В медицине принято обозначать болезнь латинским названием органа или ткани, в которых развивается патологический процесс. Пельвиоперитонит в гинекологии – воспалительное заболевание септической этиологии, точнее, воспаление брюшины малого таза. В данном случае слово pelvis переводится как «таз, таза, отношение к тазу». Перитонит означает воспаление брюшины.
Пельвиоперитонит является воспалением брюшины малого таза
Описание заболевания
Пельвиоперитонит - опасное заболевание, поражающее исключительно женщин, причем, разной возрастной категории. Болеют девочки, женщины зрелого детородного возраста и пожилые люди. Как для любого воспаления, для пельвиоперитонита характерна триада симптомов:
- боль, сконцентрированная внизу живота;
- гипертермия или жар в брюшине малого таза и теле больного;
- расстройство кровообращения, сопровождающееся повышением проницаемости сосудов и образованием выпота.
Осложнения опасны развитием разлитого перитонита с множественными абсцессами, образованием спаек и сращений, характерных для адгезивного пельвиоперитонита, нарушением детородной функции. Позднее обращение к врачам и несвоевременное лечение может стать причиной гибели пациенток.
Для пельвиоперитонита характерно появление боли в нижней части живота
Причины появления заболевания
Причины пельвиоперитонита множественные. Основная часть воспалений брюшины малого таза вызывается гноеродными микробами. Заболевание, как правило, развивается при механическом повреждении органов малого таза после открытых травм, перфорации матки, во время родов, абортов. Иногда острый пельвиоперитонит развивается на фоне:
- метрита;
- параметрита;
- эндомиометрита;
- распада узла фибромиомы;
- туберкулеза;
- аппендицита;
- сальпингоофорита;
- диагностических выскабливаний;
- перекрутки ножки фибромиомы или опухоли яичника и ряд других заболеваний.
Пельвиоперитонит может появиться на фоне аппендицита
Причина заболевания женщин в молодом и юном возрасте - ранняя половая жизнь, многоразовая смена половых партнеров, бесконтрольное использование внутриматочных контрацептивов. Осложнения у женщин возникают при самостоятельном лечении, позднем обращении за медицинской помощью, неверном изначальном диагнозе, неполноценном лечении хронических заболеваний.
Симптомы заболевания
Симптомы пельвиоперитонита в острой стадии напоминают картину «острого живота». Заболевание сопровождается болью внизу живота, отдающей в поясницу, прямую кишку. Мочеиспускание также болезненное. Появляется тошнота и рвота без видимого облегчения.
Стул и отхождение газов задерживается, живот вздут. Нижний передний отдел брюшной стенки напряжен, при пальпации и гинекологическом обследовании ощущается резкая боль. Симптом раздражения брюшины положительный. Язык сухой, покрыт белым налетом, покровы кожи бледные.
Пальпация живота при пельвиоперитоните вызывает острую боль
Вагинальный осмотр женщины позволяет обнаружить выпячивание заднего свода влагалища, вызванное образованием экссудата. Отмечаются гнойные влагалищные выделения с примесью сукровицы. В ходе развития воспаления часть жидкой крови выходит в воспаленную ткань, возникает отек. В брюшной полости скапливается выпот (экссудат). В результате перкуторный звук притупляется.
Другой характерный признак воспаления брюшины – гипертермия. В зависимости от тяжести заболевания температура может быть субфебрильной, до 38 градусов или высокой. Пульс учащен пропорционально температуре тела.
При тяжелом течении пельвиоперитонита в малом тазу происходит массированное направленное движение лейкоцитов в воспаленную ткань брюшины. Скопление белых кровяных телец образует гнойный очаг. Гной может скапливаться в дугласовом кармане. Абсцесс способен самопроизвольно вскрываться. В этом случае его содержимое изливается в прямую шишку или влагалище. Состояние женщины утяжеляется.
При воспалении брюшины повышается температура
Хронический пельвиоперитонит протекает с периодами обострения и ремиссии. Симптомы стертые, менее выраженные. Некоторые характерные признаки заболевания вообще исчезают, что существенно затрудняет диагностику.
