Заболевания прямой кишки

Опухоли прямой кишки Опухоли прямой кишки, как и другие опухоли органов желудочно-кишечного тракта, могут быть доброкачественными и злокачественными.

Полип прямой кишки Сходите в храм за водой. С этой водой нужно под любым предлогом зайти к трем разным хозяевам.Вода должна быть в это время в сумке, а не на виду. Водой подмывайтесь, но прежде ее заговорите так: Стану я, благословясь, Пойду я, перекрестясь. Из двора выхожу,

Заболевания прямой кишки Пчелиный воск входит в состав свечей вместе с лекарственными веществами, вводимыми в прямую кишку, и используется для лечения геморроя и трещин. На водяной бане подогреть 50 г белого воска и 10 г желтого воска, смешать с 20 г измельченной в порошок

Прямая кишка, не соответствуя своему названию (лат. rectus =прямой), проходит далеко не прямо. Если" смотреть сбоку, то можно видеть, что она образует S-образныйизгиб, верхний, больший конец которого повторяет изгиб крестца. У вершины копчиковой кости кишка также изгибается, более короткий этот нижний изгиб ее заканчивается в заднепроходном отверстии. Вверху прямая кишка без четкой границы переходит в сигмовидную на уровне IIIкрестцового позвонка. Переходный участок длиной в несколько сантиметров и-за его особой важности принято называть в хирургииректо-сигмопдальным отделом кишки.

Эмбриологическое развитие прямой кишки начинается со срастания двух отдельных трубок. Большая, верхняя часть кишки длиной примерно15см называетсяампулой прямой кишки, онаэкто-дермального происхождения и выстлана слизистой, покрытой цилиндроклеточным эпителием. Нижняя, более короткая -всего около 3см - часть кишки -это т. н.анальный канал, он эктодермалыюго происхождения и выстлан перерожденной кожей, т. п.анодермой. На основе всего этого было бы правильнее называть прямую кишкуаноректум, ведь она состоит из двух частей: анального канала и собственно прямой кишки (rectum).

Наружным концом анального канала являетсяанальное, илизаднепроходное отверстие (иначеlinea anocutanea). Верхний, внутренний конец его-аноректальная линия (синонимы: linea dentata, linea pectinata),по этой линии без четкой границы встречается два вида эпителия. На этом участке слизистая образует 8-10продольных складок(columnae rectales Morgagni),которые внизу, на уровне аноректальной линии заканчиваются вбугорках анального канала. Между бугорками

Рис. 5-292. Запирающие мышцы прямой кишки (вид снизу)

горков, инфекция анальных желез -все это, наряду со множеством других, -важные факторы, вызывающие воспаления, абсцессы, свищи анального канала.

Ампула прямой кишки, эта собственно прямая кишка, является наиболее широкой частью толстой кишки. Она распространяется кверху от аноректальной линии до сигмовидной кишки, где начинаются характерные, тесно расположенные друг возле друга поперечные складки слизистой. Слизистая, выстилающая ампулу прямой кишки, на всем протяжении имеет гладкую поверхность, в ней всего три горизонтальных-складки, охватывающие половину окружности ампулы. Это полускладки, состоящие из слизистой, подслизистой и циркулярной мускулатуры, проходя снизу вверх, они выпячиваются в просвет кишки сначала слева, потом справа и затем снова на левой стороне. Средняя складка расположена примерно на уровне основания Дугласова пространства.

Основнойфункцией прямой кишки является задержка кала и газов, идущих сверху, до тех пор, пока не наступит произвольный акт дефекации. Эту способность называют(фекальной) континен-цией (от лат. continentia =самоконтроль). Потеря ее является для больного серьезной проблемой. Не один человек скорее отказался бы от одной из конечностей, чем согласился лишиться сфинктера прямой кишки. Континенция -результат сложной деятельности, гармоничного функционированияорганов континещаи.

