В 1935 г. L. Hamman и A. Rich впервые описали 4 больных с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение 6 мес. от начала возникновения болезни. Это заболевание неизвестной этиологи и, у детей встречается редко, семейные случаи заболевания предполагают о возможной генетической составляющей. В патогенезе заболевания ведущим компонентом является фиброзирование легких, есть сообщения об отложении иммунных комплексов в капиллярах, роли органоспецифических антител. Среди вероятных инфекционных факторов, принимающих участие в патогенезе ИФА, выделяют аденовирусы, вирус Эпштейн-Барра, парагрипп 1 и 3 типов, герпесвирусы, вирусы гепатита В и С.
Заболевание характеризуется быстро прогрессирующим диффузным пневмофиброзом с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца. В настоящее время синдромом Хаммана-Рича называют одну из форм идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) — быстропрогрессирующую или острую интерстициальную пневмонию. Гистологическая картина при ИФА неоднородна.
Для определения активности альвеолита используется сцинтиграфия легких с Использованием изотопа галлия 69, который накапливается в клетках воспалительного инфильтрата. Интенсивность накопления изотопа коррелируете активностью интерстициального воспаления, выявляемого морфологически при открытых биопсиях легкого, содержанием лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов в бронхоальвеолярной жидкости. Лабораторные тесты, бронхоскопия при ИФА обычно не несут какой-либо ценной информации. Исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет установить значительное повышение общего числа клеток, особенно нейтрофилов и активности коллагеназы, которая играет важное значении в патогенезе заболевания. Открытая биопсия легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИФА.
ИФА обычно сопровождается высокими уровнями Ig G и ЦИК, повышением СОЭ, нейтрофилезом при повышенном или нормальном числе лимфоцитов.
Локальное снижение легочного кровотока и изменения ФВД (рестрикция, снижение диффузионной способности легких, эластических свойств легочной ткани) отражает степень развития фиброза.
Течение ИФА прогрессирующее. К редким осложнениям относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
Лечение. Цель терапии — стабилизация процесса. Лечение ИФА включает в себя глюкокортикостероиды 1-1,5 мг/кг в сутки преднизолона внутрь в течение 6-12 недель, затем при достижении эффекта снижают на 2,5-5 мг в неделю до дозы 2,5-5 мг/сутки, которую назначают в течение 9-12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза начинают с внутривенных глюкокортикостероидов, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. Глюкортикостероиды применяют совместно с гидроксихлорохином. При обострениях, обычно провоцируемых ОРВИ, назначают антибиотики.
Из всех наук медицина, как известно – самая консервативная (добавим: к счастью для пациентов). Однако и в медицине прогресс идет достаточно быстрыми темпами; революционные открытия и прорывы сочетаются с традиционным, эволюционным накоплением знаний и методов. Заболевания, ранее совершенно непонятные, редкие и, казалось бы, беспричинные, постепенно открывают свои тайны, и в этом непрерывном процессе возникает масса новых вопросов. Примером может послужить болезнь (в других источниках – синдром) Хаммена-Рича, известная также как идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), интерстициальный пневмофиброз и т.д.
Данное заболевание названо в честь ученых, которые в 30-40 гг ХХ века впервые дали полноценное клиническое описание специфического фиброза – вытеснения функциональной ткани легких разрастающейся соединительной тканью, – вследствие которого больные погибали в сроки от одного месяца до полугода. И хотя первые описания базировались на мизерном, с точки зрения современной статистики, объеме наблюдений, – всего четыре случая, – публикации Л.Хаммена и А.Рича не прошли незамеченными. В 60-е годы значительный вклад в изучение проблемы внес Дж.Скеддинг; предложенный им термин «фиброзирующий альвеолит» акцентирует, прежде всего, наличие воспалительного процесса в альвеолах, а термин «синдром Скеддинга» некоторое время употреблялся как один из синонимов болезни Хаммена-Рича. Частота встречаемости и диагностики этого заболевания, в целом, увеличивается, как увеличивается и количество связанных с ним вопросов, – которые, как говорят в науке, «нуждаются в дальнейших исследованиях».