Типы заболевания
Пельвиоперитонит классифицируется по разным признакам. По продолжительности и клиническому течению подразделяется на:
- острый;
- хронический;
- генерализованный или сепсис.
Воспаление брюшины малого таза может быть локализованным, диффузным и смешанным. Другой способ дифференцирования заболевания проводится по виду выпота. Экссудат представляет собой патологическую жидкость сложного состава, инфицированную различными микроорганизмами. По внешним признакам экссудаты бывают прозрачными, мутным, с примесью крови.
Пельвиоперитонит может быть локализованным или диффузным
В зависимости вида экссудата пельвиоперитонит бывает:
- серозный;
- фибринозный;
- геморрагический;
- гнойный.
Поврежденные воспалением лепестки брюшины могут слипаться и образовывать довольно грубые плотные спайки. Результатом внутрибрюшинных сращений является адгезивный или пластический пельвиоперитонит. Спайки и сращения способствуют ограничению воспалительного очага и предотвращают его распространение за пределы малого таза, что характерно для специфического гонорейного пельвиоперитонита. По способу проникновения инфекции в брюшную полость заболевание бывает:
- первичным - инфекция проникает в брюшину из влагалища, при травмах живота;
При первичном пельвиоперитоните инфекция проникает через влагалище
- вторичным - воспалительный очаг находится в другом органе, например, в воспаленном аппендиксе, легких при пневмонии, туберкулезе.
В брюшину малого таза инфекция попадает с током крови или лимфы.
Диагностика заболевания
Диагностика пельвиоперитонита основана на анамнезе, клинических симптомах заболевания, данных лабораторного исследования лейкоцитарной формулы крови на количественное содержание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ. Также определяется уровень билирубина, сахара, общего белка крови. Из инструментальных методов исследования проводятся:
- рентгенография;
- лапароскопия диагностическая;
Диагностика пельвиоперитонита осуществляется с помощью лапароскопии
- УЗИ малого таза с применением влагалищных датчиков;
- абдоминальная пункция брюшной полости малого таза;
- бактериальный посев экссудата на определение чувствительности к антибиотикам.
Современные методы обследования дают возможность врачам точно и быстро установить диагноз и рекомендовать соответствующее лечение.
Лечение заболевания
Лечение острого пельвиоперитонита стационарное. Оно может быть консервативным и хирургическим. Лечение осложненных гнойных пельвиоперитонитов нередко требует хирургического вмешательства. Очаг инфекции приходится удалять.
Современная лечебная тактика направлена на максимальное сохранение детородной функции женщины. С этой целью используются такое щадящее лечение, как лапароскопия, дренирование брюшной полости, кольпотомия. Манипуляции открывают доступ к брюшине без чревосечения.
Одновременно осуществляется диагностика и лечение заболевания. Из брюшной полости удаляется инфицированное содержимое с последующей санацией органа лекарственными препаратами. Затем проводится реабилитационное лечение, включающее:
- антибактериальные препараты - антибиотики с учетом чувствительности;
- антикоагулянты – медикаменты, снижающие свертываемость крови;
- антиагрегаты – препятствуют образованию тромбов за счет влияния на агрегацию (соединение) тромбоцитов;
Инфузионная терапия применяется для детоксикации организма после устранения воспаления
- общеукрепляющую, обезболивающую терапию;
- антигистаминные препараты;
- детоксикацию организма – инфузионную терапию, форсированный диурез, энтеросорбцию, переливание крови, гемосорбцию.
Полостные операции проводятся при разрыве гнойника, множественных спайках. Лечение хронического, неосложненного серозного пельвиоперитонита может осуществляться в амбулаторных условиях под наблюдением лечащего врача. Своевременное лечение дает хорошие результаты.
Профилактика заболевания
Отдельное внимание должно уделяться знаниям об инфекционных заболеваниях, передающихся половым путем. На формирование понимания проблемы влияет пропаганда, включающая такую информацию, как:
- культура половых отношений;
Наблюдение у гинеколога при беременности поможет предотвратить развитие пельвиоперитонита
- вред абортов, особенно в юном возрасте;
- использование контрацептивов;
- опасность переохлаждений;
- своевременная постановка на учет при беременности, регулярное наблюдение у врача.
