Есть несколько способов, как определить аппендицит. Существует ряд признаков, по которым болезнь возможно обнаружить без помощи специалиста. Необходимо как можно скорее доставить больного к врачу, поскольку требуется срочная операция, без которой человек погибнет.
Основные симптомы
Аппендицит — это воспаление отростка слепой кишки, аппендикса. Людей часто интересует, как определить аппендицит в домашних условиях, как отличить опасное заболевание от сопровождающих пищевое отравление болей.
Обратить внимание нужно на характер болевых ощущений. Расположен аппендикс в области чуть правее и ниже пупка. Это и есть место, где болит аппендицит у большей части людей. В редких случаях орган может быть расположен выше; тогда возникший болевой синдром нередко связывают с печенью. Изредка боли иррадиируют в позвоночник. При низком расположении аппендикса возможно принять возникшие ощущения за воспалительный процесс в яичниках или мочевыводящих путях. Иногда боль отдает в правую ногу; в таких ситуациях больной не способен наступить на конечность.
Возможно как резкое, так и постепенное возникновение болей. Чаще всего они колющие, интенсивные. Человек стремится принять положение, в котором испытывает облегчение: лежа на боку, подтянув к груди колени.
Отмечается слабость, чувство усталости. Есть не хочется. Возможна тошнота, реже рвота, после которой некоторые больные чувствуют себя лучше в течение непродолжительного времени. Возникает белый налет на языке. Температура тела увеличивается, частота сердечных сокращений доходит до 90-100 ударов в минуту. Человека знобит.
Основные признаки
Чтобы понять, что ощущения вызваны воспалением аппендикса, следует знать, в каком боку аппендицит расположен. Боли возникают справа.
Чтобы определить наличие патологии, следует положить больного на спину. После этого необходимо слегка надавить пальцами под ребрами с правой стороны. Болезненность является признаком аппендицита. С левой стороны при этом неприятные ощущения при аналогичной манипуляции не возникнут.
Если надавить 2 пальцами в точку, где боль наиболее сильная, человек почувствует, что ощущения стали менее интенсивными. Они однако усилятся, как только давление прекратится.
Насторожить должен дискомфорт при кашле.
Труднее диагностировать заболевание у детей. Поскольку в процессе роста органы в брюшной полости меняют свое расположение, локализация червеобразного отростка может не совпадать со взрослой. Кроме того, ребенку труднее описать собственные ощущения. При боли в животе следует показать несовершеннолетнего педиатру. Врач сможет определить причину симптома.
Что делать при аппендиците?
Если возникшие ощущения напоминают характер боли при аппендиците, необходимо вызвать скорую помощь. Откладывать нельзя: промедление может стать причиной летального исхода. Даже если диагноз не подтвердится, помощь врачей потребуется. Болевые ощущения в области живота могут возникать при большом количестве опасных заболеваний, требующих лечения в условиях стационара. Следует помнить, что исчезновение болевого синдрома при аппендиците опасно: оно является признаком начала некроза, отмирания нервных окончаний.
В домашних условиях можно облегчить страдания человека до приезда скорой помощи. Нужно уложить пострадавшего, приложить к пораженной области лед.
Слабительное давать запрещено; чтобы удалить каловые массы, придется делать клизму. Запрещено прикладывать к животу грелку, поскольку воздействие тепла ускоряет развитие патологического процесса. Не следует и давать больному обезболивающие.
Чтобы устранить боль, можно дать человеку молоко, в котором предварительно сварили семена тмина. Поможет и употребление ежевичного чая.
Когда пациент попадет в больницу, доктор решит, каким способом лечить его по результатам осмотра, беседы. Кроме того, придется сдавать на анализ мочу и кровь. В большей части случаев отросток слепой кишки удаляют с помощью хирургического вмешательства.
Когда необходимо вызвать скорую помощь?
Если возникло подозрение на аппендицит, рекомендуется сразу вызвать скорую помощь. Можно отправить больного добраться до больницы самостоятельно или его сопроводить. Обращение к доктору нельзя откладывать, поскольку возможны осложнения, ухудшение состояния. Следует помнить, что самостоятельно данная патология не проходит, поэтому ждать ее самопроизвольного излечения бессмысленно.
В большей части требуется операция. Если по каким-либо причинам сделать ее немедленно невозможно, больному пропишут антибиотики. Хирургическое вмешательство будет применено тогда, когда его использование станет допустимым.
В домашних условиях вылечиться от аппендицита нельзя. Помощь врачей потребуется каждому пациенту с данным диагнозом. Чем быстрее больной ее получит, тем меньше ему придется испытывать боль.
Особенно опасен разрыв аппендикса. В этом случае больному требуется немедленная помощь. Если хирургическое вмешательство не будет произведено в ближайшее время после разрыва, пациент погибнет.
Как избежать заболевания?
Часто аппендикс воспаляется из-за инфекции. Чтобы этого не произошло, следует своевременно лечить все возникающие болезни, не откладывать обращение к врачу, принимать прописанные медикаменты по индивидуально подобранной схеме. Некоторые доктора утверждают, что гастрит, колит, холецистит вызывают воспаление червеобразного отростка.
В рационе должно быть достаточно продуктов, содержащих клетчатку. Это вещество устраняет запоры, способствует улучшению работы органов желудочно-кишечного тракта. Количество мяса в меню не должно быть слишком большим.
Полезны занятия йогой. В восточной гимнастике существуют специальные асаны, поддерживающие здоровье органов ЖКТ. Кроме того, йога оказывает положительное воздействие на общее состояние организма.
Исключить следует и психосоматические причины возникновения патологии. Для этого следует обратиться к психологу или психотерапевту.
Если избежать заболевания не удалось, нужно вовремя заняться лечением. Чтобы не допустить развития осложнений, следует помнить, какая боль при аппендиците возникает, чтобы сразу обратиться к доктору при первых симптомах. В домашних условиях до приезда скорой можно временно устранить симптомы. Температура при аппендиците может быть сбита жаропонижающими средствами, влажным компрессом, приложенным к животу пакетом льда.
Многие из нас неоднократно встречались с болью в животе. Но как определить аппендицит это или нет, какие симптомы проявления?
Как все знают, аппендицит – воспаление аппендикса. Он может быть как острым, так и хроническим. В настоящее время болезни стали уделять гораздо больше внимания, так как при несвоевременном обращении к врачу, может перейти в более тяжелую фазу – в перитонит и привести к летальному исходу.
Как быстро определить аппендицит у мужчин и женщин
Для того чтобы обезопасить себя и своих близких, необходимо знать несколько первоначальных симптомов аппендицита, чтобы в домашних условиях успеть принять меры.
Конечно, первым признаком, который поможет определить аппендицит у взрослых и обращает на себя внимание, является боль в правом боку . Она может острая, постоянная, или появляющаяся временами. При ходьбе, смехе, беге боль усиливается.
Чтобы проверить аппендицит дома, верным симптомом может служить твердость живота при надавливании на место, где находится аппендикс.
Как определить, что болит аппендицит самостоятельно, вот несколько советов.
- Чтобы самостоятельно определить воспаление аппендикса, нужно положить больного на ровную поверхность.
- Не сильно надавить пальцами на правый бок.
- Быстро отпустить.
Если после манипуляции проявляется ярко выраженная боль, то не следует медлить с походом к специалисту.
Эти признаки являются основными, но и обманчивыми, ведь боль в брюшной области может говорить совершенно о других болезнях. Поэтому следует обратить внимание на мелкие детали, такие как:
- Повышение температуры. Если в течение долгого времени держится высокая температура, все другие причины появления исключены, то симптом свидетельствует об аппендиците. У детей температура может подниматься до 40°.
- Тошнота и рвота. Эти признаки проявляются практически у всех больных. При болезни рвота носит рефлекторный характер. Как правило, у самых маленьких детей при обострении аппендицита тошнота случается гораздо чаще, чем у взрослых.
- Диарея или запор встречается довольно редко, но могут служить симптомами воспаления аппендикса. Как правило, эти признаки зачастую являются последствиями обычного пищевого отравления.
Чтобы понять, что аппендицит лопнул, много симптомов не потребуется — резкая боль, возможна потеря сознания, сильные приступы рвоты. Опасно тем, что может вызвать перитонит и отравление всего организма, если в течении получаса не сделать операцию, чревато смертельным исходом.
Хронический аппендицит
На самом деле, это довольно редкое заболевание, встречающееся, в основном, у взрослых людей. Симптомы практически те, что при остром аппендиците, однако могут выражены не так сильно, без повышения температуры. Боль, как правило, возникает постоянно, но не с такой силой .