Болезнь Хаммена-Рича объединяет, по всей вероятности, группу заболеваний с различными пусковыми механизмами и закономерностями развития. Установлено, что средний возраст манифестации превышает 50 лет (хотя случаи ИФА у детей также не являются уникальными), что мужчины болеют несколько чаще, что наличие данной болезни в разы повышает онкологический риск, и т.д. Но всего этого, безусловно, недостаточно для полного понимания патологии и разработки ее этиопатогенетического лечения. Достоверными остаются лишь тяжесть течения ИФА, неблагоприятный прогноз и высокая летальность: воспалительный фиброз легких, чем бы он ни был вызван, приводит к прогрессирующей дыхательной недостаточности.
2. Причины
На данный момент идиопатический фиброзирующий альвеолит относят к полиэтиологическим болезням, т.е. к заболеваниям многопричинной природы (что лишний раз подтверждает невеселую медицинскую присказку: «Если причин у болезни слишком много, значит, причину мы не знаем»). Уточняющий термин «идиопатический» в названии заболевания относит этиологию к сугубо индивидуальным особенностям организма. Наиболее перспективные и доказательные из гипотез, публикуемых в отношении этиопатогенеза ИФА, связывают начало процесса с аутоиммунными расстройствами, при которых защитная система начинает атаковать собственный организм. Сообщается также о возможной связи с аллергическими состояниями, интоксикацией, инфекциями (как вирусными, так и бактериальными), а также с наследственной предрасположенностью. Однако накопленные исследовательские данные пока не позволяют ни подтвердить, ни исключить эти гипотезы.
3. Симптомы и диагностика синдрома Хаммена-Рича
Практически любая легочная патология, в т.ч. ИФА, приводит к дефициту оксигенации (насыщения тканей и органов кислородом), что, в свою очередь, проявляется одышкой, слабостью, кашлем, синюшностью кожных покровов. По мере прогрессирования деформируются пальцы рук и ногти на них (синдромы «барабанных палочек» и «часовых стекол», соотв.). Кроме того, ИФА чреват рядом серьезных осложнений со стороны других органов.
Как правило, дыхательная недостаточность развивается достаточно быстро и инвалидизирует больного (буквально вынуждая снижать темп и интенсивность жизни). Достигнув тяжелой степени и при этом оставаясь без адекватного терапевтического ответа, болезнь Хаммена-Рича результирует фатально.
Различают до пяти степеней (или стадий) заболевания; на поздних этапах легкие приобретают характерную ячеистую, как у решета, форму, – за счет множества кист, – и, все больше лишаясь основной, «рабочей» ткани, утрачивают и способность выполнять свои вентиляционные и газообменные функции.
Диагностировать болезнь Хаммена-Рича на самом раннем, доклиническом этапе не удается практически никогда: больные обращаются за помощью уже с развернутой клинической картиной. Помимо традиционной аускультации (выслушивания), которая выявляет ряд характерных акустических признаков, стандартом в диагностике данной патологии являются рентгенография и биопсия.
4. Лечение и прогноз
Неэффективность антибиотиков резко снижает доказательную базу «инфекционной гипотезы» ИФА. Наиболее действенными оказываются противовоспалительные гормональные средства в больших дозах, некоторые группы витаминов и диуретиков, иммунодепрессанты, детоксицирующие средства. Критически важным фактором является своевременность начала лечения. Возможно, интенсивные исследования и напряженный поиск эффективных терапевтических схем привели к тому, что катастрофически быстрые формы фиброзирующего альвеолита постепенно уступают место хроническим и рецидивирующим типам течения.