Одним из условий здоровья женщины является правильный образ жизни, повышение реактивности организма. При первых признаках пельвиоперитонита следует немедленно обращаться к врачу. Своевременное лечение позволяет исключить грозное осложнение пельвиоперитонита. Амбулаторное лечение хронических заболеваний органов малого таза необходимо проводить регулярно и последовательно.
Видео ознакомит с особенностями лапароскопии, которая проводится для лечения пельвиоперитонита:
Пельвиоперитонит – это воспаление тазовой брюшины, чаще развивающееся на фоне инфекционно-воспалительного процесса в тазовых органах. Среди «виновников» воспаления при пельвиоперитоните чаще встречаются микробные ассоциации, состоящие из аэробной и анаэробной микрофлоры, хламидий, микоплазм. Специфическое воспаление тазовой брюшины (гонорейный пельвиоперитонит) встречается реже.
Пельвиоперитонит, вне зависимости от формы протекания воспалительного процесса и его причины, всегда начинается с проникновения источника воспаления в тазовую полость, а именно – на брюшину. Брюшина – это плотная серозная оболочка, расположенная внутри брюшной полости. Внешне она напоминает тонкую полупрозрачную пленку с блестящей поверхностью, которая не только покрывает изнутри стенки брюшной полости (париетальный листок), но и «окутывает» находящиеся в ней внутренние органы (висцеральный листок). Брюшина нигде не прерывается, поэтому похожа на мешок, ее общая площадь достигает почти 1,5 кв.м. Париетальный и висцеральный листки брюшины не смыкаются, а образуют щелевидное пространство, именуемое полостью брюшины, в нем всегда присутствует небольшое количество серозной жидкости, которая обладает бактерицидным действием.
Переходя со стенок брюшной полости на расположенные в ней органы, брюшина формирует многочисленные складки, карманы, сумки и прочие углубления. Гладкая, постоянно влажная поверхность брюшины обеспечивает беспроблемное скольжение внутренних органов, а также защищает их от негативных воздействий.
Воспалительный процесс брюшины вследствие инфицирования патогенными микробами называется перитонит. Он имеет распространенную (разлитую) форму и протекает очень тяжело, провоцируя серьезные септические последствия.
При инфицировании тазовой брюшины развивается пельвиоперитонит. Тазовая брюшина отграничивает малый таз от остальной части брюшной полости, поэтому воспалительный процесс при пельвиоперитоните также локален и протекает более благоприятно.
Симптомы пельвиоперитонита соответствуют клинической картине острого инфекционного воспаления. Все диагностические и лечебные мероприятия осуществляются после предварительной госпитализации пациентки.
Пельвиоперитонит в гинекологии лечится в соответствие с принципами терапии острых инфекционных процессов, поэтому главенствующим методом является адекватная антибиотикотерапия.
Причины пельвиоперитонита
Первичный пельвиоперитонит начинает формироваться после непосредственного проникновения возбудителя в тазовую полость. Однако чаще встречается вторичный пельвиоперитонит, когда инфекция на тазовую брюшину проникает из уже имеющихся расположенных рядом очагов инфекционного воспаления: из фаллопиевых труб, яичников, матки.
К предрасполагающим негативным факторам развития воспаления тазовой брюшины относятся:
— перфорация (повреждение стенки) матки в процессе аборта или диагностического выскабливания;
— гидро- и пертурбация фаллопиевых труб («продувание»);
— введение в маточную полость агрессивных химических веществ самой женщиной с целью криминального прерывания нежелательной беременности либо в процессе диагностических гинекологических манипуляций;
— повреждение заднего влагалищного свода во время оперативного вмешательства;
— метросальпингография;
— сальпингиты, сальпингоофориты, метроэндометриты;
— специфические половые инфекции ();
— туберкулез любой локализации;
— острый аппендицит (особенно осложненный).