Характерные признаки поведения человека при аппендиците:
- из-за сильной боли в брюшной области человек не в состоянии двигаться. Чтобы уменьшить боль, ложится на правый бок, свернувшись калачиком;
- отсутствие аппетита из-за постоянной рвоты, после которой не ощущается облегчения.
Чего не следует делать, если заподозрили аппендицит:
- Нельзя прибегать к приему обезболивающих препаратов, только усугубит ситуацию.
- Не прикладывать грелку к животу, может усилить воспалительный процесс.
- Не принимать слабительных средств при запоре, оказывают давление на аппендикс, может привести к разрыву.
- Нельзя откладывать вызов врача, так как печальные последствия не заставят ждать.
Разрыв аппендикса и попадание гноя в брюшную область обязательно приведет к перитониту, который может привести к худшему исходу, если не прооперировать пациента в течение нескольких часов.
Как врачи определяют аппендицит:
- Первое, что необходимо — бязательно точно обозначить врачу симптомы, которые наблюдались.
- Скорее всего, придется делать УЗИ брюшной полости и сдавать кровь для точного диагноза, так врач сможет точно поставить диагноз.
Но вышеописанные симптомы не проявляются у таких групп людей, как:
- диабетики;
- беременные;
- люди в пожилом возрасте;
- больные раком;
- ВИЧ-инфицированные;
- маленькие детки.
Аппендицит у беременных женщин
К сожалению, воспаление аппендикса у беременных – не такая редкость, чаще проявляется во 2-ом триместре. Его легко спутать с типичными болями в животе, характерными для данного положения.
При аппендиците у женщины учащается пульс, дыхание, повышается температура тела, проявляется тошнота и рвота, которую можно спутать с токсикозом.
Боль, в зависимости от срока беременности, может основываться в разных частях брюшной области. Ее расположение зависит от степени давления матки на червеобразный отросток: чем больше срок, тем сильнее матка давит на аппендикс, и тем выше он поднимается, вследствие чего и меняется место боли.
Безусловно, чем больше срок беременности, тем больше шансов, что аппендицит может пагубно повлиять на плод. Самым опасным и частым осложнением после аппендицита является прерывание беременности. Другие последствия — отслойка плаценты, острая кишечная недостаточность, перитонит.
Если у женщины при беременности проявляются данные симптомы, то лучше не медлить и обратиться к врачу, так как может навредить не только женщине, но и будущему малышу.
Острый аппендицит у людей в пожилом возрасте
У людей в старческом возрасте аппендицит распознать труднее, чем у молодых. В связи с повышением порога болевой чувствительности больные часто не обращают внимания на появления неприятных ощущений в подвздошной области.
Есть одна особенность – появление небольшой опухоли в том месте, где расположен аппендикс, после нескольких дней несильных болей в этой области.
Температура тела чаще остается нормальной или может увеличиться незначительно, тошнота и рвота возникают гораздо чаще, чем у людей среднего возраста. Когда физические процессы в организме замедлены, задержка стула не играет важной роли в определении воспаления аппендикса.
Аппендицит у ребенка
Сложнее всего определить аппендицит у маленьких детей. Если ребенок жалуется на боль, не стоит тянуть с вызовом скорой помощи.
У детей до 2-х лет данное заболевание встречается крайне редко в связи с незрелостью пищеварительной системы. По статистике больные аппендицитом чаще встречаются в подростковом возрасте. Если ребенок старше 7-ми лет, то симптомы воспаления аппендикса будут схожими с симптомами взрослых людей.
Сложность в определении диагноза возникает из-за того, что ребенок начинает плакать, капризничать, не может ясно выразить, что болит, как болит. Но есть несколько отличительных признаков поведения ребенка при воспалении отростка слепой кишки. Он садится на корточки, держится за живот, либо ложится на правый бок калачиком, и не дает дотронуться до животика.
В первую ночь, после появления боли, ребенок будет спать беспокойно, постоянно просыпаясь. Нередко у детей поднимается высокая температура, доходит до 40°. Боль усиливается при наклоне вправо и при одевании.
Тошнота и рвота являются не редкостными симптомами при аппендиците у детей. Состояние ребенка ухудшается. Появляется вялость, слабость, пропадает аппетит. При случайном прикосновении до животика ребенок начинает плакать, кричать.
Следует помнить, что последствия операции по удалению аппендикса у детей могут быть гораздо хуже, чем у взрослых, поэтому медлить с вызовом врача и хирургическим вмешательством не стоит.
Чтобы предотвратить воспаление червеобразного отростка у ребенка, нужно знать несколько причин закупорки аппендикса:
- Низкий иммунитет. Частые простуды, ОРВИ, грипп ведут к снижению иммунитета из-за приема различных антибиотиков. Вследствие, детский организм не в состоянии справляться с вредоносными бактериями, различными инфекциями и они проникают в червеобразный отросток и провоцируют воспаление.
- Инородные предметы и глисты. К тому же ребенок часто проглатывает кожуру от семечек, косточки вместе с ягодами, небольшие кости от рыбы, что ведет к закупорке аппендикса (аппендициту).
- Переизбыток белковой пищи в рационе, переедание, ожирение (данные причины могут относиться и к взрослым людям).
Ни в коем случае не затягивайте с вызовом скорой помощи!
Итак, если вы обнаружили сочетание даже нескольких вышеуказанных симптомов, то большой риск того, что это аппендицит. Но после самостоятельного обследования необходимо обследование хирурга, медлить с которым не стоит, ведь именно он и поставит точный диагноз.
Оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита (аппендэктомия) составляют максимальную долю в деятельности хирургических отделений общего профиля. Чтобы правильно поставить диагноз, врач должен хорошо знать симптомы заболевания, ориентироваться где локализуются боли при аппендиците.
Поправим тех, кто интересуется «как болит аппендицит». Поскольку аппендицит - название заболевания, то болеть может аппендикулярный отросток (его еще именуют червеобразным). Правильно нужно говорить «как и где болит аппендикс».
Не у всех людей червеобразный отросток располагается в правой подвздошной области. Достоверность ведущих клинических признаков составляет от 25 до 75%. В диагностике следует учитывать весь комплекс проявлений. Мы рассмотрим ведущую роль болевого синдрома.
Характер болей при классическом приступе аппендицита
Для заболевания характерно острое начало. Человек на фоне общего хорошего самочувствия вдруг ощущает боли в животе, некоторые просыпаются ночью от внезапных болей. У части пациентов они сразу локализуются в подвздошной области справа.
В ½ случаев боль при аппендиците возникает вокруг пупка или по всему животу, начинается с зоны эпигастрия, а спустя несколько часов перемещаются в подвздошную область. Этот признак называется симптомом Кохера, считается типичным для деструктивного аппендицита. При других заболеваниях практически не наблюдается.
Интенсивность болей умеренная, у взрослых людей общее состояние мало изменяется. Нет вынужденного положения. Носят постоянный, но терпимый характер. Это связано с очагом воспаления в аппендикулярном отростке. Постепенно интенсивность нарастает.
Боли уменьшаются или временно снимаются препаратами с аналгезирующим действием, затем возникают опять. Раздумывая что делать в такой ситуации, люди часто прикладывают грелку к животу.
Этим наносится непоправимый вред. Воспалительный процесс становится более интенсивным и переходит на брюшину. Пациент поступает в больницу с признаками гангренозного аппендицита и перитонита.
В первой стадии болезни при пальпации живот мягкий и болезненность четко определяется в подвздошной области справа, деструкция (разрыв стенки) сопровождается признаками перитонита:
- мышцы живота напряжены (ригидны);
- правая сторона отстает при дыхании.
Признак перитонита - сухой, обложенный налетом, язык
Если у пациента развивается флегмонозная форма аппендицита с формированием эмпиемы, боли сразу локализуются в подвздошной зоне справа, но развиваются медленней по времени. Заболевание достигает максимума проявлений в течение нескольких дней.
В среднем к 3–5 суткам характер боли при аппендиците изменяется на пульсирующий (жалобы, что «дергает в боку»). Общее состояние прогрессивно ухудшается на фоне высокой температуры.
Какими клиническими признаками пользуются врачи для распознавания болей при аппендиците?
Осматривая пациента с жалобами на боли в животе, врачи проверяют симптомы раздражения передней брюшной стенки и париетальной брюшины. Боли при аппендиците провоцируются сотрясением живота, кашлем, ходьбой. Они недолго остаются в пределах проекции червеобразного отростка. Основная причина - вовлечение в воспаление брюшины.
Существуют признанные и доказанные практикой симптомы, которые закреплены названиями по авторам. Они особенно ценны в диагностике, поскольку предлагались в эпоху без других возможностей обследования пациента.
Приведем наиболее часто применяемые хирургами признаки:
- Щеткина-Блюмберга - производится медленное надавливание рукой в подвздошной области справа, затем быстрым движением прерывается, в этот момент боль при аппендиците может усилиться.
- Раздольского - проводится перкуссия (легкое поколачивание) надутого живота, стимулирующая болевой синдром.
- Воскресенского - натягивается майка или рубашка пациента, прилегающая к животу, другой рукой врач проводит в направлении от эпигастрия к подвздошной зоне справа и слева. Боли усиливаются, когда рука находится над подвздошной областью справа. Этот симптом связывают с переполнением сосудов червеобразного отростка, поэтому он положителен до развития перитонита.
- Ситковского - локальные боли усиливаются, если пациент принимает положение лежа на левом боку.
- Ровзинга - врач производит толчковые движения в левой подвздошной зоне. При этом ребро ладони сдавливает сигмовидную кишку в нижней части. Происходит обратное перемещение содержимого толстого кишечника, повышается давление внутри слепой кишки и червеобразного отростка, что усиливает боль.
Определить с какой стороны боли при аппендиците помогает пальцевое исследование прямой кишки. Пациент вскрикивает от резких болей в подвздошной области справа.
Болевой синдром при атипичных формах заболевания
Особенности анатомических вариантов расположения аппендикулярного отростка определяют, почему у значительного числа пациентов болевой синдром бывает атипичным по локализации, проявлению.
Красная стрелка показывает тазовую локализацию и возможность сращение с половыми органами
Ретроцекальное расположение (за слепой кишкой) - наиболее частое (32% случаев) после нисходящего (63%). Поскольку отросток прилегает к печени, поясничным мышцам, правой почке, болезнь принимает маску других патологий. Обычно боли начинаются с эпигастрия, затем перемещаются в правый бок или поясницу.
Создаются трудности с выявлением даже деструктивных форм воспаления. Нет симптомов раздражения брюшины. Иногда выявляют напряжение в мышцах поясницы. В диагностике помогает положительный симптом Образцова - усиление болей при подъеме правой ноги.
При тазовой локализации отросток контактирует с кишечником (сигмовидной и прямой кишкой), мочевым пузырем, придатками матки у женщин. Болевые проявления становятся похожими на колитические - схваткообразные.
Если болит в левой подвздошной зоне, возникают за счет воспаления и спазма нижних отделов толстого кишечника. Вначале приступ локализуется в эпигастрии, затем переходит в пах или в зону над лобком. Напряжение мышц брюшины часто отсутствует. В таких случаях заподозрить аппендицит можно только при ректальном обследовании, женщин осматривает гинеколог.
Подпеченочная локализация встречается редко, но отличается значительными трудностями в диагностике. Сложно отличить какие боли вызваны атипичным расположением отростка, какие - воспалением желчного пузыря.
Чтобы не подвергать опасности здоровье пациента в хирургии принято 24 часа лечить аппендицит или холецистит консервативно. Если боли не исчезают, оперировать, диагноз будет поставлен только в ходе операции.
Болевой синдром при аппендиците у беременных и детей
Во время беременности аппендицит способен возникнуть на любом сроке. Болевой синдром могут принять за угрожаемый выкидыш. Во второй половине рост матки вызывает смещение купола слепой кишки вверх. Локализация болей перемещается выше, до правого подреберья. При пальпации возникают сложности.
Скрытые признаки болей нужно искать при расположении аппендикса за маткой. Тогда болезненность живота незначительная.
Растет риск ошибочной диагностики. У детей боли редко носят локализованный характер, быстро распространяются по брюшной стенке, проявляются схватками.
Болезнь протекает как инфекционный гастроэнтерит, дизентерия. Предполагается поражение желудка. За бурным течением сложно выявить признаки раздражения брюшины. В пожилом возрасте, наоборот, боли в животе мало интенсивные. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать даже при деструктивных формах.
От каких заболеваний необходимо отличать боли при аппендиците?
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями органов, расположенных справа рядом с подвздошной областью. При этом мало ориентироваться только на характер болей, необходимо учитывать сведения анамнеза, данные обследования.
Острый правосторонний аднексит (воспаление придатков матки) вызывает боли в паху справа и внизу живота. Такая локализация возможна при тазовом расположении аппендицита.
Отличия:
- пациентка с острым аппендицитом не может болеть несколько дней, через 1–2 суток процесс переходит в перитонит;
- при аднексите женщины испытывают боли значительно дольше, обращаются к врачу спустя 5–7 дней;
- аднексит - хроническое заболевание, боли усиливаются в периоды обострения, связаны с нарушением менструальной функции в течении нескольких месяцев, бесплодием;
- пальпация живота безболезненна, не характерна ригидность мышц, нет приведенных симптомов.
При апоплексии яичников, прерывании трубной беременности сильные боли внизу живота и на стороне поражения обычно связаны с физическим напряжением, актом дефекации. У женщины имеются признаки внутреннего кровотечения (головокружение. обморок, падение артериального давления).
У женщин обязательно исключают гинекологическую патологию
Приступ правосторонней почечной колики сразу начинается с сильных болей, иррадиирующих в поясницу, пах, бедро, промежность. Больные в отличие от аппендицита возбуждены. Обращают внимание на дизурические симптомы, появление крови в моче, уменьшение болей после применения спазмолитиков, самостоятельное прекращение приступа после отхождения камня.
Воспаление правой почки (пиелонефрит) сопровождается тупыми распирающими болями в пояснице, приступы возможны при калькулезном типе болезни. Одновременно нарастают признаки интоксикации, температура, тошнота, рвота. При этом отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Специалист способен у худощавых пациентов пропальпировать увеличенную и болезненную почку.
Выражен симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании сзади по нижним ребрам). Острый процесс с болями длится 7–10 дней.
Кишечные инфекции похожи на атипичное течение аппендицита при тазовом и медиальном положении отростка. Характерно отступление болевого синдрома на второй план. Основная тяжесть вызвана рвотой, высокой температурой, тяжелой интоксикацией, диареей, потерей жидкости.
Острые инфекционные заболевания, вызванные сальмонеллами или шигеллами, имеют связь с заразными продуктами, контактом с больными. Начинаются с поноса, затем следуют боли в животе. При аппендиците боли возникают первыми.
В дифференциальной диагностике аппендицита приходится считаться с более редкими заболеваниями: воспалением дивертикула Меккеля, болезнью Крона (терминальный илеит). Их клинически обнаруживают при осмотре кишечника во время операции.
В хирургии принято правило обязательного контроля подвздошной кишки на протяжении метра от илеоцекального угла, если при подозрении на аппендицит отросток оказался неизмененным или катаральным.
Внимательная оценка симптоматики позволяет правильно выбрать тактику лечения. При необходимости врачи используют консультацию гинеколога, гастроэнтеролога, инфекциониста. На вопрос «может ли аппендицит болеть неделю» мы с уверенностью ответим, что при подобных проявлениях нужно искать другое заболевание. Лабораторные и инструментальные методы позволяют подтвердить или исключить подозрение на аппендицит.
Симптомы аппендицита разнообразны и выражены в большей или меньшей степени в зависимости от анатомических изменений в червеобразном отростке, его расположения, времени, прошедшего от начала заболевания, возраста и ряда других условий.
Основным и постоянным признаком аппендицита является боль, которая носит разнообразный характер. Боли возникают внезапно, в любое время суток. Часть больных (до 25%) отмечает возникновение болей в эпигастральной области с явлениями желудочного дискомфорта. Постепенно боли в эпигастральной области уменьшаются и перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). Другие пациенты утверждают, что боли возникают в области пупка, распространяются по всему живот или сразу, в начале заболевания, локализуются в правой половине живота или в правой подвздошной и даже (редко) в поясничной области.
Однако, где бы боли не начинались, они у подавляющего большинства (85-90%) перемещаются в правую подвздошную область. У большинства боли умеренные, но описаны и интенсивные боли. Боль чаще острая, но реже описывают присутствие тупых, тянущих, быстро нарастающих, непрерывных болей. Иногда при наличии постоянных болей возникает их усиление по типу схваткообразных. Интенсивные боли в начале заболевания могут свидетельствовать о нарушении магистрального кровообращения в червеобразном отростке вследствие тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. Большинство больных усиление болей связывают с кашлем или с напряжением передней брюшной стенки при движении. Многие больные предпочитают лежать на правом боку. Редко пациенты предъявляют жалобы на пульсирующие боли. При возникновении болей в ночное время пациенты указывают на связанные с ними нарушения сна. Уменьшение болей может быть обусловлено нарастанием интоксикации, отграничением процесса воспаления или тотальной гангреной червеобразного отростка. Такое стихание болей сопровождается тахикардией, сухостью языка, болями при пальпации в правой подвздошной области, воспалительными изменениями в анализах крови. Иррадиация болей при аппендицит для типичного расположения червеобразного отростка не характерна. Крайне редко боли могут иррадиировать в правое яичко с возникновением чувства подтягивания его, что связано с расположением воспаленного червеобразного отростка рядом с веточками межреберного нерва, идущими к яичку.
Внезапное усиление болей после периода стихания может свидетельствовать о перфорации червеобразного отростка.У больных с аппендицитом возникают жалобы на диспепсические явления: тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, появление жидкого стула и даже поноса, что может быть обусловлено в зависимости от сроков заболевания или висцеро-висцеральными рефлексами, или воспалительными изменениями (тазовое или медиальное расположение червеобразного отростка). Тошнота возникает тотчас после начала болевого приступа, а рвота проявляется у большей половины пациентов с аппендицит. Повторная рвота чаще связана с быстрым развитием деструктивных изменений в червеобразном отростке. Рвота застойным содержимым свидетельствует о деструкции червеобразного отростка с нарастанием явлений перитонита. Иногда предъявляют жалобы на болезненные и частые мочеиспускания, что связано с переходом воспаления на мочевой пузырь, мочеточник.
По мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке больные отмечают нарастание слабости, недомогания, иногда появляется озноб с повышением температуры. По данным, до 80% больных отмечают возникновение похожих приступов ранее, иногда с пребыванием в стационаре, но с более легким течением.
Общее состояние больных аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное, но ухудшается по мере нарастания воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости. Известно, что около 25% больных поступают в хирургические стационары по оказанию экстренной хирургической помощи с сопутствующими заболеваниями, течение которых ухудшают воспалительные заболевания органов брюшной полости, аппендицит не является исключением. Вот почему анамнестические данные о сопутствующих заболеваниях имеют большое значение для их коррекции в процессе диагностики и лечения основного заболевания. Если через 8-10 часов от начала заболевания аппендицитом на фоне отсутствия сопутствующих заболеваний ни изменения цвета кожных покровов, ни частоты дыханий и пульса, ни показателей артериального давления не будет, то у больных с сопутствующими заболеваниями возможно ухудшение их течения. При отсутствии у больного аппендицитом сопутствующих заболеваний на фоне прогрессирования воспаления в червеобразном отростке и нарастания интоксикации в течение 12-24 часов от начала заболевания клиническая картина будет сопровождаться учащением пульса до 80-85 ударов в 1 минуту на фоне повышения температуры до 37,3-37,5°С. У больных с аппендицит при наличии сопутствующих заболеваний легких возможно возникновение одышки, а повышение артериального давления на фоне аппендицит будет характерно для больных с гипертонической болезнью. Повышение сахара в крови с кетаппендицитцидозом у больных с сахарным диабетом и нарастание дефицита пульса с сердечной недостаточностью у больных с мерцательной аритмией могут сопутствовать прогрессированию воспаления в червеобразном отростке.
Высокую температуру (38,5-39°С) при аппендиците наблюдают крайне редко. В нaчале заболевания чаще она бывает нормальной или повышается до 37,5°С. Большее значение для диагностики имеет измерение температуры в прямой кишке. Повышение температуры в прямой кишке более чем на 10°С по сравнению с температурой в подмышечной впадине (симптом Паскалиса-Маделунга-Леннандера) указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах живота, а, следовательно, возможно, и на аппендицит. Обнаружено, что у больных с аппендицитом температура в правой подмышечной впадине может быть выше, чем в левой (симптом Видмера).
Объективное подтверждение боли и признаков воспаления в брюшной полости, характерных для аппендицита, при обследовании пациентов является главной задачей. Воспалительные заболевания брюшной полости сопровождаются поражением брюшины вследствие воздействия на нее микробов, химических или механических раздражителей. Во всех этих случаях воспаление в брюшной полости клинически проявляется симптомами раздражения брюшины. Для аппендицита характерно раздражение брюшины в правой подвздошной области. Степень выраженности клинических проявлений раздражения брюшины отражает тяжесть воспалительных изменений в брюшной полости. Признаки раздражения брюшины не являются специфичными для аппендицита, а характеризуют лишь выраженность и распространенность перифокального воспаления.
Боли в животе и воспалительные изменения в брюшной полости при аппендиците влияют на походку больного. Так, пациент с аппендицит при ходьбе сгибается в правую сторону и правой рукой или двумя руками придерживает правую половину живота, как бы предохраняя ее от сотрясений. Усиление болей при опоре на правую ногу нередко сопровождается болевой гримасой. Больной с аппендицит обычно лежит на правом боку с приведенной к животу правой ногой, а движения усиливают боль при изменении положения, особенно при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В положении на левом боку пациенты отмечают тянущие боли в правой подвздошной области, которые заставляют обследуемого вновь принять исходное положение. Описано, что при положении больных на животе боли могут уменьшаться (симптом Трессдера). При тазовом расположении червеобразного отростка, когда он прилежит к мочевому пузырю, отмечается возникновение болей в надлобковой области при глубоком вдохе (симптом Супольта-Сейе).
Для выявления боли лежащего в постели больного следует попросить покашлять. Возникающая боль в правой подвздошной области свидетельствует о раздражении брюшины, обусловленном аппендицит.
В начале заболевания при осмотре живота изменения его формы не обнаруживают, брюшная стенка участвует в акте дыхания. В более поздние сроки заболевания при нарастании клинических проявлений можно заметить отставание правой половины живота при дыхании. Иногда видна незначительная асимметрия живота за счет смещения пупка в сторону правой передней верхней ости подвздошной кости. Это является одним из критериев защитного мышечного напряжения передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Оценить объективно асимметрию можно путем измерения расстояния между пупком и подвздошной остью справа и слева.
Высокое расположение правого, а иногда и обоих яичек в мошонке, выявленное при осмотре у больных аппендицит, может быть обусловлено сокращением мышц поднимающих яичко (симптом Ларока).
При перкуссии брюшной стенки у больных аппендицит удается определить болезненность в правой подвздошной области или правой половине живота. Появление боли в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки молоточком может быть также признаком аппендицита (симптом Раздольского).
Осторожной, щадящей поверхностной пальпацией живота определяют объективный симптом боли - болезненность, которая обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется с первых часов заболевания.
Болезненность выражена тем больше, чем больше деструкция червеобразного отростка, но особенно болезненность выражена при его перфорации. Зона максимальной болезненности может варьировать в зависимости от расположения червеобразного отростка. Болезненность является важнейшим, а иногда единственным признаком аппендицита. Отмечено, что при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупывании задней его стенки у больного аппендицит отмечается болезненность, иногда довольно значительная (симптом А.П. Крымова). По-видимому, это можно объяснить большей доступностью брюшины для раздражения, чем при пальпации через всю толщу передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Болезненность при введении пальца в пупочное кольцо при аппендиците можно также объяснить доступностью брюшины, которая в области пупка покрыта только кожей (симптом Д.Н. Думбадзе).
При подозрении на аппендицит следует проводить исследование per vaginam (у женщин) и per rectum как методы определения болезненности путем пальпации воспаленной брюшины, прилежащей непосредственно к сводам влагалища или к стенке прямой кишки (симптом Вахенгейма-Редера).
Пальпация живота позволяет оценить крайне важный симптом - легкое локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defance musculare), которое в подавляющем большинстве наблюдений ограничивается правой подвздошной областью. По мере распространения воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка и анатомической области его расположения, напряжение передней брюшной стенки может усиливаться, становиться умеренным, распространяться на всю правую половину или даже на всю брюшную стенку. У ослабленных больных или у пациентов пожилого и старческого возраста с дряблой брюшной стенкой при снижении реактивности организма этот симптом может отсутствовать. В оценке начального защитного напряжения передней брюшной стенки большое значение имеют навыки пальпации.
Помимо выявления болезненности и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки классическими способами известны дополнительные методы объективного обследования больных с аппендицитом.
Большое диагностическое значение имеет выявление симптома Щеткина-Блюмберга, свидетельствующего о воспалительном раздражении брюшины. Для его определения рукой осторожно надавливают на брюшную стенку и через несколько секунд «отрывает» руку от брюшной стенки. При этом возникает резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного очага в брюшной полости. При ретроцекальном или забрюшинном расположении червеобразного отростка этот симптом может отсутствовать, несмотря на наличие в отростке глубоких патологических изменений. Зато выявление таким же способом симптома раздражения брюшины в области треугольника Пти (симптом Яуре-Розанова) может дать дополнительную информацию о ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка. При отсутствии осложнений при аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга обычно выявляется в правой подвздошной области. При флегмонозном остром аппендиците и аппендицит с перфорацией червеобразного отростка симптом может быть положительным над правой половиной живота или над всеми отделами живота. Естественно, что этот признак не является патогномоничным для аппендицита, а может иметь место при любом другом воспалительном заболевании органов брюшной полости.
История изучения аппендицита изобилует множеством исследований, в которых описано достаточное количество симптомов, помогающих утвердиться в диагнозе. Например, широко известен симптом Воскресенского, заключающийся в появлении боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от реберного края вниз с правой стороны через натянутую рубашку больного. Слева этот симптом отсутствует.
Для диагностики аппендицита известное значение имеет так называемый «попутный» симптом Ровзинга, который выявляется следующим образом. Левой рукой фиксируют сигмовидную кишку, а правой рукой выше левой руки производит толчок в область нисходящей ободочной кишки. При выполнении этого исследования в правой подвздошной области возникает боль, которая может быть объяснена передаточным раздражением брюшины в области очага воспаления. Следует отметить возникновение боли в правой подвздошной области при пальпации ее в положении пациента на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона).
Придавливая переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области можно попросить больного поднять прямую правую ногу. По мере поднимания ноги боль в правой подвздошной области будет усиливаться (симптом Образцова), что можно объяснить сокращением подвздошно-поясничной мышцы и приближением воспаленного червеобразного отростка к руке обследующего. Есть опасность при использовании этого метода исследования - возможность перфорации воспаленного червеобразного отростка. С точки зрения безопасности целесообразнее, выявлять симптом Бен-Ашера, который проявляет себя при глубоком дыхании или кашле болью в правой подвздошной области после надавливания и удержания руки в левом подреберье. Подобную информацию можно получить выявлением симптома Яворского-Менделя, когда лежащего в постели больного куратор просит поднять правую прямую ногу, удерживая область коленного сустава, что способствует появлению боли в правой подвздошной области. Возникновение боли объясняется напряжением как подвздошно-паховой мышцы, так и мышц брюшного пресса. Симптом Затлера также объясняется напряжением подвздошно-паховой мышцы у сидящего больного при поднимании им выпрямленной ноги, и отмечающего усиление или возникновение боли в правой подвздошной области. С напряжением подвздошно-поясничной и запирательной мышц связан симптом Коупа, который выявляют в положении больного на спине при согнутой ноге в коленном и тазобедренном суставе на основании появления боли в правой подвздошной области при проведении ротационных движений в тазобедренном суставе.
Наблюдения показали, что при пальпации в месте наибольшей болезненности в правой подвздошной области у больных аппендицит наблюдается подтягивание правого яичка к верхней части мошонки (симптом Бриттена). После прекращения пальпации, яичко опускается вниз.
Дополнительные методы исследования позволяют выявить патологические рефлексы у больных с аппендицитом и любыми другими острыми хирургическими заболеваниями. Так, у пациентов с аппендицитом отмечено расширение правого зрачка (симптом Московского) и болезненность при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва (симптом Дюбуа). Описан симптом торможения брюшных рефлексов при аппендиците (симптом Фомина). Но, пожалуй, наибольшей ценностью обладает выявление зоны гиперестезии кожи в правой подвздошной области у верхней правой подвздошной ости, которая располагается в виде треугольника или эллипса, делимая осью линии между пупком и верхней правой остью подвздошной кости пополам. Этот симптом наряду с болью и напряжением мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области составляет триаду Дьелафуа.
Существует большое количество точек, выявление болезненности в которых свидетельствует об аппендиците. Так, точка Мак-Бурнея расположена на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Точка Абражанова локализуется несколько медиальнее предыдущей, а точка Марона пересечении известной линии с краем правой прямой мышцы живота. Эта точка расположена в 5 см от правой верхней подвздошной ости на линии, соединяющей обе верхние ости, тогда как Кюммель определил точку болезненности при аппендицит на 2 см ниже и вправо от пупка. Греем описана точка на 2,5 см книзу и слева от пупка, а Губергриц обнаружил точку болезненности под пупартовой связкой в скарповском треугольнике. Наконец, точка болезненности Роттера при аппендиците выявляется при ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки справа от средней линии.
Несмотря на то, что выявление болезненности в типичных точках является одним из наиболее важных компонентов в диагностике острого аппендицита, проводить пальпацию живота надо максимально аккуратно, не вызывая излишнюю боль у пациента. Известный хирург и одновременно архиепископ Русской православной церкви В.Ф. Войно-Ясенецкий о пальпации живота при остром аппендиците писал: «Наши врачебные задачи нередко ставят нас в необходимость причинять боль, но печально, если мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть ее».
Среди множества симптомов аппендицита, определяемых при объективном исследовании, следует обратить внимание на частоту их выявления в ранние сроки заболевания, а, следовательно, на диагностическую ценность. Установлено, что главным симптомом является боль, на втором месте - ригидность брюшной стенки, признаки Щеткина-Блюмберга и Ровзинга на третьем и четвертом месте соответственно по частоте выявления. Мондор утверждает, что патогномоничным синдромом аппендицит является триада Дьелафуа, в чем приходилось убеждаться неоднократно. Оценивая выявление болезненных точек при аппендицит, следует указать на сомнительную целесообразность их использования в диагностике. По мере прогрессирования воспаления особую значимость для диагностики приобретают повышение температуры, увеличение частоты пульса и т.д. как симптомы, отражающие тяжесть патологического процесса.
Червеобразный отросток занимает положение в правой подвздошной области, однако он может спускаться в малый таз, располагаться позади слепой кишки, забрюшинно, занимать положение в подпеченочном пространстве или рядом с восходящей ободочной кишкой. Изменение типичного расположения слепой кишки и червеобразного отростка может быть обусловлено незавершенным поворотом средней кишки в процессе эмбрионального развития, и тогда расположение аппендикса может быть самым непредсказуемым, вплоть до локализации в левом подреберье.
Однако, где бы не располагался червеобразный отросток, манифестация заболевания у большинства больных проявляется моторной дискинезией желудочно-кишечного тракта, а симптом Кохера выявляется лишь у каждого четвертого пациента. Следует обратить внимание на то, что при любой локализации червеобразного отростка боль из места возникновения перемещается в правую подвздошную область. Гиперестезия кожи возникает в типичном месте, а болезненность при перемещении болей с легким защитным напряжением передней брюшной стенки будет локализоваться в правой подвздошной области. По мере нарастания воспаления проявятся симптомы раздражения брюшины, соответствующие расположению червеобразного отростка, с напряжением передней брюшной стенки в месте расположения воспалительного очага.
Важно то, что независимо от положения червеобразного отростка динамика повышения температуры и изменений в анализах крови соответствует классической клинической картине аппендицита.
При ретроцекальном расположении червеобразного отростка характерно позднее появление симптомов раздражения брюшины. Развитие воспалительного процесса рядом с мочеточником может вызывать дополнительные патологические признаки, такие как: локализация упорных болей в поясничной области с возможной иррадиацией в половые органы с учащением мочеиспусканий по типу почечной колики, изменения в анализах мочи с появлением белка и даже эритроцитов.
Анализ последовательности развития симптомов, выявление патогномоничных признаков аппендицита, выраженность симптомов Ситковского и Бартомье-Михельсона будут свидетельствовать об аппендиците.
Еще сложнее диагностика аппендицита при забрюшинном расположении червеобразного отростка, когда источник воспаления прикрыт париетальной брюшиной и слепой кишкой с терминальным отделом подвздошной. Нередко хирург сталкивается с поздним поступлением пациента и с признаками интоксикации. Вместе с тем вовлечение в процесс воспаления забрюшинной клетчатки неизбежно затрагивает и правый мочеточник, что еще больше усложняет диагностику аппендицит. Анамнестические данные, выявление симптомов, характерных для аппендицита, болезненность при пальпации в области петитова треугольника могут свидетельствовать об атипичном, забрюшинном, расположении воспаленного червеобразного отростка. Проявление симптома Габая по типу симптомов раздражения брюшины и псаппендицитс-симптома (контрактура подвздошно-поясничной мышцы с возникновением боли и сопротивления при пассивном выпрямлении правой ноги в тазобедренном суставе, ее усиления в правой подвздошной области) будет свидетельствовать об аппендицит. Крайне редко, при позднем поступлении больных с аппендицит со сроками заболевания до нескольких недель, что, к сожалению, можно наблюдать в хирургической практике до сего времени, возможны наружные проявления воспаления, связанные с распространением поражения забрюшинной клетчатки в паховую область, с появлением отека, гиперемии кожи и даже флюктуации ниже пупартовой связки в проекции сосудистого промежутка. Такие изменения сопровождаются клиническими признаками сепсиса и даже бактериального шока.
При выявлении клинической картины аппендицита с локализацией болей и других признаков в левой подвздошной области необходимо провести уточнение расположения внутренних органов. Если сердце оказывается справа, печень слева, а сигмовидная кишка справа, то правомерно указанные клинические проявления объяснить левосторонним расположением воспаленного червеобразного отростка и предпринять аппендэктомию типичным доступом, но в левой подвздошной области.
Наличие послеоперационного рубца в правой подвздошной области при наличии клинической картины аппендицит требует тщательного анамнеза с уточнением характера ранее предпринятой операции, так как она могла быть проведена по поводу различных хирургических заболеваний с сохранением червеобразного отростка (аппендикулярный инфильтрат, операции на матке и придатках и т.п.). Таким образом, послеоперационный рубец в правой подвздошной области не является абсолютным признаком проведенной аппендэктомии в прошлом.
Изменения в анализах крови проявляются повышением количества лейкоцитов. При простом аппендиците количество лейкоцитов чаще бывает нормальным, а при флегмонозном аппендицит содержание лейкоцитов повышается до 10-12 х109/л. Гангренозные изменения в червеобразном отростке или его перфорация сопровождаются высоким лейкоцитозом. При аппендиците уже в ранние сроки от начала заболевания определяется сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличивающийся по мере нарастания деструктивных изменений в червеобразном отростке с повышением содержания палочкоядерных лейкоцитов, с появлением юных форм гранулоцитов даже на фоне незначительного лейкоцитоза. Такие изменения свидетельствуют о тяжелой интоксикации при деструктивных изменениях в червеобразном отростке. В начальной фазе заболевания (до 6 часов) СОЭ практически не изменяется, и ускорение СОЭ должно заставить врача задуматься о правильности диагностической концепции. Прогрессирование воспалительного процесса способствует ускорению СОЭ, которая больше характерна для формирования аппендикулярного инфильтрата.
Симптомы аппендицита у детей
Известно, что аппендицит болеют дети всех возрастов. Редко болеют новорожденные и дети грудного возраста, что объясняется особенностями питания и анатомического строения червеобразного отростка, который является как бы продолжением вытянутого дистального отдела слепой кишки. Заболеваемость возрастает после 2 лет, когда начинает формироваться слепая кишка с несимметричным ростом ее стенок. По мере завершения развития кишечника, опускания восходящей кишки к 7 годам анатомический конец слепой кишки располагается выше, чем нижний полюс, что создает впечатление от-хождения червеобразного отростка от одной из боковых стенок слепой кишки. Редкость возникновения аппендицита у детей в раннем возрасте, по-видимому, можно объяснить сохранением хорошей функциональной активности аппендикса и отсутствием нарушений эвакуаторной активности из его просвета. После 7 лет частота возникновения аппендицит приближается к частоте возникновения заболевания у взрослых, что обусловлено не только завершением анатомических преобразований в червеобразном отростке, но с изменением характера питания и социального статуса ребенка. Существенное влияние на развитие воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости играют характер воспалительной реакции у детей и недостаточное развитие сальника по сравнению с взрослыми людьми. Известно, что дети склонны к гиперергической реакции при возникновении воспалительных процессов.
При диагностике аппендицита у детей после 5-7 лет врач сталкивается со всеми проблемами постановки диагноза, как у взрослых. У детей старше 7 лет выявляется типичная клиническая картина аппендицита. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста могут скрывать проявления аппендицита, боясь предстоящего оперативного вмешательства. Очень важно расположить к себе ребенка, что, несомненно, является искусством.
Диагностировать аппендицит у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет трудно в связи с особенностями психического развития ребенка. В большинстве руководств имеются указания на нетипичное течение аппендицита у детей. Полагают, что заболевание начинается остро с повышения температуры до 38,5-39,5°С, беспокойства из-за сильных болей в животе, многократной рвоты, нередко на фоне частого жидкого стула. Однако это признаки поздних клинических проявлений.
Опыт показывает, что клиническая картина аппендицита начинается исподволь, реже остро. Патогномоничными симптомами аппендицита у детей раннего возраста являются наличие продромального периода (постепенное начало), болей и напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Продромальный период у детей раннего возраста начинается с расстройства поведения ребенка. При возникновении болей в ночное время ребенок просыпается и спит беспокойно, а манифестация заболевания в дневное время может сопровождаться немотивированным капризным поведением малолетнего пациента. Продромальный период свидетельствует о нездоровье ребенка и проявляется вялостью, отсутствием аппетита при нормальном или жидком стуле, желудочно-кишечным дискомфортом, однако о возникших болях ребенок в силу особенностей психического развития рассказать не может. В начальном периоде заболевания ребенок становится плаксив, вял, плохо спит первую ночь от начала заболевания, если ребенок и засыпает, то спит тревожно. Возможно повышение температуры до 37,3-37,5°С, а иногда она может оставаться нормальной вплоть до возникновения деструктивных изменений в червеобразном отростке, особенно у детей на грудном вскармливании. Отклонение в поведении больного могут оценить только близкие люди, вот почему крайне важен контакт с родственниками.
Нередко клинические проявления аппендицит у детей младшей возрастной группы могут сочетаться с явлениями простудного характера (насморк) или с диспепсией (потеря аппетита, жидкий стул). У трети пациентов возможна задержка стула. Иногда у детей раннего возраста клинические проявления аппендицит сопровождаются многократной рвотой. При усилении боли во время игры или движения ребенок может неожиданно с плачем присаживаться на корточки.
При объективном исследовании ребенка не следует пренебрегать осмотром живота, так как при аппендиците можно выявить ограничение экскурсий правой половины передней брюшной стенки при дыхании. Можно установить асимметрию живота, характерную для опухолей брюшной полости, патологические образования в паховых областях, что важно для дифференциальной диагностики.
Объективное исследование бодрствующего ребенка затруднено, так как попытка обследования больного сопровождается сопротивлением, плачем и оценить болезненность и, тем более, защитное напряжение передней брюшной стенки не представляется возможным. Зачастую единственным симптомом аппендицита является боль в правой подвздошной области, которую можно выявить на основании беспокойства, плача ребенка, отталкивания им руки обследующего врача (симптом отталкивания) при пальпации правой половины живота. Для того, чтобы пальпировать живот, необходимо отвлечь внимание ребенка, а у ряда детей это становится возможным только на руках матери во время сна. О наличии боли у больных до 2-3 лет можно судить на основании симметричной одновременной пальпации правой и левой подвздошной областей и сгибании при этом правой ножки обследуемого ребенка. Не следует забывать проводить крайне щадящее исследование детей per rectum, которое позволяет обнаружить отек, нависание передней стенки прямой кишки, а при бимануальной пальпации, выявлять инфильтраты в брюшной полости. Исследование позволяет проводить дифференциальный диагноз аппендицита с перекрутом ножки кисты яичника, апоплексией и другими острыми заболеваниями яичников у девочек. Для исключения желудочно-кишечного дискомфорта, детям, поступившим с подозрением на аппендицит, следует сделать очистительную клизму.
При поступлении ребенка через 12-24 часа от начала заболевания температура в подмышечной впадине может повышаться до 38,5-39°С. В связи с распространением воспаления по брюшной полости, больной становится беспокоен из-за болей в животе, наблюдается многократная рвота, частый жидкий стул. Язык обложен.
По мере развития воспаления, нарастания интоксикации можно наблюдать учащение пульса, который соответствует температуре. Чаще заболевание сопровождается лейкоцитозом до 15-18х109/л, реже повышением содержания лейкоцитов в крови более 20х109/л или нормальным их содержанием.
Трудности постановки диагноза аппендицит у детей стимулировали развитие компьютерных технологий в разработке диагностических стандартов. Так, в 2005 г. Lintula et al. на основании логистического регрессионного анализа с оценкой 35 симптомов аппендицит у детей 4-15 лет разработали диагностическую шкалу аппендицита.
Последовательность исследования брюшной полости не отличается от обследования взрослых пациентов. Следует иметь в виду, что слепая кишка у детей расположена несколько выше, чем у взрослых. Установлено, что единственным патогномоничным эндоскопическим признаком, позволяющим отличить аппендицит от поверхностных воспалительных изменений в червеобразном отростке в ранней фазе заболевания, является его ригидность, которая определяется, как описано выше, при помощи манипулятора. Если червеобразный отросток или подозрительная на воспаление его часть свисает через манипулятор, то это свидетельствует об отсутствии аппендицит и развивающихся деструктивных воспалительных изменений. При аппендиците червеобразный отросток или воспаленная его часть не свисают вследствие ригидности стенки. Даже при наличии выраженных воспалительных изменений брюшины червеобразного отростка, обусловленных перитонитом другой этиологии, ригидности червеобразного отростка не будет.
Эффективность лапароскопии у детей для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний высока, поскольку позволяет выявить изменения гениталий у девочек, острый мезаденит, инвагинацию, воспалительные системные заболевания, дивертикул Меккеля, болезнь Крона, новообразования и т.д. Однако наиболее важным является получение информации для выбора последующей тактики лечения пациентов. Так, объективные данные, полученные при лапароскопии, могут свидетельствовать о хирургических заболеваниях, при которых диагностический этап может быть завершен проведением адекватного эндоскопического оперативного вмешательства, а отсутствие патологических изменений в брюшной полости или выявление заболеваний, требующих консервативного лечения, будут показанием к завершению инвазивного диагностического этапа. Наконец, лапароскопия может быть завершена чревосечением при установлении факта невозможности выполнения эндоскопического оперативного вмешательства.
Особенностью аппендицита у детей является агрессивное течение воспалительного инфильтрата. Если у взрослых единственным противопоказанием для экстренного оперативного вмешательства является инфильтрат, то у детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, протекая всегда с нагноением, способствует распространению микрофлоры по брюшной полости прямо пропорционально длительности заболевания и является абсолютным показанием к экстренной операции. Такое течение аппендикулярного инфильтрата является следствием особенностей воспалительной реакции у детей, которая сопровождается выраженными экссудативными процессами и недостаточной защитной реакцией сальника на воспалительные изменения в брюшной полости в связи с его недоразвитием.
Дифференциальный диагноз аппендицита у детей представляет значительные трудности.
Инвагинация, глистная инвазия, копростаз, воспаления желчных путей, мочевыделительной системы, пневмония, острые респираторные и инфекционные болезни (корь, скарлатина, ангина и др.) - вот неполный перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз аппендицит у детей. Необходимость проведения дифференциального диагноза аппендицит у детей с воспалением дивертикула Меккеля очевидна, так как дивертикулиты чаще проявляются именно в детском возрасте. Клинические проявления дивертикулита напоминают аппендицит (острая боль, рвота, болезненность около и ниже пупка). Дифференциальная диагностика затруднительна. Лапароскопия и оперативное вмешательство разрешают сомнения.
Путь к снижению летальности при аппендиците у детей связан с ранней диагностикой заболевания, особенно у детей младшего возраста. Раннее использование лапароскопии в комплексе диагностических мероприятий при синдроме болей в животе у детей способствует снижению летальности при этом коварном заболевании.
Симптомы у
пожилых
У больных пожилого и старческого возраста клиническая картина аппендицит не соответствует патолого-анатомическим изменениям в червеобразном отростке, что затрудняет раннюю диагностику. Большая часть характерных признаков аппендицит не выражена, с чем связано позднее обращение пациентов за медицинской помощью, когда развиваются деструктивные изменения в червеобразном отростке. Общее состояние у больных остается мнимо благополучным. Несмотря на деструктивные изменения в аппендиксе, пациенты указывают лишь на слабые или умеренные боли в животе, носящие в большинстве наблюдений разлитой характер без четкой локализации в правой подвздошной области. Живот у большинства больных остается мягким, и даже при глубокой пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная. Несмотря на нормальную температуру и нормальное содержание лейкоцитов в крови, хирург должен крайне внимательно оценить скудные клинические данные и скрупулезно отнестись к сбору дополнительной анамнестической информации. Вне всякого сомнения, дополнительная информация при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании может сыграть решающую роль в диагностике аппендицит, а лапароскопия - заключить диагностический поиск. Недооценка слабой выраженности симптомов аппендицит у пациентов пожилого возраста приводит к запоздалой диагностике заболевания и запоздалому оперативному вмешательству при деструктивных изменениях в червеобразном отростке.
Необходимо учитывать, что у большинства пациентов пожилого и старческого возраста имеются сопутствующие заболевания, течение которых ухудшается на фоне воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости. Нередко на фоне аппендицита наступает декомпенсация сахарного диабета, возникают гипертонические кризы, нарастает сердечная недостаточность, увеличивается дефицит пульса при мерцательной аритмии и т.д., что требует совместных усилий специалистов различного профиля (терапевтов, эндокринологов, анестезиологов и реаниматологов) в подготовке больных к операции и в выборе медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.
Симптомы у беременных
У беременных в течение первого и второго триместров аппендицит протекает без особенностей. По мере нарастания срока беременности, в третьем триместре, возникают некоторые трудности в диагностике аппендицит из-за увеличения размеров беременной матки. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка постепенно увеличивающейся маткой кверху создает трудности в дифференциальной диагностике аппендицит с заболеванием желчных протоков и правой почки. Характерным для аппендицит у беременных женщин является внезапное начало заболевания, боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота. В начале заболевания боли интенсивные и иногда схваткообразные, вот почему первичная госпитализация беременных с аппендицит нередко проводится в гинекологические или акушерские отделения. Через 6-12 часов от начала заболевания у пациенток в третьем триместре беременности боли нередко локализуются в правом подреберье. Боли становятся ноющими и постоянными. Следует обращать внимание на анамнез, особенно если беременные поступают через 12-24 часа от момента заболевания, на характер сна. Обычно беременные с аппендицит жалуются на беспокойный сон в связи с сохраняющимися болями.
При объективном обследовании пациенток следует обращать внимание на патогномоничные симптомы аппендицита, составляющие триаду Dieulafou (локальная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и гиперестезия кожи у верхней правой подвздошной ости). При пальпации живота в положении на левом боку у женщин в третьем триместре беременности можно выявить положительный симптом Брендо - появление боли справа при надавливании на ребро матки. У беременных в третьем триместре вместо усиления болей в положении на левом боку (симптом Ситковского) можно выявить усиление болей в положении на правом боку (положительный симптом Михельсона). Остальные симптомы менее постоянны. Реже выявляются симптомы раздражения брюшины, симптом Ровзинга, Коупа и др. По мере прогрессирования заболевания нарастает лейкоцитоз, более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Однако необходимо помнить, что у беременных женщин всегда имеется физиологическое повышение лейкоцитов в крови и необходимо ориентироваться на физиологическую норму. Естественно, что при обнаружении в анализе крови лейкоцитов 12х109/л может не означать патологических изменений в анализах крови, тогда как более высокий уровень лейкоцитоза должен заставить насторожиться и при соответствующей клинической картине подумать о возможном гнойном процессе в брюшной полости. Трудности распознавания аппендицита во второй половине беременности требуют тщательной оценки клинических симптомов и применения дополнительных методов исследования.
УЗИ в руках опытного специалиста позволит поставить диагноз аппендицит, если удается визуализировать червеобразный отросток в ранней фазе воспаления, до 6-12 часов от начала заболевания. По мере развития перитонита верификацию червеобразного отростка затрудняет не только беременная матка, но и нарастающая динамическая кишечная непроходимость. Тем не менее, если исследователь обратит внимание на пневматизацию кишечных петель в правой подвздошной области, а у беременных в третьем триместре - в правом подреберье, то выявленные функциональные нарушения кишечника могут свидетельствовать о наличии в исследуемой области воспалительного процесса.
Если УЗИ у беременных при любых сроках может быть использовано как дополнительный метод исследования, то применение рентгеновских методов исследования и лапароскопия имеют свои показания и противопоказания. Более того, рентгенологическое исследование брюшной полости у беременных вызывает много нареканий не только со стороны будущей матери и родственников, но и, нередко, врачей. Однако известно, что лучевая нагрузка при обзорной рентгенограмме брюшной полости в 30-60 раз меньше лучевой нагрузки на пациента при обычной рентгеноскопии грудной клетки. Естественно, что в первом и втором триместре от рентгеновского исследования следует воздержаться, а в третьем триместре, когда плод сформирован, противопоказаний для проведения обзорных рентгенограмм нет. Обзорная рентгенограмма брюшной полости у беременной в третьем триместре позволит подтвердить данные УЗИ о наличии функциональных изменений кишечника, обусловленных воспалением в брюшной полости.
Длительное наблюдение беременных с подозрением на аппендицит крайне рискованно из-за угрозы развития острого перитонита. Поэтому целесообразно раннее обоснованное применение инвазивных методов диагностики аппендицит, поскольку при подозрении на острое хирургическое заболевание эндоскопическое обследование представляет меньшую опасность, чем продолжительное наблюдение до развития отчетливой клинической картины, которая у беременной может быть уже запоздалой. Однако лапароскопия может быть выполнена у беременных лишь тогда, когда нельзя исключить аппендицит после использования всех неинвазивных способов диагностики.
Исследование должно быть максимально осторожным, так как у 5-6% беременных возникают выкидыши, а у 10-12% пациенток - преждевременные роды. Доказано, что причиной таких осложнений могут быть повышение внутрибрюшного давления, травма матки при поведении оперативного вмешательства, наличие инфекции в брюшной полости и расстройство кровообращения вследствие интоксикации. Следует отметить, что летальность среди беременных с аппендицит крайне высока и достигает 3,5-4%, а летальность от аппендицит в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков. Лечение аппендицит должно проводиться совместно хирургом и акушером-гинекологом.
Срок беременности 9-10 недель при воспалительных заболеваниях брюшной полости является неблагоприятным для развития эмбриона, так как интоксикация вследствие воспаления и антибактериальные препараты обладают тератогенным эффектом с опасностью развития уродств. Вопрос сохранения беременности при сроке 9-10 недель на фоне хирургического и консервативного лечения аппендицит в этот период беременности целесообразно решать индивидуально с каждой пациенткой при участии акушера-гинеколога.
После 10 недель беременности появление клинических симптомов угрозы прерывания беременности (схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей) диктуют необходимость назначения лекарственных препаратов.
Сочетание аппендицита и беременности в поздних сроках представляют угрозу для жизни матери и ребенка.
Своевременная диагностика помогает выявить острый аппендицит и предотвратить тяжкие последствия, угрожающие жизни. Чтобы вовремя вызвать скорую помощь, больной должен знать четкую симптоматику острого аппендицита. Нередко пищевое отравление также принимают за симптомы аппендицита.
Чтобы самостоятельно определить первичные симптомы следует обращать внимание на такие моменты:
- Локализация болевого синдрома . Как правило, сначала боль в животе не имеет четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях). Но в течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Пациент чувствует усиление болезненности при глубоком вдохе, кашле или смехе.
- Невозможность выпрямить спину . Когда больной чувствует, что ему слишком больно держать ровно спину, потому что в животе ощущается резкая боль, и необходимо срочно принять позу эмбриона (лечь на бок и прижать к животу ноги), то можно диагностировать обострение аппендицита.
- Возникновение тошноты, что оканчивается рвотой . Данный симптом может быть характерен и для пищевого отравления. Однако при отравлении наблюдается рвота до полного опорожнения желудка. При аппендиците рвотный рефлекс постоянен. Напротив, у детей рвота может наблюдаться пару раз, а у пожилых людей отсутствовать вовсе. Поэтому диагностирование в меру возрастных показателей может осложняться.
- Повышение температуры . Как правило, у больных при обострении аппендицита проявляется температура до 38 С. Если аппендицит диагностируется у маленького ребенка, то температура может подняться практически до 40 С. Когда максимально высокая температура отмечается у взрослого, то высока вероятность развития последствий аппендицита (перитонит).
- Особенности стула . Если у взрослых не отмечается никаких особых изменений каловых масс, то у детей, а также при атипичной локализации аппендицита отмечается диарея. Отличить пищевое отравление в таком случае можно по жидкому стулу. После поноса у больного будет наблюдаться незначительное стихание болей в животе, чего не происходит при остром аппендиците.
- Во рту ощущается сухость . При обострении аппендицита – это один из основных симптомов.
- Проблемное мочеиспускание . Порой может наблюдаться болезненное мочеиспускание, а неприятные ощущения возникнут в наружных половых органах.
- Насморк и кашель . Данные симптомы относятся к атипичным признакам аппендицита, и чаще всего проявляются у детей. Вследствие этого значительно затрудняется диагностирование недуга.
Это важно! Если наблюдается несколько вышеуказанных симптомов, то нужно незамедлительно вызывать скорую помощь и не принимать самостоятельно никаких препаратов. Если своевременно не будет оказано лечение при обострении аппендикса, то может произойти инфицирование брюшной полости, угрожающее жизни пациента.
Пошаговая инструкция определения аппендицита в домашних условиях:
- Больной становится ровно и начинает шагать, поднимая согнутые в коленях ноги очень высоко. Если с каждым последующим шагом болевой синдром усиливается, то вероятнее всего, что произошло обострение аппендицита.
- Вторая манипуляция предусматривает ровное положение на спине. Больному рекомендуется максимально расслабиться. Таким образом, можно хорошо прощупать область живота. Если это аппендицит, то живот будет вздут, а мышцы живота очень напряжены. При пальпации наблюдается усиление боли.
- На третьем шаге выясняется, есть ли у пациента симптом Щеткина-Блюмберга. Больной остается лежать ровно на спине. Проводящий осмотр человек, должен надавить ладонью возле области пупка (немного ниже), а после резко оторвать руку. Признаками аппендицита станут резки боли, отдающие в пупок.
Стоит заметить, что аппендицит хронического характера ничем не отличается от симптоматики острого течения аппендицита (нечеткие признаки). Поэтому для точного подтверждения диагноза требуется обязательное инструментальное диагностирование в специальном медицинском отделении.
Особенности симптоматики аппендицита у маленьких деток и беременных
Локализация болевого синдрома у беременной будет немного другой, поскольку в меру расположения плода, аппендикс сместится повыше типичного расположения. Однако у маленьких детей (до двух лет) боль будет наблюдаться внизу животика, дополнительно наблюдается вздутие и сильные рвотные рефлексы. Характерно, что малыш будет отказываться от приема пищи, будет сонным.
Видео: Аппендицит и беременность
Обратите внимание! Если произошел разрыв аппендицита, то температура тела повысится до 40 С. Очень часто аппендицит при беременности угрожает жизни плода.
Действия при обострении аппендицита
Если в домашних условиях удалось подтвердить диагноз, то необходимо незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи. При обострении аппендицита нельзя надеяться, что с помощью самолечения можно устранить недуг. В противном случае при воспаленном аппендиксе и бездействии может наблюдаться летальный исход. Не нужно забывать, что у больного может быть гранулезный аппендицит, что характеризуется гнилостным воспалением. Поэтому существуют действия, которые категорически запрещены при воспалившемся аппендиците.
Основные симптомы аппендицита. Часть 2
Действие Краткое описание Прием обезболивающих лекарственных средств Диагностика аппендицита в частности происходит именно по локализации болевого синдрома. Особенно явно это проявляется при пальпации. Поэтому врачу будет крайне затруднительно подтвердить диагноз без определения боли. В данном случае только жалоб будет недостаточно. Искажение клинической картины под действие анальгетических препаратов способно привести к летальному исходу Прикладывание компрессов и различных согревающих средств Под воздействием тепла будет происходить нарастание воспалительного процесса, что только осложнит состояние больного Прием слабительных препаратов Когда одним из симптомов аппендицита является проблема со стулом, то слабительные средства могут только усугубить клиническую картину (может закончиться разрывом аппендикса) Прием антацидных препаратов Данные лекарственные средства только усилят болевой синдром при воспаленном аппендиксе Употреблять пищу и пить До приезда медиков не рекомендовано есть и пить, поскольку это может повлечь аспирацию во время оперативного вмешательства Осторожно! Несоблюдение данных правил может привести к осложнению состояния, вплоть до смертельного исхода.
Как проводится медицинская диагностика?
После детального осмотра и беседы с больным, его отравляют на дополнительные исследования. Эти диагностические мероприятия необходимы, поскольку очень важно определить точное расположение аппендицита и его дифференциацию, чтобы провести правильные оперативные действия.
- Исследование анализов крови и мочи . Данные анализы требуются для исключения недугов почек, однако они не способны подтвердить диагноз воспаленного аппендицита.
- Ультразвуковое исследование брюшной полости . Этот способ обследования является одним из самых достоверных и точно подтверждает локацию аппендикса.
- Компьютерная томография . Данное исследование назначается в качестве дополнительного, если не удалось установить точную клиническую картину с помощью УЗИ.
Справка! Компьютерная томография может назначаться, когда у пациента ожирение и детально исследовать брюшную полость посредством УЗИ невозможно.
О первых признаках аппендицита, позволяющих своевременно определить недуг, расскажет компетентный специалист.