К этой системе относятсярецепторы, воспринимающие различные раздражения. Они расположены в стенке ампулы прямой кишки и в ано-дерме. Рецепторы передают «информацию»эффек-торам, влияют на них. Сюда же относится попе-речнополосатая произвольная, запирательная мышца (m. sphincter externus),присоединяющаяся к ней нижняя часть поднимающей (m. levator ani) мышцы (m. puborectalis),гладкомышечная по своей структуре внутренняя (непроизвольная) запи-

рательная мышца (m. sphincter internus)и пещеристое тело прямой кишки (corpus cavernosum recti).Это пещеристое тело расположено под слизистой анодермы и аноректальной границы, его кровоснабжают артерии, как и пещеристое тело полового члена, но пещеристое тело прямой кишки гораздо меньше пещеристого тела полового члена. Это наполненная кровью губка -тончайший настройщик деятельности органа континен-ции (как бы «винт микрометра»).

Континенция обеспечивается за счет сложнойсистемы запирательных мышц. Внутренняя циркулярная гладкая мускулатура прямой кишки охватывает и две верхние трети анального канала. Нижний конец этой мышцы, имеющий форму утолщенного кольца, -внутренний сфинктер (т. sphincter internus), который имеет вегетативную иннервацию, а потому остается интактным и после повреждения спинного мозга.Наружная запирательная мышца (m. sphincter externus)охватывает нижние две трети анального канала. В средней трети анального канала оба сфинктера покрывают друг друга, между ними заключена лишь тонкая пластинка продольной мускулатуры прямой кишки. Эта мышца также имеет вегетативную иннервацию, в то время как наружный сфинктер иннервирован соматически.

Наружная (произвольная) запирательная мышца состоит из нескольких частей. Если начинать со стороны кожи, то наиболее поверхностной является подкожная часть (pars subcutanea), тонким кольцом охватывающая анальное отверстие. Если пальпировать со стороны заднепроходного отверстия, то вверх от подкожного сфинктера можно ощутить межсфинктерную борозду, отделяющую данную мышцу от нижнего края внутреннего сфинктера.

Следующая, более глубокая часть наружного сфинктера его поверхностная часть (pars super-ficiaUs). Эта овальная мышца состоит из двух полукругов, которые начинаются от кончика коп-

чиковой кости в виде анально-копчиковой связки. Позже, превращаясь в мышцу, они с боков охватывают анальный канал, заканчиваясь спереди в сухожильном центре промежности (centrum ten-dineum perinei)(рис. 5-292).

Наиболее сильной и важной частью наружного сфинктера является его глубокая часть (pars pro-funda). Она опять образует полное кольцо вокруг средней трети анального канала (и нижним концом внутреннего сфинктера). Таким образом кверху от анально-копчиковой связки позади нее-если смотреть со стороны кожи, образуется небольшое, выполненное жировой клетчаткой пространство (spatium retroanale),которое соединяет оба боковых перианальных пространства(spatium perianale) (рис. 5-293).

К запирательной мышечной системе прямой кишки относится имышца, поднимающая задний проход (т. levator ani). Эта мышца начинается с внутренней поверхности таза и напоминает перевернутую палатку, вход которой открыт кпереди и у вершины которой проходит прямая кишка. Эта мышца представляет собой прочный мышечный тяж П-образной формы, который, отходя от одной из лонных костей, наподобие подковы охватывает нижнюю часть прямой кишки и прикрепляется своим другим концом на другой лонной кости..Эту важнейшую часть мышцы принято называтьпуборектальной (pars puborectalis; рис. 5-294).

Глубокая часть наружного сфинктера и пубо-ректальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сливаются, образуя самую сильную и самую важную часть всей запирательной системы. Она имеет и свое названиесфинктер прямой кишки (sphincter recti) иликомпрессор прямой кишки (compressor recti).

Отдельные авторы по-разному оценивают значение различных составных частей запирательной системы. Так, Bacon доказал, что без утраты континенции могут быть рассечены внутренний сфинктер +подкожная и поверхностная части наружного сфинктера, если компрессор прямой кишки сохранен. Анально-копчиковая связка фиксирует нижний конец прямой кишки кзади. Над ней крючок мышцы, поднимающей задний проход, втягивает кпреди прямую кишку. Эти две противоположных по своему направлению силы надежно запирают дистальный отдел кишки. В отличие от вышесказанного Stelzner считает наиболее важной функцию внутреннего сфинктера, так как, по его мнению, только гладкая мышца способна без больших затрат энергии постоянно тонически сокращаться, постоянно запирая прямую кишку.