Отдельно следует отметить пельвиоперитонит, иногда встречающийся в акушерской практике. В подавляющем большинстве случаев он диагностируется после кесарева сечения у женщин с и несостоятельными швами на маточной стенке. И хотя частота встречаемости данной патологии невелика (0,05% — 0,3%), именно акушерский перитонит отличается самым тяжелым течением, так как инфекционное воспаление, изначально имеющее отграниченный характер (пельвиоперитонит), быстро распространяется за пределы тазовой области и трансформируется в обширное воспаление брюшины (перитонит).
Немаловажным фактором в развитии воспалительных процессов тазовой полости считается состояние иммунитета. Брюшина выполняет не только функции механической защиты брюшной полости, секретируемая ею серозная жидкость обладает способностью поглощать и уничтожать нежелательные микроорганизмы, то есть фактически является биологическим защитным барьером. В здоровом организме серозная полость всегда стерильна, однако если иммунная система не справляется со своими основными задачами, проникшая в тазовую полость инфекция способна спровоцировать патологический процесс. Именно поэтому пельвиоперитонит в гинекологии всегда развивается на фоне недугов, истощающих механизмы иммунной защиты.
Симптомы и признаки пельвиоперитонита
Вероятность развития воспаления тазовой брюшины значительно возрастает после абортов, травматичных родов либо вследствие кесарева сечения. Также инфекция в полость брюшины может проникнуть из воспаленных придатков матки, особенно после прорыва локализующихся в них гнойных образований. При наиболее вероятен лимфогенный путь распространения инфекции, а специфическое воспаление (при гонорее) обычно «поднимается» в тазовую полость посредством маточных труб.
Присутствие инфекции в полости брюшины провоцирует усиленную секрецию воспалительной жидкости – экссудата. Его характер зависит от источника инфекции. Экссудат может быть серозным, гнойным, фибринозным (когда в воспалительном секрете присутствует много белка, фибрина) или смешанным (серозно-гнойным). Согласно характеру экссудата выделяется серозный, фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Гнойный пельвиоперитонит чаще провоцируется возбудителями гонореи (гонококками).
Заболевание всегда начинается с острой стадии. При серозном или фибринозном характере воспаления происходит расстройство микроциркуляции, появляется выраженный локальный воспалительный отек. В полости брюшины начинает накапливаться серозный экссудат, в нем могут присутствовать нити фибрина, лейкоциты, альбумин. Вскоре «запускаются» процессы дистрофии серозного покрова.
Затем острый процесс стихает, воспалительный экссудат становится густым, слипчивым, то есть фактически формирует спайки. Между спайками могут образоваться замкнутые полости, заполненные серозной жидкостью. Воспаление тазовой брюшины в сопровождении обширного спаечного процесса классифицируют как адгезивный пельвиоперитонит.
Гонорейный пельвиоперитонит отличается более стертым и медленным течением, так как воспаление быстро отграничивается, и гнойный экссудат скапливается в пространстве между маткой и прямой кишкой (абсцесс дугласова пространства). Такие гнойные абсцессы могут прорваться в любую смежную область или орган.
Начало пельвиоперитонита сопровождается симптомами острого инфекционного процесса. Появляются резкая боль в нижних сегментах живота, выраженная лихорадка (иногда до 40⁰С), слабость. По мере усугубления воспаления к клинике заболевания присоединяются рвота, вздутие живота, нарушение мочеиспускания и дефекации. Острый пельвиоперитонит клинически напоминает острую хирургическую патологию с типичной клиникой «острого живота».
Спустя двое суток воспалительный процесс достигает клинического пика, а затем стабилизируется. Пациентки указывают на улучшение общего состояния, однако в действительности инфекционный процесс не исчезает, а всего лишь становится более локальным.
Для пельвиоперитонита характерно затяжное течение, когда начавшееся улучшение вдруг сменяется обострением инфекционного процесса. Если острый пельвиоперитонит не купируется своевременно, в месте скопления воспалительного выпота (экссудата) начинает формироваться спаечный хронический пельвиоперитонит. Спайки приводят к изменению нормальной топографии тазовых органов и провоцируют хронические тазовые боли.
