XX в. Эйнтховен впервые применил ЭКГ в диагностических целях, за что и был удостоен Нобелевской премии.
ЭКГ Треугольник Эйнтховена
Согласно теории Эйнтховена сердце человека, расположенное в грудной клетке со смещением влево, находится в центре своеобразного треугольника. Вершины этого треугольника, который так и называют треугольником Эйнтховена, образованы тремя конечностями – правой рукой, левой рукой, и левой ногой. Эйнтховен предложил регистрировать разницу потенциалов между электродами, накладываемыми на конечности.
Разница потенциалов определяется в трех отведениях, которые именуют стандартными, и обозначают римскими цифрами. Эти отведения являются сторонами треугольника Эйнтховена. При этом в зависимости от отведения, в котором происходит запись ЭКГ, один и тот же электрод может быть активным, положительным (+), или отрицательным (-):
- Левая рука (+) – правая рука (-)
- Правая рука (-) – левая нога (+)
- Левая рука (-) – левая нога (+)
Рис. 1. Треугольник Эйнтховена.
Немногим позже было предложено регистрировать усиленные однополюсные отведения от конечностей – вершин треугольника Эйтховена. Эти усиленные отведения обозначают английскими аббревиатурами aV (augmented voltage – усиленный потенциал).
aVL (left) – левая рука;
aVR (right) – правая рука;
aVF (foot) – левая нога.
В усиленных однополюсных отведениях определяется разность потенциалов между конечностью, на которую накладывается активный электрод, и средним потенциалом двух других конечностей.
В середине XX в. ЭКГ была дополнена Вильсоном, который помимо стандартных и однополюсных отведений предложил регистрировать электрическую активность сердца с однополюсных грудных отведений. Эти отведения обозначают буквой V. При ЭКГ исследовании пользуются шестью однополюсными отведениями, расположенными на передней поверхности грудной клетки.
Поскольку сердечная патология, как правило, случаев затрагивает левый желудочек сердца, большинство грудных отведений V располагаются в левой половине грудной клетки.
Рис. 2.
V 1 – четвертое межреберье у правого края грудины;
V 2 – четвертое межреберье у левого края грудины;
V 3 – середина между V 1 и V 2 ;
V 4 – пятое межреберье по среднеключичной линии;
V 5 – по горизонтали по передней подмышечной линии на уровне V 4 ;
V 6 – по горизонтали по средней подмышечной линии на уровне V 4 .
Эти 12 отведений (3 стандартных + 3 однополюсных от конечностей + 6 грудных) являются обязательными. Их регистрируют и оценивают во всех случаях проведения ЭКГ с диагностической или с профилактической целью.
Помимо этого существует ряд дополнительных отведений. Их регистрируют редко и по определенным показаниям, например, когда нужно уточнить локализацию инфаркта миокарда, диагностировать гипертрофию правого желудочка, предсердий, и т.д. К дополнительным ЭКГ отведениям относят грудные:
V 7 – на уровне V 4 -V 6 по задней подмышечной линии;
V 8 – на уровне V 4 -V 6 по лопаточной линии;
V 9 – на уровне V 4 -V 6 по околопозвоночной (паравертебральной) линии.
В редких случаях для диагностики изменений верхних отделов сердца грудные электроды могут располагаться на 1-2 межреберья выше, чем обычно. При этом обозначают V 1 , V 2 , где верхний индекс отображает, на какое количество межреберий выше располагается электрод.
Иногда для диагностики изменений в правых отделах сердца грудные электроды накладывают на правую половину грудной клетки в точках, которые симметричны таковым при стандартной методике регистрации грудных отведений в левой половине грудной клетки. В обозначении таких отведений используют букву R , что значит right, правый – В 3 R , В 4 R .
Кардиологи иногда прибегают к двуполюсным отведениям, в свое время предложенным немецким ученым Небом. Принцип регистрации отведений по Небу приблизительно такой же, как и регистрации стандартних отведений I, II, III. Но для того чтобы образовался треугольник, электроды накладывают не на конечности, а на грудную клетку.
