Приращение плаценты причины. Приращение плаценты: протоколы ведения родов при данной патологии, степень риска для роженицы

Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.

При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий. Другие варианты этой патологии включают placenta increta (инвазия ворсин хориона в миометрий) и placenta precreta (проникновение ворсин в или сквозь серозную оболочку матки). Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.

Причины приращения плаценты

Повышенная прочность связи между стенкой матки и плацентой, равно как и неравномерно прочная связь между ними, наблюдается, когда плацента целиком или частично располагается на стенке матки, измененной воспалительным процессом (метро-эндометрит), рубцом (послеоперационный, после слишком энергично произведенного ранее выскабливания слизистой оболочки матки), новообразованием (подслизистый узел фибромиомы) или пороком развития матки (расположение плаценты на перегородке двурогой матки). То же может наблюдаться и при заболеваниях роженицы, способствующих развитию в плаценте дегенеративных процессов: хронические нефриты, тяжелые формы токсикозов беременности, хронические инфекции при длительном их течении, значительное перенашивание беременности и др.

В таких случаях наблюдаются изменения и в самой плаценте, обычно имеющие гнездный характер. Но эти изменения могут охватить и всю плаценту. В подобных случаях плацента бывает увеличена в размерах и утолщена или, наоборот, истончена (кожистая плацента), имеет добавочные дольки, плацентарные площадки которых могут находиться в отдалении от основной.

Наконец, связь плаценты с маткой может быть чрезмерно прочной, если ворсинки, вросшие в компактный слой отпадающей оболочки, целиком его проросли или даже вышли за его пределы и проникли в мышечный слой матки. В таких случаях чрезмерно разросшиеся ворсинки могут проникнуть вплоть до покрывающей матку серозной оболочки. Такое врастание происходит вследствие повышения протеолитической способности хориона при отсутствии противодействия этому со стороны организма матери.

Если ворсинки хориона не выходят за пределы спонгиозного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении плаценты (placenta adhaerens). В случае же их проникновения и в мышечный слой говорят обистиннном приращении, (врастании) плаценты или плотном ее прикреплении (placenta accreta s. increta).

Такая патологически прочная связь может распространяться на всю материнскую поверхность плаценты или только на поверхности отдельных ее долек .

Истинное приращение плаценты является крайне тяжелым, но редким осложнением родов: наблюдается оно один раз на 10 000 родов.

Частота приращения плаценты возросла с 1/30 000 в 1950-х годах до 1/500-2000 в 1980-х и 90-х. Риск у женщин, перенесших предлежание плаценты, возрастает на 10-25%, если у них было одно кесарево сечение, и на 50-67%, если у них было >четырех кесаревых сечений.

Другие факторы включают:

• Возраст матери >35 лет.
• Множественные роды в анамнезе.
• Подслизистая миома матки, в Курение.
• Патология матки, например, синдром Ашермана.

Симптомы и признаки приращения плаценты

Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.

Если со стенкой матки сращена вся плацента, кровотечение отсутствует. Оно начинается, когда плацента или ее часть отслоилась от своего ложа самопроизвольно или благодаря вмешательству, например надавливанию рукой на матку, при относительном приращении плаценты. Кровотечение, если послед не будет немедленно удален, может быстро привести к опасному для жизни обескровливанию.

При истинном приращении плаценты, если начинают отделять плаценту рукой, введенной в полость матки, пальцы проникают глубоко в толщу стенки и иногда пробуравливают ее. Если такого пробуравливания и не происходит, все же наступает обильное неостанавливающееся кровотечение, быстро приводящее к смерти роженицы. Такое кровотечение возникает потому, что разъеденная ворсинками мышца матки не может сократиться и зажать сосуды, разорванные при попытках отслоить вросшую в стенку матки плаценту.

Диагностика приращения плаценты

• УЗИ у женщин высокого риска.

Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы риска; его следует выполнять периодически начиная с 20-24 нед беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, следует выполнить допплеров-ское исследование кровотока или МРТ.

Во время родов приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода и если попытки мануальной ассистенции безуспешны или вызывают обильное кровотечение. При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.

Лечение приращения плаценты

• Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении.

Если пациентка не возражает, плановую гистерэктомию выполняют немедленно после кесарева сечения сразу после установления факта зрелости легких плода (как правило, в 35-36 нед).

Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии. Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к. эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.

При относительном приращении плаценты и наличии кровотечения применяют ручное отделение ее с последующим обследованием полости матки.

Если отслойки плаценты не происходит, несмотря на длительное течение последового периода, и нет ни наружного, ни внутреннего кровотечения, назначается инъекция 1 мл питуитрина.

При отсутствии эффекта можно попытаться вызвать отслойку плаценты наполнением ее сосудов стерильным физиологическим раствором. Плацента выпячивается в полость матки в виде бугра и самостоятельно или после применения метода Лазаревича-Креде отделяется от своего ложа. Метод наполнения сосудов плаценты, ошибочно называемый методом Габастоу (Gabastou), применившим его в 1914 г., был предложен до него Майоном (Majon) в 1826 г. и усовершенствован русскими врачами Делоне (1828) и В. С. Груздевым (1895). Этим способом можно пользоваться лишь в тех случаях, когда кровотечение отсутствует и необходимо ускорить затянувшийся свыше 2 часов последовый период; при относительном приращении плаценты он далеко не всегда эффективен и совершенно бесполезен при истинном ее приращении.

После 2 часов выжидания, если даже нет кровотечения, следует войти рукой в полость матки и удалить послед. Чрезмерное затягивание последового периода (свыше 2 часов) не выгодно, так как прогноз при этой операции тем хуже, чем позже она произведена (опасность инфекции).

Истинное приращение плаценты устанавливают обычно при попытке произвести ручное ее отделение, что всегда сопровождается обильным кровотечением. Единственная в таких случаях возможность спасти жизнь роженицы - немедленно прекратить начатую операцию ручного отделения вросшей в мускулатуру матки плаценты и путем чревосечения удалить тело матки. В процессе подготовки к этой операции полость матки и влагалище туго тампонируют стерильным марлевым бинтом, аорту через брюшные покровы плотно прижимают кулаком к позвоночнику, производят переливание крови (500-800 мл) и применяют все мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с быстро надвигающейся опасностью коллапса.

Более опасным считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Причины

• структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;
• патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);
• нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки.

Что происходит?

В процессе образования плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.

Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором - при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение, которое может быть весьма обильным.

Диагностика

Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).

Ручное отделение плаценты

Показания к операции:

• отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;
• отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл

Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.

После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.

В случае приращения - плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты .

К сожалению, не всегда беременность протекает гладко и на определенных ее этапах возможна диагностика некоторых патологий. Плотное прикрепление плаценты является одним из нарушений, которое требует особого внимания, так как оно приводит к осложнениям родовой деятельности.

Плотное прикрепление плаценты - это серьезная аномалия. Диагностируют ее не слишком часто. Но в данном случае будущей маме не стоит впадать в панику, так как естественные роды и рождение здорового малыша в этом случае возможны.

Плацента - очень важный орган, который позволяет обеспечить малыша всеми необходимыми питательными веществами и кислородом в период внутриутробной жизни. Также она выполняет и защитную функцию, ограждая малыша от вредного воздействия внешней среды.

Существуют определенные нормы расположения плаценты. Любое отклонение от общепринятых стандартов считается патологией. Так, например, при низком расположении плаценты, что встречается достаточно редко, возможны кровотечения во время вынашивания ребенка, появление угрозы преждевременных родов. Такое аномальное расположение этого органа требует постоянного наблюдения.

В норме слизистая оболочка матки вырабатывает специальные вещества, выстилающие внутренний ее слой и препятствующие прикреплению к ней плаценты. Но бывают случаи, когда этих веществ вырабатывается недостаточно и "детское место" прикрепляется к матке слишком плотно, практически врастая в нее. Это грозит различного рода осложнениями в родах. Чаще всего такое плотное прикрепление усложняет нормальное протекание третьего родового периода. В норме послед должен отходить самостоятельно спустя какое-то время после изгнания плода. Если плацента прикреплена плотно, самостоятельное ее отделение становится просто невозможным. Но, если роды протекают в стенах современного медицинского учреждения, будущей маме не о чем волноваться.

При плотном прикреплении плаценты в третьем периоде родов врачи, как правило, назначают ручное отделение последа. Процедуру выполняют под общим наркозом. Она является достаточно болезненной, поэтому очень важно выбрать правильный метод обезболивания.

Более тяжелой и опасной разновидностью полного прикрепления является врастание плаценты. Эти патологии отличаются друг от друга глубиной врастания ворсинок хориона.

Плотное прикрепление последа нередко возникает вследствие низкого расположения "детского места" или даже предлежания плаценты. Сочетание этих патологий грозит возможными кровотечениями, осложнениями во время беременности. В определенных случаях врач может посоветовать будущей маме полный покой. Женщине нельзя поднимать тяжестей, полностью противопоказана интимная жизнь.

Специалисты выделяют множество причин плотного прикрепления последа. Среди них особое место занимают гормональные нарушения, индивидуальные особенности строения матки, наличие воспалительных заболеваний внутренних органов половой системы. К такого рода патологиям приводят аборты, сделанные в прошлом, а также различные гинекологические операции. Например, способность матки вырабатывать клетки, препятствующие прикреплению плаценты к ее внутреннему слою, уменьшается после процедуры выскабливания. В данном случае эндометрий становится тоньше и необходимо время на его восстановление. По этой причине врачи советуют на стадии планирования беременности всегда проходить ультразвуковое исследование, позволяющее оценить состояние стенок матки. Если недавно была перенесена операция или сделан аборт, нужно обязательно дать организму восстановиться в течении нескольких месяцев.

Плотное прикрепление плаценты не поддается лечению. Изменить расположение последа в матке при помощи какой-либо терапии просто невозможно. При сочетании патологии с предлежанием последа назначается кесарево сечение.

В особо тяжелых случаях, когда плотное прикрепление приводит к врастанию, может потребоваться даже оперативное вмешательство. К сожалению, предупредить развитие такого рода осложнений невозможно. В данном случае врачи выбирают лишь наблюдательную тактику.

Плотное прикрепление плаценты - это один из вариантов патологического расположения последа в матке. Чаще всего оно приводит к осложнениями третьего родового периода. Грамотные действия врачей, принимающих роды, способны предотвратить серьезные последствия.

Плацента – это эмбриональный орган, который растет в вашей матке и через пуповину обеспечивает вашего ребенка пищей и кислородом. В норме плацента прирастает к верхней части (дне) матки, где остается, пока не родится ребенок. Во время последнего периода родового процесса плацента отделяется от стенки матки, и схватки помогают «подтолкнуть» ее во влагалище (в родовые пути). Эта стадия родов называется рождением «последа».

Но иногда плацента крепится в стенке матки слишком глубоко, и это может вызвать серьезные проблемы, в том числе:

• приращение плаценты (placenta accreta) – когда плацента прикрепляется слишком глубоко и слишком сильно к матке;
• врастание плаценты (placenta increta) – когда плацента врастает глубоко в мышцы стенки матки.
• прорастание плаценты (placenta percreta) – когда плацента прорастает сквозь весь миометрий и растет через матку, иногда распространяется на близлежащие к матке органы, в частности, на мочевой пузырь.

В любом из этих состояний плацента после родов не может полностью отделиться от матки, что может вызвать опасные для жизни роженицы кровотечения. С такими патологиями врачи сталкиваются примерно в 1 из 530 родов ежегодно.

Признаки приращения плаценты

Патологии прикрепления плаценты часто вызывают вагинальное кровотечение в третьем триместре. Поэтому, если в любой момент беременности у вас появилось вагинальное кровотечение, незамедлительно отправляйтесь в больницу, чтобы ваш врач мог своевременно выяснить причину кровотечения.

Диагностика приращения (врастания, прорастания) плаценты проводится при помощи ультразвука. В некоторых случаях врач может использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), во время которой можно увидеть более четкую картину происходящего, чем это возможно на УЗИ. Оба метода диагностики являются безболезненными и безопасными для вас и для ребенка.

Причины приращения плаценты

В большинстве случаев причины аномального прикрепления плаценты остаются невыясненными. Тем не менее, чаще всего они бывают в местах, где у женщины есть шрам от операции (например, от удаления миомы или после кесарева сечения). Поэтому женщины, перенесшие кесарево, более подвержены риску таких осложнений, чем женщины, которые рожали естественным путем. Причем, чем больше у вас было кесаревых сечений, тем больше шансов, что у вас появятся эти плацентарные проблемы.

Есть еще несколько факторов, которые делают женщину более предрасположенной к данным аномалиям:

• курение сигарет;
• возраст 35 лет и старше;

Лечение приращения плаценты

Если патология обнаружена до рождения ребенка, то женщине рекомендуют сделать кесарево сечение, и сразу после него проводят гистерэктомию (удаление матки), чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. К сожалению, женщина, которой была удалена матка, больше никогда не сможет забеременеть в будущем.

В некоторых случаях (при условии, что срок беременности составляет не меньше 34-ех и не больше 37-ми недель) врач может порекомендовать женщине кесарево сечение, перед которым проводится ряд специальных процедур, направленных на контроль кровотечения и сохранение матки. Но к таким манипуляциям прибегают только в тех случаях, если женщина еще хочет иметь детей.

Если приращение обнаружилось уже после того, как родился ребенок, врач может попытаться удалить плаценту хирургическим путем, чтобы остановить кровотечение. Но такое возможно только в том случае, если плацента вросла не слишком глубоко. Если же врастание сильное, то, скорее всего, потребуется гистерэктомия.

Профилактика приращения плаценты

Один из способов уменьшить вероятность того, что плацента слишком глубоко врастет в матку – это рожать детей посредством вагинальных родов, а не путем кесарева сечения. Запомните, что кесарево сечение делают только если есть проблемы со здоровьем, с вашим или вашего ребенка, то есть если есть строгие медицинские показания! Для некоторых мам и их малышей проблемы со здоровьем делают кесарево сечение более безопасным способом родов, чем вагинальные роды.

Но если ваша беременность проходит абсолютно нормально, то вам не стоит отказываться от естественных родов! Не планируйте кесарево сечение по немедицинским причинам, каким как желание родить ребенка в какой-то определенный день или потому, что вы неважно себя чувствуете, устали «быть беременной» или хотите, чтобы ваш ребенок родился на несколько дней раньше срока.

Другие плацентарные проблемы

В некоторых случаях плацента может быть слишком тонкой, слишком толстой или иметь дополнительную (лишнюю) дольку. Также к плаценте может неправильно присоединяться пуповина (так называемые аномалии пуповины).

Во время беременности женщина может столкнуться с такими проблемами в плаценте, как инфекции, тромбообразование (появление в сосудах сгустков крови) и инфаркты (появление на плаценте площадей мертвых тканей, напоминающих шрам), которые могут вызвать серьезные повреждения плаценты.

Плацентарные проблемы, как известно, приводят к осложнениям со здоровьем у матери и ее развивающегося ребенка. Такие осложнения включают в себя:

• выкидыш;
• отставание ребенка в росте и развитии;
• кровотечения во время родов;
• преждевременные роды;
• врожденные дефекты у ребенка.

Ваш врач, принимавший роды, обязательно после рождения последа должен проверить состояние плаценты. Если у врача возникнут сомнения насчет ее состояния, то плаценту отправляют на исследование в лабораторию, особенно если у ребенка есть определенные проблемы со здоровьем или он при рождении имеет недостаточный рост и массу для своего возраста.

Авторы:
Марк Аркадьевич Курцер , член корр. РАМН, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, председатель совета директоров группы компаний «Мать и дитя»;
Юлия Юрьевна Кутакова , канд. мед. наук, главный врач группы компаний «Мать и дитя»;
, канд. мед. наук, зав. отделением патологии беременности Перинатального медицинского центра;
Екатерина Николаевна Сонголова , канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог организационно-методического кабинета Центра планирования семьи и репродукции (Москва)
Копирайтинг: Татьяна Рябинкина

Частота кесаревых сечений в мире довольно велика (хотя и неодинакова в разных странах), однако многие эксперты отмечают ежегодную тенденцию к дальнейшему росту удельного веса кесаревых сечений. Так, в современной России в среднем каждые четвёртые-пятые роды завершаются оперативным путём, в Великобритании частота таких вмешательств составляет 23%, в США — 31%. Неминуемое следствие - учащение случаев истинного врастания плаценты (placenta accreta), а соответственно, повышение риска кровотечений, зачастую массивных, угрожающих жизни. Тем не менее из такой, казалось бы, патовой ситуации найден выход, и стремительное развитие эндоваскулярной хирургии позволяет врачу не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и, избегая гистерэктомии, сохранять репродуктивное будущее пациентки.

Тем не менее из такой, казалось бы, патовой ситуации найден выход, и стремительное развитие эндоваскулярной хирургии позволяет врачу не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и, избегая гистерэктомии, сохранять репродуктивное будущее пациентки.

Корреляцию между растущей долей кесаревых сечений и возросшей частотой истинного врастания плаценты отмечают многие авторы во всех странах мира . За последние 50 лет число таких пациенток увеличилось десятикратно, и в настоящее время placenta accreta , по сводным данным, наблюдают у одной женщины на 2500–7000 родов . Публикуются и более тревожные сообщения —распространённость этого патологического состояния может достигать
1:533–1:2500 родов .
В формировании placenta accreta основная роль принадлежит двум факторам: это рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты [ 7,8,13].
Врастание плаценты сочетается с её предлежанием в 75–90% наблюдений , а что касается встречаемости placenta praevia в популяции, то её определили ещё в 1985 году S.L. Clark и соавт.: у 0,26% женщин с интактной маткой, у 0,65% женщин с рубцом после одного кесарева сечения и у 10% - при наличии четырёх и более вмешательств в анамнезе, т.е. зависимость от кесаревых сечений налицо и здесь.
Меньшую, но всё же заметную роль в этиологии врастания плаценты играют многократный кюретаж матки, трофобластическая болезнь в анамнезе и синдром Ашермана . В литературе также описаны случаи врастания плаценты у пациенток, подвергавшихся ранее эмболизации маточных артерий с целью лечения лейомиомы матки .

В поисках другого пути

Долгое время оперирующие акушеры-гинекологи считали необходимым отказываться от попыток отделения плаценты у пациенток с placenta accreta во избежание массивного кровотечения. Единственным путём разрешения ситуации считали плановую гистерэктомию во время кесарева сечения . С 1996 года именно placenta accreta стала ведущим показанием для гистерэктомии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и неконтролируемые кровотечения . Так, если при атонии матки экстирпацию выполняют лишь у 4% пациенток, то при врастании плаценты - у 71–88% .

Не следует забывать, что в условиях геморрагического шока и продолжающегося кровотечения гистерэктомия может повлечь за собой гибель женщины. Так, по данным Московского департамента здравоохранения, с 2005 по 2009 год в городе погибли 10 женщин, которым была выполнена экстирпация матки при массивном кровотечении. У двух из этих женщин причиной кровотечения стала placenta accreta.

Необходимость нового подхода к ведению таких рожениц была обусловлена в первую очередь стремлением минимизировать кровопотерю, неизбежную при данном состоянии и достигающую порой 5000–7000 мл. Ещё одна причина - желание сохранить репродуктивную функцию, проведя органосохраняющее вмешательство. Чтобы уменьшить интраоперационную кровопотерю, следует ослабить приток артериальной крови к матке. Для этого есть два пути: воздействие на сосуды снаружи (экстравазально) - перевязка магистральных сосудов таза; или изнутри (эндоваскулярно) - эмболизация или баллонная окклюзия с эмболизацией или без неё. Однако первый путь - хирургическая перевязка тазовых артерий - при врастании плаценты не особенно действенен: эффективность его едва достигает 50%, что объясняют наличием коллатерального кровоснабжения от aa. profundae femoris . Так что фактически единственным способом остаётся селективная эмболизация маточных артерий (1979) в случаях неэффективности стандартной акушерской тактики и утеротонической терапии - при placenta accreta этот метод даёт возможность остановить кровотечение у 50–87% пациенток .

Наиболее широко применяемая современная методика ведения родов у беременных с врастанием плаценты подробно отражена в работе T. Angstmann и соавт. (2010), которые рекомендуют родоразрешать пациенток с таким диагнозом в 37 нед беременности, а перед родами всем профилактически назначать глюкокортикоиды. Планируя операцию, следует создать запас эритроцитарной массы, тромбовзвеси, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.

• Перед операцией установить окклюзионные баллонные катетеры в общие подвздошные артерии.
• Катетеризировать центральную вену, радиальную артерию и две периферические вены.
• На фоне общей комбинированной анестезии провести срединную лапаротомию с обходом пупка, классическое кесарево сечение в верхнем сегменте матки.
• Извлечь ребёнка, оставив плаценту in situ.

Важно, что при развитии массивного кровотечения такая методика сохраняет возможность быстрого вмешательства - баллонные катетеры в общих подвздошных артериях раздувают и выполняют гистерэктомию. Если кровотечения не возникает, матку и переднюю брюшную стенку ушивают и эмболизируют маточные артерии и артерии плацентарного ложа. Завершающий этап операции выполняют через неделю - проводят гистерэктомию с гистологическим исследованием материала . Кстати, некоторые зарубежные авторы предлагают устанавливать окклюзионные катетеры дополнительно в гипогастральные артерии.

Именно эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) фигурирует как современный и высокоэффективный метод лечения массивных послеродовых кровотечений в клинических рекомендациях таких авторитетных медицинских организаций, как Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG, 2006) и Британское королевское общество акушеров-гинекологов (RCOG, 2011).

В Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСР) Московского департамента здравоохранения эмболизацию маточных артерий при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты проводят с 2006 года. Ранее для остановки кровотечения с целью сохранения матки при placenta accreta широко использовали перевязку внутренних подвздошных артерий. А вот уже с 2009 года были начаты разработки новой органосохраняющей методики.

Состоит она из следующих основных хирургических этапов.

• Катетеризация бедренной артерии, установка сосудистых проводников в маточных артериях.
• Срединная лапаротомия.
• Продольный разрез в дне матки для извлечения плода; плацента остаётся in situ - донное кесарево сечение.
• Ушивание матки.
• Эмболизация маточных артерий.
• Разрез матки в нижнем сегменте, удаление плаценты и иссечение скомпрометированного миометрия вместе с вросшей плацентой.
• Метропластика.

Была предпринята успешная попытка консервативного ведения пациенток с врастанием плаценты - хирургический этап ограничивали донным кесаревым сечением и после эмболизации маточных артерий плаценту оставляли in situ. В момент родоразрешения её не удаляли. На 52–69-е сутки послеродового периода происходила её самостоятельная экспульсия.

Портрет целевой группы

В московском ЦПСР и Перинатальном медицинском центре за 14 лет (с 1999 года по май 2013-го) было прооперировано 89 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты в рубец после предшествующих кесаревых сечений. С января 2013 года подобные операции проводят и в Клиническом госпитале «Лапино». (В среднем частота placenta accreta составила 1:1147 родов при общем числе родившихся за это время 102 056.)

Возраст участниц исследования находился в диапазоне от 25 до 44 лет, большинство (54 из 89) - моложе 35 лет. Обследованные обеих групп не отличались по возрасту, количеству беременностей в анамнезе, паритету, числу предыдущих кесаревых сечений, среднему сроку гестации на момент родов и среднему весу новорождённых.

У всех обследованных в анамнезе была операция кесарева сечения, что подтверждает литературные данные о рубце на матке как основном факторе риска патологического прикрепления плаценты.

Рубец на матке наблюдали:

• после одной операции - у 39 женщин (43,8%);
• после двух - у 36 (40,5%);
• после трёх - у девяти (10,1%);
• после четырёх - у трёх (3,4%);
• после пяти и семи - у двух пациенток соответственно (2,2%).

У половины участниц исследования первое кесарево сечение было проведено в плановом порядке (48,3%), у другой половины - в экстренном (51,7%). В качестве показаний к первой операции в плановом порядке фигурировали: тазовое предлежание плода (23,3%), крупный плод (14%), заболевания сетчатки (14%) и состояние после миомэктомии (7%). Основным показанием к экстренной операции служили слабость родовой деятельности (30,4%), клинически узкий таз (17,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13%), острая гипоксия плода (13%), тяжёлый гестоз (13%) и др.

Безусловно, большинство показаний к первому кесареву сечению было обоснованно. Тем не менее каждый врач, выносящий своё заключение о необходимости оперативного родоразрешения, должен помнить о своей ответственности за последующие возможные осложнения, поскольку повторное кесарево сечение в дальнейшем у большинства пациенток проводили вследствие несостоятельности рубца на матке.

Диагноз предлежания плаценты всем обследованным был поставлен амбулаторно. Диагноз врастания плаценты устанавливали в стационаре с помощью УЗИ и допплерографии.

Наиболее часто отмечали следующие эхо-признаки:

Разной формы лакуны в ткани плаценты с турбулентным током крови при допплерографии - у 62 пациенток (69,7%);

Расширение сосудов миометрия в зоне плацентации - у 17 пациенток (19,1%).

Менее чувствительным критерием выступало истончение или отсутствие миометрия над плацентой32 - так называемая «аневризма матки», «маточная грыжа». Несмотря на невысокую чувствительность, в проведённом исследовании этот признак был выявлен у 68 из 89 пациенток. У каждой пятой участницы исследования (20,2%) эхографических признаков врастания плаценты не отмечено; у них placenta accreta выявлена интраоперационно - при вскрытии брюшной полости обнаружен выраженный сосудистый рисунок в области нижнего сегмента матки.

У большинства женщин (74%, n=66) для подтверждения патологической инвазии плаценты выполняли МРТ. Аномальное выбухание передней стенки матки в нижнем сегменте обнаружено у девяти, истончение миометрия в этой зоне - у 56, множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки, - у 38 обследованных. У всех пациенток врастание плаценты впоследствии подтверждено гистологическим исследованием операционного материала.

Дизайн исследования

Пациентки были разделены на две группы в зависимости от варианта рассечения матки: в первой группе (35 женщин) лапаротомию проводили по старому рубцу; разрез на матке для извлечения плода и плаценты выполняли в нижнем маточном сегменте. Во второй группе (54 пациентки) плод извлекали путём донного кесарева сечения. Сроки родоразрешения приведены в таблице. В плановом порядке операцию провели только 32 (36%) пациенткам, в экстренном - 57 (64%). У большинства показанием к экстренной операции стало кровотечение; при этом объём кровопотери до родоразрешения достигал 250 мл. При гистологическом исследовании иссечённого миометрия передней стенки матки и плаценты подтверждено врастание ворсин в мышечную ткань.

Беременность у всех была одноплодной. У одной женщины наблюдали саморедукцию двух эмбрионов в срок 8–9 нед гестации. Крупных детей при рождении не было. На свет появились 84 живых ребёнка в удовлетворительном состоянии и пять детей в состоянии асфиксии средней тяжести.

Через нижний маточный сегмент

В первой группе методом обезболивания у трёх родильниц была выбрана общая анестезия с интубацией трахеи, у пяти - эпидуральная и у большинства (n=25) - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Двум женщинам выполнили сочетание эпидуральной и общей анестезии. Почти у всех пациенток (32 из 35) плод извлекали трансплацентарно, что инициировало начало массивного кровотечения.

При истинной placenta accreta, не диагностированной до операции, попытка отделения плаценты сопровождалась массивной кровопотерей, связанной как с самим патологическим состоянием, так и с нарушением сократительной способности нижнего сегмента матки, где располагалась плацентарная площадка. В связи с этим до 2007 года почти всем таким женщинам выполняли гистерэктомию (10 женщин). Однако у 25 пациенток этой группы удалось избежать удаления матки, применив перевязку внутренних подвздошных артерий, часто в комбинации с гемостатическими швами на матку (19 рожениц) или эмболизацией маточных артерий (шесть рожениц).

Известно, что успех интенсивной терапии массивного кровотечения зависит от слаженной работы всего акушерского стационара: оперирующего акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога. У всех пациенток проводили катетеризацию центральной вены, адекватную инфузионную терапию под контролем центрального венозного давления. Для инфузионной терапии использовали свежезамороженную плазму (500–4950 мл), аутоплазму (300–1200 мл), донорскую эритромассу (203–1112 мл); с 2006 года почти всем родильницам выполняли аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объёмом 520–5700 мл.

В группе пациенток, перенёсших кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, у 24 женщин из 35 (68,6%) общая кровопотеря превысила 3 л, причем у семи из них (21,5%) была более 5 л.

Послеоперационный период у одной пациентки осложнился пельвиоперитонитом, ей проводили санационную лапароскопию, выписали на 18-е сутки. Ещё у одной родильницы была выявлена подапоневротическая гематома, назначена консервативная терапия; женщина выписана на 20-е сутки. У одной пациентки сформировался абсцесс малого таза, на 8-е сутки была проведена пункция заднего свода влагалища с целью аспирации гноя; больная выписана на 20-е сутки. Большинство пациенток (91,4%), послеоперационный период у которых протекал без осложнений, выписаны на 7–17-е сутки.

Сквозь дно матки

Во второй группе, в которую вошли 54 пациентки, извлечение плода проводили через разрез в дне матки, не затрагивая область крепления плаценты (донное кесарево сечение). Эпидуральную анестезию использовали у девяти родильниц, у 38 применена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, у семи пациенток - эндотрахеальный наркоз. Продолжительность операции варьировала от 56 мин до 3 ч 35 мин.

Преимущество донного кесарева сечения - это меньшая кровопотеря: только у девяти (18%) пациенток второй группы объём кровопотери составил более 3 л по сравнению с 69% в первой группе. Кроме того, такой оперативный доступ создаёт более комфортные условия для хирурга при проведении метропластики, поскольку ребёнок уже извлечён и можно лучше отсепаровать мочевой пузырь и визуализировать нижний край неизменённого миометрия.

С целью гемостаза у большинства пациенток (44 женщины, 81,5%) применяли методы эндоваскулярной хирургии: эмболизацию маточных артерий (38 рожениц) и баллонную окклюзию подвздошных артерий. Десяти (18,5%) пациенткам методы эндоваскулярной хирургии не потребовались вовсе.

При планировании эмболизации маточных артерий на операционном столе перед разрезом передней брюшной стенки катетеризировали бедренную артерию и устанавливали проводники в маточных артериях.

После извлечения ребёнка плаценту оставляли, разрез на матке ушивали двухрядным викриловым швом, затем следовала эмболизация маточных артерий. При планировании баллонной окклюзии всем пациенткам, поступившим в плановом порядке, в предоперационный период выполняли дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон, чтобы оценить диаметр артерий для оптимального подбора баллона. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационный период у всех пациенток определяли степень агрегации тромбоцитов, поскольку её высокий уровень служит противопоказанием к данного рода вмешательству ввиду возможного тромбоза артерий нижнихконечностей.

У двух женщин из 38, которым провели эмболизацию маточных артерий, была предпринята попытка «консервативного» лечения оставленной в матке placenta accreta. Это всё же потребовало повторной эмболизации маточных артерий на 23-и (первая пациентка) и 42-е сутки (вторая). На 69-й и 52-й день соответственно произошла частичная экспульсия плаценты. Остатки плацентарной ткани удалены рукой, выполнено выскабливание матки. Кровопотеря составила 1000 мл (одна пациентка) и 1500 мл (вторая пациентка). У обеих женщин исход был благоприятным. У остальных 36 родильниц после редуцирования кровотока в маточных артериях выполняли разрез в нижнем маточном сегменте с целью удаления плаценты, иссечения изменённого миометрия и метропластики.
Эмболизацию маточных артерий иногда сочетали с дополнительным хирургическим гемостазом: после ушивания матки добиться окончательного гемостаза можно было, наложив компрессионные швы на нижний маточный сегмент или дополнив метод перевязкой маточных артерий. Положительный результат: у подавляющего числа пациенток при эмболизации маточных артерий объём кровопотери был меньше, чем при перевязке внутренних подвздошных артерий.

Именно благодаря описанным преимуществам метода (минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз) с декабря 2012 года в клинике стали уверенно использовать баллонную окклюзию подвздошных артерий. После извлечения ребёнка с помощью донного кесарева сечения катетеризируют бедренную артерию, баллонные катетеры под рентгенологическим контролем устанавливают во внутренние подвздошные артерии и раздувают - редукция кровотока позволяет создать лучшие визуальные условия для хирурга (Doumouchtsis S.K. et al., 2010; Allahdin S. et al., 2011).

Как и в первой группе, у всех пациенток перед операцией обязательно выполняли катетеризацию центральной вены, а адекватную инфузионную терапию проводили под контролем центрального венозного давления. У 24 женщин использовали свежезамороженную плазму (850–2400 мл), у двух - аутоплазму (600 мл). Всем родильницам осуществляли аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объёмом 243–4100 мл.

Важно, что во второй группе у всех наблюдаемых удалось сохранить репродуктивную функцию. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом притока v. saphena magna у одной женщины; было назначено консервативное лечение, выписана на 11-е сутки. Две пациентки с оставленной плацентой и «консервативной» терапией выписаны на 14-е и 18-е сутки соответственно. 43 (80%) родильницы, послеоперационный период у которых протекал без осложнений, выписаны на 6–13-е сутки.

Практикующему акушеру-гинекологу в наше время нужно проявлять особенную насторожённость для своевременного выявления placenta accreta, предполагая возможность этого состояния у женщин с кесаревым сечением в анамнезе, при предлежании плаценты, а также при расположении её по передней стенке матки. Для исключения врастания плаценты необходимо проводить тщательное УЗИ с допплерометрией (а по показаниям сочетать с МРТ). Важнейшие условия успешного родоразрешения пациенток этой группы - достаточное количество свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, интраоперационное применение аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, стационар III уровня.

При всех достоинствах применяемой методики следует помнить, что разрез матки вне расположения плаценты с целью извлечения плода действительно позволяет снизить объём кровопотери, однако переводит последующие беременности в разряд высокого риска.

По поводу оставления плаценты in situ пока, к сожалению, данных для окончательных выводов недостаточно. И тем не менее это мероприятие позволяет в экстренной ситуации отсрочить удаление плаценты: проведя донное кесарево сечение и не отделив плаценту, акушер получает время для организации последующей операции с привлечением подготовленной бригады и сосудистых хирургов.

В целом же именно эндоваскулярная хирургия (эмболизация маточных артерий, внутрисосудистая окклюзия подвздошных артерий) показывает наилучшие результаты в плане гемостаза и прогноза для репродуктивных планов пациентки - это метод выбора при врастании плаценты. Остаётся только внедрить эту технологию во все российские учреждения родовспоможения III уровня.

Акушер-гинеколог
Кандидат медицинских наук