Организация психиатрической помощи и проведение судебно-психиатрической экспертизы. Психиатрическая помощь Виды психиатрической помощи

Психиатрическую помощь в нашей стране осуществляют психиатрическая и наркологическая службы. Законодательная база в области психиатрии защищает интересы психически больных и создает условия для выполнения всех требований и поставленных задач, направленных на оказание психиатрической и социальной помощи больным.

В настоящее время в современных условиях психиатрическая и наркологическая службы представлены следующим образом:

• лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения (психиатрические и наркологические больницы, психоневрологические и наркологические диспансеры, специализированные психосоматические отделения в общесоматических учреждениях, специализированные взрослые и детские кабинеты в общесоматических поликлиниках и центральных районных больницах, научно-исследовательские институты психического здоровья);
• частные наркологические и психиатрические клиники и кабинеты;
• учреждения Министерства просвещения (специальные школы, школы-интернаты, санатории и санаторно-лесные школы, специальные дошкольные учреждения);
• учреждения социального обеспечения (специальные дома инвалидов, медико-социально-экспертные комиссии - МСЭК); учреждения Министерства юстиции (спецбольницы).

В соответствии с задачами психиатрическая и наркологическая лечебно-реабилитационная помощь организуется в следующих видах:

• амбулаторная: психоневрологические диспансеры (врачебные участки взрослые и детские, подростковый прием, дневные стационары взрослые и детские, «Стационары на дому»), наркологические диспансеры (кабинеты амбулаторного приема взрослые и детские, дневные стационары для взрослых и детей, отделение наркологических экспертиз, химико-токсикологическая лаборатория, кабинет функциональной диагностики), детские психоневрологические диспансеры, консультативные кабинеты психиатра при детской и взрослой поликлиниках;
• стационарная: психиатрические больницы общего типа для взрослых и детей, наркологические больницы для взрослых и детей, психосоматические отделения в больницах общего профиля, стационары специализированного типа для проведения стационарного принудительного лечения по решению суда; в отдельных случаях, специализированные больницы типа для психически больных, страдающих туберкулезом;
• неотложная психиатрическая и наркологическая помощь: специализированные бригады «скорой помощи», отделения интенсивной терапии психиатрического и наркологического профиля;
• реабилитация и социальная поддержка: лечебно-трудовые мастерские, рабочие группы при органах социального обеспечения для ухода за больными на дому, общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки;
• образование и профессиональная подготовка инвалидов: специализированные школы; профессионально-технические училища (ПТУ).

Амбулаторную помощь оказывают в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

Для психиатрической помощи взрослым больным выделяется ставка участкового врача-психиатра на 25 тыс. взрослого населения. На каждом психиатрическом участке имеется ставка участковой медицинской сестры, социального работника, на 75 тыс. человек - медицинский психолог и специалист по социальной работе, на 100 тыс. населения - психотерапевт. Такую полипрофессиональную бригаду возглавляет участковый психиатр. В работе этих бригад обязательны регулярные групповые обсуждения лечебно-реабилитационных планов и их последующее выполнение.

Участковый психиатр или нарколог ведут прием больных и посещает их на дому. Помимо лечебно-диагностической и консультативной помощи сотрудники диспансеров (врачи, медицинские сестры, социальные работники) оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, в случае необходимости консультируют родственников пациентов, выступают в защиту правовых интересов психически больных. В амбулаторных условиях проводятся амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы (врачами-экспертами), а также военная и трудовая экспертизы.

За лицами, страдающими хроническими, часто обостряющимися психическими заболеваниями, диспансер устанавливает наблюдение. Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, в зависимости от вида наблюдения, врач должен систематически осматривать. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая сестра). Особое внимание следует уделить больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим попытку суицида или правонарушение, склонным к сексуальным перверсиям (извращениям). Если такие больные меняют место жительства, сведения о них направляют в соответствующий психоневрологический или наркологический диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. Поэтому Закон указывает, что такое наблюдение может быть установлено только на то время, когда в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4-5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия (ВК). Если больной не согласен с тем, чтобы за ним проводили наблюдение, он может обратиться в суд. Суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, может счесть диспансерное наблюдение излишним и отменить его.