Длинная мышца прямой кишки отделяет внутренний сфинктер от наружного. Нижний конец этой мышцы метлообразно расходится в стороны. Отдельные волокна повернуты внутрь и, проходя через внутренний сфинктер, прикрепляются в слизистой(т. subrnucosus ani илит. sustenlator mucnsae, от латинского Slistentator =опора). Дру-

Рис. 5-293. Запирающие мышцы прямой кишки в попереч ном сечении: 1) pars subcutanea, 2) pars sliperfici."ilis, 3) pars proflilida, 4) in. puborectalis

Рис. 5-294. Схематическое изображение запирающих мышц заднего прохода (а). При сокращении пуборектальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сгибает прямую кишку под углом (б). 1) Pars slibcutanea, 2) pars sliperfici."ilis, 3) pars profniulii, 4) тп. puborectalis

гис волокна обращены кнаружи и, проходя между подкожной и поверхностной частями наружного сфинктера наподобие перегородки разделяют на две части жировую клетчатку ишиоректаль-iioi"oуглубления. Эта перегородка получила название поперечной (septum transversuin). Отдельные волокна мышцы, наконец, проходят черс:! подкожную часть наружного сфинктера и при кренляются в перианальном участке кожи. Эти волокна получили названиет. corrugator ani (от лат. corrugator ==собиратель в складки).

Parks показал, что от внутренней поверхности внутреннего мышечного сфинктера отходит сильная связка к выстилке анального канала на уровне linea pectinata (mucosal suspensory ligament of Parks).Согласно Parks, этот сильный тяж циркулярно фиксирует к внутреннему сфинктеру границу между анодермой и слизистой.

Запирательная мускулатура прямой кишки была описана здесь так подробно не случайно. Такое описание дано с тем, чтобы читателю стало понятно, какой сложный аппарат с вегетативной и соматической иннервацией призван заботиться о надежном запирании конца пищеварительного тракта. Очевидно, что большие повреждения за-пирательной мускулатуры (например, операционные) приводят кмоторной инконтиченции, нарушению запирательной функции.

Однако запирательная функция зависит и от многих других факторов. Ампула прямой кишки выполняет функцию резервуара. После определенной степени наполнения ее наступает непроизвольное опорожняющее действие (сокращение ее), которое может быть сдержано только благодаря произвольному (наружному) сфинктеру. Диспропорция между опорожняющей способностью резервуара и сдерживающей способностью произвольного сфинктера приводит к инконти-ненции, нарушению запирательной функции. Если резервуар мал, а опорожняющее сокращение его сильное и длительное, к тому же стул жидкий, например, при илеоректостоме, то едва ли можно ожидать, что сфинктер сможет удержать кишку запертой. Для полноценного функционирования запирательного аппарата необходима п широкая полноценная иннервация. Любая операция, сопровождающаяся широкой препаровкой в нижнем отделе прямой кишки, ухудшает иннервацию и приводит к снижению запирательной способности даже в том случае, если сами запи-рательные мышцы не повреждаются. Такое нарушение запирательной функции называютневрогенной инконтиненцией. Наконец, сжатие прямой кишки не совершенно и в таких случаях, если удаляют слизистую, когда другие слои прямой кишки и их иннервация остаются полноценными(сенсорная инконтиненция).

В нормальных условиях напряжение ампулы вызывает сжатие сфинктеров, но под влиянием чрезмерного напряжения ампулы орган конти-ненции расслабляется и начинается опорожнение стула. Полная запирательная способность, а также способность делать различие между стулом и отходящими газами сохраняется только в том случае, если после хирургического вмешательства удается пощадить хотя бы часть всех компонентов запирательного аппарата.

После полного удаления ампулы прямой кишки произвольный, соматически иннервированный сфинктер сохраняется, но поскольку сигналы очень важного рецептора выпадают, этот сфинктер превращается просто в «капкан», который способен лишь на некоторое время удержать на-

Рис. 5-295. Артерии прямой кишки (Ai) == порта)

чавшееся отхождение стула. Может быть, что больного устраивает такое состояние, хотя на деле он, конечно, страдает инконтиненцией.

При гсморроидэктомии следует обращать особое внимание ка то, чтобы хотя бы часть пещеристого тела прямой кишки была пощажен;).