Электрод от правой руки руки устанавливают во втором межреберье у правого края грудины, от левой руки – по задній подмышечной линии на уровне вертушки сердца, а от левой ноги – непосредственно в точку проекции вертушки сердца, соответствующую V 4 . Между этими точками регистрируют три отведения, которые обозначают латинскими буквами D, A, I:
D (dorsalis) – заднее отведение, соответствует стандартному отведению I, имеет сходство с V 7 ;
A (anterior) – переднее отведение, соотвествует стандартному отведению II, имеет сходство с V 5 ;
I (inferior) – нижнее отведение, соответствует стандартному отведению III, имеет сходство с V 2 .
Для диагностики заднебазальных форм инфаркта регистрируют отведения по Слопаку, обозначаемые буквой S. При регистрации отведений по Слопаку електрод, накладываемый на левую руку, устанавливают по левой задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, а електрод от правой руки перемещают поочередно в четыре точки:
S 1 – у левого края грудины;
S 2 –по среднеключичной линии;
S 3 – посредине между С 2 и С 4 ;
S 4 – по передней подмышечной линии.
В редких случаях для проведения ЭКГ диагностики прибегают к прекардиальному картированию, когда 35 электродов в 5 рядов по 7 в каждом располагаются на левой переднебоковой поверхности грудной клетки. Иногда электроды располагают в эпигастральной области, продвигают в пищевод на расстоянии 30-50 см от резцов, и даже вводят в полость камер сердца при его зондировании через крупные сосуды. Но все эти специфические методики регистрации ЭКГ осуществляются только в специализированных центрах, имеющих необходимое для этого оснащение и квалифицированных врачей.
Методика ЭКГ
В плановом порядке запись ЭКГ проводится в специализированном помещении, оборудованном электрокардиографом. В некоторых современных кардиографах вместо обычного чернильного самописца используется термопечатающий механизм, который с помощью тепла выжигает кривую кардиограммы на бумаге. Но в этом случае для кардиограммы нужна особая бумага или термобумага. Для наглядности и удобства подсчета параметров ЭКГ в кардиографах используют миллиметровую бумагу.
В кардиографах последних модификаций ЭКГ выводится на экран монитора, посредством прилагаемого программного обеспечения расшифровывается, и не только распечатывается на бумаге, но и сохраняется на цифровом носителе (диск, флешка). Несмотря на все эти усовершенствования принцип устройства кардиографа регистрации ЭКГ практически не изменился с того времени, как его разработал Эйнтховен.
Большинство современных электрокардиографов являются многоканальными. В отличие от традиционных одноканальных приборов они регистрируют не одно, а несколько отведений сразу. В 3-х канальных аппаратах регистрируются сначала стандартные I, II, III, затем усиленные однополюсные отведения от конечностей aVL , aVR, aVF, и затем грудные – V 1-3 и V 4-6 . В 6-канальных электрокардиографах сначала регистрируют стандартные и однополюсные отведения от конечностей, а затем все грудные отведения.
Помещение, в котором осуществляется запись, должно быть удалено от источников электромагнитных полей, рентгеновского излучения. Поэтому кабинет ЭКГ не следует размещать в непосредственной близости от рентгенологического кабинета, помещений, где проводятся физиотерапевтические процедуры, а также электромоторов, силовых щитов, кабелей, и т.д.
Специальная подготовка перед записью ЭКГ не проводится. Желательно чтобы пациент был отдохнувшим и выспавшимся. Предшествующие физические и психоэмоциональные нагрузки могут сказаться на результатах, и поэтому нежелательны. Иногда прием пищи тоже может отразиться на результатах. Поэтому ЭКГ регистрируют натощак, не ранее чем через 2 часа после еды.
Во время записи ЭКГ обследуемый лежит на ровной жесткой поверхности (на кушетке) в расслабленном состоянии. Места для наложения электродов должны быть освобождены от одежды.
Поэтому нужно раздеться до пояса, голени и стопы освободить от одежды и обуви. Электроды накладываются на внутренние поверхности нижних третей голеней и стоп (внутренняя поверхность лучезапястных и голеностопных суставов). Эти электроды имеют вид пластин, и предназначены для регистрации стандартных отведений и однополюсных отведений с конечностей. Эти же электроды могут выглядеть как браслеты или прищепки.
