При пневмотораксе тень средостения. Пневмоторакс на рентгенограмме

ОКоннор А.Р., Морган В.Е.

Спонтанный пневмоторакс является относительно распространенным явлением . Частоту случаев ятрогенного пневмоторакса трудно оценить, но она, вероятно, возрастает ввиду распространенного использования искуственной вентиляции легких (ИВЛ) и интервенционных процедур, таких как дренирование и биопсия легкого. В таких случаях необходима правильная интерпретация рентгеновского снимка грудной клетки в клинических условиях и при необходимости использование более сложных методов исследования. В данной статье будет обсуждаться роль рентгенологического исследования для диагностики пневмоторакса до и после проведения лечения, а также значение компьютерной томографии и установки дренажа, проводимого под рентгенологическим контролем.

Диагностика пневмоторакса до лечения

Пневмоторакс обычно четко просматривается на рентгеновских снимках (рис.1). Висцеральная плевральная линия видна без периферического легочного рисунка. Для диагностики сомнительных случаев рекомендуется делать рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа . На стандартном рентгеновском снимке в боковой проекции висцеральная плевральная линия может просматриваться в ретростернальной позиции или лежит на позвонках, параллельно грудной клетке . Рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа можно делать у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ, или у новорожденных. Хотя оценка дыхательной функции довольно противоречива , многие врачи считают ее полезной при определении небольших пневмотораксов, когда рентгенологические параметры в норме, но наличие пневмоторакса нельзя исключить. По рекомендациям Британского торакального общества пневмотораксы делят на большие (более 2 см) и маленькие (менее 2 см); расстояние рассчитывается от висцеральной плевры (края легкого) до грудной клетки (стенки). Небольшая воздушная кромка вокруг легкого в действительности преобразуется в достаточно большое снижение легочного обьема, при глубине пневмоторакса в 2 см он занимает почти 50% гемоторакса . Обширный пневмоторакс является объективным показанием для проведения дренирования .

У лежачих больных воздух в плевральном пространстве, как правило, легко просматривается в основании легкого (рис. 2), в кардиодиафрагмальном кармане и может привести к увеличению ребернодиафрагмального угла (признак глубоких борозд). Прилипание воспаленной плевры к грудной стенке может ограничить пневмоторакс, так как локализует часть плеврального пространства вокруг места просачивания воздуха (рис. 3). Дренирование вдали от этой области не эффективно. Если хирург будет вводить дренаж в области прилипания плевры, это может привести к повреждению паренхимы легкого и дальнейшему выхождению (просачиванию) воздуха (рис. 4). По этой причине, по мнению авторов, подход к камерным (локальным) пневмотораксам должен осуществляться под контролем рентгеноскопии и в некоторых случаях компьютерной томографии. Эмфизематозные буллы также могут быть похожи на камерный пневмоторакс, в особенности при наличии хронического легочного заболевания. Иногда использование яркого света помогает различить в булле внутренний легочный рисунок. Если клиническая картина заболевания вызывает определенные сомнения, необходимо проведение компьютерной томографии.

Рентгенография грудной клетки должна тщательно изучаться на предмет наличия основного паренхиматозного легочного заболевания (рис. 5). Наиболее распространенными заболеваниями, предрасполагающими к развитию пневмоторакса, являются эмфизема, фиброз легочной ткани любой этиологии, кистозный фиброз, быстро прогрессирующая пневмония или пневмония с распадом легочной ткани, кистозные заболевания легких, такие как клеточный гистиоцитоз Лангерганса и лимфангиомиоматоз. Выявление данных заболеваний очень важно, поскольку: во–первых, паренхиматозное легочное заболевание поддается лечению; во–вторых, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса пациенты с диагнозом вторичного пневмоторакса требуют тщательного стационарного наблюдения . Наконец, все, кроме наимельчайших вторичных пневмотораксов (определенных как верхушечные или менее 1 см в глубину), требуют проведения лечения, даже при минимальных симптомах .