Однако общий прогноз остается неблагоприятным. Средняя продолжительность жизни при установленном диагнозе ИФА составляет от четырех до восьми лет.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит имеет много других названий – болезнь Хаммена-Ричи, фиброзная дисплазия легких, синдром Скеддинга и диффузный интерстициальный фиброз легочной ткани. Из названия можно вывести, что это заболевание связано с патологическим процессом, происходящим в интерстиции легких, природа возникновения которого не известна. Фиброз постепенно прогрессирует, ухудшая функцию дыхательной системы, что приводит к возникновению дыхательной недостаточности со множеством осложнений.
История выявления фиброзирующего альвеолита
Впервые об этой болезни рассказали Хаммен и Ричи в 1933 году, описав четыре странных случая неизвестного поражения легких, закончившихся за полгода смертью заболевших.
К 1960-му году в медицинской литературе стало появляться все больше информации о подобных случаях. Острые и хронические проявления подверглись пристальному изучению со стороны медиков. В 1964 году ученым Скеддингом было сделано открытие – он выявил, что воспаление затрагивает непосредственно альвеолярные участки легких и предложил обозначить эту патологию как фиброзирующий альвеолит. В настоящее время этот термин объединяет несколько патологических состояний не ясного происхождения, объединенных схожестью рентгеновских изменений, клинической картиной и прогрессированием фиброза легких.
Стоит отметить, что альвеолит – ответная реакция организма на различные агенты – вирусы, бактерии, грибки, аллергические раздражители. Поэтому этот термин является стадией патоморфологических изменений, а не названием какой-либо нозологии.
Все альвеолиты подразделяются на две группы:
- Известной этиологии (токсические, аллергические и т. п.),
- Неизвестной этиологии (идиопатические).
Стоит отметить тенденцию роста случаев заболеванием фиброзирующим альвеолитом, что, во-первых, обусловлено истинным учащением случаев, а во-вторых, с улучшением качества диагностики и более правильной постановкой диагноза.
Почему возникает это заболевание?
Этиологические причины фиброзирующего альвеолита, несмотря на многочисленные исследования, еще не ясны. Существует несколько гипотез и версий. Согласно одной из них, это аутоиммунный ответ организма, в результате которого в интерстиции легочной ткани происходит слишком много гиперергических реакций. Есть версии о том, что причин на самом деле несколько, а их комбинация и является этиологическим фактором. Среди этих причин следует выделять: бактериальные, вирусные, аллергические агенты, иммунный сбой организма, воздействие различных токсинов и т. д.
Если говорить о фиброзирующем альвеолите как об аутоиммунном процессе, то следует его отнести к группе коллагенозов (Насонова В. А.1978 г). Но при этом процесс затрагивает исключительно соединительную ткань легких.
Изменения, происходящие в легких при болезни Хаммена-Ричи
Основным процессом, которым характеризуется фиброзирующий альвеолит, является блок в системе альвеола-капилляр. Функция легких напрямую зависит от степени выраженности этого патологического процесса. Клиническая картина обусловлена снижением газообменной функции легких, уменьшением количества кислорода в крови и возникновением дыхательной недостаточности. Возникновение блока происходит вследствие метаплазии альвеолярного эпителия. В результате этого межальвеолярная перегородка фиброзируется и прекращается контакт капилляров с воздухом, в результате которого и происходит газообмен.
Удельный вес соединительной ткани, которая окружает альвеолы, увеличивается в три раза, а толщина мембраны - в два раза по сравнению с исходной. Происходящий процесс перерождения нормальной функциональной ткани в коллаген необратим, что и обуславливает неуклонное прогрессирование заболевания.
В разные фазы заболевания попеременно преобладают два деструктивных процесса:
- Десквамация;
- Фиброзирование.
Итак, последовательно в ткани легких проходят несколько патоморфологических стадий: отек, воспаление фиброз.
Патоморфологически существуют 5 степеней фиброзирующего альвеолита:
- I – отекание перегородки между альвеолами и капиллярами, чрезмерная извитость капилляров и клеточная инфильтрация;
- II – происходит выпот серозной жидкости в просвет альвеол, что приводит к их слипанию.
- III – в патологический процесс включаются мелкие бронхиолы, где формируются кисты и нарушается структура;
- IV – кисты постепенно увеличиваются в размере, что полностью разрушает нормальную структуру легочной ткани;
- V - Формирование «ячеистого легкого».
В результате гипоксии происходит рефлекторное сужение сосудов непосредственно в самих легких, что приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и формированию легочного сердца.
Клиническая картина фиброзирующего альвеолита
Люди среднего возраста более подвержены возникновению этого заболевания. Мужчины болеют чаще женщин в два раза.
Начало болезни пациенты, как правило, не замечают. Они могут связывать появление одышки с ОРИ, физической нагрузкой, проблемами с сердцем.
Одышка – наиболее ранний признак фиброзирующего альвеолита, однако у 15% болезнь стартует с симптомов кашля. Больные не могут сделать глубокий вдох «всей грудью». Очень редко повышается температура тела (38-39°С).
Кашель по характеру сухой, мучительный. Мокрота слизистого характера, скудная. Иногда бывает кровохарканье.
Боли возникают во время кашля или при вдохе и локализуются под лопатками (нижними углами). Больные сильно теряют в весе. Жалуются на беспричинные боли в суставах (у 10%), в мышцах, сильную слабость и быструю утомляемость. Часто бывает беспричинная субфебрильная температура, изматывающая больного. Может возникнуть картина синдрома Рейно.
Осмотр больного
В первую очередь бросается в глаза синюшность пациента, которая может быть различной, в зависимости от стадии заболевания. Отмечаются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол».
Аускультация
Сердцебиение учащенное, возможен акцент II тона над легочной артерией. На вдохе можно услышать крепитацию на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Что характерно – при форсированном дыхании характер хрипов изменяется – они становятся более интенсивными.
Перкуссия
При простукивании выявляется укорочение легочного звука над пораженным участком.
Диагностика
Анализ крови
- Отмечается сдвиг лейкоформулы влево, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Гематокрит в пределах нормальных показателей.
- При биохимическом анализе отмечается диспротеинемия, увеличение гамма-глобулинов и сиаловых кислот.
- Ревмопроба покажет увеличение С-реактивного белка. Могут быть также выявлены противоядерные антитела.
Рентген
На снимках отмечается усиление легочного рисунка за счет роста соединительной ткани, которое более интенсивно по периферии. Кистозные полости проявляются участками просветления. Подвижность диафрагмы ограничена.
Физиологические пробы позволяют выявить снижение ЖЕЛ и ОЕЛ, гипоксемию, сопротивление легких, увеличение минутного объема сердца.
Лечение
Консервативные методы, подразумевающие применение кортикостероидов и иммуносупрессоров. Широко применяется также купренил.
Симптоматическая терапия заключается в назначении верошпирона (для уменьшения отека), витаминов группы В, препараты калия и наперстянки (для улучшения сердечной деятельности).
В 1933 г. Хаммен и позже Рич (1944 г.) описали заболевание, редко встречающийся у детей, клинически характеризующееся хронической прогрессивной недостаточностью, а патологоанатомически – хроническим интерстициальным легочным фиброзом.
Этиопатогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Этиопатогенез не выяснен.
Благодаря его клиническому, радиологическому и анатомо-гистологическому сходству, некоторые авторы включают синдром Хаммена-Рича в ряд коллагенозов.
Даже больше, некоторые авторы (Goldis и сотр.) считают синдром диффузной пневмомезенхимопатией с хронической эволюцией, обусловленной инфекционными возбудителями (вирусы, бактерии) на особенной почве (дети с тяжелым рахитом, с деформацией грудной клетки по разным причинам; с врожденными сердечными заболеваниями). Повторные воспаления бронхов и альвеол, вероятно, способствуют появлению синдрома.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит известен еще под множеством синонимов:
- интерстициальный диффузный прогрессивный фиброз легких;
- мышечная гиперплазия легких;
- негнойная интерстициальная пневмония;
- цирроз легкого;
- хроническая эволютивная пневмония;
- синдром Хаммена-Рича;
- фиброз легких Хаммена-Рича.
Симптоматология идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Начало - медленное и нехарактерное, проявляется:
- спастическим, сухим кашлем, ощущением сдавления грудной клетки;
- иногда дыхание сопровождается экспираторной одышкой;
- слегка повышена или нормальная температура.
Со временем появляется клиническая картина хронической прогрессивной дыхательной недостаточности, с пароксизмальными обострениями. Во многих случаях существует несоответствие между объективными проявлениями болезни и ее тяжестью.
Диспноэ, самое важное и тяжелое клиническое проявление: имеет прогрессивный характер.
Физикальные признаки (перкуторные, аускультативные) обыкновенно нормальные; редко, влажные хрипы (пузырчатые или субкрепитирующие) и относительная тупость в зонах с хрипами.
Цианоз появляется в период усиления диспноэ.
Кашель становится частым и сопровождается отхаркиванием.
Редко отмечается появление лихорадочного состояния, в очень редких случаях (но тяжелых) появляются кровохаркания.
Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Лабораторные исследования выявляют в далеко зашедшей затяжной стадии:
- гиперглобулинемию;
- СОЭ ускоренное;
- увеличение плазматических гаммаглобулинов.
Бактериологическое исследование мокроты отрицательное.
Дыхательные функциональные пробы выявляют дыхательную недостаточность ограничительного типа.
Рентгенологическое обследование легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.
В начальной фазе появляется только легкая подчеркнутость интерстициального рисунка. В более поздней стадии, легочный рисунок усиливается, принимая мелкосетчатый вид с зернистыми затемнениями. При острых приступах появляется множество затемнений субкостальной интенсивности, которые умножаются от основания к верхушке легкого, придавая ему «пестрый» вид.
Между приступами, в легких появляются зоны с повышенной прозрачностью эмфизематозного типа, чередующиеся с затемненными зонами, сливающимися или нет, локализованными обыкновенно в области основания обоих легких.
Снимок сердца показывает увеличение его объема, в особенности, правой половины сердца.
Патологоанатомическое исследование идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Патологоанатомическое исследование является единственным, уточняющим диагноз, который иначе очень трудно поставить, основываясь только на клинико-рентгенологической симптоматологии.
Основным легочным поражением является диффузный интерстициальный фиброз; он затрагивает перибронхиальную и околососудистую ткань, являясь прогрессивным, и сопровождается минимальными воспалительными феноменами. Постоянно сочетается с лимфангитом и хроническим лимфаденитом, расположенным паратрахеально и на уровне бифуркации трахеи.
При остром приступе присоединяется значительный интерстициальный диффузный отек.
Течение и прогноз идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Неблагоприятны. Течение - прогрессивное, хроническое (от нескольких месяцев до нескольких лет) с тяжелыми обострениями.
Течение болезни происходит по прогрессирующим приступам, разделенным свободными промежутками; после долголетней эволюции, больные доходят до состояния хронической дыхательной недостаточности и затем до сердечно дыхательной необратимой недостаточности.
В конце болезни все больные доходят до сердечно-дыхательной недостаточности (вид хронического легочного сердца) и умирают из-за явлений асфиксии.
Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Эффективного лечения не существует.
Кортикотерапия, в больших дозах и долгое время, может улучшить во многих случаях клиническую эволюцию. Палиативные результаты достигают применением аэрозолей с тиротрицином и трипсином.
В период обострения, кислородное, прерывистое лечение может улучшить аноксию тканей.
В далеко зашедшей стадии болезни, большое внимание следует уделять лечению сердечно-легочной недостаточности (отдых; диета без соли, кардиотонические, мочегонные препараты.
В 1944 год Хаммен и Рич описали острый диффузный интерстициальный фиброз лёгких с быстро нарастающей одышкой, цианозом и формированием лёгочного сердца. В 1964 год Скеддинг (J. G. Scadding) для обозначения этого заболевания предложил термин фиброзирующий альвеолит, в большей мере раскрывающий существо своеобразного воспалительного процесса, развивающегося в интерстиции лёгкого.
Заболевание встречается в различном возрасте, несколько чаще у мужчин.
Этиология не установлена. Концепция вирусной этиологии Хаммена - Рича синдром не нашла подтверждений. Среди возможных причин выделяют ряд лекарственных средств (гексаметоний, миелосан, нитрофураны, сульфаниламиды), профвредности. Имеются указания на наследственный характер заболевания, иногда встречающегося в нескольких поколениях одной семьи.
Патогенез. Патогенетические механизмы развития Хаммена - Рича синдром не вполне ясны. Сочетание фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани, прежде всего с ревматоидным артритом (смотри полный свод знаний) и системной склеродермией (смотри полный свод знаний), реже - с дерматомиозитом (смотри полный свод знаний), синдромом Шегрена (смотри полный свод знаний: Шегрена синдром), системной красной волчанкой (смотри полный свод знаний), а также хронический активным гепатитом свидетельствует о важной роли иммунологический нарушений в патогенезе этого заболевания. Подтверждением этому служит и нередкое выявление в крови больных с Хаммена - Рича синдром ревматоидных и антинуклеарных факторов, гипергаммаглобулинемии, циркулирующих иммунных комплексов, а в интерстиции лёгких - гистиолимфоцитарной инфильтрации. Иммунологический реакции, в которых принимают участие иммунные комплексы, система комплемента, альвеолярные макрофаги с активацией нейтрофильного хемотаксиса, приводят к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов. При гибели последних высвобождается большое количество протеолитических ферментов, в том числе коллагеназы (смотри полный свод знаний), что ведёт к качественным и, возможно, количественным изменениям коллагена в интерстиции лёгких и развитию альвеолита (смотри полный свод знаний: Пневмония). Эти изменения, по мнению Кристала (R. G. Crystal) с сотрудники (1980), являются также основной причиной быстрого прогрессирования фиброза. Формирование так называемый нейтрофильного альвеолита подтверждается данными изучения клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (промывании) и в материале открытой биопсии.
Патологическая анатомия. Патологические изменения в лёгких при Хаммена - Рича синдром характеризуются развитием в альвеолярных перегородках альтеративно-продуктивной реакции. Отмечают нарастающую диффузную пролиферацию клеток стромы лёгких, клеток альвеолярной выстилки, некроз альвеолярного и бронхиального эпителия, формирование гиалиновых мембран, отёк.
Выделяют два основных патоморфологические варианта Хаммена - Рича синдром: десквамативный, для которого характерно наличие в просветах альвеол альвеолярных пневмоцитов II типа и умеренные явления фиброза (так называемый десквамативная пневмония), и стеночный (муральный) - с преобладанием диффузного фиброза. Нельзя исключить, что эти варианты являются стадиями единого процесса. По мере прогрессирования фиброза наблюдается облитерация и деформация альвеол. Одновременно в процесс вовлекаются и респираторные бронхиолы. В дальнейшем в результате разрыва стенок альвеол и слияния альвеол и бронхиол происходит формирование мелких гладкостенных полостей - так называемый сотового лёгкого.
Клиническая картина. Заболевание иногда может начинаться остро, напоминая острое респираторное заболевание с лихорадкой, кашлем с мокротой и быстро нарастающей одышкой. В других случаях симптоматика развивается постепенно. При объективном исследовании выявляется распространённая звонкая крепитация в нижних отделах лёгких.