Неспецифический хронический пельвиоперитонит считается вторичным, если он формируется в качестве осложнения острого процесса. О первичном хроническом воспалении тазовой брюшины говорят, когда его причиной является постоянное воздействие на брюшину слабовирулентной инфекции.
Спровоцированный хламидийной инфекцией пельвиоперитонит может протекать нетипично: симптомы нарастают постепенно, могут быть выражены неярко, имеется тенденция к формированию спаек.
Пельвиоперитонит является отграниченным процессом, поэтому нечасто провоцирует распространение инфекции на всю брюшину и, как следствие, тяжелые септические последствия.
Однако несвоевременно диагностированное и пролеченное воспаление может привести к нарушению репродуктивной функции. Адгезивный пельвиоперитонит провоцирует из-за выраженного спаечного процесса.
Диагностика пельвиоперитонита
Заподозрить наличие воспаления в области тазовой брюшины возможно уже во время первичного осмотра. Также помогает в диагностике тщательно собранный анамнез, ведь нередко пациентки указывают на наличие хронических гинекологических недугов ( , ) и связывают свое состояние с их обострением.
Гинекологический осмотр провоцирует резкую боль, особенно при попытке сместить шейку матки. Скопившийся в области заднего свода воспалительный экссудат визуализируется в виде выпячивания влагалищной стенки, а пальпация этой зоны резко болезненна. Контуры матки определяются нечетко, а придатки нередко бывают утолщены и также болезненны.
Анализ крови констатирует наличие острого воспаления: увеличена СОЭ, количество лейкоцитов превосходит норму, а показатели лейкоцитарной формулы смещаются влево.
Ультразвуковое сканирование тазовой полости помогает увидеть свободную жидкость, изменение топографии тазовых органов.
Установить наличие пельвиоперитонита для успешного лечения недостаточно. Необходимо выяснить его происхождение, то есть определить характер инфекции. Так как большинство пельвиоперитонитов развиваются вследствие восходящего инфицирования, диагностические мероприятия обязательно включают изучение состава влагалищной микрофлоры. Следует учитывать, что состав микрофлоры влагалища совпадает с таковой в маточных трубах и тазовой полости лишь на 50%, а наибольшей достоверностью обладает непосредственное исследование микробного состава воспалительного экссудата. Его можно получить посредством пункции заднего влагалищного свода либо лапароскопии (проводятся только по показаниям).
Картина пельвиоперитонита не всегда бывает четкой, в случае сомнения проводится лапароскопия.
Лечение пельвиоперитонита
Лечебная программа при пельвиоперитоните согласуется с правилами терапии острых инфекционно-воспалительных процессов малого таза. Поводом для немедленной госпитализации являются острое начало заболевания, выраженный болевой синдром, признаки интоксикации и раздражения брюшины.
Лечение стоит начать немедленно, чтобы отграничить инфекционный процесс и предотвратить нежелательные септические последствия.
Основу проводимой терапии составляет антибиотикотерапия. Выбирается антибиотик с максимально широким спектром воздействия, так как большинство пельвиоперитонитов провоцируется микробными ассоциациями, а не единственным возбудителем. Нередко используется оптимальное сочетание антибиотиков, принадлежащих к разным группам. Универсальных схем лечения антибиотиками не существует, при выборе необходимого препарата врач опирается на результаты лабораторного исследования. Параллельно проводится устранение интоксикации, купирование болей, витаминотерапия.
Пельвиоперитонит, подобно любому инфекционному процессу, сильно истощает иммунную систему, поэтому в перечень лечебных препаратов всегда включаются иммуностимулирующие средства.
Неосложненный пельвиоперитонит при условии адекватного и своевременно начатого лечения купируется сравнительно быстро, поэтому относится к разряду болезней с благоприятным для жизни исходом. Однако у излечившихся от данного недуга пациенток остается высокий риск развития постинфекционных осложнений: спаечного процесса и бесплодия. Для профилактики негативных последствий на следующих этапах лечения проводится рассасывающая терапия и нормализация гормональной функции яичников. К сожалению, предотвратить повреждение репродуктивной функции после перенесенного пельвиоперитонита удается далеко не всегда.
Пельвиоперитонит - местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.
Этиопатогенез пельвиоперитонита
Возбудителями пельвиоперитонита чаще всего бывает гонококк, микробные ассоциации, включающие аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам, способствующим проникновению инфекции в полость малого таза, относятся перфорация матки, гидро- и пертубация маточных труб, метросальпингография, введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспалительная реакция в острой стадии характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит отграничение воспалительного процесса спайками между органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в пря-мокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённого перитонита.
Симптомы пельвиоперитонита
При пельвиоперитоните возникает резкая боль внизу живота, повышается температура тела до 38-39 °С, появляется тошнота, рвота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника ослаблена. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Проведение гинекологического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки.
При бимануальном исследовании возникает резкая боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу.
Диагностика пельвиоперитонита
1. Анамнез жизни.
2. Общее объективное обследование.
3. Гинекологическое исследование (в дугласовом пространстве определяется выпот, смещающий матку кпереди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода).
4. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения).
5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
6. УЗИ органов малого таза.
Лечение пельвиоперитонита
Лечение строится аналогично общим принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел Сальпингоофорит) и зависит от стадии пельвиоперитонита. В начальной стадии оно направлено на ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. Назначают медикаментозную терапию:
1. Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-лактамные соединения: природные пенициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ципробай, ципрофлоксацин), макролиды, имидазолы (метронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл).
2. Дезинтоксикация - инфузионно-трансфузионная терапия:
0,9 % раствор натрия хлорида;
5-10 % раствор глюкозы с инсулином;
плазма крови и плазмозаменители: альбумин, протеин, реополиглюкин, рефортан, стабизол;
белковые гидролизаты.
При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2-3 л жидкости вместе с мочегонными препаратами (лазикс, фуросемид).
3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, лоратадин, фенкарол).
4. Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен).
5. Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота).
6. Возможно ультрафиолетовое облучение крови.
7. С лечебной целью проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (пунктат отправляют на бактериологическое исследование). После отсасывания пунктата через ту же иглу другим шприцом вводят антибиотики на 0,5 % растворе новокаина, антисептики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный - через день (4-10 пункций). Эвакуацию гноя лучше проводить посредством выполнения задней кольпотомии.
8. Хирургическое лечение показано, если пельвиоперитонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса.
Пельвиоперитонит — воспаление тазовой брюшины, развивающееся как осложнение воспалительных процессов в органах малого таза, может сопутствовать сальпингоофориту, пиовару, перекруту ножки опухоли яичника, некрозу миоматозного узла, перфорации матки. Пельвиоперитонит может возникнуть после аборта, родов либо операций на матке или придатках матки, а также развиться при аппендиците, сигмоидите, непроходимости кишечника и др.
Пельвиоперитонит связан с попаданием в брюшную полость инфекции (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, гонококк), при переходе воспалительного процесса с какого-либо органа малого таза (вторично) или при непосредственном попадании инфекции в брюшную полость через матку, маточные трубы, а также гематогенным и лимфогенным путем из отдаленных очагов (первично).
Клиническая картина. Различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром воспалении тазовой брюшины процесс локализуется в малом тазу, однако брюшина верхних отделов брюшной полости реагирует на этот процесс (открытая форма). Отмечаются резкие боли в животе, особенно в нижнем его отделе, высокая температура тела, тахикардия, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка газов и стула.
Объективно выявляются признаки интоксикации: тахикардия, сухой язык, заостренные черты лица.
При исследовании живота устанавливают, что брюшная стенка не участвует в дыхательных движениях, а также отмечают вздутие живота, напряжение брюшной стенки, болезненность и положительный симптом Щеткина--Блюмберга. Все эти симптомы наиболее выражены в нижней половине живота и слабее — в верхних его отделах. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах, что связано с выпотом (серозным или гнойным). Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. При двуручном исследовании определяются нависание заднего свода, болезненность его при пальпации, болезненность при смещении шейки матки. Матка и придатки обычно не пальпируются, так как исследование резко болезненно и передняя брюшная стенка напряжена.
