После появления малыша на свет, роды продолжаются, наступает третий период. Успешное завершение этапа очень важно, так как внутри остались ненужные ткани, их нужно извлечь наружу. В норме детское место выходит с потугой, но если отсутствуют признаки отделения последа, необходимо ручное вмешательство. Несвоевременность отторжения плаценты с оболочками, чревато развитием воспаления, обильного кровотечения.
Послед представляет собой орган, который образуется именно для вынашивания эмбриона. 40 недель он обеспечивает ребенку защитный «домик», который соединен с кровеносной системой мамы. Необходимость и функциональное значение завершаются к окончанию беременности.
- плацента;
- пуповина;
- обволакивающие мембраны.
Плацента внешней стороной крепится к матке, внутри примыкает к плодному яйцу. На внутренней стороне плаценты - основание пуповины, в ней расположены кровеносные сосуды, проводящие к плоду плазму матери, кислород, питательные элементы.
Плаценту и пупочный канал обволакивает водная мембрана, она образует амниотический пузырь, с жидкостью внутри. С внешней стороны этот мешок соединен с маткой ворсинками хориона, которые проникают в слизистый слой маточных тканей. Таким образом, детское место на период беременности, закрепляется во внутренней половой системе женщины, обеспечивая зародышу нормальное развитие.
- проведение кислорода, выведение углекислого газа;
- поступление питания, удаление продуктов метаболизма;
- синтез гормонов;
- защита от инфекций, химических соединений.
Формирование последа начинается с первых дней после прикрепления яйцеклетки и заканчивается к концу 4-го месяца беременности. Размеры органа 20-25 см. в окружности, толщина оболочек 4-5 см., вес – 400-600 грамм.
Отхождение последа означает завершение заключительного этапа родов, очищения матки. Поведение женщины контролируется акушером, важно своевременно потужиться, отторгнуть оставшиеся ткани. Если самостоятельно оболочки не вышли, применяются ручные методы.
Признаки
В большинстве случаев акушерами используется активно-выжидательная тактика ведения последового периода. Прежде чем начать ручное отделение плаценты, врач должен убедиться в необходимости вмешательства. Возможно, женщина просто неправильно тужилась, или физически изнурилась. Для этого, в акушерстве применяется классификация признаков, определяющих состояние последа в 3 этапе родов.
Методы определения:
- Микулича - Радецкого;
- Шредера;
- Альфельда;
- Клейна;
- Костнера-Чукалова;
- Довженко;
- Штрассмана.
По Микуличу-Радецкому. Отделившаяся плацентарная ткань спускается вниз, надавливает на дно матки. Появляются позывы тужиться. Метод работает в половине случаев, так как не всегда давление достаточное для реакции шейки.
По Шредеру . Методика определяет не откреплённую плаценту по состоянию матки. Если ткани еще совмещены, маточное дно не изменяет своего положения, а стенки органа размягченные, широкие, контуры размытые. После отделения плаценты матка хорошо прощупывается, она становится плотной, узкой, с широкими стенками. Нижняя часть поднимается, отклоняясь в правую сторону.
По Альфельду. Основа метода – наблюдение за пуповиной. Когда послед отделен, она становится длиннее, если отмерять от внешних половых органов. Сразу после рождения плода, пупочный канал зажимается на месте выхода, снаружи. Если зажим во время 3 периода родов, опустился, расстояние между ним и половой щелью увеличилось (в норме до 12 см), детское место скоро появится.
По Клейну. Акушер во время потуг пациентки следит за пуповиной. На выдохе кончик должен появиться снаружи, но, если на расслаблении он втягивается внутрь, значит, послед не отделился. Нужен ручной метод.
По Костнеру-Чукалову. При неотделенных тканях, если надавить ребром ладони на надлобковую часть, пуповина втянется внутрь. Ни в коем случае нельзя сильно сжимать канал пальцами.
По Довженко. Роженицу просят глубоко вдохнуть и выдохнуть. Когда легкие наполняются воздухом, диафрагменная часть поднимается вверх, за ней следует и матка, на вдохе органы возвращаются в исходное положение. Если при дыхании пуповина двигается вверх-вниз, значит, плацента прикреплена, неподвижна – нужно еще потужиться, скоро послед выйдет.
По Штрассману. Акушер встает по правую сторону, лицом к роженице. Устанавливает зажим на пуповину, ниже удерживает пальцами левой руки, одновременно слабо колотит матку по всей длине. Маточные ткани реагируют, кровь интенсивно двигается по артериям, если послед не отсоединился, то толчки плазмы почувствуются в левой руке врача. Пуповина не откликается – значит, плацента открепилась.
