проблем: диагностических, лечебных, этических, юридических и т.

д. Она теснейшим образом связана с квалификацией врача,

возможностью осуществления тех или иных терапевтических

действий .

Не вызывает сомнения, что больница, какой бы замечательной

она ни была, отнюдь не вызывает положительных эмоций ни у

больного, ни у его родственников. Реакция матери, получившей от

врача информацию о том, что вылечить ее ребенка можно только в

условиях стационара, достаточно предсказуема и хорошо известна

каждому медицинскому работнику. Поговорка: "дома и стены

помогают" - весьма актуальна, в то же время наличие "домашних

стен" часто не является достаточным условием выздоровления.

Показания к госпитализации всегда конкретны и известны

довольно хорошо:

1. Необходимые больному лечебные и диагностические процедуры

не могут быть выполнены в домашних условиях.

2. Отсутствуют физические лица, способные выполнить

назначения врача.

3. Характер патологического процесса таков, что может

потребоваться оказание неотложной терапевтической помощи -

высоковероятно ухудшение состояния.

4. Больной подлежит изоляции по эпидемиологическим показаниям.

Перечислением этих показаний, можно было бы завершить

настоящую главу, но... Действия врача, направляющего ребенка в

стационар, могут быть связаны не с пониманием сути происходящего,

не с тяжестью состояния, а с регламентацией деятельности

педиатра, исходящей из руководящих инстанций. Столь свойственная

нам тяга к "борьбе", к "окончательному искоренению", к

"заметному снижению" и т.д. привела и приводит к появлению на

свет весьма сомнительных указаний типа: "всех детей до года -

госпитализировать", "при диагнозе кишечная инфекция -

госпитализировать" и т.п.

Кто возьмет на себя смелость и попытается сопоставить риск

ОРВИ у пятимесячного ребенка и риск внутрибольничной инфекции?

Вопрос не простой, но вывод однозначен: направление ребенка в

стационар должно базироваться, прежде всего, на соблюдении

интересов больного, а не на боязни врача быть наказанным!

каких-либо административных мер, в связи с необоснованной

госпитализацией, а вот противоположных действий - сколько

угодно. Подобная тактика, нередко, приводит к тому, что

благополучие врача и интересы больного находятся на разных

полюсах. Постоянное снятие с себя ответственности ни в коей мере

не способствует повышению квалификации, порождая проблемы не

столько медицинские, сколько нравственные.

Рассматривая же синдром вирусного крупа, следует отметить,

что это заболевание однозначно рассматривается как состояние,

при котором госпитализация абсолютно показана. Свойственные

крупу резкие ухудшения, очень часто требуют принятия неотложных

мер. Легко заключить, что и для больного ребенка, и для врача,

даже самой высокой квалификации, лечение в домашних условиях

является, мягко говоря, нежелательным.

При всей однозначности вывода о необходимости госпитализации,

практическое решение этого вопроса, осуществляемое участковыми

педиатрами и врачами скорой помощи, бывает очень и очень

затруднительным.

Гипердиагностика синдрома крупа - явление достаточно

распространенное. Связано это прежде всего с тем, что такие

понятия, как "ларингит" и "стенозирующий ларингит" часто не

дифференцируются. Наиболее доступный и удобный для разграничения

симптом - стенотическое дыхание. Только тогда, когда имеются

признаки стеноза гортани - пусть кратковременные, пусть нерезко

выраженные - можно говорить о синдроме крупа. Умеренная

кашля и других признаков ОРВИ, отнюдь не является показанием к

менее, очень трудны, хотя бы потому, что ларингит очень часто

является продромом крупа . Это положение во многом оправдывает и

вполне объясняет возможные дифференциально-диагностические

Еще одна актуальная проблема - отказ родителей от

госпитализации. Принципиальная возможность (или невозможность)

ее решения зависит от двух групп факторов:

1. Личные качества врача - выдержка, такт, профессионализм,

внешний вид в конце концов.

2. Интеллектуальный потенциал родственников больного: фактор

особенно интересный с учетом того, что и крайне низкий и весьма

высокий уровень развития матери, в одинаковой степени не

способствует принятию адекватных решений.

Переложив на родителей юридическую ответственность, врач, тем

не менее, вовсе не избавится от переживаний, если, прибывшая на

повторный вызов бригада скорой помощи, доставит ребенка в

реанимационное отделение.

Таким образом, возникает потребность в перечислении ситуаций,

при которых госпитализировать ребенка следует 1во что бы то ни

1стало 0, когда хороши любые методы - от лести до запугивания,

когда понятие "дефицит времени" должно быть забыто, когда

необходимо ясное осознание того факта, что если ребенку не

повезло с родителями, то он в этом вовсе не виноват.

Итак, госпитализация обязательна при:

1. Суб- и декомпенсированном крупе.

2. Отечной форме крупа.

3. Крупе I степени в вечернее время (впереди ночь!).

4. Крупе в "нетипичном возрасте" - до 6-ти месяцев и старше

5. Наличии бактериальных осложнений.

6. Любых изменениях в зеве, хоть в какой-то степени

напоминающих:

а) ангину;

б) отек мягких тканей (Дифтерия???!!!).

Необходим также учет целого ряда других немаловажных

факторов: расстояние от места жительства больного до стационара,

наличие или отсутствие необходимых лекарственных средств,

возможность их приобретения, качество медицинского

наблюдения, возраст родителей, крупы в анамнезе - особенности их

течения, эффективность предшествующей терапии и т.д.

Очевидно, что стремление к обязательной госпитализации 1всех

больных с крупом весьма сомнительно, ибо диагноз, сам по себе,

никогда не может заменить взвешенного анализа всего комплекса

сопутствующих ему условий.

Адекватная оценка собственных возможностей и реальный

практический опыт - основные указатели на пути к принятию

Показания для госпитализации инфекционных больных:

1. Клинические показания . По клиническим показаниям госпитализируются пациенты с тяжелыми формами любых инфекционных заболеваний , а также лица моложе 3 и старше 60 лет со среднетяжелыми формами инфекционных болезней. Помимо этого, по клиническим показаниям госпитализируются пациенты с острыми инфекционными заболеваниями любой степени тяжести при условии наличия у них сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний (ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет и т.п.), имеющие высокую вероятность обострения/декомпенсации вследствие присоединения острой инфекционной патологии и ввиду этого нуждающиеся в стационарном наблюдении.

2. Эпидемиологические показания . По эпидемиологическим показаниям госпитализируют пациентов с легким либо среднетяжелым течением инфекционных заболеваний, если указанные пациенты представляют эпидемическую опасность и должны быть изолированы из коллектива в условиях стационара. К заболеваниям, представляющим эпидемическую опасность, относятся особо опасные инфекции (чума, холера, желтая лихорадка), геморрагические лихорадки с неизвестным резервуаром инфекции (Ласса, Марбурга, Эбола), высококонтагиозные респираторные инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, эпидемический паротит, дифтерия и т.п.).

Помимо этого, по эпидемиологическим показаниям госпитализируют пациентов с легким либо среднетяжелым течением инфекционных заболеваний, если данные пациенты являются членами закрытых коллективов (солдаты, заключенные, дети из детских домов и домов-интернатов, пациенты стационаров для психохроников, больниц сестринского ухода, домов престарелых, студенты, проживающие в общежитиях, и т.п.), поскольку, не будучи своевременно изолированными, подобные больные могут спровоцировать вспышку инфекционного заболевания, ограниченную только размером закрытого коллектива.

Тот же принцип лежит в основе госпитализации пациентов с легким либо среднетяжелым течением инфекционных заболеваний, если таковые относятся к т.н. «декретированному контингенту ». К декретированному контингенту принадлежат все работники предприятий пищевой промышленности, имеющие непосредственное отношение к приготовлению, упаковке, транспортировке, хранению и реализации продуктов питания. Кроме того, к данному контингенту относятся работники водозаборов и артезианских скважин, имеющие непосредственное отношение к забору, очистке и транспортировке/ бутилированию питьевой воды. Любой из перечисленных работников, имеющий легкую малосимптомную форму кишечной инфекции, не будучи своевременно изолирован из коллектива, может контаминировать патогенными микроорганизмами продукты питания либо питьевую воду, спровоцировав тем самым масштабную вспышку или даже эпидемию соответствующего заболевания. Ввиду этого подобные лица госпитализируются при первых признаках инфекционных заболеваний, оговоренных в специальных нормативных документах, и получают стационарное лечение до полного выздоровления, подтвержденного повторными отрицательными результатами бактериологических исследований.

3. Социальные показания . По социальным показаниям госпитализируют пациентов с легким либо среднетяжелым течением инфекционных заболеваний, если указанные пациенты, находясь дома, не в состоянии самостоятельно ухаживать за собой и выполнять назначения врача в силу преклонного возраста либо инвалидности 1-2 группы, усугубляемых явлениями инфекционной болезни, при отсутствии совместно проживающих детей и родственников. В дальнейшем в отношении подобных лиц необходимо решать вопрос об установлении над ними патронажа органами социальной опеки.

Правила госпитализации инфекционных больных:

1. При госпитализации пациентов с инфекционными заболеваниями дол­жны соблюдаться следующие требования:

– не допускается их совместное нахождение с другими госпитализируемыми пациентами в помещениях приемного отделения многопрофильного стационара. Инфекционные больные должны быть изолированы в изоляционно-диагностический бокс (или палату) на одну койку;

– пациенты с симптомами гриппа и других острых респираторных инфекций должны обеспечиваться средствами защиты органов дыхания.

2. При приеме пациентов в инфекционную больницу должны соблюдаться следующие требования:

– поточность движения поступающих в инфекционную больницу пациентов должна быть направлена от приемно-смотрового бокса приемного отделения к профильным лечебным отделениям;

– прием пациентов с инфекционной патологией должен проводиться строго индивидуально. Одновременное ожидание двух или более пациентов в одном помещении не допускается;

– пациенты, нуждающиеся в оказании реанимационных мероприятий, могут быть госпитализированы в отделение реанимации, минуя приемное отделение инфекционной больницы;

– госпитализация пациентов с инфекционной патологией и контактных лиц должна проводиться в боксы профильных отделений инфекционной больницы в соответствии с выявленными у них нозологическими формами инфекционных заболеваний;

– в сомнительных случаях пациенты с инфекционной патологией должны направляться в боксированное диагностическое отделение инфекционной больницы до уточнения диагноза.

3. Боксированные помещения для пациентов с инфекционными заболеваниями должны:

– освобождаться от выписанных больных и заполняться госпитализируемыми больными по возможности одномоментно;

– заполняться больными одного профиля, желательно – с одной и той же нозологической формой инфекционного заболевания;

– размещение в одной палате вновь поступающих инфекционных больных вместе с выздоравливающими пациентами запрещается;

Вам необходимо определить:
- был ли это обморок или судороги;
- вероятную причину обморока, основываясь на оценке клинических данных и ЭКГ;
- нуждается ли пациент в госпитализации.

Был ли это обморок или судороги?
Для проведения дифференциальной диагностики между вазовагальным синкопальным состоянием, кардиальным синкопальным состоянием (приступ Морганьи-Адамс-Стокса) и судорогами необходимо тщательно собрать анамнез у пациента и любых очевидцев событий. Не забывайте, что непроизвольные движения (включая тонико-клонические судороги спустя 30 с после остановки сердца) часто встречаются при обмороке и не обязательно указывают на эпилепсию.

На что следует обратить внимание при сборе анамнеза?

Фоновые состояния:
Любой похожий приступ в анамнезе.
Тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе (например, с переломом костей черепа или потерей сознания).
Родовая травма, фебрильные судороги в детстве, менингит или энцефалит.
Эпилепсия у ближайших родственников.
Заболевание сердца (? в анамнезе инфаркт миокарда, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, удлиненный интервал QT [риск развития желудочковой тахикардии]).
Прием лекарственных препаратов.
Злоупотребление алкоголем или наркомания.
Бессонница.

До приступа :
- Продромальные симптомы: наблюдались ли симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (например, головокружение, сердцебиение, боль в груди) или очаговая неврологическая симптоматика (аура)?
- Условия возникновения приступа, например, физическая нагрузка, положение стоя, сидя или лежа, во сне.
- Последнее действие перед потерей сознания (например, кашель, мочеиспускание или поворот головы).

Приступ :
- Имелась ли какая-либо очаговая неврологическая симптоматика в начале приступа: длительный поворот головы, или отклонение глазных яблок, или односторонние подергивания конечностей?
- Был ли крик? Может наблюдаться в тонической фазе судорог.
- лительность потери сознания.
- опутствующие приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание или травма.
- зменение цвета лица (бледность часто наблюдается при обмороке, редко - при судорогах).
- Патологический пульс (можно оценить по достоверным показаниям свидетелей).

После приступа :
- как быстро пациент пришел в себя или же некоторое время сохранялось спутанное сознание или головная боль?
- Оценка клинических данных и ЭКГ позволяет установить наиболее вероятную причину обморока примерно у 50 % пациентов.
- Оцените развернутый анализ крови, содержание креатинина, электролитов (включая магний у пациентов, принимающих диуретические и антиаритмические препараты) и глюкозы в крови.
- Если при обследовании сердечно-сосудистой системы или на ЭКГ выявляется патология, выполните рентгенографию органов грудной клетки.

На что необходимо обратить внимание при обследовании :
- Уровень сознания (полностью ли ориентирован пациент).
- Пульс, АД, температура тела, частота дыханий, сатурация.
- Систолическое АД сидя, лежа и через 2 мин после вставания (снижение АД более чем на 20 мм рт. ст. является патологией; наличие сопутствующей симптоматики).
- Пульс на артериях (оцените наличие шумов на магистральных артериях и симметричность пульса).

Набухание шейных вен (при наличии повышенного давления в яремных венах исключите ТЭЛА, легочную гипертензию и тампонаду сердца).
- Сердечные шумы (аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия могут вызвать синкопальное состояние при нагрузке; миксома предсердий может протекать под маской митрального стеноза).
- Подвижность шеи (вызывают ли движения шеей предобморочное состояние? Наблюдается ли ригидность мышц затылка?).
- Очаговая неврологическая симптоматика: как минимум, оцените поля зрения, силу конечностей, сухожильные и подошвенные рефлексы.
- Глазное дно (наличие кровоизлияний или отека диска зрительного нерва).

Показания к госпитализации при обмороке

Пациенты с вазовагальным или ситуационным синкопальным состоянием не нуждаются в госпитализации. Большинство других пациентов с обмороком должны быть госпитализированы для наблюдения, по меньшей мере, на период 12-24 ч.

Показаниями для обязательной госпитализации являются обморок и:
Инфаркт миокарда или кардиомиопатия в анамнезе (? желудочковая тахикардия).
Боли в грудной клетке (? острый инфаркт миокарда или расслоение аорты).
Внезапная головная боль (? субарахноидальное кровоизлияние).
Набухание шейных вен (? ТЭЛА, легочная гипертензия или тампонада сердца).
Признаки выраженного поражения клапанного аппарата сердца (? аортальный стеноз, миксома предсердий).
Признаки застойной сердечной недостаточности (? желудочковая тахикардия).
Патологическая ЭКГ.

Госпитализация часто показана при:
Внезапной потере сознания с травмой или приступом сердцебиения; или потере сознания при физическом напряжении.
Приеме лекарственных препаратов, влияющих на продолжительность интервала QT (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, амиодарон, соталол).
Выраженной ортостатической артериальной гипотензии (снижение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. в положении стоя).
Возрасте пациента старше 70 лет.

Показания к госпитализации в кардиологическое отделение и ЭКГ-мониторированию:
Пациенты с ЭКГ-признаками нарушения проводимости, но без абсолютных показаний к проведению временной кардиостимуляции: синусовая брадикардия < 50 в 1 мин, не связанная с приемом р-блокаторов; остановка синусового узла на 2-3 с; двухпучковая или трехпучковая блокада.
Пациенты с риском желудочковой тахикардии: инфаркт миокарда в анамнезе, кардиомиопатия, удлиненный интервал QT.

Показания к временной кардиостимуляции :
АВ-блокада II или III (полная) степени.
Остановка синусового узла > 3 с.
Синусовая брадикардия < 40 в 1 мин, не купируемая введением атропина.
Нарушение функции постоянного водителя ритма.

Предполагается органическая причина синкопального состояния :
Организуйте проведение соответствующих исследований, чтобы подтвердить или опровергнуть ваш предварительный диагноз (например, эхокардиография [аортальный стеноз], вентиляционно-перфузионное сканирование легких [ТЭЛА]).
Если результаты исследований являются сомнительными или отрицательными, дальнейшее ведение такое же, как и при синкопальном состоянии неясной природы.

Синкопальное состояние неизвестной причины:
У пациентов старше 60 лет при неизвестной причине обморока необходимо исключить гиперчувствительность каротидного синуса.
Необходимо посоветовать пациентам с синкопе неясной природы не управлять транспортным средством до выяснения причины обморока и ее устранения.

1. Показания для госпитализации больного в стационар:

1.1 больного в круглосуточный стационар:

Общая хирургия:

1. Острый аппендицит
2. Острый холецистит
3. Острый панкреатит
4. Прободная язва желудка и перстной кишки
5. Острые желудочно-кишечные кровотечения
6. Ущемленные грыжи
7. Перитониты
8. Острая кишечная непроходимость
9. Мезентериальный тромбоз

10. Флегмона и острое расширение желудка

11. Инфицированная киста поджелудочной железы

13. Опухоли желудочно-кишечного тракта, осложнённые непроходимостью, кровотечением, перфорацией, желтухой

14. Открытая и закрытая травма органов брюшной полости

15. Раны мягких тканей туловища, шеи

16. Проникающие ранения груди

17. Болезнь Крона осложнённая: перфорация, кровотечения, непроходимость кишки

18. Неспецифический язвенный колит с хирургическими осложнениями: перфорация язвы, кровотечение

19. Стеноз привратника желудка

20. Заворот жировых подвесков и перфорация дивертикулов ободочной кишки

21. Гнойный холангит

22. Механическая желтуха, в т.ч., опухолевого генеза

23. Инородные тела желудочно-кишечного тракта

Гнойная хирургия :

1. Остаточные гнойники брюшной полости
2. Нагноившиеся кисты брюшной полости (печени, поджелудочной железы, селезёнки, брыжейки кишечника, внеорганные)
3. Острый парапроктит
4. Острый некротизирующий тромбофлебит геморроидальных вен
5. Георраидальные кровотечения с анемией
6. Нагноившаяся киста копчика
7. Забрюшинные флегмоны, в т.ч., флегмоны таза
8. Острый остеомиелит
9. Флегмоны мягких тканей

10. Флегмонозные и гангренозные формы рожистого воспаления

11. Гнойные раны мягких тканей, осложненные лифангоитом и лимфаденитом

12. Столбняк и бешенство

13. Клостродиальная и неклостродиальная анаэробная инфекция

14. Острая ишемия III Б ст. (если не показана реконструкция) и III В ст. по Савельеву

15. Внутренние и наружные кишечные свищи, осложнённые синдромом полиорганной недостаточности или гнойным воспалением

16. Гнойный мастит

17. Карбункул, абсцедирующий фурункул мягких тканей

1. Наружные желчные и панкреатические свищи с нагноением, кровотечением.
2. Обширные нагноившиеся ожоговые раны
3. Послеоперационные гнойные осложнения
4. Пролежни, осложненные нагноением, флегмоной

Травматология и ортопедия:

Переломы и вывихи позвоночника без повреждения спинного мозга Переломы плеча, предплечья Перелом ключицы со смещением Вывих акромиального конца ключицы Множественные переломы рёбер (4 и больше) Пневмо-, гемоторакс свежий Множественные переломы пальцев стопы Плюсневые кости со смещением (через травмпункт) Предплюсневые кости все 10. Вывих бедра 11. Двух- и трёхлодыжечные переломы 12. Переломы с вывихом стопы 13. Разрыв Ахилла 14. Разрыв связок коленного сустава 16. Обширные гематомы бедра, ягодиц, туловища 17. Обширные ранения конечностей 18. Термические поражения без нагноения 19. Переломы костей конечностей, таза, позвоночника в сочетании с сотрясением головного мозга 20. Синдром позиционного сдавления

Урология:

1. Почечная колика

2. Острые гнойные заболевания верхних мочевых путей

1. Острые гнойные заболевания мужских половых органов
2. Острая задержка мочи впервые возникшая
3. Рецидив острой задержки мочи после катетеризации мочевого пузыря у больных с ранее установленным диагнозом
4. Макрогематурия
5. Парафимоз
6. Травма органов мочевыделительной системы
7. Опухоли мочеполовой системы, осложненные

Челюстно-лицевая хирургия :

1. Переломы костей лицевого скелета
2. Посттравматический, контактный и гематогенный остеомиелит костей лицевого скелета
3. Абсцессы, флегмоны, карбункулы лица и челюстно-лицевой области
4. Кровотечение из лунок зубов после экстракции зубов.
5. Кровотечение из опухоли ротовой области
6. Множественный травматический вывих зубов

Офтальмология :

1. Механическая, химическая и термическая травма глаза и последствия травмы глаза
2. Острые воспалительные заболевания глаза и придаточного аппарата.
3. Острые сосудистые нарушения глаза: отслойка сетчатки, кровоизлияние, артериальный или венозный тромбоз.
4. Острый приступ глаукомы

Нейрохирургия :

1. Черепно-мозговая травма:

Сотрясение и ушиб головного мозга

Внутричерепные гематомы

Переломы костей черепа

1. Переломо-вывихи позвоночника с повреждением спинного мозга
2. Травма периферических нервов
3. Осложненные опухоли головного и спинного мозга
4. Разрывы аневризм сосудов головного мозга
5. Грыжи межпозвонковых дисков с неврологическими нарушениями

Хирургическая коррекции нарушений ритма сердца и сердечно-сосудистая хирургия

1. Нарушение функции ЭКС

1. Острая ишемия конечности на фоне окклюзионных заболеваний артерий конечностей (тромбоз артерии, тромбоэмболия) I-III А ст. и III Б ст. (при возможности реконструкции) по Савельеву

3. Острые тромбозы и тромбофлебиты

4. ТЭЛА (при наличии тромбоза, тромбофлебита вен конечностей)

5. Аневризма аорты с признаками расслоения или разрыва

6. Ложная аневризма в области анастомоза

7. Тромбоз шунта

8. Травма магистральных артерий и вен

Неврология

1.Острое нарушение мозгового кровообращения (гемморагический или ишемический инсульт)

1. Острый менингит (неинфекционный)
2. Острый энцефалит
3. Абсцесс головного мозга

Нозологическая форма	Показания для экстренной госпитализации
4. Последствия перенесенных органических заболеваний НС	Гипертензионный синдром эписиндром
5. Вегетососудистая дистония	Вегетативный криз не купирующийся амбулаторно
6. Дисциркуляторная энцефалопатия	Развитие синдрома мозжечковых и вестибулярных расстройств Когнитивных нарушений
7. Эпилепсия	Состояние после эпиприпадка Серия эпиприпадков Эпилептический статус
8. Дегенеративные заболевания позвоночника	Нарушение тазовых органов Выраженный болевой синдром Остро развившиеся парезы в руках или ногах
9. Опухоли спинного мозга	Остро развившиеся парезы Гипертензионный синдром Тазовые расстройства Выраженный болевой синдром
10. Заболевания периферической нервной системы	Выраженный болевой синдром Остро развившиеся парезы в отдельных группах мышц
12. Опухоли головного мозга	Остро развившиеся парезы Гипертензионный синдром Выраженный болевой синдром Острое снижение зрения Эписиндром

Кардиология

1. Острый инфаркт миокарда
2. Острый коронарный синдром
3. Нестабильная стенокардия
4. Впервые возникшая стенокардия
5. ТЭЛА(при отсутствии тромбоза, тромбофлебита вен конечностей)
6. Осложненный гипертонический криз
7. Острый инфекционный эндокардит
8. Острый миокардит
9. Ревматизм, активная фаза 2-3 степень активности

10. Нарушение ритма сердца с МЭС или нарушениями гемодинамики

11. Другие заболевания сердечно-сосудистой системы при развитии угрожающих жизни осложнений:

Нозологическая форма	Осложнения
	Сердечно-сосудистая недостаточность	Жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости
Постинфарктный кардиосклероз Эндокардит Миокардит Перикардит Ревматизм н/ф или а/ф 1 степени Приобретенные и врожденные пороки сердца 8. Кардиомиопатия 9. Гипертоническая болезнь	Сердечная астма Отек легких Кардиогенный щок	1) Пароксизмальные тахикардии суправентрикулярная желудочковая мерцательная 2) Нарушения проводимости: АВ блокада 2-3 степени с нарушением гемодинамики или синдромом МЭС СССУ с нарушением гемодинамики или Sd МЭС

Пульмонология

Нозологическая форма	Показания для экстренной госпитализации
Пневмония	возраст более 60 лет острая дыхательная недостаточность (число дыхательных. движений более 22 в мин., острая сосудистая недостаточность, спутанное сознание; внелегочные очаги инфекции; значительные отклонения лабораторных данных (лейкопения менее 4-10x9, лейкоцитоз более 25-30) гипоксемия; снижение функции почек, печени поражение более 1 сегмента признаки септицемии; атипичные пневмонии или развившиеся на фоне иммунодефицитных состояний хронические бронхолегочные заболевания сахарный диабет, заболевания крови, ИБС и другие тяжелые соматические заболевания
Бронхиальная астма	астматический статус обострение астмы 3-4 ступени передозировка симпатомиметиков
Хронический бронхит	острая дыхательная недостаточность выраженный бронхообструктивный синдром (2-3 стадия) декомпенсация легочного сердца
Плеврит	экссудативный на фоне онкопатологии с выраженным болевым синдромом

Терапия

Гастроэнтерология

Нозологическая форма	Показания для экстренной госпитализации
Эзофагит, гастрит, дуоденит Язвенная болезнь желудка Язвенная болезнь 12 перстной кишки Хронический энтероколит Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона	Угроза кровотечения Выраженный болевой синдром Выраженная гиповолемия
Хронический холецистит Хронический панкреатит	Выраженный болевой синдром Выраженный диспептический синдром Выраженные электролитные нарушения Выраженная гиповолемия
Острый, хронический гепатит (не инфекционный) 10. Цирроз печени	Паренхиматозная желтуха впервые с БРБ более 70 мкм/л Напряженный асцит Печеночная энцефалопатия 3-4 стадия Угроза кровотечения
11. Интенсивный абдоминальный или выраженный диспептический синдром неясного генеза после исключения хирургом острой хирургичесой патологии
12. Анемия тяжелой степени тяжести	Гемоглобин менее 55 г/л
13. Лейкозы	Бластный криз
14. Тромбоцитопения	Тромбоциты менее 20-30 Выраженный гемморагический синдром

Таким образом, госпитализации по экстренным показаниям осуществляется при угрозе жизни больного при острой (экстренной) хирургической патологии и состояниях, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий и (или) круглосуточного наблюдения.

1.2 Показания для плановой госпитализации в круглосуточный стационар

• невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;
• невозможность проведения диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;
• необходимость постоянного врачебного наблюдения не менее 3-х раз в сутки;
• необходимость круглосуточного выполнения лечебных процедур не менее 3-х раз в сутки;
• изоляция по эпидемиологическим показаниям;
• угроза для здоровья и жизни окружающих;
• осложненная беременность и роды;
• территориальная отдаленность больного от стационара (с учетом потенциально возможного ухудшения);
• неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих.

Примечание: отсутствуют состояния угрожающие жизни больного и/или состояния, требующие неотложных лечебно-диагностических мероприятий и круглосуточного наблюдения

1.3 Показания для плановой госпитализации в дневной стационар

• продолжение (завершение) курса лечения, назначенного в круглосуточном стационаре, в состоянии не требующего наблюдения в вечернее и ночное время, в условиях активного стационарного режима;
• проведение сложных диагностических мероприятий, невозможных в амбулаторно-поликлинических условиях и не требующих круглосуточного наблюдения;
• наличие острого или обострения хронического заболевания, при отсутствии показаний к госпитализации в круглосуточный стационар и необходимости проведения лечебных мероприятий не более 3-х раз в сутки;
• необходимость проведения реабилитационных мероприятий, невозможных в амбулаторно-поликлинических условиях;
• наличие сочетанной патологии у больного, требующей корректировки лечения, в состоянии, не требующего наблюдения в вечернее и ночное время;
• невозможность госпитализации в круглосуточный стационар в ситуациях, зависящих от больного (кормящие матери, маленькие дети и другие семейные обстоятельства) и не требующего постельного режима.

1. Порядок госпитализации больного в стационар

2.1 Экстренная госпитализация осуществляется незамедлительно независимо от наличия или отсутствия паспорта, полиса и результатов обследования на амбулаторном этапе

2.2. Плановая госпитализация осуществляется при наличии у больного паспорта, полиса и необходимого объема обследования, выполненного на амбулаторном этапе (Приложение 2)

2.2.1. При отсутствии у больного, поступающего на плановую госпитализацию, необходимого обследования, она откладывается и больному рекомендуется выполнить необходимые исследования в амбулаторных условиях, либо с информированного согласия больной обследуется на платной основе в приемном отделении с последующей госпитализацией.

2.2.2. При отсутствии у планового больного медицинского полиса, врач объясняет ему, что необходимо сделать для получения полиса, при отказе получать полис с информированного согласия больного его обследование и лечение проводятся на платной основе.

2.2.3. Срок ожидания плановой госпитализации не должен превышать 1 месяца.

Приложение 2

к приказу ГБУЗ ОКБ№3

Объем минимального обследования на амбулаторном этапе

Кардиология

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW

Биохимические анализы крови (в зависимости от нозологии)

Флюорография грудной клетки

ВИЧ, маркеры гепатита (госпитализация на КАГ или стентирование артерий)

Гастроэнтерология

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Копрограмма (энтерит, синдром раздраженного кишечника, язвенный колит, болезнь оперированного желудка)

АЛТ, ACT, ФПП - (гепатит, цирроз печени)

Амилаза (диастаза) - (панкреатит, ПХЭС)

Флюорография грудной клетки

Фиброгастроскопия

УЗИ (при заболеваниях печени, поджелудочной железы, кишечника)

Фиброколоноскопия (при энтеритах, язвенных колитах, с-м раздраженного кишечника)

Ирригоскопия (при энтеритах, язвенных колитах, с-м раздраженного кишечника)

ЭКГ - у лиц, старше 50 лет с болевым синдромом и сочетанием с ИБС, ГБ

Консультация гинеколога - женщинам с болевым абдоминальным синдромом неясного генеза.

Пульмонология

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Клинический анализ мокроты

Бакпосев мокроты

Микроскопия мокроты на ВК

Анализ крови на RW

Флюорография (рентгенография) в 2-х проекциях

Спирометрия, пикфлуометрия (бронхиальная астма)

Определение газов крови (бронхообструктивный синдром - при возможности)

Эндокринология

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Сахар крови

Анализ крови на RW

Мочевина крови (сахарный диабет, тиреотоксикоз)

Ацетон мочи (сахарный диабет)

Функциональные пробы печени (сахарный диабет, тиреотоксикоз)

Флюорография грудной клетки

Осмотр гинеколога (женщин)

Рентгенография турецкого седла (заболевания гипоталамо-гипофизарной области)

Неврология

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW

Сахар крови

Флюорография грудной клетки

Осмотр гинеколога (женщин)

Эхоэнцефалограмма (при поражении ЦНС)

Электроэхоэнцефалограмма (при эпилепсии)

Отоларингология

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW

Флюорография грудной клетки

Биохимический анализ крови (для оперативного лечения)

Сахар крови (старше 60 лет)

Рентгенография (заболевания уха, гортани)

ЭКГ (старше 60 лет)

Офтальмология

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Сахар крови (старше 60 лет)

Анализ крови на RW

Флюорография грудной клетки

Консультация терапевта (старше 60 лет)

Гинекология

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW

Обследования на заболевания, передающиеся половым путем (хламидии, гонорея, трихомонады, уреоплазмы и т.п.) - при воспалительных заболеваниях

Биоптат из полости матки на цитогистологическое и бактериологическое исследование

Анализ крови на железо сыворотки (анемии беременных, миома)

Биохимический анализ крови (функциональные пробы печени, почек, свертывающей системы) при гестозах 1-2 половины беременности и миоме тела матки, эндометриозе

Флюорография грудной клетки

Хирургия (урология, травматология, нейрохирургия, челюстно-лицевая и абдоминальная хирургия)

Объем и срок обследования в зависимости от предполагаемого лечения
Консервативное лечение	Операция под местной анестезией	Операция под наркозом
1. Общий анализ крови(не >1 нед), 2. Время свёртывания крови(не >1 нед), 3. Длительность кровотечения(не >1 нед); 4. Общий анализ мочи(не >1 нед), 5. ПТИ(не >1 нед), 6. Сахар крови(не >1 нед) 7. ЭКГ(не >1 нед); 8. Заключение терапевта (педиатра) (не >1 нед) 9. RW(не >1 мес); Заключение флюорографии (не более 1 года) Заключение специалистов (по показаниям) (не >1 нед)	Общий анализ крови + тромбоциты (не >1 нед) Общий анализ мочи(не >1 нед), ПТИ, (не >1 нед) Cахар крови (не >1 нед) Общий билирубин и фракции(не >1 нед), АСТ, АЛТ(не >1 нед), креатинин, мочевина (не более 1 нед) ЭКГ(не >1 нед); Заключение терапевта (педиатра) (не >1 нед) 10.RW(не >1 мес.); 11.Заключение флюорографии (не более 1 года) 12.Справка о санации ротовой полости(не >1 мес) 13.Анализ крови на ВИЧ, на маркёры гепатитов В и С (не более 1 года) 14.Справка о прививке против гепатита В (или письменный отказ больного от прививки) 15.Заключение специалистов (по показаниям) (не >1 нед) 16.Догоспитальная подготовка к операции:	Общий анализ крови + тромбоциты (не >1 нед) Общий анализ мочи(не >1 нед), ПТИ(не >1 нед), сахар крови (не >1 нед) . Общий билирубин и фракции (не >1 нед), АСТ, АЛТ(не >1 нед), Креатинин, мочевина (не >1 нед) Калий, натрий плазмы(не >1 нед), Общий белок (не >1 нед) 10.ЭКГ(не >1 нед); 11.Заключение терапевта (педиатра) (не более 1 нед). 12.RW(не >1 мес.); 13.Заключение флюорографии (не более 1 года) 14.Справка о санации ротовой полости(не >1 мес) 15.Анализ крови на ВИЧ, на маркёры гепатитов В и С (не более 1 года). 16.Справка о прививке против гепатита В (или письменный отказ больного от прививки) 17.Заключение специалистов, осмотр анестезиолога на догоспит. этапе (по показаниям) 18.Догоспитальная подготовка к операции/наркозу:

Примечание

1) Объем обследований, которые необходимо выполнить на амбулаторном этапе, может быть расширен врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации

2) В период эпидемии гриппа желательно на амбулаторном этапе провести меры неспецифической профилактики противовирусными препаратами, при поступлении иметь с собой комплект масок.

Необходимые документы:

1) Действующий медицинский полис.

2) Паспорт.

Иногда возникают ситуации, когда пациента нужно госпитализировать. Что же это такое – госпитализация, и в каких случаях она применима. Госпитализацией называется помещение пациента в стационар медицинской организации частной или государственной формы собственности. В зависимости от способа доставки пациента в больницу и его состояния различают два основных вида госпитализации пациентов:

• экстренная госпитализация – человек находится в остром состоянии, которое несет в себе серьезную угрозу его здоровью или жизни.
• плановая госпитализация – срок помещения в больницу заранее оговаривается с врачом.

Пути госпитализации гражданина в больничное учреждение:

• машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний.
• по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения при плановой госпитализации. Также направление может оформить медико-реабилитационная экспертная комиссия или военкомат.
• госпитализация «самотёком» – при самостоятельном обращении пациента в приемное отделение стационара в случае ухудшения его самочувствия.
• Перевод в другое медучреждение при необходимости специализированной помощи или временном закрытии медицинской организации, где пациент находился до этого.

Показания к госпитализации и сроки

Экстренная госпитализация.

Показания: острые заболевания, обострения хронических болезней, состояния требующие интенсивной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, иные состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента или жизни и здоровью окружающих.

Э кстренная стационарная медицинская помощь оказывается безотлагательно – круглосуточно и беспрепятственно всем, кто в ней нуждается. Госпитализация в стационар по экстренным показаниям осуществляется по направлениям врачей медицинских организаций любой формы собственности (в том числе индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность), по направлениям фельдшеров-акушеров, бригад скорой медицинской помощи (врачебной, фельдшерской). Полис ОМС в таких случаях не требуется (Федеральный закон 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»). Достаточно самостоятельно обратиться в приемное отделение стационара или вызвать «скорую помощь».

Плановая госпитализация – проведение диагностики и лечения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения. Данному виду лечения в стационаре предшествует обследование у специалистов, включающее сдачу анализов, рентгеновских снимков, КТ, МРТ и т.д.

Плановая госпитализация осуществляется в сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий оказания медпомощи, но не более чем через 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, при оказании которой сроки могут быть превышены).

В направлении поликлиники, выданном пациенту, врач стационара указывает дату планируемой госпитализации. Плановая госпитализация осуществляется при наличии у больного следующих документов: паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, действующего полиса ОМС, направления из медицинской организации первичной медико-санитарной помощи, результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях.

При плановой госпитализации пациента объемы и сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий определяются после его осмотра врачом в день поступления в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи, протоколами ведения больных, состоянием больного.

В случае нарушения сроков госпитализации

В случае невозможности соблюдения предусмотренных сроков ожидания пациенту должны обеспечить получение необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

Если сроки нарушаются или если пациент не знает, сколько необходимо ждать, то, как советует Минздрав, необходимо сразу же обращаться к сотрудникам страховой медицинской организации, в которой застрахован пациент или в территориальный фонд ОМС.

Выбор стационара

При плановой госпитализации . При плановой форме госпитализации выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача . Однако в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента о том, в каких именно стационарах, работающих в системе ОМС, оказывается нужная медицинская помощь, и дать направление в тот стационар, который выбрал пациент (Федеральный закон-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

За советом по выбору стационара пациент может обратиться и в свою страховую компанию. Если врач не желает обсуждать возможные варианты и давать направление с учетом вашего выбора, то пациенту следует обратитесь к заведующему отделением, главврачу поликлиники или же в свою страховую компанию.

При экстренной госпитализации. Право выбора стационара в системе ОМС действует не только при плановой госпитализации, но только если речь не идет об угрозе жизни пациента. При состоянии, угрожающем жизни, пациента обязаны доставить как можно скорее в ближайший стационар, оказывающий помощь необходимого профиля.

Во всех остальных случаях – право выбора у пациента есть. Пациент вправе задать вопрос о том, куда его планируют госпитализировать, напомнить о своем праве выбора, и ему обязаны предложить на выбор не менее двух больниц. Однако станции скорой и неотложной помощи обслуживают определенные зоны населенных пунктов. Врач «скорой помощи» вправе отказать в удовлетворении требования пациента о госпитализации его в конкретно названный пациентом стационар, расположенный на другом конце города, тогда как поблизости есть несколько больниц, имеющих отделения необходимого профиля.