Врачи психоневрологического диспансера кроме диспансерного наблюдения осуществляют и лечебно-консультативный прием, который проводится исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу, только когда сам испытывает в этом нужду. Хотя на больного и в этом случае заводят амбулаторную карту (историю болезни), его права никак не могут быть ограничены. Например, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру психоневрологического и наркологического диспансеров, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном наблюдении. К сожалению, у населения сохраняется предвзятое, недоверчивое отношение к психиатрической и наркологической службам, и пациенты с мягкими расстройствами, состоящие на консультативном наблюдении, составляют не более 20% всех наблюдающихся в диспансерах, хотя их число значительно превышает эту цифру. В последние годы создаются специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта при общих поликлиниках, что позволяет в условиях конфиденциальности проводить лечение мягких психических и психосоматических расстройств, а также более успешно выявлять те или иные психические расстройства у населения.

Амбулаторную психиатрическую или наркологическую помощь детям в возрасте до 14 лет осуществляет психиатр или нарколог в детском психоневрологическом диспансере или наркологическом диспансере, с 14 до 18 лет подростки получают помощь в подростковом кабинете. Согласие на осмотр несовершеннолетнего (в возрасте до 15 лет) дает его законный представитель (родители, опекун).

Основные принципы организации психиатрической помощи : общедоступность, государственный характер (бесплатность), территориальный принцип и максимальная приближенность к населению, преемственность и специализация в работе учреждений разного уровня. Роль врача-непсихиатра в выявлении психических заболеваний.

Психиатрическая служба.

Два звена психиатрической помощи: внебольничное и стационарное.

Внебольничное звено включает: ФАП, сельский врачебный участок, кабинет психиатра в поликлинике ЦРБ, амбулаторное отделение психоневрологического диспансера (ПНД) или психиатрической больницы с кабинетами участковых (городских и областных/краевых) психиатров. Лечебные мастерские.

Понятие о диспансерной и консультативной группах учета. Показания для постановки больного на диспансерный учет. Показатели работы участкового психиатра. Этапы исторического пути приближения психиатрической помощи к населению: психиатрическая больница («желтый дом») → психоневрологический диспансер → общая поликлиника.

Стационарное звено в Забайкальском крае представлено Краевой клинической психиатрической больницей имени В.Х. Кандинского с поликлиническим отделением (ПНД), Краевой психиатрической больницей № 1 и психиатрическими отделениями при некоторых ЦРБ. Основные задачи участкового психиатра.

Наркологическая служба .

Основное учреждение службы – Краевой наркологический диспансер со стационаром; наркологические отделения при ЦРБ; амбулаторное звено – участковые кабинеты в диспансере, поликлиниках ЦРБ. Задачи участкового нарколога. Законодательное обеспечение наркологической помощи населению в современных условиях.

Учреждения для душевнобольных имеются и в других (кроме здравоохранения) ведомствах :

а) Министерство социального обеспечения – специализированные психиатрические бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), специализированные дома инвалидов (для психохроников), дома-интернаты для детей с выраженными психическими аномалиями;

б) Министерство образования – медико-педагогические комиссии специализированные детские сады и школы для умственно отсталых детей;

в) Министерство обороны – психиатрические отделения госпиталей;

г) Министерство юстиции – психиатры в МСИ СИЗО, психиатры при МСЧ исправительно-трудовых колоний, психиатрическое отделение в больницах для заключенных.

Экспертиза при психических заболеваниях.

1) Трудовая экспертиза: врачебная комиссия (ВК), специализированное психиатрическое БМСЭ. Критерии определения степени нетрудоспособности.

2) Судебная экспертиза: виды по характеру правонарушений; формула и критерии невменяемости и дееспособности.

3) Военная экспертиза, факторы негодности к службе в армии, факторы дезадаптации в начале службы.

Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Действует с 1992 года, содержит 50 статей, регламентирующих, в частности:

• права психически больных;
• порядок первичного психиатрического освидетельствования;
• показания для помещения в психиатрический стационар;
• обязанности учреждения, оказывающего психиатрическую помощь.

Психиатрическая помощь гарантируется государством; ее принципы: законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина, при этом лица, страдающие психическим расстройством , «обладают всеми правами и свободам граждан, предусмотренными конституцией РФ и федеральными законами» , в частности, правами на:

– уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

– получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

– оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом;

– предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или участия в учебном процессе, от фото-, видео- или киносъемки (ч.2 ст. 5).

Ограничение прав и свобод допускается лишь по медицинским (психиатрическим) показаниям (ч. 1 ст. 5), но не на основе только диагноза или факта «учтенности» в психиатрическом учреждении. Нарушение этих положений наказуемо (ч. 3 ст. 5).

Защиту же прав гражданина (больного) может оказывать избранный им «законный представитель» и адвокат (ст. 7); для лиц моложе 15 лет (для больных наркоманией – моложе 16 лет) и недееспособных таковыми представителями оказываются родители, опекуны или администрация учреждения, где они находились.

Первичный осмотр психиатром и госпитализация в психиатрический стационар в принципе добровольны и проводятся с согласия обратившегося человека. Однако и то и другое возможно в «недобровольном» порядке или в порядке «принудительном» (в отношении лиц, признанных судом, невменяемыми на момент совершения вмененных им в вину действий).

Показания для этих двух «недобровольных» психиатрических мер (осмотр и госпитализация) одинаковы (ст. 23 и ст. 29); действия больного дают основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, или

б) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При этом пункт «а» – является основанием для обязательного психиатрического осмотра и/или госпитализации (решение может приниматься врачом единолично даже по устному заявлению); а пункты «б» и «в» предполагают предварительное получение врачом письменного заявления (от родственников и др.) с описанием оснований для освидетельствования. На основании заявлений психиатр либо отказывает в психиатрическом исследовании (также письменно), либо направляет полученное заявление и свое к нему «мотивированное заключение» (о состоянии и необходимости первичного психиатрического освидетельствования) в суд по месту расположения медицинского учреждения. В течение 3-х дней должна быть получена соответствующая санкция (или отказ). С санкцией судьи врач является к предполагаемому больному и по результатам исследования признает его здоровым или направляет недобровольно в психиатрический стационар или лечит амбулаторно, определив в последующем консультативную (К) или диспансерную (Д) группу учета – ст. 24 и ст. 25.

«К»-группа предполагает легкие формы болезни или хорошую критичность в ремиссиях, наличие заботящихся родственников; больной приходит к психиатру, когда сам посчитает нужным.

«Д»-группа предполагает психическое расстройство, тяжелое по проявлениям, хроническое или затяжное, с частыми (не менее 1 раза в год) обострениями; больной нуждается в посторонней помощи и надзоре. Решение о «Д»-учете принимается комиссией психиатров, организованной при психоневрологическом диспансере. Оно предполагает обязательный регулярный осмотр психиатром (путем посещений врача в поликлинике или посещений врачом на дому), стационирование (при обострениях) без санкций судьи, льготы в лекарственном обеспечении.

При поступлении в психиатрический стационар (по п.п. «а», «б», «в») больного, на учете не состоявшего или состоявшего в «К»-группе наблюдения, ему предлагают подписать заявление о согласии на госпитализацию и лечение. При отказе пациент осматривается комиссией врачей-психиатров, заключение которой через 24 часа должно быть направлено в суд. Судом оно рассматривается до 5 дней. При этом присутствие больного на судебном заседании обязательно: больного доставляют в суд или в больницу приезжает судья (ст. 34). В судебном заседании участвуют также родственники, доверенные лица, прокурор, адвокат. По решению суда больной может быть немедленно выписан, может недобровольно получать лечение и выписаться по улучшению состояния. Постановление судьи может быть опротестовано в десятидневный срок в прокуратуре, в правозащитных организациях (ст. 35).

Оказавшийся в психиатрическом стационаре больной имеет права :

– вести переписку без цензуры;

– получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

– пользоваться телефоном;

– принимать посетителей;

– иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой (ст. 37).

Аналогичными правами пользуются лица, проживающие в психоневрологических учреждениях социального обеспечения и специального обучения (ст. 43)

При выписке из психиатрического стационара краткий эпикриз высылается в учреждения, курирующие больного далее а) психиатрический кабинет ЦРБ, б) ПНД или амбулаторное отделение психиатрической больницы, в) иногда параллельно в наркологический диспансер или наркологический кабинет ЦРБ.

Выписка из стационара при недобровольной госпитализации производится по заключению комиссии врачей-психиатров, а при принудительной госпитализации («принудительных мерах медицинского характера») – по решению суда.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом (ст. 21); заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья возможно, но носит предварительный характер и само по себе не имеет юридических последствий (ст. 26).

Действия медицинских работников и иных лиц при оказании медицинской помощи могут быть обжалованы вышестоящему должностному лицу (начальнику), либо в прокуратуру, либо непосредственно в суд

Классификации психических заболеваний.

Классификация психических расстройств

Принципы классификации психических расстройств: нозологический (МКБ-9), комбинированный – синдромальный и нозологический (МКБ-10).

Систематика психических расстройств по МКБ X

F 00-F 09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства»

F 10-F 19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ»

F 20-F 29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства»

F 30- F 39 «Расстройства настроения (аффективные расстройства)»

F 40- F 49 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

F 50-F 59 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»

F 60-F 69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»

F 70-F 79 «Умственная отсталость»

F 80-F 89 «Нарушения психологического (психического) развития»

F 90-F 99 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте»

Нозологическая систематика психических болезней с учетом вероятностного этиологического фактора:

1. Эндогенные заболевания: Шизофрения. Аффективные заболевания, Шизоаффективные психозы, Функциональные психозы позднего возраста.
2. Эндогенно-органические заболевания: Эпилепсия, Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга (болезнь Альцгеймера, Пика и др.), Сосудистые заболевания головного мозга.
3. Экзогенно-органические заболевания: Психические нарушения при травмах головного мозга, Психические нарушения при опухолях головного мозга, Инфекционно-органические заболевания мозга.
4. Экзогенные заболевания: Алкогольная и Наркотическая зависимость, Симптоматические психозы (интоксикации, инфекции).
5. Психогенные заболевания: Невротические расстройства, Реактивные психоза, посттравматический стрессовый синдром.
6. Психосоматические расстройства.
7. Патология психического развития: Расстройства личности, Умственная отсталость, Задержки психического развития.

Психиатрическая экспертиза, понятие о вменяемости и дееспособности.

Синдромология в психиатрии.

Синдромология в психиатрии

Понятие о синдроме как закономерной (не случайной) совокупности симптомов, объединенных единством патогенеза и образующих некую целостность среди других расстройств.

Значимость симптома (лишь) в констелляции с другими симптомами (в синдроме). Синдром как основная единица психопатологии. Патокинез – «совместный бег симптомов», где одни симптомы отстают, другие вырываются вперед, третьи присоединяются, отчего имеющийся синдром приобретает черты другого синдрома и в него трансформируется. Основные группы синдромов по мере их утяжеления (смотри также круги Снежневского) следующие:

А) Продуктивные («+» синдромы): неврозоподобные; аффективные (маниакальные, депрессивные, дисфорические); деперсонализационные и дереализационные; синдромы импульсивных влечений; сенестопатические; галлюцинаторные, паранойяльные → параноидные → парафренные → Кандинского-Клерамбо; психомоторного возбуждения, кататонические, гебефренические, помрачения сознания.

Б) Негативные («-» синдромы): астенический, апатоабулический, изменений личности (астенизация – дисгармоничность – регресс), Корсаковский и психоорганический синдромы, слабоумие парциальное, слабоумие тотальное (паралитическое, глобарное).

Регистры психических расстройств

Психотический регистр (психозы): грубая дезинтеграция психики, некритичность к собственным психическим актам с исчезновение способности руководить собой (действиями, поступками, поведением в целом). Обычно эти лица невменяемы и недееспособны.

Непсихотический (невротические) регистр: психические реакции адекватны по содержанию, однако чрезмерно выражены по силе и частоте; незначительное снижение критичности и некоторое ограничение способности регулировать свое поведение.

Характеристика отдельных симптомов и синдромов

Астенический синдром – состояние повышенной утомляемости, истощаемости, ослабления или утраты способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. Астения в структуре отдельных болезней.

Невротические синдромы : обсессивный, синдромы деперсонализации и дереализации, сенестопатический синдром, ипохондрический синдром (обсессивный, депрессивный и бредовый варианты), истерические синдромы.

Аффективные синдромы – состояния, проявляющиеся, в первую очередь, расстройством настроения. В зависимости от аффекта выделяют депрессивный и маниакальный синдромы. Варианты синдромов.

Галлюцинаторный синдром , варианты синдрома по виду обманов чувств.

Бредовые синдромы : паранойяльный синдром, галлюцинаторно-параноидный (Кандинского-Клерамбо), парафренный.

Кататонический синдром – состояние, в котором преобладают нарушения в двигательной сфере: заторможенность (ступор) или возбуждение.

Синдромы помрачения сознания : аменция, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания

Психоорганический синдром – диагностическая триада синдрома (Вальтер-Бюэля), варианты.

Негативные синдромы : истощаемость психической деятельности, субъективно-осознаваемая измененность собственного «Я», объективно определяемая измененность собственного «Я», дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие, психический маразм.

Корсаковский (амнестический) синдром.

Оказание психиатрической помощи в России регламентируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

Психоневрологические диспансеры (ПНД) организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.

В функции диспансера или кабинета входят:

• психогигиена и профилактика психических расстройств,

• своевременное выявление больных с психическими расстройствами,

• лечение психических заболеваний,

• диспансеризация больных,

• оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным
  

• проведение мероприятия реабилитационного характера

Выявление психически больных осуществляется в соответствии с "Законом о психиатрической помощи": при обращении самого гражданина за психиатрической помощью или при обращении окружающих его людей, органов правопорядка, районных администраций, организаций социального обеспечения с просьбой психиатрического освидетельствования, а также во время профилактических осмотров (призыв на военную службу, получение прав, лицензии на оружие, при поступлении на работу по некоторым профессиям и пр.), осуществлении консультаций психиатром в многопрофильных стационарах, во время проведения экспертиз и др.

Оказание психиатрической помощи в России регламентируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Психиатрическая служба в РФ располагает рядом организационных форм больничной и внебольничной помощи населению.

Психиатрические стационары . Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня. Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно. Госпитализация в ПБ обоснована в случае:

• - отказа больного от лечения у психиатра. В этом случае, при наличии условий, описанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного:
  • а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
  • б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
  • в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи;
• - наличия у больного психотических переживаний, которые потенциально могут привести к опасным для жизни больного и окружающих его людей действиям (например, депрессия с бредом виновности может подтолкнуть больного к совершению суицида, даже при условии его согласия на лечение и пр.);
• - необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия);
• - назначения судом стационарной судебно-психиатрической экспертизы (для лиц, находящихся под арестом существуют специальные "стражные" отделения судебно-психиатрической экспертизы, для прочих - "нестражные");
• - назначения судом принудительного лечения психически больных, совершивших правонарушения. Больные, совершившие особо тяжкие преступления, могут помещаться судом в специализированные ПБ с усиленным наблюдением;
• - беспомощности больного при отсутствии родных, способных осуществлять за ним уход. В этом случае показано оформление больного в психоневрологический интернат, но до получения места в нем больные вынуждены находиться в обычной психиатрической больнице.Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б.В. Шостоковича. - М.: Зерцало, 1997.

Структура психиатрических стационаров соответствует таковой для многопрофильных больниц, она включает в себя приемный покой, лечебные отделения, аптеку, кабинеты функциональной диагностики и пр.

Так как на лечебных отделениях психиатрической больницы проходят лечение больные в недобровольном порядке, находятся больные на принудительном лечении и больные с аутоагрессивными и агрессивными тенденциями, на всех отделениях предусмотрены специальные условия пребывания больных: все двери отделений закрыты для больных, на окнах находятся решетки и сетки, в палатах нет дверей, организованы сестринские посты, на которых круглосуточно находится персонал, осуществляя надзор за больными. Закрытый режим отделений тем не менее не нарушает положений закона о психиатрической помощи, т.к. больные, находящиеся в больнице добровольно, могут в любой момент отказаться от лечения и будут осмотрены комиссией врачей, которая или согласится с решением больного и даст заключение о его выписки или откажет больному в выписке и направит соответствующее заключение в суд о необходимости признания госпитализации недобровольной.

Больные, неспособные жить самостоятельно, нуждающиеся в постоянном уходе, при отсутствии родных, способных этот уход осуществлять, переводятся для дальнейшего проживания и лечения в психоневрологические интернаты (ПНИ) системы социального обеспечения.

Кроме обычных психиатрических больных существуют специализированные психиатрические стационары, осуществляющие лечение непсихотических психических расстройств:

• · наркологические больницы - в них проходят лечение и реабилитацию больные с зависимостями от различных психоактивных веществ (ПАВ). Основные лечебные мероприятия в этих стационарах направлены на прекращение употребления ПАВ, купирование синдрома отмены, становление ремиссии (воздержания от употребления ПАВ). Эти больницы не имеют условий для лечения психозов, поэтому при развитии психозов, обусловленных приемом ПАВ или его отменой (например, алкогольный делирий - "белая горячка"), больные подлежат переводу в обычную психиатрическую больницу
• · стационары для лечения пограничных психических расстройств.

Психоневрологические диспансеры . Психоневрологические диспансеры (ПНД) организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.

В функции диспансера или кабинета входят:

• · психогигиена и профилактика психических расстройств,
• · своевременное выявление больных с психическими расстройствами,
• · лечение психических заболеваний,
• · диспансеризация больных,
• · оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным,
• · проведение мероприятия реабилитационного характера.

Выявление психически больных осуществляется в соответствии с "Законом о психиатрической помощи": при обращении самого гражданина за психиатрической помощью или при обращении окружающих его людей, органов правопорядка, районных администраций, организаций социального обеспечения с просьбой психиатрического освидетельствования, а также во время профилактических осмотров (призыв на военную службу, получение прав, лицензии на оружие, при поступлении на работу по некоторым профессиям и пр.), осуществлении консультаций психиатром в многопрофильных стационарах, во время проведения экспертиз и др. Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б.В. Шостоковича. - М.: Зерцало, 1997.

Консультативный и динамический учет в ПНД . Диспансеризация предусматривает два вида наблюдения за пациентами: а) консультативное, б) динамическое.

Консультативное наблюдение устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. В связи с этим, время очередного визита к врачу определяется самим больным, подобно тому, как больные в районной поликлинике обращаются к врачам при появлении у них каких-либо жалоб. Консультативное наблюдение не подразумевает "учет" больного в ПНД, поэтому лица, находящихся на консультативном учете, чаще всего не имеют каких-либо ограничений "в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" и могут получить права на вождение автомобилем, лицензию на оружие, работать на опасных работах, в медицине и пр., совершать сделки без каких-либо ограничений.

Динамическое диспансерное наблюдение устанавливается за больными с психотическим уровнем расстройств, при которых отсутствует критическое отношение к болезни. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя.

При динамическом наблюдении основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру.

Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, поскольку в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в психоневрологическом диспансере или кабинете.

Больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, обычно признаются непригодными вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суде.

Учреждения внебольничной помощи психически больным . В последние годы в связи с достижениями психофармакотерапии все большее распространение получают учреждения внебольничной помощи психически больным и реабилитации. К ним, кроме психоневрологических диспансеров, дневные и ночные стационары, лечебно-трудовые мастерские, спецучастки или спеццеха на промышленных предприятиях, общежития для больных с психическими расстройствами. http://yurist-online.com/uslugi/yuristam/literatura/stati/psihiatriya/010.php.

Дневные и ночные стационары обычно организуются при психоневрологических диспансерах, психиатрических больницах. Дневные стационары предназначены для купирования первичных психических расстройств или их обострений, если их тяжесть не соответствует обозначенным, как состояния, требующих обязательной госпитализации в психиатрический стационар. Эти пациенты ежедневно осматриваются врачами, принимают назначенные им препараты, проходят необходимые обследование, а вечером возвращаются домой. Ночные стационары преследуют те же цели, что и дневные, в случаях возможного вечернего ухудшения состояния или неблагоприятной домашней ситуации.

Лечебно-трудовые мастерские, входящие в систему реабилитации больных, предназначены для выработки или восстановления трудовых навыков для инвалидов 2-й или 3-й группы. Они получают вознаграждение за свой труд, что в сумме с пенсионным обеспечением дает возможность чувствовать себя относительно независимым в материальном плане.

Особенности организации психиатрической помощи в РФ. Таким образом, организация психиатрической помощи в Российской Федерации характеризуется следующими особенностями:

• · многообразием организационных форм, возможностью выбрать для пациента организационную форму психиатрической помощи, наиболее соответствующую его состоянию,
• · преемственностью в лечении, обеспеченной оперативной информацией о состоянии больных и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра другого учреждения в системе организации психиатрической помощи,
• · реабилитационной направленностью организационных структур.

Координация в работе психиатрических учреждений, преемственность в их работе, методическое руководство осуществляется оргметодкабинетом по психиатрии во главе с главным психиатром той или иной территории.Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б.В. Шостоковича. - М.: Зерцало, 1997.

Правильное решение вопроса о дальнейшем порядке производства по делу и необходимости применения к лицу принудительных мер медицинского характера при наличии сомнений в психическом состоянии обвиняемого невозможно без назначения и производства судебно-психиатрической экспертизы (п. 2 ст. 79 УПК).

Судебно-психиатрическая экспертиза - это специальное исследование, проводимое одним или группой судебно-психиатрических экспертов с целью дать заключение о психическом состоянии субъекта в уголовном и гражданском судопроизводстве.

Основными задачами судебно-психиатрических экспертиз являются:

определение вменяемости - невменяемости;

определение дееспособности - недееспособности;

определение процессуальной дееспособности в уголовном процессе;

определение процессуальной дееспособности в гражданском судопроизводстве;

Большинство судебно-психиатрических экспертиз в России проводится в государственных судебно-психиатрических экспертных учреждениях. В судебной психиатрии функции экспертного учреждения выполняют судебно-психиатрические экспертные комиссии (СПЭК) и судебно-психиатрические экспертные отделения, организуемые при психиатрических учреждениях общего профиля - психиатрических больницах и психоневрологических диспансерах. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2009 году: Аналитический обзор. М.: ФГУ "ГНЦ ССП им. В.П. Сербского" Минздравсоцразвития России. 2010.Вып. 18. 188 с. Экспертные комиссии и экспертные отделения проводят судебно-психиатрические экспертизы на регулярной основе по правилам производства судебных экспертиз в экспертном учреждении. Ведущим в системе государственных судебно-психиатрических экспертных учреждений является Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (ГНЦС и СП им. В.П. Сербского). Порядок организации судебно-психиатрических экспертных учреждений определяется ведомственными нормативными актами Минздрава России, которые согласовываются в необходимых случаях с федеральными правоохранительными органами и юридическими ведомствами - Верховным Судом РФ, Генеральной прокуратурой РФ, МВД России, Минюстом России (например, Приказ Минздрава России от 12.08.2003 г. N 401 и Федеральный закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации"). Согласно этим нормативным документам судебно-психиатрические экспертные комиссии подразделяются на амбулаторные и стационарные. Некоторые из них правомочны проводить как амбулаторные, так и стационарные экспертизы (смешанные комиссии).

Для производства стационарной экспертизы при психиатрических учреждениях, имеющих стационарные судебно-психиатрические экспертные комиссии, открываются специализированные судебно-психиатрические стационарные отделения. Одна их часть предназначена для лиц, содержащихся под стражей ("стражные отделения"), другая - для прочих испытуемых ("бесстражные отделения") Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б.В. Шостоковича. - М.: Зерцало, 1997..

Деятельность судебно-психиатрических экспертных учреждений организована по зональному (зонально-территориальному) принципу, т.е. экспертное учреждение обслуживает органы предварительного расследования или суды, расположенные на определенной территории. Судебная психиатрия: Учебное пособие для студентов вузов/ Э.Б. Царгясова; З.О. Георгадзе, - М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. - с. 55.

По итогам судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) составляется заключение в письменном виде за подписью всех проведших ее экспертов и скрепляется печатью учреждения, в котором она проводилась. Срок составления экспертного заключения - не более 10 дней после окончания экспертных исследований и формулирования экспертных выводов. Федеральный закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 05.04.2001).

Заключение состоит из трех частей : вводной, исследовательской (включающей анамнестический раздел, описание соматического, неврологического и психического состояния, при комплексной экспертизе - психологического, сексологического состояния подэкспертного), выводов. Заключение судебно-психиатрической экспертизы для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации" от 14.11.2002 N 138-ФЗ (принят ГД ФС РФ 23.10.2002) ст.86.

Психиатрическая служба имеет ряд особенностей в силу особенностей контингента психических больных. Следует учитывать не только медицинские, но и правовые аспекты оказания медицинской помощи, поскольку общество тоже нуждается в защите от противоправных действий, которые могут быть неосознанно ими предприняты. Поэтому психиатрическая служба вынуждена иногда предпринимать недобровольную (без согласия пациента) госпитализацию.

По закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на психиатрическую службу возлагаются следующие функции:

Оказание неотложной психиатрической помощи

Осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально-психологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях

Проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности

Оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими заболеваниями

Участие в решении вопросов опеки указанных лиц

Проведение консультаций по правовым вопросам

Осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами

Оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах

Особенностями психиатрической помощи в РФ являются ее дифференцированность, преемственность и ступенчатость.

Дифференцированность заключается в четкой организации помощи различным контингентам больных (общая, детская, подростковая, гериатрическая, пограничная психиатрическая помощь, судебно-психиатрическая экспертиза, наркологическая служба).

Преемственность работы основывается на тесном взаимодействии психиатрических учреждений различного уровня (стационарного, полустационарного, амбулаторного) обеспечивающих непрерывную, последовательную медицинскую и социальную помощь пациенту и при необходимости - его семье.

Ступенчатость психиатрической помощи заключается в возможности оказания психиатрической помощи в различных медицинских учреждениях (психиатрических кабинетов поликлиник, медсанчастей, в ПНД, ПБ).

Стационарная помощь осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. По данным экспертов ВОЗ достаточной обеспеченностью койко-местами признается наличие 1-1,5 койки на 1000 человек. В РФ эта цифра составляет 1,2 койки, или 10% всего коечного фонда. В последнее время определилась четкая тенденция к сокращению числа стационарных психиатрических коек.

Работа ПБ строится по территориальному принципу, т.е. в каждую больницу поступают жители определенных районов. Этот факт имеет положительную роль – пациента «знают» в больнице.

В ПБ принята необходимая специализация отделений: обычных, подросткового, гериатрического, психосоматического, судебно-психиатрического. В психиатрических отделениях предусмотрены палаты для строгого надзора и усиленного наблюдения за беспокойными, агрессивными больными и пациентами с суицидальными тенденциями. Кроме того, как правило, в каждой ПБ есть лечебно-трудовые мастерские.

Больные поступают в ПБ по направлению скорой психиатрической помощи, врачей ПНД, или врачей-психиатров соматических стационаров.

Госпитализация - только добровольная (кроме особых случаев, оговоренных в Законе). При поступлении больной подписывает согласие на госпитализацию и согласие на лечение.

Согласие на лечение должно быть информированным. Больной должен быть проинформирован о характере психического расстройства, предполагаемой продолжительности лечения, о методах лечения, которые могут быть к нему применены. Оговариваются также возможные нежелательные явления, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Далее больной осматривается врачом приемного покоя. Врач тщательно осматривает больного, описывает в истории болезни все имеющиеся шрамы, порезы, кровоподтеки, татуировки, кожные и костные повреждения. В истории болезни описываются психический, неврологический и соматической статусы больного и ставится предварительный диагноз.

В отделении существует 4 вида психиатрических режимов:

1. Ограничительное наблюдение . Оно предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями и намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. У таких больных забирают все острые и колющие предметы (очки, зубные протезы, снимают цепочки, эластические бинты). За пределы наблюдательной палаты больные выходят только в сопровождении персонала. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры.

2. Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению, читают, играют в настольные игры, смотрят телевизор. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала.

3. Режим открытых дверей. Такие больные, как правило, длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала.

4. Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать. Как правило, в домашние отпуска больных отпускают с реабилитационными целями, они вновь налаживают контакты с родственниками, привыкают к обычной жизни.

Кроме психиатрических режимов в отделениях существует дифференцированное наблюдение. Оно предназначено для наблюдения за больными с эпилептическими припадками, импульсивными действиями, для соматически ослабленных, для больных с отказом от еды и находящимися на принудительном лечении.

Осуществляется преемственность работы стационара и диспансера.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется сетью ПНД, работающих по территориальному принципу. Задачи ПНД – динамическое наблюдение за больными, осуществление поддерживающей терапии, оказание консультативной и социальной помощи.

Таким образом, амбулаторная помощь осуществляется в виде консультативной помощи и диспансерного наблюдения.

Консультативная помощь оказывается психиатром только при самостоятельном обращении больного в ПНД. Такие больные в дальнейшем не наблюдаются врачами ПНД («не состоят на учете»).

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного и предполагает постоянное наблюдение за состоянием его психического здоровья и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение обычно устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Группы динамического наблюдения:

1 группа – больные, недавно выписанные из ПБ (подострое состояние). Осматриваются психиатром 1 раз в 3 дня.

2 группа – больные, находящиеся на активном лечении. Осматриваются 1 раз в 2 недели.

3 группа – больные в ремиссии. Осматриваются 1 раз в 1 мес.

4 группа – больные в стойкой ремиссии. Осматриваются 1 раз в 3 мес.

5 группа – больные в стационарном состоянии (с олигофренией, деменциями). Осматриваются 1 раз в 6 мес.

6 группа – больные с пограничными состояниями. Осматриваются 1 раз в год.

7 группа - больные, которые в данный момент госпитализированы.

Дневной стационар ПНД. Он представляет собой полустационарное отделение, работающее в утреннее и дневное время. Пациенты получают необходимое обследование, лечение, питание. Показаниями для лечения в дневном стационаре являются: недостаточно устойчивое состояние при выписке из ПБ, необходимость коррекции поддерживающей терапии, профилактика начинающегося рецидива. Широко используется психотерапия.

ПНД осуществляет социальную помощь больным: проводит МСЭК, оформление инвалидности, решает вопросы трудоустройства (при ПНД существуют лечебно-трудовые мастерские, где могут работать инвалиды 2 группы).

Психиатрическое обслуживание детей в РФ обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Если по достижении 15-летнего возраста психическое состояние пациента требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости лечение детей проводится в специализированных психических стационарах и отделениях для детей и подростков.