При этом каждой конечности соответствует свой собственный электрод. Чтобы избежать ошибок и путаницы, электроды или провода, посредством которых они подключаются к аппарату, маркируют цветом:
- К правой руке – красный;
- К левой руке – желтый;
- К левой ноге – зеленый;
- К правой ноге – черный.
Зачем нужен черный электрод? Ведь правая нога не входит в треугольник Эйнтховена, и с нее не снимаются показания. Черный электрод предназначен для заземления. Согласно основным требованиям безопасности вся электроаппаратура, в т.ч. и электрокардиографы, должны быть заземлена.
Для этого кабинеты ЭКГ снабжаются заземляющим контуром. А если ЭКГ записывается в неспециализированном помещении, например, на дому работниками скорой помощи, аппарат заземляют на батарею центрального отопления или на водопроводную трубу. Для этого есть специальный провод с фиксирующим зажимом на конце.
Электроды для регистрации грудных отведений имеют вид груши-присоски, и снабжены проводом белого цвета. Если аппарат одноканальный, присоска одна, и ее передвигают по требуемым точкам на грудной клетке.
В многоканальных приборах этих присосок шесть, и их тоже маркируют цветом:
V 1 – красный;
V 2 – желтый;
V 3 – зеленый;
V 4 – коричневый;
V 5 – черный;
V 6 – фиолетовый или синий.
Важно, чтобы все электроды плотно прилегали к коже. Сама кожа должна быть чистой, лишенной сально-жировых и потовых выделений. В противном случае качество электрокардиограммы может ухудшиться. Между кожей и электродом возникают наводные токи, или попросту, наводка. Довольно часто наводка возникает у мужчин с густым волосяным покровом на грудной клетке и на конечностях. Поэтому здесь особо тщательно нужно следить за тем, чтобы контакт между кожей и электродом не был нарушен. Наводка резко ухудшает качество электрокардиограмме, на которой вместо ровной линии отображаются мелкие зубцы.
Рис. 3. Наводные токи.
Поэтому место наложения электродов рекомендуют обезжирить спиртом, смачивают мыльным раствором или токопроводящим гелем. Для электродов с конечностей подойдут и марлевые салфетки, смоченные с физраствором. Однако следует учитывать, что физраствор быстро высыхает, и контакт может нарушиться.
Перед тем как проводить запись, необходимо проверить калибровку прибора. Для этого на нем есть специальная кнопка – т.н. контрольный милливольт. Данная величина отображает высоту зубца при разнице потенциалов 1 милливольт (1 мV). В электрокардиографии принято значение контрольного милливольта в 1 см. Это значит, что при разнице электрических потенциалов в 1 мV высота (или глубина) ЭКГ зубца равна 1 см.
Рис. 4. Каждой записи ЭКГ должна предшествовать проверка контрольного милливольта.
Запись электрокардиограмм осуществляется при скорости движения ленты от 10 до 100 мм/с. Правда, крайние значения используются очень редко. В основном кардиограмму записывают со скоростью 25 или 50 мм/с. Причем последняя величина, 50 мм/с, является стандартной, и чаще всего используемой. Скорость 25 мм/ч применяют там, где нужно регистрировать наибольшее количество сокращений сердца. Ведь чем меньше скорость движения ленты, тем большее количество сокращений сердца она отображает в единицу времени.
Рис. 5. Одна и та же ЭКГ, записанная со скоростью 50 мм/с и 25 мм/с.
Запись ЭКГ проводится при спокойном дыхании. При этом обследуемый не должен разговаривать, чихать, кашлять, смеяться, делать резкие движения. При регистрации III стандартного отведения может потребоваться глубокий вдох с кратковременной задержкой дыхания. Делается это для того чтобы отличить функциональные изменения, которые довольно часто обнаруживаются в этом отведении, от патологических.
Участок кардиограммы с зубцами, соответствующий систоле и диастоле сердца, именуют сердечным циклом. Обычно в каждом отведении регистрируют 4-5 сердечных циклов. В большинстве случаев этого достаточно. Однако при нарушениях сердечного ритма, при подозрении на инфаркт миокарда может потребоваться запись до 8-10 циклов. Для перехода с одного отведения на другой медсестра пользуется специальным переключателем.