Чаще остальных, при определении признаков отделения последа у женщин, используются методы Штрассмана и Альфельда, которые признаны самыми информативными. Но, у каждого врача, ведущего роды, есть свои «работающие» признаки. Например, второе место, по опросам, занимает метод Костнера-Чукалова, как простой и быстрый.
Методы
При наличии положительных признаках отделения плаценты от матки, нужно достать ее с помощью потуг пациентки и специальной техники. В зависимости от расположения оболочек и физического состояния роженицы, применяется несколько способов стимуляции.
Методы отделения последа:
- Абуладзе;
- Лазаревича-Креде;
- Гетера.
Абуладзе. Наружный прием выделения отделившегося последа по методу Абуладзе действует с помощью создания внутри брюшной полости концентрации давления. Сначала опустошается мочевой пузырь, матка массажируется легкими надавливаниями, приводится в срединное расположение. Затем, акушер захватывает внешние ткани живота роженицы, вдоль тела. В это время, по команде, делается потуга 1-2 раза. Метод самый эффективный и простой. Если плацента отделена, послед появляется сразу.
Лазаревича-Креде. При проведении способа выделения отделившегося последа, по методике Креде-Лазаревича, используется давление на матку. После опорожнения мочевого пузыря и приведения матки в срединное положение, роженица спокойно дышит 1 -2 минуты. Затем, врач обхватывает нижнюю часть матки таким образом, чтобы большой палец оказался на передней ее стенке, ладонь закупоривала дно.
Верхние фаланги остальных 4-х пальцев должны давить на заднюю стенку. В таком обхвате послед тянется вниз, другая рука делает надавливающие продольные движения от пупка к лобку. Роженица остается в спокойном положении, не тужится.
Метод Гетера схож с предыдущей техникой, также делается на пустой мочевой пузырь, на матку в срединном положении. Только давление происходит кулаками, плавно от маточного дна, вниз к малому тазу. Содействие мамы не требуется, она отдыхает.
Когда плохо отделяется послед от стенки матки, есть возможность достимулировать его самостоятельный выход. Пациентка поднимает таз, оставаясь, при этом на лопатках, с упором на стопы. Вес плаценты натягивает ткань последа, остатки под давлением открепляются. Если метод не действует, врач прибегает к экстренным мерам.
Ручное отделение
Способ применяется в осложненных ситуациях, если не помогают традиционные методики или плацента полностью прикреплена к матке. К процедуре должны быть показания, роженица заранее подписывает документ на согласие вмешательства.
Показания:
- нет признаков выделения последа 30 минут после рождения ребенка;
- обильное кровотечение;
- оперативное осложненное родоразрешение;
- цервицит маточных тканей.·
Ручное отделение допустимо при плотно сросшихся тканях, но в половине случаев неэффективно, если оболочки последа вросли в матку. Тогда орган удаляется полностью или частично.
Техника проведения:
- оцениваются показания;
- с помощью капельницы (внутривенно, струйно) вводится электролитный раствор;
- ставится внутривенная анестезия;
- акушер подтягивает пупочный канат на зажиме;
- вдоль пуповины в матку вводится рука;
- обнаруживается край плаценты;
- аккуратно ладонью отделяется ткань от поверхности матки (пилящим движением);
- ладонь остается внутри органа;
- второй рукой плацента вытягивается;
- проводится ручное исследование матки после родов на предмет целостности, отсутствия остатков плодных оболочек;
- при необходимости, стенки массажируются, приводятся в тонус;
- вводятся препараты, применяемые для отделения последа после родов (антибактериальные, окситоцин);
- рука осторожно достается.
В случае кровотечения после отделения последа, контролируется объем плазмы. Если потеря превышает 800 мл, применяется срочное оперативное вмешательство, исключается ДВС-синдром, геморрагический шок и др. В 10% случаях маточное кровотечение в третьем периоде родов, заканчивается удалением органа.
Ручное обследование полости матки проводится только в стерильных условиях, с чистыми подкладками под бедра роженицы, под наркозом. Используется одна рука, вторая находится у дна органа.
Осмотр и осложнения
Техника осмотра последа имеет строгую последовательность, так как целостность отторгнутых оболочек в норме должна быть 90%. Остатки выходят с лохиями в течение 2 месяцев со дня родов.
Алгоритм проведения осмотра последа:
- после извлечения детское место кладется на стерильную плоскость;
- материнская сторона органа смотрит вверх;
- делается осмотр последа на целостность;
- нужно убедиться в отсутствие кровеносных сосудов на оболочках;
- если обнаружен оборванный сосуд, значит внутри осталась добавочная долька плаценты.
Часто причиной осложнения в третьем периоде родов – истинное приращение плаценты. Ворсинки оболочек глубоко прорастают в ткань матки, отделить послед невозможно, даже вручную.
Частички останутся на стенках, это чревато развитием тяжелых инфекций, декомпенсированной кровопотери, смертью роженицы. Поэтому, для избежания летального исхода пациентки, матка удаляется. Остается шейка, маточные трубы, яичники. После операции, качество жизни женщины не изменяется, существует только один весомый минус.
Последствия удаления:
- потеря детородной функции;
- гормональный фон не нарушится;
- прекратятся менструации;
- половое влечение сохранится.
Женщина после осложненных родов испытывает стресс, особенно если удалили детородный орган. Но важно понимать, что кардинальное решение принимается врачами, для спасения жизни мамы.
Своевременное самостоятельное отделение плаценты зависит от качества акушерской помощи и адекватного поведения роженицы. Осложнения, требующие удаления матки встречаются в 0,01% случаев. Неправильное предлежание плаценты определяется еще в периоде беременности, врачи заранее готовят тактику для успешных родов, сокращая риски тяжелых последствий.
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.
Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.
признак Шредера признак Альфельда признак Кюстнера-Чукалова признак Довженко признак Клейна
20. Ведение 3-го периода родов. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопотере.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера ). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда ). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова ). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко ). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна ). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.
Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.
Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается.
Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.
Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.
Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты.
При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно оболочки не удаляют. Через несколько дней они выделятся сами.
По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.
Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.
Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.
Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнаруженные разрывы зашивают.
После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называется родильницей. В течение 2-4 часов (ранний послеродовой период) родильница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
21. Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и родов. Особенности внутриутробного развития близнецов.
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.
Причины: 1) в 1 яичнике могут созревать два фолликула и более; 2) овуляция одновременно в обоих яичниках; 3) оплодотворение спермой разных партнеров; 4) оплодотворение на фоне уже существующей беременности; 5) индуцированная беременность;
Двойни Þ от оплодотворения 2 яйцеклеток наз. двуяйцевыми; атипиченое дробление яйца Þ однояйцевая двойня. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Биамниотическая двойня Þ при полном разделении яйца и оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии и зародыши Þ отдельный амнион и остаются обособленными. Монохориальными Þ оба амниональных мешка Þ в 1 общий для обоих близнецов хорион, но 2 амниона и плацента у них общая. Моноамниотическая Þ вместе Þ общей для обеих амниотическая полость. Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
Осложнения: 1) являются преждевременные роды (50% случаев), 2) токсикозы и гестозы, 3) варикозная болезнь, 4) многоводие, 5) низкая масса и незрелость плодов, 6) гибель одного из плодов
Диагностика: вначале затруднена, но становится легче во второй половине беременности. 1) несоответствие размеров матки сроку беременности, 2) пальпируется много мелких частей, две головки, две спинки.3) При аускультации - две или более точек определения сердцебиения. 4) Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. 5) УЗИ.
Течение и ведение родов: прогноз менее благоприятен, чем при одном плоде. При отклонении от норм. течения беременности Þ госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов.. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия Þ функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки Þ слабость родовых сил. Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Для ¯ осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго Þ производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, в/в кап. 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.
22. Изменения в организме родильницы. Ведение послеродового периода. Особенности сан-гигиенич. режима в послеродовом отделении.
Послеродовым периодом называют период Þ после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами кроме молочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.
После рождения последа матка значительно ¯ в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки Þ тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. В яичниках Þ регресс желтого тела Þ созревание фолликулов. В эндометрии пролиферация. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.
Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.
Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение.
Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.
Важнейшие признаки отделения плаценты следующие: Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. Послеотделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее подиимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка нередко отклоняется вправо (рис. 108).
Рис. 108. Высота стояния и форма матки в последовом периоде. I - после рождения плода; II - после отделения плаценты; III - после рождения плаценты.
Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10-12 см (признак Альфельда). Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича). При натуживании роженицы конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась (признак Клейна). Признак Кюстнера - Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (рис. 109, а, б). Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Чукалова - Кюстнера.Рис. 109. Признак Кюстнера-Чукалова. а - плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище; б - плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище.При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение получаса после рождения плода. Реже выделение отслоившейся плаценты и оболочек происходит в срок от получаса до часа после изгнания плода и еще реже после часа. Если рождение последа задерживается более получаса, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился, кровотечения нет и состояние роженицы хорошее, продолжают выжидать до 2 ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через 30 мин признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.
ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ
ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери.
После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.
III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.
ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:
Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.
Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.
Появление выпячивания над симфизом – когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.
Признак Довженко – втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.
Признак Кюстнера - Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.
Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака.
Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка.
Изгнание последа – завершающий этап физиологических родов. От того, насколько быстро и «качественно» пройдут роды плаценты и плодных оболочек, зависит здоровье женщины и необходимость проведения чистки после родов .
Обычно послед отделяется и рождается самостоятельно в течение 30 минут после появления на свет малыша. Иногда этот процесс затягивается до 1-2 часов. В этом случае акушер проводит определение признаков отделения последа.
Важнейшими признаками отделения последа считаются:
Признак Шредера. После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо.
Признак Довженко. Еслиплацента отделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Альфельда. Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см.
Признак Клейна. Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище.
Признак Кюстнера-Чукалова. Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась.
Признак Микулича-Радецкого. Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу.
Признак Гогенбихлера. Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью.
Отделение плаценты диагностируют по 2-3 признакам. Наиболее достоверными считаются признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Если послед отделился, роженице предлагают потужиться. Как правило, этого достаточно для рождения плаценты и плодных оболочек.
При задержке последа, отсутствии признаков его отделения, при наружном и внутреннем кровотечении проводят ручное отделение последа.
Среди многочисленных признаков отделения плаценты есть несколько наиболее достоверных, которыми следует пользоваться.
Признак Шредера состоит в том, что после отделения плаценты тело матки сокращается, становится более плотным, контуры его более четкими, хорошо видимыми глазом. Матка становится более узкой и плоской. В связи с тем, что плацента перемещается в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается и определяется на 4-5 см выше пупка, несколько отклоненное вправо (рис. 27). При этом над лоном появляется мягкое возвышение.
27. Признак Шредера.
I - высота стояния дна матки после рождения младенца, II- высота стояния дна матки после отделения плаценты, III - высота стояния дна матки после рождения последа.
Признак Альфельда . После того, как отделенная плацента опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, удлиняется наружный отрезок пуповины. Для наблюдения за этим признаком необходимо сразу после рождения младенца наложить на пуповину на уровне половой щели зажим Кохера или лигатуру. После отделения плаценты зажим оказывается на расстоянии 10-12 см от срамной щели.
Признак Довженко проверяется на глубоком дыхании женщины. Во время глубокого вдоха диафрагма опускается, а вместе с ней несколько опускается и матка. При выдохе, наоборот, диафрагма и матка смещаются вверх. Если плацента не отделена от стенки матки, она двигается вместе с маткой, а вместе с плацентой приходит в движение и пуповина, опускаясь при вдохе и втягиваясь при выдохе. После полного отделения плаценты движения матки при глубоком дыхании роженицы на пуповину не передаются.
Признак Клейна . Необходимо попросить роженицу потужиться. При этом пуповина, выходит за пределы половой щели. Если после прекращения потуги пуповина не втягивается обратно, значит плацента отделена.
Признак Штрассмана является одним из наиболее достоверных и проверяется следующим образом: стоя сбоку от роженицы, необходимо одной рукой взять пуповину выше наложенного зажима и слегка сдавить ее. Вторая рука производит легкое поколачивание по матке в различных ее участках. Если плацента еще соединена со стенкой матки, то поколачивание матки по крови, заполняющей межворсинчатые пространства, передается на содержимое капилляров ворсинок, а из них - крови, наполняющей вену пуповины. Рука, держащая пуповину, почувствует при этом легкий толчок - флюктуацию. При отделившейся плаценте флюктуация отсутствует.
Признак Чукалова - Кюстнера . Если надавить ребром ладони на переднюю брюшную стенку в надлобковой области, то при неотделенной плаценте пуповина втягивается во влагалище. При отделившейся плаценте пуповина не втягивается (рис. 28).
28. Признак Чукалова-Кюстнера.
а - пуповина втягивается - плацента не отделилась; б - пуповина не втягивается - плацента отделилась; 1 - стенка матки, 2 - плацента, 3 - пуповина.
Ни один из перечисленных признаков не является абсолютно достоверным, поэтому для диагностики отделения плаценты необходимо пользоваться совокупностью признаков.