Некоторые известные артефакты могут походить на пневмоторакс, и их надо всегда принимать во внимание при расшифровке рентгеновского снимка. Медиальный край лопатки может имитировать край легкого, но при более тщательном рассмотрении прослеживается единая совокупность края лопатки с остальной частью (рис. 5). Кожные складки снаружи грудной клетки (рис. 6), могут походить на висцеральную плевральную линию и при относительной нечеткости легочного рисунка в верхних отделах ведут к неправильной диагностике, особенно у детей. Кожные складки, как правило, прямые или минимально изогнутые, и не располагаются параллельно грудной стенке, как истинная висцеральная плевральная линия. Одежда или простыни могут производить подобный обманчивый эффект. В отличие от неплотной висцеральной плевральной линии, кожные складки образуют достаточно плотную линию – ярко выраженную с одной стороны и размытую – с другой. Последнее различие, может, тем не менее, быть достаточно субъективным. В некоторых случаях, оно оставляет определенную долю сомнения. В такой ситуации, следует проводить повторное рентгенологическое исследование с изменением позиции руки и устранением лишней одежды. Рентгеноконтрастные линии нередко отражают внутренние границы ребер, которые могут быть приняты за висцеральную плевральную линию. Их зачастую называют сопутствующими затемнениями, хотя некоторые авторы используют этот термин в отношении плотности в области первого и второго ребер. Они обусловлены выступающим экстраплевральным жиром или подреберным желобом. Так называемое сопутствующее затемнение характеризуется четкой связью с внутренней границей сопутствующего ребра, в то время как висцеральная плевральная линия отклоняется от ребра, образуя параллельную линию с грудной клеткой. Сопутствующие затемнения, расположенные, как правило, вблизи от смежного ребра, могут иногда выступать на некоторое расстояние, приводя к определенному замешательству (рис. 7). После плеврэктомии по поводу рецидивирующего пневмоторакса рентгеноконтрастная линия может прослеживаться в операционном поле по шовному материалу или скобам (рис. 8). Последнее может неправильно интерпретироваться, как новое просачивание воздуха, особенно по сравнению с рентгеновскими снимками, сделанными накануне операции, или ввиду незнания истории болезни и предшествующей операции.

Диагностика пневмоторакса после лечения

После проведения дренирования необходимо рентгенологическое исследование, благодаря которому можно проследить рассасывание (разрешение) пневмоторакса, определить наличие осложнений и удостовериться в правильной постановке дренажа. При поверхностном рассечении тканей в месте дренирования подкожное или внутримышечное введение дренажа (что может быть определено с помощью пальпации) приведет к внеплевральной установке дренажа и неэффективности лечения. Наиболее часто это происходит, когда дренирование планируется проводить по задней поверхности грудной клетки, а рентгеновский снимок в передней проекции выглядит удовлетворительным (рис. 9) Необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в боковой проекции или компьютерной томографии. Длина дренажа должна быть также правильно подобранной, чтобы все боковые отверстия размещались в плевральном пространстве. Неправильно подобранный дренаж может привести к нарушению дренирования и выходу воздуха в подкожные ткани. Длина трубки с боковыми отверстиями может определяться при помощи стандартных грудных хирургических дренажей по расстоянию рентгеноконтрастной линии (рис. 10). После удовлетворительного разрешения пневмоторакса дренажный катетер удаляется и дополнительно проводится рентгенологическое исследование грудной клетки. Вдоль линии стоявшего ранее катетера, как правило, наблюдается прямая рентгеноконтрастная линия, известная как «путь дренажа» (рис. 11). Она может быть неверно интерпретирована, как возможный рецидив пневмоторакса, однако ее точный прямой курс и четкая взаимосвязь с местонахождением дренажа, определяемого на рентгеновском снимке до его удаления, обычно помогает сделать верное заключение. Вероятней всего, это обусловлено отпечатками дренажа на тканях плевры.

После установки дренажа последний прикрепляется к подводному дренажу или вибрирующему клапану . Пациент обычно проходит ежедневное рентгенологическое исследование до момента разрешения пневмоторакса. Нужно точно удостовериться, что при проведении рентгенологического исследования незакрытая дренажный флакон не помещена выше уровня грудной клетки пациента. Это может привести к скоплению воздуха и жидкости в плевральной области и появлению гидропневмоторакса. Это должно учитываться при неожиданном ухудшении состояния больного (особенно при отсутствии каких–либо клинических признаков). Данной проблемы можно избежать, если медицинский персонал будет с большим вниманием относиться к вопросу позиционирования дренажного флакона.

Перекрывание дренажа с помощью зажима до проведения рентгенологического исследования нередко выполняется с целью выявления незначительного просачивания. По рекомендации Британского торакального общества обычно не следует прибегать к такому методу, но он возможен при условии наличия должного опыта у медицинского персонала .

Компьютерная томография

Основное назначение компьютерной томографии (КТ) в данных клинических условиях заключается в проведении дифференциального диагноза между эмфизематозной буллой и пневмотораксом, что может являться достаточно сложной задачей при стандартном рентгенологическом исследовании. Высокое разрешение компьютерных томографов позволяет выявить и паренхиматозное легочное заболевание (при его наличии), которое не может быть четко верифицировано при рентгенографии грудной клетки. На КТ всегда хорошо отслеживается путь введения экстраплеврального или внутрилегочного катетера. Послойное поперечное изображение бывает необходимо при проведении дренирования камерного пневмоторакса, расположенного в труднодоступных местах.

Дренирование под рентгенологическим контролем

Доступ к камерным пневмотораксам лучше всего осуществляется с помощью пункционной иглы, вводимой под контролем рентгеноскопии. Пациента, как правило, кладут на спину под усилитель изображения, что делает проведение исследования более удобным, как для пациента, так и для врача. Небольшие верхушечные пневмотораксы у пациентов с хроническими заболеваниями легких, особенно при наличии плевральных спаек, можно пунктировать через подмышечную впадину. При таком доступе пациента усаживают на стул, а усилитель изображения вращается вокруг него для получения боковой проекции. Иногда, в случаях, когда боковую проекцию сделать невозможно, необходимо провести пункцию во втором или даже первом межреберье (рис. 12). Небольшие спиралевидные дренажи 8–10 размера с закрывающим шовным устройством являются наиболее часто используемыми в нашем отделении катетерами. Они пригодны по косметическим соображениям и более удобны в использовании, чем большие дренажи 20 или 28 размера, при отсасывании небольшого количества воздуха. К тому же наряду с большими катетерами маленькие катетеры подтвердили свою эффективность при лечении пневмоторакса . Тем не менее, вытягивание маленьких бесшовных катетеров за дренажный флакон может привести к быстрому выпадению с пролапсом боковых отверстий. При использовании таких катетеров, они должны быть хорошо закреплены клейкой лентой. Если дренаж ставится на длительное время (более 24 часов) или пациент не может сам его придерживать, то катетер должен быть прочно закреплен шовным материалом.

Реферат подготовлен В.Д. Соколовой

По материалам статьи A.R. O"Connor, W.E. Morgan

«Radiological review of pneumothorax»

Литература

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379–82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):ii39–52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS, Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax: appearances on lateral chest radiographs. Radiology 1989;173:707–11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting pneumotho–races. Am J Roentgenol 1996;166:313–6.

5. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics 1999;19:105–19;151–2.

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Fundamentals of chest radiology. Philadelphia: WB Saunders, 1996:29–31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58:53–9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;] 19:590–602

Пневмотораксом называют скопление воздуха (а в некоторых ситуациях и газов) внутри плевральной полости. Данный недуг в некоторых ситуациях может возникать спонтанно, причём даже без наличия каких-либо хронических заболеваний, связанных с легкими, в таком случае он будет иметь название «первичный». Если же заболевание появилось у человека, имеющего какие-либо поражения легких, которые стали одной из причин развития недуга, то болезнь получает название «вторичная». Также специалисты отделяют искусственный вид пневмоторакса, его суть заключается в том, что в воздух был введён в плевральную область искусственным путем, это и привело к такому коллапсу легкого. Когда речь идет про пневмоторакс рентген обязательно должен быть упомянут, так как данный диагностический метод очень важен при выявлении недуга, фото которого можно найти в сети Интернет.

Стоит также упомянуть и то, что многие случаи, связанные с развитием такого заболевания, возникают по причине наличия какой-либо травмы грудной клетки, болезнь также может стать осложнением после прохождения курса лечения легких. Если в полости плевры скапливается именно газ, то данное состояние может привести к спадению какой-то части ото всей легочной ткани. Подобное явление очень хорошо видно на снимке, ведь оно характеризуется относительно большим участком воздуха, где отсутствует легочный рисунок. Рентгенологические снимки покажут и тонкую полоску, обозначающую утолщенный плевральный листок.

Плащевидный пневмоторакс – предполагает лишь незначительное скопление воздуха.

Плащевидный пневмоторакс

Под термином «плащевидный пневмоторакс» принято понимать патологию, развивающуюся достаточно скрытно. Стоит упомянуть и про то, что его могут даже пропустить рентгенологи с малым опытом работы. Дело в том, что особенности подобных снимков специфичны: наблюдается только незначительное количество воздуха, расположенного рядом со средостением (визуально — тонкая линия, расположенная в латеральном краю).

Интересным фактом является то, что при наличии малого количества воздуха у пациента может даже не возникать никаких симптомов, причём этот воздух будет постепенно всасываться ткани. Иногда врачи обнаруживают подобные недуги во время процедур флюорографии, выполняемых с целью профилактики. В некоторых ситуациях патология только прогрессирует, а это точно приведёт к спадению тканей легких и к дыхательной недостаточности.

Если специалист подозревает развитие плащевидного скопления воздуха, то он назначает такую процедуру, как рентгенодиагностика, не в прямой проекции, а именно в вертикальном положении. Дело в том что в этом случае прямая проекция не будет иметь никакой информативности, по этой причине грамотно поставить диагноз будет невозможно.

На рентгене напряженный пневмоторакс определяется по нескольким симптомам.

Напряженный пневмоторакс

Важно упомянуть и про напряженный пневмоторакс. Такой недуг имеет следующие проявления на рентгеновских снимках:

• полное отсутствие легочного рисунка, который должен находиться на фоне именно темной части грудной клетки;
• явное смещение купола диафрагмы вниз (речь идет про сторону, где произошло поражение);
• смещение средостения, оно направлено в сторону, которая противоположна развитию патологического процесса

Важно! Рассматриваемая патология может достаточно хорошо быть диагностирована аускультативно. Речь идёт про случаи, в которых специалист не отмечает дыхания во время попытки выслушать его. Подтверждением предварительного диагноза может стать то, что во время постукивания пальцами руки по самой грудной клетке будет слышен некий коробочный звук (это наблюдается только при большой концентрации воздушной смеси).

Классификация

Вот основные виды пневмоторакса, которые можно выявить при помощи процедуры под названием рентгенология:

• открытый;
• закрытый;
• клапанный.

Что касается первого типа, то он появляется внутри плевральной полости. Недуг подразумевает то, что будет наблюдаться и очаг, подпитывающий патологический процесс. Такая болезнь будет дополнительно сопровождаться процессом смещения средостения, а также вы заметите значительное уплощение самого купола диафрагмы. Постепенно будет наблюдаться и сдавливания легкого. Если не начать лечение, то прогнозы могут быть страшными.

Закрытый вариант возникает при наличии какой-либо преграды, находящейся на пути, по которому попадает внешний воздух. Подобный патологический процесс оканчивает открытый вариант, причём данная стадия имеет относительно благоприятные прогнозы. В таком случае воздух может быть без труда откачан посредством простой хирургической операции, после чего легкое самостоятельно распрямится.

Клапанный вид предполагает проникновение всей воздушной массы в плевральную область без возможности выхода оттуда. Опасность такого патологического процесса полностью зависит от того, с какой скоростью происходит проникновение воздуха.

Особенности пневмоторакса на снимках

Вот основные признаки заболевания, которые можно увидеть на снимках, именно они позволяют установить диагноз:

• передняя и задняя проекции покажут наличие тонкой линии висцеральной плевры (она редко превышает 1 мм);
• тень средостения будет смещена;
• на снимках будет наблюдаться скопление жидкости, находящееся в реберно-диафрагмальном синусе;
• снимок, сделанный в боковой позиции, покажет полоску просветления;

Обратите внимание! Многие рентгенологи советуют осуществлять процедуру рентгена, затрагивающую органы грудной клетки, при любом подозрение на то, что появилось скопление воздуха внутри плевральной области, при помощи специального метода! Его суть заключается в измерениях на двух высотах — вдоха и выдоха.

• некое углубление всего реберно-диафрагмального синуса, происходящее в стороне поражения.

Методы рентгенологического обследования

Стоит отметить и то, что рентгенография, затрагивающая грудную клетку, не является очень информативным и перспективным методом. Ниже представлен список ситуаций, в которых лучше всего отдать предпочтение именно компьютерной томографии, так как она более информативна (позволяет получить лучшее описание ситуации):

• необходимость выявления пневмоторакса небольшого размера;
• процесс диагностики различных эмфизематозных булл, являющихся основной причиной начала рассматриваемого патологического процесса;
• необходимость в определении причин развития вторичной формы пневмоторакса.

Вот основные специальные формулы, необходимые для расчёта объёма лёгкого и прочего:

1. Объём гемоторакса можно связать с объёмом лёгкого (они пропорциональны размеру их диаметров, показатели которых были возведены в 3 степень).
2. Специалисты разделяют размеры, находящиеся между грудной стенкой на большие, а также малые. Изменение данных величин и позволяет делать некие выводы об объёме воздуха.

С целью определения верхушечного скопления воздуха используется метод рентгеноскопии, то есть просвечивания. Пациент вращается, что и позволяет рассмотреть различные смещения воздушных масс (изучите снимки). При долгом необнаружении патологии давление будет постепенно возрастать, что приведет к спадению легочной ткани, а это будет вызывать серьезные формы дыхательной недостаточности.

Симптомы, осложнения

Как уже было сказано ранее, данное заболевание обязательно нужно выявлять на начальных стадиях его развития, так как оно может серьезно угрожать жизни пациента. При медленном развитии будут проявляться изменения из следующего списка:

• дыхательная недостаточность;
• серьезные воспаления плевры;
• наличие большого количества такого вещества, как серозный экссудат внутри реберно-диафрагмального синуса;
• чрезмерное скопление фибрина наверху плевральных листков;
• значительное утолщение легочной ткани;
• кровоизлияния;
• появление небольших гнойных полостей, которые могут разрастаться.

Обратить внимание! Когда легочная ткань будет слаба, любое ваше физическое усилия, например, кашель, может послужить причиной разрыва легкого. По этой причине произойдёт выход свободного газа!

Рентгеновский снимок очень важен, ведь если запустить недуг, что закончится разрывом, спасти пациента будет достаточно сложно. Вот список того, какие бывают признаки пневмоторакса, по которым можно распознать заболевание заранее (клиническая картина):

• появление кинжальной боли, локализующейся в области грудной клетки;
• боли в сердце;
• сухой кашель;
• возможная потеря сознания;
• постоянная одышка даже без физических нагрузок;
• серьёзное расширение всех межреберных промежутков.

Обязательно разберите со специалистом наличие или отсутствие симптомов (даже единственный симптом имеет важную роль), обговоренных ранее, ведь это поможет спасти вашу жизнь!

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Пневмоторакс обусловливает повышение прозрачности легочного поля. При попадании большого количества воздуха или другого газа, например кислорода, в плевральную полость здесь возникает положительное давление, в результате чего гомолатеральное легкое коллабируется и смещается кнутри.

Изменившиеся условия внутригрудного давления, в частности преобладание давления на больной стороне над здоровой, приводят к смещению органов средостения в направлении последней. В отсутствие массивных спаек степень их смещения в определенной мере пропорциональна количеству скопившегося в плевральной полости газа. Степень и направление смещения средостения при пневмотораксе, независимо от его патогенеза, в большинстве случаев связаны с актом дыхания.

По происхождению пневмоторакс может быть искусственным (лечебным), диагностическим, травматическим и спонтанным, а также односторонним и двусторонним. По степени спадения легкого каждый из приведенных видов пневмоторакса может быть полным или тотальным, когда легкое спалось полностью и в виде небольшой округлой тени прилежит к средостению, неполным и частичным, когда легкое спалось на 1\2, 1\3 и т. д. своего объема, частичным или осумкованным, если спадение легкого ограничено спайками.

Кроме того, по виду сообщения с атмосферным воздухом различают следующие виды пневмоторакса: открытый наружу (через раневой канал в грудной стенке), открытый внутрь (сообщение между плевральной полостью и поврежденным легким), сквозной (открытый кнаружи и кнутри), вентильный или клапанный (воздух входит в плевральную полость из легкого в фазе вдоха и не выходит на выдохе из-за прикрытия перфоративного отверстия в висцеральной плевре). Вентильный пневмоторакс может перейти в напряженный, сопровождающийся резким спадением легкого и смещением средостения. При этом можно наблюдать пролабирование спавшегося легкого через переднее средостение в здоровую сторону (медиастинальная грыжа). Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом.

Перед рентгенологом возникают две задачи: определить наличие воздуха в плевральной полости или доказать его отсутствие, а также отличить пневмоторакс от других заболеваний, дающих сходную рентгенологическую картину.

В решении первого вопроса рентгенологический метод имеет решающее значение и обладает значительными разрешающими возможностями. Определенные трудности возникают при очень небольшом количестве газа, проникшем в плевральную полость, будь то при искусственном, диагностическом, травматическом или спонтанном пневмотораксе. Наилучший способ - рентгенография на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку при глубоком выдохе.

Для определения небольшого количества воздуха в плевральной полости снимки необходимо делать не на вдохе, а на выдохе, когда легкое спадается. Исследование на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку создает еще более благоприятные условия для выявления даже минимальных количеств газа, так как воздух стремится занять наиболее высокое положение и скапливается вдоль края реберной дуги, оттесняя легкое книзу.

Необходимость в дифференциальной диагностике пневмоторакса, как правило, возникает довольно редко, в основном при спонтанном пневмотораксе, чаще при наличии спаек и образовании осумкованного пневмоторакса. Чаще эти состояния приходится дифференцировать от гигантских воздушных булл, располагающихся у края легкого. Полипозиционное исследование и снимки, доказывающие наличие всех стенок кисты, их плавные контуры дают возможность исключить спонтанный пневмоторакс и установить диагноз гигантской буллы.

При разграничении спонтанного пневмоторакса и врожденной лобарной эмфиземы следует иметь в виду, что при пневмотораксе легочный рисунок отсутствует, а при эмфиземе виден. Этот же признак может быть использован при дифференциальной диагностике спонтанного пневмоторакса с аномалией ветвей легочной артерии и прогрессирующей дистрофией легкого.

В большинстве случаев хорошо видны воздух в плевральной полости и спавшееся легкое, увеличивающееся на вдохе и уменьшающееся на выдохе. При наличии жидкости в плевральной полости она образует один или несколько (при осумковании) уровней, т. е. определяется картина пневмоплеврита.

Серия рентгенограмм, произведенных в динамике, дает возможность даже при множественном осумковании пневмоплеврита отличить полости в плевре от полостей в легком, расположенных субплеврально. Кроме того, при наличии в легком полостей с жидкостью (чаще всего полости абсцессов) наблюдаются клинические проявления нагноения, в первую очередь кашель с гнойной мокротой. При осумковании пневмоплевритов такой клинической картины нет.

При гнойниках, расположенным в легком, отмечается реакция окружающей легочной ткани в виде перифокального воспаления и пневмосклероза. При осумкованном пневмоплеврите утолщаются листки плевры, а легочная ткань реагирует в меньшей степени. Однако следует помнить, что при гигантских, так называемых гангренозных абсцессах полость общая (из легкого она распространяется на плевру).

Пневмоторакс на рентгенограмме проявляется в виде более светлых областей, не имеющих легочного рисунка. Это состояние вызывается накоплением воздуха в плевральной полости. При длительном течении патологии, возможно обнаружение ателектаза (частичного или генерализованного спадения тканей легкого). Развитию пневмоторакса способствует разрыв эмфизематозных булл в верхних отделах легких. Именно эти ткани максимально растягиваются при вдохе, поэтому они не имеют возможности противостоять дополнительному растяжению. Описание рентгенологической картины пневмоторакса включает отсутствие легочного рисунка, небольшое растяжение легкого на вдохе и его спадение при выдохе.

Классификация патологий на рентгеновских снимках

Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сжатию тканей легочных долей либо целого органа. Рентгенограмма отражает эту патологию как воздушное включение с отсутствующим легочным рисунком и тонким ободком утолщенного плеврального листка. Плащевидный пневмоторакс - заболевание, предполагающее скопление небольших объемов воздуха. Очень часто эта патология остается не распознанной. На рентгенограмме она отображается как тонкая полоска по краю легкого. Скопление небольшого количества газа не приводит к появлению каких-либо симптомов и заболевание остается незамеченным, в том числе и самим пациентом.

Плащевидный пневмоторакс может обнаружиться при профилактическом флюорографическом обследовании. При дальнейшем развитии патологии возможно спадение тканей доли легкого и возникновение симптомов дыхательной недостаточности. При подозрении на пневмоторакс, необходимо выполнить рентгеноскопию в нескольких проекциях. Постановка окончательного диагноза осуществляется путем определения горизонтального уровня жидкости, образующейся при кровотечениях.

Напряженный пневмоторакс на рентгенограмме определяется по следующим признакам: отсутствие легочного контура на фоне затемненной тени части грудной клетки, смещение средостения, смещение купола диафрагмы вниз.

Клапанный пневмоторакс легко определяется при прослушивании легких пациента. Дыхание при такой патологии прослушать не удается. При простукивании слышится коробочный звук, связанный с накоплением больших объемов газа.

Рентген позволяет выявить следующие типы патологии: открытая, клапанная, закрытая. Открытый пневмоторакс подразумевает наличие первичного очага, способствующего дальнейшему накоплению воздуха. При открытом характере патологии отмечается смещение средостения, сжатие легочных тканей, изменение купола диафрагмы. Заболевание имеет крайне неблагоприятные прогнозы.

При закрытом типе патологии образуется естественное препятствие на пути проникающего извне воздуха. Закрытый пневмоторакс является конечной стадией открытого и обычно поддается лечению. С помощью плевральной пункции врач откачивает скопившийся воздух, после чего легочные ткани расправляются самостоятельно. При клапанном пневмотораксе газ попадает в плевральную полость, однако обратно выйти не может. Прогнозы зависят от объема попадающего воздуха.

Как диагностируют пневмоторакс с помощью рентгеновского снимка?

Поставить окончательный диагноз можно с помощью следующих отражающихся на снимке признаков: смещенная тень средостения, тонкая линия плеврального листка, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном пространстве. При выполнении снимка в боковой проекции, обнаруживается светлая полоска в районе средостения, прижатое к средостению легкое. Опытные рентгенологи советуют проводить исследование на пике вдоха и при окончании выдоха. Не всегда рентгеновский снимок дает достоверные результаты. Для подтверждение диагноза следует проводить дополнительные диагностические исследования.

Компьютерная томография - более современный и безопасный метод рентгенологического обследования. Ее назначают при выявлении скоплений небольших объемов воздуха в плевральной полости; эмфизематозных булл, приводящих к развитию патологии; причин вторичного пневмоторакса. С помощью компьютерной томографии и рентгеновского снимка возможно определение масштабов ателектаза легкого. При пневмотораксе наблюдается изменение размера пространства между плеврой и грудной стенкой.

Для определения скопления воздуха в верхних отделах легких используется рентгеноскопия. При вращении туловища возможно отследить перемещение воздушных масс. Подобная ситуация наблюдается при незначительном повышении давления за грудиной и сдавлении легкого. Смещения средостения не наблюдается, купол диафрагмы изменяется незначительно. При несвоевременном обнаружении патологии давление в грудной клетке возрастает, ателектаз захватывает все легкое. Появляются симптомы острой дыхательной недостаточности.

В этом видео говорится о пневмотораксе:

Пневмоторакс на рентгенограмме следует выявлять на ранних стадиях. Патология является опасной для жизни.

При медленном накоплении воздуха в плевральной полости может развиться плеврит, нарушения дыхания, накопление серозного экссудата, скопление фибрина в плевральном пространстве, склеивание легочных альвеол и спадение доли органа, образование гнойного содержимого, кровоизлияния.

При слабости легочных тканей даже незначительное усилие способно привести к разрыву органа и выходу свободного воздуха в плевральную полость. Рентгенологическое исследование при пневмотораксе часто спасает пациенту жизнь. При разрыве легкого у врачей бывает немного времени на оказание неотложной помощи больному.

В этом видео говорится о причинах пневмоторакса:

Постепенно развитие патологии приводит к появлению таких симптомов, как острая боль за грудиной, сухой мучительный кашель, боли в сердце, увеличение межреберных промежутков. Такие симптомы помогают рентгенологу правильно поставить диагноз, на основании которого будет назначено адекватное лечение.

Пневмоторакс легкого – опаснейшее заболевание, связанное с проникновением воздуха в плевральную полость. По этой причине средостение сдвигается, кровеносные сосуды испытывают сдавливание, отчего происходит нарушение дыхания, в легких образуется недостаток кислорода.

Из-за попадания в полость плевры воздуха внутриплевральное давление повышается, и легкое частично или целиком спадает. Пострадавшему требуется экстренная помощь.

Причины заболевания

Механизм развития болезни связан со следующими факторами:

• Травма грудной клетки (как открытая, так и закрытая), когда легкое повреждается отломком ребра.
• Травма, нанесенная при выполнении манипуляций с лечебной целью (установка катетера, пункция).
• Заболевания легких, когда травмируется соединительная ткань.
• Патологии дыхательных путей – ХОБЛ, бронхиальная астма.
• Легочные инфекции.
• Системные патологии, когда страдает соединительная ткань.

Пневмоторакс легких часто случается у новорожденных.

• Основные причины возникновения:
• Сильный плач.
• Наследственный фактор, когда имеется генетическая патология легких.
• Киста.
• Искусственная вентиляция легких.

Пневмоторакс у новорожденных формируется и в связи с врожденными особенностями структуры плевры. Фактором, провоцирующим болезнь, иногда является асфиксия, возникшая во время родовой деятельности. Будущим мамам важно следить за состоянием своего здоровья, чтобы снизить вероятность подобной проблемы . Разрыв легочной ткани может вызвать способ форсированного искусственного дыхания. У недоношенных детей слабо развита респираторная система, что является для развития пневмоторакса причиной очень частой.

Классификация

По наличию контакта с внешней средой пневмоторакс разделяют на такие виды:

• Закрытый. При этом типе заболевания плевральная полость не контактирует с внешней средой, поэтому количество воздуха там не растет и постепенно может самостоятельно рассосаться. Это наиболее легкая форма заболевания.

• Открытый. Для данной формы характерно наличие повреждений грудной клетки, в результате чего плевральная полость сообщается с окружающей средой. Физиология открытой формы заболевания заключается в проникновении внутрь воздуха в момент вдоха, при выдохе он покидает плевральную полость, не накапливаясь. Изменение давления вызывает спадание легкого, оно престает участвовать в процессе дыхания, и кровь перестает снабжаться кислородом.
• Клапанный. Самая тяжелая форма заболевания. Механизм и физиология этого вида заболевания заключается в формировании клапанной структуры, при которой происходит беспрепятственное поступление воздуха в полость плевры, однако возможность выходить из нее отсутствует, из-за чего давление нарастает, что выключает легкое из дыхательного процесса. Кроме того, возникает плевропульмональный шок, смещение органов, находящихся в области средостения. Из-за сдавливания кровеносных сосудов развивается дыхательная недостаточность.

Распространение патологического процесса делит недуг на односторонний и двусторонний. При первом происходит спадание какого-либо одного легкого. Оно может быть как частичным, так и полным. Физиология двустороннего пневмоторакса грозит гибелью больного.

Клиническая картина

При пневмотораксе симптомы так же, как и при плевритах, проявляются в зависимости от многих факторов.

Физиология спонтанного пневмоторакса отличается острым протеканием процессов. Возникает сильная боль при выполнении вдоха и выдоха, отдающая в руку и усиливающаяся даже при незначительном движении. По причине кратковременных или продолжительных расстройств дыхательной функции ее сопровождает одышка, побледнение кожи, появление на ней синюшного оттенка.

Через несколько часов этот симптом ослабевает. На стороне поврежденного легкого дыхание почти не прослушивается. Проникновение воздуха в подкожную клетчатку средостения приводит к развитию эмфиземы. При этом наблюдается вздутие, при пальпации слышен перкуторный звук.

Реже спонтанный пневмоторакс развивается по атипичному виду. Одышка, болевой синдром не настолько ярко выражены, поэтому пациент быстро адаптируется к новым условиям. Более заметными симптомы заболевания становятся после спадания легкого. Постепенно к этому добавляется воспалительный процесс со стороны плевры. Спустя несколько дней образуются плевральные сращения, препятствующие расправлению легочной ткани.

Симптом клапанного пневмоторакса – резкая колющая боль в области груди, которая может отдавать в близлежащие органы. Незамедлительно появляется одышка, слабость, посинение кожных покровов, не исключен обморок. Перкуссионные звуки приглушены.

Признаки пневмоторакса у младенца проявляются обычно одутловатостью лица, затруднением дыхания, тахикардией, синюшным оттенком кожи. Ребенок ведет себя беспокойно, плохо спит.

Возможные осложнения

Опасные последствия пневмоторакса проявляются почти у 50 процентов людей, перенесших заболевание. Чаще всего осложнения возникают в виде появления экссудативного плеврита, острой дыхательной недостаточности. Случавшийся нередко разрыв легочной ткани приводит к образованию гемопневмоторакса (или гемоторакса), когда кровь попадает в плевру. Существует высокая вероятность возникновения медиастинальной эмфиземы.

Методы диагностирования

При пневмотораксе диагностика преимущественно сводится к осмотру пациента и рентгенографическому обследованию. Если рентгенологические исследования недостаточны для постановки диагноза, дополнительно проводится УЗИ, компьютерная томография, газометрия крови.

При выполнении диагностического осмотра наличие пневмоторакса определяется по следующим признакам:

• Больной стремится занять вынужденное, чаще всего полусидячее, положение, при котором болевые ощущения не так выражены.
• Межреберные промежутки расширены.
• На коже выступает холодный пот, появляется синюшный оттенок.
• У пациента появляется выраженная одышка.
• Артериальное давление понижается, границы сердца смещаются к здоровому органу.
• Перкуссия обнаруживает симптомы, проявляющиеся тимпаническим звуком.

Окончательный диагноз устанавливается с помощью рентгена. Пневмоторакс на рентгенограмме выявляется по наличию области просветления с отсутствующим легочным рисунком. Участок спавшего легкого на рентгеновском снимке отделен выраженной границей, купол диафрагмы смещен вниз.

При открытом пневмотораксе лечение предполагает предварительное ушивание, чтобы не допустить проникновения воздуха в полость плевры. Дальше лечение проводится так же, как и при закрытой форме .

С целью исключения после пневмоторакса последствий, таких как экссудативный плеврит, выполняют плевродез с использованием нитрата серебра, талька. При рецидивирующем пневмотораксе может потребоваться операция для удаления воздушной кисты.

В случае скопления большого количества газов в полости плевры устанавливается дренаж, при котором используется так называемая банка Боброва. Проводится при местном обезболивании.

Профилактика и прогноз заболевания

Легкие формы пневмоторакса обычно заканчиваются благоприятным исходом. Важно соблюдать определенные правила, чтобы не допустить рецидива. Реабилитация после пневмоторакса предполагает исключение физических нагрузок в течение первого месяца после окончания лечения, регулярное прохождение обследования на туберкулез и хронические заболевания легких. Противопоказано заниматься видами спорта, при которых происходит перепад давления – дайвингом, прыжками с парашютом. По статистике, рецидив случается в 30% случаев в течение первых 6 месяцев после лечения.

Меры предупреждения заболевания сводятся к следующему:

• Регулярное прохождение обследования на наличие легочных заболеваний (флюорография, рентгенодиагностика), своевременное их излечение.
• Специальные упражнения, в составе которых дыхательная гимнастика.
• Продолжительные прогулки на свежем воздухе.
• Отказ от сигарет. Пациенты, не бросившие курить, наиболее подвержены осложнениям в случае заболевания.

Не допустить развития вторичного пневмоторакса можно, если заниматься профилактикой заболеваний, при которых существует риск его возникновения.