По окончании записи обследуемого освобождают от электродов, и ленту подписывают – в самом ее начале указывают Ф.И.О. и возраст. Иногда для детализации патологии или определения физической выносливости ЭКГ проводят на фоне медикаментозных или физических нагрузок. Медикаментозные тесты проводят с различными препаратами – атропином, курантилом, калия хлоридом, бета-адреноблокаторами. Физические нагрузки осуществляются на велотренажере (велоэргометрия), с ходьбой на беговой дорожке, или пешими прогулками на определенные расстояния. Для полноты информации ЭКГ регистрируется до нагрузки и после, а также непосредственно во время велоэргометрии.
Многие негативные изменения работы сердца, например, нарушения ритма, имеют преходящий характер, и могут не выявляться во время записи ЭКГ даже с большим количеством отведений. В этих случаях проводят холтеровское мониторирование – записывают ЭКГ по Холтеру в непрерывном режиме в течение суток. Портативный регистратор, снабженный электродами, крепят к телу пациента. Затем пациент направляется домой, где ведет обычный для себя режим. По истечении суток регистрирующее устройство снимают, и расшифровывают имеющиеся данные.
Нормальная ЭКГ выглядит примерно следующим образом:
Рис. 6. Лента с ЭКГ
Все отклонения в кардиограмме от срединной линии (изолинии) именуют зубцами. Отклоненные вверх от изолинии зубцы принято считать положительными, вниз – отрицательными. Промежуток между зубцами называют сегментом, а зубец и соответствующий ему сегмент – интервалом. Прежде чем выяснить, что представляет собой тот или иной зубец, сегмент или интервал, стоит вкратце остановиться на принципе формирования ЭКГ кривой.
В норме сердечный импульс зарождается в синоатриальном (синусовом) узле правого предсердия. Затем он распространяется на предсердия – сначала правое, затем левое. После этого импульс направляется в предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярное или АВ-соединение), и далее по пучку Гиса. Ветви пучка Гиса или ножки (правая, левая передняя и левая задняя) заканчиваются волокнами Пуркинье. С этих волокон импульс распространяется непосредственно на миокард, приводя к его сокращению – систоле, которая сменяется расслаблением – диастолой.
Прохождение импульса по нервному волокну и последующее сокращение кардиомиоцита – сложный электромеханический процесс, в ходе которого меняются значения электрических потенциалов по обе стороны мембраны волокна. Разница между этими потенциалами называют трансмембранным потенциалом (ТМП). Эта разница обусловлена неодинаковой проницаемостью мембраны для ионов калия и натрия. Калия больше внутри клетки, натрия – вне ее. При прохождении импульса эта проницаемость изменяется. Точно так же изменяется соотношение внутриклеточного калия и натрия, и ТМП.
При прохождении возбуждающего импульса ТМП внутри клетки повышается. При этом изолиния смещается вверх, образуя восходящую часть зубца. Данный процесс именуют деполяризацией. Затем после прохождения импульса ТМП старается принять исходное значение. Однако проницаемость мембраны для натрия и калия не сразу приходит в норму, и занимает определенное время.
Этот процесс, именуемый реполяризацией, на ЭКГ проявляется отклонением изолинии вниз и образованием отрицательного зубца. Затем поляризация мембраны принимает исходное значение (ТМП) покоя, и ЭКГ вновь принимает характер изолинии. Это соответствует фазе диастолы сердца. Примечательно, что один и тот же зубец может выглядеть как положительно, так и отрицательно. Все зависит от проекции, т.е. отведения, в котором он регистрируется.
Компоненты ЭКГ
Зубцы ЭКГ принято обозначать латинскими прописными буквами, начиная с буквы Р.
Рис. 7. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ.
Параметры зубцов – направление (положительный, отрицательный, двухфазный), а также высота и ширина. Поскольку высота зубца соответствует изменению потенциала, ее измеряют в мV. Как уже говорилось, высота 1 см на ленте соответствует отклонению потенциала, равному 1 мV (контрольный милливольт). Ширина зубца, сегмента или интервала соответствует продолжительности фазы определенного цикла. Это временная величина, и ее принято обозначать не в миллиметрах, а миллисекундах (мс).
