Мазок периферической крови. Клинический подход к гематологическим проблемам

Микроскопия мазка крови – исследование под микроскопом препарата, приготовленного из капли крови.

Выполнение микроскопии мазка крови является опциональной частью общего анализа крови или лейкоцитарной формулы и отдельно не производится.

Синонимы русские

Микроскопическое исследование мазка крови, мазок крови, микроскопия крови, ручной подсчет лейкоцитарной формулы, мазок периферической крови.

Синонимы английские

Blood Smear, Peripheral smear, Manual differential, Red blood cell morphology, White Blood cell morphology, Peripheral blood smear, Blood Film Examination, Blood Film

Для чего используется этот анализ?

• Чтобы определить нарушения формы и размера, а также изменения количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, различные типы лейкоцитов (включая незрелые формы) и их процентное соотношение.
• Для диагонстики различных заболеваний, которые связаны с нарушениями образования, функции или с избыточным разрушением форменных элементов крови.
• Чтобы отслеживать образование клеток крови и степень их зрелости при лейкозах, после химио- или лучевой терапии, а также при нарушениях образования гемоглобина.

• Когда по результатам общего анализа крови и лейкоцитарной формулы, назначаемым по самому широкому кругу показаний, выявлено значительное увеличение количества лейкоцитов, атипичные или незрелые клетки.
• При подозрении на заболевание, влияющее на клетки крови.
• При приеме лекарств, которые могут влиять на производство клеток крови.

Какой биоматериал можно использовать для анализа?

Венозную или капиллярную кровь.

Общая информация об исследовании

Исследование позволяет морфологически оценить клетки (форменные элементы) крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), а также выполнить их подсчет. Клетки крови образуются и созревают в красном костном мозге и затем выбрасываются в общий кровоток. У каждой разновидности клеток свои функции: лейкоциты отвечают за борьбу с инфекционными агентами, эритроциты – обеспечивают доставку кислорода в ткани и удаление из них углекислого газа, тромбоциты являются важнейшим звеном системы гемостаза. В физиологических условиях количество и морфологические признаки клеток крови стабильны и не выходят за рамки референсных значений. При различных заболеваниях количество и свойства (форма, объем, цвет, наличие включений, их количество и пр.) закономерно изменяется. По этой причине оценка клеточных элементов в мазке крови является универсальным тестом при диагностике многих патологических состояний и широко применяется в практике врача практически любой специализации.

Мазок периферической крови – это «моментальный снимок» клеток крови в том виде, в каком они находятся в момент взятия образца. Для выполнения исследования венозную или капиллярную кровь помещают на предметное стекло, которое должно быть тщательно обезжирено. Затем другое стекло ставят на предметное стекло под углом 45" и проводят вдоль капли крови так, чтобы она растеклась тонким слоем по ширине шлифованного стекла. Затем мазок фиксируют, чтобы форменные элементы крови были более устойчивы. После этого мазок окрашивают специальным красителем, который делает клетки и их элементы более яркими, и высушивают. После чего врач в лаборатории изучает мазок под микроскопом.

Врач может определить различные типы лейкоцитов (эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, базофилы, моноциты), их незрелые формы, а также процентное содержание каждого из типов этих клеток, посмотрев больше 100 клеток.

По цвету эритроцитов можно судить о содержании в нем гемоглобина.

Эритроциты

Нормальные зрелые эритроциты имеют одинаковый размер – около 7,5 мкм. Это безъядерные клетки в виде пончика (двояковогнутые диски). Такая форма увеличивает площадь поверхности газообмена, что способствуют выполняемой им функции – переносу кислорода от легких к тканям и двуокиси углерода (СО2) обратно в легкие путем связывания их с гемоглобином. Кроме того, эта форма позволяет эритроцитам деформироваться и проходить через узкие кровеносные сосуды – капилляры (диаметром до 2-3 мкм). Благодаря наличию гемоглобина при обычной окраске эритроциты имеют красный цвет, менее яркий в центре клетки.

Продолжительность жизни эритроцита в норме около 120 дней.

Не все эритроциты в кровяном русле имеют одинаковую форму и размер, однако значительное количество измененных клеток свидетельствует о какой-то патологии.

Нейтрофилы

При окраске по Романовскому нейтрофилы выглядят как светлые клетки, содержащие маленькие розово-фиолетовые гранулы. Поэтому их еще называют гранулоцитами. Эти гранулы содержат определенные ферменты и белки, способные нейтрализовывать и уничтожать микроорганизмы. Нормальные зрелые нейтрофилы имеют ядра с 4-5 долями или сегментами, поэтому называются сегментоядерными нейтрофилами.

Для чего используется исследование?

Пока не появились автоматические анализаторы, каждый раз, когда выполнялся общий анализ крови, проводилось микроскопическое исследование мазка крови, так как определить процентное соотношение различных форм лейкоцитов (лейкоцитарную формулу) по-другому было нельзя. В современных анализаторах подсчет лейкоцитарной формулы осуществляется автоматически. Однако при подозрении на наличие патологических форменных элементов крови микроскопия мазка крови опытным врачом по-прежнему является лучшим способом выявления и оценки атипичных и незрелых клеток.

Когда назначается исследование?

Существует достаточно широкий круг заболеваний и расстройств, при которых могут изменяться свойства клеток, циркулирующих в кровяном русле. В норме в кровь из костного мозга попадают только зрелые клетки, однако при ряде заболеваний, например при лейкозах, в кровь могут попадать незрелые клетки – бласты. При некоторых состояниях, например при массивной инфекции, в лейкоцитах могут появляться характерные примеси, сами клетки могут становиться атипичными, как при инфекционном мононуклеозе. При недостатке железа или витамина B12, при врожденных нарушениях синтеза гемоглобина могут изменяться свойства и внешний вид эритроцитов. Обнаружение в мазке таких патологических клеток в большом количестве позволяет заподозрить вызвавшее их заболевание и назначить дополнительное обследование.

Мазок крови может регулярно назначаться пациентам с онкологическими заболеваниями костного мозга, лимфоузлов для наблюдения за динамикой состояния и контроля за эффективностью лечения.

Что означают результаты?

Изменения в мазке крови не всегда позволяют поставить диагноз. Как правило, они указывает на наличие некоего заболевания, что предполагает дальнейшее обследование в целях постановки точного диагноза.

www.helix.ru

Микроскопия - это что такое?

Важность науки в жизни всего общества отрицать очень сложно. Учёные и их разработки дали обществу всё то, чем оно теперь пользуется с радостью и наслаждается. Разработки учёных в разных областях позволяют побеждать смертельные болезни, бороться с психическими расстройствами, создавать уникальную «умную» технику и даже роботов. Возможности науки поистине безграничны. Новые лица всегда приносят с собой новые идеи, которые становятся основой для будущих разработок. Однако множество разработок базируется на простых и проверенных методах.

Многие мудрецы прошлого говорили о том, что существует макро-, микромир. На том этапе развития люди не могли осознать всю глубину этих слов. Ведь макро- и микромир действительно существуют и очень тесно взаимодействуют. Крохотные изменения в структуре клетки могут быть вызваны глобальными изменениями в Солнечной системе. На сегодняшний день доказать или опровергнуть такую взаимосвязь очень сложно, но исследования мира бактерий и клеток говорят о том, что клетка – это маленькая Вселенная.

Микроскопия

Микроскопия – это научное исследование объектов при помощи микроскопа. В переводе с греческого это слово означает «маленький, небольшой». Микроскопия может подразделяться на несколько подвидов: оптическую, многофотонную, рентгеновскую, лазерную и электронную. Цель этого способа исследования заключается в увеличенном наблюдении за объектом и регистрацией замеченных изменений.

История микроскопа

В начале своего исторического развития микроскопы представляли собой оптические приборы, которые использовали лучи видимого света. Такие приборы были очень слабы для наблюдения и подходили только для простейших операций. Идея возникновения электронного микроскопа возникла в тот момент, когда учёные задумались о замене электромагнитного излучения на электронный пучок. Это событие стало опорной точкой для развития электронного микроскопа, который значительно расширил возможности наблюдения за объектом.

Методы микроскопии

Для того чтобы правильно и тщательно обследовать какой-либо объект, необходимо работать по определённому алгоритму. Подобные алгоритмы вырабатываются один раз и применяются годами. Для того чтобы изучать окружающий мир при помощи специальной техники, необходимо владеть особыми методами. Методы микроскопии – это совокупность различных алгоритмов, следуя которым, можно основательно и системно изучить конкретный объект микромира. Прохождение пучка света через микроскоп сопровождается некоторыми изменениями первоначальных характеристик, которые могут быть вызваны структурным строением предмета. Этот процесс может сопровождаться рядов оптических эффектов, таких как отражение, поглощение, преломление, дисперсия и т.д.

