Почему оперировать туберкулез дико. Хирургическое лечение туберкулёза

Отравление Александра Литвиненко потребовало бы, по мнению британских экспертов, применения значительных технических знаний и навыков.

Литвиненко умер 23 ноября из-за смертельной дозы радиации, источником которой был изотоп полоний-210, найденный в его организме.

С тех пор следы этого изотопа были обнаружены в пяти местах в Лондоне, в том числе в суши-баре и гостинице, где бывал экс-офицер ФСБ.

Однако полоний-210 относится к классу радиоактивных веществ, обнаружение и производство которых представляет значительные трудности.

Этот изотоп встречается в естественной форме в природе и в человеческом организме в чрезвычайно низкой концентрации. Для того, чтобы получить достаточные для криминального использования количества этого вещества, требуются сложная техника и специальные знания.

Профессор Ник Прист, один из немногих британских физиков, которые обладают опытом непосредственного обращения с полонием-210, заявил в интервью корреспонденту Би-би-си, что всего одного миллиграмма этого изотопа хватило бы на то, чтобы убить Литвиненко.

Полоний-210 излучает мощный поток альфа-частиц. В отличие от гамма-излучения, альфа-частицы проникают на сравнительно короткое расстояние, на глубину всего нескольких клеток в биологических тканях.

Однако альфа-частицы обладают изначально высокой энергией, отдавая которую, они способны причинить большие разрушения клеточным структурам.

"Если поместить это вещество в пробирку или колбу, его невозможно распознать по внешним признакам, - говорит доктор Франк Барнаби, ядерный физик из Оксфордского университета. - Именно это делает его почти идеальным ядом".

Но если такую пробирку открыть, то полоний-210 очень легко распространяется по воздуху с водяными парами и загрязняет окружающую среду.

Известны по крайней мере три метода получения этого изотопа. Полоний-210 можно извлекать из урановой руды, из обогащенного в реакторе урана или из другого изотопа радий-226.

Плод усилий Мари Кюри

Полоний был открыт Мари Кюри в 1897 году методом химической экстракции из минерала окись урана. Исследовательница дала элементу его название в честь своей родины - Польши.

Как считает физик Ник Прист, этот метод не в состоянии произвести достаточного количества изотопа, необходимого для убийства взрослого человека.

Для получения требуемого количества требуется использование ядерного реактора, считает он.

По его словам, наиболее реальным способом получения полония-210 является облучение элемента висмута нейтронами в таком реакторе, в результате чего получается изотоп висмут-210.

Этот изотоп имеет короткий период полураспада, по завершении которого он распадается на полоний-210 и таллий-206.

Как указывает Ник Прист, появлялись сообщения о наличии в организме Литвиненко небольших количеств радиоактивного таллия, что может служить косвенным признаком получения полония в реакторе.

Таллий-206 имеет очень короткий период полураспада, поэтому в полонии должны оставаться следы висмута-210, который в свою очередь дает нам таллий.

Такое может происходить в случае неполного отделения висмута от полония на заключительной стадии процесса.

Получение полония из изотопа радий-226 считается сложным процессом, потому что этот изотоп радия производит жесткое проникающее излучение.

На нем ходили луноходы

По мнению экспертов, в мире имеется всего 40-50 реакторов, способных производить полоний-210. Все имеющиеся данные указывают на источники за пределами Великобритании.

Среди них - несколько ядерных объектов на территории бывшего Советского Союза, а также в Австралии и Германии.

"В Британии есть только один реактор, на котором можно было бы получать этот изотоп, и я уверен, что работающие на нем физики такими делами не занимались", говорит Ник Прист.

Полоний используется в различных измерительных устройствах, однако извлечь его из них нелегко.

В прошлом полоний, как и бериллий, использовался в качестве инициатора ядерной реакции в атомных бомбах, производившихся в США, Великобритании и СССР. Кроме того, советские луноходы в 70-е годы были оснащены изотопными батареями на основе полония-210.

