» Депрессивные расстройства

Альфрид Лэнгле

Психотерапия депрессивных расстройств
в современном экзистенциальном анализе.
Принципы и основные направления

Фрагмент книги Лэнгле А. Дотянуться до жизни... Экзистенциальный анализ депрессии. - М.: Генезис, 2010.

Сборник статей выдающегося психотерапевта А. Лэнгле посвящен одной из самых актуальных тем практической психологии, психотерапии и психиатрии - депрессии. В основе экзистенциально-аналитической работы с депрессивными людьми лежит феноменологическое понимание депрессии как утраты переживания ценности жизни. Процесс терапии включает ряд последовательных шагов, которые подводят к работе с глубинными корнями депрессии - с нарушением фундаментальных отношений с жизнью.

В основе экзистенциально-аналитической работы с депрессивными людьми лежит феноменологическое понимание депрессии как утраты переживания ценности жизни. Процесс терапии включает ряд последовательных шагов, которые подводят к работе с глубинными корнями депрессии - с нарушением фундаментальных отношений с жизнью.

В процессе лечения пациенты должны обрести новую почву, благодаря воссозданию способности ощущать фундаментальную ценность жизни и формированию новой установки (главным образом в процессе терапевтических отношений и переживания грусти). Эта цель предполагает ряд подготовительных и сопровождающих действий, направленных на то, чтобы размягчить, «растопить» затвердевшие в депрессивном страдании блокирующие структуры психики и открыть Person для процесса изменения.

1. Экзистенциальное понимание депрессии

С точки зрения экзистенцанализа, депрессия - это психическое расстройство, тяжесть которого определяется степенью нарушения переживания ценности жизни. Депрессия как расстройство психики имеет более или менее выраженную (первичную или вторичную) соматическую часть. Помимо этого она наносит вред персональному измерению, влияя на позиции и установки в отношении как внешнего мира, так и внутреннего, а также на способность к принятию решений, на духовное переживание мира и себя самого. Таким образом, депрессия затрагивает все измерения человека: телесное, психическое и персональное.

Специфическим в депрессивном расстройстве является то, что соотнесение с реальностями мира и с самим собой (прежде всего, с телом) как таковое остается практически ненарушенным. Основное расстройство касается персонального измерения. Утрачивается способность воспринимать ценность всего того, что ранее наполняло жизнь человека радостью и придавало ей смысл. То, что обычно радовало человека, что переживалось им как приятное, вызывающее интерес, блекнет, утрачивает краски. Этот феномен известен в психотерапии как «негативная аффицируемость » (negative Affizierbarkeit“). Его экзистенциальным аналогом выступает обеднение «духовной пищи» и утрата способности переживать ценности. Речь идет о содержаниях, благодаря которым наша жизнь обретает полноту, вызывая ощущение ее исполненности. Эти содержания делают для нас привлекательными наши отношения, порождая желание сохранять их как можно дольше. Ценности оказывают оживляющее, укрепляющее и питающее воздействие как на Person, так и на психику человека в целом (Längle , 2003a). Благодаря переживанию ценности устанавливаются отношения с глубокой структурой экзистенции - с самой жизнью. В своей основе депрессия - это неудача, которую потерпел человек в постижении ценности жизни.

Итак, можно сказать, что при депрессии нарушаются отношения с фундаментальной ценностью жизни, способность чувствовать и переживать ее.

Терапия депрессии

Экзистенциально-аналитическая терапия депрессии должна начинаться на всех уровнях (Frankl , 1982 a,b; Längle , 1991): на уровне отношений, на когнитивном, эмоциональном, соматическом, биографическом и социальном уровнях, и это осуществляется сегодня во многих психотерапевтических подходах. Нас более всего интересует экзистенциальное ядро.

a) В экзистенциальном анализе при лечении депрессии особое внимание уделяется терапевтическим отношениям . Они должны быть проникнуты теплым, понимающим и принимающим чувством. Активное обращение к пациенту и его беде, эмпатическое вчувствование важны потому, что общение с терапевтом представляет собой новое соприкосновение с жизнью, благодаря которому пациент может согреться, и застывшие нормативные структуры смогут «оттаять». Таким образом, рядом с терапевтом пациент обретает возможность возобновить отношения с жизнью. Терапевт становится словно бы представителем самой жизни, при этом, благодаря активному обращению в процессе терапии, он в большей степени идет навстречу пациенту, чем на это способна реальная жизнь в ситуации депрессивного отступления.

b) Обращение к настоящему и разделение задач. Депрессивный пациент в большой степени живет прошлым. У него мало актуальных отношений, позволяющих установить близость с жизнью, все его отношения преимущественно дистантные. Судить о том, что такое жизнь, он может, лишь наблюдая других, а не на основе собственного опыта. Такая дистанция по отношению к жизни нарушает ее формирование в конкретных условиях повседневности. Структура дня, фазы покоя, сон заслуживают особого внимания со стороны терапевта, поскольку все эти моменты способствуют разгрузке пациентов. Особенно важно выяснить, обращается ли, относится ли пациент эмоционально к тому, что делает (Längle , 1997; Nindl , 2001). Поддержка намерений пациента сохранить способность к выполнению хотя бы небольших задач дает ему возможность завязать отношения с жизнью.

c) Работа над когнитивными структурами и неправильной атрибуцией. Этотшагне является специфическим для экзистенцанализа . Речь идет о раскрытии и осознании «замкнутых кругов мышления» - генерализаций, обобщений типа «всегда », «никогда », «все » и т.д., приводящих к истощению.

d) Мобилизация персональных ресурсов и упражнение в определении своей позиции. Здесьиспользуются специфические экзистенциально-аналитические методы, в особенности работа с центральной персональной способностью - находить и занимать собственную позицию.

Самодистанцирование (Selbst-Distanzierung) (Frankl , 1982a, b):

• в отношении чувств (например, «сейчас чувства заморожены, но я не позволю этому состоянию определять мое поведение»);
• в отношении ожиданий (например, ожидания чувства непременной радости от того, что человек что-то делает).

Мы пытаемся разработать с пациентами персональные способы обращения с негативными чувствами и такими тягостными состояниями, как отсутствие радости. Это важно, поскольку в обычных условиях радость помогает нам, обозначая области, где мы оказываемся ближе всего к жизни. Депрессивный человек, который при выполнении какой-либо деятельности не может больше радоваться, будет воспринимать и этот факт как собственную неудачу. В результате может происходить постепенное нарастание, эскалация негативного : человек начнет грустить по поводу того, что не может больше радоваться, не способен найти для себя радость ни в чем. В терапии следует учитывать возможность такого нагнетания негатива. Можно облегчить состояние пациента, если обратить его внимание на то, что в период «черно-белого кино» (метафора депрессии) ожидание, что чувство радости оживет, едва для этого появятся условия, вряд ли оправдано. Он должен в большей мере концентрироваться на когнитивных знаниях (первая фундаментальная мотивация ), на интуитивном ощущении, что правильно, а что - нет (третья фундаментальная мотивация ), но не на дефицитарном чувстве (вторая фундаментальная мотивация ). Таким образом пациент освобождает себя от ожиданий позитивных эмоций и вместе с тем от разрушительного чувства, что он должен радоваться, но не может. Разрыв заколдованного круга «депрессия через депрессию» - важный элемент терапии депрессии (работа над позицией).

Самопринятие (Selbst-Annahme )

Здесь речь идет о том, чтобы всерьез отнестись к тому, что делаешь, или оказаться от этого дела. Важна установка, что само совершаемое действие тоже имеет ценность, которая, скорее всего, более значительна, чем кажется. Депрессивные пациенты склонны обесценивать все собственное (дела, результаты своих действий, достоинства и пр.) либо или воспринимать как норму («так и должно быть»), при этом они утрачивают открытость по отношению к ценности, которой реально обладают.

Например, если кто-то говорит, что любит рисовать, но рисованием почти не занимается, а постоянно сидит перед телевизором, то это может означать, что просмотр телепрограмм для человека на данном этапе важнее, чем рисование, однако он сам этого не осознает. Если собственная ценность определяется для человека перфекционистскими представлениями о себе как о художнике, то такого рода времяпрепровождение неизбежно приведет к фиаско («я не состоялся как художник...»). В подобных случаях в лечении депрессии речь должна идти о том, чтобы способствовать самопринятию человека и положить конец приступам порой ежедневного самообесценивания. Депрессивный человек полагает, что он не занимается важным, а тратит время на несущественное: ведь с точки зрения культуры, гораздо важнее рисовать, заниматься искусством, а то, что он делает сейчас, ровным счетом ничего не стоит. Однако не представляет ли телевидение для находящегося в депрессии человека особую ценность? Возможно, благодаря этому источнику информации у него возрастает чувство близости к реальной жизни, в результате чего ощущение одиночества теряет прежнюю остроту? И не является ли эта ценность экзистенциально более значимой, чем общепризнанная, но не способная согреть душу?

Если какая-либо ценность является реальным основанием для предпочтения определенного действия, то ежедневно будет происходить реальная оценка, заставляющая отдать ему предпочтение. Между тем, занятие позиции по отношению к этому реальному оцениванию у депрессивного человека, как правило, отсутствует или же оценивание не соотносится с той возможной ценностью, которой обладает «неправильное действие», поскольку ригидное нормативное мышление ничего подобного не допускает. Когда же человек открыто признает возможную ценность отвергаемого действия, происходит примирение с самим собой, и стресс, связанный с обесцениванием, уходит.

Персональное нахождение позиции (Personale Positionsfindung - PP ) (Längle , 1994b):

Цель данного метода заключается в том, чтобы перевести депрессивную «первичную эмоцию» в «интегрированную эмоцию» (Längle , 2003b). Эта попытка осуществляется с помощью трех шагов, каждый из которых кратко представлен ниже типичными вопросами:

PP1 - позиция по отношению к внешнему миру («позиция вовне»): Что реально происходит? Это действительно так? Откуда я об этом знаю?

PP2 - позиция по отношению к внутреннему миру («позиция внутрь»): Если это действительно так, что я утрачу? Мог бы я выдержать это хотя бы один раз ?

PP3 - позиция в отношении позитивного: О чем для меня идет речь в этой ситуации? Что для меня лично является важным, ценным в более широком жизненном контексте?

e) Переработка чувства, что ты потерпел неудачу. Следует обнаружить неспособность что-либо сделать и, начав отсюда, пройти по депрессивным ощущениям вплоть до позитивного ядра, благодаря чему негативное превращается в позитивное: «Имеется ли сильная сторона в том, что я считаю слабостью?» - «Действительно ли то, что я считаю неспособностью, является таковым, или же там тоже есть возможность Постоять За Себя?». Благодаря такой работе происходит понимание интенций поведения и устанавливаются отношения с собственной жизнью.

Например, на прием приходит пациентка с депрессивным расстройством. Поводом для визита послужило то, что она недавно снова оказалась на что-то «не способна». Она приняла приглашение своих подруг посидеть за чашкой кофе, дошла до дома одной из них, где они решили встретиться, уже собиралась нажать на кнопку звонка, но в последний момент вдруг передумала и вернулась домой. Там она закрылась от всех и предалась депрессивным переживаниям и мыслям. Она ощущала себя ни к чему не способной неудачницей. Это чувство еще более усиливалось из-за того, что она даже не позвонила подругам, чтобы извиниться.

«Неспособность сделать что-то» мы прорабатывали, используя феноменологический подход: что двигало ею, когда она решила принять приглашение и пойти к подруге? По какой причине она не нажала на кнопку звонка? Почему не позвонила подругам, возвратившись домой? Мы стремились обнаружить скрытую ценность ее действий. В результате поиска выяснилось, что в тот момент, когда она должна была нажать на кнопку звонка, ею завладело чувство, что она не может встретиться с подругами, потому что находится в состоянии депрессии. Она подумала, что лишит их радости, если придет с таким настроением. Теперь ей стало понятно, что повернулась и ушла она из благих побуждений - хотела защитить подруг. Иными словами, она вернулась домой из-за любви к близким людям. Благодаря пониманию собственных намерений исчезло чувство неспособности, неудачливости. И по отношению к своим депрессивным ощущениям она теперь находилась в персональной позиции. Своим, казалось бы, нелепым поступком она следовала ценности, которая была для нее чрезвычайно важной: оказать подругам дружескую услугу, не омрачать им радость встречи, не взваливать на них тяжесть своих проблем. Пациентка ушла с сеанса с чувством облегчения и по-своему растроганной. В дебрях депрессивных чувств она смогла встретить и принять себя.

f) Перебработка чувства вины и конкретизация ответственности. Депрессивное чувство вины определяется, с одной стороны, диффузным чувством ответственности, в котором нужно прояснить реальное содержание, истинную ответственность или фактическую вину. С другой стороны, оно исходит из завышенных представлений о ценности , которые также требуют критического отношения и пересмотра.

Кроме того, депрессивный человек склонен заполнять «пустоты ответственности », поэтому он предъявляет чрезмерные требования к себе и тем самым способствует возникновению фрустрации. Никто не может быть ответственен за чувства других людей, например за то, счастливы или несчастливы мать или отец. Однако депрессивный человек чувствует себя ответственным и одновременно неспособным что-либо сделать и виноватым, тем самым нагружая и истощая себя.

g) Работа над отношениями. Упражнение в принимающей установке по отношению к ценностям. Девиз: «Ежедневно делать что-то хорошее для себя!». Отвергающая, обесценивающая позиция по отношению к себе и связанная с этим утрата отношений с собственной жизнью должны быть пересмотрены и переработаны. Благодаря ежедневному упражнению, конкретным решительным действиям приобретается новый жизнеутверждающий опыт.

Для осуществления этой программы на практике пациенту предлагается следующий тезис: «Ничто не может быть хорошим, если оно не хорошо также и для меня». На этом этапе проводится работа с блокадами ценности, с восприятием ценности, с травматизациями или потерями. Недостаток витальности при эндогенной депрессии требует особого подхода в лечении, для чего в экзистенцанализе разработаны специальные шаги (Frankl , 1983). Важна также способность замечать и предотвращать истощение, соответственно пациент учится принимать профилактические меры.

h) Глубокая терапия, направленная на восстановление способности переживать фундаментальную ценность, процесс переживания грусти как главное условие терапии депрессии. Подготовительная работа на уровне ценностейпредваряет глубинный уровень экзистенциально-аналитической терапии. На этом уровне работа с пациентом заключается в том, чтобы вскрыть и сделать ощутимым то, что привело к выстраиванию негативной установки по отношению к жизни. Она делится на фазы гнева, грусти и мобилизации ресурсов путем дальнейшей проработки отношений и ценностей пациентов (Längle , 1993).

Очевидно, что если пациента спросить о том, хорошо ли, что он есть, и какое чувство у него вызывает вопрос «Нравится ли тебе жить? », это затронет болезненные стороны его жизни. Самую глубокую точку экзистенциально-аналитической терапии депрессий мы видим в том, чтобы заложить основу для новой установки пациента в отношении жизни. При этом очень важно помочь ему осознать, что эта новая установка вытекает из источника персональной жизни, который зарождается в предчувствии и чувствовании Бытия здесь.

Можно считать, что цель достигнута, если мы приходим к «Да» по отношению к жизни, - позиции, занятой не на рациональной, но на глубоко прочувствованной эмоциональной основе. Такое обретение персональной позиции происходит вслед за пониманием ценности жизни, навстречу которой пациент может вновь открыться. Он получает к ней доступ благодаря новым установкам и опыту. И тогда на основе нового решения он может подняться над депрессивными чувствами, ибо депрессия в нашем понимании - это утрата экзистенциальной фундаментальной мотивации и активного компонента персонального действия. Самое главное, что болезненные переживания заставляют забывать о том, насколько важно и необходимо обращение к жизни и жизненным ценностям. Вновь обрести эту способность помогает переживание грусти, а порой - гнева. Благодаря этим чувствам человек снова начинает ощущать в себе силу жизни: приносящую облегчение силу слез или укрепляющую и защищающую силу агрессии.

3. Терапия суицидальности

Работу с суицидальностью подробно описывает в своей всеобъемлющей книге Т. Ниндль (Nindl, 2001).

Суицидальность - часто встречающийся при депрессии феномен. Если представить себе, что человек на протяжении длительного времени вынужден жить под невыносимым грузом депрессии, утрачивая силы, страдая от неспособности действовать, от ощущения дефицита, недостатка чего-то, от чувства вины, утратив желания и радость жизни, перспективы и надежду, то суицидальные тенденции можно понять. С экзистенциально-аналитической точки зрения мы рассматриваем желание лишить себя жизни как симптом, который соответствует внутренней установке по отношению к жизни. Если учесть, что депрессивный человек оценивает свою жизнь, как ни на что не годную, как обузу для других, и потому - как источник непреодолимой вины, тогда суицидальность кажется логичным следствием и даже честным выражением переживания. Эта негативная оценка собственной жизни (в экзистенцанализе мы называем ее «негативной фундаментальной ценностью ») ведет не только к негативным чувствам, но и к персональной установке, которая содержит в себе решение против жизни. Поэтому суицидальность сама по себе - не болезнь, а решение человека, принятое в связи с болезнью. Решение осуществить то, что он думает и чувствует, то есть последовать за своей психической реальностью и своим убеждением. Это акт, который представляется ему истинно нравственным внутри рамок его отношений.

Существуют три основания, которые могут удержать депрессивного человека от саморазрушительного намерения: позитивная внутренняя установка по отношению к жизни, страх и недостаток силы. Последнее особенно характерно для середины тяжелых депрессивных фаз. Поэтому суицидальность в острой форме чаще всего проявляется в начале и в конце депрессивной фазы, когда у пациента достаточно силы, чтобы реализовать свое намерение. В конце фазы риск особенно высок, потому что в это время суицида никто не ждет, - ведь чисто внешне пациент чувствует себя лучше: негативные чувства в значительной степени отступили, активность и предприимчивость стали заметнее. И все же отсутствует основное - подкрепление утверждающей установки по отношению к жизни. Отступают видимые внешне депрессивные чувства и недостаток активности, но в глубине по-прежнему сохраняется и действует мрачная, отвергающая жизнь установка.

Рассмотрим кратко позитивную внутреннюю установку по отношению к жизни как самую сильную защиту от суицида. Она может проистекать из глубокого убеждения в ценности жизни и рационального знания о том , что дело всего лишь во временном недостатке производства нейротрансмиттеров в мозге или в психическом состоянии, которое соответствует утрате экзистенциальной ценности и еще персонально не проработано и т.д. Знание причин депрессивного состояния важно для того, чтобы сохранить убеждение, что жизнь по-прежнему имеет ценность. Убеждение - это установка, общее решение в отношении фундаментальной ценности жизни. Обычно подобное убеждение сопровождается воспоминаниями о прежней жизни, о том времени, когда она имела позитивную ценность, - это означает, что у жизни есть и другие стороны, которые в данный момент невозможно увидеть.

Другая форма внутренней позитивной установки по отношению к жизни коренится в вере. Это понимание ценности жизни, которое основано не только на особом субъективном опыте, но также и на откровении, божественном знании. И все же в этом случае терапевту следует быть внимательным: вера, которая не покоится на собственном опыте и не связана с воспоминаниями о позитивной ценности жизни, не всегда может выдержать давление и груз депрессии.

Наконец, скрытой формой позитивной внутренней установки является отказ от суицида из-за недостатка мужества. В этом чувстве «трусости», как пациенты называют свою установку в типичной самообесценивающей и аутоагрессивной манере, феноменологически обнаруживается неуверенность, сомнения, скрытая надежда, непризнанный импульс в отношении того, что в конце концов жизнь могла бы быть чем-то хорошим, или же, что она по своей природе неприкосновенна. За таким определенным и категорическим решением часто можно натолкнуться на содержание переживания, значение которого превышает любую логику и аргументацию. Терапевтам важно увидеть и учесть то, что скрывается за такими словами, потому что тогда они смогут лучше помочь пациенту в раскрытии его персональности.

В терапии суицидальности важно следующее:

a) предложить и проработать с пациентом понимание ситуации;

б) взять с пациента обещание, что он не совершит суицид;

в) если пациент откажется от такого обещания, то следует в обязательном порядке обеспечить постоянное присутствие рядом с пациентом других людей.

a) Терапевт приглашает пациента поговорить о его желании совершить суицид, о его намерениях или планах. Поскольку здесь речь может идти о скрываемых намерениях, необходима эмпатическая формулировка, которая поможет пациенту либо услышать и принять вопрос, либо обойти скрываемое им намерение. Например: «Я хорошо понимаю положение, в котором вы сейчас находитесь. Вы несете огромный груз... И я допускаю, что в такой ситуации может исчезнуть желание жить, вплоть до того, что появляется мысль... вообще покончить с жизнью... Не возникает ли у вас такого чувства?» - Таким образом, пациент может почувствовать себя понятым и в случае согласия реагировать с облегчением. Помимо прочего, такое понимание укрепляет отношения с терапевтом.

Если пациент не испытывает подобных импульсов и чувств, то этот запрос в любом случае не причинит вреда. Некоторые терапевты боятся, что такой вопрос негативно повлияет на пациента или даже приблизит его к суициду. Человек, не имеющий суицидальных намерений, даже если он находится в состоянии депрессии, может воспринять этот вопрос скорее как вызов занимаемой им позитивной позиции в отношении жизненной ситуации и ответит что-нибудь вроде: «Моя ситуация не настолько тяжела!»

Тот, кого посещают суицидальные мысли, отреагирует по-иному. Либо он с облегчением согласится, чувствуя, что его понимают, либо по разным причинам будет стараться скрыть свои намерения. Это может быть желание избежать госпитализации и медикаментозного лечения; или же пациент не настолько доверяет терапевту, чтобы говорить с ним на столь тяжелую тему, наконец, бывает и так, что он уже решился и не хотел бы, чтобы кто-то препятствовал исполнению его замысла. Тогда следует ожидать, что пациент с возмущением отвергнет это предположение.

Каким же образом можно распознать опасность диссимуляции ? С этой целью В. Франкл еще в 20-е годы предложил метод, который широко применяется и сегодня (Frankl , 1982a). В то время он возглавлял отделение, где находились суицидальные пациентки. Накануне их выписки он должен был оценить риск того, что они могут совершить суицид. Он разработал краткую технику опроса, с помощью которой можно было с необходимой точностью оценить опасность диссимуляции. Вопросы косвенно центрировались вокруг того, как пациент соотносится со смыслом. Автор метода опирался на следующее наблюдение: если пациент видит смысл в своей жизни, то это уменьшает риск суицида, если же он такого смысла не видит, то ничто не сможет его удержать. Смысл - важное вспомогательное средство (hilfsmittel), ресурс, позволяющий преодолеть суицидальность.

Обнаружение скрытой суицидальности начинается, как уже отмечалось, с расспроса о возможных суицидальных тенденциях. Если пациент намерен диссимулировать, то он будет стараться рассеять сомнения терапевта: «Нет, таких мыслей у меня нет... Такое никогда бы не пришло мне в голову... Не стоит беспокоиться!» и т.п. При подобном ответе возможную диссимуляцию поможет раскрыть вопрос, на первый взгляд, неожиданный: «Почему бы вы этого не сделали? Что дает вам такую уверенность?» В случае диссимуляции пациент обычно удивляется, начинает заикаться: «Нет, скорее - нет, я этого не сделаю, не беспокойтесь, будьте уверены, я этого не сделаю...!» Диссимуляция распознается на основании того, что человек не может соотнестись со смыслом и задать некое конкретное содержание. Если же пациент не диссимулирует, он спокойно приводит свои аргументы, например, говорит: «У меня есть семья... есть та или иная задача... я не хотел бы делать это, зная, как будет страдать жена... из страха перед Богом...» и т.д.

б) Пациентов с суицидальными намерениями спрашивают, могут ли они пообещать , что ничего с собой не сделают. Не рекомендуется задавать вопрос общего характера: «Вы можете пообещать, что не убьете себя?» Большинство людей не смогут дать такое обещание. Вопрос должен быть более конкретным и рассчитанным на определенный временнóй интервал: «Можете ли вы пообещать мне, что в этом месяце (или на этой неделе) не причините себе вреда?» В тяжелых случаях вопрос должен быть еще более узким: «Можете ли вы пообещать мне, что завтра мы снова увидимся?»

В острых и особо острых случаях единственное содержание, которого может касаться обещание, - отношения между терапевтом и пациентом, а не возможный поступок. «Можете ли вы пообещать мне, что в любом случае свяжетесь со мной, если ваши мысли будут вращаться вокруг самоубийства? Можете ли вы пообещать, что позвоните мне, если поймете, что не сможете больше гарантировать, что ничего с собой не сделаете? Пообещайте мне, что в таком случае вы наверняка позвоните, будь то ночь или день, прежде чем решитесь на этот поступок». Необходимо скрепить это обещание рукопожатием, при этом открыто посмотреть друг другу в глаза. Если пациент стремится избежать рукопожатия (или оно некрепкое), если он избегает взгляда, то следует настоять, чтобы скрепление договоренности прошло нормально. Если больной пойдет на это, то можно гарантировать с большой вероятностью, что он не нарушит своего обещания. Такое обещание имеет большой вес, ибо тяжело умирать с нарушенным обещанием!

в) Если получить от пациента обещание не удается, то ситуацию следует рассматривать как критическую, как имманентный суицид. В таком случае нельзя оставлять пациента одного. Рекомендуется госпитализация. Если это невозможно, то следует организовать социальную сеть из заслуживающих доверия лиц, которые в состоянии взять на себя ответственность и гарантировать, что они проявят бдительность. Будет фатальной ошибкой отправить пациента домой, не убедившись в том, что он там ему будет обеспечен надежный присмотр (при этом нельзя полагаться только на заверения пациента!).

4. Профилактика депрессии

Рассмотрим еще несколько пунктов, касающихся предотвращения депрессии и психогигиены.

a) Экономия и восстановление сил (уход за силами) . Профилактика заключается в том, чтобы пристально следить за сферами истощения и быть чувствительным в отношении тех областей, где возникает потеря сил. Это часто происходит там, где человек действует из чувства долга или же прилагает к чему-то слишком много усилий, например, на работе, во время вождения автомобиля, даже в процессе мытья посуды поздно вечером после рабочего дня. Такие стрессовые факторы следует осознавать, потому что на них уходит много сил, и часто это ведет к раздражительности, к появлению мышечного напряжения (прежде всего в плечевой области и в спине). Правильная организация отдыха, внимательное отношение к продолжительности сна, к перерывам, к занятиям спортом, режиму дня, планированию недели может предотвратить потерю сил и истощение. Ритмичность и регулярность облегчают жизнь, т.к. отпадает необходимость принимать решения. Важно жить сообразно своему темпу, ибо, как показывает опыт, в любой депрессии есть доля истощения.

b) Медикаменты. К уходу за силами и, таким образом, к области первого фундаментального условия исполненной экзистенции («первая фундаментальная мотивация» - Längle , 1992b; 1999), относится также использование медикаментов. Продолжительный прием антидепрессантов, а также лития - проверенное средство профилактики депрессии.

c) Уход за ценностями. Для сохранения радости жизни и жизненной силы, важно уделять внимание тому, что нравится. Фундаментальное чувство - хорошо, что ты живешь, что ты есть на свете - должно сохраняться и по возможности усиливаться. Для этого важен опыт, который ведет человека к отношениям с ценностями. Имеется в виду следующее:

• Ухаживать за приятными переживаниями, понимая, что там, где радость, - там жизнь. Недостаточно знать, что было бы полезно, нужно также переживать это и делать .
• Наслаждаться ценностями переживания , уделять им время, обращаться к ним.
• Ухаживать за отношениями.
• С вещами, которые важны для человека, обращаться как с ценностью - это культура жизни.
• Ухаживать за телом, больше двигаться, заниматься спортом. Обращать внимание на хорошее физическое самочувствие. Для чувств тело – как воск для пламени свечи.

d) Обращение к жизненным препятствиям , к тому, что отнимает у человека жизнь:

• Задать себе вопросы относительно причины нагружающих чувств (Belastende Gefühle ) и обсудить их с другими.
• Начать грустить , если грусть отсутствует.
• Обратиться к разочарованиям и потерям , принять чувство, связанное с неудачей или отказом. Если обращение к этим жизненным препятствиям отсутствует, то душа держится за то, что отрицается разумом, а это неизбежно приведет к депрессии.

e) Бережное использование времени. Время - это всегда время жизни. Благодаря бережномуиспользованию времени человек обращает внимание на любовь к собственной жизни. Конкретно это означает: по возможности делать только то, что является для тебя важным, и избегать траты времени на второстепенное. Для депрессивного человека соблюдение этого правила особенно значимо. Не отставлять себя вновь и вновь, не отказываться от себя ради других.

f) Специальная работа над установками. Депрессивный человек склонен к установке подчинения, особенно в начале депрессии. Ему свойственно приспосабливаться, чтобы «заслужить» ценную близость, подчиняться судьбе или авторитетам. Надлежит работать над тем, что важно вступаться за себя, проживать свои желания, потребности, запросы. Следует критически рассмотреть и изменить депрессивную «идеальную» картину: отнюдь не всегда хорошо быть скромным и «задвигать» себя. Работа с установками желаний :желания таят в себе опасность латентной пассивности. Человек отдан желаниям, если он ожидает, что их выполнят другие. Из-за фиксации на желании обладать чем-то, чего у него нет, человек переживает дефицитную сторону жизни значительно сильнее. Основное правило гласит: желания хороши до тех пор, пока сохраняется возможность отказаться от них. Работа над установкой самоуважения : для сохранения или роста самоуважения важно чувствовать проявления неуважения со стороны других, не следует терпеть неуважительное отношение. Если оно есть, то в качестве профилактики важно поговорить об этом.

Литература

1. Distelkamp Ch. (1987) Existenz in der Depression. In: Längle A., Funke G. (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3/87, 15-19.
2. Frankl V.E . (1982a) Ärztliche Seelsorge. Wien: Deuticke.
3. Frankl V.E. (1982b) Psychotherapie in der Praxis. Wien: Deuticke.
4. Frankl V.E. (1983) Theorie und Therapie der Neurosen. München: Reinhardt.
5. Kühn R. (1987) Auch Schwermut ist Noch-Mut. Versuch einer phänomenalen Einübung. In: Längle A, Funke G (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3, 20-25.
6. Längle A. (1984) Das Seinserlebnis als Schlüssel zur Sinnerfahrung. In: Sinn-voll heilen. Viktor E. Frankls Logotherapie - Seelenheilkunde auf neuen Wegen. Freiburg: Herder, 47-63.
7. Längle A. (1986) Existenzanalyse der therapeutischen Be­ziehung und Logotherapie in der Begegnung. In: Längle A (1986) (Hg) Die therapeutische Beziehung. Tagungsbericht der GLE 2, 1 (von 1985). Wien, GLE-Verlag, 55-75.
8. Längle A. Funke G. (Hg) (1987) Mut und Schwermut. Existenz­analyse der Depression. Tagungsbericht der GLE 3, 2 (von 1987). Wien: GLE-Verlag.
9. Längle A. (1987a) Depression oder Selbst-Pression? Existenz­analytische Grundstrukturen und Therapie psychogener und noogener Depressionsformen. In: Längle A, Funke G (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3/87, 94-128.
10. Längle A. (1987b) Mut und Schwermut. In: Längle A, Funke G (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE 3/87, 9-14.
11. Längle A. (1987c). Recenti sviluppi dei metodi logoterapeu­tici. In: Lineamenti per una Classificazione delle psicoterapie a cura di Luigi Peresson. Edizioni CISSPAT, Padova, 111-118.
12. Längle A. (1988) Was ist Existenzanalyse und Logotherapie? In: Längle A (Hg) Entscheidung zum Sein. V. E. Frankls Logotherapie in der Praxis. München: Piper, 9-21.
13. Längle A. (1990a) Existential Analysis Psychotherapy. In: The Internat. Forum Logotherapy, Berkeley, 13, 1, 17-19.
14. Längle A. (1990b) A Case History in Existential Analysis Psychotherapy. In: The Intern. Forum for Logotherapy, Berkeley, 13, 2, 101-106.
15. Längle A. (1990c) Anmerkungen zur phänomenologischen Haltung und zum Wirklichkeitsbegriff in der Psychotherapie. In: Längle A (Hg) Selbstbild und Weltsicht. Phänomenologie und Methode der Sinnwahrnehmung. Wien: GLE-Verlag, 44-46.
16. Längle A. (1990d) Methode der existenzanalytischen Psychotherapie. In: Zeitschr. f. klin. Psychopath., Psychother. 38, 253-262. En español: La terapia analitico-existencial, ejemplificada a traves de una entrevista. In: Logoteoria, Logoterapia, Logoactitud. Revista de la Sociedad Argentina de Logoterapia, Buenos Aires, Mayo 1990, 16-21.
17. Längle A. (1991) Depressive Verstimmung und Persönlichkeit, depressives Verhalten. Eine Fallstudie zur Interaktion von Psychopharmaka und existenzanalytischer Psychotherapie. In: Danzinger R (Hg) Psychodynamik der Medikamente. Interaktion von Psychopharmaka mit modernen Therapieformen. Wien/New York: Springer, 47-54.
18. Längle A. (1992a) Der Krankheitsbegriff in Existenzanalyse und Logotherapie. In: Pritz A, Petzold H (Hg) Der Krankheitsbegriff in der modernen Psychotherapie. Paderborn: Junfermann-Verlag, 355-370.
19. Längle A. (1992b) Was bewegt den Menschen? Die existentielle Motivation der Person. Öffentl. Vortrag, Tagung der GLE in Zug/CH, 3. 4. 1992; publ..: Die existentielle Motivation der Person. In: Existenzanalyse 16, 3, 1999, 18-29.
20. Längle A. (1993) (Hrsg.) Wertbegegnung. Phänomene und methodische Zugänge. Tagungsbericht der GLE 1+2, 7 (von 1989 u. 1990). Wien: GLE. S. 38-58.
21. Längle A. (1994a) Existenzanalyse und Logotherapie. In: Stumm G, Wirth B (Hg) Psychotherapie - Schulen und Methoden. Eine Orientierungshilfe für Theorie und Praxis. Wien: Falter-Verlag, 187-192.
22. Längle A . (1994b) Personale Positionsfindung. In: Bulletin der GLE 11, 3, 6-21.
23. Längle A. (1997) Burnout - Existentielle Bedeutung und Möglichkeiten der Prävention. In: Existenzanalyse 14, 2, 11-19.
24. Längle A. (1998). Ursachen und Ausbildungsformen von Aggression im Lichte der Existenzanalyse. In: Existenzanalyse 15, 2, 4-12.
25. Längle A. (1999) Existenzanalyse - Die Zustimmung zum Leben finden. In: Fundamenta Psychiatrica 12, 139-146.
26. Längle A. (2000) Depression. In: Stumm G, Pritz A (Hg) Wörterbuch der Psychotherapie. Wien: Springer
27. Längle A. (2003a) Wertberührung - Bedeutung und Wirkung des Fühlens in der existenzanalytischen Therapie. In: Längle A. (Hrsg.) Emotion und Existenz. Wien: WUV-Facultas, 49-76.
28. Längle A. (2003b) Zur Begrifflichkeit der Emotionslehre in der Existenzanalyse. In: Längle A. (Hrsg.) Emotion und Existenz. Wien: WUV-Facultas, 185-200.
29. Lleras F. (2000) Existenzphilosophie. In: Stumm G, Pritz A (Hg) Wörterbuch der Psychotherapie. Wien: Springer.
30. Nindl A. (2001) Zwischen existentieller Sinnerfüllung und Burnout. Eine empirische Studie aus existenzanalytischer Perspektive. In: Existenzanalyse 18, 1, 15-23.
31. Pieringer W. (1993) Zum Methodenstreit in der Psychotherapie. In: Längle A (Hrsg.) Wertbegegnung. Phänomene und methodische Zugänge. Tagungsbericht der GLE 1+2, 7 (von 1989 u. 1990). Wien: GLE, 119-132.
32. Tellenbach H. (1993) Phänomenologische Analyse der mitmenschlichen Begegnung im gesunden und im psychotischen Dasein. In: Längle A (Hrsg.) Wertbegegnung. Phänomene und methodische Zugänge. Tagungsbericht der GLE 1+2, 7 (von 1989 u. 1990). Wien: GLE, 88-102.
33. Tutsch L. (1987) Existenzphilosophie und Depression. In: Längle A, Funke G (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3/87, 52-61.
34. Winklhofer W. (1987) Psychiatrie und Existenzanalyse der Depression: «Vom Katecholaminstoffwechsel zur noetischen Dimension.» In: Längle A, Funke G (Hg) Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE Nr. 3/87, 38-51.

Научная редакция А.С. Баранникова, Г.А. Петровой.

Первичная эмоция - первое спонтанное, нерефлексируемое чувство. Интегрированная эмоция - обработанное непосредственное впечатление, соотнесенное с общей структурой значимых ценностей. - Прим научн. ред.

© Лэнгле А. Дотянуться до жизни... Экзистенциальный анализ депрессии. - М.: Генезис, 2010.
© Публикуется с разрешения издательства

– одно из самых неоднозначных и загадочных заболеваний. От той или иной формы болезни страдает более 10% людей старше 40 лет и около 5% подростков и молодых людей обоего пола. Причем хуже всего то, что часто сам больной не находит в себе сил или желания лечиться, а его родные и близкие не понимают всей опасности ситуации и не обращаются за профессиональной помощью до тех пор, пока болезнь не станет прогрессировать.

А ведь чем раньше будет начато лечение депрессии, тем больше шансов быстро и полностью восстановить душевное здоровье больного и обойтись без психотропных препаратов, которые приходится назначать пациентам с тяжелой степенью болезни.

Большинство жителей нашей страны до сих пор боятся или стесняются , думая, что больного могут запереть в психиатрической больнице, начать кормить «страшными» таблетками или применять шоковую терапию. На самом деле, современные методы лечения депрессивных состояний позволяют успешно избавлять пациентов от болезни в домашних условиях и исключительно на добровольной основе.

И, самое главное, комплексная терапия – препараты и , помогают не только убрать все симптомы депрессии, но и стабилизировать психику человека, что позволяет свести риск рецидива заболевания к минимуму.

Депрессия – это тяжелое психическое расстройство, возникающее у людей самого разного возраста и склада характера из-за постоянного нервного перенапряжения, частых стрессов или на фоне тяжелых переживаний.

Часто симптомы заболевания путают с проявлениями стресса или эмоционального выгорания, но, в отличие от них, депрессия может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, причем состояние больного не меняется.

Отличить настоящую депрессию можно по триаде классических признаков:

Проявление всех этих признаков зависит от степени тяжести заболевания, при легкой степени больной ощущает постоянную подавленность, неудовлетворенность своей жизнью, он хуже себя чувствует, большую часть времени проводит в одиночестве, ничего не делая. Депрессия средней и тяжелой степени вызывает не только психическое, но и физическое ухудшение состояния больного, он, чаще всего, вообще не выходит из дома, отказывается выполнять какие-либо действия, большую часть дня и ночи проводит в постели и не общается с родными.

Такое поведение не всегда вызывает правильную реакцию со стороны окружающих, а ведь больной депрессией также нуждается в лечении, как и человек с сахарным диабетом или гипертонией. Расстройство нервной системы приводит к тому, что в его организме перестает вырабатываться достаточное количество гормонов и нейромедиаторов, из-за чего нарушается нормальное поведение человека, снижается настроение и возникает апатия. Но если в разгар заболевания такие изменения в ЦНС встречаются у всех больных, то провоцируют начало болезни, в 90% случаев, все-таки тяжелое нервное потрясение, сильный стресс или затяжное нервное истощение. Поэтому важен комплексный подход.

Кроме медикаментозной терапии, обязательна и , и изменение образа жизни. Только при комплексном лечении можно добиться стойкой ремиссии и выздоровления, иначе всегда есть риск повторного возникновения заболевания.

Как должно проводиться грамотное лечение

Как побороть депрессию? Лечение этого расстройства включает в себя:

Медикаментозное лечение

Не знаете, как избавиться от депрессии? Для лечения расстройства применяют следующие группы препаратов:

• антидепрессанты;
• нормотимики;
• анксиолитики;
• нейролептики.

Антидепрессанты

Антидепрессанты или тимолептики — это группа препаратов, нормализующих уровень норадреналина, серотонина и дофамина в головном мозге. Они помогают уменьшить такие клинические проявление депрессии, как беспокойство, раздражительность, апатия, тревога, вялость и повышают психическую активность. Их основной механизм действия – встраиваться в процесс передачи нервного импульса, «перехватывая» гормоны, отвечающие за эмоциональное состояние человека, это помогает увеличить их уровень в крови, компенсируя недостаток, который развивается при депрессии. Антидепрессанты, особенно последнего поколения, не вызывают привыкания и побочных эффектов.

Лечение депрессии предусматривает использование нескольких групп антидепрессантов:

1. Трициклические антидепрессанты – , имипрамин, нортриптилин и другие первыми были синтезированы и начали применяться для лечения депрессии. Они блокируют обратный захват норадреналина, некоторые и серотонина, за счет чего увеличивается его концентрация в крови и помогают избавиться от депрессии, улучшая общее состояние больного. К сожалению, трициклические антидепрессанты воздействуют на все виды рецепторов в организме и могут стать причиной сонливости, сухости во рту, сердцебиения, нарушения мочеиспускания и других подобных симптомов. Кроме того, существует опасность передозировки, поэтому ни в коем случае нельзя превышать рекомендованную дозу, которую подбирают индивидуально для каждого пациента.
2. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) – ипрониазид, фенелзин, ниаламид, селегин, метралиндол, моклобемид и другие. Эта группа препаратов была открыта почти одновременно с трициклическими антидепрессантами, но для выхода из депрессии используется реже, так как воздействие препаратов на организм изучено хуже, а на их эффективность влияет множество факторов. Так, при лечении необходимо ограничить продукты, содержащие тирамин, спиртные напитки, напитки с кофеином и шоколад. Также запрещен прием большого количества лекарственных препаратов. Механизм действия ингибиторов МАО – подавление активности фермента МАО, который разрушает медиаторы: норадреналин, дофамин и серотонин. Эта группа препаратов также уменьшает клинические проявления депрессии и не вызывает привыкания, но эффект от применения наступает спустя несколько недель от начала приема.
3. Ингибиторы избирательного обратного захвата серотонина – , флувоксамин, были синтезированы на несколько десятилетий позднее ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов. Механизм действия препаратов – блокада захвата серотонина в синапсе. За счет избирательного воздействия препараты этой группы считаются менее токсичными и вызывают гораздо меньше побочных эффектов, их рекомендуют к приему больным не тяжелыми формами депрессии, без сопутствующих заболеваний. Эффект от применения наступает спустя 3-5 недель.
4. Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина — симбалта, эффексор, велбутрин, зибан — эта группа препаратов была синтезирована в 90 годы 20 века, ингибируя обратный захват нейромедиаторов эти лекарственные средства уменьшают апатию, раздражение, улучшают общее состояние больного и не влияют на весь организм в целом. Эффект от их применения наступает быстрее, чем от приема классических антидепрессантов, а само действие – мягче.
5. Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты – , серзон – современные антидепрессанты, избирательно воздействующие на гормоны, влияющие на настроение. Благодаря высокой избирательности, препараты этой группы хорошо переносятся, эффект от применения наступает быстрее и нет выраженных побочных действий.
6. Антидепрессанты других групп – препараты бупропион, гиперицин, тианептин, нефазодон – увеличивают содержание серотонина в крови, за счет чего исчезают или уменьшают симптомы депрессии. Каждое лекарственное средство имеет свои противопоказания и побочные эффекты. Таблетки от депрессии должны применяться только по назначению врача.

Нормотимики

Нормотимики или стабилизаторы настроения – группа препаратов, помогающих найти ответ на вопрос, как победить депрессию. Эти лекарственные средства применяют для нормализации настроения при депрессии, аффективных расстройствах и других психических заболеваниях и в качестве профилактического средства, способным предотвратить появление симптомом выше описанных заболеваний. Выделяют 2 основных группы препаратов:

Анксиолитики

Как побороть депрессию, используя дополнительные лекарства, кроме описанных выше — например, анксиолитики? Давайте разбираться.

Анксиолитики или транквилизаторы – , лоразепам, алпрозолам и препараты этой группы уменьшают чувство эмоционального напряжения, страха, беспокойства или тревоги. Применяются при лечении болезни в комплексе с антидепрессантами или нейролептиками, помогают избавить пациента от повышенной тревожности, страха за свою жизнь и других негативных переживаний. Механизм действия большинства анксиолитиков – уменьшение возбудимости нервной системы.

Принимать анксиолитики нужно с большой осторожностью, так как они быстро вызывают привыкание, а при длительном приеме угнетающе действуют на ЦНС, вызывая снижение памяти, ясности мышления и восприятия. Назначают их преимущественно однократно – чувство страха, напряжения или тревоги исчезает уже после первого приема препарата или короткими курсами, под контролем состояния. Запрещается принимать транквилизаторы при управлении транспортным средством или при работе, требующей быстроты реакции и сосредоточенности.

Нейролептики

Нейролептики или антипсихотики — аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс, неулептил, галоперидол, трифтазин, дроперидол, мажептил, хлорпротиксен. Самая «тяжелая» и опасная группа препаратов для лечения этой болезни. Применяются только при выраженных расстройствах нервной системы, сопровождающихся резкими изменениями в поведении – приступами агрессии, галлюцинациями, бредом, суицидальными попытками и так далее. Точный механизм действия нейролептиков до сих пор не известен, считается, что препараты снижают передачу нервных импульсов в коре головного мозга.

Уменьшение передачи нервных импульсов «освобождает» головной мозг от воздействия патологических сигналов, который он получает в случае психического расстройства у человека. Это помогает избавить больного от продуктивных симптомов заболевания – бреда, галлюцинаций, приступов агрессии и снижает уровень проявлений негативных симптомов – апатии, снижения двигательной активности и так далее.

Нейролептики воздействуют не только на кору головного мозга, но и на нижние структуры – гипоталамус, гипофиз, экстрапирамидную систему, вызывая возникновение множества побочных эффектов от терапии. Поэтому эти средства применяются только короткими курсами и только при наличии серьезных показаний, например, при угрозе жизни больного и окружающих.

Нейролептики нового поколения — клозапин, зипрекса, рисполепт, сертиндол, зипразидон, амисульприд, эглонил и другие более избирательно действуют на нервную систему и менее токсичны, поэтому сегодня считаются препаратами выбора при лечении депрессивного состояния.

Психотерапевтическое лечение

Как побороть депрессию без приема таблеток — точнее, не только с их помощью? Помочь найти выход из депрессивного состояния может врач-психотерапевт, индивидуальные или групповые сеансы должны дополнять медикаментозное лечение или проводиться после него, в легких случаях возможно добиться эффекта, применяя только психотерапию и паллиативные методы лечения.

В отличие от медикаментозного терапии, в психотерапии больной выступает не как объект, а как один из активных участников лечения. Без желания человека вылечиться, понять, что стало причиной развития такого состояния и как избежать возникновения таких ситуаций в дальнейшем, полное выздоровление от депрессии невозможно.

Мало кто знает, как избавиться от депрессии. Так вот, при лечении этого заболевания используют:

Как избавляются от депрессии? Кроме этих 3 основных методов психотерапии, используют когнитивно-поведенческую терапию, межличностную, семейную и другие виды психотерапии.

Другие методы лечения

Как лечить депрессию, используя другие методы терапии? Кроме вышеописанных средств, в лечении этой болезни могут помочь такие методы, как светолечение, арт-терапия, песочная терапия, музыкотерапия, медитация и другие. Оно оказывают положительное влияние на состояние человека за счет:

• нормализации состояния нервной системы – помочь снять нервное напряжение и снизить уровень тревожности, страха и раздражения может музыка от депрессии, занятия йогой или медитация, массаж, ароматерапия, купание в бассейне и другие занятия, приносящие больному покой и удовольствие;
• возможности реализовать свои творческие способности – арт-терапия, рисование песком или любой другой вид творчества помогает больному «выплеснуть» свои тревоги и переживания, перенести их на бумагу, глину или любой другой вид материала и тем самым избавиться от них;
• увеличения выработки «гормонов удовольствия» — в борьбе с депрессией помогут занятия, усиливающие выработку нейромедиаторов. Это — занятия спортом, плаванье, прогулки на свежем воздухе, правильное питание и отказ вредных привычек.

Так все-таки как побороть депрессию? Самое главное — это помнить о том, что лечение депрессивного состояния должно быть комплексным, длительным и только профессиональным. Не стоит рисковать здоровьем и даже жизнью человека, пытаясь вылечить заболевание самостоятельно или просто купив ему нужные таблетки. Только использование нескольких методов лечения у грамотного врача, изменение образа жизни, помощь и поддержка со стороны близких и друзей могут помочь преодолеть депрессию быстро и без последствий.

Психотерапия представляет собой некоторое воздействие на психическую деятельность человека, основной задачей которого является лечебный эффект.

Психотерапия при депрессии может выступать как самостоятельный способ борьбы с заболеванием. Но может применяться и в комплексном лечении наряду с медикаментозной терапией.

Механизмы реализации

Целью психотерапии при депрессии является устранение симптомов заболевания. По иерархическому критерию выделяют несколько уровней подобной психотерапии:

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

• психический;
• неврологический;
• вегетативный;
• соматосистемный;
• соматоорганный.

Как правило, механизм депрессии настолько сложен, что включает все вышеуказанные уровни. Но степень проявления каждого из них строго индивидуальна. По этой причине и программа психотерапии выстраивается исходя из каждого конкретного случая.

Медицинская наука не стоит на месте. На сегодняшний день открыто множество новых механизмов. В результате специалисты пришли к выводам о значимости гуморальной и эндокринной регуляции в вопросах возникновения, развития и устранения депрессивных проявлений.

Варианты форм и методов психотерапии разнообразны. Специалист выбирает необходимую модель, руководствуясь несколькими принципами:

• определением нозологической картины пациента, ориентируясь на генетическую карту болезней, которые могли спровоцировать депрессию;
• выявлением личностных особенностей пациента;
• концентрацией на наиболее выраженном уровне проявления симптомов;
• личностной работой психотерапевта в вопросе профессиональной идентификации;
• методологией и концептуальными возможностями науки относительно эффективности психотерапии в конкретном случае.

Психотерапия предполагает воздействие на трех уровнях:

На психическом уровне	Работа проводится посредствам информационного воздействия. Пациент получает от специалиста информацию, которая является для него абсолютно новой или старой, но в совершенно иной интерпретации. На этом уровне важен эмоциональный компонент. В случае разрозненности в эмоциональном и когнитивном плане преподносимая информация искажается или полностью блокируется для восприятия. Воздействие на психическом уровне имеет своей целью устранение единичных симптомов депрессии. В некоторых случаях можно добиться личностных изменений на уровне изменения особенностей реагирования.
На психофизиологическом уровне	Воздействие этого уровня предполагает применение свойств анализаторов на основании построения обратной связи. В работу включаются рефлекторные механизмы, а также особенности поведения и физиологии.
На нейровегетативно-соматическом уровне	Для этого воздействия характерно включение рефективных и соматических направлений. В обязательном порядке подключается эмоциональное подкрепление. Как правило, подобная работа проводится в виде тренинговых занятий.

Идеальным вариантом является программа психотерапии, включающая постепенный переход от одного уровня воздействия к другому.

Этапы

Традиционно психотерапия при депрессии включает 4 этапа:

Установление контакта	На этом этапе происходит знакомство, обозначается проблема.
Заключение контракта	Следующим шагом становится определение специалистом и пациентов цели и задач их совместной работы. Разрабатывается структура, оговаривается конфиденциальность информации, устанавливаются границы, при необходимости затрагивается вопрос об оплате (в частной психотерапии).
Непосредственные сеансы психотерапии	Они проводятся в зависимости от потребностей пациента.
Окончание работы	По завершении психотерапии обсуждается, достигнута ли цель, решены ли изначально поставленные задачи. Специалист и пациент подводят итоги проделанной работы. Обсуждается вопрос о необходимости поддерживающей психотерапии или переходе на психологическое консультирование.

Структура

Под психотерапевтической структурой следует понимать формальные данные, отражающие условия, в которых осуществляется подобное воздействие:

• применяемый подход: психодинамический, интегральный, системный;
• ситуативные особенности: прием в стационаре, амбулаторный прием;
• форма приема: индивидуальная, групповая, семейная;
• временные показатели: прием детей обычно составляет до 30 минут; взрослых до 60 минут;
• периодичность: зависит от используемого метода, может составлять как 5 раз в неделю, так и 1 раз в месяц;
• продолжительность: может быть как краткосрочной (несколько сеансов), так и долгосрочной (месяцы и даже годы).

Все эти моменты необходимо оговаривать перед непосредственным началом психотерапии. Иначе в ходе работы могут возникнуть путаница и недопонимание.

Основные методы психотерапии при депрессии

Современная наука владеет множеством психотерапевтических методов. Каждый из них имеет свои особенности и применяется при конкретном варианте развития событий.

Аутогенная тренировка

В основе этого метода лежат буддийские практики, целью которых является ознакомление с приемами саморегуляции.

Особая эффективность аутогенных тренировок выявлена при психосоматических и функциональных расстройствах. А вот тревожные пациенты с высоким уровнем мнительности могут только усугубить свое положение, используя подобную методику.

Структура аутогенного метода сводится к следующим постулатам:

• сложные элементы, включающие самососредоточение и волевой потенциал;
• аппеллирование к способности выстраивать образ будущего.

В силу указанных особенностей аутогенные тренировки не рекомендованы для подростков. Их должны проводить только опытные специалисты, прошедшие личную психотерапию посредствам аутотренингов.

Арттерапия

Наиболее распространенный и дающий хорошие результаты метод психотерапии. Причем арттерапия может использоваться и как диагностический инструментарий. Универсальная методика, которая может быть применена и как самостоятельная техника, и как дополнительный прием при разных методиках психотерапии.

Включая множество предметов для творческого выражения, арттерапия особенно эффективна при работе с детьми. Применяется при самых различных расстройствах и нее имеет противопоказаний.

Арттерапевтический метод не требует активного вмешательства терапевта. Он позволяет личности раскрыться в творческом плане, вынести свою проблему, обрисовав ее внешними образами и символами, которые не ограничиваются речью и могут быть представлены самым широким видением.

Библиотерапия

Литературные произведения также могут использоваться в психотерапии. Особенность данной техники – это возможность применения в самых разных ситуациях и моделях воздействия.

Выделена следующая классификация библиотерапии:

Этот подход довольно популярен за рубежом. Отечественная наука не применяет его в чистом виде, но используя некоторые элементы, например, массаж и дыхательные упражнения.

Самовнушение

Медитация и молитвенные приемы также относятся к методам психотерапии. Существует масса вариаций подобной техники, которые подчиняются единой схеме: убеждение – внушение – инструкция – подкрепление.

Формулы самовнушения выстраиваются определенным образом и требуют обращения не к проблеме как таковой, а к потенциальным ресурсам и возможностям человека.

Самовнушение дает хорошие результаты и может применяться даже у детей с тревожным симптомом.

Гештальт-терапия

Гештальт-терапия представляет собой целостное и самостоятельное направление в психологии. Специалист синтезирует вербальные и телесные проявления пациента, обобщает их и преподносит своему клиенту как сообщение об неосознаваемых явлениях его психики.

Таким образом, человек получает информацию о своей целостности, а психотерапия приносит свои результаты: посредствам органов чувств, телесных проявлений, поведенческих реакций вырабатывается общая картина целостности.

Гипнотерапия

Данный психотерапевтический метод подразумевает введение пациента в гипнотическое состояние. Других манипуляций специалист не проводит. Пациенту предоставляется возможность самостоятельного наполнения своего сознания.

Гипнотерапия основана на знаниях и приемах гипноза, но выступает самостоятельной техникой ввиду лечебного эффекта, основанного на внешней мотивации пациента и внутренней картины ожидаемых результатов.

Эффект от гипнотерапии имеет достаточно широкий диапазон и отражается как на соматических изменениях, так и на уровне патогенеза.

Длительность, частота и количество сеансов зависит от цели психотерапии и сложности депрессивного состояния.

Гипнотерапия – эффективный метод, но он имеет ряд противопоказаний:

• активное проявление психотических симптомов;
• негативные последствия предыдущих сеансов гипноза;
• наличие психопатий, особенно социальной направленности;
• акцентуированные соматические расстройства;
• отказ пациента от гипнотерапии из-за страха;
• чрезмерный, патологический интерес пациента к гипнозу как таковому.

Особые требования предъявляются и к психотерапевту:

• достаточная квалификация;
• осознанный и всесторонний подход к гипнозу;
• знания основ психотерапии и психосоматики.

Обе стороны процесса – и психотерапевт, и пациент, — должны подойти к вопросу выбора метода со всей ответственностью!

Игровая

Основанная на игре, психотерапия более всего распространена при работе с депрессивными состояниями у детей. Вовлечение ребенка в игру – наиболее эффективный способ обозначить проблему, попытаться выяснить ее причину и найти способы и пути решения.

Разные психологические школы выделяли свое направление в игровой психотерапии:

Игровая психотерапия (А.Фрейд)	Представляющая собой метод работы с различными психическими расстройствами у детей, за исключением аутизма.
Недирективная игровая (В.Экслайн)	Ориентированная на взаимодействие взрослого и ребенка и предполагающая, что ребенок имеет право самостоятельно формировать свои действия и мысли.
Игровая психотерапия отреагирования (Д.Леви)	В основе которой лежит проигрывание психотравмирующей ситуации с целью отражения ребенком негативных эмоций и чувств.
Игровая — построения отношений (Ф.Аллен)	При которой ситуация общения терапевта и ребенка выстраивается по принципу «здесь и сейчас», не затрагивая прошлые события.
Контейнирование тревоги (Л. ди Каньо)	Метод ориентирован на работу с родителями, чьи дети страдают от тяжелых расстройств.

Игра для ребенка представляет собой ситуацию, которая ему привычна. Дети чувствуют себя комфортно и безопасно, а, значит, открыты для психотерапии.

Музыкотерапия

Метод психотерапии относят еще ко временам древней медицины. Музыкотерапия используется в самых разных психологических техниках борьбы с депрессиями.

Выделяют несколько видов музыки для терапии подобного рода:

• расслабляющая;
• тонизирующая;
• воздействующая на определенные рецепторы.

У детей младшего возраста музыкотерапия чаще используется как компонент в сочетании с танцевальными и ритмическими занятиями, начиная с подросткового возраста может быть использована как самостоятельная техника.

Нейролингвистическое программирование (НЛП)

Методика базируется на практических разработках относительно сенсорных модальностей, репрезентативных систем и языковых моделей.

Причем внимание концентрируется не на предшествующем опыте, а на выработке новых навыков и их последующем закреплении.

Техника наводнения

Когнитивная психотерапия рассматривает технику наводнения, как знакомую многим методику вышибания «клин клином» Психотерапевт погружает пациента в ситуацию, вызывающую психотравму, на длительный период (не менее часа).

Целью этой техники является включение креативных стимулов и вытеснение поведенческих компонентов, вызывающих страх.

В начале работы психотерапевт оказывает помощь и поддержку пациенту, в ходе терапии происходит постепенное отстранение и переход на самостоятельное воздействие.

Оперантное обусловливание

Работа основана на выведении проблемы и поиске позитивных стимулов для подкрепления положительного результата.

Методика наиболее эффективна при расстройствах в поведенческом аспекте, но результат снижается, если таковые проблемы являются следствием нарушенных межличностных отношений или эмоционального дисбаланса.

Позитивная

Данный вид психотерапии основан на представлении болезни не только с негативной стороны, но и с позитивной. Психическое нарушение – это показатель того, что разрушается конфликт, проявляется односторонняя форма переработки ситуации.

Особенно эффективна позитивная психотерапия при психосоматических расстройствах, т.к. сочетает в себе психологические и медицинские знания.

Поэтическая

Поэтическая лаконичность и некоторая ритмичность поэзии позволяет пациенту взять на себя главную роль в психотерапии. Используются приемы не только прочитывания стихов, но и развития творческого потенциала в плане самостоятельного сочинительства.

Поэтическая психотерапия не имеет ограничений и может быть использована даже в работе с детьми, начиная с 3-4-летнего возраста.

Каждый метод психотерапии при депрессии может выступать как самостоятельная техника, а может быть использован как дополнительный прием. Выбор зависит от возраста и особенностей заболевания пациента, а также от квалификации психотерапевта.

Стресс и проблемы – неизбежные спутники нашего существования. Нельзя пройти по жизни
весело и беззаботно. Так или иначе, каждый из нас сталкивается с потерей близкого человека, несправедливостью, предательством, финансовым кризисом, болью и прочими невзгодами. В конце концов, все мы смертны…

Поэтому полностью избежать депрессии невозможно. Никому. Примерно так же, как нельзя избежать попадания в организм вируса гриппа во время эпидемии, когда им болеют все вокруг.

Но в норме иммунитет человека быстро расправляется с болезнетворным вирусом. Так же и психика: в норме она должна владеть ментальными, эмоциональными и прочими инструментами для полноценного выхода из депрессивного штопора.

В противном случае депрессия может перерастать в болезнь, превращая жизнь в постоянный мини-ад. А это уже совсем ненормально. Так быть не должно.

Как распознать депрессию?

Вообще, существует более 200 различных сочетаний симптомов, которые подпадают под диагноз «депрессия» (согласно МКБ-10 и DSM-IV). Но всех их объединяет 2 главные характеристики:

• устойчивое грустно-подавленное настроение (2 недели и более);
• утрата способности получать удовольствие.
• Все это обостряется в зависимости от погоды и от времени года.

И если вы наблюдаете у себя или у кого-то из близких эти проявления, очень вероятно, что вы имеете дело с настоящей депрессией. Более точный результат вам может дать тест А.Бека на депрессию . Не поленитесь, пройдите его.

Первая ловушка депрессии («Это не поможет…»)

Обратите внимание на данные статистики.

• около 10% взрослого населения страдает тяжелыми и около 5% – более легкими формами депрессивных расстройств;
• у 10 – 12% больных депрессия переходит в хроническое заболевание;
• всего 1 из 5 страдающих острой депрессией обращается за профессиональной помощью;

Почему люди мучаются, не предпринимая даже попыток найти облегчение? А это особенность протекания любой депрессии! Ее, можно сказать, первая «ловушка».

Жертвам депрессии всегда кажется, что их поглотил хаос неотвратимых обстоятельств, и поэтому они уверены в бессмысленности каких бы то ни было действий. «Зачем это все нужно? Все равно ничего не поможет», – вот типичный образ мыслей, который охватывает больного при депрессии.

Так вот, знайте, что это заблуждение – главная ловушка депрессии. Современная психотерапия располагает замечательными инструментами, которые позволяют обучиться эффективно справляться с депрессией и жить полной, счастливой жизнью.

Вторая ловушка депрессии («возьми себя в руки, тряпка»)

Сами страждущие, а также их родственники, часто бывают легко обмануты депрессией, ошибочно принимая симптомы депрессии за каприз, лень и нежелание «взять себя в руки».

Что характерно, многие психотерапевты также находятся во власти этого заблуждения. Вот только у них оно выглядит по-другому. Больной, дескать, получает выгоду от своего состояния. Мол, ему выгодно ничего не делать, лениться и т.д.

Это крайне вредные мысли и для родственников, и для психологов. К тому же, это совершенно не так! Люди с депрессией и рады бы сделать что-то, но попросту НЕ МОГУТ. Состояние депрессии крайне затрудняет принятие решений, по-настоящему парализуя сознание и поведенческую сферу.

ЗАПОМНИТЕ: НИКТО НЕ ХОЧЕТ НАХОДИТЬСЯ В ДЕПРЕССИИ!

Поэтому психолог не должен строить химер о «выгоде» от депрессии. Лучше уж позаботиться о том, чтобы предложить направление, куда двигаться, а также практические способы по выходу из состояния депрессии. Да так, чтобы у клиента хватило сил сделать это.

Третья ловушка депрессии («а может, лучше выпить таблетку?»)

Таблетки – совсем не выход. И речь вовсе не о побочных эффектах, указанных в аннотации к лекарству.

Врач, прописывающий антидепрессанты, говорит своему пациенту следующее: «А теперь подождем, когда лекарство накопится в нервных волокнах, и тогда посмотрим, оказалось ли оно эффективным…». Это очень опасная позиция терапевта и вот почему.

Клиенту на уровне подсознания дается информация о том, что лечение может принести положительные результаты без всякого его участия. А это очень близко к утверждению: «Твои усилия все равно не повлияют на ситуацию, в которой ты сейчас находишься».
Парадоксально, но такая психотерапия при депрессии может ухудшить (и часто ухудшает!) состояние больного, так как усиливает наиболее неблагоприятный аспект депрессии – ощущение беспомощности и потери контроля .

Что представляет собой депрессия на самом деле?

Депрессия – это результат ошибок в восприятии, мышлении, поведении и стиле жизни. Сами же ошибки – результат недостатка навыков:

• как обрабатывать поступающую информацию правильно;
• как принимать зрелые решения;
• как формировать отношения здоровым путем;
• как обращаться с собой, своим телом;
• как эффективно регулировать свое эмоциональное состояние.

Пример. Познакомились парень и девушка. Они обменялись телефонами. Однако девушка так и не дождалась звонка. И если она склонна к депрессии, то скорее всего, начнет интерпретировать это событие. Например, станет задавать себе вопросы: «Что со мной не так?», «В чем я допустила ошибку?», «Почему меня никто не любит?». Заметьте, начался анализ, анализ, анализ… Верчение вещей вокруг да около, вместо принятия эффективного действия.
Затем склонные к депрессии люди «автоматически» создают мнение о событии, которое ранит их самих же. Так, девушка вполне может ответить самой же себе: «Наверняка, это случилось потому, что я слишком толстая…», «Я не интересная, и вообще, не заслуживаю любви».
А дальше организм пытается снять появившийся душевный дискомфорт. Едой. Появляются лишние килограммы, что укрепляет уверенность в своей непривлекательности и подрывает самооценку еще глубже.
Естественно, это приводит к избеганию общения с другими парнями. И изолируясь в созданном ею же самою мини-аду, девушка укрепляется в собственной ничтожности. Дискомфорт увеличивается еще сильнее, девушка не знает, что делать… Депрессия набирает обороты.

Если провести «работу над ошибками», то мы можем увидеть, из чего на самом деле состоит депрессия у девушки:

И это далеко не все ошибки восприятия, мышления и психики, которые приводят к депрессии. На настоящий момент мы можем выделить целых 30 составляющих депрессии.

Но суть вовсе не в количестве. Просто мы должны принять тот факт, что существует правильное и неправильное мышление. Первое позволяет жить счастливо, второе приводит к депрессии. И каждый должен найти свою «правильную» программу действий. Или психотерапевт должен ему помочь сделать это.

Признаки эффективной психотерапии депрессии

Существуют методы, с помощью которых относительно легкую депрессию лечат долгие годы или даже десятилетия . Без шуток.
Но, к счастью, существуют намного более быстрые и эффективные методы. Вот их основные черты:

• дружат с реальностью и здравым смыслом . Мы рекомендуем в панике бежать из кабинета психотерапевта, который использует в своей речи слова и фразы: «карма», «торсионные поля», «Вселенная», «Шамбала», «энергия рода».
• направлены на будущее, а не в прошлое . И если вы с психотерапевтом говорите о вашей маме, бабушке или событиях детства больше, чем о вас (в настоящем или в будущем), трижды подумайте о целесообразности прохождения такой терапии.
• учат навыкам, а не ищут «скрытый смысл» ваших поступков, снов и т.д . Отсюда и любовь действительно хороших психологов к несколько абсурдным домашним заданиям.
• нацелены на изменение, а не на анализ и философствование . Если ваш психолог упорно избегает отвечать на вопросы: «Как?», а вместо этого охотно пускается в размышления на тему: «Почему?», – значит, что-то с вашим психотерапевтом не то.
• структурированы, директивны и имеют план . Психотерапия депрессии успешна не тогда, когда психолог через каждые 4 минуты спрашивает: «Вы хотите поговорить об этом?», или: «Что вы чувствуете?». Это довольно глупые вопросы, не так ли? Специалист должен действительно знать, что делать, а также: а) уметь вселить надежду; б) быть способным настоять на своем. Иначе победа достанется депрессии.
• включают учебно-образовательные моменты . Для начала важно хотя бы знать, как правильно себя вести, мыслить, воспринимать информацию, чтобы не усугублять депрессию. Осведомлен – значит вооружен.

- Заключение -

Стресса в жизни человека становится все больше. Может, поэтому во Всемирной Организация Здоровья убеждены, что к 2020 году депрессия станет вторым самым распространенным заболеванием современной цивилизации [