При движении ленты со скоростью 50 мм/с каждый миллиметр на бумаге соответствует 0,02 с, 5 мм – 0,1 мс, а 1 см – 0,2 мс. Все очень просто: если 1 см или 10 мм (расстояние) разделить на 50 мм/с (скорость), то мы получим 0.2 мс (время).
Зубец Р. Отображает распространение возбуждения по предсердиям. В большинстве отведений он положителен, и его высота составляет 0,25 мV, а ширина – 0,1 мс. Причем начальная часть зубца соответствует прохождению импульса по правому желудочку (поскольку он возбуждается раньше), а конечная – по левому. Зубец Р может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V 1 , и V 2 .
Интервал P- Q (или P- R) – расстояние от начала зубца P до начала следующего зубца – Q или R. Этот интервал соответствует деполяризации предсердий и прохождению импульса через АВ-соединение, и далее по пучку Гиса и его ножкам. Величина интервала зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС) – чем она больше, тем интервал короче. Нормальные величины находятся в пределах 0,12 – 0,2 мс. Широкий интервал свидетельствует о замедлении предсердно-желудочковой проводимости.
Комплекс QRS . Если P отображает работу предсердий, то следующие зубцы, Q,R,S и T, отображают функцию желудочков, и соответствуют различным фазам деполяризации и реполяризации. Совокупность зубцов QRS так и называют – желудочковый комплекс QRS. В норме его ширина должна составлять не более 0,1 мс. Превышение свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости.
Зубец Q . Соответствует деполяризации межжелудочковой перегородки. Этот зубец всегда отрицательный. В норме ширина этого зубца не превышает 0,3, мс, а его высота – не более ¼ следующего за ним зубца R в том же отведении. Исключение составляет лишь отведение aVR, где регистрируется глубокий зубец Q. В остальных отведениях глубокий и уширенный зубец Q (на медицинском сленге – куище) может указывать на серьезную патологию сердца – на острый инфаркт миокарда или рубцы после перенесенного инфаркта. Хотя возможны и другие причины – отклонения электрической оси при гипертрофии камер сердца, позиционные изменения, блокады ножек пучка Гиса.
Зубец R .Отображает распространение возбуждения по миокарду обоих желудочков. Этот зубец положительный, и его высота не превышает 20 мм в отведениях от конечностей, и 25 мм в грудных отведениях. Высота зубца R неодинакова а в различных отведениях. В норме во II отведении он наибольший. В рудных отведениях V 1 и V 2 он невысок (из-за этого его часто обозначают буквой r), затем увеличивается в V 3 и V 4 , в V 5 и V 6 вновь снижается. При отсутствии зубца R комплекс принимает вид QS, что может свидетельствовать о трансмуральном или рубцовом инфаркте миокарда.
Зубец S . Отображает прохождение импульса по нижней (базальной) части желудочков и межжелудочковой перегородке. Это отрицательный зубец, и его глубина варьирует в широких пределах, но не должна превышать 25 мм. В некоторых отведениях зубец S может отсутствовать.
Зубец Т . Конечный отдел ЭКГ комплекса, отображающий фазу быстрой реполяризации желудочков. В большинстве отведений этот зубец положительный, но может быть и отрицательным в V 1 , V 2 , aVF. Высота положительных зубцов напрямую зависит от высоты зубца R в этом же отведении – чем выше R, тем выше Т. Причины отрицательного зубца Т многообразны – мелкоочаговый инфаркт миокарда, дисгормональные нарушения, предшествующий прием пищи, изменения электролитного состава крови, и многое другое. Ширина зубцов Т обычно не превышает 0,25 мс.
Сегмент S- T – расстояние от конца желудочкового комплекса QRS до начала зубца Т, соответствующее полному охвату возбуждением желудочков. В норме этот сегмент расположен на изолинии или отклоняется от нее незначительно – не более 1-2 мм. Большие отклонения S-T свидетельствуют о тяжелой патологии – о нарушении кровоснабжения (ишемии) миокарда, которая может перейти в инфаркт. Возможны и другие, менее серьезные причины – ранняя диастолическая деполяризация, сугубо функциональное и обратимое расстройство преимущественно у молодых мужчин до 40 лет.
Интервал Q- T – расстояние от начала зубца Q до зубца Т. Соответствует систоле желудочков. Величина интервала зависит от ЧСС – чем быстрее бьется сердце, тем интервал короче.