При операции по поводу свища заднепроходного отверстия должна быть сохранена хотя бы часть взаимосвязей системы внутреннего и наружного сфинктеров, ибо без внутреннего сфинктера о полноценной запирательной функции не может быть и речи (Stelzner).

Васкуляризацая прямой кишки хорошая. Непарнаяверхняя артерия прямой кишки (a. rectalis superior) отходит от нижней брыжеечной артерии на уровне промонтория, у верхнего конца прямой кишки она делится на две ветви, которые обвивают стенку прямой кишки. Парнаясредняя артерия прямой кишки (a. rectalis media) на обеих сторонах отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca Мета) инад мышцей, поднимающей задний проход, достигает прямой кишки. Парнаянижняя артерия прямой кишки (a. rectalis inferior) отходит от внутренней срамной артерии ипод мышцей, поднимающей задний проход, достигает анального канала(рис. 5-295).

Рис. 5-296. Вены прямой кишки (VCI === vena cava inferior = нижняя полая вена)

Венозный отток происходит здесь двумя путями.Наружное венозное сплетение прямой кишки (plexus rectaUs externus) расположено под ано-дермой и отводит использованную кровь анального канала через парную, имеющую клапаны нижнюю и среднюю вены прямой кишки в систему нижней полой вены. На уровне складокМог- gagni в подслизистой проходитвнутреннее венозное сплетение прямой кишки (plexus rectalis in-ternus), которое поставляет использованную кровь ампулы прямой кишки через непарную и не имеющую клапанов верхнюю ректальную вену в систему воротной вены(рис. 5-296).

Рис. 5-297. Лимфатическая сеть прямой кишки

Лимфоотток из прямой кишки также осуществляется двумя путями. Первым барьером для лимфы, оттекающей от анального канала, являются лимфатические узлы в паховой области. Лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят позади прямой кишки вверх, первым барьером на их пути являются лимфатические узлы по ходу верхней вены прямой кишки. На множестве экспериментов на животных, а также и наблюдений у человека было доказано, что вначале отток лимфы -за исключением анального канала -происходит всегда в краниальном направлении (кверху). Отток в каудальном направлении (книзу) в стенке прямой кишки происходит лишь в том случае -особенно в подслизистой, -если краниальные лимфатические узлы чем-то закупорены (например, опухолевой тканью)(рис. 5-297).

Большое практическое значение имеют пространства, окружающие прямую кишку и заполненные жировой клетчаткой. Их отделяют друг от друга мышечные пластинки. Часто такие пространства являются местами возникновения пери-ректальных абсцессов, а потому очень важно знать, где отдельные пространства связаны между собой и где и какие слои образуют между ними перегородки(рис. 5-298).

Пельвиректальное пространство (spatium pel-virectale) представляет собой обращенный вершиной вниз треугольник, который сверху отграничен брюшиной тазового дна, медиально -стенкой прямой кишки, снизу и сбоку -прочной, толстой пластинкой мышцы, поднимающей зад-

Рис. 5-298. Полости вокруг прямой кишки, заполненные жировой клетчаткой: 1) spatium ischiorectale, 2) spatium pelvirectale, 3) spatium perianale

ний проход. Расположенный здесь абсцесс легче прорывается в брюшную полость через тонкую брюшину, чем на поверхность кожи через толстую мышцу, поднимающую задний проход.Ретрорек-тальное пространство (spatium retrorectale) расположено за ампулой прямой кишки и связывает пельвиректальные пространства обеих сторон.

Ишиоректальное пространство (spatium ischiorectale) в разрезе имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх, снизу оно отграничено кожей, сбоку -фасцией внутренней запи-рательной мышцы, изнутри и сверху -нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход.Ретроанальное пространство (spatium retro-anale) соединяет ишиоректальные пространства двух сторон позади анального канала. Тонкая поперечная перегородка отделяет к тому же от нижней части ишиоректального пространства узкоеперианальное пространство (spatium perianale). Перианальные пространства по обеим сторонам кверху от анально-копчиковой связки соединены друг с другом, чем и объясняется то явление, что односторонний перипроктальный абсцесс, подковообразно распространяясь, в П-образной форме охватывает анальный канал с обеих сторон и сзади.