Виновников найти труднее

Дело Литвиненко снова заставляет обратиться к теме нелегальной торговли российскими радиоактивными веществами. С 1995 года МАГАТЭ ведет базу данных зафиксированных эпизодов по распространению ядерных отходов и радиоактивных материалов. По данным за прошлый год, всего зарегистрировано 827 подобных эпизодов.

МАГАТЭ не располагает данным о наличии на черном рынке изотопа полоний-210, однако появлялись неподтвержденные сообщения на этот счет.

Во вторник Сергей Кириенко, глава Росатома, отверг предположения, что полоний-210, ставший причиной смерти Литвиненко, мог быть нелегально вывезен из России. По его словам, Россия экспортирует всего 8 граммов полония-210 в месяц, и все это количество направляется в США. Экспорт в Великобританию был прекращен пять лет назад.

Теоретически следователи, ведущие дело Литвиненко, могли бы проследить происхождение полония-210, однако для этого необходимо сначала обнаружить остаточные следы других изотопов.

Но даже если бы такие данные были получены, они необязательно привели бы к обнаружению виновника, особенно в случае кражи таких материалов. По мнению многих физиков, полоний-210 был выбран в качестве орудия убийства именно благодаря его высокой токсичности и трудности обнаружения.

Отравление радиоактивными металлами не просто огромный удар по здоровью – это бомба замедленного действия, которая поражает работу всех внутренних органов и систем и в любой момент способна рвануть. Обычно действие особо сильных ядов можно диагностировать в ближайшее время, чтобы немедленно начать терапию. Но есть металлы, следы которых в организме отыскать очень сложно, а симптомы нельзя назвать уникальными. Среди таких веществ – радиоактивный полоний.

Что такое полоний

Полоний (Ро) – один из самых редких элементов на земле, который был обнаружен великими химиками и основоположниками учения о радиоактивности Пьером Кюри и Марией Склодовской-Кюри. Опаснейший мягкий серебристый металл, который накапливается в урановой смоляной руде, получил невинное название в честь родины Марии – Польши, и впервые был выведен как образец в 1910 году.

Сегодня главный производитель этого вещества – Россия. У элемента существует 27 изотопов, и все они радиоактивны, но в производстве традиционно используют полоний-210. У него самый небольшой период полураспада (138 дней и 9 часов), после чего элемент превращается в один из изотопов свинца. Используют серебристый металл в самых далеких друг от друга сферах – от мирной автомобильной промышленности до изготовления оружия массового поражения.

Для каких целей применяется полоний:

Кроме того, природный полоний-210 накапливается в табаке – изготовители сигарет обнаружили его более 40 лет назад, но никаких внятных мер предпринято не было. Радиоактивный «польский» элемент – одна из основных причин разрушительного воздействия табака на организм и онкологических заболеваний легких и ротовой полости.

Как происходит отравление

Полоний-210, в отличие от многих других радиоактивных веществ, выделяет только альфа-излучение. При работе с этим элементом вероятность отравления ничтожно мала – если соблюдать строжайшие меры безопасности, использовать защитные костюмы, действовать в специальных закрытых боксах и не брать металл в руки.

Риск радиоактивного заражения определяется прежде всего длиной пробега альфа-частиц – на воздухе даже самые мощные из них с энергией 10 МэВ не разлетаются больше чем на 10 с лишним сантиметров. Поэтому отравиться Ро на воздухе в защитной маске и перчатках практически невозможно. Но все меняется, когда полоний-210 попадает в организм – альфа-частички мгновенно разносятся по всем органам, оседают в костном мозге, почках, селезенке, печени, задерживаются в коже.

Самый опасный путь отравления Ро – через пищевод, дыхательные пути или открытые раны на теле. Смертельная доза серебристого вещества при попадании внутрь с воздухом – от 0,6 до 2 мкг, с едой и напитками – 6-8. Причина в том, что путем вдыхания альфа-частиц в организм поступает сразу весь яд, а орально – лишь небольшой процент. При такой дозе отравившийся умрет через 10-30 дней. Если количество вещества снизить в 10 раз, смерть от лучевой болезни наступит через полгода-год. Но многие химики уверены –летальный исход в течение 1-2 месяцев неизбежен уже при дозе в 0,1-0,2 мкг.

