Обычно перитонит является осложнением каких-либо заболеваний и ранений живота, поэтому в начале развития заболевания на первый план выходят симптомы основного заболевания (на фоне которого развился перитонит).
Впоследствии, при прогрессировании процесса, в клинической картине доминируют симптомы самого перитонита.
- Интенсивные боли в животе, часто без четкой локализации (расположения), которые усиливаются при движении, кашле, чихании. В самом начале заболевания боли могут появляться со стороны пораженного органа (например, при аппендиците (воспалении червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса) – справа), а потом распространяться по всему животу (разлитá я боль). При отсутствии лечения боль может вообще стихать или исчезать, что является неблагоприятным прогностическим признаком и следствием некроза (омертвения) нервных окончаний брюшины.
- Тошнота, рвота (в начале заболевания содержимым желудка, позже – с примесью желчи и каловых масс (« каловая» рвота)). Рвота не приносит больному облегчения, может быть очень обильной и приводить к дегидратации (обезвоживанию).
- Метеоризм (вздутие живота).
- Отсутствие перистальтики (двигательной активности) кишечника.
- Характерная поза больного – с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами (« поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в таком положении снижается напряжение брюшной стенки и, следовательно, несколько уменьшается интенсивность боли.
- Бледность (мраморность) кожи.
- Сухость кожи и губ.
- Повышение температуры тела до 39° С и более. Иногда температура тела остается нормальной или даже снижается.
- Тахикардия (учащение сердечных сокращений) до 100-120 ударов в минуту.
- Приглушение тонов сердца.
- Снижение артериального давления.
- Больной беспокоится, кричит от боли, корчится, у него появляется чувство страха.
Причины
- Самая частая причина
перитонита – это перфорация (разрыв) органа и выход его содержимого в брюшную полость, из-за чего развивается химическое (например, при прободении (разрыве) язвы желудка агрессивное желудочное содержимое выходит в брюшную полость) или инфекционное поражение листков брюшины (например, при перфорации червеобразного отростка – аппендикса). Перфорация может развиваться из-за:
- перфорации (разрыва) аппендикса (является осложнением острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка кишечника - аппендикса));
- прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике));
- разрыва стенки кишечника проглоченным инородным телом (например, частей игрушек);
- перфорации дивертикула кишечника (выпячивания стенки полого органа);
- перфорации злокачественной опухоли.
- Инфекционно-воспалительный перитонит:
- острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса);
- холецистит (воспаление желчного пузыря);
- панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
- Послеоперационный перитонит:
- инфицирование (заражение) брюшины во время операции;
- травматизация брюшины во время грубого высушивания марлевыми тампонами;
- обработка брюшины агрессивными химическими веществами (йод, спирт) во время операции.
- Травматический – после ранения, травмы живота.
Диагностика
- Анализ жалоб (жалобы на сильную боль в животе, повышение температуры тела, появление рвоты, тошноты) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, на фоне чего, проводилось ли ранее какое-либо лечение, в том числе хирургическое, отмечает ли пациент изменение интенсивности боли (усиление, уменьшение), изменение характера рвоты и др.).
- Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента какие-либо заболевания органов брюшной полости и малого таза, злокачественные опухоли и др.).
- Физикальный осмотр. Состояние обычно тяжелое. Весьма характерна « поза эмбриона» – с согнутыми в коленях и приведенными в животу ногами, любое изменение положения тела приводит к усилению боли. При пальпации (прощупывании) живота отмечается усиление болей. При осмотре врач обращает внимание на специфические симптомы, которые могут указать на воспаление брюшины.
- Измерение температуры тела. Повышение температуры тела свидетельствует о прогрессировании заболевания, тяжелом состоянии больного.
- Измерение артериального давления. Снижение артериального давления говорит об ухудшении состояния больного.
- Динамическое (почасовое) наблюдение за больным. Врач оценивает состояние пациента, нарастают ли клинические симптомы (боли в животе, тошнота, рвота и др.) заболевания и др.
- Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), обычно присутствуют признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
- Общий анализ мочи при подозрении на присоединение инфекции.
- Посев крови, мочи – проводятся для выявления инфекции.