Методы световой микроскопии

Световая микроскопия – это система методов, которые используют различные оптические эффекты для достоверного отображения результатов. Видимые элементы и характер полученного изображения будут во многом зависеть от освещения. Всего насчитывается большое количество методов микроскопии: светлого поля, косого освещения, интерференционного контраста, тёмного поля, поляризационный метод, фазово-контрастная, ультрафиолетовая, люминесцентная, инфракрасная микроскопия, конфокальный микроскоп.

Все эти методы имеют определённые достоинства и недостатки. При работе с образцом выбирать тот или иной метод следует исходя из его адекватности в данной ситуации. Сильные и слабые стороны каждого метода не важны в целом, главное, чтобы метод был применим в заданных условиях.

Микроскопия и медицина

Применение микроскопии в медицине имеет огромный потенциал. На сегодняшний день благодаря микроскопам можно исследовать различные клетки организма человека для того, чтобы точно определять состояние здоровья. Клетки организма дают наиболее точный и достоверный результат, который до недавнего времени было невозможно получить, так как микроскопы не могли дать исчерпывающей информации.

Использование таких приборов очень перспективно, ведь методы лечения и диагностики могут разительно преобразиться и вовсе перейти на новый уровень. Исследование с помощью микроскопов известно и применяется длительное время, однако наука стоит на пороге того, чтобы лечить человека клетками. Это уникальная возможность, которая позволит отойти от привычных методов лечения и забыть о лекарствах. Клетка – самый мощный элемент организма. Говорить о том, какую пользу может принести пересадка больному человеку здоровых клеток, просто бессмысленно, ведь это очевидно.

Исследование мочи

Общий анализ мочи – это комплекс мероприятий, которые направлены на исследование свойств мочи и её физико-химического состава. Важными показателями при этом являются цвет, запах, реакция, прозрачность, плотность, а также содержание в моче различных веществ. Микроскопия осадка мочи позволяет определить наличие солей, клеточных элементов и цилиндров. Следует понимать, что моча - это конечный продукт деятельности почек, который может очень точно отображать состояние обменных процессов и крови в организме.

Анализ осадка мочи

Микроскопия мочи позволяет создать более полную картину при полном обследовании организма. Также мазок часто используют для обычной и дифференциальной диагностики болезней мочевыводящих путей и почек. Во время лечения микроскопию мочи могут назначать для того, чтобы получить оценку эффективности докторского вмешательства. Исследование мочи позволяет выявить конкретные или потенциальные проблемы в водно-электролитном балансе организма, также в процессе обмена веществ. Анализ мочи весьма эффективен при диагностике на болезни желудочно-кишечного тракта, а также при инфекционных и воспалительных процессах в организме. Иногда микроскопию мочи используются для того, чтобы следить за состоянием пациента в период терапевтического или хирургического лечения.

Исследование крови под микроскопом

Кровяные тельца формируются в красном костном мозге, а затем выбрасываются в кровоток. Каждая клетка крови выполняет свою определённую функцию. Лейкоциты нужны для борьбы с инфекционными клетками, эритроциты способствуют обогащению клеток кислородов и удалению из них углекислого газа, тромбоциты очень важны для гемостаза. В нормальных условиях тело человека вырабатывает нормативное значение всех клеток, которое не выходит за определённые рамки. При возникновении каких-либо осложнений или при болезни клетки крови могут менять свои размеры, форму, цвет и количество. Только благодаря точному микроскопическому исследованию можно определить состояние клеток и сделать соответствующие выводы.

Кровь – это живительная жидкость организма, которая обеспечивает обмен полезными веществами между всеми клетками. Микроскопия мазка крови – это исследование, которое производится под микроскопом. Исследуется препарат, приготовленный из одной капли крови. Эта процедура входит в общий анализ крови или лейкоцитарную формулу и отдельно не совершается.

Микроскопия мазка

Для чего нужен мазок крови? Микроскопия мазка крови даёт специалисту очень важные знания о состоянии здоровья человека. При помощи этого анализа можно определить количественное соотношение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, а также их формы и размер. Кроме того, клинический анализ крови позволяет определять количественное выражение незрелых лейкоцитов, что является очень важным моментом в ряде заболеваний. Также мазок крови позволяет качественно диагностировать заболевания, которые могут быть связаны с нарушениями функций крови, её образования, свёртываемостью, а также разрушением форменных элементов крови. Очень важной задачей микроскопического мазка на кровь является регулярное отслеживание состояния клеток крови, их зрелость после лучевой и химиотерапии, при проблемах с гемоглобином, а также при лейкозах.

Назначается мазок на кровь в том случае, если общий анализ крови показал, что увеличено количественное выражение лейкоцитов, незрелых или атипичных клеток. Для мазка можно использовать биоматериал из крови или капилляров.

Биология и микроскопы

Биология значительно расширяет возможности использования микроскопов. Как уже говорилось раньше, цитология во многом опирается на современные и мощные микроскопы. Микроскопия в биологии открывает для учёных невиданные просторы для опытов и исследований. Современные разработки позволяют уже сейчас говорить о том, какое будущее нас ждёт.

Микроскопия в биологии имеет очень широкое применение. Приборы позволяют исследовать организмы, которые недоступны глазу человека, но очень важны для научных экспериментов. В биологии чаще всего используют метод электронной микроскопии, который даёт изображение за счёт направленного потока электронов. При этом даже световой микроскоп позволяет исследовать живые биологические объекты.

Метод микроскопии в биологии применяется очень активно, так как практически все разновидности применимы для биологических исследований. Интерференционная микроскопия позволяет исследовать прозрачные жидкости и объекты, а также давать их качественный анализ. Это возможно благодаря тому, что луч света, проходя через прибор, раздваивается: одна его часть проходит через объект, а другая - мимо. Таким образом, два луча интерферируют и соединяются, давая полноценное изображение.

Микроскопия в разных областях применения

Область применения микроскопии очень широка. Несмотря на то что изначально микроскопы были предназначены для исследований в области биологии, на сегодняшний день сфера их влияния значительно расширилась. Микроскопия – это комплекс методов, который нашёл своё применение при анализе твёрдых и кристаллических тел, структуре и строений поверхностей. Также микроскопы активно используются в медицине не только для диагностики, но и при выполнении микрохирургических операций. Более того, известно, что учёными был разработан подводный лазерный микроскоп, цель которого состоит в поиске внеземной жизни на Европе.

Также не следует забывать о бурном развитии нанотехнологий, которые немыслимы без микроскопов. Развитие этой отрасли приводит к тому, что разновидности микроприборов постоянно совершенствуются. Более того, появляются новые виды микроскопов, которые предназначены для исследования определённой среды.

Подводя некоторые итоги, следует сказать о том, что микроскопия – это перспективная область, которая с каждым годом развивается всё более активно. Интерес к стволовым клеткам человека, а также развитие нанотехнологий ведёт к тому, что микроскопы становятся неотъемлемой частью любой исследовательской работы.

fb.ru

Лейкоцитарная формула (микроскопия)

При обнаружении клеток в результате указывается их количество на 100 просчитанных клеток (например, 1/100 или 5/100).

Микроскопия окрашенного мазка крови является «золотым стандартом» диагностики.Имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также в оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии.

1. Несоблюдение правил подготовки к исследованию - взятие крови не натощак, сразу же после проведения диагностических процедур (УЗИ, рентгенография и т.п.), после физиотерапевтических процедур.2. Повышенные физические нагрузки, эмоциональное напряжение, беременность.

3. Приём некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, левомицетина, тиреостатиков, цитостатиков, кортикостероидов, гепарина, леводопа, фенитоина, вальпроевой кислоты, наркотических анальгетиков).

Единицы измерения

Нейтрофилы: %Эозинофилы: %Базофилы: %Моноциты: %

Лимфоциты: %

Референсные значения

Палочкоядерные нейтрофилы: 1 – 5%

Сегментоядерные нейтрофилы:

Эозинофилы: 0 – 6%Базофилы: 0 – 1,0%

Моноциты:

Лимфоциты:

Повышение

Прием препаратов (леводопа, фенитоин, вальпроевая кислота, наркотические анальгетики)

Снижение

Нейтрофилы: Бактериальные инфекции (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез); вирусные инфекции (грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха); затяжные инфекции у пожилых и ослабленных людей. Гипо- и апластические анемии Наследственные агранулоцитозы Анафилактический шок Тиреотоксикоз Прием цитостатиков Лекарственные нейтропенииЭозинофилы: Тяжелые гнойные инфекции Шок, стресс Отравление солями тяжелых металловМоноциты: Апластическая анемия Волосатоклеточный лейкоз Пиогенные инфекции Роды Оперативные вмешательства Шоковые состояния Приём глюкокортикоидовЛимфоциты: Острые инфекции Милиарный туберкулёз Лимфогранулематоз Системная красная волчанка Апластическая анемия Почечная недостаточность Терминальная стадия онкологических заболеваний Иммунодефициты Рентгенотерапия

Приём цитостатиков

Интерпретация результатов исследований

1. Результаты исследования должны оцениваться в комплексно, т.е. учитывать не только процентное отношение различных популяций лейкоцитов, но и их морфологические изменения, и морфологические изменения эритроцитов.2. Наиболее часто выявляемые изменения морфологии эритроцитов: Изменения размеров (микроцитоз, макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз) Изменения формы (пойкилоцитоз, микросфероцитоз, серповидные клетки, мишеневидные клетки, акантоциты, стоматоциты, эллиптоиды, дакриоциты и др.) Изменения окраски (гипохромия, гиперхромия) Включения в эритроцитах (кольца Кебота, тельца Жолли, базофильная зернистость, тельца Гейнца-Эрлиха3. Наиболее часто выявляемые изменения морфологии лейкоцитов: Токсигенная зернистость нейтрофилов Вакуолизация цитоплазмы Тельца Князькова-Деле Гиперсегментация ядер нейтрофилов Пельгеровская аномалия Псевдопельгеровская аномалия Клетки лейколиза4. Некоторые варианты изменения лейкоцитарной формулы:а). Сдвиг влево: большое количество палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов и миелоцитов. Данные изменения возможны при: Острых инфекционных заболеваниях, сепсисе Ацидозе и коматозных состояниях Физическом перенапряженииб). Сдвиг вправо: в крови появляются гиперсегментированные нейтрофилы, возможно наличие токсигенной зернистости в их цитоплазме. Данные изменения возможны при: Мегалобластной анемии Болезни почек и печени Состояния после переливания крови.

5. Данное исследование обычно назначается вместе с исследованиями 10.001 Общий анализ крови CBC без лейкоцитарной формулы, 10.050 Общий анализ крови CBC/Diff с лейкоцитарной формулой (5 фракций лейкоцитов), 10.200 Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

www.likar.info

Общий анализ крови с "ручной" микроскопией мазка крови

Общий анализ крови – набор тестов, направленных на определение количества различных клеток крови, их параметров (размера, объема) и показателей, отражающих их соотношение и функционирование. Анализ используется для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.

Общий анализ кровивключает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, их специфических показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитов, тромбоцитов, величины гематокрита, лейкоцитарной формулы, также определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Лейкоцитарная формула - процентное соотношение различных видов лейкоцитов (нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, моноциты, базофилы). Подсчет лейкоформулы проводится на автоматическом гематологическом анализаторе методом многоуглового разделения рассеянного поляризованного света, в сочетании с лазерной проточной цитометрией. Анализатор выдаёт результаты в виде абсолютного (количество клеток в 1 л) и относительного количества (проценты). Параллельно выполняется просмотр мазка крови под микроскопом врачом клинической лабораторной диагностики с дополнительным уточнением лейкоцитарной формулы и описанием морфологии клеток. В этом случае оценивается содержание палочкоядерных нейтрофилов, и других типов клеток в процентном содержании (сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, эозинофилы, базофилы). Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. В то же время, изменения лейкоцитарной формулы не являются специфичными - они могут иметь сходный характер при разных заболеваниях или, напротив, могут встречаться непохожие изменения при одной и той же патологии у разных больных. Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому её сдвиги должны оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)- неспецифический показатель воспаления. Определение СОЭ проводится на анализаторе TEСT 1. В основе метода лежит телеметрическое измерение способности эритроцитов к агрегации с помощью измерения оптической плотности. Оптическая плотность автоматически переводится в мм/ч. Измерение агрегации осуществляется в микрокапилляре анализатора, который моделирует кровеносный сосуд. Результаты измерений сопоставимы со значениями, полученными методом Вестергрена.

Общий анализ крови совместно с лейкоцитарной формулой широко используется как один из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний. Изменения, происходящие в периферической крови, неспецифичны, но в то же время отражают изменения, происходящие в целом организме.

Не принимать пищу в течение 8 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.

Материал для исследования: цельная кровь с ЭДТА.

Общий анализ крови широко используется как один из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний. Изменения, происходящие в периферической крови, неспецифичны, но в то же время отражают изменения, происходящие в целом организме.

• Диагностика гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, оценка тяжести состояния и эффективности проводимой терапии.
• Плановые медицинские осмотры, подготовка к оперативному вмешательству, медкомиссия при устройстве на работу.
• Наличие жалоб на утомляемость, слабость или признаки инфекционного заболевания, воспаления.

Интерпретация результатов содержит аналитическую информацию для лечащего врача. Лабораторные данные входят в комплекс всестороннего обследования пациента, проводимого врачом и не могут быть использованы для самодиагностики и самолечения.

Общий анализ крови самый распространенный лабораторный анализ, используемый для оценки общего состояния здоровья. Множество различных патологических состояний могут приводить к изменениям количества основных клеточных популяций в крови. Общий анализ крови назначается для контроля за эффективностью лечения анемии или инфекционного заболевания, а также для оценки негативного влияния на клетки крови некоторых лекарств.Значительное повышение количества лейкоцитов обычно подтверждает воспаление.

Снижение эритроцитов и гемоглобина свидельствует об анемии и требует дополнительных обследований для уточнения ее причины.С помощью показателя MCV(средний объем эритроцитов) можно провести первичную дифференциальную диагностику анемий:

Ø MCV менее 80 fl (микроцитарная анемия). Причины: железодефицитная анемия, талассемия, анемия хронического заболевания, сидеробластическая анемия.

Поскольку самой частой причиной микроцитарной анемии является дефицит железа, то при выявлении микроцитарной анемии рекомендуется определение концентрации ферритина, трансферрина, а также железа в сыворотке крови. Рекомендуется обратить внимание на показатель RDW(индекс анизоцитоза эритроцитов) (увеличен только при железодефицитной анемии) и количество тромбоцитов (часто увеличено при железодефицитной анемии).

Ø MCV 80-100 fl (нормоцитарная анемия). Причины: кровотечение, анемия при хронической почечной недостаточности, гемолиз.

Ø MCV более 100 fl (макроцитарная анемия). Причины: злоупотребление алкоголем,

лекарственные препараты (гидроксимочевина, зидовудин), дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты.

Повышение уровня гемоглобина:

§ эритремия.

Повышение концентрации эритроцитов:

§ обезвоживание (при выраженной диарее, рвоте, повышенном потоотделении, диабете, ожоговой болезни, перитоните);

§ физиологические эритроцитозы (у жителей высокогорья, лётчиков, спортсменов);

§ симптоматические эритроцитозы (при недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поликистозе почек);

§ эритремия.

Повышение гематокрита:

§ обезвоживание (при выраженной диарее, рвоте, повышенном потоотделении, диабете, ожоговой болезни, перитоните);

§ физиологические эритроцитозы (у жителей высокогорья, лётчиков, спортсменов);

§ симптоматические эритроцитозы (при недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поликистозе почек);

§ эритремия.

Понижение гематокрита:

§ анемии различной этиологии;

§ гипергидратация.

Повышение значений МСН:

§ апластическая анемия;

§ заболевания печени;

§ гипотиреоз;

§ аутоиммунные анемии;

§ курение и употребление алкоголя.

Понижение MCH:

§ железодефицитная анемия;

Следует учитывать, что величина MCH не является специфическим, показатель следует использовать для диагностики анемий только в комплексе с другими показателями общего анализа крови и биохимического исследования крови.

Повышение значений MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах):

§ наследственная микросфероцитарная анемия.

Понижение значений МСНС:

§ железодефицитная анемия;

§ анемия хронических заболеваний;

§ некоторые виды гемоглобинопатий.

Следует учитывать, что величина MCHC не является специфическим, показатель следует использовать для диагностики анемий только в комплексе с другими показателями общего анализа крови и биохимического исследования крови.

Повышение концентрации тромбоцитов:

§ физическое перенапряжение;

§ воспалительные заболевания, острые и хронические;

§ гемолитические анемии;

§ анемии вследствие острой или хронической кровопотери;

§ состояния после перенесённых хирургических вмешательств;

§ состояние после спленэктомии;

§ онкологические заболевания, в том числе, и гемобластозы.

Понижение концентрации тромбоцитов:

§ беременность;

§ В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия;

§ апластическая анемия;

§ приём лекарственных препаратов, угнетающих продукцию тромбоцитов;

§ врождённые тромбоцитопении;

§ спленомегалия;

§ аутоиммунные заболевания;

§ состояния после перенесённых массивных гемотрансфузий.

Повышение концентрации лейкоцитов:

§ физиологический лейкоцитоз (эмоциональные и физические нагрузки, воздействие солнечного света, холода, приём пищи, беременность, менструация);

§ воспалительные процессы;

§ вирусные и бактериальные инфекции;

§ состояния после перенесённых операционных вмешательств;

§ интоксикации;

§ ожоги и травмы;

§ инфаркты внутренних органов;

§ злокачественные новообразования;

§ гемобластозы.

Понижение концентрации лейкоцитов:

§ вирусные и некоторые хронические инфекции;

§ приём лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, тиреостатики и др.);

§ аутоиммунные заболевания;

§ воздействие ионизирующего излучения;

§ истощение и кахексия;

§ анемии;

§ спленомегалия;

§ гемобластозы.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): показатель СОЭ меняется в зависимости от множества физиологических и патологических факторов. Значения СОЭ у женщин несколько выше, чем у мужчин. Изменения белкового состава крови при беременности ведут к повышению СОЭ в этот период.

Изменение СОЭ может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иных патологических процессов, таких как злокачественные опухоли и диффузные заболевания соединительной ткани.

Основным фактором, влияющим на образование, определяющим СОЭ, является белковый состав плазмы крови. Острофазовые белки (СРБ, альфа-1-антитрипсин, гаптоглобин) адсорбируясь на поверхности эритроцитов, снижают их заряд и отталкивание друг от друга, способствуют образованию «монетных столбиков» и ускоренному оседанию эритроцитов. При острых воспалительных и инфекционных процессах изменение СОЭ отмечается через 24 часа после повышения температуры и увеличения количества лейкоцитов. При хроническом воспалении повышение СОЭ обусловлено увеличением концентрации фибриногена и иммуноглобулинов. Определение СОЭ в динамике, в комплексе с другими тестами используют при контроле эффективности лечения воспалительных и инфекционных заболеваний.

Выраженное повышение СОЭ (60-80 мм/ч) характерно для парапротеинемических гемобластозов (миеломная болезнь, болезнь Вальдстрема).

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ – это скрининговый метод, с помощью которого можно заподозрить или исключить многие заболевания. Этот анализ, однако, не всегда позволяет установить причину изменений, при выявлении которых, как правило, требуются дополнительные лабораторные, в том числе патоморфологические и гистохимические исследования. Наиболее точная информация может быть получена при динамическом наблюдении изменений показателей крови.

medlabexpress.perm.ru

Морфологическое исследование клеток крови

Морфологическое исследование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и подсчет лейкоцитарной формулы производят в окрашенных мазках крови.

Качественная оценка эритроцитов имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Обязательным является определение размеров и формы эритроцитов, их окраски, наличие и степень анизоцитоза и пойкилоцитоза, наличие патологических форм эритроцитов и включений в них.

При отсутствии автоматического анализатора для определения размеров эритроцитов измеряют их средний диаметр с построением эритроцитометрической кривой Прайс-Джонса (гистограмма распределения эритроцитов по размеру). Диаметр нормальных эритроцитов в мазке равен 7–8 мкм, средний диаметр - 7,55 мкм. Эритроциты размером более 8 мкм называются макроцитами (большие эритроциты с сохраненным просветлением в центре), более 12 мкм - мегалоциты или гигантоциты (гигантские эритроциты без просветления в центре). Эритроциты диаметром менее 6,5 мкм называются микроцитами, менее 2–3 мкм - шизоцитами. В норме в периферической крови выявляется 15,5 % микроцитов и 16,5 % макроцитов.

При использовании автоматического анализатора клеток крови проводится определение среднего объема эритроцитов (MCV), в зависимости от которого различают микроциты (MCV менее 75 мкм 3), нормоциты (MCV в пределах 75–95 мкм 3) и макроциты (MCV более 95 мкм 3). На основании среднего объема эритроцитов строится эритроцитометрическая кривая.

Клиническое значение. При микроцитозе 30–50 % от общего числа эритроцитов составляют микроциты. Микроцитоз наблюдается при ряде наследственных анемий (талассемии, гемоглобинопатии, микросфероцитоз, серповидноклеточная анемия, атрансферринемия, врожденная форма сидеробластной анемии).

Сдвиг эритроцитометрической кривой влево (увеличение количества эритроцитов малого диаметра) наблюдается при многих приобретенных анемиях (железодефицитные анемии, анемия хронических заболеваний, анемии при отравлении свинцом и др.).

При макроцитозе 50 % и более от общего числа эритроцитов составляют макроциты. Макроцитоз чаще всего наблюдается при В 12 - и фолиеводефицитной анемиях.

Увеличение количества эритроцитов разного размера в мазке крови называется анизоцитозом. Это ранний признак анемии, наблюдающийся при ее легкой степени.

Выделяют три степени анизоцитоза, которые обозначаются цифрами 1, 2 и 3.
«а–1» - 30–50 % эритроцитов имеют измененный диаметр.
«а–2» - 50–75 % анизоциты
«а–3» - >75 % анизоциты. Указать тенденцию изменений (микроцитоз или макроцитоз).

Мазок периферической крови при железодефицитной анемии.
Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия 2–3, шизоциты

Мазок периферической крови при В 12 -дефицитной анемии.
Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, тельца Жолли.

Пойкилоцитоз

В мазке крови большинство эритроцитов имеет округлую форму, и только малая часть (до 10 %) отличается по своей форме. Увеличение количества эритроцитов разной формы называется пойкилоцитозом. При этом эритроциты могут становиться овальными, грушевидными, звездчатыми, зазубренными и др. Пойкилоцитоз является результатом продукции патологических клеток костным мозгом либо развивается вследствие повреждения нормальных клеток после выхода их из костного мозга в кровяное русло. Присутствие некоторых специфических форм эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз) в большем количестве по сравнению с нормой имеет важное диагностическое значение.

Мазок периферической крови при наследственной гемолитической анемии Минковского-Шофара

Микросфероциты - эритроцитарные клетки диаметром менее 5,0 мкм, правильной сферической формы, без физиологического просвета. В норме допускается до 0,9 % микросфероцитов.

1,4 % микросфероцитов уже считается диагностическим для анемии Минковского-Шофара. Во время гемолитического криза количество микросфероцитов достигает 25–30 % и более.

Мазок периферической крови при эллипсоцитарной наследственной гемолитической анемии

Эллипсоциты (овалоциты)
В норме у здорового человека не более 5,0 % эллипсоцитов. Если более 25 %, это диагностическое количество для эллипсоцитоза. Эллипсоцитоз, может быть, как вариант нормы, если он не сопровождается анемией - конституционная аномалия.

Если эллипсоцитоз сопровождается анемией, падением Нb и Er, это редкая наследственная эллипсоцитарная гемолитическая анемия.

Стоматоциты в мазке периферической крови

Стоматоциты - эритроциты с центральным просветлением в виде вытянутой полоски и своей изогнутостью напоминают форму рта. Встречаются при наследственном стоматоцитозе, аутоиммунных гемолитических анемиях, заболеваниях печени.

Мазок периферической крови при анемии. Мишеневидные эритроциты с центральным расположением молекулы гемоглобина в виде мишени. Характерны для талассемии с патологической формой HGB-A, HGB-A2, HGB-E, HGB-F и др. Диагноз ставится после электрофоретического исследования молекулы гемоглобина.

Мазок периферической крови при серповидноклеточной наследственной гемолитической анемии

Серповидные эритроциты (дрепаноциты)

Мазок периферической крови при идиопатическом миелофиброзе. Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, пойкилоцитоз, дакриоциты - каплевидные эритроциты встречаются при всех хронических миелопролиферативных заболеваниях, но чаще и в большем количестве при идиопатическом миелофиброзе.

Выделяют три степени пойкилоцитоза, которые также обозначаются цифрами п–1, 2 и 3:
«п»–1 - единичные эритроциты в каждом поле зрения имеют изменённую форму
«п»–2 - 50 % эритроцитов имеют изменённую форму
«п»–3- >50 % эритроцитов имеют изменённую форму

Как и анизоцитоз, пойкилоцитоз является неспецифическим признаком любой анемии и отражает ее степень. Однако, в отличие от анизоцитоза, пойкилоцитоз появляется только при выраженной анемии и имеет более неблагоприятное прогностическое значение.

Мазок периферической крови при гемолитической анемии. Анизоцитоз 2, пойкилоцитоз 3 микросфероциты, мишеневидные эритроциты, дакриоциты

Изменения окраски

Эритроциты здоровых людей являются нормохромными, т.е. имеют равномерную окраску и небольшое (не более 1/3 диаметра клетки) просветление в центре (MCH - 25–34 пг, MCV - 80–95 fl, ЦП - 0,85–1,05).

Гипохромия - увеличение центральной неокрашенной части эритроцита больше нормы (MCH - Гипохромия 1 - центр просветления расширен.
- Гипохромия 2 - окрашена узкая полоска «баранка».
- Гипохромия 3 - окрашены тонкие контуры «пустых» Er - анулоциты.

Мазок периферической крови при железодефицитной гипохромной анемии. Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия 2

Гипохромный эритроцит имеет расширенный физиологический просвет, сниженную плотность окраски:
МСН

Усиленная окраска эритроцитов называется гиперхромией. Гиперхромия обусловлена увеличением объема эритроцитов и обычно сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом (МСН > 34 пг; ЦП > 1,1; MCV > 95 фл). Более интенсивно окрашиваются микросфероциты.

Мазок периферической крови при В 12 -дефицитной анемии. Анизоцитоз, макроцитоз,гиперхромия

Гиперхромия - интенсивная окраска эритроцитов, связанная с повышенным содержанием гемоглобина, физиологический просвет уменьшен или отсутствует совсем.

В норме эритроциты окрашиваются кислыми красками, но молодые эритроциты с остатками ядерной субстанции (ретикулоциты) могут окрашиваться основными, приобретая различные оттенки серовато-сиреневого, серовато-фиолетового или серовато-голубого цвета. Эти клетки называются полихроматофилами. Полихроматофилия (полихромазия) - показатель усиленной регенерации костного мозга (наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях, при хронических миелопролиферативных заболеваниях, в результате лечения В 12 -дефицитной анемии).

В зависимости от числа полихроматофилов в поле зрения различают три степени полихромазии (1, 2, 3).
Полихромазия 1 - Единичные через поле зрения.
Полихромазия 2 - Единичные в каждом поле зрения.
Полихромазия 3 - Несколько полихроматофилов в каждом поле зрения.

Мазок периферической крови при гемолической анемии. Полихромазия 3

Включения

При различных состояниях в мазке крови могут обнаруживаться патологические формы эритроцитов (ядерносодержащие - нормобласты), а также внутриэритроцитарные включения ядерного и цитоплазматического происхождения. Ядро содержащие эритроциты (синонимы: эритрокариоциты, нормобласты) в значительном количестве встречаются при гемолитических анемиях (прежде всего - гемолитическом кризе) и остром эритромиелозе (М6 по FAB-классификации). Умеренный нормобластоз наблюдается при постгеморрагических анемиях, сублейкемическом миелозе и метастазах злокачественных опухолей в костном мозге. Единичные нормобласты могут встречаться при В 12 -дефицитной анемии, миелодиспластических синдромах, хроническом миелолейкозе.

Нормобласты отмечаются во время подсчета лейкоцитарной формулы на 100 лейкоцитов.

Пример:
Нормобласты - 80 на 100 лейкоцитов, возможно и 100 на 100 лейкоцитов и даже более.

Гематологический анализатор считает лейкоциты и нормобласты в одном канале и суммирует их, как лейкоциты, увеличивая при этом истинное количество WBC в разы. Требуется пересчет истинного количества лейкоцитов.

Пример:
Количество лейкоцитов в периферичекой крови - 18,0 х 10 9 /л (данные анализатора). Нормобласты - 80/100 лейкоцитов. Составляем пропорцию:

(100+80) - 18 х 10 9 /л
100 - Х,

где Х - истинное количество лейкоцитов.

Истинное количество лейкоцитов в периферической крови равно 10 х10 9 /л.
Уровень лейкоцитов при гемолитическом кризе повышается, отмечается сдвиг влево до миелоцитов.

Мазок периферической крови при гемолитической анемии. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормобластоз.

Мазок периферической крови больного после спленэктомии. Множественные тельца Жолли.

Мазок периферической крови при гипохромной анемии. Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия, базофильная пунктация и кольцо Кебота.

Мазок периферической крови при B 12 -дефицитной анемии. Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, множественные кольца Кебота.

Мазок периферической крови при гиперхромной анемии.

Базофильная пунктация эритроцитов
Среди внутриэритроцитарных включений ядерного происхождения различают тельца Жолли (круглые включения сине-фиолетового или вишнево-красного цвета диаметром 1–2 мкм - остатки ядра), кольца Кебота (остатки ядерной оболочки в форме тонких нитеобразных колец, “восьмерки” или эллипса, окрашенные в красный цвет) и пылинки Вейденрейха (мелкая азурофильная, иногда голубая зернистость, чаще обнаруживается в мегалоцитах). Ядерные включения свидетельствуют о неэффективном эритропоэзе и встречаются при В 12 -дефицитных и гемолитических анемиях. Кроме того, эритроциты с тельцами Жолли появляются после спленэктомии и при функциональной гипосплении и асплении у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями.

К внутриэритроцитарным включениям цитоплазматического происхождения относится базофильная пунктация (зернистость), которая представляет собой патологическую преципитацию вещества рибосом, перерожденных митохондрий и сидеросом и выглядит как точечная зернистость темно-синего цвета различной величины. Эритроциты с базофильной пунктацией встречаются при токсическом повреждении костного мозга (отравления свинцом, цинком, ртутью и др.), ряде анемий талассемии, мегалобластные анемии), миелодиспластических синдромах, тяжёлых анемиях другого происхождения, при лечении цитостатиков.
Это является неблагоприятным прогностическим признаком.

Ваша Вест Медика.

Пациенты с заболеваниями крови приходят к врачу при появлении тех или иных симптомов, прямо указывающих на патологию крови, или обращаются по поводу недомоганий, на самом деле обусловленных гематологическими проблемами. Например, пациент жалуется врачу на одышку, а при лабораторном исследовании обнаруживается низкий . Это может быть проявлением кардиоваскулярной патологии, но такая анемия нуждается в обязательном выявлении ее этиологии (возможны желудочно-кишечное кровотечение из пептической язвы или карцинома толстой кишки). Таким образом, анемия (как и большинство других гематологических проблем) должна служить лишь исходным пунктом для поиска патофизиологического механизма, лежащего в основе гематологических признаков или симптомов. Так же, как обычная кожная сыпь может оказаться либо проявлением местных нарушений, либо следствием глубокого расстройства гомеостаза, гематологические синдромы или заболевания могут иметь как вполне безобидные, так и весьма опасные для жизни причины, которые должны быть вскрыты и изучены клиницистом.
В таблицах этого раздела представлены основные элементы оценки анамнеза и результаты физикального обследования применительно к заболеваниям крови. В первых двух колонках перечисляются данные анамнеза и физикального обследования; в третьей колонке - возможные варианты патофизиологических объяснений. Там же представлены связи между различными заболеваниями и ключевые этиологические моменты.
Когда изучение анамнеза и физикальное обследование завершены, проведены исследования периферической крови, костного мозга, оценены другие важные лабораторные данные, появляется возможность создания рабочей диагностической гипотезы, объединяющей множество сложных переменных. Необходимо свободное, творческое и в то же время вполне конкретное приближение к формулировке диагноза.
Изучение анамнеза, физикальное обследование и наконец лабораторная диагностика предоставляют врачу все больше и больше информации. Иногда приходится вернуться к койке больного или в лабораторию для того, чтобы перепроверить начальные данные. Могут появиться дополнительные, более обстоятельные или косвенно подтверждающие определенную точку зрения вопросы. Для координирования все нарастающего объема данных может потребоваться проведение пропущенных при первичном осмотре компонентов физикального обследования, равно как и других манипуляций, обусловленных появлением новой информации. Таким образом, для полного согласования всех данных необходимо, как правило, неоднократно обследовать пациента. В этом есть свои преимущества, с другой стороны, бесконечный пересмотр и перепроверка «установившихся фактов» могут подрывать репутацию врача. Более того, при первичных расспросах врача пациент невольно «настраивается» на определенные ответы, и повторный сбор анамнеза часто не дает никаких результатов.
Когда диагноз практически поставлен, понятно стремление врачей не включать или активно исключать оставшиеся диагностические возможности, если те или иные данные, полученные впоследствии, не согласуются с рабочей гипотезой или если терапия, основанная на рабочей гипотезе, не приводит к желаемым результатам. Такой достаточно распространенный феномен «раннего закрытия» опасен как возможная причина врачебных ошибок. Будучи уверенным в недостаточно обоснованной гипотезе, врач может исключить из рассмотрения следующие возможности:

1. Одновременное развитие нескольких патофизиологических процессов (например, гемолитической анемии, сопровождающейся падением гематокрита с необходимостью постоянных гемотрансфузий, может сопутствовать потеря крови из желудочно-кишечного тракта).
2. Редко встречающееся проявление обычного заболевания (например, при нарушении познавательной функции у пациента без признаков анемии необходимо рассмотреть возможность недостаточности витамина B12).
3. Распространенное проявление редко встречающегося заболевания (например, причиной , обнаруживающейся петехиями и суставными болями, обычно бывает такой коллагеноз, как системная красная волчанка, но вместе с тем может быть и ).

Это врачи, которые видят пациента через окуляр микроскопа. Это определение можно было бы признать эксцентричным, если бы оно не было так близко к истине. Согласно ему, любой клиницист мог бы легко стать членом «гематологического клуба», но в действительности это не так. Конечно, мазок периферической крови не может полностью заслонить собой пациента. Но тот, кто тщательно исследовал этот мазок, может свести воедино фрагментарные данные, сфокусировать неясно сформулированные идеи, поднять на уровень научного знания интуитивные догадки. Поскольку для постановки диагноза требуется соблюдение правил получения и анализа клинической и лабораторной информации, при оценке мазка периферической крови необходимо тщательно сопоставить морфологические особенности крови пациента с данными анамнеза и физикального обследования. Иными словами, возвращение к постели больного или в лабораторию позволяет получить, прояснить и согласовать новую информацию. Этот процесс стимулируют результаты микроскопического исследования мазка крови (размеры, форма, патологические включения эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов). Например, обнаружение микросфероцитов может указывать на то, что в основе заболевания желчного пузыря, отмеченного в истории болезни пациента, лежит наследственный сфероцитоз. Весьма вероятно, что более детальное исследование анамнеза поможет обнаружить подобные случаи у родственников, а более внимательный осмотр области лодыжек пациента позволит убедиться в наличии следов язвенных поражений, характерных для наследственных сфероцитозов. И наоборот, гастрэктомия в анамнезе и небольшие неврологические нарушения могут привести врача к микроскопу в поисках макроовалоцитов и гиперсегментированных нейтрофилов, характерных для дефицита витамина В12 - возможной причины заболевания данного пациента даже при отсутствии анемии.

Все врачи при исследовании мазка периферической крови должны:

1. Разработать подход.
2. Знать, как приготавливается мазок крови.
3. Начать с малого увеличения в поисках типичных признаков и наиболее распространенных дефектов клеток крови (например, агрегация эритроцитов часто наблюдается при холодовой аллергии; увеличение частоты атипичных лимфоцитов является маркером хронического лимфолейкоза).
4. Проверять все три ростка кроветворения (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) одновременно. Будьте дисциплинированны, не рассеивайте внимание.
5. Быть наблюдательными.
6. Обратить внимание на общую конфигурацию, цвет, консистенцию/внутреннюю структуру, форму, размер.

Врачи-специалисты при исследовании аспирата костного мозга должны:

1. Разработать подход.
2. Знать, как приготавливается мазок костного мозга.
3. Знать, как мазок окрашивается (метиленовый синий окрашивает кислые структуры в синий цвет; эозин окрашивает основные структуры в красный).
4. Найти поле просмотра, где артефакты минимальны или отсутствуют.
5. Начать с малого увеличения (общая картина, опухолевые клетки, клеточность, жир, гетерогенность, гранулема, фиброз, лимфома, инфильтраты, мегакариоциты, соотношение миелоидных и эритроидных клеток).
6. Просмотреть достаточное количество полей.
7. Проверять все три ростка кроветворения (эритроидный, миелоидный, мегакариоцитарный) одновременно. Будьте дисциплинированны, не рассеивайте внимание.
8. Быть наблюдательными.
9. Не пытаться идентифицировать каждую клетку.
10. Просмотреть достаточное количество полей на нескольких различных стеклах.
11. Обратить внимание на дисмиелопоэз, наличие мегалобластов, на лимфоциты и плазматические клетки, аномальные клетки (например, клетки Гоше).

Более детальное обсуждение направлений исследований и анализа специальных гематологических тестов не входит в задачу данного раздела. Надеемся, что представленные здесь положения послужат моделью проведения и интерпретации результатов исследования.
Сопоставление в таблице отдельных признаков и симптомов с гематологическими заболеваниями приведено в соответствии с порядком сбора анамнеза и проведения физикального обследования. Это должно помочь практикующему врачу правильно описать, проанализировать, интегрировать и реинтегрировать специфические признаки и симптомы гематологических заболеваний.

Клинический анализ крови означает подсчет количества клеток в образце венозной крови. Капиллярная кровь не является рекомендуемой средой исследования для подсчета клеток, однако исследование гемограммы часто выполняют из образца капиллярной крови в отделениях интенсивной терапии.

Определение лейкоцитарной формулы, исследование среднего размера эритроцитов, тромбоцитов, определение количества предшественников эритроцитов (ретикулоцитов) и степени их зрелости, оценка скорости оседания эритроцитов и т.д., все это входит в понятие «клинический анализ крови».

Клинический анализ крови выполняется как первое скрининговое исследование при обращении и жалобах пациента на недомогание. Может быть выполнен сокращенный клинический анализ крови, так называемая «тройка» – подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Сокращенный клинический анализ крови малоинформативен, т.к. может охарактеризовать только выраженные патологические процессы.

Более целесообразно из того же объема образца крови выполнить развернутую гемограмму: подсчет количества эритроцитов с оценкой их среднего размера (MCV), подсчет общего количества лейкоцитов и оценку лейкоцитарной формулы (подсчет нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов), подсчет количества тромбоцитов и оценку среднего размера тромбоцита (MPV), ретикулоцитов и их среднего размера (MRV), степени зрелости ретикулоцитов (IRF).

Многочисленные характеристики клеток в настоящее время могут быть получены в автоматическом режиме в течение 3-5 минут после взятия крови. На основании развернутого исследования гемограммы может быть сделано не только заключение о наличии воспалительной реакции, анемии, но и характере других патологических процессов, возможной перенесенной или продолжающейся кровопотере, дефиците не только железа, но и витамина В12, фолиевой кислоты.

Показания к исследованию

• Скрининговое обследование при профилактическом осмотре, диспансеризации;
• первичное обследование при госпитализации;
• диагностика анемий;
• диагностика болезней системы кроветворения;
• инфекционные заболевания;
• воспалительные процессы;
• гемато-онкологические заболевания;
• контроль эффективности терапии.

Метод исследования

Метод исследования зависит от требуемых параметров гемограммы.

В ручном режиме, из образца крови (3–5 мл) часть отбирается в капилляр для определения СОЭ, часть образца крови используется для определения гемоглобина, капля крови – для приготовления мазка и дальнейшего подсчета лейкоцитарной формулы. Отдельное количество крови требуется для приготовления мазка и подсчета тромбоцитов, а также часть образца крови необходима для исследования количества эритроцитов и отдельно – ретикулоцитов. В ручном режиме, при необходимости окраски и визуальной оценки мазка, результат развернутой гемограммы пациента в многокоечном стационаре, может быть получен в конце рабочего дня или позднее.

В условиях автоматизированного подсчета клеток и оценки различных популяций требуется от 150 до 300 мкл крови и 100 мкл для определения СОЭ. Исследование в автоматическом режиме основано на импедансном методе Культера (1956), в основе которого лежит принцип замыкания электрической цепи каждой клеткой, последовательно проходящей через апертуру пробоотборника. В последующем метод автоматизированного подсчета получил ряд усовершенствований, в современных анализаторах каждая клетка оценивается по нескольким параметрам: проводимости, светорассеиванию, размеру, наличию на поверхности CD-маркеров, соответственно, принадлежности к различным популяциям. Количество параметров определяется моделью прибора.

Исследование в автоматическом режиме позволяет выявить патологические образцы, которые должны быть пересмотрены визуально специалистом лабораторной диагностики. Визуальный контроль гемограммы предполагает приготовления мазка крови, слайда, что может быть выполнено из капли крови уже взятого образца как в ручном, так и автоматическом режиме. Автоматизированное приготовление мазка крови предпочтительно, т.к. происходит равномерное распределение капли крови и стандартизированное окрашивание. Визуальная микроскопия мазка проводится в пяти полях зрения.

Исследование крови в автоматическом режиме занимает 3–5 минут, если не требуется дополнительное приготовление мазка и исследование СОЭ.

Условия взятия и хранения образца

Клинический анализ крови выполняется из венозной крови, стабилизированной калиевой солью ЭДТА, если не указано иначе в инструкции к анализатору. Взятие крови выполняется натощак. Образец крови должен быть немедленно после взятия перемешан 9 раз осторожным переворачиванием, следует избегать образования пены и резкого встряхивания. До исследования образец крови может храниться при комнатной температуре (23–24 °С) в течение 24 часов в штативе, в вертикальном положении, в удаленном от света месте.

При использовании образца капиллярной крови для клинического анализа необходимо получить свободнотекущие капли капиллярной крови из предварительно прогретой области прокола. Сбор капиллярной крови без сдавливания пальца обеспечивает сохранность клеток. Надавливание области прокола и сбор образца из охлажденной конечности приведут к искажению результатов гемограммы. Образцы капиллярной крови должны быть стабилизированы калиевой солью ЭДТА, поэтому для взятия образца следует использовать капилляры, обработанные K3ЭДТА. Образцы могут храниться при комнатной температуре (23–24 °С) в течение 24 ч в штативе, в вертикальном положении, в удаленном от света месте.

Цель занятия. Научиться дифференцировать форменные элементы крови по окрашенным мазкам, выводить лейкограмму.

Объекты исследования и оборудование. Окрашенные мазки крови животных разных видов.

Микроскопы, препаратоводители, 11-клавишные счетчики, стеклянные палочки, иммерсионное масло, бензин, вата.

Исследование окрашенных мазков крови. Окрашенные мазки крови исследуют под микроскопом, используя при этом объектив X 90 и иммерсионное масло. Последнее после работы удаляют с мазка сухой ваткой, чтобы сохранить препарат.

В окрашенных мазках крови определяют размер, форму, характер окраски клеток и их структурных элементов - ядра, цитоплазмы и включений; соотношение между форменными элементами различных видов.

Эритроциты. При оценке эритроцитов обращают внимание на их размер, форму, окраску и клеточные включения. Эритроциты млекопитающих в мазках крови округлой формы (у верблюдов и лам овальной), у птиц и рыб - овальной формы и содержат ядро. Эритроциты окрашиваются кислыми красителями в розовый цвет (ацидофильны), причем центральная часть оказывается более бледной, так как центр эритроцита вогнут. Такое окрашивание - более интенсивное по периферии и бледное в центре - называют ортохромазией, а эритроциты - ортохромными клетками. Диаметр эритроцитов составляет (1 · 10" 3 мм): у крупного рогатого скота 4,4-7,7; овец 3-5,6; коз 2,1-4,9; лошадей 4,5-7,5; свиней 4-9; собак 4,2-10; кошек 5-6,2; кур 9,3 ? 5,6-12,2 х 7,2; рыб 9,8 ? 14-10,2 ? 16,8.

Тромбоциты. В мазках крови тромбоциты, или кровяные пластинки, овальной, округлой или угловатой формы. Периферическая, гомогенная их часть - гиаломер - окрашивается в голубой цвет, а центральная, состоящая из зернышек, - грануломер - в фиолетовый или в красно-фиолетовый. Чаще тромбоциты в мазках лежат группами, образуя конгломераты из пяти-шести пластинок и более, что указывает на их хорошую способность к агглютинации. Диаметр тромбоцитов 1-4 мкм.

Лейкоциты. В зависимости от свойств цитоплазмы и характера зернистости лейкоциты подразделяют на гранулоциты, или зернистые (базофилы, эозинофилы и нейтрофилы), и агранулоциты, или незернистые (лимфоциты и моноциты) (см. цв. вкл., рис. 9-15).

Базофилы (Б) - округлой или овальной формы клетки диаметром 11 - 17 10" 3 мм. У зрелых форм ядро полиморфное, плохо заметное, с неясными очертаниями, окрашено в фиолетовый цвет или слабо-фиолетовый с бордовым оттенком цвета. Цитоплазма бледно-розовая или бледно-фиолетовая, что обусловлено растворением гранул в процессе приготовления мазка. Крупные гранулы округлые или расплывчатые, окрашены в темно-фиолетовый, темносиний или черный цвет, нередко разрушены - на их месте образуются вакуоли.

Эозинофилы (Э) - крупные округлой формы клетки диаметром 9-22 10’ 3 мм. Ядро окрашено в фиолетовый цвет. Цитоплазма нежно-голубая с розово-красной или ярко-красной зернистостью (гранулы круглые или слегка овальные). Характер ядра зависит от степени зрелости клетки: у зрелых форм ядро сегментировано, у молодых округлое. У лошадей, крупного рогатого скота и свиней ядро чаще состоит из двух сегментов, а у овец, коз и собак - из трех. Наиболее крупные гранулы встречаются в цитоплазме эозинофилов у лошадей (до 3 10" 3 мм), собак и кроликов

(до 1,5 10мм); у кошек гранулы расположены очень густо, нередко они палочковидной формы и неодинаковых размеров. При растворении гранул на их месте образуются вакуоли, в раздавленных клетках гранулы лежат свободно, «рассыпавшись».

Нейтрофилы (Н) - клетки округлой формы, размером 9,5- 14,5 · 10" 3 мм. В зависимости от формы и степени окраски ядра различают миелоциты, юные (метамиелоциты), палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы.

Миелоциты (М) - наиболее молодые клетки с неравномерно окрашенным в фиолетовый цвет массивным круглым или овальным ядром, расположенным чаще эксцентрично. Для ядерного хроматина характерно чередование темных и светлых участков. Цитоплазма клеток розового или светло-синего цвета, с мелкой нежной розовой зернистостью. В крови здоровых животных миелоциты не встречаются.

Юные (Ю) нейтрофилы содержат окрашенное в фиолетовый цвет ядро: широкое с центральным вдавлением (бобовидной формы) или немного вытянутое (подковообразное). Светлые участки хроматина сменяются более темными. Цитоплазма розового цвета, иногда плохо прокрашена, с мелкой, нежной розовой зернистостью. В периферической крови взрослых животных юные нейтрофилы не всегда удается обнаружить.

Палочкоядерные (Я) нейтрофилы характеризуются трансформацией ядра в колбасовидную или палочковидную форму. Ядро неравномерно окрашено в темно-фиолетовый цвет; приблизительно одного диаметра по всей длине, но может быть изогнуто в виде дужки, полумесяца, латинской буквы S, на концах булавовидно вздуто; в отдельных местах на ядре заметны небольшие перехваты-мостики шириной не менее */ 2 основной части ядра. Цитоплазма бледно-розового цвета, с азурофильной зернистостью, содержит множество мелких (часто плохо видимых), равномерно расположенных гранул.

Сегментоядерные (С) нейтрофилы отличаются от палочкоядерных лишь характером ядра, которое состоит из двух - пяти сегментов, соединенных тонкими, иногда едва заметными перемычками. Ядро окрашивается неравномерно в темно-фиолетовый цвет.

Лимфоциты (Л) по размеру подразделяют на малые (6-9 · 10’ 3 мм), средние (10-14 · 10" 3 мм) и большие (14 · 10~ 3 мм и более). Доминирующий компонент лимфоцита - ядро округлой или слегка овальной формы, интенсивно окрашенное в темно-синий цвет. Хроматин распределен таким образом, что более темные участки переходят без резкой границы в более светлые. Цитоплазма светло-синяя, обычно с перинуклеарной зоной (просветление вокруг ядра), иногда в ней выявляют азурофильную зернистость. Больше всего в периферической крови обнаруживают малые лимфоциты (до 95 %), у которых цитоплазма расположена в виде узкого ободка, или «серпа», вокруг темноокрашенного ядра.

Моноциты (М) - это крупные клетки диаметром 12-24· 10’ 3 мм, округлой или нередко неправильной формы. Ядро характеризуется разнообразием формы: может быть бобовидным, округлым, многолопастным, подковообразным; окрашивается неравномерно в слабофиолетовый цвет с темно-фиолетовыми пятнами, так как хроматин ядра рыхлый, распределен неравномерно, как бы образуя ячейки разных размеров и формы. Цитоплазма моноцитов серо-голубого, серо-синеватого цвета со светлым фиолетовым оттенком, вблизи от ядра содержит мелкую пылевидную зернистость.

Особенности клеток крови птиц. У всех птиц в отличие от млекопитающих эритроциты овальной (эллипсоидной) формы, по размеру больше лейкоцитов, содержат ядро. Тромбоциты веретенообразной формы и тоже содержат ядро. Среди лейкоцитов выделяют псевдоэо- зинофилы, которые соответствуют нейтрофилам млекопитающих. Цитоплазма псевдоэозинофилов содержит крупные красного цвета гранулы в виде зерен или палочек; ядро окрашено в сине-фиолетовый цвет. У истинных эозинофилов гранулы округлой формы и неодинаковые по размерам, розового цвета; ядро состоит из двух - пяти сегментов, окрашивается в темно-сине-фиолетовый цвет более интенсивно, чем у псевдоэозинофилов.

Выведение лейкограммы (лейкоцитарной формулы). Лейкограмма представляет собой процентное соотношение между отдельными видами лейкоцитов в крови.

Методы дифференциального подсчета лейкоцитов. Лейкограмму выводят по окрашенным мазкам в иммерсионной системе путем дифференциального подсчета 100 (лучше 200) лейкоцитов одним из приводимых далее методов (рис. 7.11).

Четырехпольный метод (по Шиллингу): с каждой стороны мазка в начале и в конце его (т.е. на четырех исследуемых участках) определяют по 25 лейкоцитов (или по 50, если считают 200 клеток). При этом от края мазка углубляются на три-четыре поля зрения, затем продвигаются на два-три поля вдоль мазка и возвращаются к его краю. Каждый найденный лейкоцит регистрируют на 11-клавишном счетчике.

Рис. 7.11.

1 - четырехпольный; 2 - трехпольный; 3 - однопольный; 4 - ступенчатый

Трехпольный метод (по Филиппченко): клетки подсчитывают на трех участках, расположенных поперек мазка (от одного края до другого). В начале мазка подсчитывают 35 (или 70) лейкоцитов, в середине 30 (или 60) и в конце мазка 35 (или 70) клеток.

Однопольный метод (по Мухину): подсчитывают 100 лейкоцитов в средней части мазка, проходя поперек его от одного края до другого и обратно.

Ступенчатый метод: подсчет клеток начинают от одного края и ведут по зигзагообразной линии к концу мазка. Выводить лей- кограмму этим способом рекомендуют у крупного рогатого скота при диагностике лейкозов.

При записи результатов отдельные виды лейкоцитов располагают в такой последовательности: базофилы (Б), эозинофилы (Э), нейтрофилы - миелоциты (М), юные (Ю), палочкоядерные (П), сегментоядерные (С), лимфоциты (Л), моноциты (М). Лейкограмма крови здоровых животных представлена в табл. 7.3.

Для дифференциального подсчета лейкоцитов можно использовать такие приборы, как «Техникой», Hemalog В (Н-В), «Культер» модель ВИГ-3.

Таблица 7.3

Лейкограмма крови здоровых животных, %

				Нейтрофилы
животного

* Псевдоэозинофилы.

Определение абсолютного числа отдельных видов лейкоцитов в 1 10 3 мл крови. Сначала необходимо подсчитать лейкоциты и вывести лейкограмму. Затем число лейкоцитов умножают последовательно на процент клеток каждого вида лейкограммы и делят на 100, получая абсолютное количество отдельных форм лейкоцитов в 1 · КГ 3 мл крови.

Например, у коровы в 1 · 10 мл крови определено 8000 лейкоцитов, а в лейкограмме процентное содержание лейкоцитов составляет: Б - 1, Э - 5, П - 4, С - 28, Л - 55, М - 7. Чтобы вычислить содержание лейкоцитов каждого вида в 1 · 10" 3 мл крови, составляют соответствующие пропорции. Для базофилов пропорция будет иметь следующий вид: 100% лейкоцитов - 8000 лейкоцитов; 1% базофилов - X базофилов, откуда х = 1 · 8000: 100 = 80. Таким образом, в 1 · 10‘ 3 мл крови содержится 80 базофилов. Подобным образом определяют абсолютное количество лейкоцитов других видов и получают следующие значения: Б - 80, Э - 400, П - 320, С - 2240, Л - 4400, М - 560.

Изменения лейкограммы. При различных заболеваниях лейкограм- ма у животных может изменяться в трех направлениях: увеличиваться или уменьшаться содержание лейкоцитов отдельных видов (видовые лейкоцитозы и лейкопении - нейтрофилия и ней- тропения, лимфоцитоз и лимфоцитопения, эозинофилия и эозино- пения, моноцитоз и моноцитопения); появляться молодые незрелые формы (нейтрофилии со сдвигом ядра влево); возникать патологические изменения в ядре и цитоплазме лейкоцитов.

Каждый вид лейкоцитоза может быть абсолютным и относительным. Абсолютный видовой лейкоцитоз характеризуется увеличением абсолютного числа лейкоцитов данного вида при нормальном или повышенном общем числе лейкоцитов в крови. Относительный видовой лейкоцитоз сопровождается уменьшением общего числа лейкоцитов и преобладанием в крови лейкоцитов данного вида за счет уменьшения числа других форм клеток, при этом абсолютное число лейкоцитов преобладающего вида остается в пределах нормы.

Нейтрофилия (нейтрофилез, нейтрофильный лейкоцитоз) - увеличение числа нейтрофилов. В клинической практике встречается чаще всего. Одновременно с увеличением процента нейтрофилов в лейкограмме возрастает процент палочкоядерных форм и могут появиться юные нейтрофилы и миелоциты, т.е. происходит ядерный сдвиг «влево» (в лейкограмме эти разновидности нейтрофилов записывают левее сегментоядерных форм). Заметное возрастание процента только сегментоядерных нейтрофилов обозначают как ядерный сдвиг «вправо». Различают четыре разновидности нейтрофилии.

Нейтрофилия с простым регенеративным сдвигом характеризуется увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов до 10-13%; процент сегментоядерных клеток при этом в норме или слегка уменьшен; общее число лейкоцитов увеличено незначительно. Наблюдают при хронических и скрытых инфекциях (сап, туберкулез легких), при легкопротекающих острых инфекциях, протозойных заболеваниях, эндокардите, гнойных осумкованных процессах с доброкачественным течением (нагноившиеся раны, местные гнойные очаги).

Нейтрофилия с резким регенеративным (гиперрегенеративным) сдвигом сопровождается появлением в периферической крови юных нейтрофилов и миелоцитов, процент палочкоядерных нейтрофилов также повышен; общее число клеток увеличено. Встречается при острых инфекциях (острый сап, контагиозная плевропневмония, мыт, перипневмония крупного рогатого скота и др.), сепсисе, перитоните, тяжелом фарингите и других септических процессах.

Нейтрофилия с дегенеративным (гипопластическим) сдвигом характеризуется увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, при этом процент сегментоядерных клеток уменьшен; в нейтрофилах наблюдают признаки дегенеративных изменений (бесструктурный характер ядра, наличие токсической зернистости и вакуолей в цитоплазме), появляются атипические клетки. Общее число лейкоцитов в норме или даже уменьшено. Это состояние развивается при длительном и сильном воздействии на кроветворные органы бактерийных токсинов, отравлениях химическими веществами, при тяжелых гельминтозах, гиповитаминозах, кахексии, раке.

Нейтрофилия со сдвигом ядра вправо характеризуется увеличением содержания старых, гиперсегментированных (более пяти сегментов) нейтрофилов при нормальном или незначительно сниженном проценте палочкоядерных форм. Она может быть трех вариантов:

• незначительное повышение процента сегментоядерных нейтрофилов на фоне небольшого лейкоцитоза, наблюдаемое после кро- вопотерь, при легком течении инфекций, мышечном напряжении;
• увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов при нормальном или пониженном числе лейкоцитов, что встречается у старых и истощенных животных;
• значительное возрастание числа сегментоядерных нейтрофилов с появлением в них признаков дегенерации при понижении или отсутствии в лейкограмме палочкоядерных форм и выраженной лейкопении, что отмечают при хронических септических процессах, раке, тяжелопротекающих инвазионных заболеваниях. Нейтропения - уменьшение процента нейтрофилов в лейкограмме. Наблюдают в период выздоровления при инфекционных, вирусных болезнях, протекающих с лимфоцитозом (чума свиней, инфекционная анемия). Резко выраженную нейтропению (агранулоцитоз) отмечают при апластических и гипопластических процессах, в результате применения некоторых лекарственных средств (ци- тостатические препараты, используемые при лечении рака, сульфаниламиды, антибиотики и др.), воздействия ионизирующего излучения.

Л имфоцитоз - увеличение (относительное и абсолютное) процента лимфоцитов в лейкограмме - встречается преимущественно при хронических вирусных и бактериальных инфекциях (бруцеллез, туберкулез), хрониосепсисе, интоксикациях, при истощении, анаплазмозе, бабезиозе (пироплазмозе), чуме свиней, стахиботриотокси- козе, хроническом катаре желудка, сильных ожогах кожи, при поражении желез внутренней секреции (сахарный диабет, тиреотоксикоз), в период выздоровления при острых инфекциях, а также при лимфолейкозе.

Лимфоцитопения (лимфопения) - понижение содержания лимфоцитов в крови. Чаще всего лимфопения сопровождает нейтро- филию, что наблюдают при сепсисе (тяжелопротекающие гнойные и септические заболевания), туберкулезе, ботулизме, кровопятнистой болезни, чуме свиней. Устойчивая лимфопения служит одним из важных признаков приобретенного иммунодефицита, для диагностики которого важно также знать общее число лимфоцитов и их субпопуляций - В- и Т-лимфоцитов.

Эозинопения (анэозинофилия) - понижение процента эозинофилов в лейкограмме. Наблюдают при сепсисе, вирусных заболеваниях, бабезиозе (пироплазмозе), интоксикациях, уремии, при апластических состояниях, в стрессовых ситуациях, при В ^-дефицитной анемии, в терминальную стадию лимфолейкоза, а также после применения стероидных гормонов.

Моноцитоз - увеличение процента моноцитов в лейкограмме. Наблюдают при затухании инфекционного процесса, что указывает на благоприятный исход болезни. Моноцитоз может встречаться при нейтрофилиях (сепсисе) и лимфоцитозах с нейтропенией (пиро- плазмидозы, нутталиоз, трипанозамоз) и др., а также при хронической инфекционной анемии, туберкулезе, листериозе, ботулизме, некоторых формах лейкоза, злокачественных новообразованиях, язвенном перикардите.

Моноцитопения - уменьшение процента моноцитов в лейкограмме. Встречается при сильно выраженных нейтрофилиях, вызванных септическими заболеваниями. Полное исчезновение моноцитов считают неблагоприятным прогностическим признаком.

Базофилия - увеличение процента базофилов в лейкограмме. Отмечают при хроническом миелолейкозе, гельминтозах, аллергических состояниях, голодании, чуме свиней, паралитической миоглобинурии.