Получить мощное отравление дозой смертельного вещества случайно невозможно. Проникнуть внутрь с едой металл способен только при спланированном покушении лицами, имеющими доступ к производству полония-210, как это произошло, например, в нашумевшем деле об убийстве офицера ФСБ А. Литвиненко в 2006 году. Производят металл ускорители частиц и атомные реакторы, поэтому доступ к веществу имеют лишь единицы.

Однако в редких случаях реально отравиться небольшими дозами полония, например, при неудачных экспериментах профессиональных химиков и физиков или активном курении. Это может продлить период болезни до нескольких десятков лет – вещество накапливается в организме, особенно в кожных покровах, и выводится очень медленно, через почки.

Признаки отравления

Отравление полонием не имеет явных, четко узнаваемых признаков, поэтому при диагностике заражение опасным серебристым металлом легко спутать с отравлением другим веществами. Симптомы болезни зависят от полученной дозы полония-210.

При небольших количествах Ро в организме признаки заболевания идентичны отравлению высокотоксичным металлом таллием. Последний содержится в крысином яде, и его часто используют преступники. В таких случаях возникают следующие приметы отравления полонием-210:

При развитии болезни или увеличении дозы до смертельной добавляются дополнительные признаки, говорящие о тяжелой лучевой болезни:

• резкое старение организма;
• выпадение волос;
• истончение ногтей и кожи;
• отказ почек и печени;
• резкое снижение иммунитета.
• распухание горла;
• опухоли различного размера и локации.

При отравлении радиоактивным металлом происходят нарушения обменных процессов во всех внутренних системах: нервной, пищеварительной, сердечной, сердечной, кроветворной. В течение первых нескольких дней поражение блуждающего нерва в кишечнике и нарушение его работы вызывает тошноту, кровавый стул или его отсутствие, рвоту. Необратимые изменения в центральной нервной системе провоцируют психозы, бред и судороги. Сбои в работе периферической нервной системы влекут за собой нарушения двигательной моторики и общую слабость, вегетативной – тахикардию и повышенное давление. Разрушение зрительных нервов ведет к частичной или полной слепоте.

Полоний постепенно выводится с мочой, но накапливается в коже, проникая в волосяные фолликулы и разрушая клетки, которые отвечают за рост волос. Отсюда – мощная потеря волос вплоть до полного облысения.

Организм не способен сопротивляться сильнейшему действию альфа-частиц, поэтому иммунитет резко снижается, а ослабевшие органы начинают отказывать. В первую очередь – почки и печень, костный мозг, именно они больше всех попадают под разрушительное действие полония. Если количество опасного металла, попавшего внутрь, превышает смертельное, а диагноз не был поставлен правильно, следующим этапом болезни станет летальный исход.

Трудности диагностики

При отравлении опасным серебристым металлом самое главное – поставить точный диагноз, но сделать это довольно трудно. Основных причин две:

Первая жертва радиоактивного вещества – известный физик, дочь первооткрывателей металла Ирен Жолио-Кюри. Она «заработала» порцию альфа-лучей после того, как в лаборатории разбилась капсула с Ро. Ядовитая доза была ничтожно мала, но этого хватило, чтобы через 10 лет Ирен скончалась от лучевой болезни.

Еще один нашумевший случай – убийство бывшего офицера ФСБ А. Литвиненко в Лондоне в 2006 году. Военный был отравлен дозой полония-210, в несколько раз превышающей смертельную, и точный диагноз был поставлен лишь через несколько дней после заражения.

Существует версия, что причина смерти палестинского лидера Ясера Арафата – тоже отравление ядовитыми парами металла, но этот диагноз стопроцентно не подтвержден.

1. Сложность обнаружения полония в крови.

Поскольку заражение редким металлом не типичное заболевание, требуется множество анализов, чтобы определить причину стремительных разрушений в организме. Альфа-лучи, в отличие от гамма-излучения, невозможно выявить с помощью счетчика Гейгера, поэтому лучевую болезнь сразу диагностировать сложно. К тому же при поражении гамма-частицами на коже возникают характерные раны и язвы – полоний таких симптомов не дает.

Классические признаки болезни схожи с отравлением многими тяжелыми металлами, и здесь необходимы тщательные лабораторные исследования, чтобы отмести все другие варианты. В особенности – попадание в организм таллия. Кроме того, у полония-210 маленький период полураспада, поэтому через несколько месяцев обнаружить следы металла в тканях уже невозможно.

Первая помощь и лечение

При подозрениях на отравление смертельным полонием необходимо оказать традиционную первую помощь: перенести человека подальше от места заражения, уничтожить обувь и одежду, прополоскать слизистые – глаза и нос, в идеале – вымыть полностью.

Если есть возможность, в домашних условиях промыть желудок, принять любой мощный абсорбент, а также мочегонное и слабительное. Затем – как можно быстрее отправить пострадавшего в больницу. Прогноз заболевания зависит от дозы полученного вещества, но если количество полония превышает 0,1-0,2 мкг, то летальный исход практически неизбежен, и единственное, что могут сделать врачи – продлить жизнь и снизить агонию пациента.

Главные терапевтические действия при заражении полонием – промывание желудка и поддержание функции почек и печени специальными препаратами. Опыты показали, что выведения полония из организма помогает мощный 2,3-димеркаптопропанол, но действие этого вещества до конца не изучено. Эффективными методами лечения при заражении редким металлом признаны переливание крови и пересадка костного мозга.

Отравление радиоактивным металлом полоний – редкое и очень страшное заболевание. Смертельная доза вещества ничтожно мала, но диагностировать заражение могут только опытные специалисты, а вылечить отравление полностью практически нереально. Главный способ профилактики – соблюдать все меры предосторожности при работе с полонием на производстве, а также не курить, чтобы свести к минимуму риск попадания смертельного вещества в организм.

При туберкулезе? Ответ на этот вопрос будет зависеть от стадии заболевания и особенностей его течения. В наши дни многие формы туберкулеза излечиваются с помощью медикаментов. Однако бывают случаи, когда консервативная терапия неэффективна, и без операции обойтись невозможно. Как проходят такие хирургические вмешательства? И как скоро восстанавливается организм? Эти вопросы волнуют пациентов. На них мы постараемся ответить в статье.

Показания

Современная медицина предлагает множество методов консервативной терапии туберкулеза. Однако существуют такие стадии заболевания, когда операция необходима. Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

1. Если в течение длительного времени нет эффекта от медикаментозной терапии. Это может быть связано с тем, что возбудитель заболевания выработал резистентность к лекарствам. При этом не помогают даже препараты широкого спектра действия.
2. Если возникли необратимые изменения в тканях легких и бронхов, а также в лимфатических узлах.
3. Если наступили тяжелые и опасные для жизни осложнения: нагноения в бронхах, сильные кровотечения, разрастание фиброзной ткани в паренхиме.
4. Если у больного диагностированы тяжелые формы туберкулеза с образованием сливных очагов, участками распада тканей, частыми обострениями и выделением бактерий.

Операция на легких при туберкулезе в большинстве случаев осуществляется в плановом порядке. Экстренное хирургическое вмешательство требуется редко. Оно необходимо только при сильных кровотечениях или стремительном прогрессировании заболевания, когда создается угроза жизни больного.

Противопоказания

Однако существуют патологии, при которых операция невозможна. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются следующие заболевания:

• тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
• болезни органов выделения, сопровождающиеся почечной недостаточностью;
• заболевания печени с тяжелым нарушением функции органа;
• обширное поражение легочной ткани.

При таких патологиях очень высок риск летального исхода. Однако иногда болезни сердца спровоцированы самим туберкулезом. В этих случаях операция обычно приводит к улучшению самочувствия больного. Принять решение о необходимости и безопасности хирургического вмешательства может только врач, предварительно оценив состояние пациента.

Операцию не проводят и в том случае, если есть вероятность излечения с помощью консервативной терапии. Хирургическое вмешательство проводится только в крайних случаях, когда иного выхода нет.

Виды операций

На легких при туберкулезе? Существует несколько видов хирургических вмешательств, и каждое из них проводится по-разному. Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии заболевания и степени поражения легких.

Все операции на легких при туберкулезе можно подразделить на две группы:

• радикальные;
• коллапсохирургические.

К радикальным операциям относится пневмэктомия, при которой пациенту полностью удаляют пораженное легкое. Она необходима только в самых тяжелых случаях. В эту же группу хирургических вмешательств входит лобэктомия - удаление части легкого.

Коллапсохирургические операции являются более щадящими и менее травматичными. Их целью является вскрытие кавернозной полости. Можно выделить несколько видов таких операций:

• торакопластика;
• кавернотомия;
• плеврэктомия.

Подготовка к операциям

Перед операцией на легких при туберкулезе проводится тщательное диагностическое обследование. Это необходимо для того, чтобы исключить другие патологии: рак, саркоидоз, гельминтную инвазию органов дыхания.

Затем начинают подготовку больного к операции. Она проводится в несколько этапов:

1. Больной проходит курс химиотерапии с помощью специальных противотуберкулезных препаратов.
2. При необходимости в схему лечения включаются антигистаминные, иммуномодулирующие и дезинтоксикационные средства.
3. Пациента подключают к специальным аппаратам для поддержания дыхания.

Затем приступают непосредственно к операции. Она длится в среднем от 1 до 3 часов. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 дней. В это время больной постепенно восстанавливается, со временем врачи разрешают ему вставать и ходить.

Пневмэктомия

Пневмэктомия - это операция по удалению легкого при туберкулезе. Ее проводят только в самых тяжелых случаях. Показаниями к пневмэктомии являются:

• множественные каверны в одном легком;
• казеозная пневмония;
• гнойные процессы в очагах;
• цирротический туберкулез;
• эмфизема.

Эту операцию нельзя проводить при двустороннем туберкулезе. Второе легкое должно быть абсолютно здорово, ведь после пневмэктомии на него ляжет двойная нагрузка.

Хирург делает разрез в области пятого межреберья. Затем врач извлекает пораженное легкое, разрезает связку и плевру. Перерезаются и перевязываются сосуды легких. Далее следует удаление главного бронха. В операционный разрез помещают дренажную трубку и накладывают швы. Через несколько дней дренаж убирают.

Это наиболее тяжелая операция, которая требует длительной реабилитации. Полностью трудоспособность восстанавливается только через 1 год.

Лобэктомия

Удаление части легкого применяется в том случае, если патологические изменения сконцентрированы в ограниченной области. Методика операции аналогична пневмэктомии, но при этом удаляют не все легкое полностью, а только пораженный участок. Существуют два вида лобэктомии:

1. Малая. В этом случае пораженный участок срезают с помощью скальпеля. Такую операцию делают в том случае, если патологические изменения затронули целую долю легкого.
2. Прецизионная. Применяется при неглубоких поражениях. Участок с патологическими изменениями удаляют с помощью электрокоагулятора или лазера.

Если операция прошла без осложнений, то уже через 14 дней больного выписывают из стационара. Длительность восстановительного периода зависит от возраста и общего состояния здоровья больного. У молодых пациентов работоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. У пожилых процесс реабилитации может затягиваться до полугода.

Торакопластика

Торакопластика применяется в том случае, если больное легкое занимает большой объем в грудной клетке и подвергается сдавливанию. При этой операции пациенту удаляют полностью или частично верхние ребра. Это приводит к тому, что в пораженном легком исчезает напряжение. В результате кавернозный очаг спадает и зарастает. Операцию проводят в том случае, если больному противопоказана лобэктомия. Торакопластику не делают при поражении бронхов, тяжелом состоянии больного и при поражении нижней части легкого.

Кавернотомия

При этой операции хирург вскрывает каверну. Полость очищают от гноя и промывают. Далее проводят открытую терапию: через разрез вводят специальные лекарственные препараты. После того как стенки каверны спадают, делают торакопластику. В некоторых случаях дополнительная операция не требуется, и рану зашивают сразу после санации и лечения.

Такую операцию часто проводят пожилым пациентам. Это наиболее щадящий метод лечения. Но он применим только при кавернозной форме туберкулеза. Кавернотомия противопоказана при поражении бронхов, глубоких кавернах, а также при нарушениях дыхания.

Плеврэктомия

Эта операция применяется при воспалении и нагноении плевральных листков. Хирург удаляет пристеночный участок плевры. Затем врач снимает слой фиброзной ткани с наружной оболочки легких. Плеврэктомия обычно дает положительные результаты. После операции пораженное легкое расправляется, и восстанавливается нормальное дыхание.

Осложнения

Если операция проведена по всем правилам, то у больных обычно не возникает никаких негативных последствий для организма. Однако в некоторых случаях все же бывают осложнения. Они связаны с индивидуальными особенностями организма или с ошибками врача. Поэтому доверять такие операции можно только опытному и квалифицированному хирургу.

Чаще всего отмечаются следующие негативные последствия операции на легких при туберкулезе:

• кровотечения;
• проникновение инфекции;
• образование свища между бронхами и плеврой;
• пневмоторакс;
• спадение здоровой доли легкого.

У части пациентов, перенесших пневмэктомию, развивается дыхательная недостаточность. Единственное оставшееся легкое не всегда справляется со своими функциями. Кроме этого, остается впадина в области грудины, которая со временем исчезает, но не у всех пациентов.

В первые дни после операции туберкулеза легких у больных может отмечаться болезненность в груди, одышка, учащенное сердцебиение. Эти явления естественны и не должны вызывать опасений.

При гипоксии проводится оксигенотерапия с помощью кислородной подушки. Полностью функция дыхания восстанавливается примерно через 6 месяцев.

Реабилитация

Пациентам требуется довольно продолжительное время для на легком при туберкулезе. Реабилитация может длиться от 1 года до 3 лет. Она состоит из следующих процедур:

• дренажа легких;
• физиотерапии;
• дыхательной гимнастики.

Пациенту назначается высококалорийная диета. Необходимо отказаться от курения и алкоголя. Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.

Группа инвалидности

Дают ли инвалидность при туберкулезе легких после операции? Это вопрос интересует многих пациентов.

После операции пациенту оформляют больничный лист. Период временной нетрудоспособности может быть различным. Это зависит от сложности и объема хирургического вмешательства. После закрытия больничного пациенту устанавливают определенную группу инвалидности. При этом учитывают следующие обстоятельства:

• особенности течения и прогноз патологии;
• характер и степень изменений в легких;
• частоту рецидивов;
• необходимость постороннего ухода за больным;
• возможность трудиться на прежней работе;
• необходимость смены условий труда.

Устанавливают следующие группы инвалидности:

1. 3-я группа. Назначается в том случае, если пациент способен трудиться, но в облегченных условиях.
2. 2-я группа. Оформляется при послеоперационных осложнениях, которые не дают возможности больному трудиться на прежней работе. Также эту группу устанавливают пациентам, перенесшим пневмэктомию или лобэктомию, при нерезко выраженной дыхательной недостаточности.
3. 1-я группа. Назначается после пневмэктомии и лобэктомии при серьезных нарушениях дыхания.