В крови обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ.
При благоприятном течении уже через 1--2 дня отмечается отграничение процесса благодаря образующимся спайкам, к органам малого таза подпаиваются сальники петли кишечника. Процесс переходит в закрытую форму. Если отграничения не происходит, развивается разлитой (диффузный) перитонит, при котором ве перечисленные симптомы становятся еще более выраженными, нарастает интоксикация.
При активном лечении процесс постепенно стихает, экссудат всасывается, постепенно улучшается общее состояние, боли ослабевают, исчезает болезненность при пальпации. Однако намечающееся улучшение может смениться ухудшением.
При наличии гнойного выпота он может осумковываться в прямокишечно-маточном углублении, образуется абсцесс. Общие симптомы интоксикации при этом нарастают; Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины пельвиоперитонита. При дифференциальной диагностике важно уточнить, имеется пельвиоперитонит или разлитой перитонит. Общее состояние при пельвиоперитоните более удовлетворительное, а симптомы интоксикации менее выражены, чем при диффузном перитоните. Цри систематическом наблюдении за больной устанавливается тенденция к распространению или отграничению процесса. Важно также решить вопрос об источнике пельвиоперитонита. В неясных случаях прибегают к лапароскопии.
В процессе диагностики обязательна бактериоскопия влагалищного отделяемого для выявления возбудителя. Иногда прибегают к пункции брюшной полости через задний свод. Лечение. Терапия должна быть комплексной: общее воздействие на организм, влияние на инфекционный процесс, симптоматическое лечение, физиотерапия и при показаниях хирургическое вмешательство. Больной необходим психический и физический покой, постельный режим, внимательный уход. Важен уход за полостью рта (нужно чистить зубы, протирать язык и губы раствором буры в глицерине). Кожу тела протирают водой со спиртом. Постель должна быть удобной, белье без складок (во избежание пролежней). При обильном потоотделении необходима частая смена белья. Нужно помогать больной поворачиваться с боку на бок, ухаживать за волосами. Палату следует регулярно проветривать. Назначают успокаивающие и снотворные средства. В связи с интоксикацией и нарушением обмена веществ необходимо проводить инфузибнную терапию. Большое количество жидкости вводится в организм путем обильного питья и парентерально.
Внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, белковые препараты (гидролизат казеина, альбумин, аминопептид), донорскую кровь, плазму. Общий объем вводимой жидкости в сутки должен быть 2--3 л.
Питание должно быть регулярным, пища — полноценной и легкоусвояемой (творог, паровые котлеты, отварное мясо, бульон, клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, морковный сок). Витамины, помимо введения их в пищевой рацион, назначают в виде препаратов (С, Bi, B2, А).
Важное место в лечении занимает антибактериальная терапия. Антибиотики сочетают с сульфаниламидами, нитрофуранами, метронидазолом. Доза препаратов определяется индивидуально в зависимости от тяжести процесса. Одновременно с антибиотиками необходимо назначение нистатина, леворина. Широко применяют антигистаминные средства для десенсибилизации во избежание аллергических реакций.
Из симптоматических средств назначают свечи с белладонной, анальгин. Хороший болеутоляющий эффект дает холод на низ живота (пузырь со льдом) или влагалищная гипотермия, способствующие купированию воспалительного процесса. Применяют спазмолитические, кровоостанавливающие средства, при анемии проводят гемостимулирующую терапию. Важно поддерживать функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек.
При угрозе распространения процесса на брюшину зерхних отделов брюшной полости (неэффективность проводимого лечения или если причиной пельвиоперитонита явились разрыв пиосальпинкса, перфорация матки, некроз опухоли матки или яичника) показано оперативное вмешательство.
Развитие этой патологии у женщин, как правило, является следствием острых воспалительных процессов придатков матки или осложнений, возникающих в послеабортный и послеродовой периоды.