- Биохимический анализ крови - определение печеночных ферментов (особых белков, участвующих в химических реакциях в организме): аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ)), общего белка и белковых фракций, ионограммы (калий, кальций, натрий), сахара, показателей функции почек (креатинин, мочевина) и др.
- Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для выявления патологических (ненормальных) изменений органов брюшной полости.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) – метод регистрации электрический полей, которые образуются в процессе работы сердца.
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления возможного источника перитонита (« первичного очага»).
- УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).
- Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза. Процедуру проводят через небольшие отверстия в передней брюшной стенке, через которые вводится аппарат - эндоскоп - для осмотра органов брюшной полости и инструмент, с помощью которого проводится операция, если это необходимо.
- Лапароцентез (прокол передней брюшной стенки с целью получения экссудата (жидкости брюшной полости)).
Лечение перитонита
Лечение перитонита необходимо проводить в стационаре. Не допускается самостоятельного применения обезболивающих препаратов, грелок, горячих ванн, так как эти меры могут « стереть» клиническую картину заболевания и значительно затруднить раннюю диагностику и лечение.
Перитонит является показанием для оперативного (хирургического) лечения.
Целью операции является обнаружение и устранение источника перитонита (удаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки), ушивание желудка, кишечника и др.).
После обнаружения (и удаления) источника перитонита брюшную полость многократно промывают антисептическими растворами (для устранения инфекции) и обеспечивают дренирование брюшной полости и малого таза (обеспечение оттока содержимому брюшной полости).
Кроме того, через установленные во время операции дренажные трубки проводят промывание брюшной полости антисептическими растворами.
До и после операции проводят консервативную терапию, которая заключается в назначении:
- антибактериальной терапии (для лечения инфекции);
- промывания желудка;
- обезболивания (устранения болевого синдрома);
- инфузионной терапии (для лечения обезвоживания):
- коррекции нарушенной функции внутренних органов (при необходимости – сердца, почек, печени и др.);
- препаратов, связывающих и выводящих токсические (вредные) вещества из организма (сорбенты);
- препаратов витамина К при развитии кровотечения;
- поливитаминных препаратов (комплекс витаминов);
- противорвотных препаратов при появлении тошноты и рвоты;
- жаропонижающих препаратов;
- седативных (успокоительных) препаратов;
- противосудорожных препаратов;
- эстракорпоральной детоксикации для удаления циркулирующих в кровотоке токсических веществ (плазмаферез, гемосорбция).
Осложнения и последствия
- Абсцесс брюшной полости (развитие гнойника – ограниченного воспалительного процесса).
- Гепатит (воспаление печени).
- Энцефалопатия (поражение нервной системы токсическими (вредными, ядовитыми) продуктами, которые всасываются в кровь).
- Полиорганная недостаточность (нарушение функции многих органов – почек, печени, сердца и др.).
- Отек мозга.
- Пневмония (воспаление легких).
- Дегидратация (обезвоживание организма).
- Парез (отсутствие перистальтики - двигательной активности) кишечника.
- Эвентерация (расхождение срединной раны).
- Кишечные свищи (образование отверстий в стенке кишки, которые соединяются с поверхностью тела (наружный свищ) или каким-либо органом (внутренний свищ)).
Профилактика перитонита
Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний (например, прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике)), острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса)), которые привели к развитию перитонита.
Перитонит - опасное осложнение травм брюшины или перфорации органов. Протекает по-разному у взрослых, людей и детей. Лечение в большинстве случаев хирургическое, при определенных условиях допускается коррекция антибиотиками и антибактериальными препаратами. Требуется соблюдение послеоперационной диеты и дальнейшая профилактика как основного заболевания, так и остальных, которые могут ухудшить состояние больного.
Что представляет собой заболевание
Перитонит - воспаление брюшины (тонкой полупрозрачной серозной оболочки, покрывающей внутреннюю часть живота и большинство органов). Чаще всего болезнь возникает вследствие заражения грибковой или бактериальной инфекцией. Может быть спровоцирован повреждением брюшной полости, основным заболеванием или результатом применения различных устройств (диализного катетера, трубки для кормления и т. д.).
Перитонит относится к серьезным заболеваниям, требующим срочной медицинской помощи. Для его лечения используются антибиотики. Нередко больному назначается операция. При отсутствии мер инфекция может распространиться и привести к серьёзным последствиям.
Причины развития
Различают два основных типа перитонита. Первый - бактериальный, является результатом инфицирования жидкости в брюшной полости. Состояние провоцируется почечной или печеночной недостаточностью.
Вторичный перитонит преимущественно развивается из-за инфекции, распространившейся через органы ЖКТ.
Привести к болезни могут следующие состояния:
- травмирование брюшной полости;
- разрыв аппендикса;
- язвенная болезнь желудка;
- перфорация ободочной кишки;
- дивертикулит;
- воспаление поджелудочной железы,
- цирроз печени или иные заболевания органа;
- инфекции желчного пузыря, кишечника или крови;
- воспаления органов таза;
- болезнь Крона.
Факторы риска
Факторы, повышающие риск возникновения перитонита, включают:
- Перитонеальный диализ. Повышенный риск развития спонтанного бактериального перитонита имеется и у людей, которые постоянно проходят эту процедуру.
- Инвазивные медицинские процедуры. Хирургическое вмешательство, использование специальных катетеров, вводимых в брюшную полость и т. д.
- Перитонит в анамнезе . После перенесёного перитонита риск его повторного развития значительно выше.
Формы перитонита
Исходя из причин возникновения и симптомов, сопровождающих заболевание, выделяют несколько различных классификаций перитонита.
По причине возникновения
В зависимости от условий развития заболевания выделяют несколько форм:
- Аппендикулярный . Этот тип развивается на фоне аппендицита.
- Травматический . Причиной является ранение живота.
- Перфоративный . Перфоративный перитонит возникает после перфорации полого органа (внутренние органы тела, имеющие вид полости или трубки).
- Послеоперационный . Причиной является хирургическое вмешательство.
- Криптогенный . При этой форме нельзя точно определить причину перитонита.
Акушерский перитонит
Перитонит в акушерской практике чаще всего развивается после кесарева сечения. В зависимости от пути заражения выделяют несколько форм заболевания:
- Ранний акушерский перитонит . Болезнь возникает на 1-3 сутки после операции. Обычно она связана с инфекцией во время операции, которая проводилась на фоне хориоамнионита.
- Перитонит, связанный с кишечным парезом . Патология развивается на 3-5 день и вызывается нарушением барьерной функции кишечника из-за изменения его просвета или чрезмерного роста тонкой кишки из-за повышенного содержания жидкости и газов.
- Акушерский перитонит, связанный с наличием ран на матке . Этот тип чаще развивается на 4-9 день после операции, проявляется различными симптомами, но лечение отличается от стандартного.
По наличию инфекции
Выделяют 3 вида:
При наличии заболевания наблюдается выделение жидкости из кровеносных сосудов или органов. В зависимости от ее типа выделяют такие разновидности болезни:
- Серозный . Экссудат представлен жидкостью с небольшим количеством белка и клеточной структуры.
- Серозно -фиброзный . Тип является промежуточной стадией между гнойным и серозным.
- Фибринозный . Листки брюшины покрываются нитями фибрина, приводящими к образованию спаек.
- Фиброзно-гнойный . Причиной является присоединение вторичной инфекции.
- Желчный . Вызывается тип перфорацией желчного пузыря, сопровождается выделением желчи в брюшную полость.
- Каловый . Причиной калового перитонита является травматическое поражение кишечника. Каловые массы оказываются в брюшной полости при перфорации нижнего отдела ободочной кишки, сигмовидной или прямой.
- Геморрагический . Сопровождается патология смешиванием крови с экссудатом.
- Гнойный . Причиной гнойного перитонита становятся нарушения целостности органов брюшной полости.
Проявления гнойного перитонита включают:
- признаки интоксикации;
- нарушения водно-ионного обмена;
- парез кишечника.
Отсутствие лечения провоцирует возникновение недостаточности органов и систем. Является причиной смерти ⅔ больных, умерших после перенесенного оперативного вмешательства или из-за тяжелых травм живота.
Вид экссудата оказывает влияние на проявление заболевания. При желчном перитоните сильный болевой синдром в первые часы болезни имеет тенденцию к угасанию. После периода относительно хорошего самочувствия присоединяется вторичная инфекция и болезненность возобновляется.
По распространенности процесса
Выделяют такие типы:
- Местный процесс . Он бывает ограниченным и неограниченным: ограниченный - внутрибрюшный абсцесс, воспаление сдерживается капсулой; неограниченный - занимает не более одного кармана брюшной полости.
- Распространенный (разлитой , диффузный ) . Процесс не ограничится единственной областью, занимает обширные пространства.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы перитонита могут различаться в зависимости от причины воспаления. Но существуют относительно общие показатели, которые дают возможность заподозрить перитонит.
Больные жалуются на дискомфорт в животе в сочетании со следующими симптомами:
- боль в брюшной полости;
- боль, усиливающаяся при движении или пальпации;
- вздутие живота, метеоризм;
- лихорадка;
- озноб;
- тошнота;
- рвота;
- диарея;
- уменьшение объема мочи;
- потеря аппетита;
- усталость и слабость;
- невозможность выпустить газы, задержка кала;
- асцит;
- психические изменения (нарушение сознания, неадекватное поведение).
Стадии перитонита
Чаще всего болезнь имеет характерные стадии течения:
- Реактивная стадия . Стадия продолжается в течение суток после развития заболевания. Характеризуется усилением боли, лихорадкой, тошнотой и рвотой.
- Токсическая фаза (на 2-3 сутки после начала ) . В этот период токсины попадают в кровь. Болевой синдром выражен, сопровождается неукротимой рвотой, тахикардией и понижением артериального давления (АД).
- Терминальная стадия . Этап сопровождается значительным ухудшением состояния больного. Боли могут уменьшаться, что связано с омертвением нервных окончаний. Характеризуется нарушением сознания, отсутствием реакции на раздражители, нитевидным пульсом, значительным снижением АД.
Когда обратиться к врачу
Немедленно обратиться к врачу следует, если сильная болезненность в животе связаны с:
- лихорадкой;
- тошнотой и рвотой;
- задержкой мочи, газов, дефекации;
- сильной и необъяснимой жаждой.
Также при нарушении состояния вызывать скорую помощь следует людям на перитонеальном диализе, особенно если диализирующая жидкость мутная, содержит белые пятна, нити или комки или имеет необычный запах, область вокруг катетера красная или болезненная.
Диагностика перитонита
Подобная патология способна быстро привести к осложнениям - сепсису и септическому шоку, провоцирующий резкое снижение кровяного давления, нарушение работы органов.
Врач проводит осмотр и опрашивает пациента о наличии болезненности в животе и других симптомах. Наблюдает в динамике за изменением его состояния. При помощи пальпации оценивает напряжение мышц живота.
Чаще всего применяются такие диагностические тесты:
- анализы крови и мочи (определяется анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ, печеночные ферменты, белковые фракции, почечные показатели);
- визуальные исследования, такие как рентген, компьютерная томография (КТ), ультразвуковая диагностика органов малого таза;
- лапароскопическая операция.
Также может быть назначен диагностический парацентез - процедура, при которой жидкость из брюшной полости забирается и проверяется на наличие инфекции. Парацентез помогает выявить первичный спонтанный перитонит и вторичный, вызванный панкреатитом.
Особенности течения
У мужчин и женщин выделяют различные особенности возникновения и течения перитонита:
- У женщин причиной может стать инфицирование хламидиями и гонококкамииз-за проникновения инфекциив брюшную полость через фаллопиевы трубы.
- Только для женщин характерна разновидность акушерского перитонита, возникающего на фоне перенесенного кесарева сечения.
- У мужчин чаще развивается желчный перитонит, и прогноз более приятный. Исключение - наличие системных заболеваний, осложняющих картину болезни: острая почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет.
Перитонит у новорожденных и детей
У новорожденных подобное состояние может быть спровоцировано:
- перфорацией стенки ЖКТ;
- некротическим энтероколитом;
- воспалительными патологиями органов брюшной полости.
Бактериальное инфицирование происходит контактным путем. При сепсисе возможно проникновение бактерий через кровь или лимфу с развитием ограниченных абсцессов.