Зубец U . Непостоянный положительный зубец, который регистрируется вслед за зубцом Т спустя 0,02-0,04 с. Происхождение этого зубца до конца не выяснено, и он не имеет диагностического значения.
Расшифровка ЭКГ
Ритм сердца . В зависимости от источника генерации импульсов проводящей системы различают синусовый ритм, ритм из АВ-соединения, и идиовентрикулярный ритм. Из этих трех вариантов только синусовый ритм является нормальным, физиологическим, а остальные два варианта свидетельствуют о серьезных нарушениях в проводящей системе сердца.
Отличительной чертой синусового ритма является наличие предсердных зубцов Р – ведь синусовый узел расположен в правом предсердии. При ритме из АВ соединения зубец Р будет наслаиваться на комплекс QRS (при этом он не виден, или же следовать за ним. При идиовентрикулярном ритме источник водителя ритма находится в желудочках. При этом на ЭКГ регистрируются уширенные деформированные комплексы QRS.
ЧСС . Рассчитывается по величине промежутков между зубцами R соседних комплексов. Каждый комплекс соответствует сердечному сокращению. Рассчитать ЧСС при этом несложно. Нужно разделить 60 на промежуток R-R, выраженный в секундах. Например, промежуток R-R равен 50 мм или 5 см. При скорости движения ленты 50 м/с он равен 1 с. 60 делим на 1, и получаем 60 ударов сердца в минуту.
В норме ЧСС находится в пределах 60-80 уд/мин. Превышение этого показателя свидетельствует об учащении сердечных сокращений – о тахикардии, а снижение – об урежении, о брадикардии. При нормальном ритме промежутки R-R на ЭКГ должны быть одинаковыми, или примерно одинаковыми. Допускается небольшая разница значений R-R, но не более 0,4 мс, т.е. 2 см. Такая разница характерна для дыхательной аритмии. Это физиологическое явление, которое нередко наблюдается у молодых людей. При дыхательной аритмии отмечается незначительное урежение ЧСС на высоте вдоха.
Угол альфа. Этот угол отображает суммарную электрическую ось сердца (ЭОС) – общий направляющий вектор электрических потенциалов в каждом волокне проводящей системы сердца. В большинстве случаев направления электрической и анатомической оси сердца совпадают. Угол альфа определяют по шестиосевой системе координат по Бейли, где в качестве осей используются стандартные и однополюсные отведения от конечностей.
Рис. 8. Шестиосевая система координат по Бейли.
Угол альфа определяется между осью первого отведения и осью, где регистрируется наибольший зубец R. В норме этот угол составляет от 0 до 90 0 . При этом нормальное положение ЭОС – от 30 0 до 69 0 , вертикальное – от 70 0 до 90 0 , а горизонтальное – от 0 до 29 0 . Угол 91 и более свидетельствует об отклонении ЭОС вправо, а отрицательные значения этого угла – об отклонении ЭОС влево.
В большинстве случаев для определения ЭОС не используют шестиосевую систему координат, а делают это приблизительно, по величине R в стандартных отведениях. При нормальном положении ЭОС высота R наибольшая во II отведении, и наименьшая в III.
С помощью ЭКГ диагностируют различные нарушения ритма и проводимости сердца, гипертрофию камер сердца (в основном – левого желудочка), и многое другое. ЭКГ играет ключевую роль в диагностике инфаркта миокарда. По кардиограмме без труда можно определить давность и распространенность инфаркта. О локализации судят по отведениям, в которых обнаружены патологические изменения:
I – передняя стенка левого желудочка;
II, aVL, V 5 , V 6 – переднебоковая, боковая стенки левого желудочка;
V 1 -V 3 – межжелудочковая перегородка;
V 4 – верхушка сердца;
III, aVF – заднедиафрагмальная стенка левого желудочка.
Также ЭКГ используется для диагностики остановки сердца и оценки эффективности реанимационных мероприятий. При остановке сердца всякая электрическая активность прекращается, и на кардиограмме видна сплошная изолиния. Если реанимационные м6роприятия (непрямой массаж сердца, введение лекарств) оказались успешными, на ЭКГ вновь отображаются зубцы, соответствующие работе предсердий и желудочков.