Наиболее часто пельвиоперитонит развивается как вторичная патология. Возбудителями инфекции, приводящей к воспалению брюшины, являются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, гонококки и другие представители микрофлоры. Выделяют две разновидности данного заболевания: серозно-фиброзный перитонит и гнойный пельвиоперитонит.
Серозно-фиброзный перитонит протекает более благоприятно; процесс нередко ограничивается пределами малого таза.
Для пельвиоперитонита характерен целый ряд симптомов. В острой стадии воспалительная реакция приводит к гиперемии (покраснению) и отечности брюшины. Отмечается наличие экссудата, который имеет вначале серозный, а потом и гнойный характер. Поскольку проницаемость стенок сосудов резко повышается, отмечается массивное выпадение фибрина, что приводит к образованию спаек брюшины с кишечником и сальником с локализацией воспалительного процесса в области малого таза. При развитии нагноения гной вследствие.своей относительной тяжести опускается в прямокишечно-маточное пространство - образуется так называемый позадиматочный абсцесс, т.е. ограниченное гнойное воспаление. Симптоматика начального периода пельвиоперитонита очень схожа с симптоматикой разлитого перитонита.
Следует помнить, что при пелъвиоперитоните местные симптомы более выражены, чем общие. Отмечаются сильные боли в нижней части живота, температура тела повышается, пульс учащен, пациентку знобит, общее состояние обычно тяжелое. При осмотре и пальпации живота определяется вздутие в его верхних отделах и наличие напряженности в нижних. Симптом Щеткина-Блюмберга (появление боли при снятии руки с передней брюшной стенки после надавливания на нее) положительный. Значительно снижена перистальтика кишечника, присутствуют тошнота и рвота. Имеет место усиление болевых ощущений при попытках мочеиспускания и дефекации.
При лабораторном исследовании анализа крови отмечается увеличение числа лейкоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов. Верхнюю границу воспаления можно установить посредством перкуссии (выстукивания) и пальпации. В ходе влагалищного исследования отмечаются сильная и резкая болезненность при пальпации матки и ее придатков, нечеткие контуры этих органов, немаловажными симптомами также являются выбухание и резкая боль при пальпации заднего влагалищного свода.
Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита целесообразно проводить с такими патологиями, как разлитой перитонит, трубная беременность, перекрут ножки кисты яичника, а также острым аппендицитом.
Главные различия между разлитым и тазовым перитонитом заключаются в степени выраженности интоксикации и динамике процесса. При разлитом перитоните симптомы интоксикации выражены более сильно: наблюдаются сильная тахикардия, рвота, боль в животе очень резкая. Снижение перистальтики кишечника отмечается во всех отделах живота. Кроме того, при пельвиоперитоните наблюдается явная тенденция к ограничению воспаления. При нарушенной внематочной (трубной) беременности, сопровождающейся развитием гематомы позадиматочной локализации, в истории болезни имеются упоминания о задержке менструаций и прочих признаках наступившей беременности. Довольно характерны упоминания об имевших место обмороках, кровянистых выделениях темного цвета из влагалища и распространении боли в область прямой кишки. Дифференциальная диагностика с перекрутом ножки кисты яичника облегчается имеющимися указаниями на обнаружение данной патологии в ходе предшествующих гинекологических осмотров.
При подозрении на пельвиоперитонит следует незамедлительно госпитализировать больную в хирургический стационар или специализированное гинекологическое отделение, Во избежание получения «смазанной» клинической картины, которая может затруднить постановку точного диагноза, не следует вводить анальгетики до приезда врача. Обязательно нужно соблюдать постельный режим. В качестве первой доврачебной помощи допустимо положить на низ живота грелку с холодной водой или пузырь со льдом. Холод применяется по 20-30 мин с перерывами на замену воды или льда по 10-15 мин.
Лечение осуществляется исключительно в условиях стационара. Пациентке показан строгий постельный режим, холод на низ живота, антибиотические препараты широкого спектра действия или комплексное применение препаратов фторхинолонового ряда и метронидазола. Детоксикационная терапия показана в объемах, соответствующих тяжести общего состояния пациентки.