В детском возрасте перитонит развивается стремительнее и протекает агрессивнее: л етальный исход наступает в 78% случаев. Проблема заключается в том, что ребенок не может рассказать, что у него болит.
К симптомам, которые можно заметить невооруженным глазом у новорожденных, относят:
- напряжение брюшины;
- сильный непрекращающийся плач;
- отказ от кормления;
- неукротимая рвота с кровью и желчью;
- кровь в стуле;
- лихорадка.
Основная причина развития заболевания у детей – заворот кишок, инвагинация, инфаркты кишечника.
Перитонит у пожилых
Симптоматика заболевания при развитии у пожилых людей скудная. Болезнь может протекать с незначительными болями или их полным отсутствием. Напряженность мышц живота наблюдается только у трети пациентов. Связано это с возрастными изменениями и снижению реакции организма на любые раздражители.
Преимущественно бессимптомным течением характеризуется перитонит на фоне сахарного диабета. Эти факторы приводят к позднему обращению и высокой смертности.
Лечение
Патология требует госпитализации и врачебного наблюдения. Лечение чаще всего включает:
- Антибиотики. Необходимы для борьбы с инфекцией и предотвращения ее распространения. Тип и продолжительность антибиотикотерапии зависят от тяжести состояния и формы заболевания.
- Хирургия. Хирургическое лечение необходимо для удаления инфицированной ткани, терапии основной причины патологии и предотвращения распространения инфекции, особенно если перитонит вызван разрывом червеобразного отростка, желудка или толстой кишки.
- Другое. В зависимости от симптомов лечение может включать обезболивающие препараты и переливание крови.
Народные методы лечения
Народные методы применяются только совместно с основным лечением. В ожидании врача при остром состоянии можно принять меры, снижающие болевой синдром:
- держать во рту лёд, пока он не растает, но воду не глотать;
- положить лед на живот без надавливания, можно наполнить им грелку;
- положить на живот компресс из 1 части скипидара и 2 частей растительного масла.
В послеоперационный период разрешается принимать отвары противовоспалительных и иммуностимулирующих трав: ромашки, эхинацеи, шалфея.
Образ жизни и диета в восстановительный период
Полное восстановление организма длится 2-3 месяца. В это время следует соблюдать врачебные рекомендации, использовать бандаж, который предупреждает образование грыжи. Необходимо придерживаться диеты, дозировать нагрузки.
В острый период перитонита есть не разрешается . В ранний послеоперационный назначают стол №0 по Певзнеру, включающий:
- некрепкий мясной бульон;
- натуральные соки;
- кисель;
- отвары из ягод, фруктов;
- желе.
Грубая пища исключается. Питание частое, небольшими порциями.
Осложнения перитонита
Если лечение не начать сразу, то инфекция может проникнуть в системный кровоток и вызвать шок и повреждение внутренних органов. Последнее может привести к смерти.
Варианты осложнений: таблица
| Тип перитонита | Осложнение | Описание |
| Спонтанный бактериальный | Печеночная энцефалопатия | Нарушение функций мозга, возникающее при нарушении работы печени, когда она больше не может удалять токсичные вещества из организма |
| Гепаторенальный синдром | Прогрессирующая почечная недостаточность | |
| Сепсис | Тяжелая реакция организма на инфекцию | |
| Вторичный перитонит | Абсцесс брюшной полости | Ограниченный, заключенный в пиогенную капсулу гнойник в брюшной полости |
| Некроз кишечника | Гибель тканей органа вследствие сильного воспалительного процесса | |
| Внутрибрюшинные спайки | Тонкие полосы соединительной ткани, соединяющие органы брюшной полости и способные спровоцировать различные осложнения, развивающиеся из-за нарушения работы внутренних органов | |
| Септический шок | Снижение АД до критических показателей |
Послеоперационные осложнения перитонита включают:
- тромбоз воротной вены печени, абсцесс органа;
- спаечную болезнь;
- синдром внутрибрюшного сдавления;
- формирование кишечных отверстий;
- внутрибольничная инфекция (инфекции, возникающие в условиях госпитализации, занесенные при больничных процедурах).
Профилактика перитонита
Антибактериальная профилактика проводится иногда при наличии цирроза и асцита.
Поскольку перитонит является частым осложнением перитонеального диализа, то основная профилактика сводится к мерам, снижающим риск возникновения болезни:
- Тщательное мытье рук, не менее 30 секунд, прежде чем касаться катетера.
- Соблюдение предосторожностей касательно стерильности при замене диализного раствора.
- Нанесение антибактериального крема на место введения катетера (ежедневно).
Для остальных профилактика заключается в лечении основного заболевания.
Перитонит требует немедленных врачебных решений, промедление чревато летальным исходом. В качестве профилактических мер рекомендуются своевременные осмотры у врача людей из группы риска.
Перитонитом называют ограниченное или диффузное (распространенное) воспаление серозной оболочки брюшной (peritoneum) полости, то есть той ткани, которая выстилает ее изнутри и окружает находящиеся в ней органы, кровеносные сосуды и нервные стволы. Это состояние является следствием осложненного течения различных воспалительно-деструктивных заболеваний органов.
В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами, методами диагностики и лечения перитонита у взрослых. Кроме того, вы получите информацию о прогнозах этого опасного для жизни состояния.
Летальные исходы от воспаления брюшины могут достигать весомых значений – по данным статистики при гастроэнтерологических заболеваниях смерть от такого осложнения наступает у 20-30 % пациентов, а при тяжелых недугах такой показатель достигает 40-50 %. Можно вспомнить, что именно травматический перитонит после ранения брюшной полости стал причиной смерти А. С. Пушкина.
Немного анатомии
Брюшина (на изображении - peritoneum) ограничивает брюшную полость и покрывает органы, расположенные в ней.Брюшина человека состоит из 2 переходящих друг в друга слоев (листков):
- висцерального – наружного, покрывающего мышцы и костные сочленения, которые образуют брюшную полость;
- париетального – выстилающего внутренние органы.
Ткань, образующая брюшину, является полупроницаемой. Она задействована в разных процессах и как мембрана выполняет множество функций:
- всасывает экссудат, выделяющийся при лизисе микроорганизмов или при некротических процессах в тканях;
- выделяет серозную жидкость, необходимую для «смазывания» органов и тканей;
- защищает ткани от микробного и механического повреждения и др.
Самым значимым защитным свойством этой ткани организма человека является ее способность останавливать воспалительные процессы, возникающие в брюшной полости. Такое свойство обеспечивается формированием спаек, ограничивающих воспаление, а также иммунными механизмами, запускающимися в ее стенках при таких процессах.
Причины
Первопричиной воспалительной реакции в тканях брюшной полости, которая приводит к перитониту, в большинстве случаев становится бактериальная инфекция (вызванная микрофлорой, находящейся в пищеварительном тракте). Провоцировать такое осложнение могут следующие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы:
- бактероиды;
- клостридии;
- синегнойная палочка;
- пептококки;
- протей;
- энтеробактер;
- эубактерии;
- фузобактерии.
В подавляющем большинстве случаев – по разным данным статистики в 60-80 % – воспаление брюшины вызывается не одним, а ассоциацией микробов. Чаще такой патологический процесс провоцируется кишечной палочкой или стафилококками. В более редких случаях причиной развития перитонита становятся такие возбудители, как пневмококк, палочка Коха (), и гемолитический стрептококк.
Учитывая вышеописанные факты вариабельности возможных возбудителей перитонита, при назначении лечения врач обязательно должен дождаться результатов анализа на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.
Разновидности перитонита
В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды перитонитов:
- идиопатические (или первичные) – возникают при попадании патогенных микроорганизмов вместе с током лимфы, крови или по маточным трубам при таких заболеваниях, как , туберкулез мочеполовых органов;
- вторичные – развиваются при травмах или воспалительно-деструктивных заболеваниях органов и обычно выявляются при перфоративных, гангренозных или флегмонозных , или двенадцатиперстной кишки, разрывах кист яичника, панкреонекрозах, флегмонозно-гангренозных и , и других патологиях.
В зависимости от микробного фактора перитониты бывают:
- бактериальными – провоцируются воспалением, вызванным микроорганизмами;
- асептическими – вызываются излившимися в брюшную полость агрессивными по отношению к брюшине веществами, которые провоцируют воспаление.
В клинической практике хирургов вторичные перитониты возникают чаще, чем идиопатические, выявляющиеся всего у 1-1,5 % пациентов.
В отдельную группы выделяются травматические перитониты:
- возникающие вследствие закрытых или открытых травм, провоцирующих повреждение органов брюшной полости;
- возникающие вследствие проведенных хирургических вмешательств, сопровождающихся несостоятельностью анастомозов, дефектами швов, случайными механическими травмами брюшины и развитием гемоперитонеума (скопления крови).
К особенным разновидностям перитонитов относят следующие из них:
В зависимости от характера скапливающейся в брюшной полости жидкости выделяют такие виды перитонитов:
- серозный;
- фибринозный;
- гнойный;
- геморрагический.
Характер поражения брюшины может быть следующим:
- ограниченный – на брюшине возникает абсцесс или инфильтрат;
- неограниченный – область воспаления не имеет четких границ и является диффузной.
Распространенность поражения брюшины может быть следующей:
- местный – поражается только одна анатомическая зона брюшины;
- распространенный – воспаляется от 2 до 5 зон;
- тотальный (или общий) – поражается 6 и более зон.
По клиническому течению в большинстве случаев перитонит бывает острым. Однако иногда воспаление принимает затяжное течение, в таких ситуациях патологический процесс рассматривается как хронический.
Вышеприведенные характеристики перитонитов сложны для запоминания людьми, которые не имеют медицинского образования, поэтому на практике чаще применяется более упрощенная формулировка «острый». Остальные классификации обычно опускают и используют только для ведения медицинской документации.
Стадии острого перитонита
Развитие перитонита разделяется на следующие стадии:
- ранняя – длится 12 часов;
- поздняя – 3-5 суток;
- конечная – 6-21 суток.
В зависимости от тяжести течения воспаления выделяются следующие стадии:
- реактивная – гиперергическая реакция, возникающая в ответ на раздражение тканей брюшины и проявляющаяся в большей мере местными, а не общими симптомами;
- токсическая – выражается в нарастании признаков интоксикации организма в ответ на воспаление;
- терминальная – проявляется признаками истощения организма и сопровождается нарушениями функций жизненно важных систем и органов.
Симптомы
На ранней стадии перитонита больной обращает внимание на появление в животе непостоянной боли, распространенность и интенсивность которой постепенно нарастает. В реактивной фазе перитонита появляются боли в животе, интенсивность и место расположения которых зависит от локализации основного очага воспаления. Сначала болевые ощущения четко ограничиваются одной зоной и из-за раздражения нервов диафрагмы скопившимся гнойным экссудатом могут отдавать в надключичную область или плечо. Они не присутствуют постоянно и периодически становятся тише или полностью исчезают. Затем боль постепенно теряет свою первоначальную интенсивность, охватывает весь живот, становится постоянной и теряет свою первичную точную локализацию.
На фоне болевого синдрома при перитоните определяются следующие типичные симптомы:
- периодическая рвота содержимым желудка или кишечника с включениями желчи, сменяющаяся рвотой фекалиями (кишечная рвота);
- признаки паралитической кишечной непроходимости в виде и вздутия живота.
При перитоните существенно нарушается даже внешний вид пациента:
- страдальческий вид лица;
- адинамичность;
- бледность кожных покровов;
- синюшность слизистых;
- холодный пот.
В постели больному становится легче, если он лежит на боку или спине, поджимая к груди или животу согнутые в коленях ноги. Сильные боли, признаки интоксикации и гнойного воспаления приводят к нарушению дыхания (оно становится поверхностным), гипотонии, повышению температуры и учащению пульса до 120-140 ударов в минуту.
При начале терминальной фазы состояние пациента ухудшается в еще большей мере. У него появляются следующие симптомы:
- спутанность сознания;
- заострение черт лица;
- бледность с желтушным или синюшным оттенком;
- сухой язык с темным налетом;
- при аускультации живота определяется так называемая «гробовая тишина», развивающаяся из-за отсутствия перистальтики в органах пищеварения;
- при прощупывании живота определяется вздутие и существенно меньшая болезненность.
Диагностика
Для диагностики перитонита врач проводит осмотр пациента и выслушивает его жалобы. При пальпации живота выявляются следующие симптомы:
- Воскресенского;
- Бернштейна;
- Щеткина-Блюмберга;
- Меделя.
При простукивании передней брюшной стенки врач определяет притупление звука, возникающее из-за отечности воспаленных тканей брюшины и выпота в брюшной полости. В зависимости от стадии перитонита при выслушивании определяются следующие симптомы:
- «падающая капля»;
- «шум плеска»;
- «гробовая тишина».
При исследовании влагалища и прямой кишки врач может выявлять признаки пельвиоперитонита, возникающего при воспалении тканей брюшины, выстилающей малый таз.
Для подтверждения диагноза пациенту проводят следующие исследования:
- рентгенография – при прорыве полых органов под куполом диафрагмы определяется симптом «серпа», а при развитии кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера;
- развернутый – выявляется лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ и нейтрофилез.
Чаще диагностика перитонита не вызывает затруднений, но в сложных клинических случаях исследование может дополняться такими инвазивными методиками, как диагностическая лапароскопия или лапароцентез.
Лечение
После выявления перитонита пациенту в экстренном порядке проводится хирургическая операция. Ее методика зависит от первопричины возникающего осложнения и всегда направлена на устранение источника инфекционного или другого раздражающего брюшину агента.
- В ходе операции всегда выполняется лапаротомия, которая дает хирургу возможность в достаточной степени осматривать ткани брюшины и выявлять все возможные источники перфораций (например, в кишечнике или желудке). Для устранения перфораций выполняется ушивание, которое при необходимости может дополняться наложением колостомы, резекцией некротизированного участка того или иного органа и другими вынужденными мерами.
- Во время экстренной операции действия хирурга всегда направлены только на устранение причин перитонита, а остальные реконструктивные вмешательства откладываются на более поздний срок, так как их выполнение при создавшихся условиях невозможно из-за гнойно-воспалительного процесса. Во время первого вмешательства врач всегда выполняет интра- и послеоперационную санацию брюшной полости и обеспечивает декомпрессию тонкого кишечника. Для этого применяются антисептические растворы, которые предварительно охлаждаются до +4-6 °C. Их объем может варьировать в зависимости от клинического случая от 8 до 10 литров.
- Декомпрессия части тонкого кишечника выполняется при помощи проведения назоинтестинальной интубации, заключающейся в введении через полость носа зонда в тонкую кишку. В дальнейшем он может применяться в целях энтеросорбции (эвакуации кишечного содержимого) и проведения искусственного питания.
- Дренирование толстой кишки при выполнении операции для устранения перитонита проводится через анус. В конце вмешательства всегда осуществляется установка дренажей из хлорвинила в брюшную полость. В дальнейшем такая система трубок используется для выведения продолжающего накапливаться экссудата и введения антибактериальных препаратов для устранения патогенных микроорганизмов.
После операции пациенту назначается прием антибактериальных препаратов, а устранение последствий интоксикации достигается при помощи инфузий растворов для внутривенного введения. В план медикаментозной терапии добавляются иммунокорректоры, вливания лейкоцитарной массы и озонированных растворов. Кроме этого, назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение возникающих симптомов: болей, метеоризма и пр. Для этого могут использоваться:
- наркотические анальгетики;
- препараты калия;
- ганглиоблокаторы;
- антихолинергические средства и др.
Некоторым пациентам показано проведение таких физиотерапевтических процедур, как диадинамотерапия и электростимуляция кишечника.
При возможности в план послеоперационного лечения включаются следующие направленные на очищение крови методики:
- плазмаферез;
- ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови);
В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Вместе с тем существуют формы местного перитонита в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда полное излечение больных достигается своевременно и адекватно выполненной операцией.
Причины заболевания
Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи.
Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя.
Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.
Симптомы перитонита
Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.
Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения , тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления.
В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией.
При брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.
Диагностика перитонита
В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенограмму брюшной полости.
Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований.
Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.
Что можете сделать вы
Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами ( , баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента.
Чем поможет врач
Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Как правило, в такой ситуации необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.