Врожденные аномалии развития прямой кишки

Болезнь Hirschsprung (аганглионарный мегаколон)

Это заболевание впервые было описано Hirschsprung в 1888году и было названо впоследствии его именем. Встречается оно в 0,4°/оо всех случаев, иногда носит семейный характер. В разработке патогенеза заболевания и введении причинной терапии большая заслуга принадлежит Swen-son. Речь идет об аганглионарносТи толстой кишки на различной длины участках, т. е. об отсутствии ганглионарных клеток в сплетениях Ауэр-баха и Мейсснера. На таком участке толстой кишки отмечается функциональная закупорка, отрезок же, расположенный кверху от этого, оказывается вторично растянутым и гипертрофированным. В 75°/о случаев этим аганглионарным отрезком является прямая кишка по всей ее длине, возможно и нижний отрезок сигмовидноЙ кишки, в 10°/о случаев он ограничивается нижним отделом прямой кишки (т. н. megarectum), а в 15°/о

Нарушение функции кишечника , ), различные воспалительные процессы ( , ), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за , в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.

Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе - в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140-200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.

Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения - непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие - интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3-4 раза в сутки.

Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5-6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12-18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ - продуктов распада пищи и кишечного брожения.

Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в , где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с . Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.

Опорожнение кишечника - акт дефекации - происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в . Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.

При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы - рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.

Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, ).

Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на , а также на желчеотделение.

Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.

Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки - акт дефекации - представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.

Прямая кишка (rectum) - это конечный отдел кишечника.

Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II-III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки - крестцовый (flexura sacralis) - соответствует вогнутости крестца, нижний - промежностный (flexura perinealis)- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) - чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки - анальный канал (canalis analis)- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5- 3 см - на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8-16 см (при переполнении или атонии - 30- 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - мышечные пучки в области columnae anales; 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.

В анальном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок - столбиков (columnae anales) с углублениями между ними - анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками - заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний - циркулярный и наружный - продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая - переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.

Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

25582 0

Прямая кишка (rectum) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, целиком располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом тазового дна и в области промежности (regio analis). Начинается прямая кишка от конца тазового отдела сигмовидной кишки, чаще на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка расположена во всех трех этажах таза: В брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки; в под-брюшинном - большая часть ампулы. Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки - к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием.

Рис.4 Брюшина и фасции дна малого таза спереди. Топография прямой кишки. 1 — мочеточник; 2 — общая подвздошная вена справа; 3 — общая подвздошная артерия слева; 4 — бедренный нерв; 5 — наружная подвздошная вена слева; 6 — прямая кишка; 7 — седалищно-прямокишечная ямка; 8 — наружный сфинктер заднего прохода; 9 — мышца, поднимающая задний проход; 10 - верхняя фасция диафрагмы таза; 11 — нижняя фасция диафрагмы таза; 12 — внутренняя запирательная мышца; 13 — брющина; 14 — большая поясничная мышца; 15 — подвздошная мышца

Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Надампулярный отдел и ампула прилежат к крестцу и в сагиттальной плоскости образуют верхне-крестцовый изгиб (100-110 градусов), открытый кпереди; между тазовой и промежностной частями на уровне и иже копчика образуется нижний, копчиковый, промежностный изгиб, открытый кзади и книзу.

Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: нижний изгиб выпуклостью влево, образованный надампулярным отделом и ампулой; и верхний изгиб, направленный вправо. Величины радиусов изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа.

С началом развития проктологии прямую кишку в отечественной литературе подразделяют на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, промежностный отделы (С.Холдин).

Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis). Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из четырех оболочек: серозной, мышечной, надслизистой и слизистой. Слизистая оболочка покрывает проксимальную половину прямой кишки по передней и боковым стенкам. Дистальная половина кишки не имеет брюшины, а мышечная стенка окружена висцеральной фасцией.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода. Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы.

Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции. Топографо-анатомически он относится к области промежности, но функционально связан с внутренним сфинктером. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных пуков: подкожного, поверхностного и глубокого. Любой из этих пучков способен самостоятельно обеспечить удержание плотных каловых масс, но неэффективен для удержания жидкого стула и газов, для этого требуется участие всех трех пучков.

