Отслоение сетчатки глаза. Отслойка сетчатки

И в наше время остается одним из наиболее трудным в плане хирургии и тяжелым по исходу патологическим состоянием. За последние десятилетия отмечается рост данной нозологической формы, в среднем отслойка сетчатки ежегодно встречается у одного из каждых 10000 человек. В настоящее время отслойка сетчатки занимает одно из главных мест среди причин инвалидности и слепоты, причем 70% страдающих этой патологией пациентов составляют лица работоспособного возраста. Отслоение сетчатки глаза чаще всего возникает при близорукости и периферической дистрофии сетчатки, травмах глаза, а также при диабетической ретинопатии и внутриглазных опухолях.

Группы риска:

• лица со средней и высокой степенью близорукости,
• пожилые люди с сопутствующим сахарным диабетом,
• лица с наследственными дистрофическими заболеваниями сетчатки (витреоретинальные дегенерации),
• лица с воспалительными заболеваниями заднего отрезка глазного яблока (ретиниты, хориоретиниты),
• беременные женщины.

Отслоение сетчатки глаза невозможно вылечить никакими каплями, таблетками или уколами!Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз - это срочное проведение операции. Чем раньше проведена операция при отслойке сетчатки - тем больше шансов вернуть зрение!

Хирургическое лечение отслойки сетчатки

В настоящее время существует только хирургическое лечение отслойки сетчатки глаза, цель которого состоит в эвакуации субретинальной жидкости из-под отслоенной сетчатки, расправлении сетчатки и ее прикреплении к подлежащей сосудистой оболочке. В зависимости от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, вида отслойки сетчатки, ее площади и давности, наличия единичного разрыва сетчатки или ее множественных разрывов хирургическое лечение может быть проведено экстрасклеральными методами или с использованием приемов и техники витреоретинальной хирургии.

В клинической практике выделяют тракционную, регматогенную и экссудативную отслойку сетчатки. Регматогенная отслойка сетчатки (“rhegma” греч. — дыра, отверстие) является наиболее распространенной формой отслойки сетчатки. Суть хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытии. Для этого производится сближение подлежащих оболочек к отслоенной сетчатке, а вокруг разрыва вызывается воспаление методом теплового воздействия (криопексия или лазерокоагуляция сетчатки) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает герметичность (целостность) сетчатой оболочки глаза.

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Пломбирование склеры при отслойке сетчатки Эписклеральное пломбирование получило широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. При этом методе в качестве пломбирующего материала используют мелкоячеистую силиконовую губку, которую подшивают снаружи к глазному яблоку, вдавливая стенку глаза и приближая сосудистую оболочку к отслоенной сетчатки, блокируя тем самым разрыв сетчатки на валу вдавления. В дальнейшем разрыв сетчатки может быть дополнительно отграничен с помощью криопексии или лазерокоагуляции сетчатки. В зависимости от объема вдавления и расположения пломб эписклеральное пломбирование может быть локальное (радиальное или секторальное пломбирование склеры) и круговое. Эписклеральная операция при отслойке сетчатки глаза может выполняться как самостоятельный метод хирургического лечения отслоения сетчатки, так и в комбинации с эндовитреальным вмешательством.

Радиальное пломбирование склеры проводится в случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с перифокальной свежей локальной отслойкой сетчатки. Секторальное пломбирование склеры показано при нескольких рядом расположенных разрывах сетчатки, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. Круговое пломбирование склеры (циркляж) применяют в более тяжелых случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с обширными зонами периферической дегенерации сетчатки, множественные разрывы сетчатки в нескольких квадрантах. Циркляж силиконовой лентой или круговое пломбирование склеры силиконовым пористым жгутом проводится и в случаях отслойки сетчатки глаза с выраженными тракциями стекловидного тела на сетчатку при обширных участках периферической дистрофии сетчатки и не диагностированных ретинальных разрывах.

Витреоретинальная хирургия. Витрэктомия

Многие годы хирургическое лечение больных с отслоением сетчатки глаза ограничивалось в основном операциями эписклерального пломбирования. Методы пломбирования склеры в зоне разрыва сетчатки в сочетании с диатермопексией, криопексией или лазеркоагуляцией сетчатки дают вполне удовлетворительные результаты в неосложненных случаях и широко используются и в настоящее время.

Появление такого метода, как витрэктомия, предложенного R. Machemer в 1971 году, позволило успешно лечить ранее инкурабельные случаи отслоения сетчатки с тяжелой витреоретинальной пролиферацией, к которым относится тракционное отслоение сетчатки после травмы органа зрения, тракционная отслойка сетчатки на фоне диабетической ретинопатии и рецидивы оперированной ранее регматогенной отслойки сетчатки. При пролиферативной витреоретинопатии в стекловидном теле и на поверхности сетчатки формируюся пролиферативные тяжи и мембраны, оказывающие тракционное воздействие на сетчатую оболочку и вызывающие отслоение сетчатки глаза.

Витрэктомия - метод хирургического лечения отслойки сетчатки, при котором из полости глаза удаляют измененное стекловидное тело, фиброваскулярные тяжи и преретинальные мембраны на поверхности сетчатки. Отслоенная сетчатка расправляется с помощью перфторуглеродистых соединений, прижимается и фиксируется к подлежащей сосудистой оболочке с помощью лазера. По завершению операции полость глаза заполняется специальным сбалансированным физиологическим раствором или стерильным воздухом, которые в течение ближайших суток просле операции замещаются собственной внутриглазной жидкостью.

В ряде случаев для формирования надежного хориоретинального сращения в местах проведения лазерной коагуляции сетчатки производят тампонаду полости глаза перфторорганическим соединением в виде жидкости или газа, или силиконовым маслом, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке.

Подробнее о витрэктомии Вы можете узнать в нашем видеоролике

Об удалении преретинальных мембран с поверхности сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Комбинированные методы хирургического лечения

В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки глаза наши специалисты выберут один из определенных методов операции или их сочетания. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента, что зависит от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, количества и месторасположения разрывов сетчатки, распространенности и длительности существования отслойки сетчатки. В зависимости от каждого конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов, с использованием краткосрочной тампонады полости стекловидного тела газообразными или жидкими перфторорганическими соединениями или длительной тампонады с помощью силикона.

Наши успехи в области хирургии сетчатки и стекловидного тела, благодаря которым нам удается возвратить и сохранить зрение, вернуть социальную адаптацию больным, ранее считавшихся неоперабельными, были бы невозможны без внедрения в практику последних достижений витреоретинальной хирургии, основой которых является витрэктомия.

Современные хирургические системы, высокоскоростные витреотомы, ксеноновые эндоосветители, перфторорганические соединения, эндолазеры, усовершенствованный микроинструментарий в сочетании с нашим огромным клиническим опытом позволяют оказывать лечение отслойки сетчатки глаза на совершенно новом качественном уровне.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения отслоек сетчатки, предлагаемый в нашей клинике, позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим грозным заболеванием.

При эписклеральном пломбировании в зависимости от объема вдавления и расположения пломб различают

• радиальное,
• секторальное
• и круговое вдавление склеры.

Этот вид пломбирования получил широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. Чаще всего при этом методе используют в качестве пломбирующего материала мелкоячеистую силиконовую губку.

Радиальное пломбирование

При радиальном пломбировании операция начинается с разреза конъюнктивы . Разрез нужно производить в 3,0-4,0 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки. Выделяют и берут на швы-держалки 2 прямые мышцы.

Следующим этапом является локализация проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. При офтальмоскопии необходимо видеть разрыв и надавливать на склеру кончиком пинцета в зоне разрыва. Вдавливаемый участок хорошо виден при офтальмоскопии в виде сероватого бугорка. Смещая пинцет, захватывая и вдавливая соседние участки, необходимо добиться, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Локализация проекции разрыва на склеру

Участок на склере отмечается либо маркером, либо с помощью диатермокоагуляции.

После того как разрыв сетчатки локализован, нужно провести криокоагуляцию или диатермокоагуляцию зоны разрыва (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Транссклеральная криокоагуляция зоны разрыва

Для того чтобы получить надежную ретинопексию по всей окружности разрыва, необходимо контролировать проведение этого этапа офтальмоскопически.

При эписклеральном пломбировании пломбу фиксируют к склере матрасными швами (рис. 4.3).

Рис. 4.3.

В качестве шовного материала лучше всего использовать мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. Стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления и, стало быть, ее эффективность целиком зависят от качества наложения шва. Шов должен проходить в слоях склеры не менее чем на 3/4 ее толщины (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Проведение иглы через склеру

Расстояние между склеральными участками шва должно быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра пломбы. Важна также не только глубина шва, но и его ширина. Шов необходимо проводить в слоях склеры не менее 4,0-5,0 мм (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Наложение шва на склеру

При невозможности положить достаточно падежный шов, например, при истонченной склере, его следует продублировать. Некачественное наложение шва приводит к смещению пломбы, ее экструзии и рецидиву отслойки сетчатки.

Пломбу выбирают в зависимости от величины разрыва. Ее размер должен быть в 1,5-2,0 раза больше разрыва. Пломбу укладывают под швом так, чтобы eе центр располагался точно над разрывом (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Радиальная пломба фиксирована к склере

При затягивании швов ассистент надавливает па пломбу, вызывая ее сжатие и «давление в стенку глаза. Степень затягивания шва не должна быть чрезмерной, так как слишком туго затянутый шов может прорезаться в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, очень слабый шов фиксирует пломбу ненадежно, и она может сместиться. Адекватно подшитая пломба должна быть погружена в склеру на 1/2 своей толщины (рис. 4.3). Как слишком глубокое вдавление, так и недостаточно глубокое могут быть малоэффективными. При радиальном пломбировании дренаж СРЖ, как правило, не требуется. После подшивания пломбы проводится обязательный офтальмоскопический контроль за положением вала вдавления. Операцию завершают наложением шва на конъюнктиву и субконъюнктивальным введением растворов антибиотиков и дексаметазона.

Секторальное пломбирование

Секторальное пломбирование показано при нескольких рядом расположенных разрывах, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. В зависимости от величины и локализации разрывов выделяются и берутся на швы-держалки 2 или 3 прямые мышцы. При локализации гигантских разрывов и отрывов необходимо определять положение краев разрыва и в соответствии с этим проводить криокоагуляцию склеры и наложение швов. При секторальном пломбировании пломба располагается концентрично к экватору глаза, соответственно этому накладываются и швы (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Проведение швов при секторальном пломбировании

При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего края разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100-120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены его начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах.

В соответствии с отметками на склере проводят коагуляцию. Коагуляты должны проходить вокруг разрыва на 4,0-5,0 мм шире его краев (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Криокоагуляция вокруг разрыва

Чем больше разрыв, тем шире должна быть зона его коагуляции. В случаях, когда разрывы расположены вблизи от зубчатой линии или имеются отрывы, зону коагуляции следует располагать в виде дуги, охватывающей разрыв. Края этой дуги должны быть обращены к лимбу и начинаться в 6,0 мм от него (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Коагуляция в виде дуги у зубчатой линии

Зону разрыва или отрыва, которую сетчатка при прилегании не может закрыть, коагулировать не нужно. Любая коагуляция, а особенно криокоагуляция открытого пигментного эпителия приводит к выходу клеток эпигелия в полость СТ, оседанию этих клеток на поверхности сетчатки и ЗГМ. Такая миграция клеток пигментного эпителия является одной из основных причин развития витреоретинальной пролиферации.

Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами . При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатермокоагуляции (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Проведение коагуляции под прямой мышцей

При необходимости процедура повторяется с другой стороны мышцы.

После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва накладывают матрасные швы мерсиленом 4-0. Шов проводится на 3/4 толщины склеры концентрично лимбу. Количество матрасных швов зависит от величины пломбы. Размер пломбы, ее диаметр и длина выбираются в зависимости от величины разрыва или отрыва. При небольших пломбах, занимающих до 1/2 квадранта, бывает достаточно наложения двух швов (рис. 4.7). При пломбах большей величины требуется наложение трех, четырех и более швов. В случае необходимости пломба проводится под прямой мышцей (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Положение пломбы под прямой мышцей

При секторальном вдавлении большей протяженности необходимо выпускание СРЖ. Важным моментом является выбор места для пункции субретинального пространства . Обычно пункцию делают в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Дренаж нельзя делать вблизи вортикозпых вен. Следует помнить, что в сосудистой оболочке вортикозная вена начинается ампулой, ранение которой может вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. После того как выбрано безопасное место для пункции, одноразовым лезвием выполняют сквозную склеротомию длиной 1,5-2,0 мм. Тупым путем разрез расширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16-20-кратным) увеличением крупные сосуды хориоидеи видны, и прокол можно сделать так, чтобы не повредить их (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Склеротомия для удаления субретинальной жидкости

Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо продлить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов.

При проведении перфорации хориоидеи нужно максимально уменьшить давление на глазное яблоко. Диаметр перфорационного отверстия должен быть минимальным, для того чтобы истечение СРЖ было медленным и постепенным. Быстрая, фонтанирующая эвакуация жидкости через большое отверстие может привести к подтягиванию и ущемлению сетчатки (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Ущемление сетчатки в дренажном отверстии

Кроме того, резкая гипотония, вызванная слишком активным дренажом СРЖ, может быть причиной тяжелого кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела и хориоидеи.

Сразу после дренажа СРЖ нужно начать затягивание матрасных швов, фиксирующих пломбу . Последовательное затягивание швов над пломбой приводит к прогибанию стенки глаза под пломбой внутрь и формирует равномерное вдавление (рис. 4.14).

Рис. 4.14. Растягивание пломбы пинцетами при ее фиксации к склере

После затягивания последнего шва необходимо провести офтальмоскопический контроль за правильностью положения пломбы, которая должна располагаться точно над разрывом сетчатки. Обращают внимание на полноту удаления субретинальной жидкости.

В тех случаях, когда субретинальная жидкость удалена полностью, а затягивание швов привело к повышению ВГД, необходим контроль за состоянием сосудов сетчатки и зрительного нерва. Если произошла окклюзия сосудов сетчатки, нужно принять все меры для снижения тонуса. С этой целью выпускают жидкость из передней камеры глаза, сделав парацентез (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Выпускание ВГЖ для снижения давления

Только после того как кровообращение в сетчатке и зрительном нерве нормализовано, можно закончить операцию наложением узлового шва па склеральный разрез для выпускания субретинальной жидкости и непрерывного шва на разрез конъюнктивы.

Круговое пломбирование

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Круговое пломбирование

Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Лимбальная перитомия с двумя послабляющими разрезами

Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы. Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локализацию проекции разрывов па склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывен нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми. При недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.

После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру . Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная иод ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки. Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения.

После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят под всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18)

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

и выполняют дренаж СРЖ . Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлении не только для того, чтобы сблизить оболочки, по и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго

В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Натяжение пломбы при завязывании матрасного шва

Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец

Дренажное отверстие закрывают узловым швом . Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы на послабляющие разрезы (рис. 4.22).

Рис. 4.22. Узловые швы на послабляющие разрезы конъюнктивы

Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление . Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает качество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.

Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции . За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

Эписклеральное пломбирование – хирургическая методика лечения , которая заключается во вмешательстве на поверхности – наложении пломб. Целью данной операции является сближение участка отслоенной сетчатки с пигментным эпителием.

Ход операции эписклерального пломбирования

Перед проведением операции проводится точное определение место отслойки сетчатки и изготавливается пломба необходимого размера. Основным материалом для изготовления пломб является мягкая силиконовая губка, которая является эластичным и удобным в использовании материалом. Производится разрез конъюнктивы, на склеру накладывается пломба и фиксируется швами. Может быть произведено секторальное, радиальное или циркулярное пломбирование сетчатки, что определяется типом, локализацией отслойки и другими факторами. В случае необходимости выполняется дренирование скопившейся жидкости – ее удаляют через специальное отверстие. Иногда дополнительно требуется введение в полость глаза расширяющего газа. Завершается операция наложением шва на конъюнктиву.

Эффективность

После проведения эписклерального пломбирования сетчатки восстановление зрения происходит в течение 2-3 месяцев, иногда длится до полугода. При наличии , а также у пациентов пожилого возраста процесс может длиться и дольше. В большинстве случаев после проведения такой операции зрение не восстанавливается полностью; это зависит от степени вовлечения в патологический процесс центральных зон сетчатки, «возраста» отслойки.

Реабилитация

• Соблюдение режима. Врач может назначить постельный режим, определенное положение головы или другое положение. Обязателен запрет на подъем тяжестей.
• Гигиена. При умывании следует избегать попадания мыла и воды в глаза, при мытье головы ее следует наклонять назад, а не вперед. В случае попадания воды в прооперированный глаз его следует промыть 0,25% раствором левомицетина или 0,02% водным раствором фурациллина.
• Ношение повязки. В течение нескольких дней после операции следует носить повязку, которая защищает глаз от пылевых частиц, а также яркого света. Повязка изготавливается из марли, сложенной в несколько слоев. Менять ее следует не реже раза в сутки.
• Использование глазных капель. Для улучшения процесса заживления, а также профилактики осложнений, в том числе инфекционных, назначаются капли для глаз: дезинфицирующие («Тобрекс», «Флоксал»), противовоспалительные (« », «Наклоф»).
• Обязательно регулярное посещение офтальмолога.

Осложнения эписклерального пломбирования

Все осложнения данного оперативного вмешательства разделяют на три группы: осложнения раннего, позднего послеоперационного периода и неудачное пломбирование.

К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся:

• инфицирование в области раны и близлежащих тканей;
• дисбаланс глазодвигательных мышц;
• отслойка ;
• повышение внутриглазного давления;
• опущение верхнего вследствие растяжения мышц.

К осложнениям позднего послеоперационного периода относятся:

• обнажение импланта и его инфицирование;
• изменение в направлении близорукости;
• изменения в области макулы – образование микрокист, мембран, очагов дегенерации;
• формирование .

В случае неудачного пломбирования возможна повторная отслойка сетчатки, отсутствие плотного прилегания ее отслоенного участка.

Видео операции эписклерального пломбирования сетчатки

Цена эписклерального пломбирования

Стоимость данного вмешательства зависит от конкретной клиники, а также включенных процедур, в том числе диагностики.

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) {рис. 4.16), Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17). Конъюнктива и тенонова капсула отсепа- ровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы . Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локали-

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

зациго проекции разрывов на склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывов нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми I ]ри недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.
После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру. Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная под ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки.
LJCJC
Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго
Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения .
После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят иод всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18) и выполняют дренаж СРЖ. Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлепии не только для того, чтобы сблизить оболочки, но и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19). В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20). Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом

(Ш
Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец
(рис. 4.21). Дренажное отверстие закрывают узловым швом. Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы гга послабляющие разрезы (рис. 4.22),
Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление. Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает ка чество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.
Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

Витреоретинальная хирургия - наиболее сложное и вместе с тем наиболее перспективное направление хирургической офтальмологии, представляющее собой комбинированное хирургическое вмешательство, которое проводится на сетчатке и стекловидном теле.

К методам витреоретинальной хирургии относятся витреоэктомия и эписклеральное пломбирование, которые могут быть проведены как самостоятельные оперативные вмешательства, так и в комбинации друг с другом. Основная цель любой витреоретинальной операции — предотвратить неизбежную утрату зрительных функций у пациента с патологией сетчатки и стекловидного тела и восстановить нормальную анатомию глаза.

("витреум" — стекловидное тело; "эктомия" — удаление) — это витреоретинальная операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела. В настоящее время витреоэктомия позволяет выполнять лечение многих заболеваний сетчатки и стекловидного тела, которые раньше считались неизлечимыми.

Операция витреоэктомия проводится через три крошечных разреза в глазу, которые располагаются в плоской части цилиарного тела, между радужной оболочкой и сетчаткой. Введение через это место специальных витреоретинальных инструментов позволяет избежать повреждения сетчатой оболочки и хрусталика. Стандартная трехпортовая методика витреоэктомии используется для лечения таких тяжелых заболеваний органа зрения, как:

• пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, тракционным макулярным отеком;
• макулярное отверстие, макулярный разрыв ;
• витреоретинальный тракционный синдром, эпиретинальный фиброз;
• внутриглазная инфекция (эндофтальмит, тяжелый увеит);
• вывих хрусталика в стекловидное тело, люксация интраокулярной линзы в стекловидное тело после удаления катаракты;
• рецидивирующий гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело);
• тяжелая травма глаза, сопровождающаяся кровоизлиянием в стекловидное тело, отслойкой сетчатки, внутриглазными инородными телами.

Трехпортовая витреоэктомия	Витреоэктомия. Схема	ВРХ при гемофтальме

После полного удаления измененного стекловидного тела витреоэктомия завершается введением внутрь глаза одного из заменителей стекловидного тела, к которым относятся, например сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух или газо-воздушная смесь, перфторорганические жидкости или силиконовое масло.

Введение внутрь глаза стерильного воздуха или газо-воздушной смеси проводится с целью тампонады сетчатки и удержания ее в физиологичном положении, или, например, для закрытия макулярного отверстия (макулярного разрыва). При тампонаде полости стекловидного тела воздухом или газом зачастую требуется соблюдение в течение некоторого времени после операции определенного положения головы. Воздух и газо-воздушная смесь самостоятельно резорбируются, замещаясь собственной внутриглазной жидкостью, в течение 2 — 3 недель.

Перфторорганическое соединение (ПФОС), "тяжелая вода" — перфторорганическая жидкость, которая по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, расправляя, разглаживая и прижимая ее к сосудистой оболочке, например при операциях по поводу отслойки сетчатки. Основной недостаток в использовании "тяжелой воды" при проведении витреоэктомии — кратковременный срок тампонады ею полости стекловидного тела, максимум 10-14 дней, на более длительный срок оставлять "тяжелую воду" в глазу нежелательно. Поэтому при лечении отслойки сетчатки сразу же после расправления сетчатки и прижатия ее перфторорганической жидкостью к сосудистой оболочке необходимо блокировать все имеющиеся ретинальные разрывы с помощью лазера. С помощью эндолазерной коагуляции сетчатки или транссклеральной криоретинопексии сетчатку «приваривают» к подлежащим тканям по краям всех ретинальных разрывов. После нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, а затем, постепенно, в течение 10-14 дней в зоне лазерных коагулятов формируется микрорубец сетчатки с сосудистой оболочкой — хориоретинальная спайка, которая удерживает сетчатку на своем месте.

Тампонада полости стекловидного тела газом	Витреоэктомия завершается введением ПФОС

В некоторых случаях требуется длительная тампонада полости стекловидного тела. Тогда применяется жидкое силиконовое масло. Силикон — это прозрачная вязкая жидкость, практически интактная для внутриглазных структур. Глаз, заполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее постепенно восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Длительность тампонады полости стекловидного тела силиконом составляет 2 — 4 месяца, по окончанию которых силиконовое масло можно безопасно удалить.

Витреоретинальная хирургия при заболеваниях сетчатки в подавляющем большинстве случаев проводится только в объеме витреоэктомии. Однако в тяжелых ситуациях при рецидивах отслойки сетчатки и повторных хирургических вмешательствах витреоретинальная операция может носить комбинированный характер, когда витреоэктомия выполняется в сочетании с операцией эписклерального пломбирования.

Эписклеральное пломбирование

Эписклеральное пломбирование является одним из широко используемых методов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. При эписклеральном пломбировании с помощью пломбировочного материала (имплантата) создается вдавления склеры в проекции ретинального разрыва с максимальным сближением сетчатки с сосудистой оболочкой, с последующим слипчивым воспалением вокруг дефекта сетчатки и формированием здесь хориоретинального рубца.

Эписклеральное пломбирование из-за своей простоты, безопасности и эффективности получило широкое распространение. В зависимости от расположения пломб оно делится на радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры и может быть дополнено дренированием субретинальной жидкости и пневморетинопексией.

Отслоение сетчатки с ретинальным разрывом	Эписклеральное пломбирование. Сетчатка прилежит

Для образования хориоретинальной спайки эписклеральное пломбирование сочетают с криоретинопексией, диатермокоагуляцией в ходе оперативного вмешательства или лазерной коагуляцией сетчатки в раннем послеоперационном периоде.

Эписклеральная хирургия с применением различных пломбировочных материалов сохраняет свои позиции, как самостоятельный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, но может быть использована и в комбинации с витреоэктомией.

Витреоретинальная хирургия в Клинике Федорова

Все технологии и расходные материалы, применяемые в современной витреоретинальной хирургии, — это лишь инструменты для решения одной главной задачи — восстановления зрения при тяжелой патологии сетчатки и стекловидного тела. В настоящее время витреоретинальная операция является вариантом выбора для пациентов с тяжелыми инвалидизирующими по зрению заболеваниями сетчатки и стекловидного тела, которые еще 5-10 лет назад считались неоперабельными. Но поскольку задействовано много переменных, то только после осмотра витреоретинальный хирург сможет дать Вам реалистичное представление о тактике и методах хирургического лечения, результатах предстоящей витреоретинальной операции и прогнозе восстановления зрительных функций в реабилитационном периоде.

Современная витреоретинальная хирургия характеризуется очень высоким уровнем успеха. Однако восстановление зрения после витреоретинальной операции может происходить на протяжении 6-18 месяцев. У большинства оперируемых наших пациентов зрение восстанавливается или качественно улучшается.

Исследования достоверно показывают, что около 80-90% пациентов Клиники Федорова отмечают значительное улучшение зрения после проведенной витреоретинальной хирургии. В 10-20% случаев острота зрения после витреоретинальной операции составляет менее 0,3 по таблице для проверки зрения. Такой уровень зрительных функций получил название «амбулаторное зрение». Данный термин означает достаточно высокую остроту зрения для визуализации объектов с близкого расстояния, что позволяет пациентам передвигаться в знакомой обстановке, но вероятность восстановления способности к чтению при этом довольно низкая. Тем не менее, более чем у 50% оперированных пациентов острота зрения составляет 0,5 и выше по таблице для проверки зрения, что достаточно даже для управления автомобильным транспортом.

Каждый случай заболевания индивидуален, только витреоретинальный хирург может решить, какой способ или комбинация методик витреоретинальной хирургии является более предпочтительным для каждого конкретного глаза и для каждого конкретного пациента.

Можно с уверенностью сказать, что, используя и комбинируя современные методы витреоретинальной хирургии, нам удается справиться практически с любым заболеванием сетчатки и стекловидного тела.