1. Агенезия (аплазия) большого сальника – редкая аномалия.
2. Брыжейка восходящей ободочной кишки длинная – приводит к мобильности слепой кишки.
3. Брыжейка общая – сохранение дорсальной брыжейки на всем протяжении.
4. Гидроцеле женское (син.: нукков дивертикул, канал Нукка) – влагалищный отросток брюшины углубляется по ходу круглой связки матки в паховый канал, аналогичный влагалищному отростку брюшины у мужчин. Гидроцеле возникает при накоплении жидкости в этом дивертикуле.
5. Гипоплазия желудочно-ободочной связки и большого сальника – наблюдается при параумбиликальном дефекте передней брюшной стенки. Большой сальник представляет собой рудиментарную бахромку, прикрепляющуюся вдоль большой кривизны желудка.
6. Дефект большого сальника – может быть одиночным или множественным. Встречается с одинаковой частой во всех отделах сальника. Большие дефекты в желудочно-ободочной связке могут сопровождаться внутренними грыжами и перемещением кишечника в сальниковую сумку.
7. Незаращение влагалищного отростка брюшины – сообщение между полостью брюшины и серозной полостью между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Является причиной развития мошоночных и паховых грыж.
8. Складка брюшины добавочная :
А) Складка брюшины Lane – идет от брыжейки тонкой кишки к матке.
Б) Складка брюшины Jecksoni – идет от задней брюшной стенки к печеночному изгибу ободочной кишки.
В) Складка брюшины Payr – идет от задней брюшной стенки к селезеночному изгибу ободочной кишки.
9. Сращение большого сальника патологическое – прикрепление большого сальника в необычном месте брюшной полости. Прикрепление нижнего края сальника к поперечной ободочной кишке при одновременной мальротации кишечника встречается редко. Сальник может прикрепляться к восходящей ободочной кишке и в некоторых случаях достигать слепой кишки. В случаях мальротации кишечника сальник, если он сохранен, может свободно флотировать в брюшной полости, иметь сращения с одним изгибом толстой кишки или только с правой половиной толстой кишки, прикрепляясь, таким образом, лишь к слепой и восходящей ободочной кишке.
10. Удвоение большого сальника – встречается весьма редко.
Контрольные вопросы к лекции :
1.Функциональная анатомия печени, желчного пузыря.
2.Аномалии развития печени, желчного пузыря.
3.Функциональная анатомия поджелудочной железы.
4.Аномалии развития поджелудочной железы.
5.Гистологическое строение серозных оболочек.
6.Понятия брюшная и брюшинная полость. Отношение органов к брюшине.
7.Производные брюшины.
8.Аномалии развития брюшины и ее производных.
Лекция № 3
Строение и топография серозных оболочек брюшной полости.
Топография брюшной полости.
Цель лекции . Рассмотреть особенности хода брюшины.
план лекции:
9. На схеме рассмотреть анатомию хода брюшины на сагиттальном разрезе (схема).
2. На таблице раскрыть топографию брюшины верхнего этажа брюшной полости.
3.Рассмотреть топографию брюшины среднего этажа брюшной полости (схема).
4. Раскрыть топографию брюшины нижнего этажа брюшной полости.
5. Рассмотреть клиническое значение брюшины и брюшинных образований.
В стадии зародышевого щитка кишечная трубка начинает обособляться из стенки желточного мешка (энтобластический пузырек (рис. 281). В этой стадии развития справа и слева в момент скручивания зародышевого щитка на желточный мешок нарастают боковые стенки туловища эмбриона. В результате желточный пузырь как бы разделяется на две части: часть, лежащая ближе к хорде, включается внутрь тела и превращается в кишечную трубку; вторая часть остается вне зародыша и превращается в ductus omphalomesentericus, который в дальнейшем преобразуется в пупочный канатик. Кишечная трубка на 4-й неделе за счет развития мезодермы превращается в четырехслойную, которая дифференцируется на серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу. Из энтодермы формируются эпителий слизистой оболочки и железы.
281. Схематическое изображение на 8-м дне развития эмбриона, в процессе которых закладываются органы и полости тела (по Charting-Rokk).
А: 1 - полость амниона;
2 - клетки эктодермы;
3 - клетки энтодермы;
4 - трофоэктодерма;
5 - трофобласт;
Б - эмбрион на 14-м дне развития (по Peters);
6 - полость желточного мешка.
Затем появляются складки на вентральной стороне зародыша, которые отделяют эмбрион от внезародышевых структур, относящихся к пупочному канатику и плаценте, а дорсальная часть зародыша приобретает выпуклость, нависающую над пупочным канатиком. Включение кишки в тело эмбриона происходит не на всем ее протяжении одномоментно. В связи с усиленным ростом головного конца первой погружается в полость тела первичная кишка, расположенная под начальным отделом нервной трубки. Передний конец первичной кишки отделен от ротовой бухты слоем энтодермальных клеток. Затем включается в тело в хвостовом конце эмбриона задняя кишка, которая также отделена от клоаки эпителиальной перепонкой (рис. 282). Средняя кишка включается в полость тела позднее, только после полного ее отшнуровывания от желточного мешка и образования пупочного кольца на передней стенке живота.
282. Сагиттальный разрез эмбриона человека 4 неделе развития, показывающий формирование пищеварительной системы (по Петтену).
1 - поджелудочная железа; 2 - дорсальная аорта; 3 - хорда; 4 - аллантоис; 5 - клоака; б - листок оболочки амниотического мешка; 7 - печень; 8 - кишечная трубка; 9 - желточный стебелек, соединяющий кишечную трубку с внебрюшинной частью желточного мешка; 10 - остаток желточного мешка; 11 - сердце; 12 - ротовая бухта; 13 - зачаток щитовидной железы; 14 - зачаток легких; 15 - желудок.
После полного включения кишки в полость брюшины между стенками туловища и кишечной трубкой формируется первичная полость
тела (celom), которая ограничена париетальным листком - соматоплеврой и висцеральным листком - спланхноплеврой. Первичная полость тела представлена двумя изолированными полостями, в дальнейшем превращающимися во вторичные две плевральные полости и полость брюшины. У мужчин от последней отделяются еще две полости около яичек. В головном конце вокруг сердца формируется головная полость. В процессе развития сердце с перикардиальной полостью и поперечной перегородкой, где закладывается диафрагма, опускается в грудную часть туловища, разделяя первичную полость на верхний и нижние отделы. Таковы общие преобразования полостей в начале эмбрионального развития.
Формирование брюшинной полости тесно связано с развитием кишечной трубки и формированием органов. Растущая кишка и другие органы оттягивают соматоплевру и оказываются полностью или частично покрытыми ею. В тот период, когда кишечная трубка имеет равномерный диаметр и соответствует длине туловища эмбриона, она фиксируется к задней стенке туловища дорсальной брыжейкой, к передней стенке - вентральной брыжейкой. В области нижней части вентральной брыжейки в ранний период развития наступает ее редукция (прорыв) и возникает непарная брюшинная полость (рис. 283). Между листками оставшейся вентральной брыжейки врастает печень, и часть брыжейки между желудком и воротами печени превращается в малый сальник, а часть брыжейки между печенью и диафрагмой преобразуется в серповидную связку печени. К органам через дорсальную брыжейку со стороны аорты и вегетативных узлов врастают кровеносные сосуды и нервы (рис. 284).
283. Схематическое изображение поперечных срезов, показывающее процесс формирования кишки эмбриона, отделение внутризародышевой полости тела от внезародышевой и развитие первичных брыжеек.
А, Б: 1 - соматоплевра (зачаток для париетального листка брюшины амниона); 2 - нервный желобок; 3 - сомит; 4 - внутризародышевая брюшинная полость (celoma); 5 - спланхноплевра (зачаток для висцеральной брюшины) желточного пузыря. В, Г; 1 - дорсальная аорта; 2 - мезонефроз; 3 - внутризародышевая полость; 4 - кишка; 5 - спланхноплевра; 6 - соматоплевра; 7 - вентральная брыжейка; 8 - дорсальная брыжейка.
284. Латеральный разрез 6-недельного эмбриона, показывающий расположение внутренних органов и брыжеек (по Петтену).
1 - трахея; 2 - пищевод; 3 - левая передняя сердечная вена; 4 - спинномозговой узел; 5 - плевроперикардиальная складка; 6 - диафрагмальный нерв; 7- плевробрюшинная складка; 8 - плевральное отверстие; 9 - дорсальная брыжейка желудка; 10 - селезенка; 11 - чревная артерия; 12 - поджелудочная железа; 13 -верхняя брыжеечная артерия; 14 - брыжейка тонкой кишки; 15 - брыжейка толстой кишки; 16 - нижняя брыжеечная артерия; 17 - аорта; 18 - толстая кишка; 19 - клоака; 20 - аллантоис; 21 - слепая кишка; 22 - остаток желточного мешка; 23 -желчный пузырь; 24 - серповидная связка; 25 - вентральная брыжейка желудка; 26 - поперечная перегородка (зачаток диафрагмы); 27 - левый проток Кювье; 28 -левый желудочек; 29 - околосердечная полость; 30 - артериальный ствол.
Дальнейшие изменения брыжеек, формирование сумок, углублений, связок будут происходить под влиянием неравномерного роста кишечной трубки (рис. 285). Желудок , имея вентральную и дорсальную брыжейки, первоначально располагается в сагиттальной плоскости, а затем на II и III мес развития делает поворот вокруг сагиттальной и вертикальной осей. В результате большая кривизна желудка поворачивается влево и вниз; одновременно с ней поворачивается и опускается дорсальная брыжейка желудка, образуя большой сальник. Подобные изменения в положении желудка и дорсальной брыжейки приводят к образованию пространства между задней стенкой желудка и париетальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости. Это пространство представляет сальниковую сумку (bursa omentalis), которая оказывается фактически изолированной от всей брюшинной полости, чему способствует развитие печени в вентральной брыжейке желудка и сращение ее с диафрагмой. Сальниковое отверстие, соединяющее брюшинную полость с сальниковой сумкой, широкое на III-IV месяце, а затем значительно суживается. У взрослого человека через сальниковое отверстие можно провести 1 - 2 пальца. Одновременно с формированием сальниковой сумки в дорсальной брыжейке желудка закладывается селезенка. В процессе поворота желудка селезенка вместе с дорсальной брыжейкой смещается в левую подреберную область.
285. Схематическое изображение положения кишок и отношение брыжеек в процессе развития. Горизонтальные линии (красные) показывают уровень поперечных разрезов.
А: 1 - глотка; 2 - зачаток легких; 3 - дорсальная брыжейка; 4 - клоака; 5 - проток аллантоиса; 6 - часть желточного мешка; 7 - зачаток печени; 8 - мезонефроз; 9-полость брюшины (celoma). Б: 1 - пищевод; 2 - желудок
; 3 - желчный пузырь; 4 - тонкая кишка; 5 - слепая кишка; 6 - брыжейка; 7 - желточный стебелек; 8 - брыжейка толстой кишки; 9 - прямая кишка; 10 - поперечная ободочная кишка. В; 1 - пищевод; 2 - сальниковая сумка; 3 - желудок; 4 - тонкая кишка; 5 - поперечноободочная кишка; 6 - восходящая ободочная кишка; 7 - прямая кишка; 8 - червеобразный отросток; 9 - селезенка; 10 - печень. Г: 1 - пищевод; 2 - желудок; 3 - поперечная ободочная кишка
; 4 - нисходящая кишка; 5 - тонкие кишки; 6-брыжейка
тонкой кишки.
Поджелудочная железа закладывается на уровне двенадцатиперстной кишки и врастает между двумя листками первичной спинной брыжейки. Затем, когда происходит поворот желудка, дорсальная брыжейка вместе с поджелудочной железой ложится на заднюю стенку брюшной полости и сливается с париетальной брюшиной.
Подвешенная на дорсальной брыжейке кишка растет неравномерно. Брыжейка двенадцатиперстной кишки рано укорачивается и кишка фиксируется на париетальной брюшине к задней брюшной стенке. Вторичная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, представляет часть брыжейки поперечной ободочной кишки.
Тощая, подвздошная и толстая кишки подвешиваются на дорсальной брыжейке к задней стенке брюшной полости. В середине кишечной трубки около начала ductus omphalomesentericus возникает пупочная петля (рис. 284), лежащая в сагиттальной плоскости. В ней можно выделить верхнее и нижнее колена. При удлинении кишки пупочная петля поворачивается на 90° и занимает горизонтальное положение, причем верхнее колено петли располагается справа, а нижнее - слева. Потенции роста верхнего колена пупочной петли значительно выше, чем нижнего, а это способствует тому, что верхнее колено кишечной петли опускается на дорсальной брыжейке позади нижнего колена (рис. 285). В нижнем колене закладывается слепая кишка, которая оказывается лежащей под печенью. По мере роста толстой кишки в длину и роста печени слепая кишка постепенно оттесняется в правую подвздошную ямку. Иногда слепая кишка и у взрослого человека остается под печенью.
Кишечная трубка формируется из части желточного мешка, который «втягивается» в полость эмбриона и условно разделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишки. Кишечная трубка в области глотки сообщается с ротовой бухтой, а на каудальном конце-с клоакой. Уже в конце 4-й недели происходят развитие
и дифференцировка внутренних органов.
Глотка
. На 5-6-й неделе из головной части передней кишки дифференцируется глотка, которая в этой стадии внутриутробного развития представляет мешок с расширенными 4 парами жаберных карманов. В боковых частях этих карманов имеются участки жаберных «щелей», где энтодерма и эктодерма формируют тонкую пластинку. Иногда эта пластинка прерывается и возникает жаберная щель, что представляет аномалию развития. Глоточный карман I жаберной дуги превращается в барабанную полость и слуховую трубу.
Из второй пары жаберных карманов формируются надминдаликовое углубление, миндалина и пазуха для небной миндалины. Производным эпителия третьего и четвертого карманов являются паращитовидные и вилочковая железы.
Пищевод
. Из передней кишки от места закладки дыхательной системы до начала расширения желудка образуется пищевод, представляющий короткую трубку.
Желудок
. На 4-й неделе внутриутробного развития возникает расширение в конечной части передней кишки. Первоначально появляется расширение в области большой кривизны, увеличивающееся по сагиттальной линии в направлении хорды, а малая кривизна обращена вперед и находится между двумя листками вентральной брыжейки брюшины (рис. 285). На 4-й неделе в результате увеличения желудка происходит его поворот вокруг сагиттальной оси и левая стенка становится передней, а правая - задней. Повороту желудка способствует развивающаяся печень. Кроме того, длинная ось желудка не занимает сагиттального положения, а располагается по диагонали слева направо. Это положение создается только после опускания кардиальной части желудка, чему способствуют увеличивающееся сердце и опускание диафрагмы. В этот период развития быстро растет пищевод.
Кишечник
. Кишечник на 4-й неделе развития короткий, лежит параллельно нервной трубке и имеет незначительный изгиб, обращенный к широкому пупочному отверстию. У кишки есть вентральная и дорсальная брыжейки. В дальнейшем вентральная брыжейка по всей длине кишки редуцируется, за исключением части на уровне двенадцатиперстной кишки и желудка, а через дорсальную брыжейку врастают артерии. На 4-й неделе развития кишечная трубка усиленно растет в длину и образует первичную петлю кишки, которая еще связана желточным стебельком с пупочным канатиком (рис. 285). Первичная петля кишки не помещается в брюшной полости и частично выходит в пупочный канатик. Для удобства дальнейшего изучения в кишечной петле выделяют переднее колено первичной кишечной петли, находящееся между желточным стебельком и желудком, и заднее колено- между желточным стебельком и клоакой. В дальнейшем из переднего колена первичной кишечной петли развивается двенадцатиперстная, тощая и части подвздошной кишки, а из заднего колена - конечная часть подвздошной кишки и все отделы толстой кишки.
Характерным является то, что диаметр тонкой кишки больше, чем толстой, до V мес внутриутробного развития. Эта особенность, вероятно, связана с интенсивностью кровоснабжения тонкого отдела кишечника.
Первый поворот первичной кишечной петли совершается на 7-й неделе в объеме 90° из сагиттального положения в горизонтальное, и тогда верхнее колено будет располагаться справа, а нижнее - слева. На 10-11-й неделе одновременно с поворотом кишечной петли тонкая кишка образует петли в пупочном отверстии, которые затем втягиваются в брюшную полость
. Иногда в этом отделе кишки возникают аномалии развития в виде кишечного дивертикула (рис. 286). За счет усиленного роста заднего колена кишки слепая кишка вместе с подвздошной оказываются расположенными в эпигастральной области и впереди переднего колена первичной кишечной петли. Затем на IV-V мес развития слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Этот процесс происходит до 15 лет.
286. Аномалии развития тонкой кишки (по В. Г. Сорока).
1 - меккелев дивертикул; 2 - тонкая кишка; 3 - киста в области тяжа; 4 - дивертикул, связанный с пупком при помощи волокнистого тяжа; 5 - дивертикул, открывающийся отверстием на пупке.
Брюшиной
, peritoneum, называется тонкая серозная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и внутренние органы, которые в ней находятся. Ее общая площадь составляет в среднем 2 м2.
Если проследить дальнейший ход брюшины на передней и верхней брюшных стенках, то оказывается, что она переходит на диафрагмальную поверхность , образуя серпообразную связку, lig.falciforme hepatis, в свободном крае которого находится круглая связка печени, lig. teres hepatis. С нижней поверхности диафрагмы позади серповидной связки брюшина заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет форму треугольных пластинок, или треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через ее нижний край переходит на висцеральную поверхность, откуда отдает ряд связок к внутренним органам: до почки - lig. hepatorenal, малой кривизны желудка - lig. hepatogastricum, в двенадцатиперстную кишку - lig. hepatoduodenal. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. phrenicogastricum вместе образуют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. В этой связке проходят справа налево - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (по анатомическим шифром (ДВА) - ductus, vena, arteria), а также лимфатические сосуды и нервы. Это важно учитывать при оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках.
На малой кривизне желудка листки малого сальника расходятся и покрывают передние и задние поверхности желудка. На большой кривизне желудка эти листки сходятся и спускаются вниз перед поперечной ободочной и тонкой кишками, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Листья большого сальника спускаются вниз, после чего заворачиваются вверх, образуя его заднюю пластинку. Таким образом, большой сальник образуется четырьмя листками брюшины. Задняя пластинка большого сальника, достигая поперечноободочной кишки и ее брыжейки, срастается с ними, а потом они вместе направляются дорсально к поджелудочной железе, где листки расходятся. Один листок покрывает и идет вверх на диафрагму, а второй - покрывает нижнюю поверхность железы и переходит в брыжейку, colon transversum.
Органы, которые лежат в брюшной полости, имеют разное отношение к брюшине.
Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то его отношение к брюшине называется интраперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с трех сторон, такое отношение называется мезоперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то такое отношение называется екстраперитонеальным.
При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или в пристеночной или наоборот, брюшина образует связки, складки, чепце, а также борозды, углубления, ямки, синусы, сумки.
Брюшная полость
, cavum abdominis, - условно делится на три уровня: верхний, средний и нижний.
1. Верхний уровень
ограничен сверху диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейки. В нем размещены желудок, печень и селезенка.
2. Средний уровень
занимает участок от брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum ко входу в малый таз. В нем размещены пустая и подвздошная кишка, восходящая, нисходящая и слепая кишка с червеобразным отростком.
3. Нижний уровень
простирается от входа в малый таз к тазовой диафрагме, углубляя его полость. В нем содержится прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, простата, семенные пузырьки у мужчин, а у женщин - матка и яичники.
1. Для органов верхнего уровня брюшина образует три сумки, bursae (Д. Н. Зернов): печеночную, bursa hepatica; передделудочковую, bursa pregastrica; и сальниковую, bursa omentalis.
Печеночная сумка
, bursa hepatica, - расположена под диафрагмой и отделяется от переджелудочковой сумки серповидной связкой, сзади она ограничена коронарной связкой, lig. coronarium hepatis. В печеночной сумке содержится правая доля печени, а в глубине сумки под печенью пальпируется верхний полюс правой почки и надпочечников.
Переджелудочковая сумка
, bursa pregastrica, - расположена перед печенью и селезенкой под диафрагмой. В ней содержатся левая доля печени, селезенка и передняя поверхность желудка, она имеет глубокое вокругселезеночное пространство.
Сальниковая сумка
, bursa omentalis, - расположена позади желудка и малого сальника, omentum minus, образованного тремя связками брюшины: печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, которая направляется от ворот печени к малой кривизне желудка и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, соединяющей ворота печени с pars superior duodeni. Сальниковая сумка ограничена передней стенкой, которая образована малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum.
Задняя стенка образована пристеночным листком брюшины; верхняя - нижней поверхностью хвостовой доли печени и диафрагмой; нижняя - mesocolon transversum et colon transversum. Левая стенка сальниковой сумки образована связками селезенки: lig. gastrolienal et colon transverrsum и lig. phrenicosplenicum.
Сальниковая сумка сообщается с полостью брюшины через сальниковое отверстие, foramen omentale (Winslowi), которое ограничено: спереди - lig. hepatoduodenal; сзади - lig. hepatorenale; снизу - lig. duodenorenale и сверху - хвостатой долей печени. В сальниковой сумке выделяют пристенок, верхнее и нижнее селезеночные углубления. При оперативных вмешательствах хирург может заходить через сальниковое отверстие в сальниковую сумку с целью ее ревизии.
Большой сальник
, omentum majus, - в виде фартука прикрывает петли тонкой кишки спереди. Он образован четырьмя листками брюшины, которые срослись в виде пластинок. Передняя пластинка образована двумя листками брюшины, которые идут вниз от большой кривизны желудка и, проходя спереди поперечной ободочной кишки, срастаются с ней, образуя желудочно-ободочную связку, lig. gastrocolicum. Передняя пластинка опускается до уровня лобковых костей, а затем заворачивается, образуя заднюю пластинку большого сальника. Между листками передней и задней пластинок сальника находится щелевидная полость, сообщается с полостью сальниковой сумки, однако у взрослых полость сальника частично облитерируется.
2. Средний уровень полости брюшины можно рассмотреть, подняв большой сальник и поперечную ободочную кишку вверх. В среднем уровне выделяют четыре отдела: правый и левый боковой каналы, canalis lateralis dexter et sinister, которые проходят между боковыми стенками живота и восходящей и нисходящей кишками, а также два брыжеечных синусы, sinus mesentericus dexter et sinister, образовавшихся в результате деления среднего этажа брыжейки тонкой кишки, которая проходит косо сверху вниз, слева направо. Левый и правый синусы отделены друг от друга корнем брыжейки тонкой кишки и сочетаются с малым тазом.
Брыжейка
, mesenterium, - это складка, образованная двумя листками брюшины, посредством которой тонкая кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости. Задний край брыжейки является ее корнем, radix mesenterii, который берет начало на левом боку II поясничного позвонка и проходит в косом направлении к правой подвздошной ямке. Корень брыжейки при движении пересекает конечный участок двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и большая поясничная мышца.
Между серозными листками брыжейки содержатся жировая ткань, лимфатические узлы, проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На заднем пристеночном листке брюшины есть ряд ямок, которые имеют практическое значение, поскольку в них иногда могут образовываться внутренние брюшные грыжи забрюшинного типа. На месте перехода двенадцатиперстной кишки в пустую образуются небольшие углубления, recessus duodenalis superior et inferior. В области перехода тонкой кишки в толстую выше и ниже подвздошно-слепокишечной складки, plica ileoceacalis, есть два углубления: recessus ileoceacalis superior et inferior. На месте расположения слепой кишки пристеночный листок брюшины образует углубление - ямку слепой кишки, или слепокишечное углубление, recessus retrocaeacalis. В ямке позади слепой кишки иногда бывает отверстие, ведущее в слепокишечное углубление.
3. Брюшина нижнего уровня покрывает его стенки и органы, которые в нем находятся, в зависимости от пола. и начальный отдел прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеют свою брыжейку. Средний отдел, rectum, покрытый брюшиной спереди и по бокам, задняя поверхность остается не покрытой брюшиной, а еще ниже, на расстоянии 7,5-8 см от заднего прохода, брюшина, переходя с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, образует прямокишечно -пузырно углубление, excavatio rectovesical. Особенностью брюшины у мужчин является то, что часть серозного мешка изолируется в мошонке, охватывая отдельно каждое яичко. В процессе развития через паховых канал в мошонку выпячивается пальцеобразный мешок - влагалищный отросток, processus vaginalis, который в 99% случаев зарастает, кроме дистального отдела. Таким образом, в мошонке остается два серозных мешочка, в которых при воспалении яичка (орхит) накапливается серозная жидкость.
У женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой расположена матка. Она покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому в полости таза женщин есть два углубления: прямокишечно-маточная, excavatio recto-uterina (между прямой кишкой и маткой), и пузырно-маточная, excavatio vesicouterina (между маткой и мочевым пузырем). Excavatio rectouterina, или углубление Дугласа (Douglasi) имеет практическое значение: в ней накапливаются кровь, гной или серозная жидкость при воспалительных состояниях и кровотечениях в брюшной полости, поэтому в клинической (гинекологической) практике осуществляют пункцию этого углубления с диагностической целью. По бокам матки брюшина переходит на стенки малого таза, образуя широкую маточную связку, lig. latum uteri, расположенную поперечно в полости малого таза и разделяет его на передний и задний отделы.
В обоих полов в пупочной области, regio pubica, находится предстательное клетчаточное пространство, spatium prevesicale (cavum Retzii), ограниченное спереди - поперечной фасцией, fascia transversalis, сзади - мочевым пузырем и брюшиной. Пространство заполнено жировой клетчаткой, венозным сплетением мочевого пузыря и простаты и артериями, кровоснабжающих мочевой пузырь. Через предстательное пространство осуществляют доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового высокого вскрытия мочевого пузыря. Предстательное пространство является местом, где скапливается кровь (при переломах лобковых костей) и моча (при ранении мочевого пузыря). Все это имеет важное значение в клинической (урологической) практике. Поэтому при наполненном мочевом пузыре брюшина поднимается вверх, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет в клинической (хирургической) практике осуществлять пункцию мочевого пузыря (иглой Бира или троакаром) над симфизом.
В пределах нижнего уровня брюшной полости брюшина образует ямки и складки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка до мочевого пузыря тянется пять пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, две медиальные, plicae umbilicales mediates, две латеральные, plicae umbilicales laterals. В срединной пупочной складке находится росистых мочевой проток, urachus; в медиальной - пупочные артерии, а в латеральных - аа. epigastricae inferiores (ветви a. iliaca externa). По бокам от срединной пупочной складки находятся надсечево-пузырныее ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными складками с каждой стороны находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates, а снаружи от латеральных складок - латеральные ямки, fossae inguinales laterales. латеральная пахово ямка совпадает с глубоким паховым кольцом, а медиальная - с поверхностным; через эти ямки могут выходить паховые грыжи, что имеет значение в клинической (хирургической) практике.
Кровоснабжение
брюшины осуществляется ветвями (артериями) брюшной аорты: нижней диафрагмальной, верхней и нижней брыжеечной, передней и задней слепокишечными, надпочечниковыми, почечными и поясничными артериями. Венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полой вены и в воротную вену.
Лимфоотток
от брюшины проходит по лимфатическим капиллярам поверхностной и глубокой лимфатической сеткой (Л. В. Чернышенко, А. М. Синицкая, 1982) после чего лимфа через люки проникает в лимфатические сосуды брюшины.
Иннервация
брюшины осуществляется поверхностным нервным сплетением, которое расположено в брюшине над эластичными сетками, и глубоким нервным сплетением, которое расположено в глубоком решетчатом коллагеново-эластичном слое.
Агенезия (аплазия) большого сальника - полное отсустствие сальника, редкая аномалия.
Аплазия связок селезенки - отсутствие диафрагмально-селезеночной связки. Может способствовать повышенной подвижности селезенки.
Брыжейка восходящей ободочной кишки длинная - приводит к мобильности слепой китттки.
Брыжейка общая - сохранение дорсальной брыжейки китттки на всем протяжении.
Гидроцеле женское (син.: нукков дивертикул, шины углубляется по ходу круглой связки лищному отростку брюшины у мужчин.
Г идроцеле возникает при накоплении жидкости в этом дивертикуле.
Гипоплазия желудочно-ободочной связки и большого сальника - наблюдается при параумбиликальном дефекте передней брюшной стенки. Большой сальник представляет собой рудиментарную бахромку, прикрепляющуюся вдоль большой кривизны желудка (рис. 176).
Дефект большого сальника - может быть одиночным или множественным. Встречается с одинаковой частотой во всех отделах сальника. Большие дефекты в желу- дочно-ободочной связке могут сопровождаться внутренними грыжами и перемещением кишечника в сальниковую сумку (рис. 177).
Рис. 177. Врожденный дефект большого сальника (Liebemiaim-Meffert D., White Н., 1989)
Джексона мембрана - сохранение остатков вентральной брыжейки между восходящей ободочной кишкой и париетальной брюшиной (рис. 178, 179).
Незаращение влагалищного отростка брюшины - сообщение между полостью брюшины и серозной полостью между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Является причиной развития мошоночных и паховых грыж (рис. 180, 181).
Отверстие в брыжейке - может быть изолированным или множественным.
Полость большого сальника - редкий вариант.
Складка брюшины добавочная:
а) складка брюшины Lane - идет от брыжейки тонкой кишки к матке;
б) складка брюшины Jecksoni - идет от задней брюшной стенки к печеночному изгибу ободочной кишки;
в) складка брюшины Рауг - идет от задней брюшной стенки к селезеночному изгибу ободочной кишки.
Рис. 179. Схема прикрепления большого сальника к слепой кишке (а), мембрана Джексона (б), вентральная илеоцекальная брыжейка (в) (Liebermann-Meffert D., White Н., 1989)
Рис. 181. Незаращение влагалищного отростка брюшины (LittmannL, 1970): а - средняя часть влагалищного отростка брюшины закрыта, верхняя часть его расширена и образует врожденную косую паховую грыжу; б - полностью открытый влагалищный отросток брюшины, брюшная полость сообщается с перитестикулярной серозной полостью; е - незаращенный влагалищный отросток брюшины
Сращение большого сальника аномальное - прикрепление большого сальника в необычном месте брюшной полости. Прикрепление нижнего края сальника к поперечной ободочной кишке при одновременной мальротации кишечника встречается редко. Сальник может прикрепляться к восходящей ободочной кишке и в некоторых случаях достигать слепой китттки В случаях мальротации кишечника сальник, если он сохранен, может свободно флотировать в брюшной полости, иметь сращения с одним изгибом толстой китттки или только с правой половиной толстой кишки, прикрепляясь, таким образом, лишь к слепой и восходящей ободочной кишке (рис. 182, 183, 184).
Рис. 182. Нарушения прикрепления большого сальника при нарушении поворота кишечника (Liebermann-Meffert D., White Н., 1989): а - свободно свисающий сальник; б - фиксация сальника к тонкой кишке и сигмовидной кишке; в - сальник фиксирован к тонкой кишке и подвижной восходящей ободочной кишке
Рис. 183. Прикрепление нижнего края большого сальника Рис. 184. Атрезия поперечной ободочной кишки
к толстой кишке (Liebemann-Meffert D., White Н., 1989) и отсутствие прикрепления к ней большого сальника
(Liebermann-Meffert D., White Н., 1989)
Удвоение большого сальника - встречается весьма редко.