После оформления инвалидности больному дают время на реабилитацию. Это может занимать от 1 до 3 лет. Затем пациент проходит повторное освидетельствование. Если организм пациента полностью восстановился, то инвалидность снимают. Если состояние больного улучшилось лишь незначительно и имеются ограничения трудоспособности, то установление определенной группы инвалидности будет зависеть от самочувствия пациента.

В.Ю. Мишин

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

• ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;
• ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);
• ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;
• улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Показания к хирургическому лечен ию могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4-6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения , поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3-6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

Операция показана при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, тотальной и субтотальной казеозной пневмонии, поликавернозном туберкулезе («разрушенное легкое»). Часто показаниями к операции являются послеоперационные рецидивы с сочетанием туберкулеза легких с хронической эмпиемой плевры. В этих случаях выполняют плевропневмонэктомию (удаление легкого с мешком эмпиемы).

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся : лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия , наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые - перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20-25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии пред¬полагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики , значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60-90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40-60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс , который поддерживался введением 300-400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7-10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс , при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика - пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверн ы включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны - кавернотомия - травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции . Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Страница 43 из 56

10.3. Хирургическое лечение
Первая операция больному туберкулезом была сделана Фридрихом (Н. Friedrich) в 1907 г. Она заключалась в одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами - торакопластика.
Современный период хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких. В нашей стране первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г.
С начала 50-х гг. XX в. резекция легких при туберкулезе получила широкое распространение и постепенно стала основным методом хирургического лечения больных легочным туберкулезом. К этому времени была разработана техника пневмонэктомии и лобэктомии и еще более экономных видов резекции легких.
Формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозное или цирротическое поражение одного легкого. Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием процесса, при повторяющихся легочных кровотечениях.
Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких - это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек.
При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства: 1) резекцию легких; 2) торакопластику; 3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика); 4) торакотомию; 5) плеврэктомию, декортикацию легкого; 6) удаление лимфатических узлов; 7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).
Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).
При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. После операции, как правило, больных направляют в санаторий.

Резекция легких.

Показания к резекции легких при туберкулезе в последние годы расширены. Больных с малыми формами туберкулеза в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение четырех-шести месяцев не удалось добиться значительного улучшения. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах.
После операции при туберкулезе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.
Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые экономные резекции с удалением менее одной доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной представляется разработанная в последние годы прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем неизмененной легочной ткани. От туберкулеза излечиваются свыше 90 % оперированных больных.
Удаление единой доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого.
Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних поражениях - поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным бронхогенным обсеменением, гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.
Летальность после экономных резекций легких по поводу туберкулеза - менее 1 %, а число излеченных от туберкулеза достигает 93 -95 %. После лобэктомий летальность составляет 2 - 3 %, после пневмонэктомий - 7 -8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от двух-трех недель после экономных резекций до двух-трех месяцев после пневмонэктомий. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение двух-трех месяцев. После пневмонэкто-мий функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.

Торакопластика.

Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.
Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5 - 7 ребер. Ребра удаляют на 1 - 2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2 - 3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5 - 2 мес. накладывают давящую повязку.
Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелым является ателектаз легкого на стороне операции.

Дренирование каверны.

Операция заключается во введении в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой, периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует очищению стенок каверны.

Кавернотомия.

Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза.
Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.

Торакотомия.

Торакотомия заключается в резекции отрезков 2 - 3 ребер с вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. Образованное таким образом в грудной стенке «окно» позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, облучения ее стенок лазером. В настоящее время показания к торакотомии резко сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого.

Плеврэктомию и декортикацию легкого при туберкулезе производят у больных с эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом. Операция заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином.

Удаление лимфатических узлов.

При хронически текущем первичном туберкулезе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостении, которые нередко служат источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.

Операции на бронхах.

Большее значение имеют резекция и пластика бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции показаны больным с посттуберкулезным стенозом главных бронхов, бронхиолитами, лимфонодулярными свищами. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление путем наложения анастомоза бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть.