Коклюш – эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести Коклюш федеральные клинические рекомендации союз педиатров

Транскрипт

1 Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ У ДЕТЕЙ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 2 Классификация 2 Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 3 Показания для госпитализации 15 Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 15 Диагностика и лечение на стационарном уровне 15 Медицинская реабилитация 23 Паллиативная помощь 23 Сокращение, используемые в протоколе 23 Список разработчиков протокола 23 Конфликт интересов 24 Список рецензентов 24 Список использованной литературы 24 2.Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 МКБ-9 А37 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis А37.1 Коклюш, вызванный B. parapertussis А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella А37.9 Коклюш неуточненный 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 1

2 4. Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи. 5. Категория пациентов: дети. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. 7.Определение: Коклюш острое инфекционное заболевание с воздушно- капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, относящееся к роду Bordetella, и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражением слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля. Паракоклюш острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella, которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме. 8. Классификация: (Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1990 год) Тип Тяжесть Течение 2

3 1.Типичная форма 2.Атипичная: а) абортивная; б) стертая; в) субклиническая. легкая; среднетяжелая; тяжелая. острое; затяжное; микст-инфекция. По характеру осложнений: Специфические: Эмфизема легких. Эмфизема средостения, подкожной клетчатки. Сегментарные ателектазы. Коклюшная пневмония. Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания апноэ до 30 с и остановки апноэ более 30 с). Энцефалопатия. Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода). Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга). Грыжи (пупочные, паховые). Выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Надрыв или язвочка уздечки языка. Разрывы барабанной перепонки. Неспецифические: пневмонии; бронхиты; ангины; лимфадениты; отиты и др. Классификация случаев коклюша: Клиническое определение заболевания: Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 недели, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля (Стандартное определение случая коклюша центр контроля за заболеваниями, CDC США). Подозрительный случай коклюша отвечает клиническому определению заболевания. Вероятный случай коклюша соответствует клиническому определению случая, не подтвержден лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим подозрительным или лабораторно подтвержденным случаем коклюша. Подтвержденный случай коклюша случай коклюша, ранее классифицированный как "подозрительный" или "вероятный" после лабораторного подтверждения (с выделением культуры возбудителя, или ДНК возбудителя, или выявлением специфических противококлюшных антител). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований"вероятный" случай на основании клинических данных (проявлений) классифицируют как "подтвержденный". При атипичных формах болезни лабораторно подтвержденный случай коклюша необязательно должен соответствовать клиническому определению заболевания. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии: Жалобы: повышение температуры тела (редко); кашель; 3

4 небольшая заложенность носа; головная боль; беспокойство, недомогание; срыгивание, рвота после кашля; судороги; приступы апноэ; кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения. Анамнез: постепенное начало; цикличное течение заболевания; контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3 14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком; сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления; отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде; появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1 2 недели от начала заболевания; выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля; отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля; возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ. Физикальное обследование: В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет дней), наибольшая у привитых детей, наименьшая у детей первых месяцев жизни): кашель упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; при наличии кашля в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно небольшой тимпанит; бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век. В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более): приступообразный кашель короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз); положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для 4

5 коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов; одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких; субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее; тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. В периоде реконвалесценции: (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недели и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются; период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний). К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет. Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера. Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 недель) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление. Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее иммунизированных, либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении. Субклиническая форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител, либо обнаруживаются IgM-к коклюшному антигену. Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей. Критерии и формы тяжести типичного коклюша: Критерии тяжести Формы тяжести легкая среднетяж елая тяжелая 5

6 Длительность катарального периода (в днях) Частота приступов кашля (в сутки) свыше 25 Частота репризов во время одного приступа кашля до более 10 Цианоз лица во время приступа кашля _ + + Сохранение дыхательной _ + + недостаточности вне приступа кашля Нарушения сердечно- сосудистой _ слабо выражены системы выражены Энцефалические расстройства + Апноэ + Особенности коклюша у детей раннего возраста: Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.). Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1 2 дней и нередко остаются незамеченными. Период судорожного кашля удлинен до 6 8 недель. Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко. У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный. Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик). При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка. У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица. Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже. В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки. Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля часто во сне, после еды. Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза). 6

7 Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки уже со 2 3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются. Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно. Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4 6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА). У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей нехарактерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы и Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля. Симптомы паракоклюша: Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни) от 4 до 14 дней. Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще нормальная, возможно повышение до 37-37,5 С в катаральный и спазматический периоды. Катаральный период:небольшая заложенность носа, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, продолжительность 3-5 дней. Спазматический период: продолжительность не более 14 дней; Стертая (атипичная) форма протекает без приступов кашля, отсутствует последовательная смена периодов болезни, кашель становится влажным, навязчивым, начинает отходить мокрота; При коклюшеподобной форме паракоклюша кашель становится приступообразным, заканчивающимся свистящим глубоким вдохом (реприза), а иногда и рвотой, частота приступов не более 5-7 раз в сутки.от коклюша данная 7

8 форма паракоклюша у детей отличается более редкими и менее длительными приступами кашля. Период обратного развития (разрешения): кашель ослабевает и быстро исчезает в течение нескольких дней. Бактерионосительство симптомов болезни нет, но человек является носителем коклюшных или паракоклюшных бактерий. Лабораторные исследования: ОАК: в периферической крови лейкоцитоз (15 40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ; в случае развития бактериальных осложнений лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях). Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни); Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых). Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя. Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, "кашлевыми пластинками". Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном. Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии). 8

9 2) Диагностический алгоритм: Алгоритм дифференциальной диагностики по синдрому "приступообразный кашель" Приступообразный кашель Коклюш, паракоклюш, бронхит, туберкулезный бронхоаденит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль средостения, бронхиальная астма ДА Повышение температуры до фебрильных цифр НЕТ Бронхит Рентгенограмма легких, ОАК НЕТ Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль средостения, бронхиальная астма Внезапное начало заболевания ДА Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения, бронхиальная астма Инородное тело в дыхательных путях Указание в амнезе на подобные приступы кашля Отсутствие общеинфекционного синдрома, появление приступа кашля во время еды, игры с мелкими предметами НЕТ ДА Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения Бронхиальная астма ДА Наличие репризов НЕТ Экспираторная одышка, неблагоприятная наследственность Коклюш, Туберкулезный бронхоаденит, опухоль Бактериологическое, серологическое обследование, ПЦР Реакция Манту, томограмма органов грудной клетки 9

10 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Диагноз Пневмония Туберкулез легких Инородное тело в дыхательных путях Обоснование для дифференциально й диагностики Кашель и учащенное дыхание. Кашельболее 30 дней Кашель Обследования рентгенография органов грудной клетки. Бактериологический анализ мокроты на МТ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Рентгенологическое исследование грудной клетки или бронхоскопия. Критерии диагноза исключения Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев 60/мин; возраст 2 12 месяцев 50/мин; возраст 1 5 лет 40/мин; втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; аускультативные признаки ослабленное дыхание, влажные хрипы; раздувание крыльев носа; кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста). Хронический кашель (более 30 дней). Плохое развитие, отставание в весе или потеря веса. Положительная реакция Манту. Контакт с больным туберкулезом в анамнезе. Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). указание в анамнезе на первый внезапный приступ кашля; отсутствие общеинфекционного синдрома в начале заболевания; периодическое возобновление приступообразного кашля, чаще в связи с изменением положения тела, отсутствие в периферической крови лейкоцитоза с лимфоцитозом; возможны характерные 10

11 Бронхолегочная форма муковисцидоза Пневмоцистная пневмония Кашель Кашель РС- инфекция Кашель, и учащенное дыхание. Обследование пота на содержание ионов натрия и хлора; Рентгенологическое исследование грудной клетки. Обследование на ВИЧ. Мазок из носа на РСинфекцию методом иммунофлюоресцент ного анализа. Рентгенологическое исследование грудной клетки. изменения на рентгенограмме органов дыхания. Указание в семейном анамнезе на аналогичное заболевание у других детей в семье; отставание в физическом развитии; выявление при обследовании бронхолегочной системы признаков длительно сохраняющейся бронхообструкции; При присоединении вторичной инфекции проявления пневмонии; возможны признаки легочного сердца; симптомы недостаточности поджелудочной железы, в том числе стеаторея; стойкие запоры при нарушении диеты и неадекватной ферментной терапии; возможность билиарного цирроза с признаками портальной гипертензии. Расширение грудной клетки. Учащенное дыхание. Пальцы в виде «барабанных палочек». Изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств. Увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов. В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте <2 лет. Семейный анамнез этих детей, как правило, не отягощен случаями аллергии (сенная лихорадка, экзема, аллергический ринит). постепенное начало; субфебрильная температура; упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный; характерна одышка 11

12 (астмоидное дыхание у детей до 5 лет). 4. Тактика лечения: Госпитализации подлежат дети до 1 года, со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение. Этиотропная терапия назначается в катаральном периоде и в течение 3-4 недель периода спазматического кашля. В более поздние сроки антибактериальные средства назначаются больным с бактериальными осложнениями. Патогенетическое лечение: с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности применяют нейроплегическое средство диазепам: больным с легкими формами внутрь, больным со среднетяжелыми и тяжелыми формами парентерально или per rectum. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират: для купирования гипоксии оксигенотерапия в зависимости от формы тяжести: прогулки и сон на свежем воздухе для больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания, кислородная палатка и увлажненный кислород через носовой катетер для больных с тяжелой и осложненной формами. Перевод на ИВЛ только в крайних случаях (частые и продолжительные остановки дыхания); при наличии: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройствах назначают ГКС гормоны; С целью десенсебилизирующей терапии показаны антигистаминные препараты: инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой коклюша (в том числе и энцефалопатией), объем инфузии до мл/кг массы тела в сутки, соотношение глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная терапия должна проводиться форсированием диуреза сиспользованием лазикса. Немедикаментозное лечение: Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до 5 С. Продолжительность от мин до 1,5 2 ч. Прогулки при температуре ниже С нежелательны. Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через мин после рвоты. 12

13 Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Медикаментозное лечение: при легкой, стертой, абортивной и субклинических формах коклюша мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день [УД А]; При легкой, стертой, абортивной формах коклюша с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней; [УД В]. Перечень основных лекарственных средств: мидекамицин 400 мг, 175 мг/ 5 мл [УД-А]; хлоропирамин 25 мг, 20 мг/мл [УД-В]. Перечень дополнительных лекарственных средств: азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг,100 мг/5 мл, 200 мг/ 5 мл [УД А]. 5) Показания для консультации специалистов: консультация педиатра (при сопутствующей соматической патологии). 6) Профилактические мероприятия: Иммунизация населения против коклюша проводится в рамках национального календаря профилактических прививок. Общавшиеся с больным коклюшем и паракоклюшем дети в возрасте до 18 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования. Взрослые, работающие в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства/работы, при наличии кашля подлежат отстранению от работы. Их 13

14 допускают к работе после получения двух отрицательных результатов бактериологического (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. За лицами, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебновоспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным с ежедневным осмотром контактных осуществляется медицинским персоналом медицинской организации, к которой прикреплена данная организация. В дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего. На контактных детей в возрасте до7лет накладывается карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, неболевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий). С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат. Больные коклюшем и паракоклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 дней от начала заболевания. 7) Мониторинг состояния пациента: повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38 о С, учащенное или затрудненное дыхание; при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны дыхательных путей (пневмония) детей направляют на стационарное лечение. 8) Индикаторы эффективности лечения: полное выздоровление; купирование кашля; отсутствие эпидемического распространения заболевания. 14

15 10.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ : 10.1 Показания для плановой госпитализации: дети из закрытых и других медицинских учреждений(по эпидемиологическим показаниям) Показания для экстренной госпитализации: у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания); тяжелые и среднетяжелые формы коклюша; коклюш с сопутствующими субкомпенсированными/декомпенсированными хроническими заболеваниями. 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: 1) Диагностические мероприятия: сбор жалоб, физикальное обследование. 2) Медикаментозное лечение: при лихорадке свыше 38,5 0 С парацетамол мг/кг через рот или perrectum; [УД А] ; при судорогах диазепам 0,5% 0,2-0,5 мг/кг в/мили в/в или perrectum [УД А]; во время остановки дыхания очистить дыхательные пути от слизи путем ее отсасывания, проводить искусственную вентиляцию легких и подать кислород. 12.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне: Жалобы: повышение температуры тела (редко); кашель; небольшая заложенность носа; головная боль; беспокойство, недомогание; срыгивание, рвота после кашля; судороги; приступы апноэ; кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения. Анамнез: постепенное начало; цикличное течение заболевания; контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3-14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком; сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления; отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде; 15

16 появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания; выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля; отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля; возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ. Физикальное обследование: В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет дней), наибольшая у привитых детей, наименьшая у детей первых месяцев жизни): кашель упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; при наличии кашля в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно небольшой тимпанит; бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век. В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более): приступообразный кашель, короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов; одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких; субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее; тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы, которые исчезают после приступа кашля и появляются вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. В периоде реконвалесценции: (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются; 16

17 период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний). Лабораторные исследования: ОАК: в периферической крови лейкоцитоз (15 40х10 9 /л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ; в случае развития бактериальных осложнений лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и осложнениях). Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis; Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша и паракоклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании 1: 80 (у непривитых). У привитых и взрослых положительные результаты РПГА, РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза. Для молекулярно-генетического исследования (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя. Бактериологический метод выделение B. pertussis и B. parapertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2 3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном. РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОКЛЮША/ПАРАКОКЛЮША Методы 1-2 недели от начала заболевания 3-4 недели Более 4 недель Категории обследуемых Непривитые дети до 1 года Непривитые дети старше 1 года Без лечения АБ на фоне АБ Без лечения АБ на фоне АБ БМ, ПЦР ПЦР БМ, ПЦР ПЦР, серология БМ, ПЦР ПЦР ПЦР, Серология серология, (ПЦР) (БМ) без лечения или с ним Серология Серология 17

18 Привитые дети, подростки, взрослые ПЦР, БМ ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология (ПЦР) Серология БМ бактериологический метод. АБ антибактериальная терапия. Эффективность метода, указанного в скобках, у данной группы пациентов существенно снижается. Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях наличии симптомов пневмонии, ателектазы); МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях; ЭЭГ при энцефалопатии. 2) Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9, подпункт 2. 3) Перечень основных диагностических мероприятий: ОАК; ОАМ; рентгенография органов грудной клетки; определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА или РПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4 х кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках); бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки на коклюш и паракоклюш; исследование слизи с задней стенки глотки на антигены коклюша и паракоклюша методом ПЦР. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: коагулограмма (при геморрагическом синдроме); МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях; ЭЭГ при энцефалопатии. 5) Тактика лечения: смотрите п 9.4 Немедикаментозное лечение: Режим: госпитализация в Мельцеровский бокс; для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий режим (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до 5 С. 18

19 Продолжительность от мин до 1,5 2 ч. Прогулки при температуре ниже С нежелательны). Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через мин после рвоты. Медикаментозное лечение: При средней степени тяжести коклюша: для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД А] с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5-7 дней; [УД В] этиотропная терапия мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день или амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7-10 дней или ампициллин 100мг/кг в/м, 3 раза в день в течение 7-10 дней или цефуроксим мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; [УД А] патогенетическая терапия: для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4 5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней; с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности нейроплегические средства: диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально или внутрь, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через минут и дневной сон продолжается не менее 2,5 3 часа, а ночной 6 8 часов, длительность курса 6-7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират от 2месяцев до 12 месяцев по 10 капель, от 12месяцев до 3лет по 15 капель, от 3лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов в течение 7 10 дней. При тяжелой степени тяжести коклюша: для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД А] с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5-7 дней; [УД В] Этиотропная терапия: [УД А] 19

20 ампициллин 100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; или цефуроксим мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; или мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней; или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот, один раз в день; или амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7-10 дней. Патогенетическая терапия: Для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4 5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней. С целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности нейроплегические средства: диазепам 0,5% по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через минут и дневной сон продолжается не менее 2,5 3 часа, а ночной 6 8 часов, длительность курса 6 7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират от 2 месяцев до 12 месяцев по 10 капель, от 12 месяцев до 3лет по 15 капель, от 3 лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов 7 10 дней. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша. Показанием к ее использованию является наличие токсикоза. С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); [УД С] При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалопатия) дегидратационная терапия фуросемид 1% 1-2 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 2-3 дней [УД В], затем ацетазоламид 0,25г 8-10 мг/кг в сутки [УД В] один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до трехпяти курсов в сочетании с препаратами калия; Показанием для назначения ГКС гормонов в случаях тяжелого коклюша являются наличие: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройств. Гидрокортизон 5 мг/кг/сут или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/сут (внутримышечно) 3-7 дней [УД В]. При судорогах: [УД С] фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки); или диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг (в/м; в/в; ректально); или натрия оксибутират 20% раствор мг/кг (разовая доза в/м; в/в). противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: 20

21 дексаметазон по схеме: 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0,2 мг/кг в сутки 3-5 дней; оксигенотерапия. при развитии пневмонии: цефуроксим мг/кг/сут в/м 3 раза в день; или цефтриаксон мг/кг в/ми/или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут; или амикацин мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7-10 дней. Перечень основных лекарственных средств: цефуроксим 750, 1500 мг флакон; [УД В] мидекамицин таблетки по 0,4,суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг;[уд А]; азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл; [УД А] ампициллин флакон по 500 мг и 1000 мг;[уд В] аминофиллин таблетки 150 мг, раствор для в/в инфузии 24 мг/мл, порошок для приема внутрь; [УД С] хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД В] ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг;[уд А] парацетамол200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД А] бутамират капли для приема внутрь по 20 мл, сироп для приема внутрь по 100 и 200 мл; диазепам 0,5%раствор для инъекций по 2 мл.[уд В] Перечень дополнительных лекарственных средств: Дозы антибактериальных препаратов Группа Название препарата Путь введения Суточная доза (кратность) Уровень доказател ьности цефалоспорины цефтриаксон в/м, в/в мг/кг (1-2)- 5-7 дней А аминогликозиды амикацин в/м, в/в мг/кг (2-3) 7-10 дней А Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия гентамицин сульфат амоксициллин + клавулановая в/м, в/в в сутки через рот 3-7 мг/кг (2) дней А 40 мг/кг (3) дней А раствор декстрозы 5-10% по 200 мл, 400 мл; раствор натрия хлорида 0,9% по 200 мл, 400 мл; дексаметазон раствор для инъекций в 1 мл 0,004; преднизолон 30 мг/мл, 25 мг/мл; 21

22 фуросемид 10мг/мл по 2,0 мл; ацетазоламид 0,25 г; фенобарбитал 0,05 и 0,1; натрия оксибутират 20%раствор для инъекций по 10 мл; гидрокортизон 125 мг/5 мл. раствор для инъекций; Хирургическое вмешательство: нет. Другие виды лечения: нет. 6) Показания для консультации специалистов: консультация окулиста при энцефалопатии (для выявления ангиопатии сосудов сетчатки, гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов); консультация невропатолога (при судорожном синдроме); консультация хирурга (при грыжах). 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет; острая дыхательная недостаточность 2-3 степени; острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени; судороги; нарушение сознания; апноэ; ДВС синдром. 8) Индикаторы эффективности лечения: купирование спастического кашля; нормализация лабораторных показателей; отсутствие и купирование осложнений. 9) Дальнейшее ведение: организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного коклюша проводят после купирования спастического кашля, нормализации лабораторных показателей и при отсутствии и купировании осложнений, не ранее 25-го дня с момента появления спастического кашля. Диспансерному наблюдению подлежат: реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни; реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.). Схема осмотров детей врачами-специалистами: 22

23 врач детский инфекционист или ВОП через 2, 6 и 12 месяцев после выписки; врач-пульмонолог через 2 и 6 месяцев; врач-невропатолог через 2, 6 и 12 месяцев (по показаниям проводится параклиническое обследование ЭЭГ). Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений. 13.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: не требуется. 14.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: не требуется. 15. Сокращения, используемые в протоколе: IgG иммуноглобулины класса G IgM иммуноглобулины класса М ВОП врач общей практики ГКС глюкокортикостероиды ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография МКБ международная классификация болезней МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЦР полимеразная цепная реакция РА реакция агглютинации РПГА реакция прямой гемагглютинации РС респираторно-синцитиальный СОЭ скорость оседания эритроцитов ССС сердечно сосудистая система ЭЭГ эхоэнцефалограмма 16. Список разработчиков протокола: 1) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 2) Баешева Динагуль Аяпбековна доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 23

24 4) Кенжебаева Сауле Кенжетаевна ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 5) Оспанова Зарипа Амангелдиевна ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 6) Елубаева Алтынай Мукашевна кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии. 7) Катарбаев Адыл Каирбекович доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 8) Жумагалиева Галина Даутовна кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 9) Бочарникова Наталья Ивановна КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 10) Ихамбаева Айнур Ныгымановна АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог. 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию. 19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20.Список использованной литературы: 1) Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва с. 2) Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах Ростов н/д, с. 3) Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям с. 24

25 4) Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//эпидемиология и инфекционные болезни С) Zouari A. The new health legacy: When pertussis becomes a heritage transmitted from mothers to infants // J. Med. Microbiol Vol. 29, 3. P) Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis in other countries. 2013; 7) World Health Organization. SAGE Working Group on Pertussis Vaccines (established March 2013). Background pper. 2014; 8) Таточенко В.К. Коклюш недоуправляемая инфекция. Вопросы современной педиатрии 2014; 13: 2:) Николаева И. В., Царегородцев А.Д Коклюш: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и профилактики. Российский вестник перинаталогии и педиатрии С

Не найдется ребенка, который бы не болел простудными заболеваниями. Одним из самых неприятных и нелюбимых симптомов является кашель. Особенно если он изнуряющий, сухой и громкий. В зависимости от возбудителя

МIНIСТЭРСТВА МИНИСТЕРСТВО АХОВЫ ЗДАРОЎЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ «13» июня 2012 г. 70 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ Акиншева А. С., Манкевич Р. Н.* УЗ «Белорусский государственный медицинский университет»; *УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», г. Минск, Беларусь Введение.

Что такое коклюш Первые сведения о болезни появились в середине XVI века, когда была зафиксирована вспышка коклюша в Париже. С тех пор заболевание всё чаще появлялось в странах Европы. Возбудитель коклюша

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК 4 (68). 2017. Том 11 КОКЛЮШ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Ю. О. Хлынина, Л. В. Крамарь, А. А. Арова, А. Б. Невинский Кафедра детских инфекционных болезней ВолгГМУ Коклюш

Бронхит воспалительное заболевание бронхов. Часто острому бронхиту предшествуют риниты, ларингиты, фарингиты. Основным симптомом является саднение за грудиной, сухой мучительный кашель иногда с незначительным

«УТВЕРЖДЕНО» Приказом Министра здравоохранения и социальной защиты Приднестровской Молдавской Республики от 27.01.2012г. 61 Регистрационный 5939 от16.03.12г. (САЗ 12-12) СанПиН МЗ и СЗ ПМР 3.1.2.1320-11

Заболевания, вызываемые микоплазмой, весьма распространены у детей. В некоторых районах инфицированность населения составляет до 70%. Микоплазменная инфекция у детей в большинстве случаев вызывает респираторные

Что такое «свиной» грипп и как от него уберечься? Настало время сезонной распространѐнности воздушно-капельных инфекций, и по всей России распространился так называемый «свиной» грипп высокопатогенныйвирус

Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Грипп у детей: лечимся дома ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОСТУДЫ ОТ ГРИППА симптомы ОРВИ грипп Начало болезни постепенное Всегда острое, пациенты могут назвать час, когда почувствовали что больны Лихорадка

Лихорадка Определение. Лихорадка это терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение. Лихорадка

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

ОРЗ? Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями среди детей и взрослых объясняется рядом объективных причин: - анатомической и физиологической особенностью дыхательных путей; - большим разнообразием

Зарегистрировано в Минюсте России 19 июня 2014 г. N 32810 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Что такое грипп? Грипп это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением слизистой дыхательных путей и явлениями высокой интоксикации. Ежегодно вирусы гриппа вызывают эпидемии, продолжающиеся

ЭКЛАМПСИЯ Эклампсия - судорожный синдром, возникающий у беременных с преэклампсией и не имеющий отношения к другим мозговым явлениям (эпилепсия или нарушение мозгового кровообращения. Под преэклампсией

СП 3.1.2.1320-03 Профилактика коклюшной инфекции I. Область применения 3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПРОФИЛАКТИКА КОКЛЮШНОЙ ИНФЕКЦИИ Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1320-03 Утверждаю

Общие сведения Корь - это широко распространенное острое инфекционное заболевание, встречающееся главным образом у детей и характеризующееся повышением температуры, катаральным воспалением слизистых оболочек

О вирусе гриппа Грипп острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. По данным

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Мероприятия в очагах кори, краснухи и эпидемического паротита Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции является его локализация и ликвидация. Первичные противоэпидемические мероприятия

«РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ» Янчук В.П. Критерии диагноза Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз пневмонии неточным (неопределенным) Если при обследовании

МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АККРЕДИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ БРИФИНГИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПЕДИАТРИЯ» (ВТОРОЙ ЭТАП ПЕРВИЧНОЙ АККРЕДИТАЦИИ) Москва 2018 Станция «Базовая сердечно-легочная реанимация» Вы пришли на работу. Войдя

Свиной грипп. Свиной грипп А(H1N1) «Свиной грипп» - острое высокозаразное инфекционное заболевание, вызываемое пандемичным вирусом гриппа А(H1N1), передающееся от свиньи и человека к человеку, имеющее

Инфекционный мононуклеоз - это вирусное заболевание, которое обычно поражает детей и лиц молодого возраста. Инфекция сопровождается такими симптомами, как боль в горле, лихорадка и, в особенности, увеличение

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА Тестовый контроль для интернов, ординаторов 1. Какие вакцины можно вводить ребенку с первичным иммунодефицитом? 1.АКДС 2. Коревая 3. Живая полиомиелитная 4. Инактивированная полиомиелитная

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1130н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше тяжелой степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.02.2013 N

БИБЛИОTЕКА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ Э.К. Цыбулькин УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Экстренная врачебная помощь 2014 Общие принципы диагностики и лечения... 11 Глава 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Невозможно видеть, как твой ребенок задыхается от кашля, это серьезное испытание для родителей. Поэтому каждая мама, которая хоть раз пережила бессонную ночь над своим малышом, интересуется, как лечить

1 МIНIСТЭРСТВА АХОВЫ ЗДАРОЎЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ 05 ноября 2012 г. 172 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ П Р И К А З 24.02.2014 247 О мерах по развитию медицинской помощи детям, страдающим аллергодерматозами в Амурской области г. Благовещенск В целях повышения

СИНЕКОД Мощное Средство от Сухого Навязчивого Кашля с Высоким Профилем Безопасности Что такое кашель? Кашель- рефлекторная реакция организма, обусловленная раздражением преимущественно слизистой оболочки

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ по внутренним болезням для специальности 1-79 01 07 «Стоматология» 1. Значение изучения внутренних болезней в общемедицинском образовании

Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА. Памятка для населения Что нужно предпринять, чтобы не заболеть самому и не заразить окружающих: избегать контакта с больными людьми, либо при контакте надевать медицинскую

ПАМЯТКА О заболеваемости гриппом и ОРВИ и организации вакцинации детей против гриппа О гриппе Грипп начинается остро с резкого подъема температуры (до 38 С - 40 С) с сухим кашлем или першением в горле

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

На современном этапе развития медицины все еще сохраняется актуальность вопросов, связанных с заболеваемостью инфекционными заболеваниями, относящимися к группе ОРВИ либо ОРЗ. К сожалению, довольно плохим

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

2 Биологически активная добавка к пище Бронхоген представляет собой пептидный комплекс, содержащий аминокислоты: аланин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, лейцин, обладающий нормализующим действием

Случай нетипичного течения туберкулезного менингоэнцефалита у подростка А.А. Астапов*, Ж.И. Кривошеева**, И.В. Бабченок**, Л.И. Кастюкевич* *УО Белорусский государственный медицинский университет», **РНПЦ

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ О ГРИППЕ Грипп чрезвычайно контагиозное острое инфекционное заболевание, легко передающееся от человека к человеку и распространенное повсеместно. Каждый человек абсолютно восприимчив

Системная программа коррекции кашля и восстановления бронхов Бронхит это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острый и хронический бронхит Острый бронхит чаще всего вызывается стрептококками,

Аннотация рабочей программы дисциплины «Педиатрия» факультет лечебно-профилактический форма обучения - очная Дисциплина «Педиатрия» преподается на 4-5 курсах Дисциплина «Педиатрия» относится к базовой

Хламидиоз у детей Хламидиоз у детей это группа инфекционных болезней, которые вызываются определенными болезнетворными микроорганизмами. Для этой группы инфекционных заболеваний характерны разнообразные

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П.ОГАРЕВА» Проректор по дополнительному образованию доцент А. М. Ахметова

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно капельным механизмом передачи, вызываемое Bordatella pertussis, характеризующееся циклическим затяжным течением и наличием своеобразного судорожного

ОРВИ и ГРИПП ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) это инфекционные заболевания дыхательных путей, которые вызываются вирусами. Грипп одно из многочисленных заболеваний, входящих в группу ОРВИ.

Скарлатина Наиболее часто встречается у детей от 2 до 8 лет жизни. Обычно она начинается через неделю после контакта с больным человеком с повышения температуры, рвоты, болей в горле, головных болей. Через

Что такое грипп? Ежегодно от такого недуга как грипп в нашей стране страдает порядка 10% соотечественников. Но основная часть заболевших это дети, ибо именно детские учебные или дошкольные учреждения,

Коклюш (Pertussis) - острое инфекционное заболевание, вызываемое коклюшной палочкой, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся приступообразным судорожным кашлем.

Исторические данные.

Впервые коклюш описан в XVI в. Т. Sidenham в XVII в. предложил современное название заболевания. В нашей стране большой вклад в изучение коклюша внесли Н. Максимович-Амболик, С. В. Хотовицкий, М. Г. Данилевич, А. Д. Швалко.

Этиология. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) - грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде.

Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе.

Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1,2,3. Агглютиногены - полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1,2,0; 1,0,3; 1,2,3и 1, 0,0). Серотипы 1,2,0 0 1,0,3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1,2,3 - от непривитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами.

В антигенную структуру коклюшной палочки также входят: филаментозный гемагглютинин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии); аденилатциклазный токсин (определяет вирулентность); трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (участвует в реализации местных повреждающих реакций); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина).

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и с атипичными формами. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте (матери и ребенка). Источником могут быть также носители коклюшной палочки.

Больной коклюшем является источником инфекции с 1-х по 25-е сутки заболевания (при условии проведения рациональной антибактериальной терапии).

Механизм передачи - капельный.

Путь передачи - воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном и достаточно длительном контакте с больным (коклюшная палочка распространяется на 2-2,5 м).

Индекс контагиозности - 70-100%.

Заболеваемость, возрастная структура. Коклюшем болеют дети различного возраста, в том числе новорожденные, и взрослые. Максимальный уровень заболеваемости коклюшем наблюдается в возрастной группе 3-6 лет.

Сезонность: для коклюша характерны осенне-зимнее повышение с максимальной заболеваемостью в ноябре-декабре и весенне-летний спад с минимальной заболеваемостью в мае-июне.

Периодичность: повышение заболеваемости коклюшем регистрируется через каждые 2-3 года.

Иммунитет после перенесенного коклюша стойкий; повторные случаи заболевания отмечаются на фоне иммунодефицитного состояния и требуют лабораторного подтверждения.

Летальность в настоящее время низкая.

Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол.

Бактериемии у больных коклюшем не бывает.

Основную роль в патогенезе коклюша играет экзотоксин, который оказывает выраженное влияние на весь организм и, прежде всего, на дыхательную, сосудистую, нервную, иммунную системы. Коклюшный токсин вызывает спазм бронхов и повышение тонуса периферических сосудов кожи; возникает генерализованный сосудистый спазм, который приводит к артериальной гипертензии. Коклюшный токсин, обладая аденозиндифосфатрибозилтрансферазной активностью, оказывает влияние на внутриклеточный обмен, обусловливая развитие вторичного Т- иммунодефицитного состояния.

Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которых направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр. Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который вначале имеет характер обычного трахеобронхиального.

П а т о г н о м о н и ч н ы й симптом коклюша - приступообразный судорожный кашель - обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры.

Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей в продолговатый мозг приводят к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты по А. А. Ухтомскому. Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его признаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2-3-й неделе.

Основными признаками доминантного очага при коклюше являются:

Повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля);

Способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля;

Возможность иррадиации возбуждения на соседние центры:

а) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля);

б) сосудистый (ответной реакцией является повышение артериального давления, спазм сосудов с развитием острого расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга);

в) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонн ко-клонических судорог);

Стойкость (длительно сохраняется активность);

Инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается);

Возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем).

Большое значение в патогенезе коклюша имеют гемодинамические нарушения в ЦНС, изменение иммунореактивности макроорганизма и кальциевого обмена.

Классификация коклюша

1. Типичные.

2. Атипичные:

· абортивная;

· стертая;

· бессимптомная;

· транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

· выраженность симптомов кислородной недостаточности;

· частота и характер приступов судорожного кашля;

· наличие рвоты после судорожного кашля;

· состояние ребенка в межприступном периоде;

· выраженность отечного синдрома;

· наличие специфических и неспецифических осложнений;

· выраженность гематологических изменений.

По течению (по характеру):

Негладкое:

· с осложнениями;

· с наслоением вторичной инфекции;

· с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Типичные формы коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 сут. (в среднем 7-8 сут).

Предсудорожный период составляет от 3 до 14 сут.

Характерны следующие клинико-лабораторные признаки:

Постепенное начало;

Удовлетворительное состояние больного;

Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основной симптом!);

Усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;

Отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких;

Типичные гематологические изменения - лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитов) при нормальной СОЭ;

Выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки.

Период приступообразного судорожного кашля продолжается от 2-3 до 6-8 нед. и более. Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом - репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возможны пароксизмы - концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени.

При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки.

Надрыв или язвочка уздечки языка - патогномоничный симптом коклюша.

Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.

Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода; на 3-й неделе выявляются специфические осложнения; на 4-й неделе - неспецифические осложнения на фоне развитии вторичного иммунодефицита.

В судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии отмечаются титанический оттенок, укорочение и межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне и крупнопузырчатые) хрипы. Характерной при коклюше является изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Рентгенологически наблюдаются горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка. Возможно развитие ателектазов, которые чаще локализуются в области 1V-V сегментов легких.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 пед. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит.

Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

Атипичные формы коклюша.

Абортивная форма - период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели).

Стертая форма - у ребенка в течение всего периода заболевании сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует.

Бессимптомная форма - клинические проявления заболевания отсутствуют, но имеется высев возбудителя и (или) нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительство - высев коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 0,5-1,5% случаев).

Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых детей.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

При легкой форме число приступов судорожного кашля за сутки оставляет 8-10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больных удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Изменения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10-15,0 х109, содержание лимфоцитов - до 70%. Осложнений, как правило, не бывает.

Среднетяжелая форма характеризуется возникновением приступов судорожного кашля до 15-20 раз в сутки, они продолжительные и выраженные. В конце приступа наблюдаются отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвота. Общее состояние больных нарушается: дети капризные, вялые, плаксивые, раздражительные, неохотно вступают в контакт. Аппетит снижается, уплощается весовая кривая; сон беспокойный, прерывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечаются одутловатость лица, отечность век. Изменения в гемограмме выраженные; лейкоцитоз до 20-25,0x109/л, лимфоцитоз - до 80%. Нередко возникают осложнения как специфического, так и неспецифического характера.

При тяжелой форме число приступов судорожною кашля за сутки достигает 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой; наблюдаются пароксизмы. Отмечаются резко выраженные признаки кислородной недостаточности - постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдаются одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры. Резко нарушаются сон и аппетит, снижается весовая кривая, больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, плохо вступают в контакт. Нередко обнаруживают патогномоничный для коклюша симптом - надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко выражены; лейкоцитоз достигает 30-40,0x109/л и более, лимфоцитоз - до 85% и более. Характерно возникновение угрожающих жизни осложнении (остановка дыхания, нарушение мозговою кровообращения).

Течение коклюша (по характеру) может быть гладким и негладким (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний).

Осложнения. Специфические: эмфизема легких, эмфизема средостения и подкожной клетчатки, ателектазы, коклюшная пневмония, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - апноэ до 30 с и остановки - апноэ более 30 с), нарушение мозгового кровообращения, кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

Резидуальные изменения: хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, неврозы, судорожный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко - слепота, глухота, парезы, параличи.

Особенности коклюша у детей раннего возраста. Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 сут., период судорожного кашля удлинен до 6-8 нед. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного треугольника и лица. У новорожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, малозвучный, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяется меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого нёба, слизь может выделяться из носа.

У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже - в склеры и кожу. Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, нарушение мозгового кровообращения). Задержки и остановки дыхания могут возникать и вне приступа кашля - во сне, после еды. Из неспецифических осложнений наиболее часто возникают пневмонии. Возможны летальные исходы и резидуальные явления.

Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3-й пенили спазматического кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно. Чаще отмечается высев В. pertussis серотипа 1, 2, 3. Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6-я неделя периода спазматического кашля).

Особенности коклюша у привитых детей. Привитые против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжёлые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не отмечаются. Чаще регистрируются античные формы коклюша. Инкубационный и предсудорожный периоды удлинены до 14 сут., период спазматического кашля укорочен до под. Репризы и рвота отмечаются реже. Геморрагический и отечный синдромы не характерны: течение заболевания чаще гладкое. Гематологические изменения выражены слабо - отмечается незначительный лимфоцитоз. При бактериологическом исследовании чаще выделяют Н. pertussis серотипов 1, 2, 0 и 1, 0,3. Нарастание титра специфических антител более интенсивное и отмечается вначале 2-й недели периода судорожного кашля.

Диагностика

Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожный период:

Контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребенком, взрослым);

Постепенное начало болезни;

Нормальная температура тела;

Удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка;

Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель;

Усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;

Отсутствие других катаральных явлений;

Отсутствие патологических аускультативных и перкуторных данных в легких.

Опорно-диагностические признаки коклюша в судорожный период:

Характерный эпиданамнез;

Приступообразный судорожный кашель (патогномоничный симптом);

Отсутствие других катаральных явлений;

Нормальная температура тела;

Удовлетворительное самочувствие больного (в межприступный период);

Характерный внешний вид больного (пастозность век, одутловатость лица);

Наличие признаков кислородной недостаточности;

Надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симптом);

Выраженные патологические аускультативные и перкуторные данные в легких.

Лабораторная диагностика. Бактериологический метод - выделение Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки. Посев проводят на среду Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавлением крови и пенициллина с целью подавления кокковой микрофлоры) или казеиново-угольный агар. Забор материала осуществляют до начала антибактериальной терапии не ранее, чем через два часа после еды. Метод более информативен в ранние сроки заболевания (до 2-й педели периода спазматического кашля).

Серологический метод (РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании -1:80; наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках.

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни).

С помощью экспресс-методов (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации) выявляют антигены коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки. Высокоспецифичным является молекулярный метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Гематологический метод: а крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ.

Дифференциальная диагностика. В предсудорожном периоде дифференциальную диагностику необходимо проводить с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией, в судорожном периоде - с заболеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (RS-инфекцией, муковисцидозом и др.), а также с аспирацией инородного тела (табл. 11). Дифференциальная диагностика в судорожном периоде представлена в табл. 12.

Лечение (табл. 13). Госпитализации подлежат: больные с тяжелыми формами; с угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгового кровообращения и ритма дыхания); со среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным фоном, обострением хронических заболеваний; дети раннего возраста.

По эпидемиологическим показаниям госпитализируют детей из закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболевания) и семейных очагов. В отделении для больных коклюшем необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предупреждения возникновения внутрибольничных инфекций.

Режим щадящий (уменьшение отрицательных психоэмоциональных нагрузок) с обязательными индивидуальными прогулками.

Диета, обогащенная витаминами, соответствующая возрасту. Пациентов с тяжелыми формами заболевания рекомендуется кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают.

Этиотропная терапия. При легких и среднетяжелых формах внутрь назначают эритромицин, рокситромицин (роксигексал в дозе 5-7,5 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема), азитромицин, амоксициллин (флемоксин солютаб) в дозе 40 мг/кг, разделенной на 3 приема, амоксициллин/клавуланат (флемоклав солютаб) 30 мг/кг в сутки, курсом 5-7 дней. При тяжелых формах болезни и невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота, дети грудного возраста и др.) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, амоксициллип и лр.). Возможно применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). На фоне антибактериальной терапии показано применение препаратов с пребиотическим действием: эубикор назначают в разовой дозе детям от 0 до 1 г., 6 мес. - 1/4 пакетика, 1 г. 6 мес. - 3 лет - 1/2 пакетика, старше 3 лет - 1 пакетик, от 6 до 12 лет - 2 пакетика 3 раза в день, запивая водой курсом 3-4 недели.

Таблица 11. Дифференциальная диагностика коклюша в предсудорожном периоде

Нозологическая	Начало		Интоксикация	Температура	Характер и динамика кашля	Ринит		Конъюнктивит	Синдром поражения слизистых оболочек полости рта	Клинический
Коклюш	Постепенное		Отсутствует	Нормальная	Сухой, навязчивый, нарастает изо дня в день, независимо от симптоматического лечения	Отсутствует		Отсутствует	Отсутствует	Лейкоцитоз с лимфоцитозом или изолированный лимфоцитоз, СОЭ нормальная или замедленная
Паракоклюш	Постепенное		Отсутствует	Нормальная	Сухой, постепенно усиливающийся	Отсутствует		Отсутствует	Отсутствует	Чаще в норме, лейкоцитоз отсутствует
ОРВИ	Острое		Разной выражен	Повыше	Сухой влажный, убывает к 5-7 дню болезни	Имеется, иногда с обильными выделениями		Редко	Энантема - иногда, на слизистой оболочке мягкого нёба	Лейкопения, лимфоцитоз
Корь	Острое		Имеется	Повышена, нарастаю	Грубый, усиливается в течение катарального периода и уменьшается к концу периода высыпания	Имеется		Имеется	Имеются пятна Бельского- Филатова- Коплика. Энантема пятнистого характера на слизистых оболочках полости рта и мягкого нёба	Лейкопения, лимфоцитоз
Бронхит, пневмония	Острое	Имеется		Повышена	Влажный, без выраженной динамики к нарастанию	Иногда	Имеется		Отсутствует	Лимфоцитоз, нейтрофилез, СОЭ повышена

Патогенетическая терапия включает назначение противосудорожных препаратов (седуксен, фенобарбитал - в возрастных дозировках); успокаивающих средств (настойка валерианы, настойка пустырника).

Таблица 12. Дифференциальная диагностика коклюша в периоде судорожного кашля

Нозологическая	Анамнез	Начало	Синдром интоксикации	Температура	Характер и динамика кашля	Другие катаральные
Коклюш	Контакт с длительно кашляющим		Отсутствует	Нормальная (при отсутствии неспецифических осложнений)	От сухого навязчивого до приступообразного судорожного с репризами, отхождением вязкой мокроты и рвотой после кашля	Отсутствуют
Паракоклюш	Контакт с кашляющим	Постепенное, предсудорожный период - 3-14 дней	Отсутствует	Нормальная (при отсутствии неспецифических осложнений)	От сухого навязчивого до приступообразного судорожного с репризами и отхождением вязкой мокроты после кашля	Отсутствуют
RS-инфекция	Контакт с больным ОРВИ	Постепенное, начальный период - 2-3 дня	Слабо или умеренно выраженный; преобладают явления дыхательной недостаточности	Субфебрильная	Приступообразный, спазматический, навязчивый, малопродуктивный	Необильное серозное отделяемое; отек слизистой оболочки
Респираторный хламидиоз		Постепенное	Характерно несоответствие между незначительными явлениями интоксикации и клинически выраженной пневмонией	Чаще нормальная или субфебрильная	Приступообразный с периоральным цианозом, тахипноэ, рвотой	Ринофарингит, конъюнктивит
Респираторный микоплазмоз	Контакт с больным ОРЗ или пневмонией	Чаще постепенное, реже - острое	Несоответствие между высокой лихорадкой и умеренно выраженным синдромом интоксикации	Фебрильная лихорадка или длительный субфебрилитет	Приступообразный, часто с болями в животе, отхождением вязкой мокроты или рвотой	Ринофарингит, склерит
Муковисцидоз	Семейный	Постепенное, с первых дней жизни	Выраженный, снижение весовых прибавок	Нормальная	Постепенное усиление кашля до приступообразного, с цианозом, одышкой и отхождением вязкой мокроты	Отсутствуют
Лимфогранулематоз	Проживание в экологически неблагоприятном районе	Постепенное	Выражен, проливные поты, снижение массы тела	Волнообразная лихорадка при генерализации процесса	Приступообразный при поражении внутригрудных лимфоузлов	Отсутствуют

Нозоло гическая	Анамнез	Начало	Синдром интоксикации	Температура	Характер и динамика кашля	Другие катаральные
Инородное тело гортани	Игра с мелкими предметами	Острое	Отсутствует	Отсутствует	Приступообразный судорожный кашель, удушье	Осиплость
Инородное тело трахеи и бронхов	Игра с мелкими предметами	Острое	Отсутствует	Отсутствует	Приступообразный судорожный кашель до рвоты, приступы удушья	Отсутствуют

Таблица 13. Лечение больных коклюшем в остром периоде

Легкая форма	Среднетяжелая форма		Тяжелая форма
I. Режим - щадящий, направленный на уменьшение внешних раздражителей и снижение психоэмоциональных нагрузок. Обязательны прогулки (показан свежий, чистый, прохладный, увлажненный воздух)			Режим палатный, частые проветривания помещения, увлажнение воздуха. Прогулки на балконе
II. Диета - полноценная, богатая витаминами, после рвоты докармливать через 10-15 минут			Гипоаллергенная. Уменьшение разового объема питания, увеличение числа кормлений (на 1-2) при сохранении суточного объема пищи
III. Этиотропная терапия
Макролиды внутрь (эритромицин, роксигексал, азитромицин)	При отсутствии частых рвот и срыгиваний прием внутрь макролидов (роксигексал, азитромицин), амоксициллин (флемоксин солютаб) При наличии рвот Амоксициллин в/м 100 мг/кг/сутки на 3 приема или гентамицин в/м 3-4 мг/кг/сутки в 3 приема с контролем мочевины, креатинина крови		Роксигексал внутрь + цефтриаксон в/м или Амоксициллин/клавуланат в/в
IV. Патогенетическая терапия
1. Аэротерапия - прогулки и частые проветривания помещения (палаты, боксы)			1. 40% кислород по 30 минут 3 раза в день и/или после тяжелых приступов кашля с цианозом лица
Легкая форма		Среднетяжелая форма		Тяжелая форма
2. Седативные средства (настойка валерианы, пустырника, пиона - по 1 капле на год жизни) 3 раза в день		2. Противосудорожная терапия: фенобарбитал; феназепам; седуксен, реланиум внутрь или в/м; пипольфен внутрь или в/м		2. Противосудорожная терапия седуксен, реланиум в/м - фенобарбитал внутрь + реланиум в/м; оксибутират натрия в/в
2. Противокашлевые средства: Коделак фито; Либексин;		3. Спазмолитики: микстура с белладонной (Extr. Belladonnae 0,035 Sol. Calcii gluconici 5% - 100,0) - беллатаминал		3. Эуфиллин в/в при бронхообструктивном синдроме
		2. Дегидратация - при наличии гипертензионного синдрома или выраженного отека век: - диакарб по схеме +аспаркам; фуросемид внутрь или в/м однократно		3. Дегидратация: Фуросемид в/м (+ аспаркам)
		3. Противокашлевые препараты: синекод; коделак фито		4. Глюкокортикоиды (+аспаркам): преднизолон 3-5 мг/кг/сутки; дексаметазон 0,25 мг/кг через 6 часов в течение 4 дней, затем преднизолон
				5. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин (трентал, агапурин); кавинтон (винпоцетин)

При необходимости проводится дегидратационная терапия (диакарб и/ или фуросемид), назначают спазмолитики - микстура с белладонной экстракт белладонны 0,015 мг с 5% раствором кальция глюконата - 100,0мл); беллатаминал. Показаны противокашлевые препараты - либексин, синекод, коделак фито (применяют внутрь в следующих суточных дозах: в возрасте от 2 до 5 лет - 5 мл, 5-8 лег - 10 мл, 8-12 лет - 10-15мл, 12-15 лет и старше - 15-20 мл в 2-3 приема курсом 3-5 дней). При необходимости используют десенсибилизирующие средства (лоратидин, цетиризин, дипразин, супрастин). Всем больным показаны витамины (С, Р, В6, В1, А, Е) с микроэлементами: мультитабс, компливит актив (детям старше 7 лет по 1 таблетке 1 раз в день в течение 1 мес.).

При тяжелых формах применяют глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 3-5 мг/кг/сут. курсом 3-5 дней), рекомендованы оксигенотерапия 40%-ным увлажненным кислородом, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, трентал и др.). Больным сочетанной (коклюш + ОРВИ) инфекцией показано назначение виферона (виферон 1 - детям до 7 лет, виферон 2 - старше 7 лет) по 1 свече per rectum 2 раза в сутки курсом 5 дней.

Симптоматическая терапия включает отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, аэрозольтерапию, физиотерапевтические процедуры, массаж, дыхательную гимнастику.

В периоде реконвалесценции назначают препараты, способствующие повышению уровня неспецифической реактивности организма. Иммунал (препарат растительного происхождения, обладающий мягкими иммунокорригирующими свойствами) назначают в разовой дозе: детям от 1 года до 6 лет - 1,0 мл; 6-12 лет - 1,5 мл; старше 12 лет - 2,5 мл (детям в возрасте старше 4 лет можно использовать таблетированную форму) 1-3 раза в сутки курсом от 1 до 8 недель. Используют поливитамины с микроэлементами, пробиотики.

Диспансерному наблюдению подлежат реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (поражение ЦНС и др.); реконвалесценты осложненных форм коклюша (поражение бронхолегочной системы и др.). Частота осмотров специалистами: педиатр-инфекционист - через 2, 6 и 12 мес. после выписки; пульмонолог - через 2 и 6 мес.; невропатолог - через 2, 6 и 12 мес. (с проведением ЭЭГ по показаниям).

Профилактика. Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения.

На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 сут. от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятие для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений, общих мероприятий).

С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат.

С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым после изоляции больного рекомендуется прием препаратов группы макролидов (эритромицин, рулид, сумамед) в течение 7 сут. в возрастной дозировке.

Контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2 лет рекомендуется ввести нормальный человеческий иммуноглобулин от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день).

Дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточно проветривания и влажной уборки помещения.

Специфическую профилактику коклюша проводят АКДС вакциной, начиная с 3-месячного возраста, трехкратно с интервалом 45 суток, ре вакцинацию - в 18 мес.

В настоящее время применяют также комбинированные вакцины «Тетракок»- (Франция), позволяющую защитить ребенка от коклюш - дифтерии, столбняка и полиомиелита, и ацеллюлярную вакцину «Инфанрикс» (Великобритания) - против коклюша, дефтерии и столбняка

Стадия 1: катаральная стадия
- Обычно продолжительность составляет от 1 до 2 недель.
- Симптомы характерны для инфекции верхних дыхательных путей и могут включать в себя ринорею, чихание, субфебрильную лихорадку и мягкий и случайный кашель.
Стадия 2: пароксизмальная
- Типичная продолжительность от 1 до 6 недель, но может сохраняться до 10 недель.
- Кашель постепенно становится более серьезным. Всплески кашля увеличиваются в частоте в течение первых 1-2 недель, остаются постоянными в течение следующих 2-3 недель, а затем постепенно уменьшаются по частоте.
- Пациенты могут иметь анамнез рвоты после кашля и инспираторного кашля.
- Симптомы очень характерны для болезни, и большинство диагнозов проводится на этом этапе.
Стадия 3: выздоровления
- Стадия восстановления.
- Кашель становится менее пароксизмальным и обычно исчезает в течение 2 — 3 недель.
- Пароксизмы могут повторяться с последующими респираторными инфекциями в течение многих месяцев после первичной инфекции.

Диагностика

Инспираторный кашель является характерным симптомом коклюша у детей, но может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых. Культура бактерии Bordetella pertussis из носовых секретов может подтвердить диагноз, особенно на ранних стадиях заболевания, но отрицательная культура не исключает диагноз. Другие диагностические тесты включают ПЦР и серологическое исследование.

Анамнез и клиническое обследование

К основным факторам риска относятся возраст до 6 месяцев; ребенок, рожденный от матери, который заразился на 34 неделе беременности или позднее; отсутствие или неполная иммунизация; или тесный контакт с инфицированным человеком, особенно инфицированным братом.

Некоторые профессии, такие как школьное обучение и работа в области здравоохранения, также могут увеличить вероятность передачи болезни. Хотя симптомы и тяжесть коклюша могут варьироваться, заболевание обычно характеризуется пароксизмальным кашлем с инспираторным удушьем (хотя последний может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых). Поскольку коклюш на ранней стадии, похож, похож на простуду, его часто не подозревают и не диагностируют до появления более тяжелых симптомов. На ранних стадиях заболевания (от 1 до 2 недель после заражения) у пациента может быть анамнез ринореи, чихания, отсутствия или субфебрильной лихорадки и кашля.

Пациенты на более поздней стадии заболевания (от 3 до 10 недель после заражения) могут сообщать о прогрессировании тяжести кашля, при этом пароксизмальный кашель сначала увеличивается по частоте, а затем остается неизменным в течение нескольких недель, а затем постепенно уменьшается. Приступы кашля могут заканчиваться рвотой.

При обследовании пациент может быть лихорадочным или афебрильным, может проявлять характерный кашель и может бить инспираторный стридор при аускультации. Некоторые младенцы могут иметь атипичное заболевание и изначально иметь периоды апноэ с минимальным кашлем или другими респираторными симптомами.

Диагноз обычно можно сделать из анамнеза болезни. Существуют различные критерии для определения клинических случаев (подозрительные и подтвержденные) и лабораторное подтверждение среди разных стран и учреждений здравоохранения. В следующей таблице приведены определения случаев для Великобритании, для США, и от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Лабораторные исследования

Хотя посев является рекомендуемым тестом для подтверждения диагноза, за последнее десятилетие анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) все чаще используются для диагностики и рекомендуются в качестве дополнения к посеву. Серология также доступна, хотя она используется не часто. Следует отметить, что отрицательная культура не исключает диагноз коклюша, особенно если посев берется позднее в ходе заболевания. Рекомендации по лабораторной оценке различаются между США и Великобританией, как описано в таблице ниже.

B. pertussis является изощренным организмом, и его изоляция в культуре легко скрывается за счет роста других микроорганизмов, обитающих в носоглотке. Оптимальный отбор проб и обработка образца, в том числе использование полиэтилентерефталата или мазков из кальциевого альгината, а не ватных тампонов с хлопком или вискозой, а также медленное введение тампона через ноздрю в область задней стенки глотки, могут улучшить скорость восстановления.

В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия. Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях. Если ОАК назначается как общий тест, подсчет лейкоцитов может подтвердить лейкоцитоз и лимфоцитоз, которые являются общими при коклюше. Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.

Диагностические исследования

Исследование	Результат
Посев носоглоточного аспирата или смыва тампоном с задней стенки носоглотки Окончательный диагностический тест со специфичностью 100%. Однако отрицательная культура не исключает коклюша. Чувствительность составляет от 30% до 60%, если культура забрана через 2 недели после начала симптомов. Чувствительность уменьшается, если культура забрана через 3 недели после начала кашля. Рекомендовано выбирать смыв с кальциевым альгинатом или полиэтилентерефталатом, а не смыв ватным или вискозным тампоном, поскольку последний содержит жирные кислоты, которые являются токсичными для B. pertussis. Тампон следует медленно вводить через ноздрю к задней стенке глотки. В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия. Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях. На получение положительного результата посева может влиять: как обрабатывается образец; этап болезни во время сбора образцов; использование антимикробной терапии до посева (лечение соответствующими антибиотиками снижает вероятность положительного результата культуры); иммунитет от прошлой инфекции или от вакцинации; и возраст пациента (у пожилых пациентов реже возникают положительные результаты, чем у маленьких детей).	Может быть положительным при коклюше В
ПЦР носоглоточного аспирата ПЦР-тестирование имеет повышенную чувствительность по сравнению с посевами и рекомендуется в качестве дополнения к культуре. ПЦР следует проводить на носоглоточных образцах, взятых через 0-3 недели после начала кашля. Аспираты предпочтительнее, если ПЦР необходимо проводить на образце. Чувствительность 94% и специфичность 97%. ПЦР-положительный результат у человека без кашля не является признаком заболеванием. Предпочтительным является мазок из полиэтиленового терефталата; мазок из альгината кальция не используется.
Серологическое исследование Как правило, серологические тесты полезны для диагностики на более поздних стадиях заболевания, обычно в течение 2-8 недель после начала кашля. Тем не менее, серология может быть выполнена на образце, собранном до 12 недель после начала кашля. Серология также рекомендуется для лиц, которые не были иммунизированы от коклюша. В настоящее время не существует серологического теста на коклюш в США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Имеющиеся в настоящее время серологические тесты измеряют антитела, которые могут быть результатом либо инфекции, либо вакцинации. Положительный серологический ответ следует интерпретировать, поскольку человек мог подвергаться воздействию коклюша либо недавно, либо давно, а также либо был недавно вакцинирован. Поскольку вакцинация может индуцировать антитела (то есть IgM, IgA и IgG антитела), серологические анализы не могут отличить инфекцию от ответа на вакцины. Серологические результаты теста не должны влиять на подтверждение наличия инфекции коклюша.	Положительный или отрицательный
Развернутый анализ крови Проводится преимущественно для оценки других этиологий кашля. Повышенное количество лейкоцитов может указывать на тяжелый коклюш у младенцев. Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.	Повышение числа лейкоцитов

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
(ИВДП)	Отсутствие судорожного кашля у детей. Симптомы могут быть похожими на симптомы коклюша у младенцев, подростков и взрослых.
Внебольничная	Лихорадка, анамнез продуктивного кашля, анамнез респираторных заболеваний (например, астма). Признаки пневмонии при аускультации.	Культура: отрицательная культура согласуется с ИВДП, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш. В культуре мокроты может проявляться бактериальный патоген. Рентген ОГП может свидетельствовать о наличии инфильтратов при первичной CAP или если у пациента развивается пневмония как осложнение коклюша. Рентген ОГП является нормальным при не осложненном коклюше.
Респираторная синцитиальная вирусная инфекция (RSV)	Крайности возраста (младенцы и пожилые люди), анамнез недоношенности у младенцев, насморк, конъюнктивит, вовлечение пазух/уха, свистящее дыхание, одышка, использование вспомогательных дыхательных мышц. Анамнез вспышки в сообществе	Культура: отрицательная культура согласуется с RSV, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш. Диагностика RSV-инфекции может быть произведена путем выделения вируса, обнаружения вирусных антигенов, обнаружения вирусной РНК, демонстрации повышения сывороточных антител или комбинации этих подходов. Большинство клинических лабораторий используют анализы на антигены для диагностики инфекции.

Лечение

Антибиотикотерапия коклюша и разумное использование противомикробных препаратов для постконтактной профилактики будут устранять Bordetella pertussis из носоглотки инфицированных людей (симптоматических или бессимптомных). Тем не менее, лишь немногие данные подтверждают влияние антибиотиков на течение болезни.

Антибиотики, назначаемые после пароксизма, могут не иметь клинического эффекта. Лечение первой линии для подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания представляет собой курс макролидного антибиотика (например, азитромицин, кларитромицин, эритромицин). Tриметоприм/сульфаметоксазол (TMP / SMX) используется для пациентов с аллергией на макролиды или резистентностью на них, при отсутствии противопоказаний. Рекомендации по лечению и профилактике одинаковы.

Лечение для детей в возрасте <1 месяц

Кларитромицин или азитромицин являются предпочтительным лечением для этой возрастной группы. В США азитромицин является предпочтительным макролидом у младенцев в возрасте <1 месяца. Тезисы и опубликованные серии случаев, описывающие использование азитромицина у детей в возрасте менее 1 месяца, показывают меньшее количество побочных эффектов по сравнению с эритромицином. На сегодня имеются только спорадические сообщения о инфантильном гипертрофическом пилорическом стенозе.

Лечение пациентов в возрасте ≥1 месяца

Лечение первой линии представляет собой макролидный антибиотик. Выбор макролида должен учитывать эффективность, безопасность (в том числе потенциал для неблагоприятных событий и взаимодействия с лекарственными средствами), переносимость и непринужденность соблюдения предписанного режима. Азитромицин и кларитромицин эффективны как эритромицин для лечения коклюша у людей в возрасте 6 месяцев и старше, лучше переносятся и связаны с меньшим и более мягким побочным эффектом, чем эритромицин.

Исследования показали, что лечение наиболее эффективно при введении на ранних стадиях заболевания (т. е. в течение 2 недель при пароксизмальном кашле). Если назначаеться после трех недель после начала кашля лечение может иметь ограниченную пользу. Эритромицин рекомендуется в качестве альтернативного варианта вместо азитромицина или кларитромицина и считается препаратом выбора у беременных женщин (кларитромицин и азитромицин не рекомендуются беременным женщинам). У пациентов с аллергией на макролиды TMP / SMX — это лечение первой линии. Это противопоказано для младенцев в возрасте до 6 недель (2 месяца в некоторых странах, таких как США), для пациентов с беременностью и для кормящих матерей. Этим пациентам следует обратиться к специалисту для получения рекомендаций по лечению. TMP / SMX не лицензируется для химиопрофилактики. Испытание на восприимчивость обычно не рекомендуется для изолятов коклюша-В.

Устойчивость к кларитромицину и азитромицину не сообщалась. Во время лечения следует учитывать развитие организмов, резистентных к эритромицину, если этот агент используется. В США изоляты, полученные от пациентов с неудачей терапии эритромицином, должны быть отправлены в CDC для дальнейшего тестирования. В настоящее время нет достоверных популяционных оценок показателей неудачи лечения эритромицином. TMP / SMX показан для устойчивых к эритромицину организмов при отсутствии противопоказаний.

3.1.2. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Диагностика коклюша и паракоклюша

Дата введения: с момента утверждения

1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, А.А.Мельникова, Н.А.Кошкина); Федеральным бюджетным учреждением науки "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Пастера" (Г.Я.Ценева, Н.Н.Курова); Федеральным бюджетным учреждением науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (С.Б.Яцышина, Т.С.Селезнева, М.Н.Прадед); Федеральным государственным бюджетным учреждением "Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства" (Ю.В.Лобзин, И.В.Бабаченко).

2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 24 мая 2013 г.

3. Введены в действие с момента утверждения.

Термины и сокращения

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГОСТ - Государственный стандарт

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

КУА - казеиново-угольный агар

ME - международные единицы

МУ - методические указания

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПСК - период судорожного кашля

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РА - реакция агглютинации

РИФ - реакция иммунофлуоресценции

РНК - рибонуклеиновая кислота

СанПиН - санитарно-эпидемиологические правила и нормы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СП - санитарно-эпидемиологические правила

ТЕ - буфер Трис-ЭДТА

ТУ - технические условия

ФС - фармакопейная статья

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay (разновидность ИФА)

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

FHA - filamentous haemagglutinin (филаментозный гемагглютинин)

NASBA - nucleic acid sequence-based amplification (метод амплификации РНК)

PT - pertussis toxin (коклюшный токсин)

RS-инфекция - инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом

1. Область применения

В методических рекомендациях представлена современная микробиологическая характеристика коклюша в условиях массовой вакцинопрофилактики. В них содержится краткое описание рода Bordetella , включая новые виды, открытые в последнее десятилетие, более детальная характеристика биологических свойств В. pertussis , В. parapertussis и В. bronchiseptica , описание бактериологического метода исследования с использованием приемов, повышающих его информативность, современных методов лабораторной диагностики ПЦР и ИФА. Представлены алгоритмы диагностики коклюша в зависимости от вакцинального статуса, возраста и сроков заболевания пациентов. Цель настоящих методических рекомендаций - унифицировать подходы к лабораторной диагностике коклюшной инфекции.

Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и организаций Роспотребнадзора (микробиологов, эпидемиологов), специалистов по клинической лабораторной диагностике, инфекционистов, педиатров, семейных врачей и врачей общей практики.

2. Введение

В довакцинальную эру коклюш занимал второе место среди детских капельных инфекций по уровню заболеваемости и первое по уровню смертности. В настоящее время в мире ежегодно заболевает несколько миллионов человек, умирает около 200 тыс. (в 2008 г. - 16 млн заболевших, 195 тыс. смертей).

Специфическая профилактика коклюша, проводимая в нашей стране с 1959 года, отчетливо повлияла на эпидемический процесс, биологические свойства возбудителя и клинику. Этапы массовой иммунизации характеризовались различным уровнем охвата детей прививками против коклюша и, в соответствии с этим, менялась эпидемиологическая обстановка. Низкий уровень иммунизации в 90-е годы привел к росту заболеваемости коклюшем. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) в последующие годы и поддержание его на этом уровне обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и с 2001 г. стабилизацию показателей на минимальном уровне (3,2-5,7 на 100 тыс. населения). Особенностью эпидемического процесса коклюша на фоне высокого охвата прививками детей раннего возраста является возникновение периодических подъемов. Это объясняется недостаточной напряженностью и длительностью поствакцинального иммунитета, создаваемого в условиях нередкого нарушения календаря прививок, в частности, несоблюдения сроков вакцинации и интервалов между введениями доз вакцины и проведением ревакцинации, что способствует накоплению значительного числа неиммунных лиц. Увеличение охвата прививками привело в настоящее время к изменению возрастной структуры лиц, заболевших коклюшем. Большинство заболевших составляют школьники 7-14 лет - до 50,0%, дети 3-6 лет - до 25,0%, наименьшую долю - дети в возрасте 1-2 лет - 11,0% и дети до 1 года - 14,0%. В периоды подъема заболеваемости коклюшем интенсивность эпидемического процесса определяется заболеваемостью детей школьного возраста. Темпы роста в этой группе увеличиваются в 2-3 раза. Из числа лиц, заболевших коклюшем, 65% составляют привитые.

Поствакцинальный иммунитет не предохраняет от заболевания. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм инфекции, которые диагностируются, в основном, ретроспективно (серологически). После перенесенного заболевания остается более длительный иммунитет.

Истинная заболеваемость коклюшем значительно выше за счет недиагностированной коклюшной инфекции (легких и стертых клинических форм). Трудности клинической диагностики коклюша на ранних стадиях заболевания, отсутствие обследования всех длительно (свыше 7 дней) кашляющих или его проведение на поздних сроках заболевания, а также после продолжительного лечения антибактериальными препаратами приводит к низкому проценту выявляемости возбудителя инфекции. Уровень бактериологического подтверждения диагноза составляет 10-20%. Современные методы исследования позволяют проводить раннюю диагностику заболевания (ПЦР) и существенно облегчают постановку диагноза (ПЦР, ИФА).

Таким образом, коклюш в нашей стране требует пристального внимания со стороны врачей различных специальностей. Своевременная и качественная лабораторная диагностика коклюшной инфекции позволит избежать ошибок в постановке диагноза и будет способствовать эффективной терапии.

3. Характеристика рода Bordetella, биологические свойства возбудителей коклюша и паракоклюша

________________
* Слово "Bordetella" в наименовании раздела 3 в бумажном оригинале выделено курсивом. - Примечание изготовителя базы данных.

Род Bordetella относится к семейству Alcaligenaceae и включает 9 видов: В. ansorpii , В. avium , В. bronchiseptica , В. hinzii , В. holmesii , В. parapertussis , В. pertussis , В. petrii , В. trematum . Первой (в 1908 г.) была описана В. pertussis , бактерия патогенна для человека и является возбудителем коклюша. В. parapertussis была описана в 1938 г., вызывает у людей паракоклюш (коклюшеподобное заболевание), она также была выделена от овец. В. bronchiseptica была описана в 1911 г., является возбудителем заболеваний дыхательных путей у многих млекопитающих (кашля у собак, атрофического ринита у свиней и др.), но встречается также бессимптомное носительство. У человека редко вызывает заболевание, однако описаны случаи, когда у пожилых людей, заразившихся от домашних животных (кроликов), В. bronchiseptica вызывала длительный кашель. В. avium описана в 1984 г., является возбудителем ринотрахеита у птиц. Описано несколько случаев выделения B. avium от пожилых пациентов с отягощенным анамнезом, с клинической картиной пневмонии. В 1995 г. были описаны сразу два новых вида: В. hinzii и В. holmesii . В. hinzii колонизирует дыхательные пути домашней птицы, была выделена от иммуноскомпрометированных пациентов, описан случай летальной септицемии. В. holmesii выделялась только от людей, обнаруживалась в мокроте, несколько раз в крови, этиологическая роль в развитии инфекций не доказана. В 1996 г. выделена В. trematum , возбудитель вызывает раневые и ушные инфекции. В 2001 г. была описана В. petrii , единственный представитель рода, выделенный из окружающей среды и способный жить в анаэробных условиях. В 2005 г. была выделена В. ansorpii , описано несколько случаев выделения от пациентов с онкологическими заболеваниями (из гнойного содержимого эпидермальной кисты, из крови).

Морфологические и культуральные свойства

Бактерии рода Bordetellae - мелкие (0,2-0,5 мкм0,5-2,0 мкм) грамотрицательные коккобациллы. В мазках - часто биполярно окрашенные, одиночные или в парах, реже в цепочках, имеют нежную капсулу. Все, за исключением В. petrii , - строгие аэробы. Температура выращивания бордетелл +35-37 °С (оптимально +35 °С). Бордетеллы требовательны к условиям роста: 130-150 мг %аминного азота, кровь, дрожжевой экстракт, никотиновая кислота, аминокислоты (цистин, пролин, метионин, серин, глютамин и др.); наиболее требователен возбудитель коклюша, он растет только на специальных средах, в то время как остальные представители рода растут на кровяном агаре. Классической средой для первичного выделения В. pertussis является среда Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар), позднее были предложены синтетические и полусинтетические среды, в частности, казеиново-угольный агар (КУА). На указанных средах бордетеллы вырастают в виде характерных колоний: на среде Борде-Жангу - выпуклые, гладкие, блестящие, серебряного цвета, напоминающие капли ртути, окруженные зоной гемолиза; на КУА - выпуклые, гладкие, серого цвета с жемчужным, желтоватым или беловатым оттенком. Колонии маслянистые, легко снимаются петлей. В. parapertussis и В. holmesii за счет образования пигмента вызывают потемнение сред с кровью, образуют бурую подложку.

Таблица 1

Ростовые характеристики основных видов бордетелл

В. pertussis

В. parapertussis

В. bronchiseptica

Время, необходимое для появления колоний (сут):

На КУА (бордетелагар)

На среде Борде-Жангу

Размер колоний на КУА

Рост на простом агаре

Таблица 2

Дифференцирующие признаки видов рода Bordetella


	Рост на кровяном агаре	Оксидаза	Тирози- наза	Восста- новление нитратов	Утилиза- ция цитратов	Подвиж- ность
В. pertussis
В. parapertussis
В. bronchiseptica
В. avium
В. hinzii
В. holmesii
В. trematum
В. petrii
В. ansorpii
* - через 4 часа

В. pertussis наименее активна ферментативно (положительный тест на оксидазу). В. parapertussis вырабатывает ферменты тирозиназу и уреазу и не образует оксидазы. Тирозиназа катализирует продукцию пигментов из тирозина, содержащегося в питательных средах, что вызывает их потемнение. Наиболее активна В. bronchiseptica : вырабатывает уреазу, оксидазу, утилизирует цитраты, восстанавливает нитраты до нитритов.

Антигенное строение и серологическая характеристика

К факторам патогенности В. pertussis в первую очередь относят коклюшный токсин . Это экзотоксин, белок с молекулярной массой 117000 Да, состоящий из двух функциональных частей (А и В) и пяти структурных субъединиц (S1-S5): фрагмент А (соответствует субъединице S1) - обладает ферментативной активностью, ингибирует клеточную аденилатциклазу. Участок В (состоит из субъединиц S2-S5) отвечает за присоединение токсина к рецепторам клеток-мишеней. Токсин обладает высокой иммуногенностью, в инактивированной форме включен в состав всех бесклеточных коклюшных вакцин. Определение антител к коклюшному токсину методом ИФА применяется для диагностики коклюша и контроля эффективности вакцинации.

Филаментозный гемагглютинин - поверхностный белок, участвующий в адгезии, обладает протективными свойствами. Включен в состав бесклеточных коклюшных вакцин. В ряде коммерческих ИФА-тест-систем для диагностики коклюша предлагается определять уровень антител различных классов к антигенному комплексу, в состав которого входят гемагглютинин и коклюшный токсин. В отличие от токсина, гемагглютинин не является строго специфичным для В. pertussis , присутствует также у В. parapertussis , может давать перекрестные реакции с Н. influenzae , С. pneumoniae и рядом других бактерий.

Пертактин - белок наружной мембраны, относится к системе адгезинов, продуцируемых бактериями при попадании в человеческий организм. Обладает протективными свойствами, входит в состав ряда бесклеточных коклюшных вакцин.

Аденилатциклаза-гемолизин - это комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая при попадании в клетки катализирует образование цАМФ, с токсином - гемолизином. Токсин - основной фактор патогенности, действующий на начальном этапе инфекции, кроме того, с ним связывают протективные свойства комплекса.

Агглютиногены - поверхностные белки, ответственные за выработку агглютинирующих антител. У бордетелл выделено 16 агглютиногенов (табл.3).

Таблица 3

Агглютиногены бордетелл


	Общеродовой	Внутривидовые (штаммовые)
В. pertussis		1, 2, 3, 4, 5, 6, 13, 15, 16
В. parapertussis
В. bronchiseptica

В зависимости от наличия в бактериальной клетке агглютиногенов 2 и 3 выделяют четыре серотипа В. pertussis : 1.2.0; 1.0.3; 1.2.3; 1.0.0. Понятие об агглютиногенах тесно связано с фимбриями (Fim). В геноме всех В. pertussis присутствуют и , то есть теоретически любой штамм может продуцировать агглютиногены 2 и/или 3. Фимбрии включены в состав некоторых бесклеточных коклюшных вакцин. Серотипирование В. pertussis в отечественной практике основано на агглютинации бактериальных клеток монофакторными сыворотками, т.е. антителами к агглютиногенам, в реакции агглютинации (РА) на стекле, а в зарубежной практике - на агглютинации бактериальных клеток моноклональными антителами к фимбриальным антигенам в реакции агглютинации в микропланшете. Для диагностики коклюша в России до настоящего времени используется РА с цельноклеточным диагностикумом, в которой определяются агглютинирующие антитела, в первую очередь, к агглютиногенам:

липополисахарид : в его состав входят два липида: А и X. С Х-фракцией связана биологическая активность липополисахарида. Он обладает множественными функциями, в том числе выраженной иммуногенностью; с ним связывают реактогенность клеточной вакцины;

трахеальный цитотоксин - фрагмент пептидогликана клеточной стенки. Обладает разнообразными биологическими свойствами: пирогенность, адъювантность, артритогенность, стимуляция продукции IL-1. In vitro токсин поражает трахеальные эпителиальные клетки и вызывает цилиостаз. При этом нарушается мукоцилиарный клиренс - первая линия защиты, и создаются условия для персистирования инфекции;

дермонекротизирующий токсин обладает вазоконстрикторной активностью, у экспериментальных животных вызывает снижение прироста массы тела, атрофию селезенки, ишемические повреждения или некроз кожи. Его роль в заболевании не ясна.

Все вышеперечисленные факторы присутствуют у свежевыделенных штаммов коклюшного микроба. Однако при хранении на искусственных питательных средах проявляется изменчивость возбудителя. Установлено, что в процессе сапрофитизации коклюшный микроб проходит четыре фазы: свежевыделенный микроб (гладкий штамм), обладающий высокими вирулентными и иммуногенными свойствами, относится к первой фазе. По мере перехода к четвертой фазе постепенно утрачивается иммуногенность, вирулентность, меняются культурально-биологические свойства.

4. Показания к обследованию

Коклюш - заболевание, продолжающееся минимум две недели, без явлений интоксикации и повышения температуры тела, протекающее с приступообразным кашлем, усиливающимся ночью и по утрам, сопровождающимся покраснением лица, шумными вдохами (репризами), заканчивающимся отхождением вязкой слизи или рвотой в конце приступа кашля.

Лабораторно подтвержденный случай (см. п.5.1).

Эпидемиологически связанный случай : случай, при котором пациент имел (имеет) контакт с одним и более больными коклюшем при условии, что хотя бы один случай в цепи передач был подтвержден лабораторно.

Вероятный случай : отвечает клиническому определению случая, лабораторно не подтвержден и не имеет эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем.

Подтвержденный случай : отвечает клиническому определению случая, лабораторно подтвержден и/или имеет эпидемиологическую связь с лабораторно подтвержденным случаем.

Заболевание протекает циклично со сменой ряда периодов.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7-8 дней).

Предсудорожный период - от 3 до 14 дней, проявляется сухим навязчивым кашлем на фоне нормальной температуры тела.

Период судорожного кашля (ПСК) - от 2-3 до 6-8 недель и более, характеризуется типичными приступами судорожного кашля, часто сопровождаемого репризами и отхождением мокроты или рвотой после кашля.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) - от 2 до 8 недель, на фоне улучшения самочувствия ребенка кашель становится реже и постепенно теряет типичный характер.

Период реконвалесценции (поздней) - от 2 до 6 месяцев, характеризуется состоянием гиперреактивности с возможным развитием приступообразного кашля при интеркуррентных заболеваниях или эмоциональных нагрузках.

4.1. Показания к обследованию на коклюш в предсудорожном периоде

В предсудорожном периоде обязательно лабораторное подтверждение диагноза методами выявления возбудителя (бактериологическим, ПЦР).

Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожном периоде:

контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим ребенком (взрослым) в семье или детском учреждении;

постепенное начало при удовлетворительном состоянии и хорошем самочувствии больного;

нормальная температура тела;

сухой навязчивый постепенно усиливающийся кашель;

отсутствие или слабая выраженность других катаральных явлений, кроме кашля;

отсутствие патологических аускультативных и перкуторных изменений в легких;

отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии;

появление типичных гематологических изменений - лейкоцитоза с лимфоцитозом (или изолированного лимфоцитоза) при нормальной СОЭ.

4.2. Показания к обследованию на коклюш в периоде судорожного кашля

Диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических и гематологических данных, подтверждается лабораторными методами выявления возбудителя и/или специфических антител.

Основным симптомом этого периода является приступообразный судорожный (спазматический) кашель. Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом - репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную (вследствие ларингоспазма) голосовую щель. Заканчивается приступ отхождением вязкой, стекловидной мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возможны пароксизмы - концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени. При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки. Надрыв или язвочка уздечки языка - патогномоничный симптом коклюша. При гладком течении заболевания температура тела остается нормальной.

Характерно постепенное развитие симптомов заболевания с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2 неделе ПСК; присоединением специфических осложнений на 3 неделе, неспецифических осложнений на фоне развития вторичного иммунодефицитного состояния - на 4 неделе ПСК.

Опорно-диагностические признаки коклюша в периоде судорожного кашля:

характерный эпидемиологический анамнез;

приступообразный судорожный кашель - патогномоничный симптом;

характерная динамика кашля от сухого навязчивого до приступообразного судорожного;

характерный внешний вид больного (пастозность век, одутловатость лица);

нормальная температура тела при гладком течении заболевания;

обилие крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов в легких, уменьшающихся или исчезающих после приступа кашля;

возможны надрыв или язвочка уздечки языка - патогномоничный симптом.

Критерии тяжести коклюша:

выраженность симптомов кислородной недостаточности (гипоксии);

частота и характер приступов судорожного кашля;

наличие рвоты после судорожного кашля;

состояние ребенка в межприступном периоде;

выраженность отечного синдрома;

наличие и сроки развития специфических осложнений;

выраженность гематологических изменений.

Коклюш является одной из частых причин кашля у детей и взрослых. Типичное проявление коклюша — приступообразный кашель с характерным звуком на вдохе. У малышей первых месяцев жизни коклюш может протекать с остановками дыхания, что очень опасно.

Как ребенок может заразиться коклюшем?

Возбудитель коклюша — бактерия Bordetella pertussis. Заразиться коклюшем ребенок может только от больного человека: инфекция передается воздушно-капельным путем во время чихания, кашля, смеха. Поскольку коклюш у старших детей и взрослых часто протекает стерто, только с небольшим кашлем, они, ничего не подозревая, могут передать инфекцию ребенку. Если член семьи переносит коклюш, то непривитый от коклюша ребенок заболеет с вероятностью около 80 %.

Первые симптомы коклюша в среднем появляются через 7—10 дней, иногда и через 21 день после заражения. Больной человек заразен с момента появления насморка и до пятого дня приема антибиотика.

Может ли привитый от коклюша ребенок заразиться коклюшем?

Компонент против коклюша входит в состав многих вакцин, например, АКДС, Инфанрикс, Пентаксим. По календарю вакцинация от коклюша проводится в 3, 4½ , 6 месяцев и далее ревакцинация в 1½ года. Вакцинация довольно надежно защищает ребенка от коклюша в течение нескольких лет, но по истечении 3—5 лет уровень защиты падает. Поэтому коклюшем часто заболевают дети до 6 месяцев, которые еще не прошли полный курс вакцинации, и дети старше 6—7 лет, которые получили последнюю вакцину от коклюша в возрасте 1½ лет. Привитый от коклюша ребенок, как правило, болеет этой инфекцией легче, чем ребенок, не получивший вакцину.

Как протекает коклюш?

Обычно картина коклюша разворачивается в течение 1—3 недель.

Сначала у ребенка немного повышается температура тела (возникает субфебрилитет), появляются небольшой насморк и покашливание. Через 1—2 недели кашель усиливается, ребенка начинаются мучить приступы кашля, которые могут продолжаться более одной минуты, приступы кашля могут сопровождаться покраснением лица, одышкой, остановками дыхания, рвотой, а между кашлевыми толчками возникают шумные вдохи, которые называются репризами. Между приступами кашля ребенок обычно чувствует себя хорошо. На фоне коклюша у ребенка может развиться пневмония, что проявится новым подъемом температуры тела и ухудшением самочувствия. У детей младше года коклюш осложняется пневмонией в одном из пяти случаев.

Выздоравливать от коклюша ребенок начинает через 3—4 недели, когда приступы кашля с репризами прекращаются, но кашель иногда может сохраняться еще в течение 1—3 месяцев.

Дети первых месяцев жизни могут болеть коклюшем по-другому. Типичных приступов кашля у них иногда нет. Вместо кашля или на его фоне у них могут возникать приступы остановки дыхания (апноэ).

Не стоит откладывать консультацию врача, если у ребенка появились приступы кашля, кашель до рвоты, кашель с репризами, одышка или апноэ, или если ребенок очень вялый.

Как убедиться, что у ребенка коклюш?

Обратитесь с ребенком к врачу. При подозрении на коклюш врач возьмет анализы крови на антитела к возбудителю коклюша и/или мазок из носоглотки на ПЦР на коклюш. Может потребоваться рентгенография легких.

Какое лечение требуется при коклюше?

Если диагноз коклюша установлен в течение первого месяца болезни, врач назначит ребенку антибиотик. Обязательно соблюдайте режим приема антибиотика, который рекомендовал врач. Антибиотик немного укорачивает длительность болезни и уменьшает контагиозность (заразность) болезни. К сожалению, несмотря на вовремя назначенный антибиотик, инфекция может протекать довольно длительно.

Чтобы облегчить приступы кашля, врач может назначить ингаляции и капли от кашля.

Для того чтобы не провоцировать рвоту, родителям рекомендуется кормить и поить ребенка часто и малыми порциями.

Табачный дым — серьезный провокатор приступов кашля, поэтому постарайтесь сделать так, чтобы ребенок не подвергался пассивному курению.