Несмотря на отсутствие четкой анатомической границы между пучками наружного сфинктера дается описание каждого в отдельности. Волокна подкожного пучка охватывает полуовалом задний проход и прикрепляется к коже впереди заднего прохода. Поверхностный пучок охватывает задним полуовалом и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, которая соединяется с копчиком. В результате за задним проходом, между правой и левой частями пучка остается небольшое треугольное пространство. Впереди часть поверхностных волокон вплетается в поперечные мышцы промежности у сухожильного центра, и между ними также может образоваться пространство, в которое открываются передние, срединные свищи прямой кишки. Глубокий пучок прилежит к лобково-прямокишечной мышце.

Третья, или глубокая часть наружного сфинктера состоит из круговых волокон, образующих широкое кольцо вокруг заднепроходного канала — эта наиболее мощная его часть. Сфинктер охватывает задний проход не вертикальной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону заднепроходного отверстия. Подкожная часть наружного сфинктера прилежит теснее к стенке заднепроходного канала, чем поверхностная часть и тем более глубокая, которая отстоит от стенки кишки на 2 см. Высота наружного сфинктера 26 мм, а толщина 10 мм. Это позволяет безопасно рассекать стенку прямой кишки на глубину до 1 см. Между тремя частями наружного сфинктера проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход.

Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих непосредственное отношение к прямой кишке важное значение имеет мышца, поднимающая задний проход - или диафрагма таза. Мышца, поднимающая задний проход подразделяется на три части — подвздошно-копчиковая мышца, которая начинается от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику; лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляется к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке, волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки и оканчиваются в коже заднего прохода; лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют петлю, которая огибает сзади прямую кишку. При пальцевом исследовании эта «петля» прощупывается в виде тяжа, отделяющего промежностный отдел прямой кишки от ее ампулы.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевой мышцы образуют еще одно утолщение - m. sphincter ani tertias (непроизвольное) -мышца Гепнера (Гепфнера).

Особенности строения стенки прямой кишки

Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда больше) поперечные складки, вдающиеся в просвет прямой кишки (plicae transversales recti). Средняя из них расположена по правой стенке кишки, примерно в 6 см от заднепроходного отверстия, является наибольшей — складка Кольрауша.

Две другие складки находятся на левой стенке прямой кишки. Кроме поперечных складок имеется большое количество непостоянных идущих в различных направлениях.

Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки образует продольно расположенные в подслизистом слое складки — заднепроходные столбы (columna anales), широкие и высота которых увеличивается книзу. Верхние концы заднепроходных столбов соответствуют прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis). Основания заднепроходных столбов соединяются поперечными складками. Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки (valvulae semilunars) образуют заднепроходные пазухи (крипты) (sinus anales). Пазухи нередко травмируются при запорах или поносах, приводящие к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как и число столбов, колеблется от 6 до 12.

Примерно на уровне середины заднепроходного канала по окружности располагается линия прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, при пальпации этого отдела определяется круговой желобок, обозначаемый белой линией Хилтона. Желобок соответствует границе между наружным и внутренним сфинктерами. С отверстием заднего прохода прямая кишка сообщается посредством заднепроходного канала, длина которого 2,2 -3 см.

Заднепроходной канал выстилают, сменяя друг друга, три типа эпителия, поэтому в канале выделяют три гистологические зоны. Выше заднепроходно-кожной линии начинается промежуточная зона, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. Здесь ест сальные железы, но нет волос. Промежуточная зона продолжается до зубчатой линии, образованной свободными краями заднепроходных заслонок. Выше зубчатой линии начинается однослойный цилиндрический эпителий. Зубчатая линия сформирована краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами (столбы идут от зубчатой линии, их бывает от 5 до 10).

Столбы идут от зубчатой линии до верхней хирургической границы заднепроходного канала, которая проходит на уровне лобково-прямокишечной мышцы. Зубчатая линия - это важнейший ориентир. По ней или вблизи нее проходит граница между энтодермальной (верхней) и эктодермальной (нижней) частями прямой кишки. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация и характер выстилки — все различаются в этих частях, развивающихся из разных эмбриональных зачатков.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относится предпузырное пространство Ретциуса, расположенное между внутри-брюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией, прикрывающей мочевой пузырь.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова