После удаления кожи, подкожной мышцы и поверхностной пластинки фасций шеи в некоторых областях шеи можно выделить треугольной формы пространства, ограниченные мышцами (рис. 183). Треугольники шеи помогают лучше ориентироваться и определять расположение кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и нервов.
Срединная линия шеи, начавшись на подбородке между tuberculum mentale, проходит между передними брюшками m. digastricus на середину тела подъязычной кости, затем по lig. thyrohyoideum medium достигает возвышения щитовидного хряща гортани и заканчивается посредине яремной вырезки грудины. За счет этой линии вся шея разделяется на две половины, в каждой из которых выделяются медиальные и латеральные треугольники.
Медиальный треугольник ограничен с внутренней стороны средней линией, латерально-передним краем m. sternocleidomastoideus, вверху - основанием нижней челюсти и околоушной железой.
183. Треугольники шеи (по Р. Д. Синельникову).
1 - trigonum submandibular; 2 - trigonum Pirogovi; 3 - trigonum caroticum; 4 - trigonum omotracheale; 5 - trigonum omoclaviculare; 6 - trigonum colli laterale; 7 - fossa retromandibularis.
Медиальный треугольник с помощью m. digastricus и верхнего брюшка m. omohyoideus разделяется на три треугольника.
а) Подчелюстной треугольник (trigonum submandibular) ограничен сверху основанием нижней челюсти,
сзади - задним брюшком m. digastricus, спереди - передним брюшком m. digastricus. На его дне располагаются mm. mylohyoideus, styloglossus, hyoglossus, stylopharyngeus, покрытые фасциальной пластинкой, которая отделяет ложе подчелюстной железы от ложа околоушной железы. Треугольник хорошо виден только в том случае, когда из него извлечены подчелюстная слюнная железа и ее фасциальное ложе, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы. В пределах подчелюстного треугольника выделяют язычный треугольник (trigonum linguale), названный так в связи с прохождением в нем язычной артерии. Границы язычного треугольника: спереди- задний край m. mylohyoideus, снизу-заднее брюшко m. digastricus и подъязычная кость, сверху- подъязычный нерв.
Подчелюстной треугольник отделен тонким листком фасции от занижнечелюстной ямки. Она располагается в пространстве, ограниченном сосцевидным отростком височной кости и m. sternocleidomastoideus, наружным слуховым проходом, шиловидным отростком височной кости и мыщелковым отростком нижней челюсти; заполнена околоушной слюнной железой, окружающей лицевой нерв, ветвями наружной сонной артерии и венами.
б) Сонный треугольник (trigonum caroticum) находится ниже предыдущего. Его задней границей является m. sternocleidomastoideus, спереди и сверху-заднее брюшко m. digastricus, спереди и снизу - верхняя часть m. omohyoideus. В треугольнике общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии (от последней берут начало три артерии - к лицу, языку и щитовидной железе) и, кроме артерий, залегают соответствующие вены. Глубже артерий на боковой стенке глотки располагаются блуждающий нерв и его ветви.
в) Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) расположен между верхней частью m. omohyoideus (латерально), m. sternocleidomastoideus (медиально) и срединной линией шеи. В нем проецируются общая сонная артерия, позвоночные артерии и вены, нижняя щитовидная артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля для иннервации мышц, лежащих ниже подъязычной кости.
Границами латерального треугольника являются: спереди - задний край m. sternocleidomastoideus, сзади- латеральный край трапециевидной мышцы, снизу - ключица.
В пределах латерального треугольника шеи располагаются два треугольника: лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный (рис. 183).
а) Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) спереди ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади - латеральным краем трапециевидной мышцы, снизу - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В нем располагаются подключичная артерия и ее ветви, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения, а также кожные ветви шейного сплетения. Под ними лежат ременная мышца головы, лестничные мышцы и мышца, поднимающая лопатку.
б) Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) значительно меньше предыдущего. Его границами являются m. sternocleidomastoideus (медиально), нижняя часть m. omohyoideus (латерально) и ключица (снизу). Во время глубокого вдоха на его территории возникает ямка (fossa supraclavicularis major). В треугольнике проецируется spatium interscalenum с выходящей подключичной артерией и нижними нервами плечевого сплетения.
Верхнюю границу шеи проводят (справа и слева) от подбородка по основанию и заднему краю ветви нижней челюсти до височно-нижнечелюстного сустава, продолжают кзади через вершину сосцевидного отростка височной кости по верхней выйной линии к наружному выступу затылочной кости.
Нижняя граница шеи проходит с каждой стороны от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до вершины акромиона и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
С учетом рельефа кожных покровов на шее, обусловленного положением лежащих глубже мышц, внутренних органов, в передних отделах выделяют следующие области шеи: переднюю, грудино-ключично-сосцевидную (правую и левую) и латеральные (правую и левую), а также заднюю.
Передняя область шеи, или передний треугольник шеи (regio cervicаlis anterior, s. trigonum cervicale anterius), по бокам ограничен грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Вверху основание треугольника образует нижняя челюсть, а его вершина достигает яремной вырезки рукоятки грудины.
В передней области шеи, в свою очередь, различают с каждой стороны медиальный треугольник шеи , ограниченный спереди срединной линией, сверху - нижней челюстью и сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Условная горизонтальная плоскость, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, делит срединную область шеи (передний треугольник) на две области: верхнюю надподъязычную (regio suprahyoidea) и нижнюю подподъязычную (regio unfrahyoidea). В подподъязычной области шеи с каждой стороны различают два треугольника: сонный и мышечный (лопаточно-трахеальный).
Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах этого треугольника над поверхностной пластинкой шейной фасции находятся шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи, передняя яремная вена. Глубже, под поверхностной пластинкой шейной фасции, располагаются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и позади их - блуждающий нерв, заключенные в общее для них влагалище сосудисто-нервного пучка. Здесь же лежат глубокие латеральные шейные лимфатические узлы. В пределах сонного треугольника на уровне подъязычной кости общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. От последней отходят ее ветви: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, задняя ушная, восходящая глоточная артерии и грудиноключично-сосцевидные ветви, направляющиеся к соответствующим органам. Здесь же, кпереди от влагалища сосудистонервного пучка, находится верхний корешок подъязычного нерва, глубже и ниже - гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва), а еще глубже на пред позвоночной пластине шейной фасции, - симпатический ствол.
Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник (trigonum musculаre, s. omotracheаle) ограничен сзади и снизу передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху и латерально - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и медиально - передней срединной линией. В пределах этого треугольника непосредственно над яремной вырезкой рукоятки грудины трахея прикрыта только кожей и сросшимися поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. Примерно на 1 см в сторону от срединной линии находится передняя яремная вена, уходящая в надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.
В надподъязычной области выделяют три треугольника: подподбородочный (непарный) и парные - поднижнечелюстной и язычный.
Подподбородочный треугольник (trigonum submentаle) ограничен по бокам передними брюшками двубрюшных мышц, а основанием его служит подъязычная кость. Вершина треугольника обращена вверх, к подбородочной ости. Дном треугольника служат соединяющиеся швом правая и левая челюстно-подъязычные мышцы. В области этого треугольника находятся подбородочные лимфатические узлы.
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulаre) образован вверху телом нижней челюсти, внизу - передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Здесь расположена одноименная (поднижнечелюстная) слюнная железа. В этот треугольник проникают шейная ветвь лицевого нерва и разветвление поперечного нерва шеи. Здесь же поверхностно располагаются лицевые артерия и вена, а позади подчелюстной железы - занижнечелюстная вена. В пределах подчелюстного треугольника под нижней челюстью находятся одноименные лимфатические узлы.
Язычный треугольник (треугольник Пирогова) небольшой, но очень важный для хирургии, находится в пределах поднижнече- люстного треугольника. В пределах язычного треугольника располагается язычная артерия, доступ к которой возможен в этом месте шеи. Спереди язычный треугольник органичен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху - подъязычным нервом.
В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники.
Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculаre) расположен над средней третью ключицы. Снизу он ограничен ключицей, сверху - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области этого треугольника определяются конечная (третья) часть подключичной артерии, подключичная часть плечевого сплетения, между стволами которого проходит поперечная артерия шеи, а над сплетением - надлопаточная и поверхностная шейная артерии. Кпереди от подключичной артерии, впереди передней лестничной мышцы (в предлестничном промежутке), лежит подключичная вена, прочно сращенная с фасцией подключичной мышцы и пластинками шейной фасции.
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) образован передним краем трапециевидной мышцы, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь проходит добавочный нерв, между лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, от шейного сплетения отходят малый затылочный, большой затылочный и другие нервы.
Медиальный треугольник шеи {trigonum cervicis mediale) ограничен медиально срединной линией, сверху - нижним краем нижней челюсти, латерально - грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треугольнике выделяют надподъязычную область {regio suprahyoidea) и подподъязычную область {regio infrahyoidea).
НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Надподъязычная область имеет форму треугольника, две его стороны представлены основанием нижней челюсти, а третья - подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.
Послойная топография надподъязычной области
1. Кожа {cutis) довольно толстая, богата сальными и потовыми железами.
2. Жировые отложения {panniculus adiposus) выражены в различной степени.
3. Наружная пластинка поверхностной фасции {lamina externa fasciae superficialis) в виде тонкой, подобно кисее, пластинки покрывает подкожную мышцу шеи снаружи и короткими упругими волокнами соединительной ткани связывает кожу с подкожной мышцей шеи, её сокращения приводят к образованию борозд на коже. Благодаря этой связи края кожной раны обычно заворачиваются внутрь.
4. Подкожная мышца шеи {platysma) имеет параллельные мышечные волокна, идущие в нижненаружном направлении. Её иннер-вирует шейная ветвь лицевого нерва {r. colli п. facialis).
5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции {lamina interna fasciae superficialis) - слой рыхлой клетчатки, богатой жиром, покрывающий подкожную мышцу шеи изнутри и обеспечивающий её подвижность по отношению к следующему слою; она анатомически связана с клетчаткой соседних областей, что обеспечивает возможность распространения инфекции.
6. Собственная фасция шеи (fascia colli propria), срастаясь с предыдущей фасцией, рыхло
выстилает всю надподъязычную область, формирует фасциальное влагалище для под-нижнечелюстной железы и двубрюшной мышцы.
7. Поднижнечелюстная железа {glandula submandibularis).
8. Переднее брюшко двубрюшной мышцы {venter anterior m. digastrici) с обеих сторон расположено по бокам от срединной линии и окутано собственной фасцией шеи.
9. Челюстно-подъязычная мышца {т. mylohyoi-
deus)
образует диафрагму рта, начинается
вдоль челюстно-подъязычной линии ниж
ней челюсти {linea mylohyoidea mandibulae),
идёт к срединной линии и здесь срастается
с такой же мышцей противоположной сто
роны с образованием продольно идущего
шва.
10. За челюстно-подъязычной мышцей следу
ет подъязычная область дна полости рта,
описанная в разделе «Область рта» в главе 4.
Треугольники
В пределах надподъязычной области выделяют три треугольника.
Поднижнечелюстной треугольник {trigonum submandibulare) - парный треугольник. Ограничен медиально передним брюшком двубрюшной мышцы {venter anterior m. digastrici), сзади - задним брюшком двубрюшной мышцы {venter posterior т. digastrici), латерально - основанием нижней челюсти {basis mandibulae) (рис. 7-4-7-6). Дно передней части треугольника образовано челюстно-подъязычной мышцей {т. mylohyoideus) , являющейся диафрагмой рта, а задней части - подъязычно-язычной мышцей {т. hyoglossus).
В пределах треугольника расположена поднижнечелюстная железа {glandula submandibularis).
Поднижнечелюстная железа {glandula submandibularis) - парное образование (см. рис.7-4, 7-5). Она имеет проток и заключена в фасци-альный чехол - мешок поднижнечелюстной железы {saccus gl. submandibularis), относящийся к производным собственной фасции шеи. По виду поднижнечелюстная железа - уплошён-но-яйцевидное тело массой около 15 г. Мешок поднижнечелюстной железы с заключённой в нём железой расположен между медиальной поверхностью тела нижней челюсти латераль-
но, двубрюшной мышцей медиально и сзади, подъязычно-язычной (т. hyoglossus) и челюстно-подъязычной {т. mylohyoideus) мышцами сверху, покрыт кожей, жировыми отложениями, поверхностной фасцией и подкожной мышцей снизу (см. рис. 7-5). Отросток поднижнечелюстной слюнной железы может перегибаться через задний край челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus) и контактирует с подъязычной железой {glandula sublingualis). Сзади поднижнечелюстная железа приближается к наружной сонной артерии {a. carotis externa) и внутренней яремной вене (v. jugularis interna). Между внутренней поверхностью поднижнечелюстной железы и подъязычно-язычной мышцей {т. hyoglossus) проходят язычная вена (v. lingualis), подъязьгчньгй нерв {п. hypoglossus), язычный нерв {п. lingualis) с поднижнечелюст-ным узлом {ganglion submandibulare), челюстно-подъязычный нерв {п. mylohyoideus). Подниж-нечелюстные слюнные железы у детей развиты слабо, не заходят за задний край подбородочно-подъязычной мышцы, мешок едва намечен.
Поднижнечелюстной проток
длиной около
5 см огибает задний край челюстно-подъя
зычной мышцы {т. mylohyoideus)
и, прохо
дя между челюстно-подъязычной и подбо
род очно-язычной {т. genioglossus)
мышцами,
направляется вперёд по медиальной сторо
не подъязычной слюнной железы к уздечке
языка {frenulum linguae),
где и открывается
на подъязычном сосочке {caruncula
sublingualis)
вместе с большим подъязычным
протоком {ductus sublingualis major).
Вместе с
поднижнечелюстным протоком над краем
челюстно-подъязычной мышцы может про
ходить и отросток поднижнечелюстной
слюнной железы.
Мешок поднижнечелюстной железы {saccus
gl submandibularis), кроме железы, содержит ешё жировую клетчатку, лимфатические узлы, артериальные и венозные сосуды и нервы. Распространение гноя из мешка поднижнечелюстной железы может происходить по ходу её выводного протока в клетчатку дна полости рта.
Кровоснабжение поднижнечелюстной желе-
зы осуществляют железистые ветви лицевой артерии {rr. glandulares a. facialis), венозный отток происходит по одноимённым венам. ♦ Лицевая артерия {a. facialis) отходит от наружной сонной артерии в сонном треуголь-
Рис. 7-4, Поднижнечелюстной треугольник. 1 - грудино-ключич-но-сосцевидная мышца, 2 - внутренняя яремная вена, 3 - наружная сонная артерия, 4 - лицевая вена, 5- лицевая артерия, 6 - заднее брюшко двубрюшной мышцы, 7 - шилоподъязычная мышца, 8 - жевательная мышца, 9 - нижняя челюсть, 10 - поднижнечелюстная слюнная железа, 11 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 12 - подъязычная кость. (Из: Р.ТШаих. Топографическая анатомия. - СПб., М
нике, огибая заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, попадает в надподъязьгчную область, направляясь вверх вдоль заднего края поднижне-челюстной железы, далее горизонтально вперёд по её внутренней поверхности, где отдаёт железистые ветви (rr. glandulares), подподбородочную артерию {a. submentalis) и, перегнувшись через край нижней челюсти спереди от жевательной мышцы, уходит в щёчную область.
♦ Лицевая вена (г. facialis)
перегибается че
рез край нижней челюсти позади артерии,
перекрещивается с ней и проходит по на
ружной поверхности железы. Таким об
разом, железа охвачена снаружи и изнут
ри крупными сосудами; при её удалении
необходимо произвести перевязку вены,
лежащей на железе.
Иннервация поднижнечелюстной железы
происходит от поднижнечелюстного узла {ganglion submandibulare) , получающего:
♦ предузловые парасимпатические нервные волокна от барабанной струны {chorda tympani);
♦ послеузловые симпатические нервные волокна от наружного сонного сплетения {plexus caroticus externus);
♦ соматические волокна от язычного нерва {п. lingua lis).
Лимфоотток происходит в поднижнечелюст-
ные лимфатические узлы {nodi lymphatici submandibulares) , окружающие железу.
Рис. 7-5. Фронтальный разрез через заднюю часть поднижнечелюстного треугольника. 1 - подъязычная кость, 2 - сухожилие двубрюшной мышцы, 3 - язычные артерия и вены, 4 - подъязычно-язычная мышца, 5 - поднижнечелюстной проток, 6 - медиальная крыловидная мышца, 7 - нижняя челюсть, 8 - жевательная мышца, 9 - подъязычная железа, 10- жевательная фасция, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12- подчелюстной лимфатический узел, 13 - лицевая вена, 14 - поднижнечелюстная железа, 15- собственная фасция шеи, 16- язычный нерв. (Из: Корнинг Н.Г.
580 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 7
Рис. 7-6. Поднижнечелюстной и язычный треугольники после удаления поднижнечелюстной железы. 1 -грудино-клю-чично-сосцевидная мышца, 2 - внутренняя яремная вена, 3 - наружная сонная артерия, 4 - лицевая вена, 5 - лицевая артерия, 6 - заднее брюшко двубрюшной мышцы, 7 - шило-подъязычная мышца, 8 - жевательная мышца, 9 - нижняя челюсть, 10- подъязычный нерв, 11 -переднее брюшко двубрюшной мышцы, 12 - подподбородочная артерия, 13 - челюстно-подъязычная мышца, 14 - подъязычно-язычная мышца, 15 - язычный треугольник, 16- подъязычная кость. (Из: Р.ТШаих. Топографическая анатомия.- СПб., 1!
Язычный треугольник (trigonum linguale), впервые описанный Н.И. Пироговым, расположен в пределах поднижнечелюстного треугольника (см. рис. 7-6) и ограничен спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) , сверху - подъязычным нервом (п. hypoglosus), снизу - сухожильным растяжением двубрюшной мышцы (т. digastricus). Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus).
Язычная артерия (a. lingualis) находится между подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus) и глубжележащим средним констриктором глотки (т. constrictor pharyngis medius). За средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно, порвав слизистую оболочку, проникнуть в глотку и инфицировать операционное поле со стороны слизистой оболочки. Следует помнить, что язычная вена расположена более поверхностно, чем язычная артерия, а именно на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, на одном уровне с ней залегает язычный нерв (п. lingualis).
Подподбородочный треугольник {trigonum submentale) - непарный треугольник. Ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц (venter anterior т. digastrici) , сзади -
подъязычной костью (os hyoideum). При сравнении слоев с поднижнечелюстным треугольником следует отметить отсутствие в пределах подподбородочного треугольника подкожной мышцы и поднижнечелюстной железы. В пределах подподбородочного треугольника расположен один или два подподбородочных лимфатических узла (nodi lymphatici submentales).
ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Подподъязычная область (regio infrahyoidea) занимает нижнюю часть медиального треугольника шеи (см. выше). Границы подподъязыч-ной области: сверху - подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastiici), латерально и снизу - передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины.
Послойная топография подподъязычной области
Послойная топография шеи на поперечном
разрезе представлена на рис. 7-7.
1. Кожа (cutis) тонкая, эластичная, легкосме-шаемая. Линии напряжения (натяжения) кожи (лангеровские линии) расположены в
Рис. 7-7. Послойная топография шеи на поперечном разрезе. 1 - подкожная мышца шеи и поверхностная фасция, 2 - собственная фасция шеи, 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 4 - трапециевидная мышца, 5 - лопаточно-клю-чичная фасция, 6 - грудино-подъязычная мышца, 7 - грудино-щитовидная мышца, 8 - лопаточно-подъязычная мышца, 9- пристеночная пластинка внутришейной фасции, 10- надгрудинное межапоневротическое пространство, 11 - пред-висцеральное пространство, 12 - щитовидная железа, 13 - трахея, 14 - пищевод, 15 - сонное влагалище, 16 - общая сонная артерия, 17- внутренняя яремная вена, 18- блуждающий нерв, 19- позадивисцеральное пространство, 20 - предпозвоночная фасция, 21 - висцеральная пластинка внутришейной фасции, 22 - передняя лестничная мышца, 23 - длинная мышца шеи, 24 - позвоночные сосуды, 25 - диафрагмальный нерв. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974.)
поперечном направлении, вследствие чего горизонтальные разрезы на шее оставляют малозаметные рубцы.
2. Жировые отложения {panniculus adiposus) зависят от степени упитанности человека. У женщин обычно они развиты больше и равномерно выстилают глубжележащие слои, что делает малозаметными выступы на коже, служащие ориентирами при операциях.
3. Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae supeificialis) - продолжение поверхностной фасции лица, спускается вниз, покрывая подкожную мышцу шеи, и переходит на переднюю грудную стенку.
4. Подкожная мышца шеи (platysma) начинается на нижней трети лица и проходит в виде тонкой мышечной пластинки вниз, перекидываясь через ключицу и заканчиваясь на грудной стенке. По срединной линии шеи эта мышца не представлена и заменена соединительнотканной фасцией.
5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae supeificialis) идёт аналогично наружной пластинке, но позади подкожной мышцы шеи. Таким образом, подкожная мышца шеи располагается в чехле из поверхностной фасции шеи. В клетчатке под внутренней пластинкой поверхностной фас-
ции проходят передние (как вариант - срединная) и наружные яремные вены, а также поверхностные нервы шейного сплетения.
6. Собственная фасция шеи {fascia colli propria) - довольно плотная соединительнотканная пластинка. Сверху фасция фиксирована к краю нижней челюсти, сосцевидному отростку и затылочной кости, снизу - к грудине, ключице и акромиальному отростку лопатки, отдаёт отростки к поперечным и остистым отросткам шейных позвонков. По бокам от срединной линии эта фасция расщепляется и охватывает грудино-ключич-но-сосцевидную мышцу, а в заднем отделе шеи - трапециевидную мышцу. Поэтому медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы эта фасция представлена одной пластинкой, на уровне мышцы она состоит из двух листков и латеральнее мышцы - вновь из одной фасциальной пластинки.
7. Надгрудинное межапоневротическое пространство {spatium inter-арoneuroticum suprasternale) расположено только в нижнем отделе подподъязычной области. Оно формируется благодаря прикреплению собственной фасции шеи к переднему краю грудины и ключицы, а лопаточно-ключичная фасция - к заднему краю. Латерально это пространство доходит до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где оно ограничено сращениями собственной и ло-паточно-ключичной фасций с образованием за грудино-ключично-сосцевидной мышцей позадимышечных слепых мешков {Грубера). Пространство заполнено жировой клетчаткой, в нём проходит венозная яремная дуга {arcus venosus juguli) и расположены передние поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales).
8. Лопаточно-ключичная фасция (fascia
omoclavicularis)
в виде трапеции тянется от
подъязычной кости к задним краям груди
ны и ключицы и покрывает передние мыш
цы шеи. По срединной линии эта фасция
срастается с собственной фасцией шеи, ла
теральнее, расщепляясь, охватывает пере
дние мышцы шеи, далее снова превращает
ся в одинарную пластинку и заканчивается,
охватив лопаточно-подъязычную мышцу
(т. omohyoideus).
Таким образом, лопаточ
но-ключичная фасция присутствует только
в пределах лопаточно-трахеального и лопа-
точно-ключичного треугольников, отсут-
ствуя в сонном и лопаточно-трапециевид-ном треугольниках.
9. Поверхностный мышечный слой (stratum
musculare supeificiale)
представлен следующи
ми мышцами.
Грудино-подъязычная мышца (т. sterno-hyoideus) начинается от рукоятки грудины (manubrium sterni) и прикрепляется к телу подъязычной кости.
Грудино-щитовидная мышца (т. sterno-
thyroideus) начинается также от рукоятки грудины и прикрепляется к боковой пластинке щитовидного хряща в области косой линии (linea obliqua).
Щитоподъязычная мышца (т. thyro-hyoideus) начинается у места прикрепления предыдущей мышцы на щитовидном хряще от косой линии, прикрепляется к большим рогам подъязычной кости.
Лопаточно-подъязычная мышца (т. omo-
hyoideus) состоит из верхнего брюшка (venter superior) и нижнего брюшка (venter inferior), тянется в косом направлении от лопаточной вырезки (incisura scapulae) до тела подъязычной кости. Средняя сухожильная часть мышцы связана с влагалищем крупных сосудов.
Грудино-подъязычная, грудино-щитовид
ная и лопаточно-подъязычная мышцы
(тт. sternohyoideus, sternothyroideus, omo
hyoideus)
иннервируются за счёт шейной
петли (ansa cervicalis).
Верхний корешок
(radix superior)
шейной петли проходит в
составе подъязычного нерва (п. hypo-
glossus),
а нижний корешок (radix inferior)
отходит непосредственно от шейного
сплетения; щитоподъязычная мышца
(т. thyrohyoideus)
получает отдельную ве
точку непосредственно от подъязычного
нерва (п. hypoglossus)
под названием «щи
топодъязычная ветвь» (ramus thyrohyoideus).
10. Пристеночная пластинка внутришейной
фасции (lamina parietalis fasciae endocervicalis)
по своей функции аналогична внутригруд-
ной фасции (fascia endothoracica)
или внут-
рибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).
Все пространство, очерченное пристеночной
пластинкой внутришейной фасции, получи
ло наименование «полость шеи» (cavum colli).
Пристеночная пластинка внутришейной
фасции образует сонное влагалище (vagina
carotica)
для сосудисто-нервного пучка ме
диального треугольника шеи.
11. Предвисцеральное пространство {spatium previscerale) располагается в виде узкой фронтальной щели между пристеночным листком внутришейной фасции и глубжележащей висцеральной пластинкой той же фасции, тянется от подъязычной кости до верхнего края грудины.
12. Висцеральная пластинка внутришейной фасции (lamina visceralis fasciae endo-cervicalis) - фасциалъный чехол, опутывающий органы шеи (гортань, трахею, глотку, пищевод, щитовидную железу). Передний отдел этой фасции носит название предтра-хейной фасции {lamina pretrachealis).
13. Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale) заключено в виде фронтальной щели между задней поверхностью пищевода и предпозвоночной фасцией.
14. Предпозвоночная фасция {fascia pre-
vertebralis) -
массивная, толстая, но рыхлая
и легко растягивающаяся соединительнот
канная клетчатка, выстилающая позвоноч
ник и покрывающая глубокие мышцы пе
реднего отдела шеи, - длинную мышцу
головы (т. longus capitis)
и длинную мышцу
шеи (т. longus colli).
Расходясь в стороны,
эта фасция формирует фасциальные влага
лища для лестничных мышц, плечевого спле
тения и подключичных артерии и вены. В
толще предпозвоночной фасции или поза
ди неё лежит симпатический ствол (truncus
sympaticus),
позади предпозвоночной фасции
на передней поверхности передней лестнич
ной мышцы расположен диафрагмальный
нерв (п. phrenicus).
15. Глубокий мышечный слой (stratum musculare
profundum)
состоит из пяти следующих
мышц.
Длинная мышца шеи (т. longus colli) ле-
жит наиболее медиально на переднебоко-вом отделе позвоночника, оставляя средний отдел позвоночника не покрытым мышцами. Тянется от атланта до III грудного позвонка.
Длинная мышца головы (т. longus capitis)
лежит кнаружи от предыдущей и начинается от поперечных отростков III-IV шейных позвонков и прикрепляется к телу затылочной кости.
Передняя лестничная мышца (т. scalenus
anterior) лежит ещё более кнаружи, чем предыдущая. Начинается отдельными зубцами от передних бугорков поперечных
отростков III и IV шейных позвонков и прикрепляется к бугорку передней лестничной мышцы I ребра (tuberculum т. scaleni an teri oris costae I).
Средняя лестничная мышца (т. scalenus medius) располагается латеральнее передней лестничной мышцы. Начинается зубцами от передних бугорков всех семи или шести поперечных отростков шейных позвонков и прикрепляется к верхней поверхности I ребра. Между последними мышцами образована треугольная щель - межлестничное пространство (spatium interscalenum), через него проходят подключичная артерия (a. subclavia) и стволы плечевого сплетения {plexus brachialis).
Задняя лестничная мышца (т. scalenus posterior) начинается от передних бугорков поперечных отростков V и VI шейных позвонков и прикрепляется к наружной поверхности II ребра. Эта мышца занимает самое наружное положение по отношению к предыдущим мышцам. Все перечисленные пять мышц иннерви-руются передними ветвями шейного сплетения, сегментарно вступающими в боковую поверхность указанных мышц. Длинная мышца шеи иннервируется от С? -С 6 , длинная мышца головы - от С 1 -С 5 , передняя лестничная мышца - от С 5 -С 7 , средняя лестничная мышца - от С 5 -С 8 , задняя лестничная мышца - от С 7 -С 8 .
16. Шейная часть позвоночного столба {pars cervicalis columnae veiiebralis).
Треугольники
Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei) делится на сонный и лопаточ-но-трахеальный треугольники (trigonum caroticum et trigonum omotracheale).
Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен спереди верхним брюшком лопаточ-но-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei), сзади - передним краем гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomasioideus) , сверху - задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici). В пределах сонного треугольника по биссектрисе угла между верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и груди-
но-ключично-сосцевиднои мышцей располагается сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (рис. 7-8), в его составе следующие структуры.
1. Общая сонная артерия (a. carotis communis) делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на наружную и внутреннюю сонные артерии {a. carotis externa et interna), что соответствует верхнему краю С 5 .
2. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) лежит кнаружи от артерии.
3. Блуждающий нерв {п. vagus) расположен сзади между сосудами.
4. Верхний корешок шейной петли (radix
superior ansae cervicalis)
лежит на передней
поверхности наружной сонной артерии и
ниже на передней поверхности общей сон
ной артерии.
5. Яремный лимфатический ствол (truncus
lymphaticus jugularis)
располагается на пере-
днелатеральной поверхности яремной вены.
В описываемом треугольнике могут быть
проведены перевязка сонных артерий при их ранении, перевязка наружной сонной артерии в качестве предварительного этапа для предуп-
реждения кровотечения при операциях на лице или языке, а также перевязка внутренней яремной вены.
Наибольшая опасность колликвационного некроза мозга создаётся при перевязке внутренней сонной артерии. Несколько лучшие результаты даёт перевязка общей сонной артерии. Это объясняется развитием окольного кровообращения через систему щитовидных артерий. Перевязка наружной сонной артерии безопасна. Даже двусторонние перевязки наружных сонных артерий чаще всего не вызывают значительных расстройств питания мягких тканей лица.
Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен с верхненаружной стороны внутренним краем лопаточно-подъязыч-ной мышцы {т. omohyoideus), с нижненаружной - грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), изнутри - срединной линией. В пределах лопаточно-тра-хеального треугольника залегают гортань, трахея, общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв и щитовидная железа.
Рис. 7-8. Сосуды и нервы медиального треугольника шеи. 1 -грудино-ключично-сосце-видная мышца, 2 - внутренняя яремная вена, 3 - добавочный нерв, 4 - внутренняя сонная артерия и верхний корешок шейной петли, 5 - затылочная артерия, 6 - наружная сонная артерия, 7 - лицевая артерия, 8 - поднижне-челюстная железа, 9 - подподбородочная артерия, 10 - нижняя челюсть, 11 - двубрюшная мышца, 12- челюстно-подъязычная мышца, 13- подъязычный нерв, 14-язычная артерия, 15- верхняя щитовидная артерия, 16 - щитовидный хрящ, 17 - общая сонная артерия, 18-лопаточно-подъязычная мышца, 19- грудино-подъязычная мышца, 20 - щитовидная железа, 21 - трахея. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)
